Nhận xét các tai biến mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa kim thành tỉnh hải dương trong 5 năm 2011 2015

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai (MLT) thai phần phụ thai lấy khỏi buồng tử cung qua đường rạch thành bụng thành tử cung Đó phương pháp xử trí tiên lượng đẻ khó mà có nguy tai biến cho mẹ Và trường hợp xác định không đẻ qua đường âm đạo Cùng với phát triển không ngừng ngành Y học, đời kháng sinh kỹ thuật gây mê hồi sức, kỹ thuật vô khuẩn tiệt khuẩn an toàn mổ lấy thai ngày cao Tuy nhiên MLT phương pháp an toàn tuyệt đối, có tai biến cho mẹ thai nhi phẫu thuật thời gian hậu phẫu Nhiều nghiên cứu trước mổ lấy thai nước cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ngày tăng Theo nghiên cứu BVPSTƯ qua năm, năm 1993 23,45% [1], năm 2000 35,1% [2], năm 2005 39,1% [3], Trên giới tỷ lệ mổ lấy thai không ngừng gia tăng quốc gia phát triển Mexico nước có tỷ lệ MLT cao theo khảo sát vào năm 2007,2008 43,9%, Italy 39,8%, Hàn quốc 35,3%, Mỹ 31,8 %.[4] Bệnh viện đa khoa Kim Thành thành lập từ năm 1975 tiến hành mổ lấy thai sỹ chuyên khoa Ngoại - Sản thực mổ lấy thai lần Năm 1985 khoa Phụ Sản thành lập tách từ khoa Ngoại - Sản Từ khoa Phụ Sản ngày phát triển với nhiều phẫu thuật sản phụ khoa thực Hàng năm có khoảng 2200 đến 2500 thai phụ đến sinh đẻ có khoảng 600 đến 800 ca mổ lấy thai khoảng 100 ca có seo mổ lấy thai cũ Trong trình mổ nhận thấy mổ lấy thai có tai biến cho mẹ thai nhi Xuất phát từ thực tế thực đề tài “Nhận xét tai biến mổ lấy thai bệnh viện Đa khoa Kim Thành tỉnh Hải Dương năm 2011-2015 Với mục tiêu nghiên cứu là: Tìm hiểu tình hình mổ lấy thai năm 2011 - 2015 bệnh viện đa khoa Kim Thành tỉnh Hải Dương Nhận xét tai biến cho mẹ thai nhi mổ tuyến Huyện Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa phẫu thuật lấy thai Phẫu thuật lấy thai (PTLT) phẫu thuật sản khoa, lấy thai phần phụ thai qua đường rạch thành bụng tử cung, trường hợp đẻ qua đường âm đạo 1.2 Sơ lược lịch sử mổ lấy thai Theo lịch sử người Ai Cập mổ lấy thai thực vào năm 3000 năm trước Công nguyên, tiến hành người mẹ chết chết để cứu Năm 730 trước Công nguyên, Hoàng đế La Mã Popilus cấm chôn sản phụ chết chưa mổ lấy thai Năm 1500, mổ lấy thai lần thực người sống người làm nghề thuốc Thụy Sỹ Jacob Nufer rạch bụng vợ lấy đẻ khó sau 12 bà đỡ bó tay [5] Năm 1610, người Đức tên Jaremius Tractmasn rạch dọc TC lấy thai không khâu phục hồi người mẹ sống 25 ngày sau làm phẫu thuật, phẫu thuật áp dụng khắp châu Âu tỷ lệ tử vong cao đến 100% Đến năm 1794 có trường hợp mổ lấy thai thành công cứu mẹ bang Virgina Mỹ [5] Đến năm 1882, Max Sanger (Đức) đưa cách phẫu thuật dọc thân tử cung để lấy thai có khâu phục hồi tử cung gọi mổ lấy thai theo phương pháp cổ điển tỷ lệ tử vong mẹ cao viêm phúc mạc Sanger xuất sách 200 trang với tên “Kỹ thuật mổ lấy thai” gọi kỹ thuật Sanger [5] Năm 1926, Kerr, Delee chủ trương rạch ngang đoạn khâu phủ phúc mạc đoạn sau khâu TC Kỹ thuật phổ biến rộng rãi thực hành đến tận nửa đầu kỷ XX, chủ động mổ lấy thai hạn chế nhiễm khuẩn yếu gây mê hồi sức (GMHS) Sau phát minh tìm kháng sinh Flemming năm 1940, năm 1950 gây mê hồi sức (GMHS) có bước tiến việc áp dụng phương tiện gây mê đại, thuốc tê, thuốc mê phẫu thuật mổ lấy thai thực an toàn đảm bảo tốt cho mẹ Ở Việt Nam, năm 1956 phẫu thuật mổ dọc đoạn TC lấy thai áp dụng Khoa sản Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), sau Đinh Văn Thắng thực mổ ngang đoạn tử cung lấy thai Bệnh viện Bạch Mai ngày phương pháp áp dụng rộng rãi toàn quốc Hình 1.1 Phương pháp mổ lấy thai ngang đoạn tử cung (Trích từ kỹ thuật sản phụ khoa tập I, Nhà xuất Y học năm 2003) 1.3 Giải phẫu tử cung liên quan đến kỹ thuật MLT 1.3.1 Giải phẫu tử cung chưa có thai * Hình thể Tử cung gồm phần: thân, eo cổ tử cung, thân tử cung hình thang vuông trên, có sừng hai bên, sừng tử cung chỗ vào vòi trứng nơi bám dây chằng tròn dây chằng tử cung – buồng trứng Thân TC dài 4cm, rộng 4,5cm eo tử cung nhỏ dài 0,5cm Cổ tử cung dài 2,5cm, rộng 2,5cm  Hướng: TC gấp ngả trước, tạo với CTC góc 120 độ với ÂĐ góc 90 độ  Liên quan tử cung: có phần - Phần âm đạo: gồm thân, eo đoạn cổ Trong phúc mạc: Phúc mạc từ mặt bàng quang xuống lật lên tử cung phủ mặt trước, mặt mặt sau tử cung, lách tử cung trực tràng tạo thành túi Douglas lách xuống 1/3 âm đạo, hai phúc mạc mặt trước mặt sau tử cung kéo dài bên tạo thành dây chằng rộng Ngoài phúc mạc: Ở mặt trước sau eo tử cung, phúc mạc lách xuống tạo thành túi cùng, không lách xuống tận cổ tử cung nên cổ tử cung có đoạn phúc mạc Ở phía trước, đoạn liên quan với bàng quang dài 1,5 cm nơi cổ tử cung bám vào âm đạo bóc tách - Phần âm đạo: có đoạn cổ tử cung gọi mõm mè, xung quanh có túi âm đạo  Hình thể Tử cung trơn, rỗng tạo thành khoang Đo thước đo ta thấy: cổ 25 mm, eo mm, thân 35 - 40 mm Tử cung khoang ảo, khoang dẹt thắt lại eo  Cấu trúc: tử cung có lớp: lớp phúc mạc, lớp lớp niêm mạc Lớp phúc mạc có đặc điểm dính vào thân tử cung, phúc mạc tạo thành túi bàng quang - tử cung túi Douglas phúc mạc bóc tách dễ dàng Lớp thân tử cung cổ tử cung khác Lớp thân tử cung gồm lớp, lớp thớ dọc, lớp thớ vòng lớp lớp đan Mạch máu đan chéo lớp đan nên sau đẻ tử cung bóp chặt cầm máu, cổ tử cung đoạn eo tử cung sau phát triển thành đoạn tử cung có lớp dọc vòng lớp đan nên trường hợp rau tiền đạo thường chảy máu nhiều - Động mạch tử cung: Là nhánh động mạch hạ vị dài 13 15cm ngoằn ngoèo lúc đầu chạy thành bên chậu hông, dây chằng rộng, chạy ngang tới eo tử cung, sau lật lên chạy dọc bờ tử cung để chạy ngang vòi trứng tiếp nối với động mạch buồng trứng - Liên quan động mạch có đoạn: Đoạn thành sau dây chằng rộng: Được thành phúc mạc phủ phía Đoạn dây chằng rộng: Động mạch chạy ngang dây chằng rộng, điểm quan trọng đoạn bắt chéo động mạch niệu quản Niệu quản từ thận chạy chếch trước, vào Động mạch lúc đầu phía niệu quản chạy trước niệu quản để sau vào trong, nơi bắt chéo cách bờ cổ tử cung 1,5cm Đoạn cạnh tử cung động mạch chạy dọc theo bờ TC, lên sát TC tới sừng TC động mạch bắt chéo phía sau dây chằng tròn để quặt chạy vòi TC + Động mạch tử cung có nhánh bên sau: • Nhánh niệu quản • Nhánh bàng quang - âm đạo • Nhánh cổ tử cung- âm đạo • Nhánh thân tử cung + Động mạch tử cung có nhánh cùng: • Nhánh lên đáy, có thai rau thường bám • Nhánh vòi nối với nhánh vòi động mạch buồng trứng • Nhánh buồng trứng nối với nhánh buồng trứng động mạch buồng trứng • Nhánh vòi trứng với nhánh tương tự động mạch buồng trứng * Tử cung giữ chỗ phương tiện sau: Tử cung bám vào âm đạo mà âm đạo nâng hậu môn, đoạn gấp trực tràng, nút thớ trung tâm đáy chậu giữ chỗ Các dây chằng có đôi: dây chằng rộng, dây chằng tròn dây chằng tử cung - Các dây chằng nếp phúc mạc chứa tổ chức sợi cơ, sợi liên kết, sợi đàn hồi, sợi thần kinh Các hoành đáy chậu tạng xung quanh bàng quang, trực tràng Hình 1.2 Giải phẫu tử cung liên quan đến kỹ thuật MLT (Trích từ hình 341 trang 365 Atlats giải phẫu người, Nhà xuất Y học năm 1998) 1.3.2 Giải phẫu tử cung có thai Tử cung thai nặng 50 – 60g, chiều trước sau buồng tử cung từ – cm Khi có thai vào cuối thời kỳ thai nghén, tử cung cân nặng 1000g sâu đến 32 cm Mật độ mềm tổ chức xung huyết nhiều, khả co bóp tăng lên tính dễ kích thích sợi tử cung Phúc mạc thân tử cung phì đại theo lớp tử cung Ở phần tử cung, phúc mạc dính vào lớp Ở đoạn eo tử cung, phúc mạc bóc tách dễ dàng khỏi lớp phúc mạc lớp có tổ chức liên kết dầy, ranh giới vùng đường bám chặt phúc mạc Đó ranh giới thân tử cung đoạn tử cung, nhờ tính chất bóc tách phúc mạc khỏi lớp đoạn tử cung, người ta tiến hành mổ tử cung qua đoạn để phủ phúc mạc sau khâu mép rạch cổ tử cung Eo tử cung chưa có thai vòng nhỏ dài 0,5 -1 cm có thai eo tử cung trải rộng dài thành đoạn tử cung dài tới 10cm Đoạn tử cung lớp đan nên dễ chảy máu có rau tiền đạo 1.4 Các phương pháp mổ lấy thai 1.4.1 Đường vào ổ bụng Có thể sử dụng đường rốn hay đường ngang xương mu 1.4.1.1 Đường rạch rốn: - Ưu điểm: nhanh, phẫu trường rộng, thích hợp với người thành bụng dầy, dễ mở rộng cần thiết - Nhược điểm: làm yếu thành bụng, sau mổ không thẩm mỹ - Kỹ thuật: Rạch da đường vệ rốn, dài khoảng 15cm Rạch qua lớp mỡ da, lớp cân, đến bao trước thẳng to Tách thẳng to tháp theo đường để bộc lộ mạc ngang phúc mạc Mở phúc mạc theo đường 1.4.1.2 Đường rạch ngang xương mu  Đường rạch Pfannenstiel: - Ưu điểm: Thẩm mỹ, thành bụng đường rạch dọc - Nhược điểm: Phẫu trường hẹp, khó mở rộng đường mổ cần thiết - Kỹ thuật: Đường rạch da vệ cong lên Điểm đường rạch nằm khớp mu 2cm Sau rạch da, rạch ngang lớp mỡ, cầm máu Cắt ngang cân thẳng to chéo Bóc cân lên gần đến rốn Tách bó thẳng to dọc theo đường Phúc mạc mở theo đường dọc [5],  Đường rạch Joel – Cohen: - Ưu điểm: Nhanh, rút ngắn thời gian rạch da đến lấy thai có lợi cho thai - Nhược điểm: Đường mổ cao thẩm mỹ khó mở rộng cần thiết 10 - Kỹ thuật: Rạch ngang 10 – 12 cm thẳng góc với đường trắng đường liên gai chậu trước cm Sau rạch da, rạch ngang lớp mỡ, cầm máu Cắt ngang cân thẳng to chéo Bóc cân lên gần đến rốn Tách bó thẳng to dọc theo đường Phúc mạc cüng mở theo đường dọc giữa.[5],  Đường rạch VISAFU(Viện phụ sản) - Ưu điểm: + Rút ngắn thời gian rạch da trước lấy thai, có lợi cho thai + Đường rạch cong gần với nếp da nên đảm bảo thẩm mĩ + Đường rạch cong nên phẫu trường rộng so với đường rạch ngang + Ít tổn thương mạch máu, thần kinh nên bệnh nhân đỡ đau hơn, chảy máu, vết mổ chóng liền - Nhược điểm: Khó thực thao tác gặp trường hợp dính vùng tiểu khung - Kỹ thuật: Rạch da ngang theo đường vòng cung đỉnh phía dưới, cách bờ xương mu khoảng cm, Rạch mỡ da, rạch cân , tách bó thẳng to đến tận lớp phúc mạc, mở phúc mạc bộc lộ tử cung [5], 1.4.2 Đường rạch tử cung lấy thai: 1.4.2.1 Mổ thân tử cung Hiện đường mổ làm - Chỉ định: MLT + cắt tử cung phong huyết TC rau MLT lần trước, tử cung dính hoàn toàn vào thành bụng, khối u tiền đạo (u xơ tử cung đoạn dưới) - Kĩ thuật: vào ổ bụng, rạch dọc đường phía trước thân tử cung 12-15 cm Lấy thai cách cầm chân thai nhi kéo ngoài, lấy rau, màng 38 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Mô tả tình hình mổ lấy thai: 4.1.1.Tỷ lệ mổ lấy thai sản phụ có sẹo mổ lấy thai so với đẻ mổ lấy thai chung 4.1.2.So sánh với bệnh viện tuyến Huyện, với bệnh viện tuyến Tỉnh tuyến Trung ương 4.2 Nhận xét kết mổ lấy thai tai biến 4.2.1.Nhận xét phương pháp vô cảm 4.2.2 Nhận xét tai biến mổ - Chảy máu - Tổn thương tạng 4.2.3.Nhận xét tai biến sau mổ - Nhiễm trùng - Chảy máu 4.2.4.Nhận xét tai biến - Ngạt - Chấn thương - Tử vong DỰ KIẾN KẾT LUẬN Khi có kết nghiên cứu 39 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Khi có kết nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Ngọc Khanh (1997) Thái độ xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai cũ Viện BVBMTSS năm 1993 – 1994, Công trình nghiên cứu khoa học Hà Nội, tr 45-50 Phạm Văn Oánh (2002) Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh năm 2000, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 51 Phạm Thu Xanh (2006) Nhận xét tình hình sản phụ có sẹo mổ cũ xử trí bệnh viện phụ sản trung ương năm 1995 2005 Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học Y Hà Nội Y Niino The increasing caesarean rate globally and what we can about it Biosci Trends, vol 5, no 11, pp 139-150,2011 Phan Trường Duyệt (1998) Phẫu thuật mổ lấy thai, Phẫu thuật sản phụ khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 679 – 704 Nguyễn Thìn(1993) Thái độ xử trí cho mổ lấy thai, nguy cao sản khoa, Hội Sản phụ khoa KHHGĐ, số1, tr 17 - 20 Đinh Văn Thắng (1965) Nhìn chung định tỷ lệ MLT Việt Nam năm 1964, Nội san sản phụ khoa, Viện BVBMTSS 1965, tập số 1, tr 31 – 39 Đỗ Trọng Hiếu (1979) Chỉ định mổ lấy thai 1970 - 1979 Viện BVBMTSS, Hội nghị chuyên đề Foxep, giác hút sản khoa mổ lấy thai TPHCM 10/1979, Viện BVBMTSS, Hà Nội, tr 9 Lê Điềm (1985) Tình hình MLT Bệnh viện phụ sản Hải Phòng tháng 6/80 – 6/85, Công trình NCKH năm phụ sản sơ sinh KHHGĐ, BVPS Hải Phòng, Tập 1, tr 56-63 10 Nguyễn Đức Lâm (1993) Nhận xét 1063 trường hợp mổ đẻ so năm 1989-1991, Tóm tắt công trình nghiên cứu khoa học năm 19881993, Tập 1, Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, tr.33-39 11 Võ Thị Thu Hà (2004) Nghiên cứu tình hình phẫu thuật lấy thai Bệnh viện phụ sản Tiền Giang từ 01/09/2005 đến 30/8/2004, Nội san Sản phụ khoa, Hà Nội 13 -14/7/2005, tr 66 – 71 12 Francis F (1994) Cesarean section delivery in 1980s: International comparison by indication, Am.J Obstetrics Gynecology 1990, pp 495-504 13 Olivazes M.A.S., Santiago R.J.A (1996) Incidence and indication for cesarean section at the central military hospital of Mexico, Gy- Ob mex 1996, Feb 64: 79-84 (MedlineR.1996) 14 Koc (2003) Increased cearean section rates in Turkey, The European Journal of Contraception and Reproductive health care Volum (8) 15 Mark Hill (2006) The national sentinel caesarrean section Audi Report (UK), Normal Developmeat - Birth - cesarean Delivery 16 Sagot P (2004) Cesarean section in the Burgundy pernatal network: reasons for differences in the management of mothers, Gyynecol Obstet Fertil 17 Hyattsville M.D (2004) Preliminary births for 2004: Infant and Marternal health, National center for Health Statistics 18 Vũ Công Khanh (1998) Tình hình định số yếu tố liên quan đến định phẫu thuật lấy thai viện BVBMTSS năm 1997, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 28 - 36 19 Bùi Quang Tỉnh (2002) Nghiên cứu tình hình MLT sản phụ có sẹo MĐC Viện BVBMTSS Trung ương năm 1999 – 2000, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II – Trường Đại học Y Hà Nội, tr 21 -22 20 Vương Tiến Hòa (2002) Chỉ định mổ lấy thai sản phụ mổ lấy thai cũ Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2002, Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế tháng 2/2004, tr 162 -165 21 Trần Kim Văn (1978), “Tình hình mổ lấy thai Bệnh viện Tỉnh Hải Dương năm 1990 – 1994”, Nội san Phụ sản, Số 1, tr.35 - 41 22 Nguyễn Đức Vy (1998) Nhận xét tình hình mổ lấy thai khoa sản Bệnh viện Hải Dương năm 1994 – 1997, Nội san Phụ sản, số 1, tr - 11 23 Đinh văn Nhữ (2002) Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai sản phụ có sẹo MĐC Bệnh viện phụ sản Nam Định, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II – Trường Đại học Y khoa Hà Nội, tr 28 – 29 24 Tạ Xuân Lan (1999) Nhận xét 634 thai phụ có tiền sử mổ lấy thai viện năm 1997, Tạp chí thông tin y dược số đặc biệt chuyên đề Sản phụ khoa 12/1999, tr 166 -168 25 Nguyễn Thị Thắm (2002) Nghiên cứu yếu tố liên quan đến cách đẻ sản phụ có sẹo MLT lần Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2000 – 2002, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa trường Đại học Y Hà Nội, tr 29- 36 PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN Số bệnh án: / Họ tên mẹ: ≤ 24 Tuổi …… 25-29 30-34 Nghề nghiệp: Nông dân Công nhân Đã đẻ đường âm đạo: Có Tuổi thai:(tuần) < 37 Địa chỉ: ≥ 35 Cán Tự Không Nông thôn ≥ 41 38-41 Ngày vào viện: / / Thành thị Ngày viện: / / Mổ lần 1: - Nguyên nhân mổ: - Thời điểm mổ: Trước chuyển Trong chuyển - Độ mở CTC lúc mổ: Chưa mở - Tình trạng ối: < 4cm Chưa vỡ Vỡ non 4-9cm Đã mở hết Vỡ sớm - Ngôi thai - Trọng lượng sơ sinh: .gram - Tình trạng ss: Sống Chết - Apgar: –