Nhận xét đặc điểm lâm SàNG, cận lâm SàNG và điều TRị BệNH NHÂN bị ONG đốt NHIềU nốt

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI *** Lấ DUY BèNH Nhận xét ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và ĐIềU TRị BệNH NHÂN bị ONG ĐốT NHIềU NốT KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA KHểA 2010 - 2016 H NI - 2016 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI *** Lấ DUY BèNH Nhận xét ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và ĐIềU TRị BệNH NHÂN bị ONG ĐốT NHIềU NốT KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA KHểA 2010 - 2016 Ngi hng dn khoa hc: TS BS H TRN HNG H NI - 2016 LI CM N hon thnh khúa lun tt nghip vi ti: Nhn xột c im lõm sng, cn lõm sng v iu tr bnh nhõn b ong t nhiu nt, em ó nhn c nhiu s quan tõm, giỳp ca cỏc thy cụ, anh ch, bn bố v gia ỡnh Em xin trõn trng cm n: B mụn Hi sc cp cu, trng i hc Y H Ni Ban Giỏm c, phũng K hoch tng hp, phũng Lu tr h s bnh ỏn bnh vin Bch Mai Cỏc thy cụ trng i hc Y H Ni Ban Giỏm c v cỏn b nhõn viờn Trung tõm chng c bnh vin Bch Mai ó to mi iu kin tt nht cho em quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Em xin by t lũng kớnh trng v cm n chõn thnh ti: TS BS H Trn Hng, ging viờn b mụn Hi sc cp cu trng i hc Y H Ni, Phú giỏm c Trung tõm chng c bnh vin Bch Mai l ngi ó trc tip hng dn, ch bo tn tỡnh, ng viờn cho em quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Con xin by t lũng cm n sõu sc ti b m, anh ch v nhng ngi thõn gia ỡnh ó luụn chia s, ng viờn, to mi iu kin tt nht cho quỏ trỡnh hc nm i hc v hon thnh khúa lun Em xin cm n cỏc anh ch khúa trờn, cỏc em, bn bố v th t 11 lp Y6C khúa 2010-2016 ó luụn ng viờn tinh thn, chia s kinh nghim, giỳp em quỏ trỡnh hc bnh vin v nh trng Em xin trõn trng cm n! H Ni, ngy 20 thỏng nm 2016 Sinh viờn Lờ Duy Bỡnh LI CAM OAN Tụi xin cam oan nghiờn cu ny l ca tụi, chớnh tụi thc hin Cỏc s liu kt qu nghiờn cu l trung thc v cha tng c cụng b bt k cụng trỡnh no khỏc Sinh viờn thc hin Lờ Duy Bỡnh DANH MC CC CH VIT TT APACHE-II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (Hi chng suy hụ hp cp tin trin) BC Bch cu BCNTT Bch cu a nhõn trung tớnh BN Bnh nhõn CVVH Continuous Venovenous Hemofiltration (Lc mỏu liờn tc) DIC Disseminated intravascular coagulation (ụng mỏu ni mch ri rỏc) HA Huyt ỏp HD Hemodialysis (Lc mỏu ngt quóng) PDFs Fibrin degradation products (Sn phm thoỏi giỏng ca fibrin) PEX Plasma Exchange (Thay huyờt tng) PSS Poisoning Severity Score PT Prothrombin time (Thi gian Prothrombin) SOFA Sequential Organ Failure Assessment TTC - BVBM Trung tõm chng c bnh vin Bch Mai MC LC LI CM N LI CAM OAN DANH MC CC CH VIT TT DANH MC CC BIU DANH MC CC BNG TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC CC BNG DANH MC CC BIU 10 T VN Ong t l mt tai nn thng gp c bit cỏc nc cú khớ hu nhit i nh nc ta T 2002 n 2003 cú 70 bnh nhõn vo iu tr ti Trung tõm chng c bnh vin Bch Mai vỡ ong t [1], s ny tng lờn 105 nm t 2008 n 2009 [2] Tai nn ong t cú th gp bt kỡ khong thi gian no nm, bt kỡ a im no (trong nh, trng hc, ngoi ng, vn, rng nỳi) v nn nhõn ong t cú th gp nhng tui khỏc Bnh nhõn ong t nng thng gp hai bnh cnh chớnh l sc phn v v ng c t cỏc cht c nc ong b ong t nhiu nt [3] Hu ht cỏc trng hp ong t ch b vi s lng nt t ớt v vỡ th ch gõy cỏc phn ng ti ch; cũn li a s cỏc trng hp t vong cú liờn quan n shock phn v [3],[4] Trng hp ng c nc ong t ch gp mt s loi ong chõu Phi v chõu Ti nc ta, cú nhiu loi ong cú th gõy ng c h thng t nhiu nt Trong nhng trng hp ny, vic chn oỏn ong t khụng khú, nhng vic tỡm v kim soỏt cỏc bin chng nng nh suy hụ hp cp tin trin (ARDS), tiờu c võn, tan mỏu, ụng mỏu ni qun ri rỏc (DIC), suy a tng trờn nhng bnh nhõn b t nhiu nt cn ỏnh giỏ khn trng v tip cn cú h thng, nht l trờn cỏc bnh nhõn cú bnh lý tim mch, hụ hp [5] Vỡ th ong t l thỏch thc i vi cỏc bỏc s lm cụng tỏc cp cu, hi sc chng c iu tr c hiu cho cỏc trng hp ng c h thng b ong t nhiu nt c ỏp dng mt s nc tiờn tin l huyt khỏng nc c (Fab) [6],[7] Vit Nam cha cú iu kin nghiờn cu v sn xut huyt khỏng nc, iu tr ch yu l cỏc bin phỏp hi sc Thc t iu tr nhiu nm qua ti Trung tõm chng c - bnh vin Bch Mai cho cỏc bnh nhõn b ong t nng ny ó ỏp dng nhiu bin phỏp tiờn tin nh lc mỏu 21 H E Persson, G K Sjoberg, J A Haineset al (1998) Poisoning severity score Grading of acute poisoning J Toxicol Clin Toxicol, 36 (3), 205-213 22 W A Knaus, E A Draper, D P Wagneret al (1985) APACHE II: a severity of disease classification system Crit Care Med, 13 (10), 818-829 23 J L Vincent, R Moreno, J Takalaet al (1996) The SOFA (Sepsisrelated Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine Intensive Care Med, 22 (7), 707-710 24 The Ards Definition Task Force (2012) Acute respiratory distress syndrome: The berlin definition JAMA, 307 (23), 2526-2533 25 M Levi, C H Toh, J Thachilet al (2009) Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation British Committee for Standards in Haematology Br J Haematol, 145 (1), 24-33 26 R Williams, S W Schalm v J G O'Grady Acute liver failure: redefining the syndromes The Lancet, 342 (8866), 273-275 27 R L Mehta, J A Kellum, S V Shahet al (2007) Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury Crit Care, 11 (2), R31 28 P A Gabow, W D Kaehny v S P Kelleher (1982) The spectrum of rhabdomyolysis Medicine (Baltimore), 61 (3), 141-152 29 E W Witharana, S K Wijesinghe, K S Pradeepaet al (2015) Bee and wasp stings in Deniyaya; a series of 322 cases Ceylon Med J, 60 (1), 5-9 30 G Petroianu, J Liu, U Helfrichet al (2000) Phospholipase A2-induced coagulation abnormalities after bee sting Am J Emerg Med, 18 (1), 22-27 31 D P Betten, W H Richardson, T C Tonget al (2006) Massive honey bee envenomation-induced rhabdomyolysis in an adolescent Pediatrics, 117 (1), 231-235 32 L S Grisotto, G E Mendes, I Castroet al (2006) Mechanisms of bee venom-induced acute renal failure Toxicon, 48 (1), 44-54 PH LC Bng im Glasgow Yu t Mt Li núi Vn ng ỏp ng M mt t nhiờn M mt nghe gi M mt b lm au Khụng m mt Tr li chớnh xỏc Tr li nhng nhm ln Phỏt ngụn vụ ngha Phỏt õm khú hiu Hon ton im lng Thc hin yờu cu Cu vộo ỏp ng ỳng Cu vộo ỏp ng khụng ỳng Co cng kiu mt v au Dui cng kiu mt v au Khụng ỏp ng vi au im 2 Bng im APACHE-II A Ch s Sinh lý Nhit (oC) Huyt ỏp trung bỡnh (mmHg) Tn s tim (ln/phỳt) Tn s th (ln/phỳt) A-aDO2 PaO2 pH mỏu ng mch Na+ mỏu mmol/L K+ mỏu mmol/L Creatinin àmol/L Hematocrit (%) Bch cu mỏu Cao bt thng 3938,5 41 40,9 38,9 3638,4 Thp bt thng 34-35,9 32-33,9 30-31,9 29,9 49 160 130159 110129 70-109 50-69 180 140179 110139 70-109 55-69 50 35-49 500 7,7 180 350499 7,67,69 160179 6-6,9 310 176299 25-34 12-24 7,57,59 150154 70 7,37,59 130149 200349 155159 5,5-5,9 3,5-5,4 132167 60 50-59,9 4649,9 40 20-39,9 1519,9 (x 1000/mm ) 10-11 61-70 7,257,32 120129 3-3,4 52,8123 3045,9 40-54 39 6-9 55-60 7,157,24 111-119 2,5-2,9 0,1 Noradrenalin >0,1 Trong ớt nht gi g/L = < g/L = Bng im PSS C quan Khụng Trung bỡnh Nụn, tiờu chy, Nụn nhiu hoc au kộo di, au, tc Kớch thớch, bng rut 1, loột nh Bng vựng ming nguy him hoc Ni soi: sung v khu huyt, phự n trỳ Tiờu húa Nh Nng Chy mỏu nng, thng Bng v rng Rt khú nut Ni soi: loột xuyờn thnh, tn thng ngoi vi, thng T vong Kớch thớch, ho, Ho kộ di, co khú th nh, co tht ph qun, tht ph qun khú th, th rớt, nh cn th oxy X-Quang: bt X-Quang: bt thng vi triu thng vi triu chng nh hoc chng trung khụng triu bỡnh chng Hụ hp Thn kinh Chúng mt, ự tai, mt thng bng Khú chu Triu chng ngoi thỏp nh Triu chng giao cm/phú giao cm nh D cm Gim nh th lc v thớnh lc Tim mch Tng huyt ỏp tõm thu n c Tng hoc h huyt ỏp nh v nht thi Gim ý thc cú ỏp ng ỳng vi au Ngng th ngn, th chm Nhm ln, kớch ng, o tng, mờ sng ng kinh khụng thng xuyờn, ton th hoc cc b Triu chng ngoi thỏp nng Triu chng giao cm/phú giao cm nng Lit khu trỳ khụng nh hng chc nng sng Gim nng th lc v thớnh lc Nhp chm xoang (40 50 ngi ln, 60 80 tr em, 80 90 s sinh) Nhp nhanh xoang (140 180 ngi ln, 160 190 Hụ hp khụng hiu qu (do co tht ph qun nng n, tc nghn ng th, phự qun, phự phi, ARDS, viờm phi, Trn khớ mng phi) X-Quang:bt thng vi nhng triu chng nng n Hụ mờ sõu vi ỏp ng khụng ỳng hoc khụng ỏp ng vi au Suy hụ hp vi hụ hp khụng hiu qu Kớch ng mnh ng kinh thng xuyờn, ton th, trng thỏi ng kinh, dui cng Lit hon ton hoc lit cú nh hng chc nng sng Mự, ic Nhp chm xoang nng hn (< 40 ngi ln, < 60 tr em, < 80 s sinh) Nhp nhanh xoang nng (>180 ngi ln, >190 tr Ri lon thng bng acid-base nh (HCO3 15 19 hoc 30 - 40 mmolL, pH 7,15 7,24 hoc 7,60 7,69) Ri lon nc v in gii nh (K+ 3,0 3,4 hoc 5,2 5,9 mmol/L) H ng huyt nh (50 70 mg/dL hoc 2,8 3,9 mmol/L ngi ln) Tng thõn nhit thi gian ngn Chuyn húa Gan Tng ti thiu enzym (AST, ALT - ln bỡnh thng) tr em, 160 200 s sinh) Tng huyt ỏp tõm thu thng xuyờn, rung nh, block nh tht cp - 2, QRS gión, QTc di, ri lon tỏi cc Thiu mỏu c tim Tng hoc h huyt ỏp nng hn Ri lon thng bng acid base nng hn (HCO3 10 -14 hoc >40 mmol/L; pH 7,15 7,24 hoc 7,60 7,69) Ri lon thng bng nc in gii nng hn (K+ 2,5 2,9 hoc 6,0 6,9 mmol/L) H ng huyt nng hn (30 50 mg/dL hoc 1,7 2,8 mmol/L ngi ln) Tng thõn nhit lõu hn Tng enzym (AST, ALT 50 ln bỡnh thng) nhmg khụng cú ri lon húa sinh khỏc (nh amoniac mỏu, cỏc yu t ụng mỏu) hoc em, >200 s sinh) Lon nhp tht nguy him, block nh tht cp 3, vụ tõm thu Nhi mỏu c tim Sc, tng huyt ỏp ỏc tớnh Ri lon thng bng acid base nng (HCO3 50%) Ri lon ụng mỏu cú chy mỏu Thiu mỏu, gim bch cu, gim tiu cu nng au, co cng, chut rỳt nng Tiờu c võn kốm bin chng, CK >10000 U/L Hi chng khoang Kớch thớch, bng Bng 10 Bng > ( da) 50% din tớch 50% din tớch hoc bng da (tr em 10 (tr em >30%) [...]... nọc ong, cũng như góp phần cung cấp thông tin về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và tiên lượng điều trị cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân bị ong đốt nhiều nốt nhằm hai mục tiêu: 1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bị ong đốt nhiều nốt 2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân bị ong đốt nhiều nốt. .. cận lâm sàng 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng Loại ong thủ phạm 28 Biểu đồ 3.5: Phân bố loại ong thủ phạm Nhận xét: Trong số bệnh nhân nghiên cứu, tỉ lệ bị ong bắp cày đốt là lớn nhất với 85,3%; ong vàng và ong mật đều chiếm 2,7% số trường hợp vào viện Tính chung tỉ lệ do họ ong vò vẽ chiếm 88% Số lượng vết đốt Biểu đồ 3.6: Phân bố số lượng vết đốt Nhận xét: Số vết đốt của các bệnh nhân trong nghiên cứu nhiều. .. hợp, chiếm 41,3% Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới Nhận xét: Ong đốt nhiều nốt gặp nhiều ở bệnh nhân nam hơn bệnh nhân nữ Cụ thể trong nghiên cứu có 26 nữ và 49 nam chiếm tỉ lệ lần lượt là 34,7% và 65,3% Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi: 27 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, tuổi thấp... cực sớm,…tuy nhiên vẫn còn những bệnh nhân suy đa tạng tiến triển nặng và tử vong Tỷ lệ biến chứng và tử vong do ong đốt còn cao (theo Bế Hồng Thu (2005), tỉ lệ tử vong là 4,3% [8]), trong khi tại Việt Nam còn thiếu các nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị các trường hợp ngộ độc ồ ạt các chất độc trong nọc ong do bị ong đốt nhiều nốt Với ý thức đóng góp một phần... 15,84 Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ yếu trong độ tuổi lao động 25 – 64; mà nhiều nhất là ở độ tuổi 25 – 34 với 24 bệnh nhân, chiếm 32%; ngoài ra độ tuổi dưới 18 cũng tương đối hay gặp (9,3%) Địa điểm xảy ra ong đốt Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo nơi xảy ra ong đốt Nhận xét: Bệnh nhân bị ong đốt từ 10 nốt trở lên chủ yếu bị ở vườn hay trong rừng với tỉ lệ lần lượt là 60% (21 bệnh nhân) và 25,7%... xét: Nhìn chung, phần lớn bệnh nhân phải điều trị từ 3 ngày trở xuống không có giảm tiểu cầu Với đa số bệnh nhân còn điều trị ở những ngày tiếp theo, số lượng tiểu cầu có xu hướng giảm dần và cải thiện tốt tại thời điểm ra viện 3.3 Điều trị bệnh nhân ong đốt nhiều nốt 3.3.1 Xử trí tuyến trước Có 44 bệnh nhân ong đốt nhiều nốt tham gia nghiên cứu được chuyển từ truyến dưới lên, trong đó 43 trường hợp đã... Các bệnh nhân được chẩn đoán ong đốt nhiều nốt và điều trị tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/01/2013 đến ngày 31/12/2015 Tiêu chuẩn gồm có: 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn − Các bệnh án của bệnh nhân được nhập viện với chẩn đoán ong đốt điều trị tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai − Bệnh nhân được đếm trên cơ thể có từ 10 vết ong đốt trở lên 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ − Bệnh nhân. .. SOFA tại thời điểm vào viện trong tiên lượng nặng – tử vong Thang điểm PSS APACHE-II SOFA Điểm cắt 2,5 18 6,5 Độ nhạy 1,000 1,000 0,800 Độ đặc hiệu 0,771 0,986 0,943 Nhận xét: Điểm cắt cho giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu lớn nhất trong tiên lượng nặng – tử vong của các thang điểm PSS, APACHE-II và SOFA lúc vào viện lần lượt là 2,5; 18 và 6,5 (với PSS 2 và 3 điểm tương ứng mức độ trung bình và nặng) 32... bệnh nhân) Cách thức nhập viện Có 44 bệnh nhân chuyển từ tuyến dưới lên chiếm tỉ lệ 58,7% cao hơn số bệnh nhân vào thẳng là 31 người chiếm 41,3% Thời gian từ khi bị đốt đến khi vào TTCĐ Thời gian trung bình từ khi bệnh nhân bị ong đốt đến khi vào Trung tâm chống độc là 24,59 giờ Nhanh nhất là 30 phút, chậm nhất là 15 ngày Trung vị là 5 giờ, tứ phân vị là 3 – 24 giờ (n = 68) 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận. .. ong đốt từ 10 nốt trở lên trong thời gian từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 12 năm 2015 đủ tiêu chuẩn tham gia vào nghiên cứu Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo năm Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu trong từ 2013 đến 2015 Nhận xét: Số lượng bệnh nhân của các năm 2013 và 2015 tương đối tương đồng (21 và 23 bệnh nhân) chiếm tỷ lệ tương ứng là 28% và 30,7%; năm 2014 có nhiều BN vào vì ong đốt nhất với