Một số nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy: khoảng QT ở bệnh nhân bệnh gan do rượu dài hơn ở những người không uống rượu và có liên quan đến tỷ lệ đột tử ở những bệnh nhân này. Nghiên cứu của Campbell R.W.F và Day C.P ở các BN bệnh gan do rượu cho thấy: khoảng QT ở những bệnh nhân viêm gan rượu dài hơn so với những người khỏe mạnh (QTc 450ms so với 439ms). Trong số những bệnh nhân bị bệnh gan do rượu thì 14 người chết có khoảng QT dài hơn những người sống sót (QTc 471ms so với 446ms). Trong số 14 người chết thì 6 người đột tử tim mạch có khoảng QT dài hơn (493ms) so với 8 người còn lại
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày số người sử dụng rượu ngày nhiều, kèm theo bệnh lý rượu gây ngày tăng Tại Mỹ, số người chết xơ gan có 45,9% rượu Tại quốc gia châu Âu, 50% bệnh nhân suy gan giai đoạn cuối có liên quan tới rượu [5] Bệnh gan rượu tổn thương nội tạng nặng nề nhất, gây nhiều rối loạn thể từ rối loạn dẫn đến tình trạng bệnh lý số quan khác có tim mạch Bệnh tim rượu rối loạn dẫn truyền bệnh lý hay gặp nhóm bệnh nhân Trong nhiều trường hợp, bất thường khoảng QT dấu hiệu rối loạn nhịp tim nguy đột tử Một số nghiên cứu nước cho thấy: khoảng QT bệnh nhân bệnh gan rượu dài người không uống rượu có liên quan đến tỷ lệ đột tử bệnh nhân Nghiên cứu Campbell R.W.F Day C.P BN bệnh gan rượu cho thấy: khoảng QT bệnh nhân viêm gan rượu dài so với người khỏe mạnh (QTc 450ms so với 439ms) Trong số bệnh nhân bị bệnh gan rượu 14 người chết có khoảng QT dài người sống sót (QTc 471ms so với 446ms) Trong số 14 người chết người đột tử tim mạch có khoảng QT dài (493ms) so với người lại [8] Ở Việt Nam, vấn đề chưa quan tâm lâm sàng có bác sỹ đánh giá khoảng QT bệnh nhân xơ gan để tiên lượng điều chỉnh yếu tố nguy Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu: Đánh giá biến đổi khoảng QT bệnh nhân xơ gan rượu Xác định số yếu tố liên quan đến biến đổi khoảng QT bệnh nhân xơ gan rượu Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Bệnh xơ gan rượu 1.1.1 Dịch tễ yếu tố nguy Từ lâu, rượu thức uống chứa cồn trở thành thành phần văn hóa quan trọng khơng thể thiếu sống loài người Rượu thức ăn, thức uống tiêu khiển, chất gây cảm hứng loại thuốc chữa bệnh Uống rượu vừa phải có tác dụng tốt hệ tim mạch có khả làm giảm 20% nguy bệnh mạch vành nguy nhồi máu tim Lượng rượu vừa phải hàng ngày không nên vượt 20 gram rượu nguyên chất (tương đương với 0,5 lít bia 0,2 lít rượu vang) nam giới 10 gram rượu nguyên chất phụ nữ Ngược lại, việc lạm dụng nhiều rượu có khả gây nên tổn thương tất quan thể, đặc biệt gan, thực quản, dày, ruột, tuyến tụy não Đồng thời làm tăng nguy ung thư khoang miệng, hầu họng, thực quản, gan, ruột ung thư vú Qua đó, để lại tác hại to lớn, không cho sức khỏe, tính mạng người mà ảnh hưởng đến quan hệ xã hội kinh tế quốc dân Người ta chưa thể biết xác tổng lượng rượu uống vào gây bệnh Nhưng thực tế cho thấy người uống nhiều 3050g/ngày thời gian 5-10 năm có nguy tiến triển thành bệnh gan rượu [6] Nữ giới uống rượu có nguy mắc bệnh dễ nam giới, tuổi thường gặp 40 – 50 tuổi, bệnh thường xuất trước tuổi 60 1.1.2 Sinh lý bệnh học Tổn thương gan rượu trình bệnh lý phức tạp nhiều yếu tố khác tham gia Trong năm vừa qua nhờ vào nghiên cứu thực nghiệm mà q trình dần sáng tỏ Có nhiều chế khác biết đến: - Sự thay đổi hệ thống ơxy hóa khử gan q trình chuyển hóa rượu gây nên - Tổn thương gan Acetaldehyde tự kháng thể - Q trình giải phóng chất trung gian phản ứng viêm (Cytokine) - Kích thích tác nhân ơxy hóa - Thiếu ơxy nhu mơ gan q trình hoạt hóa tế bào Kuffer gan Ở người uống nhiều rượu, niêm mạc ruột bị tổn thương làm giảm chức rào cản ruột tạo điều kiện cho phát triển mức vi khuẩn (bacterial overgrowth) lòng ruột Do thành phần nội độc tố vi khuẩn gram âm lòng ruột theo hệ tĩnh mạch cửa đến gan Nội độc tố hoạt hóa tế bào Kuffer (là tế bào đại thực bào cư trú gan) Các tế bào lại giải phóng loạt cytokine gây viêm TNFα, IL-1, IL-6 IL-8 Các cytokine gây nên phản ứng viêm gan phát tín hiệu hóa ứng động huy động thêm nhiều tế bào đa nhân trung tính tế bào lympho T từ dòng máu vào gan Các cytokine giải phóng từ tế bào Kuffer gây cảm ứng tế bào gan Tế bào gan sản xuất thêm cytokine viêm Các tế bào viêm giải phóng gốc ơxy tự hoạt động mạnh có khả cơng gây tổn thương tất thành phần tế bào gan màng tế bào, ADN, hệ thống enzyme protein cấu trúc Acetaldehyde (CH3CHO) sản phẩm chuyển hóa Ethanol có tính độc cao gấp 10 lần so với ethanol, gây độc tế bào có khả gắn chặt với protein với ADN làm tổn thương chức tế bào gan Ngoài thành phần tế bào gan biến đổi nhiều đến mức chúng hệ thống miễn dịch nhận dạng kháng nguyên lạ tạo nên phản ứng tự miễn dịch Phản ứng gây tổn thương cho tế bào gan thơng qua kháng thể Chính vậy, người uống rượu, thường thấy tự kháng thể [7] Q trình giáng hóa Ethanol thơng qua Cytochrom P450 giáng hóa Acetaldehyde thơng qua Xanthinoxidase Aldehydoxidase làm sinh gốc ơxy hóa tự Các gốc ơxy hóa tự lại phát huy tác hại mà chế phòng vệ thể bị phá vỡ rượu làm giảm glutathion – chất thu nhận gốc tự quan trọng thể 1.1.3 Các giai đoạn tổn thương gan Quá trình tổn thương gan rượu trải qua giai đoạn: gan nhiễm mỡ, viêm gan rượu xơ gan Ở giai đoạn gan nhiễm mỡ bệnh nhân dừng uống rượu tự khỏi 1.1.4 Biến chứng tim mạch bệnh nhân xơ gan rượu Tổn thương tim rượu hay gặp bệnh tim rối loạn dẫn truyền Những người uống rượu có suy tim tiên lượng xấu, chưa tới 1/4 số họ sống năm Ở người uống rượu thường có thiếu hụt vitamin B1, người ta thấy rằng, bệnh tim rượu kết hợp với tình trạng giảm cung lượng tim co mạch toàn thể Điều trái ngược với bệnh tim thiếu hụt vitamin B1 cung lượng tim tăng giảm sức cản ngoại vi Do mà thiếu hụt vitamin B yếu tố rõ ràng gây bệnh tim rượu [1] Theo tác giả Aberle, Duan, Eriksson acetaldehyde đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh bệnh tim rượu [7] Một biểu khác bệnh tim rượu rối lọan nhịp tim nhịp nhanh thất, rung nhĩ tượng khử cực sớm thất [1] 1.2 Sinh lý chu chuyển tim Tim co bóp đặn, nhịp nhàng có tính chất chu kỳ tạo nên chu chuyển tim Hoạt động tim trì nhờ tổ chức mơ đặc biệt có tính tự động dẫn truyền cao nút xoang, nút nhĩ thất, bó His mạng lưới Purkinje Ở người bình thường, tần số tim khoảng 70 ck/phút, tương ứng với chu chuyển tim dài 0,8 giây Chu chuyển tim gồm giai đoạn sau: - Giai đoạn nhĩ thu: kéo dài 0,1 giây - Giai đoạn thất thu: kéo dài 0,3 giây, gồm hai thời kỳ: + Thời kỳ co đồng thể tích: 0,05 giây + Thời kỳ tống máu: 0,25 giây, lần thất thu, có khoảng 60ml máu tống vào động mạch gọi thể tích tâm thu - Giai đoạn tâm trương: kéo dài 0,4 giây 1.3 Khoảng QT điện tim 1.3.1 Ý nghĩa khoảng QT Khoảng QT thời kỳ tâm thu điện học thất, bao gồm trình khử cực tái cực thất Trên điện tim kéo dài từ điểm bắt đầu phức QRS đến cuối sóng T Ở người bình thường với nhịp tim khoảng 70 ck/phút khoảng QT 0,36s (ở nam) 0,37s (ở nữ) Nhiều nhà lâm sàng quan tâm nghiên cứu khoảng QT, mô tả hội chứng QT kéo dài bẩm sinh vai trò khoảng QT nhịp nhanh thất ảnh hưởng thuốc Khoảng QT nghi nhận có liên quan đến rối loạn nhịp nhanh thất liên quan với tái cực thất có liên quan đến thời gian trơ thất Gần người ta nhận thấy khoảng QT dài dấu hiệu gợi ý gia tăng nguy đột tử bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh tim mạch nhiều bệnh lý khác 1.3.2 Cơ sở điện học khoảng QT Bình thường,ở trạng thái nghỉ ngơi tế bào có tình trạng phân cực với điện ngồi màng dương so với phía màng tế bào chênh lệch nồng độ ion Na +, Ca++, K+… Do vậy, tồn hiệu điện qua màng khoảng - 90mV Hoạt động điện thất chia làm hai giai đoạn: - Giai đoạn khử cực: bao gồm phức QRS gọi pha đầu Bản chất điện học giai đoạn Na + ạt thấm vào tế bào tim làm tụt giảm hiệu điện qua màng xuống 0mV, chí điện màng trở nên dương 20mV so với bên màng - Giai đoạn tái cực: bao gồm ST sóng T(và sóng U có) gọi pha cuối (gồm tái cực chậm – pha 1,2, tái cực nhanh – pha trạng thái phân cực – pha 4) Bản chất điện học giai đoạn Na+ vào chậm dần dừng hẳn, K+ bắt đầu thăng điện qua màng thiết lập lại [4] Trong đó: Đoạn ST tương ứng với pha bình nguyên hoạt động điện, thời khoảng phụ thuộc vào tần số tim, độ tập trung canxi catecholamin ngoại bào Sóng T tương ứng với pha 3, pha nhanh hoạt động điện học, thời khoảng, biên độ hình thái bị ảnh hưởng bệnh lý tim, hệ thần kinh tự động, độ tập trung kali số loại thuốc Hình 1.1: Hoạt động Na+, K+, điện hoạt động màng điện tim - Ở bệnh nhân có khoảng QT kéo dài, người ta cho có liên quan đến vào tế bào cách bất thường ion natri, kali Hình 1.2: Hoạt động kênh Na+, K+ người bình thường Hình 1.3: Hoạt động kênh Na+, K+ người có khoảng QT dài 1.3.3 Cách đo khoảng QT điện tim - Theo Milne cộng khoảng cách QT đo đạo trình D I, aVF, V1, V4, V6, - Nhìn chung tác giả đo QT D II đạo trình mà cuối sóng T rõ - Hiện người ta đo khoảng QT 12 đạo trình tính khoảng QT sau: + Khoảng QTc tính theo công thức Bazett : QTc = QT/ RR + QTcmax : khoảng thời gian QT đo lớn 12 đạo trình + QTcmin : khoảng thời gian QT đo nhỏ 12 đạo trình + QTcmean : QT trung bình 12 đạo trình + QTc dispersion = QTcmax – QT cmin 1.3.4 Các nguyên nhân gây biến đổi khoảng QT - QT dài bẩm sinh - Rối loạn điện giải (K+, Ca++ ) - Do tác dụng thuốc: digitalis, chẹn kênh canxi… - Một số bệnh tim, bệnh chuyển hóa, bệnh thần kinh… 1.4 Các nghiên cứu nước khoảng QT 1.4.1 Nghiên cứu nước - Procki Z cộng nghiên cứu khoảng QT bệnh nhân suy thận mạn tính cho thấy: biến đổi khoảng QT có liên quan chặt chẽ đến tình trạng đột tử bệnh nhân - Day CP cộng nhận thấy biến đổi khoảng QT dấu hiệu báo trước loạn nhịp thất số bệnh lý cấp cứu khác BN suy thận mạn tính - Nghiên cứu Campbell R.W.F Day C.P BN bệnh gan rượu cho thấy: Khoảng QT bệnh nhân viêm gan rượu dài so với người khỏe mạnh (QTc 450ms so với 439ms, p = 0,016) Trong số bệnh nhân bị bệnh gan rượu 14 người chết có khoảng QT dài người sống sót (QTc 471ms so với 446ms, p = 0,007) Trong số 14 người chết người đột tử tim mạch có khoảng QT dài (493ms) so với người lại [8] - Một nghiên cứu khác Cuculi F Kobza R bệnh nhân có hội chứng cai rượu nhập viện cho thấy: Ở BN khoảng QT dài có tuổi cao hơn, tỷ lệ co giật cuồng sảng rượu cao BN có khoảng QT bình thường - Nghiên cứu Kimidis K (2003), cho thấy khoảng QTc BN xơ gan rượu dài khoảng QTc BN xơ gan virus (471ms 461ms, tương ứng) [9] 10 - Nhgiên cứu Hasnain M (2014) cho thấy thuốc chống loạn thần chống trầm cảm hệ hai có liên quan đến khoảng QT kéo dài xoắn đỉnh Trong có 75% ca xuất xoắn đỉnh liều điều trị [14] - Nghiên cứu Haugaa KH cộng (2014), theo dõi 181 BN có phì đại thất trái khoảng QTc dài thời gian 217 ngày cho thấy tỷ lệ chết 13%, đó, BN có khoảng QTc ≥ 500ms có tỷ lệ chết cao [15] 1.4.2 Nghiên cứu nước Ở Việt Nam, có vài nghiên cứu khoảng QT - Nghiên cứu Dương Quang Huy khoảng QTc BN xơ gan cho thấy khoảng QTc BN xơ gan dài nhóm chứng tỷ lệ BN xơ gan có khoảng QTc dài 30% - Nghiên cứu biến đổi khoảng QT BN đái tháo đường týp tác giả Nguyễn Đức Công, Phùng Quang Thành - Nghiên cứu biến đổi khoảng QT BN THA tác giả Nguyễn Đức Công, Đặng Trung Thành Các tác giả nhận thấy có thay đổi rõ rệt khoảng QT hai nhóm BN 15 Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi Lứa tuổi ≤ 50 tuổi 51 – 60 tuổi > 60 tuổi Trung bình Cộng Nhóm bệnh Nhóm chứng n 25 30 51,6 ± 6,6 60 n 19 52,7 ± 6,8 30 p > 0,05 Nhận xét: Độ tuổi trung bình nhóm BN nghiên cứu 51,6 ± 6,6 tuổi, độ tuổi trung bình nhóm chứng 52,7 ± 6,8 tuổi Độ tuổi hai nhóm tương đương (p > 0,05) Bảng 3.2: Thời gian uống rượu đối tượng nghiên cứu Thời gian uống rượu ≤ 10 năm n 21 % 35,0 11 – 15 năm 20 33,3 16 – 20 năm 10 16,7 > 20 năm 15,0 Tổng 60 100 Nhận xét: Thời gian uống rượu BN nghiên cứu thường gặp ≤ 10 năm từ 10 đến 15 năm, với tỷ lệ 35% 33,3% Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo địa dư Vùng miền Số BN Tỷ lệ (%) Kim Sơn Nho Quan Gia Viễn TP Ninh Bình Hoa Lư TX Tam Điệp 14 7 23.3 15.0 11.7 11.7 10.0 8.3 16 Yên Khánh Yên Mô Ngoại tỉnh 5 8.3 3.3 8.4 Nhận xét: Số BN sinh sống Kim Sơn chiếm tỷ lệ cao (23,3%), sau đến Nho Quan (15%) Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo nghề nghiệp Nhận xét: Phần lớn BN xơ gan rượu nghiên cứu nông dân, chiếm tỷ lệ 80% Bảng 3.4: Phân bố BN theo mức nồng độ Na+ máu Nồng độ Na+máu (mmol/l) Na+ giảm < 135 Na+ bình thường Na+ tăng > 145 Tổng Số BN 39 21 60 Tỷ lệ (%) 65,0 35,0 100 17 Nhận xét: Trong số BN nghiên cứu, có 39 BN hạ Na máu, chiếm tỷ lệ 65% Khơng có trường hợp tăng Na máu Bảng 3.5: Phân bố BN theo mức nồng độ K+ máu Nồng độ Kali máu (mmol/l) Tăng (K+ > 5,5) Bình thường Giảm (K+ < 3,5) Tổng Số BN 28 32 60 Tỷ lệ (%) 46,7 53,3 100 Nhận xét: Trong số 60 BN nghiên cứu, có 32 BN hạ K máu, chiếm tỷ lệ 53,3%, khơng có BN tang K máu Bảng 3.6: Phân bố BN theo mức nồng độ Canxi máu Nồng độ Ca TP máu (mmol/l) Số BN Tỷ lệ (%) Tăng (Ca > 2,25) 1,7 Bình thường 30 50,0 Giảm (Ca < 2,15) 29 48,3 60 100 Tổng Nhận xét: Có 29/60 BN hạ Ca máu, chiếm tỷ lệ 48,3%, có BN tăng Ca máu, lại có Ca máu bình thường 3.2 Đặc điểm biến đổi khoảng QT Bảng 3.7: Khoảng QT, QTc tần số tim trung bình Chỉ số trung bình Nhóm bệnh Nhóm chứng Tần số tim (ck/phút) 85,7 ± 15,3 70,8 ± 7,6 QT(ms) 374,3 ± 41,0 379,0 ± 26,1 QTc (ms) 439,4 ± 36,3 410,0 ± 25,8 QTc > 440ms 25(41,7%) 2(7,7%) Nhận xét: Tần số tim trung bình nhóm nghiên cứu 85,7 ± p < 0,01 > 0,05 < 0,01 < 0,01 15,3ck/phút, cao tần số tim trung bình nhóm chứng (70,8 ± 7,6 ck/phút), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Khoảng QTc trung bình BN nghiên 18 cứu dài khỏang QTc trung bình nhóm chứng (439,4 ± 36,3ms so với 410,0 ± 25,8ms, p < 0,01) Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ BN nhóm chứng có khoảng QTc kéo dài Nhận xét: Tỷ lệ BN có khoảng QTc trung bình > 440ms nhóm BN nghiên cứu 41,7%, tỷ lệ BN có khoảng QTc trung bình > 440ms nhóm chứng 7,7%, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,01 Bảng 3.8: Biến đổi khoảng QT tần số tim theo giai đoạn xơ gan Chỉ số Tần số tim (ck/phút) QT(ms) QTc (ms) QTcd (ms) QTc > 440ms Nhận xét: Tần số tim Child A Child B Child C 73,6 ± 6,3 84,3 ± 10,8 86,2 ± 16,8 373,0 ± 52,0 381,5 ± 20,1 380,9 ± 34,6 429,9 ± 39,6 434,3 ± 32,6 448,4 ± 36,6 40,7 ± 30,8 36,2 ± 23,8 43,2 ± 24,1 3/14(21,4%) 7/20(33,3%) 15/26(57,7%) trung bình tăng dần theo mức độ nặng p < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 xơ gan, cao nhóm xơ gan Child C (86,2 ± 16,8 ck/phút), khác biệt có ý 19 nghĩa thống kê, p < 0,05 Khoảng QTc trung bình dài dần theo mức độ nặng xơ gan , nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 Tỷ lệ BN có khoảng QTc trung bình > 440ms BN xơ gan nặng cao BN xơ gan nhẹ, nhiên khác biệt chưa có ý ngĩa thống kê, p > 0,05 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ BN có khoảng QTc kéo dài theo giai đoạn xơ gan 21,4 33,3 57,7 78,6 66,7 42 Nhận xét: Tỷ lệ BN có khoảng QTc dài tăng dần theo mức độ xơ gan Bảng 3.9: Biến đổi khoảng QT theo nhóm tuổi Lứa tuổi QT(ms) QTc(ms) QTcd(ms) < 50 tuổi 375,4 ± 38,0 440,9 ± 34,0 41,1 ± 29,4 51 – 60 tuổi 369,8 ± 45,8 435,4 ± 40,0 40,4 ± 23,8 > 60 tuổi 396,0 ± 15,4 455,7 ± 26,8 35,1 ± 15,1 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhận xét: Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê khoảng QT, QTc QTcd nhóm tuổi 3.3 Các yếu tố liên quan đến biến đổi khoảng QT Bảng 3.10: Liên quan thời gian uống rượu với khoảng QT Chỉ số Thời gian QT(ms) QTc(ms) QTcd(ms) 20 uống rượu (năm) ≤ 10 năm 11 – 15 năm 16 – 20 năm > 20 năm p Nhận xét: Khoảng QT, 359,7 ± 45,5 412,1 ± 25,4 423,7 ± 44,2 495,0 ± 17,4 < 0,05 QTcd tăng dần 437,8 ± 33,6 35,5 ± 22,9* 446,4 ± 20,9 35,9 ± 23,7 470,1 ± 43,1 50,4 ± 32,3 497,9 ± 33,6 66,1 ± 20,4* > 0,05 < 0,05 theo theo thời gian uống rượu, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 Khoảng QTc tăng dần theo thời gian uống rượu, nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 Bảng 3.11: Liên quan khoảng QTc điện giải máu Chỉ số QTc 440ms QTc > 440ms p (n = 25) (n = 35) K+ (mmol/l) 3,6 ± 0,6 3,2 ± 0,5 < 0,01 Ca TP(mmol/l) 2,05 ± 0,12 1,91 ± 0,09 < 0,05 + Na (mmol/l) 133,2 ± 5,0 130,1 ± 3,5 < 0,01 Nhận xét: Ở nhóm BN có khoảng QTc > 440ms có nồng độ chất điện giải (K, Na, Ca) thấp so với nhóm có khoảng QTc ≤ 440ms, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 Đồ thị 3.1: Mối tương quan khoảng QTc nồng độ canxi máu 21 r = - 0,6, p < 0,001 Nhận xét: Có mối tương quan nghịch chặt chẽ khoảng QTc trung bình nồng độ canxi máu (r = - 0,6) Bảng 3.12: Tương quan khoảng QT với khối lượng thất trái chức tâm thu thất trái Các số QT(ms) QTc(ms) QTcd(ms) LVM(g) r 0,3 0,2 0,5 p 0,03 0,25 0,0008 EF(%) r -0,1 -0,05 -0,4 p 0,3 0,5 0,02 Nhận xét: Có mối tương quan thuận chặt chẽ QTcd với LVM, tương quan thuận mức độ vừa QT với LVM, tương quan nghịch mức độ vừa QTcd với EF% 22 Đồ thị 3.2: Tương quan QTcd với LVM Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 4.1.1 Đặc điểm tuổi Độ tuổi trung bình BN nghiên cứu 51,6 ± 6,6 tuổi, đa số độ tuổi lao động, có BN 60 tuổi Điều phù hợp với lý thuyết bệnh thường xuất trước tuổi 60 [6] 4.1.2 Thời gian uống rượu Trong số BN nghiên cứu, hay gặp đối tượng có thời gian uống rượu 15 năm (chiếm 68,3%) Những người uống rượu 15 năm chiếm tỷ lệ 31,7% Do độ tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu trẻ thời gian uống rượu từ năm trở lên khoảng thời gian mà bệnh lý gan rượu xuất [6] 23 4.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp địa dư Bảng 3.3 cho thấy BN huyện Kim Sơn Nho Quan chiếm đa số (tỷ lệ 23,3 15%) Điều liên quan đến thói quen sinh hoạt tinh trạng nấu rượu địa phương Đặc biệt, số BN nghiên cứu có tới 80% nơng dân Tình trạng dân trí thấp dinh dưỡng yếu tố làm gia tăng thói quen uống rượu dễ dẫn đến xơ gan nhóm đối tượng khác 4.1.4 Đặc điểm điện giải máu Trong số BN nghiên cứu, gặp nhiều trường hợp rối loạn điện giải Chủ yếu giảm nồng độ chất điện giải, với 39 BN hạ Na (chiếm tỷ lệ 65%), 32 BN hạ K + (chiếm tỷ lệ 53,3%) 29 BN hạ Canxi (chiếm tỷ lệ 48,3%) Nguyên nhân BN xơ gan có tình trạng dinh dưỡng bị dịch vào khoang thứ ba 4.2 ĐẶC ĐIỂM SỰ BIẾN ĐỔI KHOẢNG QT 4.2.1 Đặc điểm khoảng QT, QTc tần số tim trung bình Bảng 3.7 cho thấy, khoảng QT, QTc BN xơ gan kéo dài so với nhóm chứng (QTc: 439,4 ± 36,3ms so với 410,0 ± 25,8ms, p < 0,01) Tần số tim BN xơ gan nhanh tần số tim nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết phù hợp với nghiên cứu số tác giả khác Kết nghiên cứu Dương Quang Huy cho thấy khoảng QTc BN xơ gan 430,43 ± 31,05ms tác giả cho rằng, khoảng QT QTc BN xơ gan kéo dài số yếu tố như: rối loạn điện giải (Na, K ), bệnh lý tim rượu, cân hệ thần kinh giao cảm…Tỷ lệ BN xơ gan có khỏang QTc kéo dài 41,7%, cao nhiều 24 so với nhóm chứng (7,7%) Tỷ lệ cao so với nghiên cứu Dương Quang Huy, nghiên cứu Dương Quang Huy, tỷ lệ BN có khoảng QTc dài 30% Điều giải thích nghiên cứu Dương Quang Huy đối tượng nghiên cứu bao gồm BN xơ gan vius xơ gan rượu Còn nghiên cứu chúng tôi, đối tượng nghiên cứu gồm BN xơ gan rượu nên tỷ lệ BN có khoảng QTc dài cao Kết qủa nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Bal Thuluvath (2003), nghiên cứu Bal Thuluvath tỷ lệ BN có khoảng QTc dài nhóm xơ gan rượu 60%, tỷ nhóm xơ gan khơng rượu 35% [11] Như vậy, thấy nguyên rượu đóng vai trò đáng kể việc làm kéo dài khoảng QT BN xơ gan Khoảng QTc kéo dài yếu tố làm tăng nguy đột tử, điều khẳng định qua nghiên cứu số tác giả nước [8] Vì thực hành lâm sàng cần quan tâm đánh giá khoảng QTc BN xơ gan 4.2.2 Biến đổi khoảng QT tần số tim theo giai đoạn xơ gan Bảng 3.8 cho thấy khoảng QTc trung bình kéo dài dần theo mức độ nặng xơ gan, nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 Tỷ lệ BN có khoảng QTc trung bình > 440ms BN xơ gan nặng cao BN xơ gan nhẹ, nhiên khác biệt chưa có ý ngĩa thống kê, p > 0,05 Kết phù hợp với nghiên cứu Bernardi M [12] Mimidis K [9] 4.2.3 Biến đổi khoảng QT theo tuổi Trong nghiên cứu chúng tơi khơng thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê khoảng QT theo nhóm tuổi Do đối tượng nghiên cứu BN xơ gan rượu nên biến đổi khoảng QT chịu ảnh 25 hưởng nhiều yếu tố khác mức độ xơ gan, mức độ rối loạn điện giải…mà yếu tố không phụ thuộc vào tuổi 4.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN ĐỔI KHOẢNG QT 4.3.1 Liên qua thời gian uống rượu với khoảng QT Bảng 3.11 cho thấy, BN uống rượu nhiều năm khoảng QT QTcd kéo dài, khác biệt khoảng QT QTcd có ý nghĩa thống kê Điều ảnh hưởng tim tác động rượu nặng dần lên theo thời gian uống rượu, mức độ xơ gan nặng dần lên theo thời gian uống rượu làm cho rối loạn toàn thân khác nặng lên gây ảnh hưởng đến khoảng QT Tuy nhiên chưa thấy có khẳng định mối liên quan thời gian uống rượu mức độ xơ gan Vì vậy, theo chúng tơi có lẽ thời gian uống rượu yếu tố làm kéo dài khoảng QT 4.3.2 Liên quan khoảng QTc điện giải máu Khi phân tích nhóm BN có khoảng QTc dài (> 440ms) với nhóm lại chúng tơi nhận thấy nhóm có khoảng QTc dài nồng độ chất điện giải thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm lại Nồng độ chất điện giải K, Na, Ca hai nhóm là: K: 3,6 ± 0,6 so với 3,2 ± 0,5, < 0,01; Na: 133,2 ± 5,0 so với 130,1 ± 3,5 < 0,01; Ca: 2,05 ± 0,12 so với 1,91 ± 0,09 < 0,05 Kết phù hợp với nghiên cứu số tác giả khác, nghiên cứu Genovesi (2009), khoảng QTc có mối tương quan nghịch với nồng độ Ca toàn phần nồng độ Ca ion hóa, p = 0,0002 [11] Điều phù hợp với lý thuyết hoạt động điện tế bào tim, K+, Ca máu giảm làm cho khoảng QTc dài ra, K +, Ca máu tăng làm cho khoảng QTc ngắn lại Nghiên cứu Ren Loren (2008) cho 26 thấy, acetaldehyde (một sản phẩm chuyển hóa rượu) gây ảnh hưởng đến hoạt động số kênh vận chuyển Canxi (Ca-ATPase, Na-Ca-ATPase) làm thay đổi Ca nội môi[13] Một số nghiên cứu cho thấy, điều chỉnh nồng độ chất điện giải làm thay đổi khoảng QT Điều cho thấy chất điện giải đóng vai trò quan trọng làm biến đổi khoảng QT 4.3.3 Liên quan khoảng QT với LVM EF% Bảng 3.13 cho thấy có mối tương quan thuận QT, QTcd với LVM (r = 0,3 r = 0,5) có mối tương quan nghịch QTcd với EF% (r = 0,4) Điều BN uống nhiều rượu gây phì đại xơ hóa thất trái Sự xơ hóa khơng đồng vùng thất trái làm cho trình khử cực tái cực thất trái không đồng dẫn đến QTcd kéo dài Sự khử cực tái cực không gây ảnh hưởng đến chức tâm thu thất trái Khi sử dụng thuốc BN cần ý tránh dùng nhóm thuốc làm kéo dài khoảng QT tăng khoảng QTcd, làm tăng nguy biến cố tim mạch Nghiên cứu Claudio, Costa (2014), cho thấy BN dùng thuốc hướng thần khoảng QTcd cao đáng kể so với BN không dùng thuốc hướng thần (69,25 ± 25,5 ms so với 57,08 ± 23,4 ms; p = 0,002) khoảng QTc BN dùng thuốc hướng thần dài đáng kể so với BN không dùng (439,79 ± 31,14 ms so với 427,71 ± 28,42 ms; p = 0,011) Đặc biệt, BN dùng nhiều loại thuốc hướng thần khoảng QTcd lớn (r = 0,34; p < 0,001) [16] 27 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 60 BN xơ gan rượu, so sánh với nhóm chứng gồm 30 người khỏe mạnh, rút số kết luận sau: Biến đổi khoảng QT BN xơ gan rượu - Ở BN xơ gan rượu, khoảng QT kéo dài so với người bình thường (QTc: 439,4 ± 36,3ms so với 410,0 ± 25,8ms , p < 0,01) - Tỷ lệ BN xơ gan rượu có khoảng QTc dài cao so với nhóm người bình thường (41,7% so với 7,7%, p < 0,01) - Các khoảng QT dài dần theo mức độ nặng xơ gan Một số yếu tố liên quan đến biến đổi khoảng QT - Các khoảng QT dài BN có thời gian uống rượu nhiều năm 28 - Ở BN có khoảng QTc dài, nồng độ chất điện giải (K, Na, Ca) thấp có ý thống kê so với BN lại - Có mối tương quan chặt chẽ khoảng QTc với nồng độ canxi máu KIẾN NGHỊ Từ kết luận trên, xin đưa vài kiến nghị sau: - Các bác sỹ lâm sàng cần quan tâm đến khoảng QT tất BN xơ gan rượu vào viện để góp phần tiên lượng bệnh - Theo dõi chất điện giải máu thường xuyên để điều chỉnh kịp thời rối loạn - Hạn chế dùng thuốc có nguy làm kéo dài khoảng QT BN xơ gan rượu 29 Chủ đề tài Trương Ngọc Dương ... thống kê khoảng QT, QTc QTcd nhóm tuổi 3.3 Các yếu tố liên quan đến biến đổi khoảng QT Bảng 3.10: Liên quan thời gian uống rượu với khoảng QT Chỉ số Thời gian QT( ms) QTc(ms) QTcd(ms) 20 uống rượu. .. nhiều yếu tố khác mức độ xơ gan, mức độ rối loạn điện giải…mà yếu tố không phụ thuộc vào tuổi 4.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN ĐỔI KHOẢNG QT 4.3.1 Liên qua thời gian uống rượu với khoảng QT Bảng... BN xơ gan rượu có khoảng QTc dài cao so với nhóm người bình thường (41,7% so với 7,7%, p < 0,01) - Các khoảng QT dài dần theo mức độ nặng xơ gan Một số yếu tố liên quan đến biến đổi khoảng QT