Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh viêm ruột thừa qua phẫu thuật mở tại BV hữu nghị

LÊ QUỐC ANH Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh viêm ruột thừa qua phẫu thuật mở tại Bệnh viện Hữu Nghị KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2009 – 2015 Hướng dẫn khoa họ

LÊ QUỐC ANH

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh viêm ruột thừa qua phẫu

thuật mở tại Bệnh viện Hữu Nghị

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHÓA 2009 – 2015

Hướng dẫn khoa học: THS TRẦN ĐỨC HƯỞNG

HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:

Bộ môn Giải phẫu bệnh, trường Đại học Y Hà Nội, cùng các thầy cô trong bộ môn đã tận tình hướng dẫn tôi trong thời gian thực hiện nghiên cứu

Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Hữu Nghị đã tạo điều kiện cho tôi được tiến hành nghiên cứu tại đây

Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng đào tạo Đại học đã tạo điều kiện để tôi có thể thuận lợi hoàn thành khóa luận này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến ThS Trần Đức Hưởng Thầy không chỉ dìu dắt, hướng dẫn, truyền đạt kiến thức mà còn như một người thân trong gia đình đã luôn quan tâm chia sẻ những khó khăn, động viên và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, tình yêu thương vô bờ bến đến bố mẹ và em gái, những người luôn ở bên ủng hộ tôi nhiệt tình trong thời gian thực hiện khóa luận cũng như trong suốt 6 năm học qua Tôi xin cảm ơn

sự quan tâm, chia sẻ và động viên của các bạn các anh chị em và bạn bè tôi Mọi người luôn là một chỗ dựa vững chắc, giúp tôi có thêm động lực và quyết tâm hoàn thành luận văn này

Hà Nội, tháng 5 năm 2015

Lê Quốc Anh

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi: Ban giám hiệu và phòng Đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội Đồng kính gửi: Bộ môn Giải phẫu bệnh

Tên tôi là: LÊ QUỐC ANH

Tôi xin cam đoan khóa luận “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh viêm ruột thừa qua phẫu thuật mở tại Bệnh viện Hữu Nghị”

dưới sự hướng dẫn của ThS.Trần Đức Hưởng là hoàn toàn do tôi thực hiện Các số liệu và kết quả trong khóa luận là trung thực và chưa từng công bố trước đây

Hà Nội, tháng 5 năm 2015

Sinh viên

Lê Quốc Anh

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA 3

1.2 GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC RUỘT THỪA 3

1.2.1 Giải phẫu 3

1.2.2 Mô học ruột thừa 5

1.3 SƠ LƯỢC VỀ DỊCH TỄ HỌC VIÊM RUỘT THỪA 6

1.4 SINH LÝ BỆNH CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP 6

1.4.1 Bệnh nguyên 6

1.4.2 Bệnh sinh 7

1.5 CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP 8

1.5.1 Triệu chứng cơ năng 8

1.5.2 Triệu chứng toàn thân 8

1.5.3 Triệu chứng thực thể 9

1.5.4 Triệu chứng cận lâm sàng 10

1.6 GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP 11

1.6.1 Viêm xuất tiết 12

1.6.2 Viêm mủ 12

1.6.3 Viêm hoại tử 13

1.7.2 U nhầy ruột thừa 16

1.7.3 Ung thư biểu mô tuyến nguyên phát ở ruột thừa 17

1.8 ĐIỀU TRỊ 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Quy trình nghiên cứu 19

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu về lâm sàng 20

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu bệnh 20

2.2.4 Xử lí số liệu 21

2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 21

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA 22

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 22

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 23

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian tính từ lúc bắt đầu xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho tới khi phẫu thuật 23

3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 24

3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH LÝ CỦA VIÊM RUỘT THỪA 25

3.2.1 Đại thể 25

3.2.2 Vi thể 27

3.2.4 Đối chiếu giữa đại thể và vi thể 33

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 34

4.1 VỀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 34

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 34

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 35

4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian tiến triển bệnh từ khi khởi phát đến khi phẫu thuật 35

4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 36

4.2 VỀ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 38

4.2.1 Đại thể 38

4.2.2 Vi thể 39

4.2.3 Đối chiếu giữa thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi phẫu thuật với mô bệnh học 41

4.2.4 Đối chiếu giữa đại thể và vi thể 42

KẾT LUẬN 43

TÀI LIỆU THAM KHẢO 44 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Bảng 1.1 Phân loại viêm ruột thừa cấp theo giải phẫu bệnh 13

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi 23

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian tính từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi phẫu thuật 23

Bảng 3.3 Tỷ lệ xuất hiện một số triệu chứng lâm sàng 24

Bảng 3.4 Phân loại giai đoạn viêm ruột thừa trên đại thể 25

Bảng 3.5 Phân bố ruột thừa theo chiều dài 26

Bảng 3.6 Phân loại mô bệnh học viêm ruột thừa cấp 27

Bảng 3.7 Liên quan giữa thời gian tiến triển bệnh với mô bệnh học 32

Bảng 3.8 Đối chiếu giữa đại thể và vi thể 33

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 22 Biểu đồ 3.2 Phân bố đường kính ruột thừa 27

Hình 1.1 Giải phẫu ruột thừa 4

Hình 1.2 Mô học ruột thừa 6

Hình 3.1 Viêm ruột thừa cấp giai đoạn viêm mủ 26

Hình 3.2 Viêm xuất tiết 28

Hình 3.3 Tầng niêm mạc trong viêm xuất tiết 28

Hình 3.4 Tầng cơ và thanh mạc trong viêm xuất tiết 29

Hình 3.5 Tầng niêm mạc trong viêm mủ 29

Hình 3.6 Tầng cơ và thanh mạc trong viêm mủ 30

Hình 3.7 Tầng cơ trong viêm mủ 30

Hình 3.8 Viêm hoại tử 31

Hình 3.9 Hình ảnh hoại tử 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu rất thường gặp, chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, xét nghiệm có giá trị tham khảo Phẫu thuật cắt ruột thừa là phương pháp điều trị duy nhất; nếu chẩn đoán và phẫu thuật muộn sẽ gây ra nhiều biến chứng, thậm chí dẫn đến tử vong

Viêm ruột thừa cấp là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh lý ngoại khoa bụng; chiếm tới 53,38% phẫu thuật cấp cứu bụng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức [1] Bệnh gặp ở mọi chủng tộc, lứa tuổi, cả nam và nữ Chẩn đoán trong những trường hợp lâm sàng điển hình không khó, song trên thực tế bệnh cảnh rất đa dạng với nhiều thể khác nhau, dễ nhầm với những bệnh khác dẫn tới chẩn đoán sai hoặc muộn Nếu không phẫu thuật sớm sẽ dẫn tới biến chứng mà nghiêm trọng nhất là vỡ mủ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể Theo thống kê ở Mỹ tỷ lệ tử vong của viêm ruột thừa vẫn còn từ 0,2% đến 0,8% [2]

Hiện nay y học đã đạt được rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa cấp Các công cụ như siêu âm và cắt lớp vi tính đã được áp dụng phổ biến để góp phần chẩn đoán xác định cũng như chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác Nội soi ổ bụng vốn từ một kỹ thuật thăm dò chẩn đoán đã cải tiến thành phương pháp điều trị thường xuyên được lựa chọn thay cho phẫu thuật mở, đem lại nhiều lợi ích như rút ngắn thời gian nằm viện và cải thiện về thẩm mỹ [3] Tuy nhiên tỷ lệ chẩn đoán sai vẫn còn cao, từ 15-20% [4]; vẫn còn tình trạng chẩn đoán muộn khi đã có biến chứng, thậm chí tỷ lệ này có thể lên tới 65% ở trẻ em [5] và 83% ở người già trên 80 tuổi [6]

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ, song viêm ruột thừa cấp vẫn đang còn rất nhiều vấn đề liên quan đến chẩn đoán, điều trị và dự phòng biến chứng, thế nên vẫn cần tiếp tục nghiên cứu về bệnh này Trên thế giới cũng như ở nước

ta đã có rất nhiều nghiên cứu về chẩn đoán (lâm sàng, cận lâm sàng) và điều

trị, song vẫn còn ít các nghiên cứu về giải phẫu bệnh Vì vậy, chúng tôi thực

hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh viêm ruột thừa qua phẫu thuật mở tại bệnh viện Hữu Nghị” với mục tiêu là:

1 Mô tả một số đặc điểm về lâm sàng của viêm ruột thừa cấp

2 Mô tả một số đặc điểm về giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA

Vào thế kỷ XV, Leonardo de Vinci là người đầu tiên mô tả giải phẫu học ruột thừa.Đến năm 1886 Fitz R.H., một nhà giải phẫu bệnh ở Đại học Havard mô tả bệnh cảnh lâm sàng và định danh bệnh “viêm ruột thừa” ở những trường hợp mà trước đó gọi là “viêm quanh manh tràng”, đồng thời tác giả cũng đề xuất phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa để điều trị bệnh Năm 1889, Senn thông báo một trường hợp chẩn đoán chính xác viêm ruột thừa và phẫu thuật ruột thừa thành công Cũng trong năm này, Mc Burney – phẫu thuật viên người Mỹ đã mô tả dấu hiệu lâm sàng của viêm ruột thừa chưa vỡ, đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị phẫu thuật trong bệnh lý viêm ruột thừa, trong đó ông mô tả điểm đau vùng hố chậu phải mà ngày nay gọi là điểm Mc Burney [7] Những thập niên 80, 90 của thế kỷ XX chứng kiến sự ứng dụng của nhiều phương tiện chẩn đoán bao gồm siêu âm và cắt lớp vi tính vào trong chẩn đoán viêm ruột thừa, cũng như sự ứng dụng của phẫu thuật nội soi

1.2 GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC RUỘT THỪA

1.2.1 Giải phẫu

Ruột thừa là một ống hẹp, hình con giun, dài 2-20cm, tách ra từ thành sau trong manh tràng, dưới góc hồi manh tràng khoảng 2cm Ba dải cơ dọc đại tràng hội tụ tại gốc ruột thừa (có thể dựa vào đây để tìm gốc ruột thừa) Trừ gốc, phần còn lại của ruột thừa rất di động và được mạc treo ruột thừa bao bọc Ruột thừa có thể nằm ở một trong số nhiều vị trí sau [8]:

- Ở sau manh tràng và phần dưới đại tràng lên

- Treo trên vành chậu hông, ở nữ nằm sát với vòi tử cung và buồng trứng phải

- Nằm dưới manh tràng

- Nằm trước đoạn hoặc sau đoạn tận của hồi tràng

Ngoài ra có thể có các bất thường do rối loạn quá trình quay của ruột trong thời kỳ bào thai và ruột thừa có thể nằm lạc vị trí trong khoảng từ góc lách tới hố chậu phải, hoặc nằm ở hố chậu trái trong trường hợp đảo ngược phủ tạng [1] Chính vì sự đa hình này mà khi ruột thừa viêm sẽ biểu hiện ra những hình thái lâm sàng khác nhau

Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ nhánh hồi - đại tràng, một nhánh của động mạch mạc treo tràng trên Động mạch này đi sau quai tận hồi tràng rồi vào mạc treo ruột thừa, đi tới đỉnh ruột thừa dọc theo bờ tự do của mạc treo, trên đường đi tách ra các nhánh cấp máu cho ruột thừa

Hình 1.1 Giải phẫu ruột thừa

(Nguồn: Atlas Giải phẫu người, Netter F.H [9])

1.2.2 Mô học ruột thừa

Ruột thừa có lòng hẹp, hình khế không đều, chứa những khối tế bào chết và những khối chất bã không có tế bào Thành ruột thừa tương đối dày, bao gồm 4 tầng: niêm mạc, tầng dưới niêm mạc, tầng cơ và vỏ ngoài [10]

- Niêm mạc gồm 3 lớp:

+ Biểu mô: là biểu mô trụ đơn, gồm 3 loại tế bào là tế bào hấp thu, tế bào hình đài (tiết chất nhầy) và tế bào ưa bạc (tiết serotonin, có tác dụng nội tiết tại chỗ)

+ Lớp đệm: tạo bởi mô liên kết, có nhiều tuyến Lieberkuhn và những nang bạch huyết lớn nhỏ Các nang này có rất ít khi mới sinh, phát triển mạnh

từ 12-20 tuổi, từ 30 tuổi trở lên số nang này thoái hóa dần và hầu như mất hết sau 60 tuổi [1] Sự phì đại của các nang bạch huyết có vai trò nhất định trong bệnh sinh của viêm ruột thừa

+ Lớp cơ niêm: là dải cơ trơn không liên tục, ngắt quãng và mỏng

- Tầng dưới niêm mạc: tạo bởi mô liên kết, có chứa nhiều mạch máu, thần kinh và những thùy mỡ

- Tầng cơ: gồm 2 lớp cơ trơn, lớp trong hướng vòng, lớp ngoài hướng dọc Giữa các lớp rải rác có đám rối thần kinh Auerbach

- Vỏ ngoài: Tạo bởi thanh mạc của mạc treo ruột thừa

Hình 1.2 Mô học ruột thừa

(Nguồn: Atlas Giải phẫu người, Netter F.H [9])

1.3 SƠ LƯỢC VỀ DỊCH TỄ HỌC VIÊM RUỘT THỪA

Viêm ruột thừa là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa ổ bụng Tại Mỹ hàng năm có khoảng 1% các trường hợp phẫu thuật là do viêm ruột thừa Ở Việt Nam, theo Tôn Thất Bách và cộng sự, từ 1980-1984, viêm ruột thừa chiếm 53,38% các trường hợp phẫu thuật cấp cứu do bệnh lý bụng tại Bệnh viện Việt Đức Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, tăng dần và hay gặp nhất ở thanh thiếu niên, sau đó tỷ lệ gặp giảm dần theo tuổi nhưng vẫn tương đối hay gặp ở người già Tỷ lệ nam/nữ ở người trẻ là 2/3, sau đó tăng dần và ở người già tỷ lệ này là 1/1 [1]

1.4 SINH LÝ BỆNH CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP

- Sự tăng sinh các nang bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc: hay gặp ở trẻ

em và thanh niên

- Sỏi phân: sỏi phân là do đọng bã thức ăn và lắng đọng calci tạo thành Nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn thấy 10,98% trường hợp có sỏi phân trong lòng ruột thừa [12]

- Các nguyên nhân khác: ký sinh trùng, khối u…

1.4.1.2 Nhiễm trùng

Nhiễm trùng có thể xuất hiện sau bít tắc lòng ruột thừa, nhưng cũng có thể xuất hiện trước do nhiễm trùng vùng lân cận lan sang hoặc nhiễm trùng huyết đưa đến Trong trường hợp này sự xâm nhập của vi trùng cũng gây ra phản ứng viêm và sưng to của các nang lympho ở thành ruột thừa

1.4.1.3 Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa

Tắc nghẽn ngay từ động mạch ruột thừa tương đối hiếm Thường gặp hơn là tắc do chèn ép khi ruột thừa bị bít tắc và giãn căng, hoặc do độc tố vi khuẩn sinh ra từ trong lòng ruột thừa ngấm vào mạch máu

1.4.2 Bệnh sinh

Trong lòng ruột thừa bình thường đã chứa nhiều chủng vi khuẩn Gram(-), ái khí như E Coli, Klebsiella… và vi khuẩn Gram(-) yếm khí như Clostridia… Khi lòng ruột thừa bị bít tắc, sự bài tiết chất nhầy của các tế bào hình đài ở biểu mô và các tuyến Lieberkuhn làm áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên, tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và xâm nhập vào lớp niêm mạc Khi quá trình nhiễm khuẩn xuất hiện, đầu tiên làm thành ruột thừa bị phù nề, xung huyết và xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính Sự lưu thông của tĩnh mạch bị cản trở, rồi sau đó tắc cả động mạch ruột thừa làm ruột thừa bị hoại

tử Sự hoại tử thành và tăng áp lực trong lòng ruột thừa sẽ dẫn tới vỡ ruột thừa, mủ chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú

Khi quá trình nhiễm khuẩn diễn ra, ngoài các phản ứng miễn dịch toàn thân còn có phản ứng tại chỗ của phúc mạc là phản ứng gây dính và bao bọc ruột thừa bởi các quai ruột non và mạc nối lớn Nếu ruột thừa đã vỡ nhưng được các quai ruột non và mạch nối lớn bọc kín lại thì sẽ tạo ra áp xe ruột thừa Nếu ruột thừa chưa vỡ thì phản ứng này có thể tạo ra một hình thái gọi

là đám quánh ruột thừa, thể duy nhất không có chỉ định phẫu thuật ngay mà

có thể cho kháng sinh và theo dõi [11]

1.5 CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp chủ yếu dựa vào lâm sàng, vào kinh nghiệm của các thầy thuốc Bệnh thường dễ chẩn đoán, song trong các trường hợp ruột thừa ở vị trí bất thường, hoặc ở trẻ em, người già, phụ nữ có thai… biểu hiện lâm sàng có thể rất thay đổi, đòi hỏi người thầy thuốc phải theo dõi sát, thăm khám nhiều lần, phối hợp thông tin từ cả thăm khám lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng để có thể đưa ra chẩn đoán xác định

1.5.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: đây là triệu chứng rất thường gặp Kinh điển thường mô tả đau bắt đầu ở vùng quanh rốn sau đó dần dần khu trú ở vùng hố chậu phải sau vài giờ Đau bụng phần lớn khởi phát tự nhiên, từ từ và âm ỉ, một số ít trường hợp xuất hiện đột ngột và đau thành cơn, đau nhói [6], [7] Nhìn chung trước một trường hợp đau bụng đặc biệt là ở hố chậu phải nên nghĩ tới viêm ruột thừa

- Nôn và buồn nôn: hay gặp nhất là ở trẻ em

- Các triệu chứng khác: chán ăn, bí trung đại tiện, ỉa chảy…

1.5.2 Triệu chứng toàn thân

- Thường sốt nhẹ trong khoảng 38oC, ít khi sốt cao Sốt trên 38oC gặp ở 64,10% của nhóm viêm ruột thừa để muộn [13] Người già có thể không sốt [6], trong khi đó ở trẻ em thì trẻ càng nhỏ sốt càng cao [14]

- Bộ mặt nhiễm trùng: vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn

1.5.3 Triệu chứng thực thể

Cần thăm khám nhẹ nhàng, khám từ vùng bụng không đau tới vùng bụng đau, đối chiếu hai bên, có thể phải thăm khám lại nhiều lần để phát hiện các triệu chứng sau:

- Phản ứng thành bụng tại hố chậu phải: khám nhẹ nhàng thấy cơ thành bụng vùng hố chậu phải căng hơn các vùng khác, khi ấn càng sâu cảm giác co

cơ càng tăng, bệnh nhân biểu hiện đau rõ Đây là dấu hiệu thực thể quan trọng nhất để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

- Có điểm đau ở hố chậu phải: khi ấn sâu vào một điểm bệnh nhân có cảm giác đau chói Triệu chứng này cũng quan trọng, có tính chất quyết định cho chẩn đoán Các điểm đau cần tìm:

+ Điểm Mc Burney: ở giữa đường nối gai chậu trước trên với rốn

+ Điểm Lanz: điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa đường liên gai chậu trước trên + Điểm Clado: điểm gặp nhau của đường liên gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to

- Tăng cảm giác da ở vùng hố chậu phải: bệnh nhân rất đau khi mới chỉ chạm vào da vùng hố chậu phải, đây là dấu hiệu ít gặp

- Dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường là biểu hiện của giai đoạn ruột thừa viêm tiến triển muộn

- Dấu hiêu Blumberg: bệnh nhân đau khi thầy thuốc đột ngột bỏ day đang đè ở vùng hố chậu phải

- Dấu hiệu Rovsing: bệnh nhân đau hố chậu phải khi đẩy dồn hơi trong đại trang từ bên trái sang bằng cách ép vào vùng hố chậu trái

- Thăm trực tràng hay thăm âm đạo ở phụ nữ thấy thành phải trực tràng hay bờ phải túi cùng âm đạo đau

- Một số nghiên cứu đề xuất tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính/bạch cầu lympho lớn hơn 3,5 là tham số có độ nhạy cao hơn tổng số lượng bạch cầu trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở những bệnh nhân đau hố chậu phải [17]

1.5.4.2 Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị

Chụp bụng không chuẩn bị không cho thấy dấu hiệu gì đặc biệt Riêng

ở trẻ nhũ nhi, dấu hiệu viêm ruột thừa muộn được phát hiện qua phim chụp bụng không chuẩn bị với hình ảnh nhiều mức nước hơi của các quai ruột non tập trung ở hố chậu phải

1.5.4.3 Siêu âm ổ bụng

Siêu âm là thăm dò không xâm lấn, giá thành rẻ, có thể sử dụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa Theo Nguyễn Văn Sơn, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của siêu âm đều trên 90% [12] Tuy nhiên, đây là thăm dò không khách quan, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm, hơn nữa khi

lớp mỡ thành bụng quá dày hoặc vướng hơi thì rất khó quan sát ruột thừa

Các dấu hiệu trực tiếp của viêm ruột thừa cấp trên siêu âm:

- Đường kính ruột thừa lớn hơn 6mm

- Có hình giảm âm đồng nhất trong lòng ruột thừa

- Có hình giảm âm quanh ruột thừa

- Sỏi phân trong lòng ruột thừa hoặc ổ áp xe ở thành ruột thừa… Các dấu hiệu gián tiếp:

- Phản ứng điểm Mc Burney khi ấn đầu dò

- Ruột thừa không xẹp khi ấn đầu dò

- Hình ảnh viêm quanh ruột thừa (mức độ thâm nhiễm mỡ)

- Tụ dịch quanh ruột thừa

- Dấu hiệu viêm quanh manh tràng

- Sỏi ruột thừa

1.6 GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Về mặt giải phẫu bệnh, viêm ruột thừa cấp được phân loại theo các giai đoạn chính (từ sớm tới muộn) như sau [18], [19], [20]:

1.6.1 Viêm xuất tiết

 Đại thể: Ruột thừa gần như bình thường hoặc có những thay đổi ở đầu ruột thừa như xung huyết nhẹ, hơi to hơn bình thường Qua mặt cắt chưa có hoặc có ít dịch tiết ở đầu chót của ruột thừa Theo thời gian, ruột thừa dần sưng to hơn, xung huyết toàn bộ thanh mạc biểu hiện bằng một màu hồng loang lổ Bề mặt thanh mạc còn bóng, chưa có giả mạc bám Mật độ ruột thừa còn chắc

 Vi thể: Ở những giờ đầu chủ yếu biểu hiện bằng rối loạn tuần hoàn và bạch mạch Mao mạch và tĩnh mạch giãn, xung huyết, chảy máu thoát mạch, thành tụ bạch cầu và xuyên mạch, xuất hiện các đại thực bào ăn thiết huyết tố Những biểu hiện này xảy ra chủ yếu ở đầu chót của ruột thừa

Ở những giờ tiếp theo, trên cơ sở những thay đổi ở đầu ruột thừa xuất hiện các ổ viêm tiết dịch của niêm mạc và được gọi là các ổ tổn thương nguyên thủy Tại các ổ này, biểu mô phủ của niêm mạc thoái hóa, long, xuất hiện bạch cầu đa nhân và đại thực bào; các tổn thương trên dần lan rộng hơn trong phạm vi tầng niêm mạc Tầng cơ ở giai đoạn này chưa bị thoái hóa, chưa có xâm nhập viêm

1.6.2 Viêm mủ

 Đại thể: Ruột thừa sưng to, thanh mạc xung huyết và mờ đục, có phủ giả mạc, tơ huyết Qua mặt cắt thành ruột thừa dày, có dịch mủ trong lòng ruột thừa chảy ra Mật độ ruột thừa mềm hơn Mạc treo phù nề, xung huyết

 Vi thể: Tế bào biểu mô ở tầng niêm mạc thoái hóa lan rộng, có thể loét

và hoại từ một phần Tầng cơ bị thoái hóa Xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa toàn bộ các tầng của thành ruột thừa từ niêm mạc ra tới tận thanh mạc, xuất hiện các ổ mủ trong các tầng của thành ruột thừa

Bảng 1.1 Phân loại viêm ruột thừa cấp theo giải phẫu bệnh

Mức độ Đại thể Vi thể

Tầng niêm mạc và dưới niêm mạc

mô có thể long từng điểm

Xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa

Không bị thoái hóa

Không có xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính

Không có xâm nhập bạch cầu

đa nhân trung tính Các mạch máu xung

huyết

có thể hoại tử một phần

Xâm nhập nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa

Có các ổ mủ

Thoái hóa lan rộng;

không bị hoại tử

Xâm nhập nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa

Có các ổ mủ

Phủ lớp tơ huyết dày

và nhiều bạch cầu

đa nhân trung tính thoái hóa

Hoại tử rất rộng Phủ tơ

huyết dày đặc bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa

1.7 TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP - CÁC U CỦA RUỘT THỪA

U ruột thừa [21] rất hiếm gặp, chiếm dưới 4% của các bệnh lý tân sinh của hệ tiêu hóa Trong 40 năm nghiên cứu, hơn 71000 bệnh phẩm ruột thừa được cắt ra, Collin tìm thấy 958 khối u ác tính với tỷ lệ 1,35% Trong 23 năm nghiên cứu với 8699 mẫu ruột thừa, Schmutzer và cộng sự đã báo cáo tổng cộng 101 u (1,2%) với 60 u ác tính (0,7%) Mặc dù hiếm như vậy nhưng trong các trường hợp phẫu thuật cắt ruột thừa viêm luôn phải tìm tế bào u để dự phòng ung thư, nếu bỏ sót có thể gây hậu quả đáng tiếc

Năm 1943, Uihlein và McDonal phân loại u ác tính ruột thừa thành 3 loại dựạ theo hình thái: u carcinoid, u nhầy ác tính và adenocarcinoma Theo Colli, u carcinoid chiếm khoảng 51% trong các u ác tính ruột thừa được tìm thấy, tiếp theo đó là u nhầy ác tính (32%) và adenocarcinoma (6%), phần còn lại là các u ác hiếm thấy như sarcoma

1.7.1 U carcinoid

U carcinoid là một u ác tính thường gặp, chiếm 32-77% các trường hợp tân sinh ở ruột thừa Nghiên cứu của SEER (surveillance, epidemiology, and end result) cho thấy có sự thiên lệch về giới tính trong u carcinoid: u xuất hiện

ở nữ chiếm 68% trường hợp Tương tự, Roggo và cộng sự trong phân tích hồi cứu 41 trường hợp u carcinoid ruột thừa thì tỷ lệ nữ mắc là 80,5% Bệnh phát hiện ở nữ giới có liên quan đến tình trạng viêm nhiễm vùng chậu Độ tuổi phát hiện bệnh thường trong khoảng 32-42

Về đại thể, khối u có nhiều nốt vàng nhỏ thường ở 1/3 xa của ruột thừa Phân tích mô học cho thấy các tế bào nhỏ, đồng dạng có một nhân trung tâm Hầu hết các carcinoid đều xâm lấn lớp cơ của thành ruột thừa, vào mạch bạch nằm gần đó và cho di căn U dưới 2cm đường kính rất hiếm cho di căn xa, mà

u carcinoid ruột thừa có kích thước lớn cũng hiếm nên tỷ lệ cho di căn của u này chỉ khoảng 1,3-4,7%

Phần lớn u carcinoid ruột thừa được điều trị bằng cắt ruột thừa Khuyến cáo cho rằng: đối với u < 2cm thì chỉ cần cắt bỏ ruột thừa, nếu u > 2cm thì nên cắt 1/2 bên phải của đại tràng Nhiều tác giả đề nghị nên cắt 1/2 bên phải đại tràng nếu u có kích thước từ 1,5-2cm hay u xâm lấn vào lớp cơ ruột thừa (>3mm)

U cũng tìm thấy ở trẻ em (BN trẻ nhất là 3 tuổi), khối u lớn nhất là 1,2

cm, hơn 65% u đã xâm lấn lớp cơ và thanh mạc ruột thừa, việc điều trị chỉ là cắt ruột thừa và không phát hiện bệnh tái phát sau đó Như vậy, với trẻ em có

u carcinoid ruột thừa dưới 2cm, cắt ruột thừa là một phương pháp điều trị thích hợp nhất

Các khối u thường nằm ở đỉnh ruột thừa và kích thước nhỏ nên chỉ có 10% gây viêm ruột thừa

1.7.2 U nhầy ruột thừa

U nhầy ruột thừa hình thành do tích tụ chất nhày bên trong lòng ống ruột thừa và có sự tắc nghẽn ở gốc ruột thừa Bệnh này có thể gặp ở bất cứ độ tuổi nào nhưng thường thấy ở tuổi >35, nữ nhiều hơn nam Bệnh thường lành tính và chỉ khoảng 10% có diễn tiến ác tính

- Phần lớn u nhầy ruột thừa không có triệu chứng và thường được phát hiện do tình cờ đi siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính

- Một số rất ít có triệu chứng đau ở hạ vị hoặc hố chậu phải

- Một số có triệu chứng kích thích ở bàng quang do khối u khi quá lớn

đè lên thành bàng quang

Bởi vì ít triệu chứng nên siêu âm và chụp cắt lớp đã giúp bác sĩ lâm sàng phát hiện bệnh trong đa số trường hợp

+ Siêu âm cho ta hình ảnh sau:

· Cấu trúc dạng nang ở vùng hố chậu phải

· Hình ảnh vỏ củ hành (Union skinlike): đây là hình ảnh đặc thù của u nhầy ruột thừa

+ Cắt lớp vi tính có giá trị cao hơn siêu âm với các hình ảnh sau:

· Nang có vỏ bao ở hố chậu phải

· Calci hóa vỏ nang

· Nốt vôi tăng quang ở thành u nhầy Nếu có hình ảnh này gợi ý u hóa ác tính

- Về phương diện giải phẫu bệnh, u nhầy ruột thừa có thể phân làm 4 thể loại:

1 U nhầy đơn thuần (Simple mucocele)

2 U nhầy tăng sản (Mucocele hyperplasia)

3 U nang tuyến nhầy (Mucinuos cystadenoma)

4 Ung thư nang tuyến nhầy (Mucinuos cystadenoma)

- Trong 4 loại trên chỉ có loại cuối cùng (ung thư nang tuyến nhầy) là

ác tính và chiếm khoảng 10% Khi phát hiện u nhầy ruột thừa, người ta đề nghị phải phẫu thuật cắt trọn khối nhầy của ruột thừa nhưng quyết định phẫu thuật hở hay phẫu thuật nội soi còn là vấn đề tranh cãi

- Có tác giả khuyên phẫu thuật mở cắt ruột thừa chứa chất nhầy vì sợ ruột thừa vỡ làm chất nhầy lan vào khoang phúc mạc dẫn đến u giả nhầy phúc mạc (Pseudomyxoma peritonei) hoặc khi gặp loại ung thư tuyến nhầy mà dễ

vỡ hoặc đụng chạm vào thành bụng đều là tai họa khó lường

Tuy nhiên với kỹ thuật phẫu thuật nội soi ruột thừa ngày nay và với sự khéo tay của phẫu thuật viên, u nhầy ruột thừa có thể được cắt gọn sau khi cẩn thận cột gốc và đưa vào túi nylon để đem ra ngoài ổ bụng một cách gọn gàng thì các tai biến nói trên khó lòng xảy đến

- Nếu làm giải phẫu bệnh mà thấy có tế bào ác tính thì phải thực hiện ngay một cuộc phẫu thuật cắt đại tràng phải hoặc chí ít là cắt đoạn manh tràng

để ngừa tái phát

1.7.3 Ung thư biểu mô tuyến nguyên phát ở ruột thừa

Ung thư biểu mô tuyến nguyên phát ở ruột thừa rất hiếm, dưới 300 trường hợp được báo cáo trên thế giới Phần lớn u bắt đầu từ các u tuyến (adenoma) có trước đó, giống như u ở đại-trực tràng Tuổi trung bình thường

là 50 tuổi, hay gặp ở nam Bệnh nhân nhập viện thường có khối ở 1/4 bụng phải, thiếu máu và/hay có triệu chứng của viêm ruột thừa cấp Các triệu chứng của viêm ruột thừa có thể do tắc nghẽn lòng ruột thừa do u (như trường hợp trên) hay do u xâm lấn gây tắc bạch mạch, mạch máu hoặc gây lồng ruột Hơn 70% các trường hợp không được phát hiện trước phẫu thuật, chỉ chẩn

đoán được khi phân tích mô học Adenocarcinoma của ruột thừa, cũng giống như carcinoma ở đại tràng, lan rộng bằng cách xâm lấn tại chỗ, theo mạch máu và mạch bạch huyết Vị trí thường hay di căn nhất là khoang bụng, sau

đó là hạch, gan, buồng trứng, thành bụng, phổi

Phương pháp điều trị chính thường là cắt ruột thừa viêm trước, sau đó phẫu thuật lần hai để cắt 1/2 bên phải đại tràng và hạch di căn

1.8 ĐIỀU TRỊ

Khi đã chẩn đoán viêm ruột thừa cấp thì chỉ có một phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật cắt ruột thừa Nếu phẫu thuật không kịp thời sẽ dẫn đến các biến chứng nặng như viêm phúc mạc toàn thể nguy hiểm đến tính mạng

Với phương pháp phẫu thuật mở, có nhiều đường rạch da khác nhau mà kinh điển là đường Mac Burney (rạch một đường vuông góc với đường nối giữa rốn và gai chậu trước trên tại điểm phân chia 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường này) Nếu chẩn đoán trước mổ không chắc chắn hoặc nghi ngờ viêm ruột thừa đã vỡ có thể rạch da ở đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải giúp thuận lợi cho việc tìm tổn thương và làm sạch ổ bụng

Ngày nay ngoài phẫu thuật mở còn có thể cắt ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi với nhiều ưu điểm như ít đau, rút ngắn thời gian nằm viện, đảm bảo về thẩm mỹ [11]

Dù phẫu thuật bằng phương pháp gì thì cũng cần đảm bảo cắt được hết ruột thừa và làm sạch ổ bụng

Duy nhất trường hợp đám quánh ruột thừa không có chỉ định phẫu thuật cấp cứu mà điều trị tích cực bằng kháng sinh và theo dõi Nếu đám quánh tiến triển thành áp xe thì dẫn lưu và cắt ruột thừa sau 3-6 tháng (với áp

xe sát thành bụng) hoặc phẫu thuật lấy bỏ ổ áp xe, cắt ruột thừa ngay (với áp

xe sâu trong ổ bụng) Nếu đám quánh không tiến triển thành áp xe thì sẽ cắt ruột thừa sau 3-4 tháng [1]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 61 bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và được cắt ruột thừa bằng phương pháp phẫu thuật mở tại khoa Ngoại bệnh viện Hữu Nghị trong thời gian từ 01/01/2014 đến 01/01/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và được phẫu thuật bằng phương pháp phẫu thuật mở, có đầy đủ hồ sơ bệnh án

- Có bệnh phẩm phẫu thuật được mô tả đại thể

- Có tiêu bản và các khối nến

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Tiêu chuẩn loại trừ là những bệnh nhân không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, hồi cứu

2.2.1 Quy trình nghiên cứu

- Thu thập bệnh án, ảnh chụp bệnh phẩm (nếu có), tiêu bản và các khối nến

- Xây dựng hồ sơ nghiên cứu

- Thu thập các chỉ tiêu về lâm sàng và chỉ tiêu về giải phẫu bệnh đại thể qua bệnh án

- Đọc các tiêu bản để thu thập các chỉ tiêu về giải phẫu bệnh vi thể dưới kính hiển vi quang học với độ phóng đại từ 50 đến 400 lần

- Những trường hợp tiêu bản xấu: cắt khối nến, nhuộm H.E và đọc lại

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu về lâm sàng

- Tuổi, giới

- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên tới lúc mổ: dưới 6 giờ,

từ 6 giờ đến dưới 12 giờ, từ 12 giờ đến dưới 24 giờ, từ 24 giờ đến dưới

36 giờ, từ 36 giờ đến dưới 48 giờ, từ 48 giờ trở lên

- Triệu chứng cơ năng: đau bụng hố chậu phải, rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, nôn và/hoặc chán ăn và/hoặc bí trung đại tiện và/hoặc ỉa chảy)

- Triệu chứng toàn thân: sốt (nhiệt độ từ 37,5oC trở lên đo ở nách), bộ mặt nhiễm trùng

- Triệu chứng thực thể: phản ứng thành bụng ở hố chậu phải, điểm đau

Mc Burney ở hố chậu phải

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu bệnh

 Đại thể

- Kích thước ruột thừa (chiều dài, đường kính) Các thông số này thu

thập từ bệnh án

- Phân loại theo đại thể: Từ các mô tả trong bệnh án về hình dạng, mật

độ, màu sắc thanh mạc, giả mạc, tính chất dịch trong lòng ruột thừa ta

phân chia theo các giai đoạn sau:

+ Viêm xuất tiết: Mật độ ruột thừa chắc Bề mặt thanh mạc bóng, màu hồng loang lổ, không có giả mạc bám Qua mặt cắt có dịch rỉ tiết, không có dịch mủ

+ Viêm mủ: Mật độ ruột thừa mềm hơn Bề mặt mất bóng, có giả mạc bám Qua mặt cắt ruột thừa có dịch mủ chảy ra

+ Viêm hoại tử: Ruột thừa xám, mềm mủn, nắn dễ vỡ Có thể vỡ chảy

dịch nâu đen

 Vi thể

- Phân loại theo vi thể:

+ Viêm xuất tiết: Niêm mạc tế bào biểu mô tăng chế tiết; các mạch máu xung huyết, có bạch cầu đa nhân trung tính xuất ngoại; lớp cơ không

bị thoái hóa, không có xâm nhập viêm

+ Viêm mủ: Tế bào biểu mô phủ thoái hóa lan rộng, xâm nhiễm viêm toàn bộ chiều dày thành ruột thừa; lớp cơ không bị hoại tử; thanh mạc có tơ huyết, bạch cầu

+ Viêm hoại tử: Niêm mạc bị hoại tử, lớp cơ bị hoại tử, có huyết khối trong động mạch ruột thừa

Viêm xuất tiết được coi là giai đoạn sớm, viêm mủ và viêm hoại tử là giai đoạn muộn

Về quy trình làm tiêu bản: Lấy 3 mảnh từ bệnh phẩm Các mảnh cắt cố định formol 10%, vùi nến, cắt mảnh, nhuộm H.E, đọc kết quả dưới kính hiển vi

quang học với các độ phóng đại 50, 100, 200 và 400 lần

Các công việc trên được thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Hữu Nghị Tất cả các kết quả đều được Thầy hướng dẫn kiểm định lại

2.2.4 Xử lí số liệu

- Các số liệu được xử lý theo các thuật toán thông kê thông thường bằng

phần mềm Microsoft Office Excel 2007

- Trình bày số liệu dưới dạng bảng và biểu đồ

2.2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Thông tin của bệnh nhân được đảm bảo bí mật tuyệt đối

- Số liệu phân tích của bệnh nhân chỉ sử dụng cho nghiên cứu này không

dùng cho bất kỳ mục đích nào khác