Nhận xét thái độ xử trí sản khoa trên phụ nữ có thai bị viêm ruột thừa

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp tính nguyên nhân phổ biến can thiệp phẫu thuật ngoại khoa phụ nữ mang thai Tỷ lệ viêm ruột thừa cấp mang thai khoảng từ 1:500 đến 1:2000, khơng có xu hướng giảm [1],[2],[3],[4] Viêm ruột thừa thai kỳ vấn đề chẩn đoán điều trị gây tranh cãi nhất, đe dọa đến sống người mẹ thai nhi [5],[6],[7],[4] Tỷ lệ tử vong chu sinh phụ nữ có thai bị viêm ruột thừa khơng biến chứng khoảng 2-17 % tăng 19-50 % có biến chứng viêm phúc mạc viêm ruột thừa [2],[5],[8] Tỷ lệ tử vong phụ nữ mang thai bị viêm ruột thừa cấp từ 2,5% - 3%, cao 10 nhiều lần so với khơng có thai [2],[9],[10] Vấn đề chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính thai kỳ vấn đề tranh cãi cần giải tận ngày hôm Trong năm 2007, liệu công bố nghiên cứu hồi cứu Đại học Y khoa California (Mỹ), bao gồm kết điều trị 94.789 phụ nữ bị viêm ruột thừa 3133 người số họ có thai Theo nghiên cứu tính xác chẩn đốn viêm ruột thừa phụ nữ mang thai 25-50 % trường hợp [9] Trong trình mang thai, phát triển tử cung dẫn đến thay đổi cấu trúc học ổ bụng bệnh nhân như: nhu động ruột bị chèn ép, ruột thừa bị đẩy lên cao, tử cung to dần ổ bụng…do biện pháp sử dụng siêu âm để chẩn đốn gặp nhiều khó khăn, kết bị sai lệch Đồng thời dấu hiệu lâm sàng đặc trưng trình mang thai ốm nghén, mệt mỏi, đau ổ bụng… giống với triệu chứng lâm sàng viêm ruột thừa dẫn đến việc chẩn đoán bị sai lệch [11] Tất điều kết hợp lại làm giảm khả phát viêm ruột thừa thai phụ Theo Lê Thị Thanh Vân [12], tử vong cho mẹ hình thái chưa vỡ 0-0,4%, viêm ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc tỷ lệ tử vong cho mẹ 30% Về tiên lượng, có viêm phúc mạc, tỷ lệ đẻ non tử vong thai nhi tăng lên cao, mổ cắt ruột thừa viêm chưa có biến chứng thường khơng có hậu mẹ thai nhi Do vậy, viêm ruột thừa phụ nữ có thai giống viêm ruột thừa khác quan trọng phải chẩn đoán sớm mổ kịp thời để tránh biến chứng nguy tử vong, người có thai tính mạng mẹ thai nhi Vì chọn đề tài “Nhận xét thái độ xử trí sản khoa phụ nữ có thai bị viêm ruột thừa” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm ruột thừa phụ nữ có thai Nhận xét thái độ xử trí sản khoa phụ nữ có thai bị viêm ruột thừa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 01/2013 đến 31/07/2014 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU - SINH LÝ RUỘT THỪA 1.1.1 Giải phẫu ruột thừa - vị trí ruột thừa Ruột thừa (RT) đoạn cuối manh tràng, q trình tiến hố đến người teo nhỏ lại gốc nằm nơi giao ba giải học đáy manh tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng - 2,5cm, người Việt Nam, ruột thừa dài từ - 20cm, đường kính 0,5 - 0,7cm theo Đỗ Xuân Hợp [13] Gốc RT cố định, đầu RT lại có nhiều vị trí khác ổ bụng so với manh tràng [14,15] Theo Nguyễn Quang Quyền (1993) RT HCP chiếm 53,3%, RT sau manh tràng: 30%, lại RT tiểu khung, sau hồi tràng vào ổ bụng quai ruột [16] Ngoài y văn, số vị trí đặc biệt RT nêu gặp thực tế lâm sàng như: - RT sau phúc mạc - RT mạc manh đại tràng - RT HCT trường hợp đảo lộn phủ tạng - RT dài, đầu RT chạy sang hố chậu trái, viêm gây đau hố chậu trái - RT thượng vị, cạnh dày hay gan phải trường hợp ruột xoay khơng hồn tồn - Có ruột thừa Hình 1.1: Vị trí ruột thừa Ở phụ nữ có thai, thể tích tử cung to dần theo tuổi thai, kèm theo làm thay đổi vị trí ruột thừa ổ bụng Thai 10 tuần Thai từ 11 đến 20 tuần Thai từ 21 đến 30 tuần Thai 31 đến 40 tuần Hình 1.2: Vị trí ruột thừa có thai 1.1.2 Sinh lý ruột thừa Cho đến người ta biết vai trò RT việc tạo tế bào miễn dịch IgG giúp cho ruột chống đỡ với bệnh nhiễm trùng người cắt RT tỷ lệ bị tiêu chảy cao người bình thường 1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ Phân loại giải phẫu bệnh Theo Nguyễn Văn Khoa [17] RT viêm tiến triển qua giai đoạn tác giả chia làm giai đoạn: - Viêm ruột thừa (VRT) xung huyết, viêm tấy - VRT mủ, viêm hoại tử chưa vỡ - VRT hoại tử, mủ vỡ Theo Nguyễn Quý Tảo [18] phân VRT làm ba loại: - VRT long: tổn thương giới hạn lớp niêm mạc, niêm mạc - VRT lan rộng: tổn thương tới lớp mạc - VRT hoại tử: có tượng hoại tử, thủng, vỡ 1.3 SINH LÝ BỆNH, SINH BỆNH HỌC VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM 1.3.1 Sinh lý bệnh RT thường bị viêm nguyên nhân lòng ruột thừa bị tắc bị nhiễm khuẩn: Lòng ruột thừa bị tắc phì đại nang lympho lớp niêm mạc (chiếm 60% trường hợp), ứ trệ phân, hay sỏi phân (chiếm 38% trường hợp), lại nguyên nhân khác giun chui vào lòng RT, co thắt, u manh tràng hay gốc RT Khi chất nhầy bị tích tụ áp lực lòng RT tăng lên, vi khuẩn phát triển chuyển chất nhầy thành mủ Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tương đối đàn hồi mạc RT làm áp lực lòng RT tăng gây cản trở tuần hoàn bạch mạch, lúc đầu làm cho thành RT phù nề, xung huyết xâm nhập bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau giai đoạn viêm, lúc xuất xâm nhập vi khuẩn vào thành RT, trình nhiễm khuẩn xuất gây loét niêm mạc, chèn ép tiến triển gây huyết khối tĩnh mạch chèn ép động mạch, vùng RT nghèo mạch máu nuôi dưỡng bị hoại tử, với điểm nhồi máu, giai đoạn viêm hoại tử Sau điểm hoại tử vùng bờ tự RT bị thủng, mủ lòng RT vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc (VFM) Nếu trình viêm diễn từ từ, quai ruột, mạc nối lớn, phúc mạc thành sau bị viêm, dính với bao bọc lấy RT, RT bị thủng, mủ không lan khắp ổ bụng, tạo thành VFM khu trú 1.3.2 Sinh bệnh học Tần suất viêm ruột thừa cấp tính đặc điểm có liên quan với thay đổi sinh lý thể người mẹ mang thai Với gia tăng tuổi thai dẫn đến thay đổi liên quan giải phẫu tạng khoang bụng, manh tràng ruột thừa di dời lên ngồi thể tích tử cung ngày tăng, gấp khúc ruột thừa làm rối loạn tuần hoàn ruột thừa [19] Do chuyển động ruột thừa lên cao khoang bụng nên tính chất đau vùng hố chậu phải khơng phải trường hợp [20] Phụ nữ có thai có giảm trương lực trơn đường tiêu hóa, dẫn đến tình trạng táo bón, giãn thành bụng trước làm tăng triệu chứng rối loạn tiêu hóa [21] Thay đổi sinh lý mang thai việc tăng sản xuất hormone sinh dục, thay đổi trao đổi chất, mà làm thay đổi triệu chứng lâm sàng bệnh VRT làm cho việc chẩn đốn trở nên khó khăn [5] Ở phụ nữ có thai xuất tăng bạch cầu sinh lý, tăng nồng độ phosphatase kiềm amylase huyết thanh, có thay đổi hệ thống cầm máu - tăng nồng độ fibrinogen huyết tương , làm giảm nồng độ chất hoạt hóa plasminogen, tăng yếu tố đông máu, thay đổi thuộc tính máu, làm tăng nguy huyết khối mạch máu co thắt [2],[5],[22] Với gia tăng tuổi thai làm suy giảm hệ thống phản ứng hệ miễn dịch lên trình viêm, làm suy yếu khả miễn dịch thể, thay đổi hệ thống miễn dịch, bao gồm hệ thống bạch huyết manh tràng [9] Tăng áp lực ổ bụng dẫn đến chèn ép mạch máu tử cung đóng góp vào phát triển nhanh chóng biến chứng VRT [23] 1.3.3 Vi khuẩn gặp VRT Trong lòng RT thường chứa nhiều vi khuẩn [24]: - Vi khuẩn gram (-) khí (Escherichia Ecoli, Klebsiella Entérobacter, Str Faecalis Proteus Mirabilus, Proteus Vulgaris…) - Vi khuẩn gram (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis, Clostridium, Strep tococci …) 1.4 VIÊM RUỘT THỪA VÀ THAI NGHÉN 1.4.1 Yếu tố nguy viêm ruột thừa mang thai Theo Lê Thị Thanh Vân [12], có thai giảm miễn dịch, tăng hormone steroid, giảm khả kháng viêm thể làm cho nhiễm khuẩn phát triển nhanh mạnh, bệnh viêm ruột thừa khó chẩn đốn, dễ vỡ hơn, nặng Tử cung to lên đẩy đại tràng, ruột non, mạc nối lớn lên cao, vị trí ruột thừa thay đổi, triệu chứng thay đổi chẩn đốn khó khăn, chẩn đốn muộn nhiều biến chứng nặng nề Khi ruột thừa bị viêm không tạng đến bao quanh để tạo nên đám quánh hay ổ áp xe Mặt khác tử cung tường trơn nhẵn, ngăn cách ruột thừa tạng khác nên khó khăn cho việc tạo thành ổ áp xe tạo điều kiện cho trình viêm nhiễm tiến triển nhanh hơn, tạo thành mủ vỡ vào ổ bụng Sau thai khỏi tử cung, tử cung đột ngột nhỏ lại, ổ bụng rộng rãi, viêm nhiễm dễ dàng lan tỏa khăp ổ bụng gây viêm phúc mạc tồn thể Vì có thai viêm ruột thừa lâm sàng không gặp thể đám quánh hay áp xe ruột thừa Trong có thai hệ thống mạch máu tiểu khung phát triển mạnh, hệ thống bạch mạch lưu thông, làm cho viêm nhiễm lan tỏa dễ dàng 1.4.2 Chẩn đốn VRT phụ nữ có thai  Lâm sàng: Triệu chứng phổ biến VRT ấn đau, thường gặp hố chậu phải (HCP), dấu hiệu giảm áp co cứng không tự ý thường cho muốn thai nghén giãn thành bụng Theo Tamir IL cộng (1990), 1/3 số bệnh nhân có dấu hiệu cổ điển dấu hiệu bịt, dấu hiệu thắt lưng dấu hiệu Rovsing [25] Những khó khăn chẩn đốn VRT cấp có thai phát sinh từ thực tế triệu chứng VRT cấp giống triệu chứng thai nghén chán ăn, buồn nôn nôn Một số biến đổi sinh lý khác có thai hạ huyết áp, nhịp tim nhanh… làm tăng thêm phức tạp chẩn đốn Sự thay đổi vị trí ruột thừa tử cung tách biệt phúc mạc thành phúc mạc tạng làm suy giảm triệu chứng ấn đau khu trú làm cho chẩn đốn khó Theo Cunninghan (1975) [26] theo Mc Gee (1986) [27] hỏi bệnh sử thăm khám thực thể ln ln có ích Đau HCP, hạ sườn phải, đau bụng quanh rốn lan tỏa di chuyển khu trú đến hố chậu phải, buồn nôn, nôn triệu chứng phổ biến Khi thăm khám thực thể dấu hiệu bật so với bệnh nhân khơng có thai với thương tổn tương tự Trong nghiên cứu Baer cộng (1992) [28] dấu cảm ứng phúc mạc thường khơng có thời kỳ thai nghén dời chỗ căng thành bụng trước Các viêm nhiễm bên không đến tiếp xúc trực tiếp với phúc mạc thành làm cho đáp ứng co phản ứng thành bụng giảm Tử cung làm cản trở ức chế di chuyển mạc nối lớn đến vùng viêm, làm thay đổi hình ảnh lâm sàng viêm ruột thừa có thai Để giúp phân biệt dấu hiệu ấn đau tử cung ấn đau tử cung, thực thăm khám bệnh nhân tư nằm nghiêng trái phải, nhờ mà làm cho tử cung chứa thai dời phía; điều chứng minh hữu ích thăm khám Khi thực khám thực thể vùng bụng bệnh nhân có thai, cần nhớ đến thay đổi vị trí tạng ổ bụng tương ứng với tuổi thai khác Ví dụ ruột thừa nằm điểm McBurney bệnh nhân có thai khơng có thai Sau tháng đầu thai nghén, ruột thừa dần bị lệch lên ngoài, tiến đến gần túi mật cuối thai kỳ như.Trong thực tế có thay đổi nên làm chẩn đốn chậm nhiều tác giả công bố tỷ lệ biến chứng tỷ lệ tử vong tăng lên bệnh nhân có thai  Cận lâm sàng: Các triệu chứng cận lâm sàng tăng bạch cầu, tăng CRP cho không đáng tin cậy chẩn đoán Theo nghiên cứu Pritchard cộng (1962) [29] riêng thai nghén làm số lượng bạch cầu dao động từ 6000 đến 16000/mm3 tháng giữa, tháng cuối thai kỳ từ 20000 30000/mm3 giai đoạn chuyển Vai trò siêu âm chưa đánh giá cách đầy đủ, siêu âm cho thấy có ích tháng đầu thai nghén, có ích thai thai to thay đổi vị trí ruột thừa thời kỳ có thai Như nghiên cứu Tracey cộng (2000) [30] siêu âm có ích việc loại trừ tổn thương bệnh lý khác khơng hữu ích để chẩn đốn viêm ruột thừa hầu hết trường hợp Mặt khác siêu âm coi phương thức chẩn đốn hình ảnh phổ biến áp dụng cho PN có thai tính an tồn Siêu âm đánh giá túi mật, tụy thận mẹ dễ dàng Ngoài dùng siêu âm thiết yếu để đánh giá tình trạng thai, tuổi thai, thai sống hay khơng, loại trừ bất thường bẩm sinh, đánh gí thể tích nước ối tình trạng thai Những thông tin quan trọng sau, xử lý bệnh nhân có thai xem xét đến đẻ, phương pháp đẻ, sử dụng thuốc.Ghi hình cộng hưởng từ (MRI) chứng minh có ích đánh giá bụng bà mẹ có thai thai Mặc dù khơng tác dụng phụ lên nào, người ta khuyên không nên dùng MRI tháng đầu thai kỳ Trong nghiên cứu gần MRI cho thấy có ích chẩn đoán viêm ruột thừa cấp siêu âm kết luận Tuy nhiên MRI giá thành cao nên không sử dụng phổ biến siêu âm 10  Chẩn đoán phân biệt Nguyên nhân đau bụng cấp phụ nữ có thai đa dạng Vì VRT cần chẩn đốn phân biệt với nhiều tình trạng khác với thai nghén - Xuất ngẫu nhiên với thai nghén:  Tiêu hóa: viêm tụy cấp, viêm dày ruột cấp, loét dày- tá tràng, tắc ruột thủng ruột  Tiết niệu sinh dục: u buồng trứng xoắn, sỏi niệu quản, tắc nghẽn đường tiểu trên, nhiễm khuẩn tiết niệu…  Mạch máu: hội chứng động mạch mạc treo tràng (gây thiếu máu ruột cấp tính), nhồi máu mạc treo đặc biệt tĩnh mạch mạc treo, vỡ phồng động mạch  Hô hấp: viêm phổi, tắc mạch phổi - Có thể xuất kết hợp với thai nghén: viêm đài bể thận cấp, viêm bang quang, viêm túi mật - Nguyên nhân đau thai: thai tử cung, sẩy thai nhiễm trùng gấy VFM, bí tiểu cấp tử cung có thai đổ sau, khối u to thời kỳ có thai chèn ép niệu quản, niệu đạo gây bí tiểu, bong non, tiền đạo, hội chứng Hellp, vỡ tử cung, viêm buồng ối 1.4.3 Điều trị VRT phụ nữ có thai Điều trị VRT PN có thai cần phải phẫu thuật cấp cứu sớm tốt Phải phẫu thuật chẩn đoán xác định Có thể mổ mở mổ mổ nội soi Thậm chí ruột thừa bình thường có hai lý để cắt ruột thừa: (1) viêm ruột thừa vừa khởi đầu hình dáng đại thể ruột thừa gần bình thường; (2) tránh chẩn đoán nhầm sau tình trạng tái phát [31] Hầu hết tác giả thống nên dùng đường rạch ngang, điểm ấn đau (Mc Gee (1989) [27]) Một vài tác giả khác đề nghị đường rạch rốn để xử lý tình trạng bênh khác khả Cận lâm sàng 18 Số lượng bạch cầu: G/L Tỉ lệ BC ĐNTT: … % 19 Siêu âm: Dịch ổ bụng: (1) có (2) khơng Kích thước ruột thừa: (1) to ≥ mm (2) nhỏ < mm (3) không thấy Áp xe ruột thừa: (1) có (2) khơng Thâm nhiễm mỡ xung quanh: (1) có (2) khơng Xử trí mổ: A Tình trạng ổ bụng: 20 Dịch ổ bụng: (1) có (2) khơng 21 Giả mạc: (1) có (2) khơng 22 Dính mạc nối lớn – ruột non: (1) có (2) khơng 23 Tình trạng ruột thừa: (2) viêm cấp xung huyết (1) bình thường (3) RT viêm mủ, hoại tử 24 Vị trí vỡ: (1) đầu (2) thân 25 Tình trạng gốc RT: (1) bình thường (2) nề, mủn (3) gốc B Chẩn đoán mổ: 26 Chẩn đoán mổ: (1) RT viêm cấp (2) RT viêm mủ (3) Áp xe RT (4) VFM ruột thừa 27 Phương pháp phẫu thuật: (1) Mổ mở (2) mổ nội soi 28 Xử trí mổ: (2) cắt RT kết hợp mổ đẻ (1) cắt RT 29 Dấu hiệu chuyển trước mổ: (1) có (2) khơng 30 Xử lý ổ bụng: (1) lau rửa ổ bụng (2) lau rửa ổ bụng + dẫn lưu 31 Số dẫn lưu: (1) dẫn lưu (2) dẫn lưu (3) dẫn lưu 32 Thời gian phẫu thuật: … phút 33 Kết giải phẫu bệnh ruột thừa: (1) bình thường (3) viêm mủ (2) viêm cấp, xung huyế (4) hoại tử III ĐIỀU TRỊ NGOẠI – SẢN SAU MỔ: 34 Thời gian dùng thuốc kháng sinh sau mổ: … ngày 35 Thời gian dùng thuốc giảm co sau mổ: … ngày 36 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: … ngày 37 Thời gian có nhu động ruột trở lại: … ngày 38 Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ: … ngày 39 Thời gian nằm viện sau mổ: … ngày 40 Biến chứng sớm sau mổ: (1) nhiễm trùng lỗ trocart (2) nhiễm trùng vết mổ (3) áp xe tồn dư (4) đọng dịch ổ bụng (5) khơng có biến chứng 41 Biến chứng sản sau mổ: (1) thai lưu (2) dọa sẩy (4) dọa đẻ non (3) sẩy thai (5) đẻ non 42 Cách thức sinh sau mổ: (1) đẻ thường (2) mổ lấy thai 43 Tình trạng sau sinh: (1) sống (2) tử vong 44 Cân nặng sau sinh:….kg 45 Tuổi thai lúc sinh: … tuần 46 Sức khỏe tại: (1) tốt (2) biến chứng, dị tật BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI INH TH NGC LAN NHậN XéT THáI Độ Xử TRí SảN KHOA TRÊN PHụ Nữ Có THAI Bị VIÊM RUộT THõA Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số : 60720131 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ THỊ THANH VÂN PGS.TS TRẦN BẢO LONG HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin bày tỏ lòng biết ơn tới: Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội Phòng đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội Bộ môn Phụ sản trường Đại Học Y Hà Nội Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Đã tạo điều kiện thuận lợi để học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Với tất kính trọng tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Lê Thị Thanh Vân người mẫu mực, giản dị hết lòng dạy dỗ, bảo cho nhiều ý kiến quý báu, trình học tập nghiên cứu PGS.TS Trần Bảo Long người thầy tận tình dạy bảo khích lệ tinh thần để tơi khơng ngừng học tập nâng cao kiến thức nghiên cứu để tơi hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn GS, PGS, TS hội đồng chấm luận văn dạy dỗ trình học tập bảo nhiều ý kiến quý báu nghiên cứu khoa học giúp cho luận văn hồn thiện Tơi vơ biết ơn Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp động viên giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới, Bố Mẹ người thân gia đình, đặc biệt người chồng yêu quý động viên, giúp đỡ ngày tháng qua Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2014 Đinh Thị Ngọc Lan LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tự thân tơi thực Các số liệu luận văn hồn tồn trung thực, chưa cơng bố cơng trình khác Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2014 Tác giả luận văn Đinh Thị Ngọc Lan DANH MỤC VIẾT TẮT BC : Biến chứng BC ĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính BN : Bệnh nhân CTC : Cổ tử cung HCP : Hố chậu phải KS : Kháng sinh RT : Ruột thừa VFM : Viêm phúc mạc VRT : Viêm ruột thừa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU - SINH LÝ RUỘT THỪA 1.1.1 Giải phẫu ruột thừa - vị trí ruột thừa 1.1.2 Sinh lý ruột thừa 1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 1.3 SINH LÝ BỆNH, SINH BỆNH HỌC VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM 1.3.1 Sinh lý bệnh 1.3.2 Sinh bệnh học 1.3.3 Vi khuẩn gặp VRT 1.4 VIÊM RUỘT THỪA VÀ THAI NGHÉN 1.4.1 Yếu tố nguy viêm ruột thừa mang thai 1.4.2 Chẩn đoán VRT phụ nữ có thai 1.4.3 Điều trị VRT phụ nữ có thai 10 1.4.4 Biến chứng 11 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 13 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13 2.2.1 Loại thiết kể nghiên cứu 13 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn cỡ mẫu 13 2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 14 2.3.1 Các biến số đặc điểm dịch tễ học 14 2.3.2 Các biến số đặc điểm lâm sàng 14 2.3.3 Các biến số đặc điểm cận lâm sàng 14 2.3.4 Đánh giá chẩn đoán mổ 15 2.3.5 Theo dõi điều trị sau mổ 16 2.4 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 17 2.5 SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ 17 2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU 17 2.6.1 Thu thập số liệu 17 2.6.2 Phương pháp xử lý số liệu 18 2.7 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 18 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 19 3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 19 3.1.1 Tuổi 19 3.1.2 Tuổi thai 20 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 20 3.2.1 Thời gian từ xuất đau bụng đến mổ 20 3.2.2 Triệu chứng 21 3.2.3 Triệu chứng toàn thân 22 3.2.4 Triệu chứng thực thể 23 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 23 3.3.1 Xét nghiệm máu 23 3.3.2 Siêu âm ổ bụng 24 3.4 CHẨN ĐOÁN TRONG MỔ 24 3.4.1 Tình trạng ổ bụng 24 3.4.2 Tình trạng ruột thừa 25 3.4.3 Chẩn đoán mổ 25 3.5 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 26 3.5.1 Phương pháp phẫu thuật 26 3.5.2 Xử lý ổ bụng 27 3.5.3 Thời gian phẫu thuật 27 3.5.4 Kết giải phẫu bệnh lý ruột thừa 28 3.6 THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI SAU MỔ 28 3.6.1 Kháng sinh điều trị sau mổ 28 3.6.2 Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ 29 3.6.3 Thời gian dùng thuốc giảm co sau mổ 30 3.6.4 Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ 31 3.6.5 Thời gian có nhu động ruột trở lại 32 3.6.6 Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ 33 3.6.7 Thời gian nằm viện sau mổ 33 3.6.8 Biến chứng sớm sau mổ 34 3.7 THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SẢN KHOA SAU MỔ VRT 36 3.7.1 Tỷ lệ biến chứng sản khoa sau mổ mở mổ nội soi cắt RT 36 3.7.2 Tỉ lệ sinh thường sinh mổ sau mổ VRT 39 3.7.3 Tình trạng sau đẻ bệnh nhân mổ cắt RT 39 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 46 4.2.1 Đặc điểm triệu chứng 46 4.2.2 Đặc điểm triệu chứng thực thể 48 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 49 4.4 CHẨN ĐOÁN TRONG MỔ 53 4.5 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 54 4.5.1 Phương pháp phẫu thuật tuổi thai 54 4.6 THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI SAU MỔ 55 4.6.1 Đánh giá sử dụng thuốc kháng sinh sau mổ 55 4.6.2 Đánh giá sử dụng thuốc giảm co sau mổ 56 4.6.3 Đánh giá sử dụng thuốc giảm đau sau mổ 57 4.6.4 Thời gian có nhu động ruột trở lại, thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ 58 4.6.5 Biến chứng sớm sau mổ (biến chứng ngoại khoa) 60 4.7 THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SẢN SAU MỔ 64 4.7.1 Đánh giá liên quan biến chứng sản sau mổ cắt RT cách thức mổ 64 4.7.2 Đánh giá mối liên quan biến chứng sản sau mổ cắt RT thời gian đau đến mổ 66 4.7.4 Đánh giá mối liên quan biến chứng sản biến chứng sớm sau mổ cắt RT phụ nữ có thai 67 4.7.5 Đánh giá tỷ lệ sinh thường sinh mổ thai phụ sau mổ cắt ruột thừa 68 4.7.6 Đánh giá tình trạng sau sinh bệnh nhân sau mổ VRT 68 4.7.7 Đánh giá so sánh yếu tố liên quan nhóm khơng có biến chứng sản có biến chứng sản sau cắt RT PN có thai 69 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Triệu chứng 21 Bảng 3.2 Đau bụng vùng thượng vị theo tuổi thai 21 Bảng 3.3 Đau khắp bụng biến chứng viêm phúc mạc 22 Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân 22 Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể 23 Bảng 3.6 Số lượng bạch cầu tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 23 Bảng 3.7 Hình ảnh siêu âm ổ bụng 24 Bảng 3.8 Tình trạng ổ bụng 24 Bảng 3.9 Tình trạng ruột thừa 25 Bảng 3.10 Phương pháp phẫu thuật tuổi thai 26 Bảng 3.11 Phương pháp xử lý ổ bụng 27 Bảng 3.12 Thời gian phẫu thuật phương pháp mổ 27 Bảng 3.13 Kết giải phẫu bệnh lý ruột thừa 28 Bảng 3.14 Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ phương pháp mổ 29 Bảng 3.15 Thời gian dùng thuốc giảm co sau mổ phương pháp mổ 30 Bảng 3.16 Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ phương pháp mổ 31 Bảng 3.17 Thời gian có nhu động ruột trở lại phương pháp mổ 32 Bảng 3.18 Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ phương pháp mổ 33 Bảng 3.19 Thời gian nằm viện sau mổ phương pháp mổ 33 Bảng 3.20 Biến chứng sớm sau mổ theo cách thức mổ 34 Bảng 3.21 Mối liên quan thời gian đau đến mổ biến chứng sớm sau mổ 35 Bảng 3.22 Mối liên quan tuổi thai theo siêu âm với biến chứng sớm 36 Bảng 3.23 Mối liên quan cách thức mổ biến chứng sản khoa sau mổ 36 Bảng 3.24 Mối liên quan thời gian đau bụng đến mổ biến chứng sản khoa 37 Bảng 3.25 Mối liên quan biến chứng sớm BC sản sau mổ cắt RT 38 Bảng 3.26 Tỉ lệ sinh thường sinh mổ bệnh nhân sau mổ VRT 39 Bảng 3.27 Tình trạng bệnh nhân mổ VRT 39 Bảng 3.28 Tỷ lệ sống, tử vong của 20 em bé đẻ non 40 Bảng 3.29 So sánh đặc điểm đối tượng nghiên cứu nhóm có biến chứng sản không biến chứng sản thai phụ sau mổ cắt RT 40 Bảng 3.30 So sánh đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm có biến chứng sản không biến chứng sản thai phụ sau mổ cắt RT 41 Bảng 3.31 So sánh cách xử trí nhóm có biến chứng sản không biến chứng sản thai phụ sau mổ cắt ruột thừa 42 Bảng 3.32 So sánh tình trạng sau sinh nhóm có biến chứng sản khoa không biến chứng sản khoa thai phụ sau mổ cắt ruột thừa 43 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 19 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai 20 Biểu đồ 3.3 Thời gian đau đến mổ 20 Biểu đồ 3.4 Chẩn đoán mổ 25 Biểu đồ 3.5 Kháng sinh điều trị sau mổ 28 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Vị trí ruột thừa Hình 1.2: Vị trí ruột thừa có thai ... có thai tính mạng mẹ thai nhi Vì chúng tơi chọn đề tài Nhận xét thái độ xử trí sản khoa phụ nữ có thai bị viêm ruột thừa nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm ruột thừa phụ. .. sàng cận lâm sàng viêm ruột thừa phụ nữ có thai Nhận xét thái độ xử trí sản khoa phụ nữ có thai bị viêm ruột thừa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 01/2013 đến... tỷ lệ đẻ non tử vong thai nhi tăng lên cao, mổ cắt ruột thừa viêm chưa có biến chứng thường khơng có hậu mẹ thai nhi Do vậy, viêm ruột thừa phụ nữ có thai giống viêm ruột thừa khác quan trọng