Nhận xét sự thay đổi đường máu và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ có chỉ định điều trị corticid trước sinh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh lý rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính mang tính chất xã hội, năm gần có tốc độ phát triển nhanh.Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) thể đặc biệt ĐTĐ, không ngừng gia tăng Cho tới đái tháo đường thai kỳ vấn đề đáng quan tâm y tế cộng đồng tỷ lệ mắc bệnh biến chứng bệnh cho người mẹ thai nhi Theo Hiệp Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ tỉ lệ ĐTĐTK từ 1% đến 14% phụ nữ có thai [1] Tỷ lệ thay đổi tùy theo quốc gia, theo vùng, chủng tộc việc áp dụng theo tiêu chuẩn chẩn đốn Bệnh có xu hướng tăng khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, có Việt Nam Các nghiên cứu khác giới khẳng định đái tháo đường thai kỳ khơng chẩn đốn điều trị gây nhiều tai biến cho mẹ con, trước mắt lâu dài; với mẹ sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu, tiền sản giật, đa ối, thai to, đẻ khó, tăng nguy ĐTĐTK lần mang thai sau tăng nguy ĐTĐ typ sau này; với thai chậm phát triển, thai to, tử vong chu sinh, trẻ sơ sinh có nguy bị hạ đường máu, hạ canxi máu; trẻ đến tuổi dậy dễ bị béo phì, rối loạn dung nạp đường huyết đái tháo đường Đặc biệt nguy hiểm hay gặp hội chứng suy hô hấp sơ sinh (HCSHHSS), thai bà mẹ ĐTĐTK đạt trưởng thành phổi muộn đồng thời tăng nguy đẻ non nên phổi thai nhi chưa trưởng thành, nguyên nhân quan trọng gây tăng tỷ lệ tử vong chu sinh trẻ có mẹ bị ĐTĐTK.Chính vậy, ngồi vấn đề theo dõi điều trị tích cực, kiểm sốt tốt đường máu cho thai phụ ĐTĐTK vấn đề điều trị dự phòng nguy đẻ non HCSHHSS quan trọng Một biện pháp điều trị dự phòng thúc đẩy trưởng thành phổi thai nhi hay sử dụng corticoid trước sinh Theo khuyến cáo Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ thai phụ tuần thai 24 34 tuần, có nguy sinh non vòng ngày nên xem xét điều trị corticoid trước sinh đợt [2] Điều trị corticoid trước sinh mang lại nhiều lợi ích, qua nhiều nghiên cứu chứng minh thúc đẩy trưởng thành phổi thai nhi, từ làm giảm tỷ lệ HCSHHSS, tỷ lệ tử vong sơ sinh xuất huyết não thất trẻ sơ sinh cách có ý nghĩa [3], [4] Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá nguy ảnh hưởng corticoid thai phụ đái tháo đường thai kỳ giới vàở Việt Nam, đặc biệt giá trị đường máu thai phụ corticoid gây kháng insulin làm tăng sản xuất glucose gan giảm nhạy cảm với insulin mô ngoại vi Như nghiên cứu đánh giá thay đổi giá trị đường máu yếu tố liên quan thai phụ ĐTĐTK có định điều trị corticoid trước sinh thực cần thiết Chính lý tiến hành nghiên cứu"Nhận xét thay đổi đường máu yếu tố liên quan thai phụ đái tháo đường thai kỳ có định điều trị corticoid trước sinh" Nhằm mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ có định điều trị corticoid trước sinh Nhận xét thay đổi giá trị đường máu bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ sau tiêm corticoid trước sinh Nhận xét thay đổi phương thức điều trị để kiểm soát glucose máu bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ sau tiêm corticoid trước sinh yếu tố liên quan CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA Đái tháo đường thai kỳ định nghĩa tình trạng rối loạn dung nạp glucose mức độ chẩn đoán lần q trình mang thai, tình trạng có khơng diễn biến sau đẻ Khái niệm khơng loại trừ khả thai phụ có tình trạng rối loạn dung nạp glucose từ trước mang thai chưa chẩn đoán bắt đầu với trình mang thai [5], [6], [7], [8] Với ĐTĐTK, tỷ lệ phát cao giai đoạn muộn thai kỳ giai đoạn sớm, phần lớn trường hợp sau sinh glucose bình thường trở lại Tuy nhiên trường hợp có tiền sử ĐTĐTK có nguy phát triển thành ĐTĐ týp tương lai [5], [6], [7],[8] 1.2 TÌNH HÌNH ĐTĐTK TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.2.1 Thế giới Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi khác tùy theo quốc gia, theo vùng, theo chủng tộc theo tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu Tỷ lệ dao động từ –> 14% [1] Theo báo cáo WHO cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK thấp nhóm phụ nữ Ấn Độ, Trung Quốc Sri lanka (tỷ lệ < 1%) phụ nữ Italia, phụ nữ da trắng, da đen gốc Tây Ban Nha sống Mỹ (tỷ lệ – %) Nhóm phụ nữ Ấn Độ người Australia xứ có tỷ lệ ĐTĐTK khoảng 7%, tỷ lệ ĐTĐTK cao người PIMA sống Mỹ, Mexico nhóm người thổ dân Nauru khoảng 14 – 22 % [9] Theo nghiên cứu Moses năm 1998 nhóm chủng tộc khác cho tỷ lệ ĐTĐTK khác rõ rệt [10] Bảng 1.1 Tỷ lệ ĐTĐTK theo nhóm chủng tộc Nhóm Số thai phụ Tỷ lệ ( % ) Người Úc 2114 6,1% Người Châu Âu 534 7,1 % Người Thổ dân 20 5,0% Người đảo khu vực Thái Bình Dương 21 9,5% Người Châu Á 90 12,2% Nhóm người khác 129 3,1% 1.2.2.Việt Nam Tại Việt Nam có số nghiên cứu tỷ lệ ĐTĐTK Các nghiên cứu tiến hành hai thành phố lớn Hà Nội Thành phố Hồ Chí Minh Năm 1999, Ngơ Thị Kim Phụng tiến hành nghiên cứu xác định tỷ lệ ĐTĐTK quận thành phố Hồ Chí Minh 3,9% [5], [7] Năm 2000, Nguyễn Thị Kim Chi cộng nghiên cứu 196 thai phụ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, tỷ lệ ĐTĐTK 3,6% [11] Tới năm 2002 2004, Tạ Văn Bình cộng nghiên cứu 1611 thai phụ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tỷ lệ ĐTĐTK 5,7%[5], [7] Năm 2007, Nguyễn Thị Phương Thảo nghiên cứu 415 thai phụ Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ ĐTĐTK 7,9% [12] Năm 2009, Vũ Bích Nga cộng nghiên cứu 1327 thai phụ quản lý thai Khoa sản Bệnh Viện Bạch Mai Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương tỷ lệ ĐTĐTK 7,8% [3] Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu Việt Nam Tác giả Đoàn Hữu Hậu Năm 1997 Địa điểm Bệnh viện nhân dân Gia Định thành phố Hồ Chí Minh Tỷ lệ 2,1% Ngô Thị Kim Phụng 1999 Quận thành phố Hồ Chí Minh 3,9% Nguyễn Thị Kim Chi cs 2000 Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 3,6% Tạ Văn Bình cs 2002 – Bệnh viện phụ sản Trung Ương 2004 Nguyễn Thị Phương Thảo cs 2007 Vũ Bích Nga cs 2009 bệnh viện phụ sản Hà Nội Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện phụ sản Trung Ương bệnh viện phụ sản Hà Nội 5,7% 7,9% 7,8% 1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ [5], [7], [14] Mang thai yếu tố thuận lợi thúc đẩy xuất rối loạn điều hòa đường máu tăng tình trạng kháng insulin Đái tháo đường thai kỳ xảy tình trạng kháng insulin sinh lý tăng kịch phát xuất song song với tình trạng thiếu hụt insulin tương đối Như sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ tương tự sinh lý bệnh đái tháo đường type 2, bao gồm kháng insulin bất thường tiết insulin 1.3.1 Hiện tượng kháng insulin Hiện tượng kháng insulin rau thai tiết hormon HPL (human placenta lactogen), estrogen, progesteron hormon tiết tăng lên trình mang thai cortisol, prolactin, leptin hormon vừa kích thích tiết insulin lại vừa có tác dụng đối kháng insulin Sản xuất hormon có khuynh hướng tăng thời gian mang thai phần lớn hormon góp phần kháng insulin gây rối loạn chức tế bào bêta tụy Nửa đầu thai kỳ có tăng nhạy cảm với insulin tạo điều kiện cho tích trữ mỡ thể mẹ, tích mỡ đạt tối đa vào thời kỳ mang thai Vào nửa sau thai kỳ có tượng kháng insulin, đồng thời nhu cầu insulin thai phụ tăng thai phát triển gây thiếu hụt insulin tương đối Sự kết hợp hai yếu tố làm thai phụ có xu hướng dẫn tới đái tháo đường nửa sau thai kỳ Nồng độ progesteron, estrogen, HPL rau thai tiết tăng song song với đường cong phát triển thai Nồng độ hormon rau thai tăng dần theo trọng lượng rau thai làm tăng tiết đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin tăng tạo thể ceton Đái tháo đường thai kỳ thường xuất vào khoảng tuần thứ 24 thai kỳ, mà rau thai sản xuất lượng đủ lớn hormon gây kháng insulin 1.3.2 Sự bất thường tiết insulin Insulin hormon chủ yếu kiểm soát nồng độ đường máu Thông thường, để đánh giá chức tế bào bêta người ta dựa vào đo nồng độ insulin máu lúc đói đo nồng độ insulin đáp ứng truyền glucose Nồng độ insulin tăng dần thời gian mang thai, tới tháng cuối thai kỳ, nồng độ insulin tăng gấp lần so với trước mang thai.Trong thai kỳ bình thường, rối loạn dung nạp đường nhẹ có giảm nhạy cảm với insulin Cơ chế chủ yếu tượng tế bào bêta tụy tiết tăng dần insulin Do vào nửa sau thai kỳ, nồng độ insulin máu lúc đói cao đường máu bình thường chí thấp Thai phụ ĐTĐTK đáp ứng tiết insulin sớm giảm so với thai phụ bình thường so với phụ nữ khơng mang thai Như có suy giảm đáp ứng tế bào bêta tụy thai phụ ĐTĐTK 1.4 YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI ĐTĐTK Theo khuyến cáo Hội nghị Quốc tế lần thứ ĐTĐTK Hoa Kỳ năm 1998 thai phụ sau có nguy dễ mắc ĐTĐTK [7], [15]: - Béo phì: Ở người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin phát qua nghiệm pháp dung nạp glucose bị rối loạn, dễ dẫn đến bệnh ĐTĐ - Tiền sử gia đình: tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt người ĐTĐ hệ thứ yếu tố nguy caocủa ĐTĐTK - Tiền sử đẻ ≥ 4000g: cân nặng trẻ lúc đẻ vừa hậu ĐTĐTK vừa yếu tố nguy cho mẹ mang thai lần sau - Tiền sử bất thường dung nạp glucose: yếu tố nguy cao ĐTĐTK Đa số người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose có thai bị ĐTĐTK Tiền sử bao gồm tiền sử phát ĐTĐTK từ lần sinh trước giảm dung nạp glucose - Đường niệu dương tính: yếu tố nguy cao ĐTĐTK Tuy nhiên, có khoảng 10 - 15% phụ nữ mang thai có đường niệu dương tính mà khơng phải ĐTĐTK.Đây ngưỡng đường thận số phụ nữ mang thai thấp - Tuổi mang thai: theo Hiệp hội sản khoa Mỹ người mẹ mang thai tuổi < 25 coi nguy ĐTĐTK, phụ nữ >35 tuổi mang thai nguy ĐTĐTK tăng - Tiền sử sản khoa bất thường: bao gồm tiền sử bất thường thai chết lưu, sẩy thai không rõ nguyên nhân Các yếu tố vừa coi hậu ĐTĐTK vừa yếu tố nguy - Chủng tộc: nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK khác tuỳ chủng tộc Đáng ý nhiều nghiên cứu khẳng định phụ nữ Châu Á có Việt Nam có tỷ lệ ĐTĐTK cao Chủng tộc có nguy thấp người da đen, thổ dân châu Mỹ, dân đảo Thái Bình Dương, Nam Á Nhóm người có nguy cao người Mỹ gốc châu Á, người vùng gốc Ấn Độ, người Trung Nam Mỹ Năm 2005, hội nghị quốc tế ĐTĐTK Chicago khuyến cáo sàng lọc ĐTĐTK cho thai phụ có nguy từ lần khám thai đầu tiên, thai phụ khác sàng lọc vào tuần thứ 24 -> 28 thai kỳ [42] 1.5 HẬU QUẢ CỦA ĐTĐTK 1.5.1 Hậu mẹ - Tăng huyết áp: Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp thai phụ bình thường Tỉ lệ bị tăng huyết áp thời gian mang thai đạt tới 10% [5], [7] Tăng huyết áp thời gian mang thai gây nhiều biến chứng cho mẹ thai nhi là: tiền sản giật, sản giật, co giật, đột quỵ, suy gan, suy thận, thai chậm phát triển tử cung, đẻ non chết chu sinh - Tiền sản giật sản giật: Thai phụ ĐTĐTK có nguy bị tiền sản giật cao thai phụ thường Tiền sản giật bao gồm triệu chứng: phù, tăng huyết áp, có protein niệu.Thậm chí có bệnh nhân bị hội chứng HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzyms, Low Platelet) rõ gồm triệu chứng tan máu, tăng men gan, số lượng tiểu cầu thấp [17] Nguy tăng cao thai phụ ĐTĐTK khơng chăm sóc tốt, tuổi người mẹ mang thai cao - Sẩy thai thai chết lưu: Thai phụ ĐTĐTK tăng nguy sẩy thai tự nhiên đường máu kiểm sốt khơng tốt tháng đầu Thai hay bị chết lưu đường máu người mẹ kiểm soát kém, thai to so với tuổi thai, bị đa ối thường xảy vào tuần cuối thai kỳ - Nhiễm trùng tiết niệu: Thai phụ ĐTĐTK dễ bị nhiễm trùng tiết niệu Có nhiều yếu tố thuận lợi làm tăng nguy nhiễm trùng tiết niệu, ĐTĐTK kiểm sốt đường máu khơng tốt tăng nguy nhiễm trùng tiết niệu - Đẻ non: thai phụ ĐTĐTK tăng nguy đẻ non so với thai phụ không bị ĐTĐ Tỷ lệ đẻ non phụ nữ ĐTĐTK 22% theo nghiên cứu Ramtoola năm 2001 [18] Các nguyên nhân dẫn đến đẻ non kiểm soát đường máu kém, nhiễm trùng tiết niệu, đa ối, tiền sản giật Đẻ non gây nhiều biến chứng trẻ sơ sinh non tháng bệnh màng trong, HCSHHSS, xuất huyết não xuất huyết phổi trẻ sơ sinh, vàng da sơ sinh, hạ calci máu hạ đường huyết sơ sinh, tăng nguy tử vong chu sinh - Đa ối: đa ối hay gặp phụ nữ ĐTĐTK Đa ối làm tăng nguy đẻ non - Tăng nguy bị đái tháo đường typ tương lai: Những thai phụ ĐTĐTK có tiền sử ĐTĐTK sau sinh – tuần làm lại nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG), có bất thường dung nạp glucose giai đoạn yếu tố nguy cao bà mẹ bị ĐTĐ tương lai Còn NPDNG kết bình thường hàng năm cần kiểm tra đường máu lúc đói để phát sớm ĐTĐ [5], [7] Đa số trường hợp ĐTĐTK trở bình thường sau sinh tăng nguy bị ĐTĐ typ tương lai Năm 2005 Lin cs nghiên cứu Trung Quốc 127 phụ nữ ĐTĐTK cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK tồn sau sinh tuần 13,4 % [19] Tại Việt Nam, năm 2008 nghiên cứu Dương Thị Hồng Lý cs 99 thai phụ ĐTĐTK vào thời điểm sau sinh 12 tuần cho thấy tỷ lệ ĐTĐ sau sinh 15,1% [20] - Tăng nguy bị ĐTĐTK lần mang thai sau 10 1.5.2 Hậu thai nhi trẻ sơ sinh - Thai to: Thai to định nghĩa trọng lượng lúc sinh nằm đường cong phát triển thứ 90th so với tuổi thai 4000gram Thai to tăng đường máu mẹ qua rau thai làm đường máu thai tăng kích thích tụy thai tăng sản xuất insulin gây cường insulin thai Insulin có tác dụng đồng hóa kích thích tăng trưởng cách trực tiếp gián tiếp thông qua yếu tố tăng trưởng IGF – IGF – Một số yếu tố khác góp phần làm tăng tỷ lệ thai to mẹ béo phì, tăng cân mức thời gian mang thai Thai to với phân bố mỡ chủ yếu vùng ngực làm tăng nguy đẻ khó có sang chấn sau đẻ, làm tăng nguy phải mổ đẻ - Thai chậm phát triển tử cung: Khoảng 20% thai nhi bà mẹ ĐTĐ có chậm phát triển tử cung Thai chậm phát triển tử cung thường gặp bà mẹ ĐTĐ từ trước có thai, gặp bà mẹ ĐTĐTK [5] - Hạ đường máu sơ sinh ngày đầu sau đẻ: đường máu mẹ tăng vào tháng cuối thai kỳ đặc biệt vào giai đoạn chuyển đường máu thai tăng kích thích tụy thai tăng sản xuất insulin Sau sinh, nguồn đường máu từ mẹ cung cấp cho thai ngừng đột ngột nồng độ insulin máu cao Insulin cao làm cho mô bắt giữ đường nhiều gan trẻ sơ sinh chưa sản xuất đủ glucose dẫn đến hạ đường máu Thời gian hạ đường máu kéo dài tới 24 ->72 sau sinh Vì kiểm sốt tốt đường máu cho thai phụ ĐTĐTK thời gian mang thai chuyển tránh tai biến Và cần phải theo dõi chặt đường máu cho trẻ sơ sinh ngày đầu sau đẻ [5] - Hội chứng suy hô hấp cấp sơ sinh: Trước đây, HCSHHSS thường gặp có tiên lượng nặng Ngày với tiến chăm sóc điều trị cho bà mẹ ĐTĐTK nên tỉ lệ BẢNG 2: THEO DÕI ĐMMM VÀ LIỀU INSULIN TIÊM DƯỚI DA NGÀY ĐMMM insulin ĐMMM INSULIN ĐMMM INSULIN ĐMMM INSULIN ĐMMM INSULIN ĐMMM INSULIN ĐMMM INSULIN ĐMMM INSULIN ĐMMM INSULIN ĐMMM INSULIN GIỜ THỬ 6h 9h 11h 14h 17h 21h PHỤ LỤC BẢNG THỰC ĐƠN CHẾ ĐỘ ĂN DD02 DÀNH CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ ÁP DỤNG TỪ NGÀY 1/8/2012 TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI (TRUNG TÂM DINH DƯỠNG LÂM SÀNG – BỆNH VIỆN BẠCH MAI) Năng lượng: 1500 – 1600 Kcal (tỷ lệ glucid: chiếm 50 – 60 %) Thứ Sáng: 6- 7h Trưa: 11 – 12h Chiều: 17h Phở thịt gà: Cơm: Cơm: - bánh phở 150g - cơm gạo tẻ 80g - cơm gạo tẻ 80g - gà xé 30g - thịt kho 50g - cá trắm kho 150g - nước xương - nem rán (20g - đậu luộc bìa thit), hành, mộc nhĩ, - rau thơm, ớt, hành giá, miến - su hào luộc 250g chanh - canh cải 30g - cải luộc 250g - rau 150g - canh ngót 30g Thứ Thứ Bún thịt nạc: Cơm: Cơm: - bún 180g - cơm gạo tẻ 80g - cơm gạo tẻ 80g - thịt nạc 30g - thịt nạc rim 50g - thịt gà rang 100g - nước xương - đậu sốt ½ bìa - lạc rang 30g - rau thơm, hành, ớt, - giá xào 250g chanh - canh mùng tơi 30g - giá 150g - bắp cải luộc 250g Cháo thịt nạc: Cơm: Cơm: - gạo tẻ 50g - cơm gạo tẻ 80g - cơm gạo tẻ 80g - thịt nạc 50g - thịt băm 60g - cá trắm kho 150g - dầu ăn 5ml - giò lụa 30g - đậu rán ½ bìa - bột canh 1g - muống luộc 250g - su su luộc 250g - rau 150g - canh cải 30g - canh bí 50g - canh bí 50g Thứ Thứ Phở thịt gà: Cơm: Cơm: - bánh phở 150g - cơm gạo tẻ 80g - cơm gạo tẻ 80g - gà xé 30g -đậu nhồi thịt bìa - thịt gà rang 100g - nước xương - thịt nhồi đậu 20g - bắp cải luộc 250g - rau thơm, ớt, hành - trứng ốp lết chanh - cải luộc 250g - rau 150g - canh bí 50g - canh ngót 30g Bún thịt nạc: Cơm: Cơm: - bún 180g - cơm gạo tẻ 80g - cơm gạo tẻ 80g - thịt nạc 30g - thịt nạc luộc 80g - cá trắm kho 250g - nước xương - lạc rang 20g - nem rán ( thịt 20g, hành, mộc nhĩ, giá, miến ) - rau thơm, hành, ớt, - muống luộc 250g chanh - canh bí 50g - giá 150g Thứ Chủ nhật - bí xanh luộc 250g Phở thịt gà: Cơm: Cơm: - bánh phở 150g - cơm gạo tẻ 80g - cơm gạo tẻ 80g - gà xé 30g - trứng kho thịt - thịt gà rang 70g - nước xương - thịt kho trứng 50g - chả lốt 20g - rau thơm, ớt, hành - giá xào 250g chanh - canh cải 30g - rau 150g - su su xào 250g Mỳ tôm thịt nạc: Cơm: Cơm: - mỳ tơm gói - cơm gạo tẻ 80g - cơm gạo tẻ 80g - thịt nạc 30g - thịt rim 50g - đậu nhồi thịt bìa - rau 150g - giò lụa 30g - thịt nhồi đậu 20g - ớt,chanh, rau thơm - bắp cải luộc 250g - thịt băm 30g - canh mùng tơi 30g - su hào luộc 250g - canh ngót 30g BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ HỒNG LÊ NHËN XÐT Sù THAY ĐổI ĐƯờNG MáU Và CáC YếU Tố LIÊN QUAN BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG THAI Kỳ Có CHỉ ĐịNH ĐIềU TRị CORTICOID TRƯớC SINH Chuyờn ngnh : NI KHOA Mã số : 62.72.20.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN KHOA DIỆU VÂN HÀ NỘI - 2014 Lời cảm ơn Để hoàn thành luận văn này, em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội, tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân, trưởng khoa Nội Tiết – Đái Tháo Đường Bệnh Viện Bạch Mai, giảng viên môn Nội trường Đại học Y Hà Nội, tận tình giúp đỡ, hướng dẫn tạo điều kiện cho em trình học tập thực luận văn tốt nghiệp Để có kết ngày hơm nay, cho phép em bày tỏ lòng cảm ơn tới tồn thể bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên khoa Nội Tiết – Đái Tháo Đường Bệnh Viện Bạch Mai giúp đỡ nhiệt tình tạo điều kiện cho em học tập thực khóa luận Em xin cảm ơn thai phụ nhiệt tình tham gia nghiên cứu chia sẻ thông tin quý báu giúp em hồn thành tốt luận văn Cảm ơn Bác sỹ Trịnh Ngọc Anh, Bác sỹ Nguyễn Nghệ Tĩnh bạn Bác sỹ nội trú giúp đỡ, động viên, đóng góp ý kiến cho em trình thực luận văn Kết em xin dành tặng cho bố mẹ, anh chị em người thân em bên cạnh em, động viên giúp đỡ em nhiều để em học tập, hồn thành tốt luận văn Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2014 Lê Thị Hồng Lê LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Thị Hồng Lê, học viên Bác Sỹ Nội Trú khóa XXXVI, Trường Đại Học Y Hà Nội, chuyên ngành: Nội Khoa, xin cam đoan : Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2014 Người viết cam đoan Lê Thị Hồng Lê DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐTĐ Đái tháo đường ĐTĐTK Đái tháo đường thai kỳ IVF In Vitro Fertilisation (thụ tinh ống nghiệm) IUI Intrauterine insemination (bơm tinh trùng vào buồng tử cung) GM Glucose máu GMMM Glucose máu mao mạch THA Tăng huyết áp HbA1c Glycated hemoglobin A1c HCSHHSS Hội chứng suy hô hấp sơ sinh HNQT Hội nghị quốc tế NC Nghiên cứu NPDNG Nghiệm pháp dung nạp glucose WHO World health organization (Tổ chức y tế giới) TB Trung bình UI Unit internation (Đơn vị quốc tế) MỤC LỤC Trang Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA 1.2 TÌNH HÌNH ĐTĐTK TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.2.1 Thế giới 1.2.2.Việt Nam 1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ 1.3.1 Hiện tượng kháng insulin 1.3.2 Sự bất thường tiết insulin 1.4 YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI ĐTĐTK 1.5 HẬU QUẢ CỦA ĐTĐTK 1.5.1 Hậu mẹ 1.5.2 Hậu thai nhi trẻ sơ sinh 10 1.6 CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ 12 1.7 ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐTĐTK 14 1.7.1 Mục tiêu điều trị 14 1.7.2 Chế độ ăn 15 1.7.3 Luyện tập 15 1.7.4 Thuốc viên hạ đường máu 15 1.7.5 Điều trị insulin 16 1.8 SỬ DỤNG CORTICOID TRƯỚC SINH TRONG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ 18 1.8.1 Tác động corticoid lên chuyển hóa glucose 18 1.8.2 Vai trò điều trị corticoid trước sinh 19 1.8.3 Chỉ định điều trị 21 1.8.4 Nghiên cứu ảnh hưởng corticoid trước sinh lên giá trị đường máu phương thức điều trị thai phụ đái tháo đường thai kỳ 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 29 2.2.1 Thời gian nghiên cứu 29 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 29 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu 29 2.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá số đặc điểm nghiên cứu thai phụ 34 2.3.5 Công cụ, phương tiện trang thiết bị cho thu thập số liệu nghiên cứu 40 2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 40 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 41 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 41 3.1.1 Tuổi thai phụ 41 3.1.2 Số lần mang thai 42 3.1.3 Biến cố sản khoa lần mang thai trước 42 3.1.4 Tiền sử ĐTĐTK lần mang thai trước 43 3.1.5 Tiền sử gia đình có người bệnh ĐTĐ hệ thứ 43 3.1.6 Tuần thai chẩn đoán ĐTĐTK 44 3.1.7 Tuần thai lúc nhập viện 44 3.1.8 Chỉ số khối thể (BMI) trước mang thai thai phụ 45 3.1.9 Tỷ lệ THA thai kỳ 46 3.1.10 Tỷ lệ phù chi thai kỳ 46 3.1.11 Đặc điểm tổng phân tích nước tiểu 47 3.1.12 Giá trị HbA1c quý thai kỳ 47 3.1.13 Các định tiêm corticoid trước sinh 48 3.1.14 Biến cố sản khoa trình theo dõi sau tiêm corticoid 49 3.2 NHẬN XÉT SỰ THAY ĐỔI GLUCOSE MÁU THEO DÕI TRONG VÒNG NGÀY SAU KHI TIÊM CORTICOID VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 50 3.2.1 Tỷ lệ thai phụ có giá trị GM khơng đạt mục tiêu điều trị trình theo dõi sau tiêm corticoid ngày 50 3.2.2 Giá trị glucose máu trung bình thời điểm 51 3.2.3 Tỷ lệ hạ glucose máu trình theo dõi sau tiêm corticoid 55 3.2.4 Đánh giá ảnh hưởng số yếu tố liên quan đến thay đổi glucose máu ngày điều trị 56 3.3 NHẬN XÉT SỰ THAY ĐỔI PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ ĐỂ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU SAU KHI TIÊM CORTICOID TRƯỚC SINH VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 60 3.3.1 Sự thay đổi phương thức điều trị sau tiêm corticoid 60 3.3.2 Liều insulin trung bình/ngày vòng ngày sau tiêm corticoid 61 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 65 4.1.1 Phân bố tuổi 65 4.1.2 Số lần mang thai 66 4.1.3 Đặc điểm biến cố sản khoa lần mang thai trước 66 4.1.4 Tiền sử ĐTĐTK lần mang thai trước 68 4.1.5 Tiền sử gia đình có người bệnh ĐTĐ hệ thứ 69 4.1.6 Tuần thai chẩn đoán ĐTĐTK 70 4.1.7 Tuần thai lúc nhập viện 71 4.1.8 Chỉ số khối thể (BMI) trước mang thai thai phụ 71 4.1.9 Tỷ lệ phù, THA đặc điểm tổng phân tích nước tiểu thai kỳ nhóm nghiên cứu: 73 4.1.10 Giá trị HbA1c quý thai kỳ 75 4.1.11 Các định tiêm corticoid trước sinh 76 4.1.12 Biến cố sản khoa trình theo dõi sau tiêm corticoid 77 4.2 NHẬN XÉT SỰ THAY ĐỔI GLUCOSE MÁU THEO DÕI TRONG VÒNG NGÀY SAU KHI TIÊM CORTICOID TRƯỚC SINH VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 78 4.3 NHẬN XÉT SỰ THAY ĐỔI PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ SAU KHI TIÊM CORTICOID TRƯỚC SINH VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 84 KẾT LUẬN 88 KIẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỷ lệ ĐTĐTK theo nhóm chủng tộc Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu Việt Nam Bảng 1.3 Mục tiêu GM cần đạt cho thai phụ ĐTĐTK theo ADA 2013 14 Bảng 1.4 Một số corticoid thường dùng 19 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại BMI theo khuyến cáo Tổ chức Y tế giới đề nghị cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tháng năm 2000 35 Bảng 3.1 Phân bố theo số lần mang thai 42 Bảng 3.2 Biến cố sản khoa lần mang thai trước 42 Bảng 3.3 Tiền sử ĐTĐTK lần mang thai trước 43 Bảng 3.4 Tiền sử gia đình có người bệnh ĐTĐ hệ thứ 43 Bảng 3.5 Tuần thai chẩn đoán ĐTĐTK 44 Bảng 3.6 Tỷ lệ THA thai kỳ 46 Bảng 3.7 Tỷ lệ phù chi thai kỳ 46 Bảng 3.8 Đặc điểm tổng phân tích nước tiểu 47 Bảng 3.9 Tỷ lệ HbA1c không đạt mục tiêu 47 Bảng 3.10 Các định tiêm corticoid trước sinh 48 Bảng 3.11 Biến cố sản khoa trình theo dõi sau tiêm corticoid 49 Bảng 3.12 Mối liên quan BMI, HbA1c, tuổi thai phụ tuần thai lúc nhập viện so với giá trị glucose máu trước ăn trung bình vòng ngày sau tiêm corticoid 56 Bảng 3.13 Mối liên quan BMI, HbA1c, tuổi thai phụ tuần thai lúc nhập viện so với giá trị glucose máu sau ăn trung bình vòng ngày sau tiêm corticoid 57 Bảng 3.14 Ảnh hưởng số lần mang thai lên giá trị glucose máu trước ăn trung bình 58 Bảng 3.15 Ảnh hưởng số lần mang thai lên giá trị glucose máu sau ăn trung bình 59 Bảng 3.16 Ảnh hưởng tiền sử gia đình ĐTĐ hệ lên giá trị glucose máu trước ăn trung bình 59 Bảng 3.17 Ảnh hưởng tiền sử gia đình ĐTĐ hệ lên giá trị glucose máu sau ăn trung bình 60 Bảng 3.18 Mối liên quan BMI, HbA1c, tuổi thai phụ tuần thai lúc nhập viện so với giá trị insulin trung bình 62 Bảng 3.19 Ảnh hưởng số lần mang thai lên tổng lượng insulin trung bình 64 Bảng 3.20 Ảnh hưởng tiền sử gia đình có người bệnh ĐTĐ hệ thứ lên tổng lượng insulin trung bình 64 Bảng 4.1 Tuổi trung bình thai phụ ĐTĐTK 65 Bảng 4.2 Tỷ lệ biến cố sản khoa lần mang thai trước thai phụ ĐTĐTK qua số nghiên cứu 67 Bảng 4.3 Tỷ lệ thai phụ ĐTĐTK có tiền sử gia đình có người bệnh ĐTĐ hệ thứ số nghiên cứu 69 Bảng 4.4 Tỷ lệ thừa cân béo phì, BMI trung bình trước mang thai thai phụ ĐTĐTK qua số nghiên cứu Việt Nam 72 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi thai phụ nghiên cứu 41 Biểu đồ 3.2 Phân bố tuần thai lúc nhập viện thai phụ 44 Biểu đồ 3.3 Phân bố BMI trước mang thai thai phụ 45 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ thai phụ có giá trị GM trước ăn 5,3 mmol/l tỷ lệ thai phụ có giá trị GM sau ăn 6,7 mmol/l theo dõi vòng ngày sau tiêm corticoid 50 Biểu đồ 3.5 Giá trị glucose máu lúc đói trước ăn trung bình vòng ngày sau tiêm corticoid 51 Biểu đồ 3.6 Giá trị glucose máu sau ăn trung bình vòng ngày sau tiêm corticoid 52 Biểu đồ 3.7 Mức dao động glucose máu trung bình thời điểm lúc đói trước ăn vòng ngày theo dõi 53 Biểu đồ 3.8 Mức dao động glucose máu trung bình thời điểm sau ăn vòng ngày theo dõi 54 Biểu đồ 3.9 Sự phân bố giá trị hạ glucose máu 55 Biểu đồ 3.10 Mối tương quan tuyến tính HbA1c giá trị glucose máu trước ăn trung bình vòng ngày sau tiêm corticoid 58 Biểu đồ 3.11 Sự thay đổi phương thức điều trị sau tiêm corticoid 60 Biểu đồ 3.12 Tổng số đơn vị insulin trung bình/ ngày vòng ngày sau tiêm corticoid 61 Biểu đồ 3.13 Mối tương quan tuyến tính HbA1c tổng lượng insulin trung bình mẹ vòng ngày sau tiêm corticoid 63 ... sinh" Nhằm mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ có định điều trị corticoid trước sinh Nhận xét thay đổi giá trị đường máu bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ. .. ĐTĐTK có định điều trị corticoid trước sinh thực cần thiết Chính lý tiến hành nghiên cứu "Nhận xét thay đổi đường máu yếu tố liên quan thai phụ đái tháo đường thai kỳ có định điều trị corticoid trước. .. corticoid trước sinh Nhận xét thay đổi phương thức điều trị để kiểm soát glucose máu bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ sau tiêm corticoid trước sinh yếu tố liên quan 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH