NHẬN xét THÁI độ xử TRÍ CHUYỂN dạ đẻ NON tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG TRONG 2 GIAI đoạn 2011 và 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGUYN TH HNG GM Nhận xét tháI độ xử trí chuyển đẻ non bệnh viện phụ sản trung Ương giai đoạn 2011 2016 Chuyờn ngnh : Sản phụ khoa Mã số : 62721301 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM THỊ THANH HIỀN HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi nhận giúp đỡ tận tình nhiều cá nhân, tập thể, thầy cơ, gia đình, đồng nghiệp bạn bè Đầu tiên, với lòng biết ơn kính trọng sâu sắc, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS TS Phạm Thị Thanh Hiền, người thầy tận tình hướng dẫn, bảo tơi suốt q trình học tập thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy cô Bộ môn Phụ sản – Trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ truyền đạt kiến thức q báu cho tơi suốt q trình học tập trường Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện cho thu thập số liệu cho luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn đến q thầy Ban giám hiệu, Phịng sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, quý thầy cô trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, đồng nghiệp bạn bè bên cạnh, chia sẻ, động viên giúp đỡ sống trình học tập Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2017 Học viên Nguyễn Thị Hồng Gấm LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu Tất số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố đề tài khác Học viên Nguyễn Thị Hồng Gấm CÁC CHỮ VIẾT TẮT BVPSTW : Bệnh viện phụ sản trung ương ĐN : Đẻ non CTC : Cổ tử cung IVF : In vitro Fertilization: thụ tinh ống nghiệm IUI : Intrauterine insemination: bơm tinh trùng vào buồng tử cung PG : Prostaglandin RTĐ : Rau tiền đạo RBN : Rau bong non THA : Tăng huyết áp TC : Tử cung TSG : Tiền sản giật SG : Sản giật WHO : Tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đẻ non 1.1.1 Định nghĩa đẻ non 1.1.2 Tỷ lệ đẻ non 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh đẻ non 1.1.4 Đặc điểm trẻ sơ sinh non tháng 1.1.5 Biến chứng đẻ non .9 1.1.6 Biến chứng với mẹ 10 1.2 Chẩn đoán .11 1.2.1 Chẩn đoán dọa đẻ non 11 1.2.2 Chẩn đoán chuyển đẻ non 16 1.2.3 Chẩn đoán tuổi thai 17 1.3 Nguyên nhân yếu tố nguy gây đẻ non 18 1.3.1 Nguyên nhân yếu tố nguy phía mẹ 18 1.3.2 Nguyên nhân yếu tố nguy gây đẻ non phía thai 20 1.3.3 Nguyên nhân yếu tố phần phụ thai 20 1.3.4 Do thầy thuốc 21 1.3.5 Không rõ nguyên nhân .21 1.4 Thái độ xử trí 21 1.4.1 Lựa chọn bệnh nhân để ức chế chuyển .21 1.4.2 Các phương pháp ức chế chuyển 22 1.4.3 Xử trí ức chế chuyển không thành công 25 1.5 Tình hình nghiên cứu ngồi nước 26 1.5.1 Một số nghiên cứu nước 26 1.5.2 Nghiên cứu tác giả nước 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu .28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2 Các biến số nghiên cứu 29 2.3 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu 31 2.4 Phương pháp xử lý số liệu 32 2.5 Sai số nghiên cứu cách hạn chế sai số 32 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đẻ non 33 3.1.1 Phân bố đẻ non theo tuổi thai qua năm 33 3.1.2 Phân bố tuổi mẹ 34 3.1.3 Phân bố nơi mẹ .35 3.1.4 Phân bố nghề nghiệp mẹ 35 3.1.5 Đặc điểm tiền sử sản khoa mẹ 36 3.1.6 Đặc điểm bệnh lý thai trước 22 tuần 36 3.1.7 Số lần có thai .37 3.1.8 Đặc điểm bệnh lý mẹ vào viện 37 3.1.9 Đặc điểm thai hỗ trợ sinh sản đẻ non 38 3.1.10 Dấu hiệu 39 3.1.11 Đặc điểm co tử cung vào viện 39 3.1.12 Đặc điểm độ mở cổ tử cung bệnh nhân vào viện 40 3.1.13 Tình trạng ối bệnh nhân vào viện .41 3.1.14 Phân bố CRP 42 3.2 Đặc điểm thái độ xử trí biến chứng với mẹ thai 42 3.2.1 Thái độ xử trí 42 3.2.2 Đặc điểm trẻ sơ sinh sau sinh 51 3.2.3 Biến chứng cho mẹ 56 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đẻ non 57 4.1.1 Phân bố đẻ non theo tuổi thai 57 4.1.2 Phân bố tuổi sản phụ 58 4.1.3 Phân bố nơi mẹ .58 4.1.4 Phân bố nghề nghiệp mẹ 59 4.1.5 Đặc điểm tiền sử sản khoa mẹ 59 4.1.6 Một số nguyên nhân yếu tố nguy gây đẻ non 60 4.1.7 Đặc điểm triệu chứng vào viện .63 4.1.8 Đặc điểm co tử cung độ mổ cổ tử cung vào viện 64 4.1.9 Phân bố CRP 66 4.2 Thái độ xử trí số biến chứng với mẹ thai 66 4.2.1 Thái độ xử trí 66 4.2.2 Biến chứng với thai 72 4.2.3 Biến chứng cho mẹ 77 KẾT LUẬN 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi mẹ 34 Bảng 3.2 Phân bố nơi mẹ .35 Bảng 3.3 Phân bố nghề nghiệp mẹ 35 Bảng 3.4 Đặc điểm tiền sử sản khoa mẹ 36 Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh lý thai trước 22 tuần 36 Bảng 3.6 Số lần có thai 37 Bảng 3.7 Bệnh lý mẹ vào viện 37 Bảng 3.8 Liên quan thai hỗ trợ sinh sản đẻ non 38 Bảng 3.9 Dấu 39 Bảng 3.10 Cơn co tử cung bệnh nhân vào viện 39 Bảng 3.11 Độ mở cổ tử cung bệnh nhân vào viện 40 Bảng 3.12 Tình trạng ối bệnh nhân vào viện 41 Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị dọa đẻ non 43 Bảng 3.14 Tỷ lệ sử dụng corticoide theo tuổi thai .43 Bảng 3.15 Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị dọa đẻ non 44 Bảng 3.16 Thời gian kéo dài tuổi thai với nhóm tuổi thai 46 Bảng 3.17 Cách đẻ theo so, rạ 48 Bảng 3.18 Chỉ định mổ đẻ đẻ non 48 Bảng 3.19 Cách đẻ theo tuổi thai 49 Bảng 3.20 Cách đẻ theo trọng lượng thai .50 Bảng 3.21 Trọng lượng trẻ sau sinh .51 Bảng 3.22 Chỉ số Apgar trẻ sau sinh 52 Bảng 3.23 Biến chứng trẻ đẻ non 52 Bảng 3.24 Biến chứng trẻ đẻ non theo cách đẻ 53 Bảng 3.25 Tử vong theo cách đẻ 54 Bảng 3.26 Biến chứng cho mẹ .56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ đẻ non theo tuổi thai qua năm 33 Biểu đồ 3.2 Phân bố CRP .42 Biểu đồ 3.3 Thời gian kéo dài tuổi thai 45 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ cách thức xử trí đẻ non 47 Biểu đồ 3.6 Tử vong theo cân nặng 55 ĐẶT VẤN ĐỀ Dọa đẻ non đẻ non mối quan tâm hàng đầu cơng tác chăm sóc sản khoa Đẻ non chiếm khoảng – 10% tổng số thai nghén giới nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong sơ sinh Sơ sinh đẻ non có nguy bị bệnh tật tử vong cao nhiều so với sơ sinh đủ tháng Theo nghiên cứu Mỹ, số bệnh tật tử vong sơ sinh có đến 75% số trường hợp liên quan đến đẻ non Sự gia tăng tỉ lệ đẻ non nhiều mặt có liên quan đến việc làm giảm phát triển tăng tỷ lệ tử vong chu sinh Tỷ lệ đẻ non Việt Nam vào khoảng từ 6,5% - 10% Tỷ lệ tử vong sơ sinh non tháng chiếm 75,3% - 87,5% tử vong sơ sinh Hiện với tiến y học ni sống trẻ có trọng lượng tuổi thai nhỏ song để thực điều tốn nhiều cơng sức, nhân lực, tài chính, đồng thời tỷ lệ mắc bệnh trẻ lớn lên cao Do vậy, hạn chế tỷ lệ đẻ non ln mục đích y học nhằm cho đời trẻ chất khỏe mạnh, thơng minh Và cho đẻ non thách thức không Việt Nam mà nước giới, ảnh hưởng đến chất lượng dân số Trên giới nước có nhiều cơng trình khoa học nghiên cứu nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp để hạn chế tỷ lệ đẻ non … Chính năm gần tỷ lệ đẻ non tỷ lệ bệnh tật tỷ lệ tử vong sơ sinh theo tuổi thai giảm nhiều Nhìn cách tổng thể, để hạn chế tỷ lệ đẻ non, tỷ lệ bệnh tật tỷ lệ tử vong sơ sinh người ta thực ba bước trình bao gồm: 70 2,4% sản phụ mổ đẻ tuần thai 26 năm 2016 0,9%, sản phụ mổ đẻ bệnh lý tiền sản giật nặng rau tiền đạo trung tâm máu nhiều, khả đẻ đường âm đạo Có nhiều quan điểm thái độ xử trí thai non tháng Có tác giả khun khơng can thiệp nhiều vào đẻ truyền oxytocin, dùng PG đẻ, có tác giả khuyên nên cắt rộng tầng sinh môn làm thai sổ dễ dàng, tránh sang chấn cho sơ sinh Có tác giả khuyên nên làm forceps nhằm bảo vệ đầu thai nhi Tuy nhiên nhiều tác giả khuyên không nên làm forceps tai biến forceps lên sơ sinh Theo tác giả Nguyễn Đức Hinh, tỷ lệ forceps đẻ non 14,55%, số tử vong sang chấn đẻ Forceps thường liên quan thai non tháng Thủ thuật forceps thường áp dụng mẹ không phép rặn sổ thai mẹ bị bệnh tim, tăng huyết áp, tiền sản giật nhẹ, sẹo mổ tử cung, suy thai thai lọt mà ý đến thai non tháng Trong nghiên cứu trường hợp làm forceps thường áp dụng với tuổi thai 33 – 37 tuần, trọng lượng thai >2000g không thấy tai biến sơ sinh sang chấn - Cách đẻ theo tuổi thai: Loại trừ trường hợp phải mổ rau bong non, rau tiền đạo máu nhiều…để cứu mẹ, đẻ non người thầy thuốc sản khoa định mổ đẻ tuổi thai lớn, thai có nhiều khả sống sau mổ Trong nghiên cứu tỷ lệ mổ cao tuổi thai lớn, mà hội sống thai tăng lên - Trọng lượng thai theo cách đẻ: Ngày nay, siêu âm dự đoán cân nặng trước sinh phát triển, trọng lượng thai ước lượng tương đối xác, điều ảnh hưởng rõ rệt đến thái độ xử trí người thầy thuốc sản khoa, ngồi việc có thái độ xử trí 71 thích hợp, người thầy thuốc dễ dàng mổ lấy thai trường hợp trọng lượng sơ sinh 2500g, hội sống sót trẻ cao Kết bảng 3.2.1.1 cho thấy tỷ lệ sơ sinh 2500g chiếm tỷ lệ cao nhóm đẻ non phải mổ đẻ Trọng lượng sơ sinh 1000g đẻ thường chủ yếu, ngoại trừ số trường hợp định mổ nguyên nhân từ phía mẹ phần phụ thai - Phân tích định mổ đẻ non: Như bàn luận trên, thái độ xử trí lần trước có ảnh hưởng đến thái độ xử trí lần này, lần trước mổ đẻ tạo áp lực tâm lý cho sản phụ người thầy thuốc sản khoa lần đẻ này, nguy mổ lại cao Trong bảng 3.2.1.8 định mổ đẻ mổ cũ chiếm tỷ lệ cao Mổ đẻ mổ cũ đẻ non khơng có định mổ tuyệt đối thai nhỏ, đẻ đường dưới, nhiên người thầy thuốc sản khoa dễ dàng định mổ đẻ non kết hợp thêm lí khác như: tiền sử sản khoa nặng nề, thai suy chuyển dạ, mẹ bệnh lý, thai bất thường,… Chỉ định mổ đẻ non nguyên nhân bệnh lý mẹ bệnh tim, THA, rau bong non, theo quan điểm chúng tơi, định tương đối xác đáng chuyển từ thai phụ chứa đầy biến cố khó lường trước cần theo dõi chặt chẽ Chỉ định mổ lấy thai hợp lý tránh nguy đáng tiếc cho mẹ thai Sự nới rộng định mổ làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai Chỉ định mổ bất thường đẻ non chiếm 25,5% năm 2011 24,5% năm 2016 Nhiều tác giả nhận thấy ngơi mơng đẻ non đẻ đường dưới, nhiên thầy thuốc sản khoa định mổ lấy thai khả sống trẻ cao, định mổ dễ dàng kết hợp yếu tố quý, hiếm, ối vỡ non, ối vỡ sớm [57], [59], [64] Theo chúng tôi, định mổ bất thường đẻ non hợp lý sơ sinh non tháng có khả sống sót cao sau mổ 72 Từ kết này, nhận thấy định mổ lấy thai đẻ non tăng lên rõ rệt Vậy việc tăng tỷ lệ mổ có thực hợp lý? Theo chúng tơi hạn chế tỷ lệ mổ lấy thai đẻ non tăng cường quản lý thai cho sản phụ, đặc biệt sản phụ có nguy đẻ non Hơn nữa, việc hạ thấp tỷ lệ can thiệp forceps đẻ non nhằm hạn chế nguy tai biến cho thai góp phần làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai đẻ non 4.2.2 Biến chứng với thai 4.2.2.1 Đặc điểm sơ sinh non tháng 4.2.2.1.1 Đặc điểm trọng lượng sơ sinh Tuổi thai nhỏ cân nặng thấp Kết biểu đồ 3.2.2.4 cho thấy có khác biệt trọng lượng sơ sinh sau đẻ qua hai năm 2011 2016 Tỷ lệ trẻ sơ sinh có trọng lượng < 1000g năm 2011 7,3% năm 2016 giảm cịn 6%, tỷ lệ sơ sinh có mẹ điều trị viện trước đẻ mà trọng lượng < 1000g thấp so với sơ sinh khơng có mẹ điều trị trước đẻ Đây nhóm sơ sinh có tỷ lệ tử vong cao Điều trị bệnh viện làm giảm tỷ lệ sinh nhóm có nghĩa làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong sơ sinh Đối với trường hợp sơ sinh có trọng lượng ≥2500g chiếm tỷ lệ 24,3% năm 2011 tăng lên 28,3% năm 2016 Trong tỷ lệ nhóm sơ sinh có mẹ điều trị cao nhóm sơ sinh có mẹ khơng điều trị viện Điều trị viện trước đẻ đem lại kết tốt phát triển thai nhi bụng mẹ Tỷ lệ cao kết Bùi Thị Thúy (21,7%) Mai Trọng Dũng (28%), Trần Quang Hiệp (8,06%), Nguyễn Văn Phong (8,2%) Chúng cho điều kiện kinh tế phát triển năm qua với tiến cơng tác chăm sóc sức khỏe sản phụ giúp cho 73 thai phụ có điều kiện tốt việc ni dưỡng thai nghén, cân nặng trẻ sơ sinh cải thiện 4.2.2.1.2 Đặc điểm số Apgar phút thứ phút thứ năm sơ sinh sau đẻ Kết bảng 3.2.2.4 cho thấy số Apgar bình thường trẻ sơ sinh đẻ non năm 2016 cao năm 2011, khác biệt có ý thống kê Trong sơ sinh có mẹ điều trị viện trước đẻ có số Apgar phút thứ thứ năm tốt có ý nghĩa thống kê so với sơ sinh có mẹ khơng điều trị bệnh viện trước đẻ Chúng tơi cho kết hợp lý Như chúng tơi trình bày phần 4.2.2.1.1, điều trị bệnh viện giúp cho người mẹ có điều kiện tốt việc nuôi dưỡng thai nghén, làm giảm tỷ lệ sinh đứa trẻ có cân nặng thấp tình trạng sơ sinh sau đẻ tốt Ngồi cịn có khơng người mẹ điều trị viện trước đẻ sử dụng corticoide trước sinh mà theo nhiều tác giả điều có ý nghĩa cho sơ sinh non tháng 4.2.2.1.3 Biến chứng sơ sinh sau đẻ Kết bảng 3.2.2.3 cho thấy tỷ lệ trẻ bị suy hô hấp chiếm tỷ lệ cao 47,3% 41,7% Tỷ lệ suy hô hấp sau sinh năm 2016 giảm so với năm 2011 Tỷ lệ trẻ đẻ non bị xuất huyết sau sinh 29,3% 16,7% Đây biến chứng phổ biến trẻ sơ sinh non tháng tuổi thai thấp Ngồi tình trạng suy hơ hấp trẻ cịn liên quan đến tình trạng bệnh lý mẹ, bệnh lý sơ sinh, thời gian chuyển dạ… Quan trọng quan trẻ non tháng chưa hoàn thiện, đặc biệt phổi nên sơ sinh non tháng khó khăn việc thích nghi với việc thay đổi từ môi trường tử cung mơi trường sống bên ngồi, trẻ dễ bị hạ thân nhiệt nên dễ rối loạn hô hấp,vì nguy trẻ non tháng bị suy hơ hấp sau đẻ cao Như hạn chế tỷ lệ đẻ non giảm tình trạng suy hơ hấp trẻ sơ sinh sau đẻ 74 Nghiên cứu chúng tơi bàn đến nhóm nhỏ bệnh lý sơ sinh ngày đầu sau đẻ, chưa nghiên cứu bệnh lý khác chưa theo dõi trẻ ngày để biết hậu đẻ non lên trẻ sơ sinh Nhiều nghiên cứu khác hậu tương tự, theo tác giả Robert tỷ lệ xuất huyết não trẻ đẻ non khoảng 10,5 – 14,9% , theo tác giả Phạm Thị Thanh Mai tỷ lệ bệnh màng trẻ đẻ non khoảng 30% , theo tác giả Phạm Bá Nha tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh nhóm đẻ non cao nhóm khơng đẻ non Trẻ non tháng dễ bị mắc bệnh điều dễ giải thích trẻ đẻ non thường phổi chưa trưởng thành thiếu chất surfactant nên dễ bị xẹp phổi hay bệnh màng Mặt khác trẻ non tháng hệ miễn dịch nên dễ nhiễm khuẩn, lớp mỡ da mỏng nên dễ bị hạ thân nhiệt, dễ bị xuất huyết thiếu yếu tố đông máu… Kết bảng 3.2.2.3 cịn cho thấy khơng có khác biến chứng sơ sinh non tháng mẹ đẻ thường hay mổ đẻ, định mổ đẻ phụ thuộc vào bệnh lý mẹ tình trạng ngơi thai, phần phụ thai khơng phải thai non tháng 4.2.2.1.4 Tử vong sơ sinh non tháng Theo kết nghiên cứu bảng 3.2.2.4 tỷ lệ tử vong sơ sinh non tháng năm 2011 21,3%, năm 2016 tỷ lệ tử vong sơ sinh giảm đáng kể cịn 16% Chúng tơi cho cơng tác quản lý thai nghén ngày chặt chẽ khả kéo dài tuổi thai ngày cao, khả chăm sóc sơ sinh ngày tốt hơn, năm 2016 BVPSTW ni trẻ có trọng lượng 600g So với nghiên cứu trước tỷ lệ tử vong thấp Nguyễn Văn Phong (27,6%), Bùi Thị Thúy (20,6%), cao Mai Trọng Dũng(14,7) khác biệt lấy mẫu, Nguyễn Văn 75 Phong lấy tuổi thai từ 22 – 36 tuần, Mai Trọng Dũng lấy tuổi thai từ 26 – 37 tuần, lấy tuổi thai từ 22- 37 tuần Đồng thời nghiên cứu thực thời kỳ khác nên tỷ lệ tử vong sơ sinh khác sở vật chất trình độ chuyên môn khác - Về liên quan tỷ lệ tử vong sơ sinh theo nhóm tuổi thai Tại biểu đồ 3.2.2.4 thấy tỷ lệ tử vong sơ sinh non tháng có liên quan mật thiết với tuổi thai, tuổi thai thấp tỷ lệ tử vong cao Năm 2011 tỷ lệ tử vong tuổi thai 22 - 26 tuần 90% năm 2011, từ 27 – 32 tuần 45,5%, từ 33 - 37 tuần 7,9% Năm 2016 tỷ lệ 81,5%, 32,9% 1,5% Có chênh lệch rõ rệt nhóm tỷ lệ tử vong sơ sinh non tháng nhóm tuổi thai Nghiên cứu chúng tơi tương đối phù hợp với nghiên cứu Bùi Thị Thúy, Mai Trọng Dũng Trong nghiên cứu Phạm Thị Thanh Mai từ năm 1999 – 2001 tỷ lệ tử vong sơ sinh có tuổi thai 27 – 28 tuần 100%, nghiên cứu chúng tơi sơ sinh có khả ni sống trẻ có tuổi thai 26 tuần Như kéo dài tuổi thai vài tuần giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh non tháng cách đáng kể So với nghiên cứu nước phát triển thị tỷ lệ tử vong cao nhiều Kết nghiên cứu Mary Ann Flecher Mỹ Tuổi thai ≤ 27 tuần tử vong 55- 90% Tuổi thai 28 – 30 tuần tử vong 25 – 30% Tuổi thai 31- 35 tuần tử vong – 10% Điều dễ hiểu chi phí cho việc chăm sóc ni dưỡng trẻ sơ sinh non tháng đòi hỏi phương tiện đại chi phí tốn mà điều kiện chưa thể áp dụng 76 Liên quan tử vong sơ sinh cân nặng: Theo kết nghiên cứu biểu đồ 3.2.2.6, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh non tháng có liên quan rõ rệt với cân nặng sơ sinh Cân nặng sơ sinh thấy tỷ lệ tử vong sơ sinh cao Tử vong 1000- 1600g – 2100g – ≥ 1500g 2000g 2500g 2500g 97,8% 51,6% 10,2% 4,3% 3,2% 100% 85,7% 21,4% 0 2011 90,9% 70,5% 15,2% 0 2016 83,3% 54,3% 6,8% 0 < 1000g Tác giả Nguyễn Văn Phong 2002 Bùi Thị Thúy 2013 - 2014 Nguyễn Thị Hồng Gấm Như trọng lượng sơ sinh có ảnh hưởng rõ rệt đến tử vong sơ sinh non tháng Tỷ lệ tử vong sơ sinh non tháng nhóm cân nặng nghiên cứu thấp so với nghiên cứu Nguyễn Văn Phong Bùi Thị Thúy Khơng có trường hợp tử vong nhóm trẻ có cân nặng từ 2000g trở lên Điều cho thấy ngày điều kiện phát triển kinh tế thai phụ có điều kiện dinh dưỡng tốt hơn, trọng lượng sơ sinh cải thiện cách đáng kể Hơn trang thiết bị bệnh viện ngày đại hơn, điều kiện phương tiện hồi sức sơ sinh tốt hơn, trình độ chun mơn nhân viên y tế chăm sóc điều trị sơ sinh tốt có chun mơn hóa cách rõ rệt nên giảm tỷ lệ tử vong trẻ có cân nặng thấp So với nước phát triển, y học đại ni trẻ sơ sinh non tháng cực non, có trọng lượng thấp 500g Tuy nhiên 77 thành tựu khoa học Việc chăm sóc ni dưỡng trẻ phức tạp tốn kém, may mắn sống tỷ lệ bất thường hệ thần kinh cao, trẻ chậm tiếp thu, có di chứng thần kinh để lại gánh nặng cho gia đình xã hội Theo đề giảm bớt tỷ lệ tử vong cho trẻ non tháng tốt làm tốt công tác quản lý thai nghén, phát sớm điều trị tích cực sản phụ có nguy đẻ non Xa cần có trung tâm có trang thiết bị đại có đủ khả chăm sóc, ni dưỡng sơ sinh non tháng 4.2.3 Biến chứng cho mẹ Hai biến chứng cho mẹ hay gặp sau đẻ chảy máu nhiễm trùng Chảy máu thường đờ tử cung (gặp sản phụ đẻ nhiều lần, mổ đẻ dùng nhiều thuốc giảm co) Tử cung bị căng giãn nhiều lần, chất lượng tử cung giảm, co hồi tử cung Trong năm 2011 2016 tỷ lệ chảy máu đờ tử cung sản phụ mổ đẻ 18,3% 11,2% cao sản phụ đẻ thường 3,8% 1,6% Tỷ lệ chảy máu sau đẻ năm 2016 giảm đáng kể so với năm 2011 Đờ tử cung nguyên nhân hàng đầu gây chảy máu sau đẻ Theo Nguyễn Thị Hiền tỷ lệ chảy máu sau đẻ đờ tử cung năm 2016 23,7% Ngày khuyến cáo WHO xử trí tích cực giai đoạn chuyển triển khai rộng rãi với nhiều loại thuốc dự phòng điều trị đờ tử cung có tác dụng tốt sử dụng rộng rãi: duratocin, oxytocin, ergometrin, misoprosol giảm đáng kể mức độ nghiêm trọng chảy máu sau đẻ đờ tử cung Nghiên cứu Nguyễn Thị Hiền chảy máu sau đẻ gặp nhiều nhóm sản phụ mổ đẻ Các trường hợp rách tầng môn phức tạp thường đẻ forceps Năm 2011 có 2/6 trường hợp, năm 2016 3/15 trường hợp Các trường hợp 78 sẹo mổ cũ tử cung, bệnh lý tiền sản giật mẹ, thai không thuận lợi, hay tim thai suy đầu lọt Những yếu tố kết hợp với sang chấn đẻ can thiệp làm tăng nguy chảy máu Trong nghiên cứu trường hợp không gây tai biến tử vong sơ sinh Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Hiền chấn thương đường sinh dục gây chảy máu sau đẻ chiếm 20%, forceps chiếm 33,3% Kết thấp kết Nguyễn Thị Hiền khác đối tượng nghiên cứu Nguyễn Thị Hiền nghiên cứu tất sản phụ chảy máu sau đẻ Trong nghiên cứu sản phụ mổ đẻ chảy máu sau đẻ sót rau phẫu thuật viên kiểm sốt tử cung tay lau buồng tử cung nên xảy Sót rau thường gặp sau đẻ thường, sản phụ có tiền sử đẻ hút thai nhiều lần Tỷ lệ sót rau nghiên cứu 2,8% năm 2011 2,1% năm 2016 Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Hiền (2016) sót rau gây chảy máu sau đẻ chiếm 1,6%, Phạm Thị Xuân Minh sót rau đứng thứ gây chảy máu sau đẻ với 11,4%.Tỷ lệ sót rau gâu cháy máu sau đẻ nghiên cứu Nguyễn Thị Hiền thấp có lẽ bệnh nhân sau đẻ thường kiểm tra bánh rau kỹ, kiểm soát tử cung nghi ngờ sót rau - Biến chứng hay gặp thứ nhiễm trùng: hay gặp sản phụ rỉ ối, ối vỡ non, viêm âm đạo không điều trị Việc đánh giá nhiễm khuẩn hậu sản phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thứ nhất, đa số trường hợp sau đẻ viện sớm, có biểu nhiễm khuẩn hậu sản bệnh nhân quay lại viện điều trị hay theo dõi bệnh viện khác Thứ 2, tùy tình trạng nhiễm khuẩn hậu sản mà bệnh nhân quay lại viện hay theo dõi 79 điều trị nhà Mặt khác có bệnh nhân có biểu nhiễm trùng muộn sau xuất viện: viêm niêm mạc tử cung, nhiễm trùng vết mổ thành bụng, nhiễm trùng vết khâu tầng sinh môn… làm hồ sơ vào viện khác, không thu thập số liệu Tỷ lệ chảy máu nhiễm trùng sản phụ đẻ non năm 2011 9,7% 8,6%, tỷ lệ giảm xuống 6,6% 3% năm 2016 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Chúng cho kết hợp lý Cùng với tiến kỹ thuật y học, trình theo dõi sát chuyển dự phòng biến chứng sau đẻ ngày quan tâm, trọng hơn, hạn chế tối đa biến chứng sau đẻ 80 KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thái độ xử trí biến chứng sản phụ đẻ non hai giai đoạn 2011 2016, rút số kết luận: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Đa số đẻ non gặp nhóm tuổi thai 33 - 37 - Tỷ lệ sản phụ đẻ non không rõ nguyên nhân năm 2011 45,3%, năm 2016 40,5% Tỷ lệ sản phụ đẻ non bất thường ối chiếm tỷ lệ cao: 38% năm 2011 49,3% năm 2016 - Tỷ lệ sản phụ đẻ non có khâu vịng CTC năm 2011 7,3%, năm 2016 9,3% - Triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất: 65,7% năm 2011 67,3% năm 2016 - Năm 2011 có 61,8%, năm 2016 có 58,9% sản phụ đẻ non có kết CRP ≥ mg/l Thái độ xử trí - 57,2% sản phụ đẻ non điều trị dọa đẻ non năm 2011 42% năm 2016 Tỷ lệ dùng phối hợp loại thuốc giảm co năm 2016 cao năm 2011 - Khả ức chế chuyển xảy năm 2016 cao năm 2011 Khả ức chế chuyển >48h hai năm 2011 2016 80,4% 88,1% Tỷ lệ sử dụng thuốc corticoid sản phụ đẻ non năm 2016 cao 2011 - Tỷ lệ mổ lấy thai tăng dần 27,3% năm 2011 32,7% năm 2016 - Chỉ định mổ lấy thai phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý mẹ, thai, phần phụ thai, diễn biến q trình chuyển mà khơng phụ thuộc vào tuổi thai 81 - Nguyên nhân chảy máu sau đẻ chủ yếu đờ tử cung sản phụ mổ đẻ Chảy máu rách tầng sinh môn phức tạp gặp sản phụ đẻ forceps - Tỷ lệ chảy máu nhiễm trùng năm 2016 giảm so với năm 2011 - Biến chứng hay gặp với sơ sinh non tháng suy hô hấp: 47,3% năm 2011 41,7% năm 2016 Tỷ lệ suy hô hấp sau sinh trẻ năm 2016 giảm so với 2011 Tỷ lệ tử vong sơ sinh giảm dần theo tuổi thai - Biến chứng sơ sinh tỷ lệ tử vong năm 2016 giảm so với năm 2011 TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên Tuổi PARA: Mã lưu trữ: Nghề nghiệp: Công chức Công nhân Nơi ở: Thành thị Nông thôn Ngày v/v: chẩn đoán: Ngày r/v: Chẩn đoán: I bệnh lý mẹ: TSG THA Nông dân Tim mạch khác Khác: Tiền sử nạo hút thai khơng Có Tiền sử sinh non Không Bệnh lý trước 22 tuần: Dọa sảy Khâu vòng CTC Bệnh lý tử cung: UXTC ts bóc UXTC tử cung đơi Có Bệnh lý cổ tử cung: Ts khoét chóp đốt điện CTC Lý vào viện: Đau bụng Ra máu Cơn co tử cung: khơng có tần số – Độ mở CTC - 2cm 3cm Khơng Có : : đóng Điều trị dọa đẻ non 10 thời gian điều trị: 48h Ra dịch âm đạo tần số tuần >3cm tuần tuần tuần Salbutamol Spasmaverin Kháng sinh Progesteron Trartocile thiểu ối OVN 13 Bánh rau: Rỉ ối OVS Rau tiền đạo 22-27 Rau bong non 28- 32 15 Cân nặng sau sinh: < 1000g 16 APGAR phút thứ 1: 33- 37 1000 – 1500g 2100- 2500g 17 Ngơi thai Hở eo CTC Diprospan 12 Tình trạng ối: Đa ối 14 Tuổi thai TC dị dạng 1600 – 2000g >2500g Phút thứ 5: đầu mông vai 18 Thai: tự nhiên IVF 19 Xử trí: Mổ đẻ Forceps 20 Biến chứng sơ sinh: Tử vong Vàng da IUI đẻ thường Suy hô hấp Nhiễm khuẩn 21 Biến chứng mẹ: Chảy máu: Đờ tử cung Nhiễm khuẩn hậu sản: Sót rau rách phức tạp TSM ... sàng sản phụ chuyển đẻ non Bệnh viện Phụ sản Trung Ương hai giai đoạn 20 11 20 16 - Nhận xét xử trí số biến chứng mẹ thai 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đẻ non 1.1.1 Định nghĩa đẻ non Định nghĩa đẻ non. .. Các sản phụ có hồ sơ bệnh án chẩn đoán chuyển đẻ non bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 1T1 /20 11 – 31T 12/ 2011 1T1 /20 16 – 31T 12/ 2016 2. 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu Tất trường hợp sản. .. cứu viện cho kết cụ thể xác tình hình đẻ non thời điểm Do vậy, thực đề tài ? ?Nhận xét thái độ xử trí chuyển đẻ non Bệnh viện Phụ sản Trung Ương giai đoạn 20 11 20 16” nhằm mục tiêu: Mục tiêu nghiên