Bài viết trình bày nhận xét thái độ xử trí sản khoa ở thai phụ ĐTĐTK 3 tháng cuối tại bệnh viện phụ sản Trung Ương. Đối tượng nghiên cứu: 415 thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK tuổi thai từ 28 tuần trở lên, trong 2 năm 2012-2013.
SẢN KHOA VÀ SƠ SINH VŨ MAI PHƯƠNG, LÊ THỊ THANH TÂM, ĐẶNG THỊ MINH NGUYỆT NHẬN XÉT THÁI ĐỘ XỬ TRÍ SẢN KHOA Ở THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Vũ Mai Phương(1), Lê Thị Thanh Tâm(2), Đặng Thị Minh Nguyệt(3) (1) Bệnh viện PS Hải Phòng, (2) Đại học Y khoa Vinh, (3) Đại học Y Hà Nội Tóm tắt Mục tiêu: Nhận xét thái độ xử trí sản khoa thai phụ ĐTĐTK tháng cuối bệnh viện phụ sản Trung Ương Đối tượng nghiên cứu: 415 thai phụ chẩn đoán ĐTĐTK tuổi thai từ 28 tuần trở lên, năm 2012-2013 Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mơ tả Kết quả: kết thúc thai kì từ 38 tuần trở lên 90,12%; 1,21% từ 28 đến 33 tuần Mổ đẻ 76,38%, đẻ thường 22,16% forcep 1,45% Có 82,96% mổ có chuyển dạ, 17,04 % đình thai nghén Mổ lấy thai ĐTĐTK đơn 46,30%, thai to 18,29%, vết mổ cũ 13,56% Biến chứng rách CTC, tụ máu sau đẻ chủ yếu thai to forceps Có trường hợp chảy máu phải truyền máu Sơ sinh 4,09% hạ ĐH sau sinh, 0,72% trường hợp hạ canxi máu chấn thương forceps 0,48% Kết luận: Hơn 90% kết thúc thai kì tuổi thai ≥38 tuần Mổ đẻ 76,38%, đẻ thường 22,65% forceps 1,45% Mổ ĐTĐTK đơn 46,30% Tai biến rách CTC, tụ máu TSM 2,89%, truyền máu 0,48% Có trường hợp thai chết lưu trường hợp bị sang chấn Từ khóa: đái tháo đường thai nghén, xử trí sản khoa Abstract STUDY OBSTETRICAL MANAGEMENT OF DIABETES MELLITUS IN PREGNANT WOMEN IN NATIONAL HOSPITAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Object: Study obstetrical management of diabetes mellitus in the third trimester pregnant women in National Hospital of Obstetrics and Gynecology Đặt vấn đề Đái tháo đường thai nghén (ĐTĐTK) bệnh cảnh đặc biệt ĐTĐ, khơng chẩn đốn điều trị gây nhiều tai biến cho mẹ thai nhi Đặc biệt ĐTĐTK xem nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ ĐTĐ Trong thực hành lâm sàng mục tiêu chẩn đốn điều trị Tạp chí PHỤ SẢN 34 Tập 13, số 01 Tháng 05-2015 Subjects: 415 pregnant women who was diagnosed with gestational diabetes mellitus and had over 28 week gestational age delivered in National Hospital of Obstetrics and Gynecology Methods: Retrospective descriptive study Results: the labour happen over 38 weeks of gestational age (90.12%), from 28 to 33 weeks (1.21%) The proportion of C-section was quite high (76.38%), the remaining part was vaginal delivery (22.16%) and forceps (1.45%) 82.96% pregnancies had C-section when labour, 17.04% pregnancies had to induct labour The indication of C-section was merely diabetes mellitus pregnancy (46.30%), fetal macrosomia (18.29%), prior C-section (13.56%) The most common complication of delivery was cervical tear and hematoma because of macrosomia and forceps There was case with blood transfusion Neonatal complications: hypoglycemia (4.09%), hypocalcemia (0.72%) and cases of neonatal injury due to forceps (0.48%) Conclusion: pregnant women with diabetes mellitus was stopped more than 38 week (90%) The way of delivery was C-section (76.38%), vaginal delivery (22.65%) and forceps (1.45%) The indication of C-section was merely diabetes mellitus pregnancy (46.30%) Complication was cervical tear, perineal hematoma (2,89%), blood transfusion (0.48%) There were case of fetal demise and case of neonatal injury due to forceps Keywords: gestational diabetes, obstetrical management ĐTĐTK đưa tỷ lệ biến chứng thai sản tương đương với nhóm thai nghén khơng có ĐTĐ [1] Để đạt điều này, cần phảiđồng thời kiểm sốt tốt chuyển hóa, quản lý thai kỳ chặt chẽ, cân nhắc chọn thời điểm kết thúc thai kỳ chọn phương pháp đẻ có lợi cho mẹ Xử trí sản khoa thai phụ ĐTĐTK vấn đề quan Tác giả liên hệ (Corresponding author): Vũ Mai Phương, email: dangminhnguyet1966@yahoo.com Ngày nhận (received): 24/04/2015 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 29/04/2015 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 12/05/2015 TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(1), 34-38, 2015 trọng mà bác sĩ sản khoa tập trung nghiên cứu với mong muốn tìm giải pháp tối ưu làm giảm biến chứng cho mẹ [2] Tuy nhiên, cịn nhiều điểm chưa thống Vì để tìm hiểu thêm vấn đề tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Nhận xét thái độ xử trí sản khoa thai phụ ĐTĐTK tháng cuối bệnh viện phụ sản Trung Ương Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: Các thai phụ có hồ sơ bệnh án chẩn đốn ĐTĐTK có tuổi thai từ 28 tuần trở lên, đẻ Bệnh viện phụ sản Trung ương từ 01/01/2012 -31/12/2013 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu - Đã đựơc chẩn đoán ĐTĐTK chuyên khoa nội tiết - Hoặc xét nghiệm ĐH vào viện đủ tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐTK theo ADA 2007 mà trước chưa chẩn đoán ĐTĐTK - Hoặc xét nghiệm ĐH vào viện ≥ 11,1 mmol/l mà trước chưa chẩn đoán ĐTĐ Tiêu chuẩn loại trừ - Khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐTK - ĐTĐTK khơng đẻ bệnh viện phụ sản Trung uơng - Có tiền sử mắc bệnh gây tăng ĐH thứ phát dùng thuốc gây tăng ĐH: Truyền đường, lợi tiểu, thuốc chẹn β giao cảm… Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả Kết 3.1 Tuổi thai kết thúc thai kì Bảng Tuổi thai kết thúc thai kì Tuổi thai 28-33 34-37 ≥38 Tổng số Số lượng 36 374 415 Tỷ lệ % 1,21 8,67 90,12 100,00 Trong số 415 sản phụ thuộc đối tượng nghiên cứu, hầu hết thai nhi kết thúc thai kì từ 38 tuần tuổi trở lên với 90,12%, điều phù hợp đa số thai phụ vào viện tuổi thai ≥ 38 tuần; từ 34 đến 37 tuần chiếm 8,67% có 1,21% từ 28 đến 33 tuần 3.2 Phương pháp đẻ Trong số 415 sản phụ thuộc đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ mổ đẻ cao đến 76,38%, lại đẻ thường 22,16% forcep 1,45% Trong số 317 sản phụ mổ đẻ, thấy đa số (82,96%) sản phụ mổ có chuyển dạ, có 17,04 % phải chủ động đình thai nghén Bảng Phương pháp đẻ Phương pháp đẻ Số lượng Tỷ lệ % Mổ đẻ 317 76,38 Đẻ thường 92 22,16 Forceps 1,45 415 100,00 Tổng Chuyển Chủ động Chuyển Gây chuyển Chuyển Gây chuyển Số lượng 263 54 91 415 Tỷ lệ % 82,96 17,04 98,92 1,08 100,00 0,00 Số lượng 26 43 58 147 23 317 Tỷ lệ % 8,20 13,56 18,29 2,20 2,52 1,57 46,30 7,25 100,00 3.3 Các định mổ lấy thai Bảng Chỉ định mổ Các định mổ TSG, HA cao Mổ cũ Thai to Thai suy Đầu không lọt ĐTĐTK – Rau tiền đạo ĐTĐTK đơn ĐTĐTK – yếu tố đẻ khó khác Tổng * Các yếu tố đẻ khó khác (Ngơi bất thường, bất cân xứng thai – khung chậu, CTC không tiến triển…) Tỷ lệ mổ lấy thai ĐTĐTKđơn chiếm tỷ lệ cao (46,30%), đến thai to (18,29%), vết mổ cũ (13,56%) 3.4 Liên quan cách đẻ trọng lượng sơ sinh Bảng Liên quan cách đẻ trọng lượng sơ sinh Mổ đẻ Trọng lượng (g) Số lượng Tỷ lệ % ≥3500 71 22,40 0,05 3.5.Chỉ số Apgar Trong số 414 trẻ (1 thai lưu) số Apgar phút thứ đa số tốt, có trường hợp Apgar ≤ điểm gặp thai non tháng Tuy nhiên số phút thứ 100% >7 điểm 3.6 Biến chứng mẹ sau đẻ Bảng Biến chứng mẹ sau đẻ Biến chứng Nhiễm trùng Rách CTC, tụ máu Chảy máu Truyền máu Số lượng 12 Tỷ lệ % 1,69 2,89 0,72 0,48 Tạp chí PHỤ SẢN Tập 13, số 01 Tháng 05-2015 35 SẢN KHOA VÀ SƠ SINH Trong số 415 sản phụ thuộc đối tượng nghiên cứu, biến chứng rách CTC, tụ máu sau đẻ gặp nhiều nhất, trường hợp chủ yếu thai to forceps, nhiễm trùng vết mổ Có trường hợp chảy máu phải truyền máu forceps bị tụ máu, rách sâu tầng sinh môn 3.7 Biến chứng sơ sinh Biến chứng sơ sinh gặp 4,09% trường hợp hạ ĐH sau sinh, 0,72% trường hợp hạ canxi máu sau sinh trường hợp chấn thương đẻ forceps chiếm tỷ lệ 0,48% Bàn luận 4.1 Tuổi thai kết thúc thai kỳ 90% sản phụ ĐTĐTK chờ đến đủ tháng để kết thúc thai kỳ Sản phụ đẻ non chiếm 10% Kết nghiên cứu gần tương đương với tác giả nước tác giả Nguyễn Thị lệ Thu [3], lại thấp nhiều so với nghiên cứu Nguyễn Thế Bách (35,8%) [4] Có lẽ thai phụ ĐTĐTK khám sàng lọc sớm theo dõi quản lý thai nghén tốt hơn, điều kiện dịch vụ y tế tốt góp phần làm giảm tỷ lệ sinh non Việc định thời điểm kết thúc thai kì nhằm tránh biến chứng cho mẹ thai Trước việc sàng lọc ĐTĐTK kiểm sốt đường huyết cịn có nhiều khó khăn, nên biến chứng thai lưu cao Vì có khuyến cáo nên lấy thai tuổi thai 36 tuần tránh biến chứng thai lưu, thai phụ kiểm sốt đường huyết khơng tốt Nhưng sau lại gặp nhiều biến chứng sơ sinh bà mẹ ĐTĐTK đình thai nghén tuổi thai trước 38 tuần, suy hô hấp, bệnh lý phổi… Vì vậy, lựa chọn thời điểm tối ưu để kết thúc thai kỳở thai phụ ĐTĐTK cân nhắc việc cho đẻ sớm để tránh nguy thai chết buồng tử cung đề phòng thai phát triển mức với việc cho đẻ sớm nhiều khả phải mổ lấy thai (do mổ chủ động hay gây chuyển thất bại) hậu sơ sinh non tháng Chọn thời điểm kết thúc thai kì, ngồi yếu tố tiên lượng thường quy, cần phải dựa vào tình trạng kiểm sốt đường huyết, trọng luợng thai độ trưởng thành phổi thai Hội ĐTĐ hoa kỳ (ADA) khuyên rằng: “kéo dài thai kỳ 38 tuần làm tăng nguy thai to mà không làm giảm tỷ lệ mổ đẻ, nên cho đẻ vào lúc 38 tuần trừ có định khác sản khoa” [2] Trong Tạp chí PHỤ SẢN 36 Tập 13, số 01 Tháng 05-2015 VŨ MAI PHƯƠNG, LÊ THỊ THANH TÂM, ĐẶNG THỊ MINH NGUYỆT hội sản phụ khoa Hoa kỳ (ACOG) lại nhấn mạnh rằng: “thời điểm kết thúc thai kỳ tương đối mở, kiểm soát ĐH tốt khơng có biến chứng khác khơng có chứng cổ vũ cho việc cho đẻ trước 40 tuần”[2] Hội thảo lần thứ ĐTĐTK khuyên: “khơng có số liệu ủng hộ cho việc đẻ trước 38 tuần khơng có chứng khách quan tổn thương mẹ hay thai Hiện số liệu để kết luận có tăng tỷ lệ chết biến chứng chu sinh bà mẹ ĐTĐTK kiểm soát tốt để thai kỳ tiếp tục phát triển tới 40 tuần tuổi thai” [5] Các lý khiến cho thời điểm kết thúc thai kỳ khác gây tranh cãi thái độ xử trí sản khoa thai phụ ĐTĐTK 4.2 Phương pháp đẻ Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ mổ đẻ gấp lần tỷ lệ đẻ đường Tỷ lệ MLT (76,38%) gần tương đương với tác giả Nguyễn Thế Bách cao so với tác giả khác Sở dĩ tỷ lệ MLT cao định mổ ĐTĐTK q rộng rãi Ngồi định mổ tuyệt đối định mổ tương đối nhiều Một lý nữa, tượng phổ biến, MLT chẩn đoán ĐTĐTK 4.3 Các định mổ lấy thai Tỷ lệ MLT nguyên nhân ĐTĐTK, thai to, mổ cũ chiếm tỷ lệ cao Thai to biến chứng ĐTĐTK Tỷ lệ mổ thai to nghiên cứu chúng tơi chiếm 18,29% Tỷ lệ gần tương đương so với Nguyễn Thị lệ Thu (2010) 23,6% Nguyễn Thế Bách (2008) 35,5% Để ước tính trọng lượng thai, siêu âm chiều kiểm chứng có độ xác tương đương khám lâm sàng có độ sai số từ 15-20% [2],[6].Chính có sai số nên đẩy tỷ lệ định mổ trước sinh thai to nên cao so với thực tế sau mổ Trong nghiên cứu thấy, có tỷ lệ định MLT ĐTĐTK (46,30%) Nghiên cứu Naylor D C cộng thực năm 1996, tiến hành 3778 thai phụ Canada [7] Trong nghiên cứu này, nhóm ĐTĐTK kiểm sốt khơng tốt gồm 115 thai phụ, chẩn đốn ĐTĐTK không tiết lộ không điều trị kiểm soát ĐH Tỷ lệ MLT (29,6%) cao so với không ĐTĐTK (20,2%) tỷ lệ thai to so sánh nhóm 28,7% so với 13,7% Nhóm ĐTĐTK kiểm sốt tốt gồm 143 thai phụ, nhóm cơng khai chẩn đốn điều chỉnh đường huyết Mặc dù tỷ lệ thai to thấp TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(1), 34-38, 2015 so với nhóm ĐTĐTK kiểm sốt khơng tốt (10,5%-13,7%) thấp nhiều so với nhóm khơng ĐTĐTK (10,5%-28,7% với p