Nhận xét đặc điểm tổn thương loét bàn chân và một số yếu tố liên quan tới loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa nội tiết BV bạch mai từ 12 2013 12 2014

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ABI : Chỉ số cổ chân – cánh tay ACC/AHA : Hiệp hội tim mạch Mỹ ADA : Hiệp hội đái tháo đường Mỹ BMI : Body mass index: Chỉ số khối cơ thể ĐTĐ : Đái tháo đường

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ABI : Chỉ số cổ chân – cánh tay

ACC/AHA : Hiệp hội tim mạch Mỹ

ADA : Hiệp hội đái tháo đường Mỹ

BMI : Body mass index: Chỉ số khối cơ thể

ĐTĐ : Đái tháo đường

IDSA :Infectious Diseases Society of America: Hiệp hội bệnh lý

nhiễm trùng Mỹ IWGDF : International Working Group on the Diabetic Foot: Tổ

chức bàn chân đái tháo đường quốc tế

HA : Huyết áp

MDNS : Michigan Diabetic Neuropathy Score: Thang điểm

Michigan về bệnh lý thần kinh đái tháo đường

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp bản luận văn được hoàn thành, với lòng kính trọng và biết

ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn nội trường ĐH Y

Hà Nội đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

và hoàn thành luận văn

PGS.TS NGUYỄN KHOA DIỆU VÂN, trưởng khoa Nội Tiết – Đái

Tháo Đường, phó chủ nhiệm bộ môn Nội tổng hợp – Người thầy trực tiếp hướng dẫn luận văn, người luôn nhiệt tình dạy dỗ, truyền đạt cho tôi những kiến thức rất quí báu, đồng thời luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Ths Lê Bá Ngọc, người đã hết lòng hướng dẫn và tạo điều kiện tốt nhất

có thể cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn

Bs Nguyễn Phương Anh, đã hết lòng chỉ bảo để tôi có thể hoàn thiện cuốn luận văn

Toàn thể các bác sĩ, y tá và nhân viên khoa Nội tiết - Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu

Cuối cùng, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đối với cha mẹ,

những người thân trong gia đình, bạn bè luôn là hậu phương vững chắc để tôi yên tâm học tập và làm việc

Hà nội, ngày 2 tháng 12 năm 2014

Đào Thanh Toan

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu

và kết quả thu được trong nghiên cứu là trung thực và chưa được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 2 tháng 12 năm 2014

Tác giả

Đào Thanh Toan

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3

1.1.Các khái niệm 3

1.1.1.Định nghĩa ĐTĐ 3

1.1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ 3

1.1.3.Định nghĩa loét bàn chân 3

1.2.Dịch tễ học 4

1.2.1.Trên thế giới 4

1.2.2.Tại Việt Nam 4

1.3.Sinh lý bệnh loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường 5

1.3.1.Cơ chế bệnh sinh hình thành vết loét 5

1.3.2.Bệnh lý thần kinh ngoại biên 7

1.3.3.Bệnh lý mạch máu ngoại biên 8

1.3.4.Vai trò của nhiễm trùng 8

1.3.5.Vai trò của chấn thương [2], [5] 9

1.4.Các yếu tố nguy cơ của loét bàn chân 10

1.5.Khám lâm sàng tổn thương loét bàn chân 10

1.5.1.Vị trí ổ loét 10

1.5.2.Phân độ tổn thương vết loét theo Wagner và Meggitt 11

1.5.3.Triệu chứng lâm sàng của bệnh lý thần kinh ngoại vi 11

1.5.4.Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu bàn chân 14

1.5.5.Mức độ nhiễm trùng của vết loét dựa theo mức độ nhiễm trùng trong hệ thống phân loại IDSA 15

1.6.Cận lâm sàng để đánh giá tổn thương loét bàn chân 16

1.6.1.Đánh giá tổn thương thần kinh 16

1.6.2.Đánh giá tổn thương mạch máu 17

1.7.Các nghiên cứu về loét bàn chân đã được thực hiện 19

1.7.1.Trên thế giới 19

1.7.2.Tại Việt Nam 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Cỡ mẫu 22

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 22

2.3 Xử lý số liệu 32

2.4.Khía cạnh đạo đức của đề tài 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.1.1 Phân bố về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34

3.1.2 Đặc điểm về thời gian mắc đái tháo đường 34

3.1.3 Đặc điểm về BMI của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.4 Đặc điểm về HbA1c của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.5 Đặc điểm về tình trạng rối loạn lipid máu 36

3.1.6 Đặc điểm về HA của đối tượng nghiên cứu 37

3.2 Đặc điểm tổn thương loét bàn chân của bệnh nhân nghiên cứu 38

3.2.1 Vị trí vết loét 38

3.2.2 Mức độ tổn thương vết loét theo phân loại Wagner – Meggitt 38

3.2.3 Đặc điểm về mức độ tổn thương thần kinh của bàn chân theo thang điểm Michigan và theo điện cơ 39

3.2.4.Liên quan giữa tổn thương thần kinh theo thang điểm Michigan với mức độ tổn thương vết loét theo phân độ Wagner – Meggitt 39

3.2.5 Mức độ tổn thương mạch máu theo chỉ số ABI 40

3.2.6 Mối liên quan giữa mức độ tổn thương mạch máu theo ABI và mức độ loét theo Wagner – Meggitt 40

3.2.7 Mức độ nhiễm trùng của vết loét theo phân độ IDSA 41

3.2.8 Mối liên quan giữa tổn thương thần kinh theo thang điểm Michigan với các mức độ nhiễm trùng của vết loét theo IDSA 41

3.2.9 Mối liên quan giữa mức độ nhiễm trùng và mức độ loét theo phân loại

Wagner – Meggitt 42

3.2.10 Các dạng tổn thương bàn chân đái tháo đường có loét 42

3.2.11 Mối liên quan giữa mức độ nhiễm trùng theo IDSA và các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét 43

3.3 Một số yếu tố liên quan tới đặc điểm tổn thương của vết loét bàn chân đái tháo đường 43

3.3.1 Liên quan giữa các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với thời gian mắc ĐTĐ 43

3.3.2 Liên quan giữa các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với BMI 44

3.3.3 Liên quan giữa các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với HbA1c 45

3.3.4 Liên quan giữa các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với rối loạn lipid máu 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 48

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 48

4.1.2 Đặc điểm về thời gian mắc đái tháo đường 49

4.1.3 Đặc điểm về BMI của đối tượng nghiên cứu 49

4.1.4 Đặc điểm về mức HbA1c 50

4.1.5 Đặc điểm về rối loạn lipid máu 51

4.1.6 Đặc điểm về HA của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52

4.2 Đặc điểm của tổn thương loét bàn chân đái tháo đường 52

4.2.1 Vị trí của vết loét 52

4.2.2 Mức độ tổn thương vết loét theo phân loại Wagner – Meggitt 52

4.2.3 Mức độ tổn thương thần kinh của bàn chân theo thang điểm Michigan và theo điện cơ 53

4.2.4 Liên quan giữa tổn thương thần kinh theo thang điểm Michigan với các mức độ tổn thương của vết loét theo phân độ Wagner – Meggitt 54

4.2.5 Mức độ tổn thương mạch máu theo chỉ số ABI 54

4.2.6 Liên quan giữa mức độ tổn thương mạch máu theo ABI và mức độ loét theo Wagner – Meggitt 55

4.2.7 Mức độ nhiễm trùng theo phân loại IDSA 56 4.2.8 Liên quan giữa tổn thương thần kinh theo thang điểm Michigan với các mức

độ nhiễm trùng của vết loét theo IDSA 57 4.2.9 Liên quan giữa mức độ nhiễm trùng và mức độ vết loét theo phân loại

Wagner – Meggitt 57 4.2.10 Các dạng tổn thương bàn chân đái tháo đường có loét 58 4.2.11 Liên quan giữa mức độ nhiễm trùng của các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét 59

4.3 Một số yếu tố liên quan tới đặc điểm tổn thương của vết loét bàn chân đái tháo

đường 59

4.3.1 Liên quan giữa các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với thời gian mắc ĐTĐ 59 4.3.2 Liên quan giữa các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với BMI 60 4.3.3 Liên quan giữa các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với HbA1c 60 4.3.4 Liên quan giữa đặc điểm của các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với rối loạn lipid máu. 61 KẾT LUẬN 62 KHUYẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân độ tổn thương loét bàn chân theo Wagner - Meggitt 11

Bảng 1.2: Thang điểm Michigan 13

Bảng 1.3: Phân loại lâm sàng bệnh lý động mạch chi dưới theo Leriche và Fontaine 14

Bảng 1.4: Phân loại mức độ nhiễm trùng theo phân loại IDSA 15

Bảng 3.2 Đặc điểm về rối loạn lipid máu 36

Bảng 3.3 Đặc điểm HA trung bình của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.4: Mức độ tổn thương thần kinh theo thang điểm Michigan 39

Bảng 3.5: Mức độ tổn thương thần kinh theo điện cơ 39

Bảng 3.6: Liên quan giữa điểm Michigan và mức độ tổn thương vết loét 39

Bảng 3.7: Mức độ tổn thương mạch máu 40

Bảng 3.8: Liên quan giữa ABI và mức độ loét theo Wagner – Meggitt 40

Bảng 3.9 Liên quan giữa điểm Michigan và mức độ nhiễm trùng vết loét 41

Bảng 3.10: Liên quan giữa mức độ nhiễm trùng và mức độ loét theo Wagner – Meggitt 42

Bảng 3.11: Liên quan các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với thời gian mắc ĐTĐ 44

Bảng 3.12:Liên quan các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với BMI 45

Bảng 3.13: Liên quan các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với HbA1c 45

Bảng 3.14: Liên quan các dạng tổn thương bàn chân ĐTĐ có loét với lipid máu 46

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm các nhóm tuổi 34

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về khoảng thời gian mắc ĐTĐ 34

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm về các nhóm BMI 35

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm về mức HbA1c 35

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm kiểu rối loạn lipid máu 36

Biểu đồ 3.6: Đặc điểm về mức HA của nhóm nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ vị trí vết loét của nhóm nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.8 Mức độ tổn thương vết loét theo Wagner – Meggitt 38

Biểu đồ 3.9 Mức độ nhiễm trùng theo phân độ IDSA 41

Biểu đồ 3.10.Dạng tổn thương của bàn chân đái tháo đường có loét 42

Biểu đồ 3.11: Mức độ nhiễm trùng theo các dạng tổn thương 43

Biểu đồ 3.12: Phân loại thời gian mắc ĐTĐ theo từng dạng tổn thương 44

Biểu đồ 3.13: Phân loại mức BMI theo từng dạng tổn thương 45

Biểu đồ 3.14: Mức HBA1c theo từng dạng tổn thương 46

Biểu đồ 3.15: Mối liên quan giữa tăng Cholesterol và tăng Triglycride với các dạng tổn thương 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh lý mạn tính có xu hướng ngày càng gia tăng

Tỷ lệ toàn cầu của đái tháo đường được tiên lượng là tăng gấp đôi vào năm

2030 từ 2,8% lên tới 4,4 % [1] Có một số lượng đáng kể bệnh nhân đái tháo đường sẽ phát triển các bệnh lý chi dưới bao gồm: bệnh lý thần kinh ngoại biên, loét bàn chân và bệnh động mạch chi dưới Trong đó tỷ lệ loét bàn chân

là khoảng 1,5 – 10% tùy từng vùng [2] Trong suốt cuộc đời, nguy cơ phát triển loét chân ở bệnh nhân ĐTĐ là 25% [3] 70 % những trường hợp cắt cụt chi dưới không do chấn thương là ở bệnh nhân ĐTĐ và 85 % những trường hợp này bị cắt cụt sau một vết loét [2]

Loét bàn chân ở những bệnh nhân đái tháo đường do nhiều nguyên nhân gây nên trong đó có 2 nguyên nhân quan trọng nhất và đồng thời là cơ chế bệnh sinh hình thành vết loét là bệnh lý động mạch ngoại vi và bệnh lý thần kinh ngoại biên Ở các nước phát triển, 60% loét mới đi kèm với bệnh lý động mạch ngoại biên trong khi đó ở các nước đang phát triển thường gặp loét do bệnh lý thần kinh ngoại vi [2] Các yếu tố khác như tình trạng nhiễm trùng làm tiến triển nặng thêm vết loét, chấn thương là điều kiện thuận lợi hình thành vết loét Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ hình thành một vết loét bàn chân trong tương lai khi có các yếu tố: tiền sử loét trước đây, biến dạng bàn chân, kiểm soát đường huyết kém, thừa cân, béo phì, thời gian mắc đái tháo đường lâu…

Loét chân ở bệnh nhân ĐTĐ có những đặc điểm tổn thương khác biệt

so với loét bàn chân thông thường Ngoài việc khám về vị trí, mức độ nông sâu của vết loét, kích thước của vết loét thì cần phải đánh giá được bàn chân

bị loét của bệnh nhân đái tháo đường về thần kinh, mạch máu và nhiễm trùng

Hiện tại ở Việt Nam, tỉ lệ chung của bệnh lý bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường theo thống kê của Nguyễn Hải Thủy và cộng sự tại BVTW Huế là 9,8% [26] Đã có nhiều đề tài nghiên cứu về tổn thương loét bàn chân như:

“Nghiên cứu các tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường” của Bùi Minh Đức [5] “Đánh giá hiệu quả điều trị loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường bằng yếu tố tăng trưởng biểu bì” của Nguyễn Mai Trang [4] … Tuy nhiên ,các nghiên cứu này đánh giá tổn thương vết loét dựa vào phân loại Wagner –Meggitt, đánh giá tổn thương mạch máu trên siêu âm ,chưa sử dụng những thang điểm mới để đánh giá tổn thương thần kinh, đánh giá nhiễm trùng, những kĩ thuật mới để đánh giá tổn thương mạch máu

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Nhận xét đặc điểm tổn thương và một số yếu tố liên quan tới loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại khoa nội tiết BV Bạch Mai từ 12/ 2013 – 12/2014 với 2

mục tiêu như sau:

1 Nhận xét các đặc điểm tổn thương loét bàn chân ở các bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại khoa nội tiết BV Bạch Mai trong năm 2013 -

2014

2 Đánh giá một số yếu tố liên quan tới vết loét bàn chân ở đối tượng nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Các khái niệm

1.1.1 Định nghĩa ĐTĐ

Theo ADA 2011: Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính kết quả từ thiếu hụt insulin tuyệt đối, tương đối hoặc cả hai Tình trạng tăng đường huyết mạn tính kéo dài dẫn đến việc rối loạn chức năng và suy nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [6]

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

Theo tiêu chuẩn của ADA 2011 [6]:

- Đường máu lúc đói ≥ 126 mg/dl ( 7,0 mmol/l ) trong 2 buổi sáng liên tiếp ( nhịn ăn từ 8 – 14h ) hoặc

- Đường máu sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose đường uống ≥ 11,1 mmol/l hoặc

- Đường máu bất kỳ ≥11,1 mmol/l và bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của tăng đường máu như uống nhiều, đái nhiều, ăn nhiều, gầy sút nhiều hoặc

- HbA1C ≥ 6,5% ( xét nghiệm này được làm bằng phương pháp sắc kí lỏng cao áp )

1.1.3 Định nghĩa loét bàn chân

Theo tiêu chuẩn của IWGDF: Loét bàn chân được định nghĩa như tổn thương ăn mòn toàn bộ da xuống đến hạ bì, từ phần cổ chân trở xuống, là hậu quả của nhiều nguyên nhân và được đặc trưng bởi không có khả năng tự sửa chữa đúng lúc và kịp thời [2]

1.2 Dịch tễ học

1.2.1 Trên thế giới

Tỷ lệ đái tháo đường trên toàn cầu dự đoán là tăng gấp đôi vào năm

2030 từ 2,8% lên 4,4 % [1] Trong suốt cuộc đời của người bệnh tiểu đường nguy cơ phát triển thành loét bàn chân là 25% [3]

Tại Mỹ và Anh tỷ lệ người bị đái tháo đường có loét bàn chân được ước tính là khoảng 10% [3] Tại Canada, cũng có khoảng 10% (1,7 – 2 triệu ) bệnh nhân đái tháo đường đến gặp bác sỹ vì loét bàn chân và gần 3500 trường hợp cần thiết phải cắt cụt chi dưới [18]

Theo dữ liệu từ NHDS (national hospital discharge survey) tại Mỹ chỉ

ra tỷ lệ bệnh chi dưới đòi hỏi nhập viện ở bệnh nhân ĐTĐ tăng từ 81/1000 lên 100/1000 từ năm 1993  2002, nhập viện do bệnh động mạch chi dưới tăng

từ 36/1000  58/1000 và bệnh lý thần kinh ngoại biên tăng 85/1000  121/1000 [19]

Tại Pháp, theo báo cáo mới nhất vào năm 2005 tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường type 2 là 7% [21] Theo nghiên cứu ENTRED ở Pháp tỷ lệ loét bàn chân hàng năm của người đái tháo đường được ước tính giữa 0,5 – 3% và 15% những bệnh nhân đái tháo đường sẽ xuất hiện loét mới trong cuộc đời của họ [22]

1.2.2 Tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hải Thủy và cộng sự theo dõi trong 5 năm tại BVTW Huế tỷ lệ bệnh lý chung của bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là 9,8% [26]

Tại BVTW Huế từ năm 1994 – 2001 có 20% bệnh nhân ĐTĐ nội trú bị cắt cụt chi dưới vì vết thương bàn chân [27]

Tại BV nội tiết TW năm 2004 tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân chiếm 1,9% tổng số bệnh nhân nhập viện và tăng lên 4,1% vào năm 2007 [4]

Theo Lê Tuyết Hoa tại khoa nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1996 –

2000 có 20 -25% tổng số bệnh nhân đái tháo đường nằm viện vì loét chân [37]

1.3 Sinh lý bệnh loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh hình thành vết loét

Loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là kết quả từ nhiều tác động đồng thời

do nhiều nguyên nhân góp phần: tổn thương đa dây thần kinh, bệnh lý mạch máu , nhiễm trùng và chấn thương… Nguyên nhân quan trọng nhất được ghi nhận là biến chứng thần kinh ngoại biên và biến chứng mạch máu ngoại vi Nhiễm trùng làm nặng thêm vết loét và là một yếu tố nguy cơ của cắt cụt chi nhưng ít khi là một yếu tố đơn độc gây loét bàn chân Các chấn thương có vai trò đáng kể trong việc hình thành vết loét bàn chân và là yếu tố thuận lợi của loét bàn chân Trong thực hành lâm sàng loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ có thể chia thành bệnh lý thần kinh, bệnh lý thần kinh – mạch máu và tổn thương mạch máu đơn độc với nhiều cơ chế bệnh sinh đan xen với nhau [2]

Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh gây loét

Nguồn: Guideline of IWGDF 2012 [2]

1.3.2 Bệnh lý thần kinh ngoại biên

Hơn 60% nguyên nhân loét bàn chân là do bệnh lý thần kinh [3] Sự phát triển của bệnh lý thần kinh được chỉ ra trên động vật và invitro là kết quả của tăng đường máu bao gồm chuyển hóa bất thường Một trong những cơ chế chung được mô tả là chuyển hóa con đường polyol Tình trạng đường máu cao sẽ dẫn đến tăng hoạt động của enzyme aldose reductase và enzyme sorbitol dehydrogenase và dẫn đến glucose trong tế bào sẽ bị chuyển đổi thành sorbitol và fructose Việc tăng các sản phẩm đường này sẽ làm giảm tổng hợp myoinositol, là một chất đòi hỏi cho sự dẫn truyền thần kinh bình thường Thêm nữa, sự chuyển hóa đường làm kiệt quệ kho nicotinamide adenine dinucleotide phosphate, cần thiết cho khử độc của các phản ứng oxy hóa khử và tổng hợp nitric oxide (NO) giãn mạch Điều này sẽ dẫn đến tăng phản ứng oxy hóa ở tế bào thần kinh và tăng co mạch gây thiếu máu, đẩy mạnh tổn thương và chết của các tế bào thần kinh.Tăng đường máu và oxy hóa cũng góp phần glycation bất thường protein tế bào thần kinh và hoạt động không phù hợp của proteinkinase C làm mất chức năng và thiếu máu tế bào thần kinh hơn nữa Bệnh lý thần kinh ngoại biên được biểu hiện ở vận động,

tự động và cảm giác của hệ thống thần kinh

Tổn thương thần kinh vận động làm hủy hoại đến những kích thích của các cơ bàn chân bên trong làm mất cân bằng giữa co cơ và duỗi cơ gây biến dạng giải phẫu bàn chân tạo ra những chồi xương và những điểm tỳ đè bất thường dần dần gây nên phá vỡ tổ chức da và loét

Tổn thương thần kinh tự động dẫn đến giảm chức năng tiết mồ hôi và tuyến dầu Hệ quả là làm da mất độ ẩm tự nhiên và trở nên khô Điều này gây nên sự tăng nhạy cảm với các tổn thương và sau đó làm phát triển sự nhiễm trùng

Tổn thương thần kinh cảm giác làm tiến triển nặng thêm loét bàn chân Khi có chấn thương bệnh nhân không phát hiện ra các tổn thương này Hệ quả

là nhiều tổn thương tiếp tục bị làm ngơ và càng ngày càng xấu đi Tổn thương tiếp tục chịu áp lực lặp đi lặp lại do sự di chuyển và cân nặng của cơ thể Loét bàn chân xuất hiện và tiến triển tồi hơn

1.3.3 Bệnh lý mạch máu ngoại biên

Tỷ lệ xơ vữa động mạch ngoại biên trong đó có hệ động mạch chi dưới

ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2 – 3 lần những bệnh nhân không mắc ĐTĐ Bệnh động mạch ngoại vi là yếu tố đóng góp sự phát triển loét bàn chân lên đến

50% các trường hợp [3] Động mạch chày và động mạch mác thường bị tổn

thương Tình trạng tăng đường máu mạn tính làm rối loạn chức năng của các

tế bào nội mô và sự phát triển bất thường của các tế bào cơ trơn Hậu quả gây giảm sự giãn mạch và dẫn đến tình trạng co thắt mạch máu Hơn nữa, tình trạng tăng đường huyết được kết hợp với tình trạng tăng thromboxane A2, một chất gây co mạch và tăng ngưng tập tiểu cầu, làm tăng nguy cơ tăng đông của huyết tương Cũng có khả năng là do sự biến đổi của tế bào bên ngoài mạch máu dẫn đến sự chít hẹp của động mạch Hơn nữa, sự hút thuốc, tăng huyết áp và tăng mỡ máu… là phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ và góp phần làm phát triển bệnh động mạch ngoại vi Sự bít tắc của động mạch làm thiếu máu cục bộ chi dưới và tăng nguy cơ phát triển loét ở bệnh nhân ĐTĐ [3]

Ở những bệnh nhân đái tháo đường có loét chân gặp chủ yếu là tổn thương mạch máu lớn [2] Bệnh lý mạch máu ở người đái tháo đường thường

bị ở đoạn xa hay gặp ở các động mạch cẳng chân nhưng cũng có thể gặp tổn thương động mạch gần (gốc chi) [7] Ở bệnh nhân ĐTĐ hay bị tổn thương là động mạch chày và động mạch khoeo gây nên những cơn đau cách hồi điển hình Những bệnh nhân có bệnh lý động mạch chi dưới có nguy cơ loét cao hơn những bệnh nhân không có tổn thương này

Trái lại tổn thương vi mạch ở bàn chân và bệnh lý vi mạch đóng vai trò

ít quan trọng hơn ở bệnh nhân ĐTĐ Mặc dù, bệnh lý tắc nghẽn của vi mạch không tồn tại, sự suy giảm chức năng của tuần hoàn vi mạch ở người ĐTĐ có thể đóng góp biến chứng thứ phát như nhiễm trùng và loét bàn chân Tuần hoàn vi mạch ở bàn chân ĐTĐ gợi ý sự rối loạn cả cấu trúc và chức năng [8]

1.3.4 Vai trò của nhiễm trùng

Bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân nguy cơ tiến triển đến cắt cụt là 10

-30 % nhưng khi có nhiễm trùng thì tiên lượng cắt cụt lên đến 60%

Nhiễm trùng của tổn thương loét được định nghĩa trên lâm sàng bởi sự xuất hiện của mủ hoặc có tình trạng viêm (các dấu hiệu và triệu chứng toàn thân có thể không đầy đủ) [9]

Ở bệnh nhân ĐTĐ mức đường huyết cao làm ảnh hưởng đến miễn dịch của cơ thể Đường huyết cao làm giảm khả năng hóa ứng động của bạch cầu

đa nhân trung tính, đại thực bào, làm giảm khả năng diệt tế bào của bạch cầu Đồng thời, tình trạng tăng ceton cũng làm suy giảm chức năng của bạch cầu Đặc biệt tình trạng bệnh lý mạch ngoại biên gây thiếu máu và tăng nguy cơ nhiễm trùng Giải phẫu của bàn chân bị thay đổi do bệnh lý thần kinh ngoại vi

và các chấn thương làm tăng khả năng nhiễm trùng

Đặc điểm tổn thương nhiễm trùng ở bệnh nhân đái tháo đường có nhiều kiểu tổn thương khu trú [10]:

- Loét khoét gan bàn chân ở vị trí đầu xương bàn ngón 1,2 và 5

- Sưng tấy mu bàn chân thường do vi khuẩn kị khí sinh hơi

- Áp xe ở giữa hoặc ở bên của bàn chân do nhiễm trùng lan theo bao gân

- Nhiễm trùng kẽ ngón chân thường do candida albicans hoặc streptococcus aureus

- Viêm tủy xương hoặc viêm khớp do nhiễm trùng ít có triệu chứng, thường do vi khuẩn gram (+) cũng có thể do vi khuẩn gram (-) hoặc vi khuẩn

kị khí, thường thứ phát sau một loét khoét ngón bàn hoặc một loét sâu của bàn chân

Các vi khuẩn hay gặp ở nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ là các cầu khuẩn gram dương, đặc biệt là tụ cầu và liên cầu là các nguyên nhân chiếm ưu thế Ngoài ra, có thể gặp các vi khuẩn kỵ khí (clostridia bacteroides …) hoặc các

vi khuẩn gram âm ( Ecoli, klebsiella, pseudomonas… )

1.3.5 Vai trò của chấn thương [2], [5]

Các chấn thương được xem như yếu tố thuận lợi cho sự hình thành loét bàn chân

Các chấn thương động: Là các sang chấn tác động từ ngoài vào bàn chân, thường gặp như vấp phải các vật cản gây trầy xước ngón chân hoặc bàn chân, từ đó dẫn đến loét hoặc dẫm phải vật nhọn (gai, mảnh thủy tinh, vật sắc

cạnh) rơi trong giày, dép, hoặc do đi giày, dép quá chật tạo nên lực ép mạnh tại một điểm của ngón chân hoặc bàn chân dẫn đến thiếu máu và hoại tử tại chỗ và gây nên loét

Các chấn thương tĩnh: Là hậu quả của bệnh lý thần kinh vận động, cảm giác và tự động, tạo nên sự biến đổi cấu trúc bàn chân với những điểm tì đè bất thường Các điểm tì đè bất thường đó đóng vai trò các sang thương tĩnh gây loét bàn chân

- Tác động của thần kinh vận động – cảm giác làm yếu cơ bàn chân

và mất cân bằng trong các động tác co duỗi ngón chân, dẫn đến sập vòm bàn chân, tạo nên các điểm tì đè mới

- Tác động của thần kinh tự động làm mở các shunt động – tĩnh mạch, gây tăng dòng máu, tăng tiêu xương, tạo nên các tổn thương các khớp của các bàn chân, gây nên biến dạng bàn chân mà điển hình là bàn chân Charcot với các điểm tì đè mới

- Các điểm tì đè mới – mà hay gặp nhất là ở vị trí đầu ngón chân và đầu dưới xương bàn chân rất dễ bị loét tạo nên loét bàn chân

1.4 Các yếu tố nguy cơ của loét bàn chân

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây loét bàn chân trong tương lai ở những bệnh nhân đái tháo đường Ngoài các nguyên nhân chính đã trình bày ở trên còn các yếu tố nguy cơ khác như:

- Tiền sử cắt cụt hoặc tiền sử loét cũ

1.5 Khám lâm sàng tổn thương loét bàn chân

1.5.1 Vị trí ổ loét

Bệnh lý thần kinh tự động và cảm giác đẫn đến bất thường hệ cơ xương của bàn chân và dẫn đến thay đổi cấu trúc bàn chân Các biến dạng bàn chân

như: ngón chân hình vuốt thú, ngón cái vẹo ngoài, bàn chân bẹt, bàn chân Charcot Các biến dạng và bệnh lý thần kinh ngoại vi tạo nên những điểm tỳ

đè bất thường bàn chân dễ gây loét Ngón chân là vị trí hay gặp nhất trong loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường [11] Ngoài ra còn những vị trí khác như: gan bàn chân, gót chân, kẽ chân

1.5.2 Phân độ tổn thương vết loét theo Wagner và Meggitt

Năm 1970, hai tác giả Wagner và Meggitt ở bệnh viện Rancho los amigos, California đã phát triển phân loại tổn thương loét bàn chân được cả thế giới biết đến vì tính hữu dụng và đơn giản của nó Hệ thống phân loại gồm

6 độ, và mô tả 3 vấn đề chính của một vết loét là độ sâu, nhiễm trùng và thiếu máu Bảng phân độ này bao gồm có 6 độ như sau [12]

Bảng 1.1: Phân độ tổn thương loét bàn chân theo Wagner - Meggitt

có biểu hiện dày sừng bàn chân

Độ 4 Hoại tử khu trú ở gót chân hoặc phần trước của bàn chân

1.5.3 Triệu chứng lâm sàng của bệnh lý thần kinh ngoại vi

Phân độ Wagner và Meggitt chưa đánh giá đến tổn thương thần kinh ngoại vi của loét bàn chân đái tháo đường Chúng ta có thể sử dụng các tiêu chuẩn khác để đánh giá tổn thương này

Bảng điểm Michigan ( MDNS) dùng để chẩn đoán và phân loại tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo đường với độ nhạy là 100%

và độ đặc hiệu 75% so với tiêu chuẩn của Mayo Clinic làm chuẩn [30] Thang điểm đánh giá dựa vào khám cảm giác, sức mạnh cơ và phản xạ Thang điểm này đánh giá tổn thương 5 dây thần kinh của chi dưới: dây thần kinh vùng bắp

chân, vận động dây thần kinh mác, vận động và cảm giác của dây thần kinh giữa và cảm giác của dây thần kinh trụ [14]

Bộ dụng cụ để khám bao gồm có monofilament, âm thoa 128 Hz, kim neurotips, búa phản xạ Babinski

Monofilament là sợi dây nilon đơn được chuẩn trong khoảng 1,65 –

6,65 mm, tạo ra một ứng suất uốn lặp lại Là dụng cụ để đánh giá cảm giác chạm/ áp lực trong tổn thương sợi lớn [34] [35] Có 4 loại monofilament:

- Loại monofilament 3,61 mm

- Loại monofilament 4,17 mm, lực uốn cong cần thiết là 1g

- Loại 5,07 mm với lực cần thiết uống cong là 10,0 g

- Loại 6,1 mm với lực cần thiết để uốn cong là 75g

- Trong các loại monofilament thì loại 5,07/10g được mô tả như là loại tốt nhất để xác định sự mất cảm giác

Âm thoa 128 Hz: đánh giá cảm giác sâu ( cảm giác rung – cảm giác

bản thể) Nguyên lý là cơ gân khớp cung cấp thông tin áp lực, vị trí, tư thế của các bộ phận cơ thể, giúp xác định kích thước, trọng lượng của một vật, xương đóng vai trò như một bộ phận cộng hưởng và truyền cảm giác qua da và mô dưới da

Kim neurotips là kim vô khuẩn dùng một lần, dùng đánh giá cảm giác

đau sắc nhọn trong tổn thương sợi nhỏ

Hình 1.1: Dụng cụ khám thần kinh theo thang điểm Michigan

Bảng 1.2: Thang điểm Michigan[14]

Bình thường Giảm Không

Sử dụng monofilament 10g

Bình thường Giảm Không Cảm giác châm

kim vào mặt lưng ngón chân

ngón chân cái

Bình thường Nhẹ/vừa Nặng Không Uốn mặt cá để

làm cong bàn chân lên

Bình thường Nhẹ/vừa Nặng Không

cánh tay Có

Cần gõ mạnh Không Gân cơ tứ đầu

Cần gõ mạnh Không

Gân Achilles Có Cần gõ

mạnh Không

Phân độ Wagner và Meggitt có nói đến tình trạng thiếu máu ở bàn chân

bị loét trong độ 4 và độ 5 Trên lâm sàng cần phải được đánh giá thêm dựa vào các triệu chứng:

- Đau cách hồi: là một triệu chứng lâm sàng khá đặc hiệu Bệnh nhân cảm giác đau ở bắp chân và bàn chân có cảm giác bắp chân và bàn chân bị bó chặt lại làm bệnh nhân phải ngừng lại nghỉ không đi tiếp được, sau khi nghỉ 1 – 3 phút bệnh nhân sẽ hết đau Lúc đầu đau ít sau đau nhiều hơn Triệu chứng xuất hiện ở hông đùi (tổn thương động mạch đoạn chủ- chậu) hoặc tại bắp chân (tổn thương động mạch đùi – khoeo)

- Kiểm tra hệ thống mạch: Cần bắt toàn bộ hệ thống mạch chi dưới Thăm khám phát hiện mạch mu chân và mạch chày sau khó bắt hoặc không bắt được

Bảng 1.3: Phân loại lâm sàng bệnh lý động mạch chi dưới theo Leriche và

Giai đoạn 4 Có dấu hiệu hoại tử hoặc rối loạn dinh dưỡng bàn chân do

thiếu máu

1.5.5 Mức độ nhiễm trùng của vết loét dựa theo mức độ nhiễm trùng trong

hệ thống phân loại IDSA

Mức độ nhiễm trùng của vết loét bàn chân được phân loại theo hiệp hội bệnh lý nhiễm trùng của Mỹ ( IDSA) Nhiễm trùng vết loét bàn chân được định nghĩa trên lâm sàng bởi sự xuất hiện của viêm hoặc mủ Khi một vết loét

đã có nhiễm trùng sẽ được phân độ từ nhẹ đến nặng như sau

Bảng 1.4: Phân loại mức độ nhiễm trùng theo phân loại IDSA

Không nhiễm trùng Không có mủ tại vết loét hoặc bằng chứng của nhiễm trùng

Nhiễm trùng nhẹ

Khi có 2 trong số các dấu hiệu sau:

- Đau tại chỗ hoặc cứng tại chỗ

- Viêm mô tế bào

- Đỏ da xung quanh vết loét < 2 cm

- Nhiễm trùng giới hạn ở da và tổ chức dưới da

Nhiễm trùng vừa

Có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

- Viêm mô tế bào xung quanh vết loét> 2 cm

- Tổn thương xuống cân

- T0 ≥380 hoặc < 360

- Nhịp tim ≥ 90 nhịp/phút

- Nhịp thở > 20 nhịp/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg

- Bạch cầu >12000/ul hoặc < 4000/ul

Nguồn: Guidline of IDSA 2012 [15]

1.6 Cận lâm sàng để đánh giá tổn thương loét bàn chân

1.6.1 Đánh giá tổn thương thần kinh

1.6.1.1 Điện cơ

Nguyên lý chung: Mỗi neuron vận động ngoại biên chi phối một nhóm các sợi cơ tạo nên một đơn vị vận động Điện cực kim cắm trong cơ giúp đánh giá chức năng của các đơn vị vận động quanh điện cực Từ đó có thể đánh giá được các tổn thương thoái hóa thần kinh cũng như tổn thương sợi cơ

Bệnh lý thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân đái tháo đường được đặc trưng bởi tổn thương sợi trục và mất myelin Chi dưới bị tổn thương đầu tiên

và nặng nhất trong đó sớm nhất và nhạy cảm nhất là sự bất thường về cảm giác sau đó vận động và tự chủ.[17]

Hiện nay điện cơ được ghi bằng điện cực kim đồng tâm

Ghi điện cơ đánh giá được thông qua sự giảm dẫn truyền và giảm biên

độ trong trường hợp nặng mất sự đáp ứng [17] Điện cơ có thể bình thường trong các trường hợp tổn thương nhẹ hoặc không có triêu chứng nhưng mô tả được sự cắt đứt dẫn truyền của dây thần kinh trong những ca có tổn thương trung bình, nặng và tổn thương phía ngoại vi[17]

1.6.1.2 Đo tốc độ dẫn truyền thần kinh

Đây là phương pháp không những giúp phát hiện sớm mà còn giúp ta theo dõi, điều trị, tiên lượng các tổn thương thần kinh ngoại vi Theo nguyên tắc chung đó là: cơ thể là môi trường dẫn điện, nên khi ta kích thích lên một điểm của sợi thần kinh xung động sẽ lan dọc theo sợi tới tận cùng thần kinh

và điện thế hoạt động được ghi gián tiếp khi đặt điện cực qua da

Hiện nay việc đo tốc độ dẫn truyền không chỉ cho chúng ta biết được tổn thương thần kinh mà còn xác định vị trí tổn thương Dựa trên nguyên tắc chung, người ta thiết kế ra những dụng cụ có thể đo hầu hết các dây thần kinh trên cơ thể Điều này quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị các biến chứng thần kinh ngoại vi

1.6.2 Đánh giá tổn thương mạch máu

1.6.2.1 Chỉ số cổ chân – cánh tay ( ABI)

- Đo áp lực chi dưới lần đầu tiên được mô tả bởi Naumann vào năm

1930 Đến năm 1950, Winsor đã lần đầu tiên sử dụng đo ABI ở bệnh nhân có bệnh lý động mạch ngoại vi[16]

- ABI là chỉ số cổ chân – cánh tay được tính bằng cách lấy huyết áp tâm thu ở cổ chân chia cho huyết áp tâm thu ở cánh tay Đo cả 2 bên và lấy giá trị thấp hơn thu được Hầu hết những người lớn khỏe mạnh đều có chỉ số

> 1,0 Khi chỉ số này < 0,91 chỉ điểm cho bệnh động mạch chi dưới và khi chỉ

số < 0,4 chỉ điểm cho bệnh động mạch chi dưới nặng Khi chỉ số > 1,3 chỉ ra tình trạng mạch sơ cứng và mạch không chịu được nén ép.[16]

- Có thể đo tay và tính tỉ số hoặc sử dụng máy đo ABI tự động

Hình 1.2: Máy đo ABI VP1000 Plus

Theo khuyến cáo của ACC/AHA chỉ số ABI được đánh giá [16]

- ABI> 0.9 chưa có bệnh động mạch ngoại vi

- 0,7 < ABI < 0,9: bệnh động mạch ngoại vi mức độ nhẹ

- 0,4 < ABI < 0,7: bệnh động mạch ngoại vi mức độ trung bình

- ABI ≤ 0,4: bệnh động mạch ngoại vi nặng

- ABI > 1,3: được xem xét như bất thường, mạch xơ cứng

1.6.2.2 Siêu âm Doppler màu mạch máu

Đây là một loại dạng Doppler xung được thực hiện dưới dạng 2D thời gian thực với màu sắc đã được mã hóa cho thấy sự dịch chuyển của các dòng máu giữa các cấu trúc tim và trong lòng mạch máu về không gian và thời gian Khi dòng chảy của máu hướng về đầu dò sẽ cho màu đỏ và khi dòng máu rời xa đầu dò sẽ cho màu xanh Dòng máu có tốc độ lớn sẽ cho màu sắc nhạt khi tốc độ dòng máu thấp hơn sẽ cho màu sẫm hơn Hệ thống siêu âm Doppler màu cho phép phát hiện nhanh và chính xác các động mạch sâu quanh co và các bệnh lý động mạch phức tạp khác dễ dàng và chính xác hơn

Hạn chế của siêu âm Doppler màu là khó đánh giá mức độ tổn thương trong trường hợp hẹp động mạch kèm vôi hóa nặng và khó xác định mức độ hẹp trong tổn thương lan tỏa và nhiều tầng

Tuỳ từng trường hợp cụ thể để lựa chọn các đường chọc: chụp ĐM chi dưới bằng phương pháp ngược dòng qua, chụp ĐM chi dưới bằng đường xuôi dòng, chụp ĐM chi dưới qua ĐM cánh tay, chụp ĐM chi dưới qua đường tĩnh mạch

Chụp ĐM cho phép xác định vị trí của các tổn thương, số lượng tổn thương, mức độ lan rộng của các tổn thương, tình trạng thành mạch cũng như đặc điểm của hẹp ĐM Ngoài ra còn cho phép xác định tuần hoàn phụ, tình trạng của hệ mạch ở phía sau chỗ tổn thương, tổn thương do VXĐM hay không, nguyên nhân của thiếu máu cấp (huyết khối tại chỗ hay từ xa đến)

1.7 Các nghiên cứu về loét bàn chân đã được thực hiện

1.7.1 Trên thế giới

Nghiên cứu của Ronan và cộng sự trong vòng 5 năm ( 1995 -2000) tại Anh chỉ ra bệnh nhân bị ĐTĐ có nguy cơ cắt cụt chi dưới tăng gấp 46 lần so với bệnh nhân không bị ĐTĐ [20]

Một nghiên cứu của Samson O Oyibo và cộng sự thực hiện trên 194 bệnh nhân đái tháo đường có loét chân mới ở Manchester ( Anh ) và San Antonio ( Mỹ ) trong 2 năm 1998 – 1999 nhận thấy 67% bệnh nhân có bệnh

lý thần kinh ngoại vi, 26,3% bệnh nhân vừa có bệnh lý thần kinh ngoại vi vừa

có thiếu máu và 1% bệnh nhân có thiếu máu Trong nghiên cứu, phân chia theo phân độ của wagner và meggitt có 131 bệnh nhân độ 1; 25 bệnh nhân độ 2; 36 bệnh nhân độ 3; 2 bệnh nhân độ 4 và 0 có bệnh nhân thuộc độ 5 [23]

Trong một nghiên cứu được thực hiện ở Eward J Bokyko và cộng sự được thực hiện ở trung tâm y khoa Veterans Affairs tại Mỹ với 749 bệnh nhân tìm các yếu tố liên quan đến nguy cơ loét chân trong tương lai nhận thấy nguy

cơ tương đối ( RR ) liên quan với loét bàn chân với những mất cảm giác với monofilament là 2,2; với tiền sử loét bàn chân là 1,6; tiền sử cắt cụt là 2,8; biến dạng bàn chân charcot là 3,5; với bệnh lý võng mạc là 1,9; với đau cách hồi là 1,57; với mất cảm giác rung ở đầu ngón chân cái là 2,33 [24]

Nghiên cứu của Hajieh Shahbazian và cộng sự thực hiện trên 430 bệnh nhân loét bàn chân tại bệnh viện Golestan ( Iran ) từ tháng 4 đến tháng 11 năm 2011 đã cho thấy có 61% có triệu chứng của bệnh lý thần kinh ngoại vi, 2% triệu chứng cơ năng của mạch máu, 6% có ABI bất thường, 7% có tiền sử loét trước đây, 24% bệnh nhân có bệnh lý võng mạch, thời gian trung bình mắc đái tháo đường là 8,1 năm, 20% bệnh nhân có biến dạng bàn chân [25]

Nghiên cứu của P.N Nyamu và cộng sự thực hiện trên 82 bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân ở Kenya chỉ ra dạng tổn thương bàn chân đái tháo đường có loét là: 46,5% chỉ có tổn thương thần kinh, 30,5% vừa tổn thương mạch máu vừa tổn thương thần kinh, 18% chỉ tổn thương mạch máu

Loét do bệnh lý thần kinh có mức kiểm soát đường huyết và thời gian bị bệnh kéo dài hơn có ý nghĩa so với các dạng loét khác Loét do thiếu máu có mức cholesterol toàn phần cao hơn có ý nghĩa so với các dạng loét khác [36]

1.7.2 Tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Bùi Minh Đức trên 54 bệnh nhân loét bàn chân ở khoa nội tiết BV BM năm 2002 nhận thấy: phân độ theo Wagner và Meggitt

có 13 bệnh nhân loét độ 1; 8 bệnh nhân loét độ 2; 12 bệnh nhân loét độ 3; 14 bệnh nhân loét độ 4 và 7 bệnh nhân loét độ 5 Trong số những bệnh nhân nghiên cứu thấy có 66,7 % bệnh nhân có bệnh lý thần kinh ngoại vi, 62,9 %

có nhiễm trùng, 16,7% có biểu hiện thiếu máu [5]

Trong nghiên cứu của Lê Tuyết Hoa và Nguyễn Thy Khuê thực hiện tại khoa nội tiết BV Chợ Rẫy năm 2006 người bị bệnh mạch máu ngoại biên có nguy cơ loét gấp 24 lân người có tưới máu chi dưới bình thường Người có biến chứng thần kinh ngoại vi có nguy cơ loét gấp 10 lần người không có biến chứng này [38]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng loét bàn chân điều trị tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2013 – 12/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân đang được điều trị đái tháo đường hoặc mới được chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn chẩn đoán của hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2011.[6]

 Đường máu lúc đói ≥126 mg/dl ( 7,0 mmol/l ) trong 2 buổi sáng liên

tiếp ( nhịn ăn từ 8 – 14h ) hoặc

 Đường máu sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose

đường uống ≥11,1 mmol/l hoặc

 Đường máu bất kỳ ≥11,1 mmol/l và bệnh nhân có triệu chứng lâm

sàng của tăng đường máu như uống nhiều, đái nhiều, ăn nhiều, gầy sút nhiều hoặc

 HbA1C ≥ 6,5% ( xét nghiệm này được làm bằng phương pháp sắc kí lỏng cao áp )

- Có biểu hiện tổn thương loét bàn chân theo tiêu chuẩn của IWGDF [2]

 Loét bàn chân được định nghĩa như tổn thương ăn mòn da xuyên qua lớp hạ bì xuống sâu phần nhu mô, dưới phần cổ chân, là hậu quả của nhiều nguyên nhân và được đặc trưng bởi không có khả năng tự sửa chữa đúng lúc

và kịp thời

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu khi bệnh nhân có những tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ

- Bệnh nhân loét bàn chân không phải là biến chứng ĐTĐ như: loét do

tì đè, loét do nhiễm trùng hạt tophi ở bệnh nhân gút…

- Bệnh nhân mắc các bệnh tâm thần hoặc thần kinh trong tiền sử hoặc hiện tại có thể làm sai lệch khi hỏi bệnh

- Bệnh nhân có bệnh lý kèm theo quá nặng làm ảnh hưởng đến quá trình hỏi bệnh và hợp tác thăm khám thần kinh: sốc nhiễm khuẩn; bệnh lý cơ kèm theo như: nhược cơ, yếu cơ; bệnh nhân có rối loạn ý thức

- Bệnh nhân có chống chỉ định đo ABI: huyết khối sâu tĩnh mạch chi dưới, bệnh nhân rung nhĩ, rối loạn nhịp

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Lấy cỡ mẫu thuận tiện: tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu điều trị tại khoa nội tiết BV Bạch Mai từ tháng 12/2013 đến tháng 12/2014

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1: Thu thập số liệu

Hỏi bệnh: Tên, tuổi , giới và thời gian mắc đái tháo đường

Khám bệnh:

- Toàn thân:

 Đo chiều cao tính theo cm, cân nặng bệnh nhân tính theo kg  tính BMI theo công thức: cân nặng (kg)/ ( chiều cao )2 (cm)

 Nghe nhịp tim, đo nhiệt độ bằng nhiệt kế thủy ngân tại nách

 Đo huyết áp: Bệnh nhân được đo khi đã nghỉ 10 phút và không dùng chất kích thích Máy đo HA là máy cơ ANKA của Nhật, Vị trí đo tại cánh tay trái Bệnh nhân được đo 2 lần và lấy trị số trung bình

- Tại chỗ:

 Khám thần kinh

- Khám rung âm thoa tại vị trí ngón chân cái mặt lưng và chỗ lồi ra của khớp bàn ngón chân cái

- Đập âm thoa sau đó đặt lên vị trí chân bệnh nhân như trên, bảo bệnh nhân đến khi nào không cảm nhận được thì nói hết đồng thời tính thời gian, giữ âm thoa ở tay cho đến khi người khám không cảm nhận được rung ở tay nữa và cũng tính thời gian

- Sau đó lấy thời gian mà tay người khám cảm nhân trừ đi thời gian bệnh nhân cảm nhận

Khám cảm

giác đau (sử

dụng kim

neurotips)

- Dùng neurotips châm vào mặt lưng của ngón chân cái

- Bệnh nhân được nhắm mắt và giải thích trước khi khám Hỏi bệnh nhân có thấy đau hay không

Phản xạ gân cơ nhị đầu:

- Để tay ở tư thế gấp 30 – 900 và thư gián

- Đặt ngón tay cái của người khám lên gân cơ nhị đầu của bệnh nhân và dùng búa phản xạ gõ vào ngón tay cái

- Cảm nhận sự đáp ứng co của gân cơ nhị đầu dưới ngón tay và đáp ứng gập khuỷu

Phản xạ gân cơ tam đầu:

- Tư thế khám như khám phản xạ cơ nhị đầu

- Gõ vào gân cơ tam đầu ở ngay phía trên khuỷu và đằng sau

- Quan sát sự co cơ tam đầu và đáp ứng duỗi khuỷu

Phản xạ gân gối

- Bệnh nhân nằm, nâng đầu gối bệnh nhân khỏi giường bằng một tay và chắc chắn bệnh nhân đã thư giãn cơ và gõ vào gân xương bánh chè

- Quan sát sự cơ rút cơ tứ đầu và duỗi gối

Phản xạ gân gót

- Bệnh nhân nằm, bắt chéo chân bệnh nhân với gối gấp khoảng 300 và đẩy cổ chân gập lưng nhẹ tạo với cẳng chân một góc 900 và gõ vào gân Achilles

- Quan sát sự gập lòng bàn chân

 Quan sát vết loét xem có tình trạng hoại tử không, đỏ da xung quanh

không và đo vùng đỏ da nếu có

 Dùng que thăm đánh giá mức độ sâu của vết loét, xem có chạm

xương không

 Nặn vết loét xem có mủ chảy ra hay không

Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu

 Đánh giá kiểm soát đường huyết: HbA1c

 Bilan về lipid máu: Cholesterol, Triglyceride, HDL, LDL

 Đánh giá nhiễm trùng: Pro-calcitonin hoặc CRPhs, xét nghiệm bạch cầu, cấy mủ vết loét

 Bệnh nhân được nghỉ ngơi và nằm thoải mái trước khi đo ABI

 Bệnh nhân được quấn băng huyết áp tại 4 vị trí: cánh tay 2 bên và cổ chân 2 bên

 Ấn nút Start và lấy kết quả đo được

 Lấy chỉ số của chân bị loét

 Chụp X-quang: đánh giá tổn thương xương bàn chân bên loét

Bước 2: Các tiêu chí đánh giá

 HA: 120 – 139 và/hoặc 80 – 89: tiền THA

 HA: 140 – 159 và/hoặc 90 – 99: THA độ 1

 HA: > 160 và/hoặc > 100: THA độ 2

- HbA1c: được đánh giá theo tiêu chuẩn của ADA năm 2011 [6]:

 HbA1c: > 7,0%: kiểm soát không đạt mục tiêu

 HbA1c: ≤ 7,0%: kiểm soát đạt mục tiêu

- Rối loạn lipid máu: Dựa theo tiêu chuẩn của ATP III, NCEP 2004

[32],[33] Bệnh nhân được đánh giá là có rối loạn lipid máu khi có một trong các thành phần dưới đây

 Cholesterol > 5,2 mmol/l

 Triglyceride > 1,73 mmol/l

 HDL – C < 0,9 mmo/l

 LDL – C > 3,4 mmol/l

Các tiêu chí đánh giá tổn thương loét bàn chân ĐTĐ

- Mức độ tổn thương của vết loét được đánh giá theo phân độ của Wagner và Meggitt:[12]

Độ 0 Không có tổn thương hở, nhưng có biến dạng bàn

chân hoặc có biểu hiện dày sừng bàn chân

chân

Bệnh nhân nghiên cứu thuộc từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 5

- Đánh giá tổn thương thần kinh theo thang diểm Michigan:

[14],[30],[31]

Khám Monofilament

2 điểm: không cảm nhân được 1 điểm nào

1 điểm: bệnh nhân cảm nhận được 1 – 7 điểm

0 điểm: bệnh nhân cảm nhận được 8 điểm trở

lên

Khám rung âm thoa

2 điểm: bệnh nhân hoàn toàn không cảm nhận

được

1 điểm: thời gian trừ đi <10 giây

0 điểm: thời gian trừ đi ≥10 giây

Khám cảm giác đau 2 điểm: không đau

0 điểm: gây đau

3 điểm: mất sức mạnh cơ theo cơ lực 1/5

2 điểm: yếu cơ mức độ nặng: cơ lực 2/5

1 điểm: yếu cơ mức độ nhẹ đến vừa theo cơ lực

3/5 – 4/5

0 điểm: cơ lực bình thường: 5/5

0 điểm: Phản xạ xuất hiện ngay khi gõ đúng

1 điểm: Phản xạ không xuất hiện ngày mà xuất

hiện sau khi bảo bệnh nhân làm nghiệm pháp Jendrassic: với chi trên bảo bệnh nhân dùng hết sức cắn chặt rang, với chi dưới bảo bệnh nhân ngoắc 2 bàn tay vào nhau và kéo liên tục hết sức

2 điểm: Phản xạ không xuất hiện kể cả khi đã

- Đánh giá tổn thương mạch máu theo ABI

ABI: được đánh giá dựa theo tiêu chuẩn của AHA [16]

 ABI < 0,4: thiếu máu nặng

 ABI: 0,4 – 0,7: thiếu máu vừa

 ABI: 0,7 – 0,9: thiếu máu nhẹ

Khi có 2 trong số các dấu hiệu sau:

- Đau tại chỗ hoặc cứng tại chỗ

- Viêm mô tế bào

- Đỏ da xung quanh vết loét < 2 cm

- Nhiễm trùng giới hạn ở da và tổ chức dưới da

Nhiễm trùng vừa

Có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

- Viêm mô tế bào xung quanh vết loét ≥2 cm

- Tổn thương xuống cân

- Bạch cầu >12000/ul hoặc < 4000/ul

- Đánh giá các dạng tổn thương loét bàn chân

 Chỉ có biến chứng thần kinh ngoại vi: Điểm Michigan ≥ 7 điểm và

ABI > 0,9

 Chỉ có biến chứng mạch máu: ABI ≤ 0,9 và điểm Michigan ≤ 6 điểm

 Có cả 2 biến chứng khi: ABI ≤ 0,9 và điểm Michigan ≥ 7 điểm

 Không có 2 biến chứng: ABI > 0,9 và điểm Michigan ≤ 6 điểm

Bước 3: Nhận xét đặc điểm tổn thương loét bàn chân của bệnh nhân nghiên cứu

- Tính tỉ lệ phần trăm bệnh nhân:

 Các vị trí loét

 Các mức độ loét theo phân độ Wagner – Meggitt

 Các mức độ tổn thương thần kinh theo Michigan

 Các mức độ tổn thương mạch máu theo ABI

 Các mức độ nhiễm trùng theo IDSA

 Các dạng tổn thương bàn chân: thần kinh; mạch máu; thần kinh và mạch máu

- Sử dụng test Anova một phía để so sánh trung bình thang điểm Michigan của:

 Các mức độ loét theo Wagner – Meggitt

 Các mức độ nhiễm trùng theo IDSA

- So sánh về chỉ số ABI và mức độ nhiễm trùng của 2 nhóm loét không có hoại tử (độ 1  độ 3) và loét có hoại tử (độ 4)

- So sánh mức độ nhiễm trùng của 3 dạng tổn thương bàn chân

Bước 4: Một số yếu tố liên quan tới loét bàn chân ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Chúng tôi chia bệnh nhân ra 3 nhóm:

 Loét bàn chân chỉ có biến chứng thần kinh

 Loét bàn chân chỉ có biến chứng mạch máu

 Loét bàn chân có cả 2 biến chứng

- So sánh các trung bình và các tỉ lệ của 3 nhóm theo một số yếu tố liên quan

 Thời gian mắc đái tháo đường

 BMI

 HbA1c

 Mỡ máu

QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân ĐTĐ

có loét bàn chân

Hỏi bệnh, khám lâm sàng toàn thân và tại vị trí loét…

Xét nghiệm HbA1c,

mỡ máu, CRP,BC…

Chẩn đoán hình ảnh:

điện cơ, ABI, X-quang…

Đánh giá số liệu thu được dựa vào các khuyến cáo, các thang điểm

Nhận xét đặc điểm tổn

thương vết loét bàn chân

Nhận xét một số yếu tố liên quan tới vết loét