NGHIÊN cứu xử TRÍ đẻ SONG THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG TRONG HAI GIAI ĐOẠNNĂM 2012 và 2017

Thời gian chuyển dạ trong song thai thường kéo dài hơn bình thường và hay có nhiều biến cố đối với trẻ đặc biệt là với thai thứ hai, những biến cốxảy ra bất ngờ không có triệu chứng báo

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DUY THỊ THẢO

NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ ĐẺ SONG THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG HAI GIAI ĐOẠN NĂM 2012 VÀ 2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DUY THỊ THẢO

NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ ĐẺ SONG THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG HAI GIAI ĐOẠN NĂM 2012 VÀ 2017

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: CK 62721303

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Ngô Văn Tài

ÂĐ : Âm đạo

Cổ tử cungĐộng mạch tử cung

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung

TSG

SG

::

Tiền sản giậtSản giật

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Song thai là thai nghén có nguy cơ cao, có thể gây hậu quả bất lợi đếnsức khoẻ của mẹ, quá trình mang thai và sức khoẻ của trẻ Tỷ lệ song thai đãtăng lên trong một thập kỷ qua trên toàn thế giới Điều này chủ yếu do việc sửdụng rộng rãi các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Mặc dù có những cải tiến trongchăm sóc trẻ sơ sinh và chăm sóc sản khoa thì tỷ lệ mang thai sinh đôi vẫn córủi ro cao cho cả thai phụ lẫn trẻ sơ sinh Việc xử trí đẻ song thai vẫn cònnhiều quan điểm khác nhau [38]

Thời gian chuyển dạ trong song thai thường kéo dài hơn bình thường

và hay có nhiều biến cố đối với trẻ đặc biệt là với thai thứ hai, những biến cốxảy ra bất ngờ không có triệu chứng báo trước khi đẻ thai thứ hai như: ngôibất thường, sa dây rốn, cơn co tử cung rối loạn… Sau sổ rau hay gặp chảymáu do đờ tử cung, sót rau do diện rau bám rộng Tỷ lệ mắc bệnh, chết chusinh ở trẻ đẻ song thai còn cao do đẻ non, nhẹ cân, thai chậm phát triển trong

tử cung

Để đảm bảo an toàn tính mạng cho cả mẹ và thai nhi, nhằm giảm thiểucác biến cố xảy ra trước, trong và sau khi sinh, đòi hỏi người thầy thuốc phảicân nhắc kỹ để lựa chọn phương pháp đỡ đẻ an toàn Nếu cuộc đẻ song thaiđược tiên lượng và xử trí đúng sẽ mang lại kết quả tốt cho cả mẹ và con,ngược lại nếu tiên lượng và xử trí không đúng sẽ để lại hậu quả nặng nề, đặcbiệt đối với thai nhi

Thái độ xử trí đẻ song thai ngày nay có nhiều thay đổi Tỷ lệ mổ lấythai trong cuộc đẻ song thai ngày càng tăng không những vì lý do sản khoa

mà còn nhiều lý do xã hội

Để góp phần đánh giá những thay đổi về thái độ xử trí đẻ song thai

trong thời gian qua chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu xử trí

đẻ song thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong hai giai đoạn năm

2012 và 2017” với 02 mục tiêu như sau:

1. So sánh tỉ lệ đẻ song thai và các cách xử trí song thai trong giai đoạn năm 2012 và 2017 tại BVPSTW.

2. Mô tả và xử trí các biến chứng của đẻ song thai trong 2 năm trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa song thai

Song thai là sự phát triển đồng thời hai thai trong buồng tử cung, là mộtbất thường về số lượng thai nhưng không phải là bệnh lý [3], [2], [4]

1.2 Phân loại song thai

Song thai được chia làm hai loại chính theo phôi thai [24], [17]

- Song thai hai noãn

- Song thai một noãn

1.2.1 Song thai hai noãn (song thai thật)

Chiếm 70% các trường hợp song thai

Sinh bệnh học: Hai thai nhi là kết quả của hai sự thụ tinh khác nhau bởihai noãn với hai tinh trùng khác nhau Hai noãn có thể rụng từ một buồngtrứng hoặc từ hai buồng trứng Hai tinh trùng có thể từ cùng một người đànông hoặc từ hai người đàn ông khác nhau Hai sự thụ tinh có thể xảy ra trongmột lần giao hợp, hoặc hai lần giao hợp khác nhau nhưng trong cùng một chu

kỳ kinh nguyệt gọi là sự bội thụ tinh đồng kỳ [2]

Giải phẫu học: Hai thai nằm trong hai buồng ối riêng, có bánh rau vàmàng ối riêng nên có vách ngăn hai buống ối gồm bốn lớp: hai màng ối (nộisản mạc), hai màng rau (trung sản mạc)

Mỗi thai nhi có riêng một bánh rau với hai hệ tuần hoàn thai nhi riêngbiệt Hai bánh rau có thể nằm tách biệt trong buồng tử cung nếu hai vị trí làm

tổ của trứng cách xa nhau hoặc nằm sát thành một khối, nếu hai vị trí làm tổcủa trứng gần nhau Tuy nhiên trong trường hợp hai trứng làm tổ gần nhau,giữa hai bánh rau không có sự nối thông tuần hoàn và quan sát mặt rau vềphía mẹ ta thấy có một đường phân cách giữa hai bánh rau [4]

Song thai hai noãn có thể cùng hoặc khác giới tính và khác nhau về cácđặc tính di truyền học [17].

1.2.2 Song thai một noãn (song thai giả)

Chiếm khoảng 30% các trường hợp song thai

Hai thai nhi là kết quả từ sự thụ tinh của một noãn với một tinh trùng.Trong quá trình phân chia và biệt hoá tế bào, hợp tử đột nhiên phát triển phânđôi thành hai thai nhi Tuỳ theo thời điểm phân đôi sớm hay muộn mà ta cócác loại song thai khác nhau [2]

Hình 1.1 Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai [ 21 ]

8 -13 ngày

Song thai dính nhau Song thai một bánh rau, một buồng ối Song thai một bánh rau, hai buồng ối Song thai hai bánh rau, hai buồng ối

Sau 13 ngày

4 - 8 ngày

1 - 3 ngày

+ Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối:

Chiếm 24 - 27% số song thai một noãn

Sự phân chia xảy ra rất sớm, khoảng 1 - 3 ngày sau khi thụ thai, trướckhi khối tế bào trong thành lập và lớp tế bào ngoài của phôi nang biệt hoáthành rau thai Loại song thai này có thể tiến triển như song thai hai noãn.+ Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối:

Chiếm khoảng 70% song thai một noãn

Sự phân chia vào khoảng ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau thụ thai, haikhối tế bào trong đã thành lập và khối tế bào ngoài đã biệt hoá nhưng túi ốichưa xuất hiện Mỗi thai nhi nằm trong một buồng ối riêng nhưng giữa haibuồng ối chỉ gồm hai lớp màng ối (nội sản mạc)

Hai thai nhi có bánh rau chung với hai hệ tuần hoàn có thể riêng biệthoặc có thể có các nối thông tuần hoàn trong nhu mô rau, đây là loại song thaicần phải chú ý vì có rất nhiều biến chứng của thai nghén (đối với mẹ và con)xảy ra vào loại này

+ Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối:

Chiếm khoảng 2% trong song thai một noãn

Sự phân chia xảy ra muộn, khoảng ngày 8 - 13 sau thụ thai, lúc túi ối bắtđầu xuất hiện Hai thai nhi nằm trong một buồng ối, không có màng nào ngăncách giữa hai thai nhi Hai dây rốn cùng đi vào một bánh rau chung Hai hệtuần hoàn thai nhi thông thương nhau [24]

+ Song thai dính nhau:

Nếu sự phân chia không hoàn toàn do xảy ra muộn (sau ngày thứ 13).Hai thai bị dính nhau ở một phần thân thể hoặc có chung một cơ quan nào đónên có rất nhiều dạng song thai dính nhau

Trường hợp có thông thương tuần hoàn, có thể là thông nối động mạch động mạch hay thông nối tĩnh mạch - tĩnh mạch (thường nằm nông, quan sátthấy ở mặt rau về phía thai nhi, tức là sát bên dưới của màng nội sản mạc) haythông nối động mạch - tĩnh mạch (thường nằm sâu trong múi rau)

-Khi có hiện tượng thông nối động mạch - tĩnh mạnh sẽ xảy ra hiện tượngtruyền máu thai nhi Máu dồn nhiều về một thai nhi, làm thai này phát triển tohơn đôi khi phù nề, tăng hồng cầu, trong khi thai còn lại bị ốm, còi, thiếumáu, thậm chí teo đét, chết đi [2].

Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau về các đặc

tính di truyền [19]

1.3 Tỷ lệ song thai [1], [23]

Ở Việt Nam: Đẻ song thai chiếm tỷ lệ khoảng 1% - 2% trong tổng số đẻ [1]Trên thế giới tỷ lệ đẻ song thai phụ thuộc vào chủng tộc:

- Phụ nữ da trắng tỷ lệ sinh đôi khoảng 1%

- Phụ nữ da đen tỷ lệ sinh đôi khoảng 1,3%

- Ở Châu Phi tỷ lệ đẻ song thai là 1/20

- Ở Châu Á tỷ lệ đẻ song thai là 1/55

Song thai còn thay đổi theo tuổi mẹ và lần đẻ Song thai hay gặp ở phụ

nữ trẻ, tuổi trung bình dưới 28, gặp ở người đẻ con rạ (1/60) nhiều hơn ởngười đẻ con so khoảng 1%

Bảng 1.1: Tỷ lệ song thai theo nghiên cứu của một số tác giả

1.4 Nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng đến song thai [2], [4], [23], [18]

1.4.1 Nguyên nhân

- Song thai hai noãn có thể do yếu tố di truyền, yếu tố gia đình, số lần sinh

- Song thai hai noãn còn có thể do dùng thuốc kích thích phóng noãntrong điều trị vô sinh Song thai một noãn không có liên quan đến yếu tố ditruyền chủng tộc, tuổi mẹ và số lần đẻ mà thường do đột biến trong quá trìnhphát triển của hợp tử

- Song thai hai noãn gặp cao hơn song thai một noãn từ 3 - 4 lần

1.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng

1.4.2.1 Tuổi thai

Những năm gần đây do sự tiến bộ của quản lý và chăm sóc thai nghénđặc biệt là vai trò của siêu âm hình ảnh đã giúp phát hiện và xử trí sớm nhữngnguy cơ của song thai giúp cho tuổi thai trung bình của song thai tăng lên

Theo Nguyễn Quốc Tuấn (2001 - 2002) tỉ lệ đẻ song thai đủ tháng là:48% [24] Theo Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) đẻ song thai đủ thángchiếm 49,4% [19] Theo Buscher, Horstkamb, Wessel tỉ lệ đẻ song thai đủtháng là 50% [32]

1.4.2.2 Ngôi thai

Các ngôi thường gặp trong song thai nhiều nhất là hai ngôi đầu chiếm49,6% sau đó đến ngôi đầu - mông chiếm 37%, ngôi mông – mông chiếm8,7% hiếm gặp nhất là hai ngôi vai chiếm 0,6% [2]

Theo Nguyễn Thị Bích Vân (1997 - 1998) [25]

- Ngôi đầu - đầu chiếm 47,9%

- Ngôi mông - mông 3,3%

- Ngôi đầu - mông 30,1%

- Ngôi đầu - vai 10,4%

Theo Nguyễn Quốc Tuấn (2001 - 2002) [24]

- Ngôi đầu - đầu chiếm 38,5%

- Ngôi mông - mông chiếm 0,9%

- Ngôi đầu - mông chiếm 25,4%

- Ngôi đầu - vai chiếm 12,7%

Theo Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [19]

- Ngôi đầu - đầu chiếm 41,7%

- Ngôi mông - mông chiếm 9,0%

- Ngôi đầu - mông chiếm 29,4%

- Ngôi đầu - vai chiếm 11,4%

Theo Yalcin, Zorlu, Lembet (1993 - 1994) [56] nghiên cứu trên 357trường hợp song thai có:

- Ngôi đầu - đầu chiếm 38,3%

- Ngôi đầu - không phải ngôi đầu chiếm 36%

- Thai thứ nhất không phải ngôi đầu chiếm 25,7%

Theo Wawrzycka và cộng sự (1998) [52] nghiên cứu tại Khoa sản của Bệnhviện quận Lublin (Ba Lan) cho biết các ngôi thường gặp trong song thai là:

- Ngôi đầu - đầu chiếm 48.7%

- Ngôi đầu - không phải ngôi đầu chiếm 25.6%

- Thai thứ nhất không phải là ngôi đầu chiếm 15.4%

1.4.2.3 Trọng lượng thai

Các trẻ đẻ song thai phần lớn là nhẹ cân, trong lượng lúc sinh thườngdưới 2500g Theo Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996) tỷ lệ này tạiVBV BMTSS là 40% trong tổng số đẻ song thai [11]

Theo Nguyễn Việt Hùng - Phan Thu Hằng (2004) tại BV Phụ sản HàNội tỷ lệ này trong nhóm tuổi thai trên 37 tuần là 50% [15].

Theo Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) tại BV PSTƯ tỉ lệ trẻ có trọnglượng thai dưới 2.5kg chiếm 66.2% trong số đẻ song thai [19] Theo Yalcin,Zorlu (1993 - 1994) nghiên cứu tại Bệnh viên ZEKAI TAHIR, Thổ Nhĩ Kỳ, tỷ lệtrẻ có trọng lượng dưới 2500g chiếm 69% trong tổng số nghiên cứu [56]

1.4.2.4 Đặc điểm của bánh rau trong đẻ song thai [5], [15]

Có hai loại:

- Song thai một noãn:

+ Một bánh rau chung cho cả hai thai

+ Hệ thống tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc chung với nhau

+ Có thể có một buồng ối hoặc hai buồng ối

- Song thai hai noãn:

+ Hai bánh rau riêng biệt hoặc dính với nhau

+ Hệ tuần hoàn riêng biệt

+ Luôn tồn tại hai buồng ối, vách giữa hai buồng ối gồm bốn lớp (2nội sản mạc, 2 trung sản mạc)

1.5 Sinh lý chuyển dạ

* Định nghĩa: Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần

phụ của thai được đưa ra khỏi cơ quan sinh dục của người mẹ [5]

Một cuộc chuyển dạ đẻ thường xảy ra từ đầu tuần lễ thứ 38 (259 ngày)đến cuối tuần lễ thứ 42 (293 ngày) trung bình là 40 tuần (280 ngày) gọi là đẻ

đủ tháng Khi đó thai nhi đã trưởng thành và có khả năng sống độc lập bênngoài tử cung [16]

* Triệu chứng chuyển dạ [5]

- Cơ năng: Đau bụng, ra nhầy hồng âm đạo.

- Thực thể:

+ Cơn co tử cung: Là động lực của cuộc chuyển dạ, có đặc điểm:

Cơn co tử cung gây đau và xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốncủa sản phụ

Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ và đều đặn

Cơn co tử cung tăng dần về cường độ, tần số và thời gian co bóp trongquá trình chuyển dạ

Cơn co tử cung có tính chất giảm dần từ đáy tử cung đến cổ tử cung vềcường độ, tần số và thời gian co bóp

Cơn co tử cung lan truyền theo hướng từ trên xuống dưới

+ Xóa, mở cổ tử cung:

Xóa là hiện tượng đường kính lỗ trong cổ tử cung rộng dần ra trong khi

lỗ ngoài chưa thay đổi

Mở: là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn rộng ra, từ 1 cm đến khi mở hết.+ Thành lập đầu ối: Do cơn co tử cung làm cho màng rau ở cực dướichỗ cổ tử cung mở bị bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối

+ Tầng sinh môn giãn rộng

+ Ngôi thai cũng từ từ tụt dần xuống áp sát vào đoạn dưới làm cho ngôithai sát với cổ tử cung

* Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ đẻ [ 5 ]

- Giai đoạn 1: xoá mở cổ tử cung, từ khi bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạđến khi cổ tử cung mở hết, chia thành 2 giai đoạn:

1a từ khi cổ tử cung xóa đến khi cổ tử cung mở 4 cm

1b từ khi cổ tử cung mở 4 cm đến khi cổ tử cung mở hết

- Giai đoạn 2: sổ thai, từ khi cổ tử cung mở hết đến khi đẻ thai

- Giai đoạn 3: sổ rau, từ sau khi thai sổ hoàn toàn đến khi rau sổ ra ngoài

* Đặc điểm của chuyển dạ song thai [ 5 ]

Chuyển dạ song thai có 1 số đặc điểm riêng như sau:

- Chuyển dạ kéo dài: Do tử cung quá to nên cơn co tử cung yếu làm cổ

tử cung mở chậm và chuyển dạ kéo dài dẫn đến sản phụ mệt mỏi làm tăngnguy cơ cho thai và cho mẹ

- Ngôi thai bất thường: Do nước ối nhiều tử cung lại to hơn bìnhthường, thai thường nhỏ nên hay gặp ngôi thai bất thường như ngôi ngược,ngôi ngang hoặc hai ngôi đầu chèn nhau

- Sổ thai thứ hai khó khăn: Sau khi sổ thai thứ nhất, buồng tử cung trởnên rộng rãi và làm cho thai thứ hai quay, thay đổi tư thế dễ dẫn đến tạo thànhngôi bất thường, đặc biệt hay gặp là ngôi ngang, sa chi và sa dây rau

- Sau khi sổ thai thứ nhất tử cung co nhỏ lại và dẫn đến bong rau và nếu

là song thai 1 bánh rau thì nguy cơ bong rau làm cho thai thứ hai có nguy cơ

bị suy chính vì vậy thai thứ hai phải đẻ trong thời gian tối đa là 15 - 20 phútsau khi sổ thai thứ nhất

- Trọng lượng thai của song thai thường thấp hơn đẻ một thai và phầnlớn là non tháng cho nên chăm sóc sơ sinh trong song thai phải được làmngay tại phòng đẻ và hết sức khẩn trương tránh bị hạ nhiệt độ do thai nhỏ

1.6 Triệu chứng và chẩn đoán song thai [2], [4], [9], [23]

1.6.1 Chẩn đoán khi có thai

1.6.1.1 Triệu chứng cơ năng: Không đặc hiệu [4], [1]

Có thể sờ thấy 4 cực: hai cực đầu, hai cực mông, hoặc 3 cực: hai cựcđầu, một cực mông

Hai ổ tim thai cách xa nhau trên 10 cm, tần số hai ổ tim thai chênh lệchnhau trên 10 nhịp trong một phút

1.6.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

Siêu âm là quan trọng nhất

- Siêu âm: [4], [1]

Giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân loại song thai

Chẩn đoán phân loại song thai tốt nhất được làm ở quý I của thai kỳ,chính xác nhất là vào tuổi thai 7 - 12 tuần, tối đa là 14 tuần

* Siêu âm chẩn đoán song thai ở quý I [ 22 ].

+ Nghiên cứu hình thái học sớm

+ Đo khoảng sáng sau gáy

- Siêu âm giai đoạn tuổi thai 7 - 12 tuần có thể chẩn đoán phân loạisong thai chính xác 100%

+ Nếu hình ảnh siêu âm thấy hai túi thai riêng biệt với đầy đủ cácthành phần nằm riêng biệt trong buồng tử cung thì chẩn đoán là song thai haibánh rau, hai buồng ối

+ Nếu thấy hình ảnh một túi thai có hai phôi thì cần quan sát váchngăn trong túi thai [24], [23]

Vách ngăn trong túi thai mỏng: gặp trong trường hợp song thai mộtbánh rau, hai buồng ối vì chỉ gồm hai lớp màng ối (2 nội sản mạc) Quan sát ở

vị trí phân chia hai buồng ối có thể thấy màng mỏng này, đây chính là dấuhiệu chữ T.

Hình 1.2 Màng ngăn giữa hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T [ 21 ].

Vách ngăn trong túi thai dày: gặp trong trường hợp song thai hai bánhrau, hai buồng ối vì gồm 4 lớp (2 nội sản mạc, 2 trung sản mạc) Quan sát ở vịtrí phân chia hai buồng ối có thể thấy màng dày này, đây chính là dấu hiệuLambda (λ) hay “twin peak sign”

Hình 1.3 Dấu hiệu Lambda hay “twin peak sign” [ 21 ]

+ Nếu không có vách ngăn thì đó là song thai một bánh rau, một buồng ối

* Siêu âm chẩn đoán song thai quý II và quý III [ 19 ].

- Xác định:

+ Dấu hiệu hai thai cử động trong buồng ối

+ Vách ngăn giữa hai buồng ối và bề dày của nó

+ Số lượng bánh rau và vị trí rau bám

+ Xác định giới tính của hai thai

+ Số lượng ối

+ Đánh giá trọng lượng hai thai

- Ở tuổi thai này, chẩn đoán phân loại song thai rất khó khăn

- Định lượng β hCG huyết thanh: Không đặc hiệu, thường cao hơn thainghén thường

- Xquang bụng: Có thể phát hiện song thai giai đoạn muộn nhưng hiện

nay không dùng

1.6.3 Chẩn đoán phân biệt [23]

- Thai to

- Một thai và đa ối

- Một thai và u nang buồng trứng

- Một thai và u xơ tử cung

- Chửa trứng

1.7 Tiên lượng và biến chứng của song thai [2], [4], [17], [18], [22]

Diễn biến của song thai thường ít khi tới đủ tháng vì nhiều biến chứngcho mẹ và cho con [6], [25], [11]

1.7.1 Về phía mẹ

- Thiếu máu: Thiếu sắt và hồng cầu non khổng lồ do nhu cầu của thai

- Sảy thai: Thường rất sớm, khó đánh giá được nếu không xem xét kỹphần tổ chức được tống xuất ra

- Tiền sản giật và sản giật không rõ nguyên nhân

- Cơn co thưa, yếu khi chuyển dạ

- Bánh rau bị kẹt lại trong tử cung

- Có thể phải mổ để lấy thai thứ hai khi thai thứ nhất đã đẻ đường âmđạo mà không đủ điều kiện để nội xoay thai

- Chảy máu sau đẻ do đờ tử cung

- Có thể phải thắt động mạch tử cung hoặc cắt tử cung vì chảy máu nhiềuTheo tác giả Trần Ngọc Can tỷ lệ tử vong thường tăng gấp 3 lần so vớichửa một thai [4] Nếu phát hiện xử trí kịp thời các biến chứng trong khichuyển dạ thì tiên lượng sẽ tốt hơn

- Các biến chứng thường gặp theo nghiên cứu của một số tác giả:

Theo tác giả Trần Thị Phúc (1978 - 1979) [21]

- Tiền sản giật gặp 23,4% trong song thai

- Chảy máu sau đẻ 11%

Theo tác giả Nguyễn Thị Hạnh (2003 - 2004) [10]

- Tỷ lệ tiền sản giật là 10,5%

- Tỷ lệ kiểm soát tử cung là 45% trong số đẻ song thai

- Tỷ lệ thắt động mạch tử cung trong mổ lấy thai là 1.6%

- Tỷ lệ cắt tử cung bán phần là 0.6%

Theo tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [19]

- Tỷ lệ tiền sản giật là 10,8% cao gấp 2,67 lần so với nhóm chửa 1 thai

- Tỷ lệ kiểm soát tử cung là 52,5%

- Tỷ lệ thắt động mạch tử cung trong mổ lấy thai là 2.2%

- Tỷ lệ cắt tử cung bán phần là 1.1%

Nghiên cứu của Leszczyaska - Gurzelak, Szymczyk, Oleszczuk năm

2000 cho thấy nguy cơ tăng huyết áp tiền sản giật ở thai phụ chửa sinh đôicao gấp 2 - 4 lần chửa một thai [41]

Trong một nghiên cứu đa quốc gia năm 1994 tại Pháp, Đức, Bỉ, ĐanMạch, Phần Lan, Bồ Đào Nha, Hungary, Tây Ban Nha, các tác giả Blicsktein

và Senat đã cho biết rằng tỷ lệ tử vong mẹ trong chửa song thai cao gấp 3 lần

so với chửa một thai [31], [64]

1.7.2 Về phía con

- Đẻ non vẫn là một trong những yếu tố nguy cơ chủ yếu của song thai,

tỷ lệ đẻ non cao hơn đẻ một thai [13], [18], [23]

Biến chứng của đẻ non trong song thai cao gấp 5 lần so với một thai [56]

- Sẩy thai

- Thai chết lưu: thai bị chết trước và trong chuyển dạ (do sa dây rốn, dâyrau quấn cổ, hội chứng truyền máu, rau bong non sau khi sinh thai thứ nhất)

- Thai chậm phát triển trong tử cung

- Chênh lệch trọng lượng thai

- Tăng nguy cơ bệnh lý thai do hội chứng truyền máu

* Các biến chứng con theo nghiên cứu của một số tác giả:

+ Theo nghiên cứu của Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996)[11] Thì tỷ lệ đẻ non trong song thai chiếm 44,2%

+ Theo tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [19] cho thấy tỷ lệ

đẻ non trong song thai chiếm 51,6%

+ Nghiên cứu của Blondel, Kamiski (1998) cho thấy tỷ lệ đẻ non trongsong thai là 50% [59]

+ Theo tác giả Joseph, Alven, Dodd (2001) thì tỷ lệ đẻ non trong songthai là 48,8% [38]

1.7.3 Về phía phần phụ

- Đa ối: chiếm khoảng 12% các trường hợp song thai Đa ối cấp thườngxảy ra ở sinh đôi một noãn hơn sinh đôi hai noãn, trong khi đa ối mạn gầnngang nhau ở cả hai loại

- Rau tiền đạo do diện bám của rau rộng

- Rau bong non

- Hội chứng truyền máu trong song thai một bánh rau hai buồng ối

1.8 Tử vong sơ sinh

Tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh trong đẻ song thai chiếm 11% trong tổng

số tử vong sơ sinh và 10% tử vong chu sinh do đa thai [23] nguyên nhânchính của tử vong sơ sinh trong đẻ song thai là do đẻ non [28]

Tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh trong đẻ song thai chiếm 11% trong tổng

số tử vong sơ sinh [17], nguyên nhân chính của tử vong sơ sinh trong đẻ songthai là do đẻ non [1]

Theo Nguyễn Thị Hạnh (2003 - 2004) thì tỷ lệ tử vong sơ sinh là 6,3% [14]

Tỷ lệ này của Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) là 15,5% [15].Của tác giả Gabilan là 8,3% [7]

Tỷ lệ tử vong sơ sinh trong đẻ song thai cao gấp 4 - 6 lần so với đẻ mộtthai [8], [9], [20], [26], [18]

1.9 Thái độ xử trí khi chuyển dạ đẻ

1.9.1 Ở Việt Nam

1.9.1.1 Đỡ đẻ song thai theo phương pháp tự nhiên

Tổ chức tốt kíp đỡ đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh Trong quá trình theo dõichuyển dạ đẻ phải luôn theo dõi sát sao tình trạng thai phụ và thai nhi để pháthiện sớm các biến cố và có thái độ xử trí kịp thời [4], [23]

Trong song thai cuộc chuyển dạ thường kéo dài vì cơn co thưa yếu vìvậy nên chuẩn bị sẵn một đường truyền tĩnh mạch bằng dung dịch glucoza5% 500ml + 5 đơn vị Oxytocin để tăng cơn co nếu cơn co giảm và để tránh

đờ tử cung sau đẻ [9], [17]

Đỡ đẻ thai thứ nhất:

Nếu thai thứ nhất là ngôi chỏm hoặc ngôi mông thì xử trí giống nhưtrường hợp đỡ ngôi chỏm và ngôi mông trong đẻ một thai Sau khi thai sổ phải

dùng kẹp cặp dây rốn cả hai phía (người mẹ và thai thứ nhất) để đề phòng thaithứ hai có chung tuần hoàn với thai thứ nhất [23].

Đỡ đẻ thai thứ hai:

- Trì hoãn cho thai thứ hai sổ gây ra nguy cơ làm cho thai tử vong, vìdiện bám của bánh rau bị co rúm lại cùng với hiện tượng sổ thai thứ nhất, kíchthước tử cung giảm đi cũng làm biến đổi hệ thống mạch máu của tử cung [18]

vì vậy sau khi thai thứ nhất sổ xong, phải kiểm tra lại ngay ngôi thế, kiểu thế

và tim thai của thai thứ hai

- Nếu là ngôi vai: Bấm ối nội xoay rồi đại kéo thai ra ngay [2], [6], [23]

- Nếu là ngôi chỏm hay ngôi mông có hai thái độ xử trí:

+ Tôn trọng giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý chờ sau 10 - 15 phút thì cơn co

tử cung xuất hiện trở lại lúc đó sẽ bấm ối để cố định ngôi thứ hai sau đó cuộc

đẻ sẽ tiến triển như bình thường

+ Bấm ối ngay không chờ cơn co tử cung xuất hiện để cố định ngôi thứhai tránh tình trạnh cổ tử cung thu lại và suy thai [3], [5], [23]

+ Sau đó để thai sổ tự nhiên hoặc tiến hành đỡ mông, dùng Forcephoặc giác hút sản khoa nếu là ngôi đầu, có thể khắc phục được tình trạngchậm sổ [17]

Sổ rau: Sau khi đẻ xong thai thứ hai có một thời gian nghỉ ngơi sinh lýngắn, rau sẽ sổ ra cùng một lúc, hoặc hai bánh rau sẽ sổ ra liên tiếp Tiến hành

đỡ rau và kiểm tra bánh rau ngay vì diện rau bám rộng dễ gây sót rau, chảy

máu sau đẻ [4], [5], [16], [23] Do tử cung bị căng giãn quá mức cơ tử cung

yếu nên dễ bị đờ tử cung sau đẻ do đó cho thuốc tăng co Oxytocin vàEcgometrin sau khi kiểm tra rau để đề phòng đờ tử cung

Hiện nay việc sử dụng Prostaglandin để đề phòng chảy máu sau đẻ do

đờ tử cung rất có hiệu quả Có thể dùng Misoproston đặt trực tràng sau khi sổrau để đề phòng chảy máu do đờ tử cung

Kiểm tra bánh rau [2], [23]:

Sau khi sổ rau cần kiểm tra kỹ bánh rau và màng rau để xác định làsong thai một noãn hay nhiều noãn (tỷ lệ tử vong chu sinh của hai loại songthai này khác nhau), phát hiện các dị dạng của bánh rau có thể liên quan đếnnhững dị tật thai nhi để xử trí sớm.

* Xử trí đẻ song thai đường âm đạo theo nghiên cứu của một số tác giả qua các giai đoạn:

- Tác giả Trần Thị Phúc (1978 - 1979) [21]

+ Đối với thai thứ nhất: Tỷ lệ đẻ thường là 75,7, Giác hút là 2,1%,Forceps là 18,0%

+ Đối với thai thứ hai: Đẻ thường 73,6%, Giác hút là 2,8%, Forceps là 9%

- Tác giả Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996) [11]: tỷ lệ đẻthường là 66,5% Đẻ can thiệp 18,6%

- Tác giả Nguyễn Thị Bích Vân (1998 - 1999) [25]

+ Đối với thai thứ nhất: Tỷ lệ đẻ thường là 50,9%, Forceps và giác hút

- Tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [19]: Đẻ thường 39,1%,

Đẻ can thiệp thủ thuật là 13,9%, Nội xoay thai 12,7%

1.9.1.2 Xử trí mổ lấy thai [23], [26], [27]

Chỉ định mổ lấy thai trong song thai là hãn hữu vì thai thường nhỏ và

có khả năng đẻ đường dưới được

Chỉ định mổ lấy thai thường được thấy trong các trường hợp sau:

- Hai cực đầu của hai ngôi chỏm cùng xuống một lúc chèn nhau làmcho cuộc chuyển dạ bị ngừng lại.

- Thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi chỏm (hai thai có thểmắc nhau)

- Thai thứ nhất là ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt …

- Suy thai

- Sa dây rau không đẩy lên được

- Hai thai dính nhau

- Một số bệnh lý của mẹ: tiền sản giật, suy tim …

- Rau tiền đạo, tử cung có sẹo mổ cũ, con hiếm, …

* Xử trí mổ lấy thai của một số tác giả qua các giai đoạn:

Theo Tác giả Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996) [11]: Tỷ lệ

mổ lấy thai là 14,9% Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Vân(1998 - 1999) [25], Nguyễn Quốc Tuấn (2001 - 2002) [24], Nguyễn Thị Hạnh(2003 - 2004) [10], Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [19]lần lượt là35,2%; 47,2%; 47,3%; 47,0%

Chỉ định mổ đối với thai thứ hai sau khi thai thứ nhất đã đẻ đường âmđạo theo nghiên cứu của một số tác giả là do ngôi ngang sa tay, ngôi mặt cằmsau, ngôi trán, thai to, thai suy cấp [19], [21], [24]

- Tác giả Nguyễn Quốc Tuấn (2001 - 2002) nghiên cứu trên 361 trườnghợp đẻ song thai, có hai trường hợp phải mổ lấy thai thứ hai sau khi thai thứnhất đẻ đường âm đạo nguyên nhân do ngôi trán và thai to [24]

- Tác giả Nguyễn Thị Hạnh (2003 - 2004) nghiên cứu trên 313trường hợp đẻ song thai có hai trường hợp phải mổ lấy thai thứ hai sau khithai thứ nhất đẻ đường âm đạo nguyên nhân do ngôi ngang sa tay và thaisuy cấp [10]

Tỷ lệ mổ lấy thai trong song thai ngày càng cao.

- Tác giả Tsenov, Dacheva đã nghiên cứu trên 174 trường hợp song thai

đã đẻ tại BV Machine Dome (Tại Sophia) trong thời gian từ năm 1995 đến

1998 đã cho biết tỷ lệ mổ đẻ là 48,6%, tỷ lệ giác hút là 0,7%, foceps là 0,3%

Các chỉ định mổ thường gặp là ngôi thứ nhất không phải là ngôi đầu,

mổ đẻ cũ, thai suy cấp, sa dây rốn, rau tiền đạo, thai phô trên 35 tuổi, thai phômuốn triệt sản [51]

Tác giả Suchońka, Bobrowska và cộng sự đã nghiên cứu trên 124 thaiphụ đẻ song thai tại khoa phụ sản Trường Đại học Y Vacsava trong thời gian từ

1994 - 2001 cho biết tỷ lệ mổ đẻ cao đều thấy ở cả trước, trong khi sinh, các taibiến sản khoa tăng lên và chỉ số Apgar thấp hơn đã thấy trong những trườnghợp đẻ theo đường tự nhiên của thai thứ hai và cho thấy rằng mổ đẻ dường nhưlàm giảm các tai biến sản khoa và làm tăng tỷ lệ sống của trẻ sơ sinh [49]

Năm 2003, Juhás, Krasznai và cộng sự cho biết tỷ lệ mổ đẻ trong songthai ở Khoa phụ sản Trường đại học Dedrcen (Hungary) từ tháng 01/2002 đến12/2003 là 68,6% [39]

Tác giả Nassar, Maarou và cộng sự đã nghiên cứu trên 517 trường hợp

đẻ song thai và đã khuyến nghị rằng song thai khi ngôi thứ nhất không phải làngôi đầu thì mổ đẻ vẫn là con đường an toàn hơn [43]

Năm 2007, nghiên cứu của Cruikshank tại khoa phụ sản của Trường đạihọc Wisconsin (Mỹ) cho rằng đối với các trường hợp đẻ song thai ngôi đầu -đầu, ngôi đầu - không phải ngôi đầu thì đẻ đường âm đạo là thích hợp [3]

Mổ đẻ được chỉ định nếu thai thứ nhất không phải là ngôi đầu đối vớitất cả các trường hợp song thai có một bánh rau hoặc thai nhỏ nhưng có thểsống được Sự kết hợp giữa đẻ đường âm đạo và mổ đẻ là một phương pháprủi ro nhất đối với các bà mẹ và trẻ sơ sinh cần phải tránh nếu có thể [32] tỷ lệtrẻ có chỉ số Apgar dưới 5 phút ở nhóm này cao hơn trẻ ở nhóm cả hai thai đẻtheo đường âm đạo và mổ đẻ [53]

Một nhóm tác giả khác lại cho rằng tỷ lệ phải mổ đẻ đối với thai thứ haisau khi thai thứ nhất đẻ đường âm đạo hay gặp nhiều ở nhóm ngôi đầu vàkhông phải ngôi đầu, sau đó là nhóm ngôi đầu - đầu (tỷ lệ mổ đẻ là 10%) [36]

Nguyên nhân chính phải chỉ định mổ đối với thai thứ hai là ngôi ngang,ngôi ngược cao và sa dây rốn vì vậy việc chẩn đoán kiểu ngôi trong song thai cóthể dự đoán trước có khả năng sẽ phải mổ lấy thai đối với thai thứ hai [35], [40]

1.9.3 Các biến chứng trong cuộc đẻ

- Hai thai mắc nhau

- Ngôi thứ nhất đẻ xong, ngôi thứ hai xoay thành ngôi ngang

- Đờ tử cung gây chảy máu

- Nguy cơ vỡ tử cung khi nội xoay thai thứ hai không đủ điều kiện vàkhông đúng kỹ thuật

- Mổ cắt tử cung do chảy máu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các trường hợp đẻ song thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ươngtrong hai giai đoạn năm 2012 và 2017

 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

Hồ sơ bệnh án của các thai phụ đẻ song thai, thai sống với tuổi thai

≥ 28 tuần theo kỳ kinh cuối cùng Nếu không nhớ kinh cuối cùng thì phải cósiêu âm ở quý 1 của thai kỳ được theo dõi chuyển dạ và đẻ tại Bệnh viện Phụsản Trung ương trong thời gian từ 01/01/2012 đến 31/12/2012 và 01/01/2017đến 31/12/2017

 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng

- Song thai cả hai thai chết lưu hoặc một thai chết lưu, một thai sống

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu sẽ được tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Dự kiến tiến hành nghiên cứu từ tháng 08/2017 đến tháng 06/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu là hồi cứu mô tả có so sánh hai giai đoạnnghiên cứu Nghiên cứu dựa trên hồ sơ xem xét tình trạng đối tượng nghiêncứu từ khi bắt đầu chuyển dạ vào phòng đẻ đến khi ra viện

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu: Chọn toàn bộ bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, tất cả số thai

phụ vào đẻ song thai trong thời gian từ 01/01/2012 đến 31/12/2012 và01/01/2017 đến 31/12/2017 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Phương pháp chọn mẫu

- Theo phương pháp chọn mẫu không xác suất, chọn mẫu thuận tiện chonghiên cứu

2.2.3 Công cụ thu thập sô liệu

- Phiếu thu thập thông tin (Xem phần phụ lục)

2.2.4 Các bước nghiên cứu

Chọn các hồ sơ với chẩn đoán là chuyển dạ đẻ song thai tại phòng hồ

sơ của BVPSTƯ trong thời gian 01/01/2012 đến 31/12/2012 và 01/01/2017đến 31/12/2017

Lập phiếu sàng lọc đối tượng

Lập phiếu điều tra

Các bước trên nhằm để khai thác các yếu tố sau:

2.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.1 Tỷ lệ đẻ song thai và đặc điểm chung của mẫu

- Tỷ lệ đẻ song thai nói chung ở hai giai đoạn năm 2012 và năm 2017

- Tỷ lệ mổ lấy thai trong song thai của hai giai đoạn năm 2012 và năm 2017

- Tỷ lệ đẻ thường, đẻ Forceps, đẻ giác hút, nội xoay trong song thai củahai giai đoạn năm 2012 và năm 2017

* Tuổi thai phụ: chia thành các nhóm tuổi như sau: