Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh u tuyến nước bọt

MÔ HỌC TUYẾN NƯỚC BỌT Đơn vị chức năng của tuyến nước bọt là các nang, ống liên quan và các tế bào cơ biểu mô.. Tế bào nang nhày cũng có nhân ở giữa, bào tương trông rất sáng và chứa nh

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến nước bọt là một nhóm bệnh quan trọng của tuyến nước bọt nói riêng và vùng đầu mặt cổ nói chung Các khối u tuyến nước bọt chiếm vào khoảng 0,2 - 0,6% của tất cả các loại khối u và khoảng 3 - 6% khối u vùng đầu cổ [1], [2], [3], [4] Năm 2012, theo Bello, trên thế giới mỗi năm có khoảng 0,4 - 13,5 người/100.000 dân mắc các loại u tuyến nước bọt [5] Ở Thượng Hải (Trung Quốc) theo nghiên cứu của Wang ước tính có khoảng 0,4

- 0,5 người/100.000 dân [6] Tại Việt Nam, ước tính có khoảng 0,6 - 0,7 trường hợp u tuyến nước bọt mới mắc/100.000 dân [2], [7]

Khoảng 64 - 80% u tuyến nước bọt ở tuyến mang tai và phần lớn u ở bề mặt thùy tuyến, tuyến dưới hàm (7 - 11%), tuyến dưới lưỡi (1%), tuyến nước bọt phụ (9 - 23%) [7], [8], [9] Trong đó, u lành tính chiếm 54 - 79%, còn lại

là ác tính Tỷ lệ ác tính của u thay đổi theo vị trí Ở tuyến mang tai là 15 - 32%, ở tuyến dưới hàm là 41 - 45%, ở tuyến dưới lưỡi là 70 - 90% và 50% ở các tuyến nước bọt phụ Khoảng 80 - 90% các khối u ở lưỡi, sàn miệng và vùng sau hàm là ác tính [10] Tần số xuất hiện bệnh phụ thuộc vào giới tính bệnh nhân Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân mang u lành tính và ác tính lần lượt là 46 - 47 tuổi, độ tuổi hay gặp nhất là 60 - 70 tuổi [2], [11] Tuy nhiên, độ tuổi hay gặp nhất của u tuyến đa hình, ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày và ung thư biểu mô dạng tuyến nang là 30 - 40 tuổi Ở những bệnh nhân trẻ dưới 17 tuổi tỷ lệ u trung mô và u biểu mô ở các tuyến nước bọt chính là tương tự nhau [12] [13], [14], [15] Trong cùng một nhóm tuổi, u tuyến đa hình, ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày và ung thư biểu mô dạng tuyến nang chiếm khoảng 90% số u biểu mô Trong đó u tuyến đa hình là hay gặp nhất chiếm khoảng 50% các khối u U Warthin hay còn gọi là u lympho tuyến

nang đứng hàng thứ hai trong số các u lành tính và ung thư biểu mô dạng biểu

bì nhày là loại hay gặp nhất trong số các u ác tính [7], [8], [9]

Cũng như một số khối u khác, u tuyến nước bọt có nhiều đặc điểm lâm sàng khác nhau và đa dạng về mặt bệnh học Phần lớn các trường hợp được phát hiện và chẩn đoán khi u có kích thước lớn, có thể làm biến dạng mặt ảnh hưởng tới thẩm mỹ, chức năng Hơn nữa, u có thể xâm lấn các cấu trúc giải phẫu lân cận như thần kinh mặt, xương hàm dưới, ống tai, Cuối cùng, phải

kể đến là sự di căn của u tới cơ quan khác Khám lâm sàng có giá trị định hướng tới chẩn đoán nhưng để chẩn đoán xác định vẫn phải dựa vào giải phẫu bệnh Việc tìm ra mối liên hệ giữa giải phẫu bệnh với những đặc điểm lâm sàng sẽ giúp cho các nhà lâm sàng có thể chẩn đoán sớm, chính xác u tuyến nước bọt, làm cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, giúp bệnh nhân tránh được những thương tổn do bệnh gây ra

Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về u tuyến nước bọt, trong nước cũng có một số công trình đề cập tới mặt bệnh này cả ở chuyên ngành răng hàm mặt và tai mũi họng Vài năm gần đây tại Bệnh viện K và bệnh viện Đại học Y Hà Nội cũng gặp khá nhiều bệnh lý về u tuyến nước bọt rải rác ở các tuyến nước bọt chính và phụ, triệu chứng lâm sàng khá phong phú, các typ mô bệnh học cũng đa dạng Để đánh giá sâu hơn về bệnh này chúng

tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh u tuyến nước bọt”, với mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh u tuyến nước bọt

2 Đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh với lâm sàng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TUYẾN NƯỚC BỌT

Có nhiều tuyến nước bọt đổ vào miệng, nằm rải rác khắp niêm mạc của miệng Trong đó có 3 đôi tuyến nước bọt chính là tuyến mang tai (TMT), tuyến dưới hàm (TDH), tuyến dưới lưỡi (TDL) và rải rác có những tuyến nước bọt phụ

1.1.1 Tuyến mang tai (Glandula Paroitidea)

Là tuyến nước bọt lớn nhất, nặng từ 25 - 26g, nằm phía dưới ống tai ngoài, giữa ngành lên của xương hàm dưới và cơ ức đòn chũm Được bọc trong mạc TMT (do mạc cổ nông tạo nên)

Tuyến có hình tháp gồm: 3 mặt, 3 bờ và 2 cực

- Mặt ngoài: chỉ có da và mạc nông che phủ,

- Mặt trước: áp vào bờ sau ngành lên của xương hàm dưới và cơ cắn,

cơ chân bướm trong và dây chằng chân bướm hàm

- Mặt sau: liên quan với mỏm chũm, giáp với bờ trước cơ ức đòn chũm, bụng sau cơ hai bụng, mỏm trâm và các cơ trâm

- Bờ trước: có ống TMT thoát ra (ống Sténon), đôi khi gặp TMT phụ (20%); các nhánh của dây thần kinh mặt và động mạch ngang mặt thoát ra khỏi tuyến dọc bờ này

- Bờ sau: nằm dọc theo tai ngoài, mỏm chũm và bờ trước cơ ức đòn chũm

- Bờ trong: nằm dọc dây chằng trâm hàm dưới

- Cực trên: nằm giữa khớp thái dương hàm và ống tai ngoài

- Cực dưới: nằm giữa cơ ức đòn chũm và góc hàm dưới

Thần kinh mặt chui vào tuyến ở phần sau trên rồi chạy ra trước và xuống dưới phân chia tuyến ra làm hai phần: phần nông và phần sâu

Ống Sténon dài 5cm, đường định hướng của ống là đường kẻ từ bình nhĩ tới giữa đường nối cánh mũi và mép Mốc để tìm ống ở má là giao điểm của 2 đường vạch: một đường từ dái tai tới cánh mũi và một đường từ bình nhĩ tới mép [16], [17]

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu và mô học tuyến nước bọt

(Nguồn: Atlas of Human Anatomy, tr 69)[18]

1.1.2 Tuyến dưới hàm (Glandula Submandibularis)

Là tuyến lớn thứ hai, nặng từ 10 - 20 gam nằm trong tam giác dưới hàm

ở mặt trong xương hàm dưới Tuyến có 2 phần nông và sâu nối với nhau ở bờ

sau cơ hàm móng, được ngăn cách với TMT bởi một vách cân

Ống tuyến dưới hàm hay ống Wharton là ống tiết của tuyến thoát ra ở mặt trong mỏm sâu của tuyến, dài 5cm, chạy ra trước lên trên bắt chéo dây thần kinh lưỡi rồi lách giữa cơ hàm móng và tuyến dưới lưỡi đổ vào nền miệng bởi một lỗ nhỏ nằm ở hai bên hãm lưỡi, ở đỉnh cực dưới lưỡi [16], [17]

1.1.3 Tuyến dưới lưỡi (Glandula Sublingualis)

Tuyến dưới lưỡi là tuyến nhỏ nhất trong 3 đôi tuyến, nặng 3 - 4 gam, nằm trong ô dưới lưỡi và chỉ được phủ bởi lớp niêm mạc của nền miệng Bờ trên đội niêm mạc lên thành nếp dưới lưỡi và có các ống tiết của tuyến đổ vào Bờ dưới tựa vào cơ hàm móng Mặt trong tiếp với cơ cầm móng, cơ móng lưỡi và thần kinh lưỡi Tuyến có từ 5 - 15 ống tiết nhỏ (ống Rivinus) đổ trực tiếp vào nếp dưới lưỡi Một ống tiết lớn (ống Whater) đổ vào miệng ở cực dưới lưỡi [16], [17]

1.2 MÔ HỌC TUYẾN NƯỚC BỌT

Đơn vị chức năng của tuyến nước bọt là các nang, ống liên quan và các

tế bào cơ biểu mô Nang có thể là nang nước, nang nhày hoặc nang hỗn hợp Nang nước là những tế bào tiết hình chữ V với nhân ở giữa bao quanh một lòng ống là nguồn gốc của ống trung gian Bào tương dày đặc những hạt tạo enzyme có tính khúc xạ và ái kiềm, có phản ứng Periodic acid schiff (PAS) dương tính và bền với diastaza, chúng tiết ra enzyme amylase Tế bào nang nhày cũng có nhân ở giữa, bào tương trông rất sáng và chứa những không bào nước bọt, chất tiết của những tế bào này đi qua các ống trung gian Ống này không dễ thấy trên lát cắt mô học thông thường, thành ống được cấu tạo bởi

một lớp tế bào hình lập phương với nhân trung tâm tương đối lớn Chúng nối với những ống có khía lớn hơn nhiều mà thành ống là những tế bào ưa acid hình trụ cao, giàu ty lạp thể và có những cuộn song song của bào tương lớp đáy có nhiệm vụ thay đổi chất tiết nước bọt Những ống có khía nối các ống bài tiết gian tiểu thùy với nhau và có thành được lát bởi tế bào biểu mô hình trụ giả tầng - thường chứa một vài tế bào nhày

Tế bào cơ biểu mô hay tế bào rổ là loại tế bào có khả năng co rút, nằm giữa chất nền và màng đáy của nang Tế bào này đa dạng về hình thái, không

dễ thấy trên tiêu bản nhuộm Hematoxylin Eosin (HE) và chứa những sợi cơ trơn actin, myosin và sợi trung gian bao gồm cả keratin 14 Nhuộm hóa mô miễn dịch thấy nổi bật lên là các tế bào hình sao Chúng tỏa nhánh dài tới cả các nang tiết nước bọt Tế bào cơ biểu mô cũng lót quanh ống trung gian nhưng sự hiện diện của chúng ở ống có khía chưa được khẳng định chắc chắn

Về cấu tạo siêu vi, bào tương của tế bào cơ biểu mô gồm những sợi actomyosin rất nhỏ chạy song song với mặt ngoài tế bào, những hạt glycogen, lipofuscin và những túi ẩm bào cũng có thể trông thấy dễ dàng [19]

1.2.1 Tuyến mang tai

Tuyến mang tai hầu như chỉ tiết thanh dịch và nhu mô phân thành các tiểu thùy ngăn cách bởi vách xơ Tuyến này có rất nhiều mô mỡ trong, ngoài tiểu thùy và tăng lên theo tuổi Ngoài ra tuyến còn gồm ngẫu nhiên từ 1 đến hơn

20 hạch bạch huyết trong tổng số các hạch bạch huyết, chúng cũng thường thấy ở các ống và nang tuyến nước bọt Tuyến bã hoặc đứng đơn độc hoặc thành những nhóm nhỏ, cũng thường thấy trên tiêu bản nếu lấy mẫu mô lớn [19]

1.2.2 Tuyến dưới hàm

Đây là tuyến hỗn hợp, gồm cả tiết thanh dịch và dịch nhày, trong đó thanh dịch chiếm ưu thế (~ 90%) Trong các nang hỗn hợp, tế bào tiết thanh

dịch có dạng máng đúc hoặc hình bán nguyệt ở ngoại vi của tế bào nhầy Các ống trung gian của tuyến dưới hàm nhỏ hơn còn các ống có khía lại dễ thấy hơn so với của TMT [19]

1.2.3 Tuyến dưới lưỡi

Tuyến này cũng là tuyến hỗn hợp nhưng thành phần chủ yếu là tế bào nhày Các nang nhày có dạng những tiểu quản thon dài, bên ngoài là các nang nước hình bán nguyệt [19]

1.2.4 Các tuyến nước bọt phụ

Hầu hết những tuyến này nằm giữa khẩu cái cứng và khẩu cái mềm, giữa môi và niêm mạc miệng Những tuyến ở phía bên lưỡi, môi và niêm mạc miệng là những tuyến tiết thanh dịch, trong khi những tuyến ở bụng lưỡi, khẩu cái, vùng lưỡi hầu và khối đệm sau hàm lại là những tuyến tiết niêm dịch Những tuyến mà các nhú tuyến có rãnh vây quanh (tuyến Von Ebner) là những tuyến tiết thanh dịch Các tuyến nước bọt phụ này không chỉ ở nông trên bề mặt, đặc biệt là những tuyến ở lưỡi và môi mà có thể thấy chúng nằm sâu trong cơ [19]

1.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán được xác định một phần theo vị trí của khối u [20]

- Bệnh nhân cảm giác khó chịu và kênh lưỡi khi nói hoặc khi nuốt

- Những khối u ở thùy sâu tuyến mang tai có thể đẩy lồi khẩu cái và amidan

 Giai đoạn muộn:

- U có thể xâm lấn vào cơ, xương hàm

- U tuyến mang tai còn gặp các dấu hiệu liệt dây thần kinh số VII Khi u lớnxâm lấn vào đáy sọ ta có thể gặp dấu hiệu liệt dây thần kinh số V, IV, XII

1.3.2 Chẩn đoán

1.3.2.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết quả giải phẫu bệnh của khối u

1.3.2.2 Chẩn đoán phân biệt:

 Lâm sàng cần phải phân biệt u tuyến mang tai với:

- Di căn của các ung thư vùng đầu cổ

- Ung thư hạch hệ thống xuất hiện ở hạch trước tuyến mang tai, xâm nhập vào tuyến

- Ung thư bạch cầu xâm lấn vào tuyến

- Viêm tuyến mang tai mạn tính

- Sỏi ống tuyến

- U nang tuyến

- Phì đại tuyến trong bệnh đái đường

- Phì đại cơ nhai một hoặc hai bên

- Ung thư xương hàm

- Lồi đốt đội (C1)

- U máu, u bạch mạch, u mỡ

 U tuyến dưới hàm cần phân biệt với:

- Viêm tuyến dưới hàm và di căn của các ung thư vùng đầu mặt cổ Tại

chỗ sưng và đau có chu kỳ Đó là dấu hiệu đặc thù của viêm, nhưng khoảng một phần ba trường hợp viêm không có triệu chứng

- Viêm tắc tuyến do sỏi hoặc do viêm nhiễm mạn tính kéo dài Dấu hiệu

viêm tắc hay gặp là hiện tượng sưng, phồng tuyến trong bữa ăn và hết sau bữa

ăn vài giờ Đôi khi tấy đỏ cả vùng tuyến Thỉnh thoảng sờ thấy sỏi Một số trường hợp xuất hiện vệt mủ trên mặt tuyến Chụp tuyến nước bọt có thể thấy

vị trí tắc hoặc thấy hình viên sỏi

- Hạch di căn của ung thư không rõ nguyên phát

1.3.2.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thư tuyến nước bọt

Theo Ủy ban liên Mỹ về ung thư (AJCC) - 2002, ấn bản lần 6 Chia các giai đoạn ung thư tuyến nước bọt như sau: [21]

Ung thư tuyến nước bọt di căn hạch vùng chậm hơn các ung thư đầu cổ khác Tỷ lệ di căn hạch vùng phụ thuộc vào típ mô học, vị trí u nguyên phát Thường hạch cổ di căn được khám thấy ngay trong lần thăm khám đầu tiên Các típ mô học độ ác tính thấp rất ít khi di căn hạch vùng trong khi các ung thư độ cao di căn hạch cổ rất cao Sự lan tràn của di căn hạch thường đi theo chặng từ các hạch nội tuyến tới các hạch lân cận sau đó lan đến nhóm hạch cảnh trên và cảnh giữa, đôi khi đến cả nhóm hạch sau họng Hiếm khi có di căn hạch cổ đối bên

T3: đường kính lớn nhất u ≥4cm và/hoặc xâm nhiễm ra ngoài nhu mô tuyến T4a: u xâm nhiễm vào da, xương hàm, ống tai và/hoặc thần kinh mặt T4b: u xâm nhiễm vào nền sọ và/hoặc cánh xương hàm và/hoặc xâm nhiễm động mạch cảnh

N2a: di căn một hạch cùng bên có đường kính lớn nhất ≥ 3cm và ≤ 6cm N2b: di căn nhiều hạch cùng bên có đường kính lớn nhất ≤ 6cm

N2c: di căn hạch cổ đối bên, hạch cổ hai bên có đường kính lớn nhất ≤ 6cm N3: di căn một hạch cổ ≥ 6cm

M: di căn xa

Mx: không xác định được di căn xa

M0: không có di căn xa

M1: có di căn xa

Nhóm giai đoạn lâm sàng:

Lưu ý: khi có bằng chứng lâm sàng hay vi thể khối u xâm nhiễm ra mô

liên kết thì được coi là xâm nhiễm ngoài nhu mô tuyến Khi chỉ có xâm nhiễm vi thể đơn thuần thì không đưa vào phân loại là xâm nhiễm ngoài nhu mô tuyến

Các yếu tố tiên lượng:

Tiên lượng ung thư tuyến nước bọt phụ thuộc chặt chẽ vào giai đoạn lâm sàng, do đó chẩn đoán sớm là rất quan trọng Độ biệt hóa mô học u, typ

mô học có vai trò dự báo độc lập và các yếu tố này đóng vai trò quan trọng xác định chiến lược điều trị Một số typ ung thư biểu mô có tỷ lệ tái phát tại vùng, do đó cần phải thực hiện và cải tiến kỹ thuật mổ đảm bảo yêu cầu triệt

nghiệm thì phương pháp cắt u và một phần tuyến là phương pháp điều trị hiệu quả của đa số u tuyến đa hình

Yu G.Y và cộng sự, nghiên cứu 61 trường hợp u tuyến lympho được phẫu thuật cắt u và một phần tuyến lân cận kết hợp lấy hạch Tác giả kết luận phương pháp cắt u và một phần tuyến tại chỗ có thời gian phẫu thuật ngắn hơn, ít tổn thương dây thần kinh VII, ít biến dạng mặt, tỷ lệ mắc hội chứng Frey thấp hơn, bảo tồn chức năng tuyến tốt hơn

Đối với u ác tính, việc cắt bỏ u và toàn bộ tuyến bảo tồn hoặc hy sinh cùng với việc nạo vét hạch được đa số tác giả tán thành Xạ trị chỉ là điều trị

hỗ trợ Không chỉ định xạ trị cho các u tuyến nước bọt lành tính, tuy nhiên cũng có tác giả chủ trương xạ trị sau phẫu thuật với các u tái phát Hóa trị liệu thường chỉ định hạn chế trong trường hợp di căn xa, giai đoạn muộn hoặc không thể phẫu thuật được [29] [30]

1.3.3.2 Phương pháp phẫu thuật

- Hội chứng Frey

- Rò nước bọt

- Tái phát u

1.4 BỆNH LÝ U TUYẾN NƯỚC BỌT

1.4.1 Phân loại u tuyến nước bọt của Tổ chức y tế thế giới - World Health Organization (WHO) - 2005

Có rất nhiều tiêu chuẩn quan trọng để phân loại u tuyến nước bọt, gồm

vị trí của tuyến nước bọt (chính hoặc phụ), cấu trúc của khối u, cấu trúc của tế bào và mô học khối u; theo tính chất lành tính, ác tính của khối u (OMS - Organisation Mondiale de la Santé (Tổ chức y tế thế giới) 1972, Ellis & Auclair 1996) Do tính chất đa dạng này mà nhiều bảng phân loại khác nhau

ra đời Những phân loại đó không những khác nhau về tiêu chuẩn chẩn đoán,

về khái niệm u lành tính và u ác tính, mà cả về thuật ngữ

Theo phân loại của OMS u tuyến nước bọt được phân chia như sau: I/ - U biểu mô:

A - U tuyến

1 U tuyến đa hình (adenome pleomorphe)

2 U tuyến đơn hình (adenome simples)

- U lympho tuyến (adenolymphome)

- U tuyến tế bào ưa acid (oncocytome)

- Các loại khác (autres)

B - U biểu bì nhày (Tumeur epidermoide)

C - U tế bào chùn nang (Tumeur à cellules acineuses)

D - Ung thư tuyến (Circinome)

1 Ung thư tuyến túi (car adenoide kystique)

2 Ung thư tuyến (adenocarcinome)

3 Ung thư không biệt hóa (car indifferenoie)

4 Ung thư dạng biểu bì (car epidermoide) 5.Ung thư trên tuyến đa hình (car un dans adenome pleomorphe) hay (Tumeur mixte maligne)

II/ - U không biểu mô (Tumeur non epitheliale)

III/ - U không xếp loại (Tumeur non classées)

IV/ - Tổn thương tương tự u (lésions apparentées)

A Tổn thương lymphô biểu mô lành tính (Lésions lymphoepitheliales benignes)

B Bệnh tuyến nước bọt (Sialose)

C Dị sản oncocyte (metaplasie oncocytaire)

Để có quyết định đúng đắn trong chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, cũng như xác định tiên lượng, đòi hỏi cần có một phân loại

mô bệnh học u tuyến nước bọt chính xác và được nhiều người công nhận Phân loại này phải thể hiện được những tiêu chuẩn cơ bản để xếp loại, phải thống nhất về thuật ngữ, về khái niệm u lành tính và u ác tính Trước đòi hỏi thực tế đó, năm 2005 - WHO đã công bố một bảng phân loại mô học mới nhất, đã được tổng hợp, sửa đổi và thống nhất với các mã bệnh cho từng typ u

để tiện cho việc sử dụng và nghiên cứu trên toàn thế giới [31]

Phần dưới đây trình bày bảng phân loại mô học u tuyến nước bọt mới nhất của WHO

U biểu mô lành tính (UBMLT) gồm:

 U tuyến đa hình (Pleomorphic adenoma)

 U cơ biểu mô (Myoepithelioma)

 U tuyến tế bào đáy (Basal cell adenoma)

 U lympho tuyến nang (Warthin tumor - Adenolymphoma)

 U tế bào lớn ưa acid (Oncocytoma - Oncocytic adenoma)

 U tuyến ống nhỏ (Canalicular adenoma)

 U tuyến - tuyến bã (Sebaceous adenoma)

- Tuyến bã (Sebaceous)

- Không tuyến bã (Non sebaceous)

 U tuyến lympho (Lymphadenoma)

 U nhú ống (Ductal papilloma)

- U nhú ống đảo ngược (Invented ductal papilloma)

- U nhú nội ống (Intraductal papilloma)

- U tuyến có nhú hoặc không (Sialadenoma papilliferum)

 U tuyến nang (Cystadenoma)

U biểu mô ác tính (UBMAT) gồm:

 Ung thư biểu mô nang tuyến (Acinic cell carcinoma)

 Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày (Mucoepidermoid carcinoma)

 Ung thư biểu mô dạng tuyến nang (Adenoid cystic carcinoma)

 Ung thư biểu mô tuyến đa hình độ thấp (Polymorphous low - grade adernocarcinoma)

 Ung thư biểu mô cơ biểu mô (Epithelial - myoepithelial carcinoma)

 Ung thư biểu mô tế bào sáng không đặc hiệu (Clear cell carcinoma, not otherwise specified)

 Ung thư biểu mô tế bào đáy (Basal cell adenomcarcinoma)

 U tuyến bã ác tính (Malignant sebaceous tumor)

- Ung thư biểu mô tuyến bã (Sebaceous carcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến - lympho tuyến bã (Sebaceous lymphadenocarcinoma)

 Ung thư biểu mô tuyến nang (Cystadenocarcinoma)

 Ung thư biểu mô tuyến nang dạng sàng độ thấp (Low - grade cribriform cystadenocarcinoma)

 Ung thư biểu mô tuyến nhày (Mucinous adenocarcinoma)

 Ung thư biểu mô tuyến tế bào lớn ưa acid (Oncocytic carcinoma)

 Ung thư biểu mô tuyến ống tuyến nước bọt (Salivary duct carcinoma)

 Ung thư biểu mô tuyến không đặc hiệu (Adenocarinoma, not otherwise specified)

 Ung thư cơ biểu mô (Myoepithelial carcinoma)

 Ung thư biểu mô với thành phần u tuyến đa hình (Carcinoma expleomorphic adenoma)

 Carcinosarcoma

 U tuyến đa hình có di căn (Metastasizing pleomorphic adenoma)

 Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)

 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)

 Ung thư biểu mô tế bào lớn (Large cell carcinoma)

 Ung thư biểu mô lympho (Lymphoepithelial carcinoma)

 U nguyên bào tuyến nước bọt (Sialoblastoma)

U mô mềm gồm:

 U mạch máu (Haemangioma)

 U lympho tạo máu (Haematolymphoma turmours)

- Hodgkin lymphoma

- U lympho lan tỏa tế bào B (Diffuse large B cell lymphoma)

- U lympho B vùng rìa ngoài hạch (Extranodal marginant zone B cell lymphoma)

Ở TMT phần lớn u phát triển ở bình diện trước dưới dái tai trong thùy nông, vào đuôi thùy nông (khoảng 50%), hoặc thùy trước thùy nông (25%), còn lại 25% bắt nguồn thùy sâu và thường biểu hiện như một u cục nổi lên trong vùng hầu Mật độ u chắc nhiều hay ít phụ thuộc vào tế bào biểu mô

và mô đệm cũng như các type của mô đệm U hình tròn có ranh giới khá rõ,

có vỏ xơ bao bọc, một số trường hợp u có những vùng phình ra lấn vào tổ chức lành hoặc không có vỏ Trong một số trường hợp có thể thấy chất xương thực sự

Cấu trúc u tuyến đa hình gồm có 2 phần: biểu mô (liên bào) và trung

mô (mô liên kết) Tỷ lệ của hai phần này khác nhau tùy từng trường hợp và ngay cả cùng một khối u khi lấy ở các vị trí khác nhau Phần lớn biểu mô xếp thành tuyến ống, thành đám tế bào cơ biểu mô hoặc tế bào dạng biểu bì có thể sừng hóa Cấu trúc của tuyến ống gồm 2 lớp tế bào Lớp bên trong là những tế bào vuông nhỏ, bào tương ít (như biểu mô của ống trung gian) hoặc có thể hình trụ như biểu mô ống dẫn trong tiểu thùy Lớp bên ngoài các tuyến được bao bọc bởi những tế bào cơ biểu mô Phần trung mô có thể ở dạng liên kết mỏng, những dải cơ đặc dạng sụn, dạng nhày hay dạng trong (hyalin) giàu mucopolysarcarid Mô đệm của một số trường hợp đôi khi có nhiễm canxi hoặc tạo thành lá xương

Mặc dù là khối u lành nhưng u tuyến đa hình có tỷ lệ tái phát cao (20%) Thường tái phát xuất hiện lần đầu 18 tháng sau phẫu thuật, có trường hợp rất lâu sau 50 năm hoặc hơn Nguyên nhân là do sự tồn tại nhiều ổ của khối u hoặc do sự sót lại của phần u ở tổ chức lành (chân giả) trong phẫu thuật Rất hiếm gặp trường hợp di căn xa Tỷ lệ u tuyến đa hình thoái hóa ác tính khoảng 2% - 3% trường hợp

Hình 1.2 U tuyến đa hình có hình ảnh dị sản vảy thành ổ

và vùng kính hóa sụn (http:// www.pathologyatlas.com)

b U lympho tuyến nang

Là khối u có nguồn gốc từ biểu mô, thành phần lympho trong u là thành phần phản ứng gồm cả tế bào B và tế bào T được Warthin mô tả năm

1929, nên còn gọi là u Warthin Loại u này hầu như chỉ xuất hiện ở TMT, nam nhiều hơn nữ [4], [33]

Khối u hình cầu và hình trứng, ranh giới u rõ trừ trường hợp bội nhiễm

U thường nang hóa và đôi khi dính với tổ chức xung quanh nên dễ nhầm với u

ác tính Mặt cắt của khối u thường thấy nhiều nang to nhỏ khác nhau, giữa các nang chứa đầy dịch lỏng có thể thấy tổ chức màu xám Đôi khi toàn bộ u hoại

tử giống như nhồi máu

Cấu trúc u gồm các tuyến thường nang hóa, đôi khi tạo nhú và được phủ bởi biểu mô có bào tương ưa acid (Eosin) và một mô đệm lympho có chứa nang lympho với số lượng khác nhau

Biểu mô phủ lòng nang gồm 2 lớp tế bào, tế bào hình trụ nhân nhỏ ở trong, tế bào hình vuông nhân sáng hơn ở lớp ngoài Khi số lượng tế bào tăng

và xuất hiện những tế bào chế nhày, biểu mô phủ mất tính chất 2 lớp Khi tích

tụ số lượng nhiều chất nhày trong lòng các nang, biểu mô phủ trở nên dẹt

Mô lympho nổi bật với các trung tâm mầm, trong đó tế bào lympho B chiếm ưu thế, ngoài ra có các tế bào lympho T và các dưỡng bào (mast cells) Quần thể tế bào lympho này là đặc hiệu với các tế bào sản xuất ra IgA chiếm

ưu thế hơn

U lympho tuyến nang là loại u tiến triến chậm, u mềm và không đau

Hình 1.3 U lympho tuyến nang có hình ảnh các khoang trống gấp nếp được lót bởi các tế bào hạt (A) Mô lympho có mặt ở hầu hết các nhú (B)

(http:// www.pathologyatlas.com)

c U tuyến tế bào đáy

U tuyến tế bào đáy là u biểu mô lành, hiếm gặp và chiếm khoảng 3% trong tổng số u tuyến nước bọt nguyên phát, chủ yếu ở TMT, gặp cả ở 2 giới với lứa tuổi trung bình là 58 tuổi [8]

U nhỏ hơn u hỗn hợp, có vỏ bao bọc rõ, mật độ chắc, di động và nằm ở thùy nông của tuyến U có nhiều hình thái khác nhau

Thể đặc tế bào kiềm tính xếp thành hàng rào Thể bè và thể ống nhỏ tế bào tạo thành các dây nối với nhau Thể màng có mặt đáy dày và kính hóa bao quanh các cấu trúc biểu mô U thường lành tính rất ít khi biến đổi ác tính

d U tế bào lớn ưa acid

U lành tính, hiếm gặp, phần lớn thấy ở TMT

U là một khối chắc, ranh giới rõ có kích thước nhỏ, mật độ chắc

U cấu tạo bởi những tế bào lớn, bào tương có những hạt lấm tấm bắt màu Eosin Nhân tế bào hình tròn, không lớn, sẫm màu, tế bào thường xếp thành đám hoặc tạo thành cấu trúc tuyến rất ít chất đệm

Siêu cấu trúc, trong tế bào đầy ty lạp thể Một số ty lạp thể có chứa nhiều glycogen, số khác bị chia ngăn nói lên có biểu hiện phân bào nhưng hình ảnh nhân chia lại không thấy Ngoài ra còn thấy sự kế tục với các tế bào bình thường của các ống dẫn Có khi các tế bào lại sáng do ty lạp thể giãn thành nang

e Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày

Loại u này chiếm 24,6% khối u ác tính tuyến nước bọt, thường gặp ở lứa tuổi 40 - 60 tuổi và ở nam nhiều hơn nữ giới [7], u có thể gây đau và loét [8]

Khối u có thể có vỏ bao một phần, phần còn lại không có giới hạn rõ và

bị thâm nhiễm Trên mặt cắt ngang khối u sẽ có những vùng cứng, vùng dạng nang chứa nhày hay có cả hai vùng

Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày là ung thư của các tế bào dạng biểu

bì, đặc trưng bởi sự hiện diện của 2 loại tế bào đó là tế bào dạng biểu bì và tế bào tiết nhày Tỷ lệ các loại tế bào và cấu trúc hình dạng của chúng (bao gồm

cả sự sắp xếp các nang) rất thay đổi giữa các khối u

Cấu trúc u thường do nhiều nang đồng nhất cấu thành và thỉnh thoảng những nang mới chiếm ưu thế Khoảng trống giữa các nang là một đường được tạo bởi các tế bào tiết nhày hình lập phương với basaloid hoặc các tế bào

trung gian đặt rải rác, chịu nhiệt kém, các tế bào dạng biểu bì hình đa giác nhưng rất hiếm khi sừng hóa Tế bào tiết nhày lớn có tế bào chất màu xanh xám và có nhiều nhân ở ngoại vi Chúng là đặc trưng cấu thành của gần 10%

số khối u Chất nhày bắt màu đỏ son hoặc xanh Alcian Các tế bào trung gian thường chiếm ưu thế Tế bào sáng, hình trụ và/hoặc tế bào ưa acid có thể có mặt và thỉnh thoảng nổi bật Các tế bào sáng chứa rất ít chất nhầy nhưng thường bắt màu acid - Schiff(+), do bên trong tế bào chứa glycogen

Tất cả các trường hợp ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày đều có khả năng tái phát và di căn hạch, tạng như phổi, xương, não, tiên lượng bệnh phụ thuộc vào mức độ biệt hóa mô học của khối u

Hình 1.4 Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày độ thấp

(http:// www.pathologyatlas.com)

f Ung thư biểu mô dạng tuyến nang

Ung thư biểu mô dạng tuyến nang còn gọi là u trụ (cylindroma) chiếm 3,7% - 10,6% các loại u tuyến nước bọt U hay gặp ở tuyến giữa khẩu cái mềm và cứng Ngoài ra còn thấy ở tuyến mang tai, nhưng rất ít gặp ở tuyến

dưới hàm, tuyến dưới lưỡi [4], [34], tỷ lệ mắc nữ/nam là 3/2 và tuổi mắc bệnh trung bình là 40 - 60 tuổi

Khối u gồm hai loại tế bào chính: tế bào ống tuyến và tế bào cơ biểu

mô, chúng có đặc điểm là bắt nhiều màu, nhân có góc cạnh và bào tương thường sáng Cấu trúc u gồm 3 thể: hình ống, dạng sàng và đặc Trong loại hình ống, có một ống chính và nhiều ống nhỏ với ống trung tâm là một đường viền tạo bởi bên trong là tế bào biểu mô, bên ngoài là tế bào cơ biểu mô Loại dạng sàng hay gặp nhất có đặc điểm là do các tế bào xếp chồng lên nhau xen

kẽ với những nang nhỏ hình trụ Nó chứa đầy chất nhày trong suốt hoặc ưa kiềm Dạng đặc hoặc dạng đáy gồm nhiều đám tế bào dạng đáy đơn dạng, không có cấu trúc hình ống hoặc nang nhỏ Dễ dàng phân biệt loại dạng sàng

và loại đặc với dạng hình ống U thường hỗn hợp các thành phần và có một loại chiếm ưu thế Chất đệm bên trong khối u thường trong suốt và có thể chứa chất nhầy hoặc niêm dịch Một vài khối u do một lượng lớn chất đệm trong suốt và một ít tế bào biểu mô tạo thành

Xâm nhập thần kinh, quanh thần kinh là thường gặp và là nét đặc trưng thường thấy của ung thư biểu mô dạng tuyến nang Khối u có thế lan rộng theo các dây thần kinh làm tăng kích thước, ranh giới của khối u một cách rõ ràng trên lâm sàng Hơn nữa, u có thể xâm lấn vào xương lan tràn trước khi

có sự phá hủy Ung thư biểu mô dạng tuyến nang thỉnh thoảng xuất hiện cùng với một khối u khác

Hình 1.5 Ung thư biểu mô dạng tuyến nang (http:// www.pathologyatlas.com)

g Ung thư biểu mô tuyến

Ung thư biểu mô tuyến là loại đứng thứ hai sau u hỗn hợp chiếm 15 -

25 % các trường hợp u tuyến nước bọt, thường gặp ở nam, tuổi trưởng thành Ung thư này hay gặp nhất ở tuyến mang tai, nhưng cũng có thể thấy ở tuyến dưới hàm, phát triển chậm, nhưng tiên lượng xấu, xâm lấn vào mô xung quanh trong đó có xương, cơ nhai, vào dây thần kinh mặt do đó gây liệt mặt

U có cấu trúc tuyến ống, nhú hoặc có hình nang nhưng không mang đặc tính của ung thư khác của tuyến nước bọt, hình ảnh chủ yếu là sự hình thành các cấu trúc ống nhú và sự đa dạng về tế bào u và ít chế tiết

h Ung thư biểu mô dạng túi tuyến

Là loại u ác tính thường gặp thứ hai của tuyến mang tai, chiếm tỷ lệ 1% đối với tuyến nước bọt

U là một khối có giới hạn rõ nhưng không có vỏ bao thực sự, mặt cắt xám, bở, lẫn lộn vùng cứng và nang

Cấu trúc u có vùng đặc, vùng vi nang, vùng nang dạng nhú, vùng nang lớn lẫn lộn nhau, nhân sẫm màu, bào tương có hạt ưa base, vùng tế bào đệm xung quanh thâm nhiễm nhiều tế bào

1.5 CÁC KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN CỨU TRƯỚC

1.5.1 Nghiên cứu ngoài nước

Năm 1971, Eneroth CM tiến hành nghiên cứu trên 2631 trường hợp u tuyến nước bọt cho thấy tỷ lệ ác tính chiếm 17% với TMT, 38% với TDH, 44% đối với các tuyến lạc chỗ ở vòm họng [7]

Shishegar và cộng sự nghiên cứu 130 trường hợp u tuyến nước bọt ở miền nam Iran năm 2011 thì thấy 68,2% là u biểu mô lành tính, còn lại 31,8%

là u biểu mô ác tính [35]

Tại Trung Quốc, Wang YX và cộng sự thống kê 1176 trường hợp u tuyến nước bọt từ năm 1997-2007 thì thấy u tuyến đa hình chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm u lành tính (62,8%), sau đó là u lympho tuyến nang (20,8%); trong nhóm u ác tính thì ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày chiếm 37,6%, ung thư biểu mô dạng tuyến nang chiếm 27,5% [6]

1.5.2 Nghiên cứu trong nước

Nguyễn Trung Trực thực hiện ở 65 bệnh nhân u tuyến nước bọt vào năm 1988 với kết quả 96,9% u tuyến nước bọt thuộc loại biểu mô chỉ có 1 bệnh nhân không phải biểu mô (mô liên kết) và 1 bệnh nhân có tổn thương tương tự u;tỷ lệ gặp ở nữ cao hơn ở nam (nữ 63,5%, nam 46,5%); bệnh có tỷ

lệ cao nhất ở độ tuổi 46-60 tuổi; u tuyến đa hình là loại thường gặp (63,2%); tuyến mang tai chiếm 61,5%, tuyến dưới hàm 27,7% [36]

Theo nghiên cứu của Hàn Thị Vân Thanh năm 2001 trên 150 bệnh nhân về u TMT cho kết quả UBMLT chiếm 70,8%, UBMAT là 29,2% Tỷ lệ

nam/nữ là 1,5/1; tuổi mắc bệnh trung bình là 43,5 Thời gian xuất hiện bệnh tới khi khám là 66,7 tháng [29]

Tác giả Nguyễn Thị Thủy và Lê Văn Quảng nghiên cứu 70 bệnh nhân

có kết quả khác so với nghiên cứu của Hàn Thị Vân Thanh: tỷ lệ u lành tính là 82,9%, ung thư là 17,1%; tỷ lệ nam/nữ là 1/1,6; tuổi trung bình là 46,5 [37]

Còn theo Phạm Trung Kiên nghiên cứu hồi cứu trên 65 bệnh nhân u tuyến nước bọt điều trị tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương từ tháng 01 năm 2007 đến tháng 11 năm 2008 kết quả cho thấy: tỷ lệ nữ/nam là 1.4/1; tuổi trung bình 39,4; thời gian mắc bệnh tới khi khám trung bình 40 tháng;

u hay gặp ở TMT (63,1%); u lành 83,1%, u ác tính 16,9%; u tuyến đa hình chiếm 60%, u lympho tuyến nang 6,2%, ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày 6,2% [38]

Một nghiên cứu của Hồ Hữu Tiến và Lê Văn Sơn qua 34 trường hợp

u TMT kết luận UBMLT chiếm tỷ lệ 85,3%, UBMAT chiếm tỷ lệ 14,7% Trong nhóm lành tính, u tuyến đa hình chiếm đa số (58,6%), sau đó là u lympho tuyến nang (24,1%) [39]

Qua 214 trường hợp u tuyến nước bọt có giải phẫu bệnh là u tuyến nước bọt được mổ tại bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh từ tháng

01 năm 2007 đến tháng 12 năm 2007, Kiều Minh Quới, Hứa Chí Minh, Nguyễn Văn Thành đưa ra kết quả: độ tuổi từ 40-59 tuổi; tỉ lệ nam:nữ là 1:1,3; vị trí u: ở tuyến mang tai (78,5%), tuyến dưới hàm (14%) và TNB phụ (7,5%); kích thước trung bình của u lành là 2,5cm, của u ác là 3,5 cm; loại u lành thường gặp là: u tuyến đa dạng (48,6%), u Warthin (16,8%) và u tuyến tế bào đáy(3,7%); u ác thường gặp là: carcinôm nhầy bì (10,7%), carcinôm bọc dạng tuyến (5,6%) và carcinôm tế bào túi tuyến (2,3%) [40]

Đa số các tác giả đã tập trung nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh u tuyến nước bọt Trong những năm gần đây tại Bệnh viện K và bệnh viện Đại học Y Hà Nội cũng gặp khá nhiều bệnh lý về u tuyến nước bọt rải rác ở các tuyến nước bọt chính và phụ, triệu chứng lâm sàng khá phong phú, các typ mô bệnh học cũng đa dạng Chúng tôi tiến hành đề tài này với mong muốn tìm hiểu sâu hơn về bệnh cũng như đánh giá kịp thời tình hình mắc u tuyến nước bọt trong vài năm trở lại đây

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm 93 bệnh nhân u tuyến nước bọt được phẫu thuật tại Bệnh viện K (78 bệnh nhân), bệnh viện Đại học Y Hà Nội (15 bệnh nhân), có thông tin lâm sàng, xét nghiệm giải phẫu bệnh đầy đủ

Nhóm 1: Hồi cứu 73 bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bỏ u tuyến nước bọt thời gian từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2013

Nhóm 2: Tiến cứu 20 bệnh nhân vào điều trị u tuyến nước bọt từ tháng

01 đến tháng 08 năm 2014

 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy đủ, không phân biệt tuổi, giới

- Bệnh nhân được chẩn đoán là u tuyến nước bọt và được phẫu thuật cắt bỏ u

- Có kết quả giải phẫu bệnh là u tuyến nước bọt đủ để xếp loại khối u theo WHO - 2005

- Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị lần đầu tiên

- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu (với những trường hợp tiến cứu)

 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lựa chọn như trên

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu

- Thời gian:

Hồi cứu: từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2013

Tiến cứu từ tháng 01 đến tháng 08 năm 2014

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện K và bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

2.2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu

- Hồi cứu hồ sơ bệnh án các bệnh nhân đã được chọn, thông tin cần thu thập dựa theo phiếu điều tra đã tạo sẵn (phần phụ lục)

- Xem lại các tiêu bản mô bệnh học (có thể cắt, nhuộm lại bằng phương pháp thông thường hoặc nhuộm hóa mô miễn dịch với trường hợp nghi ngờ)

2.2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu

 Hỏi bệnh nhân:

- Tuổi

- Triệu chứng cơ năng đầu tiên xuất hiện

- Thời gian phát hiện u tới khi khám:

 Xác định hạch ngoại vi: có hay không có, số lượng (nếu có)

 Phát hiện các triệu chứng đi kèm

Ghi nhận thông tin tế bào học: Sau khi thăm khám lâm sàng, tiến hành

làm thủ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ tại mô u Với những u trong quá trình thăm khám thấy nghi ngờ: u có vùng cứng chắc, bề mặt gồ ghề, thực hiện chọc hút ở nhiều vị trí trên u, tránh bỏ sót Cố định, nhuộm, rửa theo thường quy và nhận định kết quả

Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh:

Khối u sau phẫu thuật được chuyển tới làm xét nghiệm giải phẫu bệnh Trên đại thể khi pha bệnh phẩm cần phải xác định:

Bệnh phẩm có 1 hay nhiều khối u; hình dáng: hình tròn, bầu dục hay hình múi

Sờ nắm để xác định mật độ u

Đo kích thước khối u và phân ra 1 trong 3 loại sau: < 2cm; 2-4cm; > 4cm Mỗi khối u được cắt từ 3 - 4 mẫu vào 3 vị trí khác nhau (vùng trung tâm, vùng trung gian và ngoại vi khối u), mỗi mẫu có độ dày từ 3 - 4mm Trong đó phải có mẫu lấy được cả phần mô u và phần mô lành

Các bệnh phẩm nghiên cứu được cố định trong dung dịch Formol 10%, chuyển đúc trong Parrafin, cắt tiêu bản và nhuộm HE

Kỹ thuật nhuộm PAS (Áp dụng cho trường hợp tế bào u chế nhày)

+ Pha dung dịch nhuộm

+ Quy trình nhuộm:

Ngâm tiêu bản trong formol 10% : 10 phút

Rửa dưới vòi nước chảy 30 giây, để khô tự nhiên

Nhuộm periodic 1% : 10-15 phút

Rửa dưới vòi nước chảy 30 giây, để khô tự nhiên

Kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch (Áp dụng đối với những trường hợp

chưa rõ chẩn đoán với kỹ thuật nhuộm thông thường)

Các dấu ấn hóa mô: GCDFP-15, CD117, CD45, SMA, HER2/neu + Nguyên lý nhuộm hóa mô miễn dịch

Hóa mô miễn dịch là một kỹ thuật nhuộm đặc biệt, nguyên lý là sử dụng kháng thể đặc hiệu để xác định sự hiện diện của kháng nguyên tương ứng trên các lát cắt mô học hoặc trên các loại tế bào trong mô Phương pháp này dựa trên phản ứng kháng nguyên - kháng thể để tạo thành một phức hợp

+ Kháng thể: có hai loại là kháng thể đơn dòng và đa dòng

+ Các bước tiến hành (phương pháp ABC)

Kỹ thuật mô bệnh học và hóa mô miễn dịch được thực hiện tại Khoa Giải phẫu bệnh - bệnh viện K và bệnh viện Đại học Y Hà Nội

+ Đánh giá kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch: Kết quả âm tính và dương tính được đọc theo tiêu chuẩn nhà sản xuất

2.2.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu

Các thông tin cần thu thập qua lâm sàng:

- Tuổi bệnh nhân:

- Giới: nam, nữ

- Các triệu chứng cơ năng đầu tiên:

- Thời gian phát hiện u tới khi khám:

- Các triệu chứng đi kèm: liệt mặt, khít hàm, sốt

Mô bệnh học (theo phân loại WHO - 2005)

Chúng tôi phân nhóm các bệnh nhân trong nghiên cứu này theo 2 nhóm dựa vào chẩn đoán giải phẫu bệnh:

- Nhóm u biểu mô lành tính gồm có: u tuyến đa hình, u lympho tuyến nang, u tuyến tế bào đáy, u tế bào ưa acid

- Nhóm u biểu mô ác tính gồm có: ung thư biểu mô dạng biểu bì nhày, ung thư biểu mô dạng tuyến nang, ung thư biểu mô tuyến

2.2.4 Thu thập số liệu và đánh giá kết quả

Xác định các tỷ lệ phù hợp trên lâm sàng, mô bệnh học

Đối chiếu lâm sàng với mô bệnh học trên từng tỷ lệ rút ra độ âm tính giả, độ âm tính thực, độ dương tính giả, độ dương tính thực từ đó xác định độ nhạy, độ chính xác, giá trị dự báo của lâm sàng theo công thức dưới đây:

Mô bệnh học

Dương tính Dương tính thật (TP) Dương tính giả (FP)

Âm tính Âm tính giả (FN) Âm tính thật (TN)

Số liệu được nhập và xử lý theo phần mềm thống kê SPSS 16.0

Sai số được khống chế bằng các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng như trên

- Sai số trong quá trình thu thập số liệu được khống chế bằng cách: + Phiếu nghiên cứu được thiết kế và thử nghiệm trước khi nghiên cứu + Người lấy mẫu đảm bảo lấy chính xác, tỉ mỷ những thông tin được lưu lại trong hồ sơ bệnh án đúng theo yêu cầu nghiên cứu của đề tài

+ Số liệu được thu thập và xử lý nghiêm túc, chính xác

2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Thông tin các bệnh nhân nghiên cứu được giữ bí mật tuyệt đối

- Nghiên cứu chỉ nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán bệnh, bảo vệ sức

khỏe cho bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.1.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi, giới tính

Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi

U biểu mô

Tổng số Lành tính Ác tính

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính bệnh nhân u tuyến nước bọt

Nhận xét: Tuổi trung bình mắc u tuyến nước bọt là 45,4, nhỏ nhất

là 10 tuổi và lớn nhất là 79 tuổi Phần lớn gặp u tuyến nước bọt ở nhóm tuổi 50-59 tuổi

Trong 93 bệnh nhân nghiên cứu có 58 bệnh nhân nam (62,4%) và 35 bệnh nhân nữ (37,6%) Tỷ lệ nam /nữ tương đương 1,7 /1

Ở nam giới, u biểu mô lành tính gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều hơn

ở nhóm bệnh nhân >50 tuổi, ở nữ giới u biểu mô ác tính có tỷ lệ ít hơn và thường gặp ở bệnh nhân >60 tuổi

Biến đổi màu da

Nhận xét: Triệu chứng đầu tiên hay gặp nhất là khối gồ vùng tuyến

nước bọt (87,0%), sau đó là đau vùng mặt (9,7%), 1.1% bệnh nhân thấy biến đổi màu da và 2,2% thấy có triệu chứng khác là sờ thấy hạch cổ, tê bì mặt

Biểu đồ 3.2 Thời gian phát hiện bệnh tới khi khám

Nhận xét: Phần lớn thời gian bệnh nhân phát hiện bệnh tới khi khám >12

tháng (61,3%) Còn lại 8,6% bệnh nhân tới khám khi phát hiện bệnh <1 tháng, 25,8% tới khám từ 2-6 tháng sau khi phát hiện bệnh, từ 7-12 tháng thì chiếm tỷ lệ 4,3% Bệnh nhân tới khám sớm nhất sau 2 tuần và muộn nhất là 17 năm

Bảng 3.3 Đặc điểm về vị trí khối u

Vị trí u

U biểu mô

Tổng số Lành tính Ác tính

Nhận xét: U tuyến nước bọt gặp ở tuyến mang tai và tuyến dưới hàm

là gần ngang nhau (số lượng lần lượt là 46 bệnh nhân và 47 bệnh nhân) trong nhóm u biểu mô lành tính thì hay gặp ở tuyến dưới hàm (chiếm 60,3%), nhóm

u biểu mô ác tính hay gặp ở tuyến mang tai (chiếm 85,0%)

Thường gặp u tuyến nước bọt ở bên phải (chiếm 59,1%) cho dù là u biểu mô lành tính hay u biểu mô ác tính, tuyến mang tai hay tuyến dưới hàm

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về kích thước u

Nhận xét: Qua nghiên cứu trên lâm sàng chúng tôi thấy khối u tuyến

nước bọt chủ yếu có kích thước từ 2-4 cm (53.8%), 30.1% u có kích thước <2

Bảng 3.4 Đặc điểm về mật độ, ranh giới u

U biểu mô

Tổng số Lành tính Ác tính

Trên lâm sàng, phần lớn khối u có ranh giới rõ (86.0%) Ở nhóm khối u

có ranh giới rõ chủ yếu là u biểu mô lành tính, nhóm có ranh giới không rõ đa

số là u biểu mô ác tính