Nhận xét về xử trí và kết quả điều trị ra nước ối ở thai non tháng tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THU THỦY Nhận xét xử trí kết điều trị nước ối thai non tháng Bệnh viện Phụ sản Trung ương Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 60 72 0131 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Viết Tiến ĐẶT VẤN ĐỀ Đẻ non chiếm đến 15% tổng số đẻ vấn đề quan trọng đặt cho thầy thuốc xã hội Đẻ non gây nhiều biến chứng gần xa, nguy hiểm cho trẻ sơ sinh sản phụ, tỷ lệ tử vong trẻ đẻ non cao thai non tháng Trong số trường hợp đẻ non, ối vỡ non chiếm tới 30 đến 40% [1] Ối vỡ non thai non tháng gặp 3% trường hợp thai nghén [2] Ối vỡ non thai non tháng thường để lại biến chứng nặng nề cho sản phụ thai nhi Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh khoảng 3% trường hợp ối vỡ thai 28 đến 31 tuần, khoảng 0,41% ối vỡ thai 32 đến 33 tuần [3] Ngoài nguy tử vong, trẻ sơ sinh có nguy gặp biến chứng gần nhiễm khuẩn sơ sinh, suy hô hấp cấp, viêm ruột hoại tử, chảy máu não thất,… biến chứng xa chậm phát triển trí tuệ thể chất Đối với sản phụ, nguy thường gặp nhiễm trùng ối, sót rau, nhiễm khuẩn hậu sản… Tuy nhiên, thái độ xử trí trường hợp ối vỡ non thai non tháng chưa thống Tỷ lệ biến chứng trẻ sơ sinh tỷ lệ nghịch với tuổi thai nên giữ thai thêm giảm biến chứng cho thai non tháng mặt khác lại làm tăng nguy nhiễm trùng Do đó, ngừng thai nghén thời điểm để mang lại kết tốt cho mẹ thai vấn đề chưa làm rõ Một khái niệm cần làm rõ, theo tài liệu nước ngoài, thuật ngữ ối vỡ non thai non tháng (preterm premature rupture of membranes) tức tất trường hợp nước thai non tháng khơng có tiêu chuẩn rách màng thai Định nghĩa bao gồm ối vỡ non rỉ ối phân biệt hai khái niệm dựa cách màng thai bị rách Mặc dù tên gọi chẩn đốn có khác nguy thái độ xử trí giống Như vậy, chúng tơi xin gọi chung ối vỡ non rỉ ối thai non tháng khái niệm nước ối thai non tháng Trên thực tế lâm sàng, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (PSTW), bệnh viện đầu ngành sản phụ khoa miền Bắc nước, thường gặp ca ối vỡ non (chưa kể đến rỉ ối) thai non tháng Theo nghiên cứu Trần Quang Hiệp, năm từ 1998 đến 2000, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương có 370 ca ối vỡ non tổng số 2432 ca đẻ non [4] Từ năm 2001 – 2002, theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Văn Phong có 412 ca ối vỡ non tổng số 1393 trường hợp đẻ non, chiếm tới 29,6% [5] Tuy nhiên, thái độ xử trí trường hợp nước ối thai non tháng chưa thống nhà lâm sàng Vậy Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, ca nước ối thai non tháng xử trí nào? Và kết điều trị trường hợp sao? Câu trả lời cho câu hỏi đem lại nhìn tổng quát vấn đề quan trọng thực hành sản khoa mà cho bác sỹ có thêm thơng tin để tư vấn cho bệnh nhân gia đình, từ đem lại kết điều trị khả quan Cho đến chưa có nghiên cứu tìm hiểu riêng vấn đề xử trí kết điều trị nước ối thai non tháng Bệnh viện PSTW Vì chúng tơi tiến hành đề tài “Nhận xét xử trí kết điều trị nước ối thai non tháng Bệnh viện Phụ sản Trung ương”với mục tiêu: Mơ tả xử trí trường hợp nước ối thai non tháng Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Nhận xét kết điều trị mẹ trường hợp nước ối thai non tháng Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương Ối vỡ non - Premature rupture of membranes (PROM) ối vỡ tự nhiên chưa chuyển trước chuyển (trước có khởi phát co tử cung) [6] Ối vỡ non thai non tháng - preterm PROM (PPROM) thuật ngữ trường hợp ối vỡ thai 37 tuần Ối vỡ non thai non tháng xảy khoảng 3% trường hợp thai nghén [2] Ối vỡ non nguyên nhân xuất đồng thời với phần ba ca đẻ non, chiếm 30 đến 40% ca đẻ non [1] Hàng năm Mỹ ước tính có khoảng 150 000 trường hợp ối vỡ non thai non tháng [1] Như nói khái niệm ối vỡ non thai non tháng (PPROM) bao gồm tất trường hợp nước âm đạo thai non tháng chưa chuyển dạ, gồm ối vỡ non rỉ ối, nghiên cứu chúng tôi, xin gọi chung hai khái niệm nước ối thai non tháng Theo “Hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản” Bộ Y tế năm 2009, thai non tháng trường hợp thai hết 22 tuần đến hết 37 tuần [7] Như vậy, nước ối thai non tháng nước ối tuổi thai hết 22 đến hết 37 tuần Ra nước ối thai non tháng có nguy biến chứng cho mẹ thai nhi Hậu nước ối thai non tháng phụ thuộc vào tuổi thai, tuổi thai non tháng biến chứng nặng nề Vấn đề xử trí nước ối thai non tháng vấn đề gây nhiều tranh cãi với quan điểm bất đồng như: - Tiếp tục theo dõi hay can thiệp nước ối - Sử dụng thuốc giảm co - Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng - Thời gian sử dụng corticoids trước sinh - Phương pháp phát nhiễm khuẩn cho mẹ cho thai - Thời gian chấm dứt thai kỳ 1.2 Cấu tạo màng thai Các màng thai (fetal membranes) gồm: - Màng ối (amnion – nội sản mạc) lớp màng mỏng bao quanh buồng ối - Màng đệm (chorion – trung sản mạc) lớp màng dày hơn, phía màng ối - Màng rụng (maternal decidua – ngoại sản mạc) lớp nội mạc tử cung thời kỳ có thai Màng ối tiếp xúc với màng đệm vào gần cuối tháng đầu thời kỳ thai nghén Hai lớp màng liên kết với hệ thống mô liên kết giàu collagen chất gian bào làm tăng độ bền màng thai Màng ối gồm lớp biểu mơ trụ đơn phía lớp mô liên kết xốp Màng đệm dày hơn, gồm lớp nuôi Màng ối hay nội sản mạc có tính chất dai đàn hồi hơn, đồng thời có khả ngăn cản vi khuẩn lại dễ thấm nước Màng đệm hay trung sản mạc tính chất thấm nước lại dễ rách Do đó, kết hợp hai lớp màng có tác dụng tốt lớp màng độc lập Độ bền màng thai giảm dần theo tuổi thai thay đổi tính chất lớp collagen mạng lưới gian bào với chết có chương trình tế bào Quá trình rõ màng thai giáp với vị trí lỗ cổ tử cung Sự suy yếu màng thai thúc đẩy bởi: xuất protein ức chế (matrix metalloproteinases) MMP-1, MMP-2, MMP-9; giảm chất ức chế tác dụng lên MMP TIMP-1, TIMP-3 màng; tăng tác dụng tách enzyme polyADP – ribose polymerase (PARP) Khi chuyển dạ, tác dụng co tử cung sức rặn sản phụ, áp lực buồng ối tăng làm vỡ màng thai tự nhiên Như vậy, tác nhân gây giảm độ bền màng thai gia tăng áp lực buồng ối dẫn đến vỡ ối trước chuyển [8] Chúng ta phân biệt khái niệm ối vỡ non rỉ ối rách màng thai, ối vỡ non rách màng nội sản mạc trung sản mạc, rỉ ối rách lớp trung sản mạc, nước ối thấm qua lớp nội sản mạc chảy Hai khái niệm chủ yếu phân biệt qua thăm khám lâm sàng đơi khó chẩn đốn xác 1.3 Bệnh sinh yếu tố nguy Sinh bệnh học nước ối thai non tháng chưa hoàn toàn sáng tỏ Nhiều nguyên nhân khác nhau, học hay sinh lý học góp phần dẫn đến tượng vỡ ối thống kê qua nhiều nghiên cứu: - Các nguyên nhân làm giảm độ bền màng thai:  Nhiễm trùng âm đạo, cổ tử cung, tử cung: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia Trachomatis, Trichomonas Vaginalis, liên cầu nhóm B (GBS), vi khuẩn kỵ khí tác nhân lây qua đường tình dục khác…  Viêm đường tiết niệu  Mẹ nhẹ cân BMI < 19,8, dinh dưỡng kém, lao động vất vả  Hút thuốc  Ra máu âm đạo tháng đầu thai nghén  Rau bong non - Nguyên nhân tăng áp lực buồng ối:  Ngôi thai bất thường  Thai dị dạng  Đa thai  Đa ối  Dị dạng tử cung  Chấn thương - Nguyên nhân khác:  Hở eo tử cung  Khoét chóp cổ tử cung  Cổ tử cung ngắn < 25mm  Tiền sử đẻ non, ối vỡ non Yếu tố nguy nước ối thai non tháng giống dọa đẻ non Harger cộng tiến hành nghiên cứu bệnh chứng 341 sản phụ nước ối thai 20 đến 36 tuần nhóm chứng gồm 253 sản phụ, để phân tích mối liên quan 41 yếu tố nguy với nước ối thai non tháng Nghiên cứu cho thấy: tiền sử nước ối thai non tháng lần thai nghén trước; nhiễm khuẩn đường sinh dục; máu âm đạo trước sinh hay hút thuốc yếu tố có mối liên quan chặt chẽ với nước ối thai non tháng [9] Mặc dù thử ngiệm ngẫu nhiên nhỏ khuyến nghị bổ sung Vitamin C giảm nguy ối vỡ non thai non tháng [10], thử nghiệm ngẫu nhiên lớn với Vitamin C E lại bác bỏ khuyến nghị cho nguy ối vỡ non thai non tháng tăng lên bổ sung chất chống oxy hóa [11] - Tiền sử ối vỡ non thai non tháng: Nhiều nghiên cứu sản phụ có tiền sử nước ối có nguy tái phát Ví dụ theo nghiên cứu dự đoán sinh non (The Preterm Prediction Study), nghiên cứu tập lớn tiến hành The National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network, tỷ lệ nước ối thai non tháng lần có thai phụ nữ có tiền sử 13,5%, tỷ lệ phụ nữ khơng có tiền sử nước ối thai non tháng 4,1% (với RR =3,3, CI 95%= 2,1 – 5,2) [12] Theo nghiên cứu Lee T cộng sự, sản phụ có tiền sử nước ối thai non tháng có nguy nước ối tái phát lên đến 20 lần nguy đẻ non mà không kèm theo vỡ ối non tăng gấp lần [13] - Nhiễm khuẩn đường sinh dục: Nhiễm khuẩn đường sinh dục yếu tố nguy phổ biến ối vỡ non thai non tháng Ba chứng dịch tễ học sau cho thấy liên quan chặt chẽ yếu tố nguy [14]:  Các vi khuẩn gây bệnh thường tìm thấy nước ối sản phụ bị ối vỡ non thai non tháng nước ối trường hợp ối  Ở sản phụ ối vỡ non thai non tháng, tỷ lệ viêm màng ối cao đáng kể so với sản phụ đẻ non mà khơng bị vỡ ối trước  Tỷ lệ nước ối thai non tháng xuất cao sản phụ có nhiễm khuẩn đường sinh dục (đặc biệt viêm âm đạo) so với sản phụ không bị viêm nhiễm Mối liên hệ xâm nhập vi khuẩn đường sinh dục nước ối thai non tháng không đáng ngạc nhiên Nhiều loại vi sinh vật xâm nhập vào đường sinh dục có khả sản xuất phospholipases, kích thích sản xuất prostaglandin dẫn đến khởi phát co tử cung Ngoài ra, phản ứng miễn dịch bệnh nhân xâm nhập vi khuẩn âm đạo, cổ tử cung màng ối dẫn đến việc sản xuất nhiều chất trung gian hóa học phản ứng viêm, làm giảm bền vững màng ối kết gây nước ối thai non tháng Quy luật phản ứng miễn dịch phản ứng viêm thể đóng vai trò tính nhạy cảm liên quan đến nước ối thai non tháng [14] - Ra máu âm đạo trước sinh: Ra máu âm đạo ba tháng đầu thời kỳ thai nghén có mối liên quan mang tính chất thống kê với việc tăng nguy nước ối thai non tháng (với RR = 1,9; CI 95% = 1,1 – 3,3) [15] Ra máu âm đạo quý thai kỳ làm tăng nguy nước ối thai non tháng tới đến lần [9] - Hút thuốc lá: Nguy nước ối thai non tháng phụ nữ hút thuốc tăng gấp đến lần so với phụ nữ không hút thuốc [9] Yếu tố nguy xuất điều chỉnh yếu tố nguy khác nước ối thai non tháng, bao gồm viêm nhiễm 1.4 Diễn biến tự nhiên hậu - Diễn biến tự nhiên: Ối vỡ non thường kéo theo tượng chuyển dẫn đến đẻ non vòng tuần đa số trường hợp Khoảng thời gian từ ối vỡ đến lúc đẻ phụ thuộc vào tuổi thai, tuổi thai thấp, thời gian dài Cox cộng thực nghiên cứu mô tả diễn biến tự nhiên ối vỡ non 298 sản phụ, mà không dùng trưởng thành phổi, giảm co hay kháng sinh dự phòng Trong số 267 sản phụ sinh từ 750gram trở lên, có 7% số sản phụ khơng chuyển vòng 48h [16] Wilson cộng thống kê số 143 sản phụ ối vỡ non thai non tháng điều trị bảo tồn, có 18% chưa chuyển vòng tuần sau vỡ ối Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng mẹ trước sau đẻ 10%, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh non tháng 13,1% [17] Nelson cộng đánh giá diễn biến tự nhiên ối vỡ non 511 sản phụ mang thai từ 20 đến 36 tuần Kết 52% đẻ non vòng 48 giờ, 12,9% trì thai nghén tuần sau vỡ ối Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh 8,4%, đa phần số tuổi thai 28 tuần Tỷ lệ nhiễm trùng 10 mẹ 21,7% theo nghiên cứu, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh có lên quan với tỷ lệ nhiễm trùng sản phụ [18] Theo nghiên cứu khác, ối vỡ non tuổi thai 32 đến 34 tuần, khoảng thời gian trung bình từ ối vỡ đến lúc đẻ ngày Trong số sản phụ ối vỡ non trước 34 tuần, 93% đẻ non vòng tuần Trừ trường hợp chuyển nhập viện, nhiễm trùng ối thai suy, khoảng 50 đến 60% số trường hợp đẻ non vòng tuần sau vỡ ối Khi ối vỡ trường hợp thai ranh giới khả nuôi hay khơng, khoảng 30 đến 40% trì thai nghén thêm tuần, phần năm số trường hợp điều trị bảo tồn giữ thai thêm tuần [8],[19] Theo nghiên cứu Goya cộng 216 trường hợp ối vỡ non thai 34 tuần, tuổi thai trung bình đẻ 31 tuần 62 bệnh nhân (28,7%) đẻ sau 28 tuần 76 trẻ sơ sinh (35,2%) có trọng lượng lúc sinh 1500g Có tới 202 trẻ sơ sinh (93,5%) viện Tuổi thai lúc sinh cao trường hợp không thiểu ối, cổ tử cung dài, cấy dịch âm đạo cổ tử cung cho kết âm tính với p=0,005 [20] - Nguy cho sản phụ: Nhiễm trùng ối biến chứng thường gặp sau ối vỡ non thai non tháng Nguy nhiễm trùng ối tăng tỷ lệ thuận với thời gian ối vỡ giảm theo tuổi thai Khoảng phần ba số sản phụ bị ối vỡ non thai non tháng có nguy nhiễm khuẩn nặng nhiễm trùng buồng ối, viêm niêm mạc tử cung nhiễm khuẩn huyết Nguy nhiễm trùng ối 9% trường hợp ối vỡ non thai đủ tháng Nếu ối vỡ non 24 giờ, tỷ lệ nhiễm trùng ối lên tới 24% Ở trường hợp ối vỡ non thai non tháng, tỷ lệ nhiễm trùng ối chiếm khoảng 13 đến 60% tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung chiếm khoảng đến 13% Viêm niêm mạc tử cung thường gặp sau mổ đẻ so với sau đẻ thường Rau bong non gặp khoảng đến 12%, nguyên 49 Dương Thị Thu Hiền (2003), So sánh tác dụng Oxytocin Misoprostol việc gây chuyển thai phụ ối vỡ non thai đủ tháng, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 50 Phạm Văn Khương (2009), Nghiên cứu cách xử trí ối vỡ non Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2008, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 51 Trần Thị Nhật Thiên Trang, Lê Hồng Cẩm (2013), "Hiệu Misoprostol đặt lưỡi chấm dứt thai kỳ thai 23 - 27 tuần ối vỡ non", Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 17(1), tr 61 - 65 52 Phạm Minh Giang (2014), Nghiên cứu trường hợp thiểu ối tuổi thai từ 13 đến 37 tuần Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 53 Saira Dars, Safia Malik, Irum Samreen et al (2014), "Maternal morbidity and perinatal outcome in preterm premature rupture of membranes before 37 weeks gestation", Pakistan Journal of Medical Sciences, 30, pp 626-629 54 H Yu, X Wang, H Gao et al.(2015), "Perinatal outcomes of pregnancies complicated by preterm premature rupture of the membranes before 34 weeks of gestation in a tertiary center in China: A retrospective review", Biosci Trends, 9(1), pp 35-41 55 Hend Salah El Din Mohamed, Amina Saad Gonied, Amany Samy Badawy (2005), "Outcome of preterm premature rupture membranes",Alexandria Journal of Pediatrics, 19(2), pp 335 - 339 of 56 Monazza Fathima (2005), Clinical study of preterm premature rupture of membranes and maternal and fetal outcome, Master of surgery in obstetrics and gynaecology, Rajiv Gandhi University of Health Sciences, Karnataka 57 Buchanan SL, Crowther CA, Levett KM et al (2010), "Planned early birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks' gestation for improving pregnancy outcome", Cochrane Database Syst Rev, CD004735 58 C Couteau, J.-B Haumonté, F Bretelle et al (2013), "Pratiques en France de prise en charge des ruptures prématurées des membranes", Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, 42, pp 21-28 59 P S Ramsey, F S Nuthalapaty, G Lu et al (2004), "Contemporary management of preterm premature rupture of membranes (PPROM): a survey of maternal-fetal medicine providers", American Journal of Obstetrics and Gynecology, 191(4), pp 1497-502 60 M Kamyar, T A Manuck, G J Stoddard et al (2015), "Magnesium sulfate, chorioamnionitis, and neurodevelopment after preterm birth", BJOG 61 Cửu Nguyễn Thiên Thanh, Võ Minh Tuấn (2009), "Hậu thai kỳ ối vỡ non tuổi thai từ 28 đến 34 tuần yếu tố liên quan Bệnh viện Từ Dũ (2007 - 2008)", Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 13(1), tr - BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU A Hành Họ tên Năm sinh Địa (Thành phố) Nghề nghiệp Người liên lạc SĐT liên lạc Ngày vào viện Mã bệnh án B Tiền sử Tiền sử sản khoa Giờ phút, / / 20 Con so hay Con so Con Tiền sử đẻ non Có Khơng Tiền sử ối vỡ Có Khơng Ra máu âm đạo tháng dầu Có Khơng Viêm nhiễm phụ khoa: Có Khơng Tiền sử phụ khoa C Lý vào viện Ra nước âm đạo D Bệnh sử Tuổi thai lúc Kinh cuối (Vòng kinh 28 ngày): vào viện ………/…… / 20…… Thời gian:……Giờ… phút, ngày…….tháng…năm 20… Dự kiến sinh (Siêu âm < 12 tuần): …… /…… / 20…… …… Tuần……ngày … Tuần…….ngày E Lâm sàng cận lâm sàng Tính chất nước ối Màu: Trong Xanh bẩn Lẫn máu Mùi: Hôi Không mùi Công thức máu CRP - Số lượng bạch cầu ………… (G/l) - Bạch cầu đa nhân trung tính ………… (%) Âm tính Tăng F Dấu hiệu nhiễm trùng ối Có Khơng Lâm sàng Mẹ sốt Tăng nhịp tim mẹ Tăng nhịp tim thai Nước ối hôi, bẩn Cận lâm sàng Bạch cầu tăng Đa nhân trung tính tăng CRP tăng G Điều trị Hướng xử trí Điều trị nội khoa Gây chuyển Mổ đẻ Chuyển tự nhiên Thuốc điều trị bảo tồn Kháng sinh + Corticoids Kháng sinh + Giảm co Kháng sinh + Giảm co + Corticoids Kháng sinh Loại thuốc giảm co Salbutamol Thuốc giãn trơn (Nospa, Alverin) Nifedipin Magie sulfat Tractocil Thời điểm gây chuyển Cách gây chuyển ….giờ ….phút, ngày… tháng……2015 Gây chuyển PG Truyền Oxytocin Kết hợp PG Oxytocin Cách thức đẻ sau gây chuyển Đẻ đường âm đạo Đẻ forceps Mổ đẻ Chỉ định mổ đẻ Ngôi bất thường Gây chuyển thất bại Suy thai Mổ đẻ cũ Khác:……………… H Tình trạng thai sau sinh Ngày sinh …….giờ…….phút,……/…………/20… Cân nặng …………… gram Giới Trai Gái APGAR 1 phút:………………… phút:………………… 10 phút:………………… Hồi sức sau sinh Kích thích Thở oxy qua mask Đặt nội khí quản Bệnh lý sau sinh Khơng bệnh Non tháng Ngạt sau sinh Nhiễm khuẩn Suy hô hấp Viêm ruột hoại tử Xuất huyết não Tử vong trẻ Có Không Nguyên nhân tử vong BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THU THỦY NHËN XÐT VỊ Xư TRÝ Vµ KếT QUả ĐIềU TRị RA NƯớC ốI THAI NON THáNG TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG LUN VN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THU THỦY NHËN XÐT Về Xử TRí Và KếT QUả ĐIềU TRị RA NƯớC ốI THAI NON THáNG TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Sn ph khoa Mó s : 60 72 0131 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Viết Tiến HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ biết ơn sâu sắc đến Thầy hướng dẫn, GS.TS Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y tế, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại học Y Hà Nội, bận nhiều công việc Thầy dành thời gian hướng dẫn, truyền đạt kinh nghiệm động viên tơi q trình nghiên cứu thực luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn tới: - Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội - Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại học Y Hà Nội - Đảng Ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương - Phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Nghiên cứu khoa học, Khoa Đẻ, Khoa Sản Bệnh lý, Trung tâm Chăm sóc Điều trị sơ sinh, Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Tôi xin chân thành cảm ơn Giáo sư, Tiến sỹ Hội đồng thông qua đề cương Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đóng góp ý kiến quý báu q trình hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn anh chị, bạn đồng nghiệp, ln khích lệ tơi cho tơi lời góp ý chân thành Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới ông bà, ba, mẹ, chồng anh chị em gia đình ln tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập tốt nghiệp, ln động viên tơi hồn cảnh Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2015 Bác sỹ nội trú LÊ THU THỦY LỜI CAM ĐOAN Tên Lê Thu Thủy, Bác sỹ Nội trú khóa 37 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn GS TS Nguyễn Viết Tiến Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhậnvà chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2015 Bác sỹ nội trú LÊ THU THỦY MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương 1.2 Cấu tạo màng thai 1.3 Bệnh sinh yếu tố nguy 1.4 Diễn biến tự nhiên hậu 1.5 Biểu lâm sàng chẩn đoán 12 1.6 Chẩn đoán nhiễm trùng ối 16 1.7 Xử trí 16 1.7.1 Đánh giá ban đầu 17 1.7.2 Điều trị giữ thai 18 1.7.3 Đình thai nghén 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.2.Phương pháp nghiên cứu 31 2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 31 2.4.Địa điểm thời gian nghiên cứu 31 2.5.Quy trình nghiên cứu 31 2.6.Các tiêu chuẩn nghiên cứu 32 2.7 Phân tích số liệu 34 2.8 Y đức đề tài 34 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 35 3.1.1 Tuổi sản phụ 35 3.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp sản phụ 36 3.1.3 Tiền sử sản phụ khoa sản phụ 36 3.1.4 Tuổi thai nhập viện 37 3.2 Mô tả hướng xử trí 39 3.2.1 Hướng xử trí ban đầu 39 3.2.2 Thuốc dùng điều trị nội khoa 40 3.2.3.Xử trí cụ thể nhóm gây chuyển 41 3.2.4.Xử trí cụ thể nhóm mổ lấy thai 42 3.3 Kết điều trị 43 3.3.1.Khả giữ thai thêm nhóm giữ thai 43 3.3.2 Kết thúc phương pháp gây chuyển 44 3.3.3 Cách thức kết thúc thai kỳ 45 3.3.4 Tỷ lệ nhiễm trùng ối 46 3.3.5 Tình trạng trẻ sơ sinh 48 3.3.6 Bệnh lý trẻ sơ sinh 50 3.3.7 Tử vong trẻ sơ sinh 54 Chương 4: BÀN LUẬN 57 4.1 Bàn luận đặc điểm đối tượng nghiên cứu 57 4.1.1 Tỷ lệ ối vỡ non theo tuổi sản phụ 57 4.1.2 Tỷ lệ ối vỡ non theo nghề nghiệp sản phụ 58 4.1.3 Tỷ lệ ối vỡ non theo tiền sử sản phụ khoa sản phụ 58 4.1.4.Tuổi thai vào viện 59 4.2 Bàn luận hướng xử trí 60 4.2.1 Hướng xử trí ban đầu: 60 4.2.2 Bàn luận phương pháp điều trị nội khoa 63 4.2.3 Bàn luận phương pháp gây chuyển 65 4.2.4 Bàn luận mổ lấy thai 66 4.3 Bàn luận kết điều trị 67 4.3.1 Kết điều trị giữ thai 67 4.3.2 Kết nhóm gây chuyển 68 4.3.3 Bàn luận cách kết thúc thai nghén 69 4.3.4 Bàn luận nhiễm trùng ối 70 4.3.5 Tình trạng trẻ sơ sinh 72 4.3.6 Bệnh lý trẻ sơ sinh 73 4.3.7 Tử vong trẻ sơ sinh 75 KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Chỉ số Bishop 32 Bảng 2.2 Chỉ số APGAR 33 Bảng 3.1 Phân bố theo nghề nghiệp sản phụ 36 Bảng 3.2 Phân bố theo số lần có thai trước 36 Bảng 3.3 Phân bố theo tiền sử sản phụ 37 Bảng 3.4 Phân bố theo nhóm thuốc điều trị nội khoa 40 Bảng 3.5 Phân bố theo loại thuốc giảm co sử dụng giữ thai 41 Bảng 3.6 Phân bố theo thời gian từ nước ối đến gây chuyển 42 Bảng 3.7 Phân bố theo định mổ lấy thai 42 Bảng 3.8 Phân bố theo cách thức đẻ sau gây chuyển 44 Bảng 3.9 Phân bố theo thời gian từ lúc gây chuyển đến lúc đẻ 44 Bảng 3.10 Phân bố theo cách thức đẻ 45 Bảng 3.11 Phân bố theo nguyên nhân mổ lấy thai 45 Bảng 3.12 Phân bố tỷ lệ nhiễm trùng ối theo nhóm tuổi thai 46 Bảng 3.13 Phân bố cân nặng trẻ sơ sinh theo tuổi thai 49 Bảng 3.14 Phân bố theo tình trạng sau sinh 49 Bảng 3.15 Phân bố tỷ lệ suy hô hấp sơ sinh theo cách thức đẻ 51 Bảng 3.16 Phân bố tỷ lệ suy hô hấp theo nhóm tuổi thai lúc đẻ 51 Bảng 3.17 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh theo hướng xử trí 52 Bảng 3.18 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh theo thời gian từ ối vỡ đến lúc đẻ 53 Bảng 3.19 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh theo nhóm tuổi thai lúc đẻ 53 Bảng 3.20 Phân bố theo nguyên nhân gây tử vong sơ sinh 54 Bảng 3.21 Phân bố tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh theo hướng xử trí 55 Bảng 3.22 Phân bố tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh theo nhóm tuổi thai lúc đẻ 55 Bảng 3.23 Phân bố tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh theo thời gian vỡ ối 56 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ nhiễm trùng ối theo nhóm tuổi thai với nghiên cứu khác 71 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi sản phụ 35 Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ nước ối theo nhóm tuổi thai 38 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo hướng xử trí ban đầu 39 Biểu đồ 3.4 Phân bố hướng xử trí ban đầu theo nhóm tuổi thai 39 Biểu đồ 3.5 Phân bố theo thời gian giữ thai 43 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ nhiễm trùng ối 46 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ nhiễm trùng ối theo nhóm điều trị 47 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ nhiễm trùng ối theo thời gian giữ thai từ vào viện đến lúc đẻ 48 Biểu đồ 3.9 Phân bố bệnh lý trẻ sơ sinh 50 28,34,37,38,42,45,46,47,49 1-27,29-33,35-36,39-41,43,44,48,50-90,92- ... non tháng Bệnh viện PSTW Vì chúng tơi tiến hành đề tài Nhận xét xử trí kết điều trị nước ối thai non tháng Bệnh viện Phụ sản Trung ương với mục tiêu: Mơ tả xử trí trường hợp nước ối thai non tháng. .. tháng Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Nhận xét kết điều trị mẹ trường hợp nước ối thai non tháng Bệnh viện Phụ Sản Trung ương 4 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương Ối vỡ non - Premature rupture of membranes... [5] Tuy nhiên, thái độ xử trí trường hợp nước ối thai non tháng chưa thống nhà lâm sàng Vậy Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, ca nước ối thai non tháng xử trí nào? Và kết điều trị trường hợp sao? Câu