Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh lý sỏi tuyến nước bọt dưới hàm tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội từ năm 2006 2015

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tuyến nước bọt hàm bệnh lý hay gặp bệnh lý vùng hàm mặt, bao gồm nhiều bệnh lý viêm tuyến, sỏi tuyến, nang tuyến, u tuyến mà không điều trị kịp thời gây hậu nghiêm trọng Trên lâm sàng tổn thương tuyến nước bọt hàm biểu nhiều hình thức khác từ triệu chứng rầm rộ đến triệu chứng thống qua, việc chẩn đốn xác phân biệt loại bệnh lý với nhau, từ có phương pháp điều trị thích hợp có đưa vấn đề phẫu thuật hay không điều quan trọng Sỏi tuyến nước bọt ban đầu gây tắc nghẽn nước bọt sau gây bệnh lý khác tuyến nguyên nhân gây viêm nhiễm tuyến nước bọt Bệnh lý có tính chất ngày phổ biến, tuyệt đại đa số tuyến hàm (85%), ống Wharton Tuyến mang tai có sỏi (10%) hay gặp ống Tuyến lưỡi tuyến phụ hãn hữu gặp (5%) Do đó, nói đến sỏi tuyến nước bọt thường để sỏi tuyến nước bọt hàm , Về điều trị sỏi tuyến nước bọt hàm phương pháp phẫu thuật qua đường miệng hay phẫu thuật đường hàm cắt toàn tổn thương toàn tuyến Tuy nhiên, phẫu thuật ln có nguy tổn thương nhánh hàm thần kinh (TK) VII, thần kinh hạ thiệt, thần kinh lưỡi cấu trúc cơ, mạch máu khác Hiện giới chủ yếu phẫu thuật lấy sỏi qua đường miệng hướng dẫn nội soi nhằm tránh tổn thương thần kinh không mong muốn , Năm 2014 Delli K cộng cơng bố nghiên cứu tồn diện bệnh lý tuyến nước bọt, y văn ngồi nước cơng bố nhiều báo cáo cho thấy cải thiện đáng kể kết chẩn đoán, nâng cao hiệu điều trị bệnh lý tuyến nước bọt, nhiên đa số cơng trình chủ yếu tập trung nghiên cứu bệnh lý u tuyến nước bọt hàm Với bệnh lý sỏi tuyến nước bọt hàm, tỉ lệ biến chứng, di chứng trong, sau điều trị chưa thống kê đầy đủ nhiều quan điểm chưa thống việc xác định bệnh, định phương pháp điều trị Do đó, chẩn đốn điều trị bệnh lý sỏi tuyến nước bọt hàm vấn đề cần nghiên cứu thêm , , Để đánh giá sâu bệnh lý tiến hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị bệnh lý sỏi tuyến nước bọt hàm Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ năm 2006 2015”, với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi tuyến nước bọt hàm Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ năm 2006 - 2015 Nhận xét kết điều trị sỏi tuyến nước bọt hàm Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tuyến nước bọt hàm 1.1.1 Phơi thai học Trong 15 năm qua có nhiều tiến hiểu biết phạm vi tế bào hình thành, phát triển tuyến hàm (TDH) Theo quan niệm cổ điển trước năm 1983, tuyến nước bọt (TNB) bắt đầu hình thành tuần thứ đến thứ bào thai, ngoại bì cung mang miệng (oral ectodermal) ấn lõm sâu vào trung bì tạo chỗ cho TNB phát triển Sự phát triển qua giai đoạn: Giai đoạn đầu diện miệng nguyên thuỷ thành lập nụ ống tuyến Giai đoạn hai xuất tiểu thuỳ ống tuyến Giai đoạn ba có trưởng thành vùng chế tiết ống tuyến xen lẫn Những nụ tuyến nằm tam giác hàm phát triển thành TDH Bao tuyến có nguồn gốc từ trung mơ xuất lúc ba tháng cuối thai kỳ , , , Những nghiên cứu cấp độ phân tử sau năm 1983 chuột cho thấy q trình phát triển mơ học TDH giống biến đổi hình thái bào thai quan thể phổi, tuyến vú, tuyến tuỵ thận 1.1.2 Mô học TDH tuyến ngoại tiết có nguồn gốc biểu mơ, gồm đơn vị chế tiết ống tuyến (hình 1.1), chất mô liên kết chia thành nhiều thuỳ Đơn vị chế tiết gồm loại tế bào chế tiết: Tế bào chế tiết dịch có bề mặt gồ ghề, hình tháp, đáy chứa nhân, bao quanh ty thể lưới nội bào có hạt, đỉnh tháp có nhiều hạt sinh men Golgi Tế bào tiết nhày hình khối vng, nhân đáy hình phẳng dẹt, có nhiều hạt chứa glycoprotein ưa nước Tế bào hỗn hợp vừa tiết nhày vừa tiết dịch, nhiên ln có tính chất vượt trội , Các tế bào chế tiết đổ sản phẩm tiết vào tiểu quản, sau vào ống: Trung gian lót tế bào vảy Ống có vạch lợp biểu mơ hình tháp hay trụ với đáy gấp khúc, tế bào chất nhiều mitochondria Ống xuất nhiều tế bào có chân rải rác tế bào trụ giả tầng, gần niêm mạc miệng đổi thành biểu mô lát tầng khơng sừng hố TDH tiết dịch nhày, nhiên dịch chiếm 90%, chất nhày chiếm 10% Hình 1.1 Mơ hình đơn vị chế tiết 1.1.3 Giải phẫu TDH (gồm hai tuyến) ba cặp TNB nằm dọc thân xương hàm (XHD), tam giác hàm xác định thân trước thân sau nhị thân, bờ XHD TDH (submandibular gland, có lúc viết “the submaxillary gland”) nặng đến 16 gr Tam giác hàm chứa hạch lympho, động tĩnh mạch mặt, hàm móng, thần kinh (TK)lưỡi, hạ thiệt, hàm móng Thường TDH nằm sau ngồi hàm móng Trong q trình phẫu thuật (PT) vùng này, hàm móng phải kéo trước để bộc lộ TK lưỡi hạch sau hàm TK thường nhỏ ống tuyến, chạy dọc theo lưỡi, hướng lên vào khoang miệng độ sâu ngang với hàm móng , , * Ống tuyến TDH chứa hai loại tế bào chế tiết dịch nhày đổ vào ống TDH Ống hướng phía lưỡi, đến vị trí ngang TK lưỡi vào nhu mơ tuyến lưỡi Ống TDH tạo thành ống Wharton’s vị trí móng lưỡi (hyoglossus muscles), hàm móng (mylohyoid muscles) phía cằm lưỡi (genioglossus muscle) Ống Wharton’s dài đến 5cm có vị trí phía TK hạ thiệt phía TK lưỡi Nó dẫn nước bọt đổ vào hai bên hãm lưỡi cấu trúc nhú lên khỏi sàn miệng sau cửa hàm Lỗ đổ tuyến lưỡi nằm nếp lưỡi bụng lưỡi, có vị trí gần đường so với lỗ đổ TDH Hình 1.2 Giải phẫu tuyến nước bọt * Động mạch nuôi tuyến Cả hai TDH tuyến lưỡi cấp máu nuôi động mạch cằm, động mạch lưỡi nhánh động mạch mặt lưỡi Động mạch mặt, nhánh bên động mạch cảnh ngoài, cấp máu chủ yếu cho TDH Đường theo hướng vào đến bụng sau nhị thân, uốn cong vào sâu bên tuyến Động mạch thoát bờ tuyến ngang mức bờ XHD Sau lên sát với nhánh hàm TK mặt Trong trình PT cắt TDH, động mạch mặt thường bị cắt lần: Lần vị trí bờ XHD, lần vị trí cao bụng sau nhị thân * Tĩnh mạch Tĩnh mạch mặt dẫn lưu máu chủ yếu cho TDH, có vị trí sát động mạch mặt xuống sau Tĩnh mạch nằm nhánh hàm TK mặt, nên trình PT cắt TDH, việc kéo tĩnh mạch mặt trước lên giúp bảo vệ nhánh TK Tĩnh mạch tạo nhánh thông nối với tĩnh mạch ổ mắt Tĩnh mạch mặt trước tĩnh mạch mặt sau kết hợp vị trí khoảng TDH tạo thành tĩnh mạch mặt chung Tĩnh mạch mặt chung từ tuyến, thoát khỏi tam giác hàm dẫn lưu máu đến tĩnh mạch cảnh * Hạch bạch huyết Các hạch bạch huyết dẫn lưu có vị trí TDH bao tuyến không xuyên qua nhu mô tuyến Chúng nằm cạnh động tĩnh mạch mặt mặt tuyến, đổ bạch huyết vào hệ bạch mạch cổ sâu cảnh Trong trình PT, buộc động mạch mặt đám rối tĩnh mạch, lưu ý bảo vệ nhánh hàm TK mặt có vị trí gần cấu trúc Hạch bạch huyết hàm nằm tam giác hàm có đến hạch Hạch Stahr nằm động mạch mặt thường gặp PT Các hạch nhỏ khác tìm thấy mặt sâu TDH Ngồi nhiều hạch khác bao gồm: Hạch cổ sâu nằm ức đòn chũm Hạch gồm: Hạch cảnh-nhị thân, hạch lưỡi Hạch cảnh- vai móng thuộc nhóm hạch cổ sâu dưới, nằm tĩnh mạch cảnh nhận bạch huyết từ lưỡi, hạch bạch huyết cằm, hàm, hạch cổ sâu , , * Thần kinh liên quan TDH chi phối sợi giao cảm đối giao cảm TK VII TK đối giao cảm nguyên uỷ từ nhân bọt (superior salivatory nucleus) cầu não, hợp với TK mặt xuyên qua trung não vào lỗ tai trong, tiếp với TK thừng nhĩ đoạn chũm TK mặt, sau xuyên qua tai giữa, khe đá nhĩ đến hố thái dương TK giao cảm từ đám rối cổ tuỳ hành với động mạch lưỡi đến TDH kiểm soát hoạt động tiết dịch nhày TK lưỡi nhánh TK hàm thuộc TK V3 thu nhận cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi Nó chân bướm cành cao XHD vào khoang miệng Ở vị trí số hàm dưới, TK bắt chéo móng lưỡi dọc theo sàn miệng niêm Một nhánh vận động nhỏ tách phía XHD, sau chi phối hàm móng PT lấy TDH thường làm tổn thương TK TK hạ thiệt (XII) chi phối vận động toàn lưỡi trừ lưỡi Từ kênh hạ thiệt sọ, TK hướng xuống cổ qua nhánh chẩm động mạch cảnh ngoài, sau chạy sâu xuống bụng sau nhị thân, vào tam giác hàm Ở đây, nằm vị trí sau tam giác này, che phủ lớp màng mỏng Từ đây, TK hướng lên trước đến lưỡi hàm móng Khi PT vùng đầu cổ, phẫu thuật viên cần lưu ý bảo vệ TK , 1.1.4 Sinh lý Chức TDH tiết nước bọt Lượng nước bọt tiết điều hoà hệ giao cảm đối giao cảm hệ TK tự chủ Bảng 1.1 Thành phần nước bọt người lớn Tuyến mang tai Tuyến hàm Sodium 23mEq/L 21mEq/L Potasium 20mEq/L 17mEq/L Chloride 23mEq/L 20mEq/L Bicarbonate 20mEq/L 18mEq/L Calcium 2.0mEq/L 3.6mEq/L Phosphat 6.0mEq/L 4.5mEq/L Magnesium 0.2mEq/L 0.3mEq/L Urea 15mg/dL 7.0mg/dL Ammonia 0.3mg/dL 0.2mg/dL Uric acid 3mg/dL 2mg/dL Glucose < 1mg/dL < 1mg/dL Cholesterol < 1mg/dL < 1mg/dL Fetty acide 1mg/dL < 1mg/dL Amino acids 1.5mg/dL < 1mg/dL Proteins 250mg/dL 150mg/dL Nước bọt sản phẩm tiết tuyến nước bọt Nước bọt tinh khiết chất lỏng không màu, quánh, suốt, pH đạt 6,5 Cơ thể tiết từ 600 - 1500mL nước bọt/ngày, tuyến hàm tuyến mang tai sản xuất khoảng 90% - 95% lượng nước bọt Thành phần chủ yếu nước bọt nước, chất nhầy, muối khoáng (Natri, Canxi, Clo,…), men tiêu hóa (amylase), kháng thể (IgA), ngưng kết nguyên hồng cầu, sản phẩm nội sinh (urê, axit uric, đường) ngoại chất (chì, thủy ngân, thuốc ngủ, thuốc kháng sinh, …) Một vài polypeptide dạng hormơn thấy có mặt tế bào tuyến nước bọt nước bọt, chức đặc biệt ý nghĩa chúng chưa rõ ràng (kallikrein, renin, yếu tố phát triển biểu mô - EGF) Bài tiết nước bọt bắt đầu giảm sau tuổi 20 , Chức dịch nước bọt Nước bọt có vai trò tiêu hố đường, chất béo qua hai enzyme: Ptyalin α-amylase có vai trò cắt mối nối α-1,4-glycosidic đường thành maltose, maltotriose α-limit dextrins Lingual lipase có chức phân giải triglycerides Với pH = 6,5, nước bọt có tác dụng làm ổn định độ pH miệng, kìm chế phát triển vi khuẩn, qua bảo vệ niêm mạc miệng Nước bọt có tác dụng vị giác Nước bọt làm trơn ướt thức ăn, có men thủy phân tinh bột Tuyến nước bọt tiết số sản phẩm nội sinh ngoại chất , 1.2 Bệnh lý sỏi tuyến nước bọt hàm 1.2.1 Nguyên nhân + Thuyết học: Cho có ứ đọng nước bọt (vì ống tiết bị hẹp bị ép vật hay quan bên ngồi thắt lỗ ống bị phản xạ ức chế) thành sỏi, bị bác bỏ khơng đầy đủ Người ta thí nghiệm buộc ống tiết nước bọt mà khơng gây sỏi mà làm teo tuyến mà + Thuyết hóa học: Cho có kết tủa quanh dị vật muối khoáng kiềmđất với nồng độ cao mà gây sỏi Thuyết nêu khâu trình tạo sỏi thực nước bọt hàm có nhiều calci nước bọt mang tai Nhưng lại sinh sỏi chưa chứng minh 10 + Thuyết nhiễm khuẩn: Theo Galippe hợp lý nhất, cho sỏi tạo thành xung quanh vi khuẩn sỏi mật Nhưng có số người có sỏi vi khuẩn có nhiều miệng người thuyết khó giải thích.Soderlind đặt giả thuyết có lẽ có thêm vai trò nấm Actinomyces nhiễm khuẩn để gây sỏi Nhưng Dechaume’ cộng nghiên cứu 22 trường hợp khơng phát lần có nấm Actinomyces Nhưng rõ ràng nhiễm khuẩn có vai trò định hình chụp tuyến sau bơm lipiodol, thấy tuyến bị giãn toàn dọc ống khơng riêng đoạn sỏi, Có thể đơn giản hóa chế theo diễn biến sau - Sự co thít thớ tròn lỗ ống giãn chùng thớ dọc ống gây phản xạ giãn nở, làm ứ đọng nước bọt - Nhiễm khuẩn ống nhiễm khuẩn tuyến, gây tổn thương màng biểu mô ống có tróc vẩy - Các chất mucopolysaccharid giải phóng có kết tủa chất carbonat-apatit để thành lập nguyên thủy Hòn nguyên thủy to dần lớp đồng tâm ép vào trở thành sỏi , , , 1.2.2 Cấu tạo sỏi nước bọt Theo cổ điển, sỏi nước bọt gồm: Phospha tricalci 75% Carbonatcalci 11% Muối hòa tan 6% Các chất hữu 6% Nước 2% Từ năm 1952, Jensen nghiên cứu cách chụp Xquang tinh thể sỏi nước bọt phát sỏi có chứa đựng phosphat tricalci, apatite carbonat calci Sự diện Witlockite, theo Leung, ổn định chất khoáng Bệnh nhân: Ninh Thị T., 42 tuổi Phẫu thuật ngày 12/6/2015 Mã bệnh án: 20515 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NÔI BỆNH VIỆN RHM TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI VIỆN ĐÀO TẠO RHM KHOA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH HÀM MẶT BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH 1.Số hồ sơ:…………………………………………………………………… 2.Họ tên:…………………………………………… 3.Sinh ngày:……………………… ………Tuổi:…… Giới: Nam/ Nữ 4.Nghề nghiệp:……………………………Số ĐT: ………………………… 5.Dân tộc……………………………………… 6.Địa chỉ: Thơn (Xóm)…………………Xã (Phường)….………………… Huyện (Quận):………………………….TP (Tỉnh):…………… 7.Ngày nhập viện:……………………Ngày Viện: …………………… 8.Nơi giới thiệu:……………………………………………………………… 9.Chẩn đoán nơi giới thiệu/ LDVV: ……………………………………… 10 Chẩn đoán: …………………………………………………………… II ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 2.1 Lý vào viện Sưng nề:  Sưng liên quan đến bữa ăn: Phát tình cờ:  Đau:   Nuốt vướng:  Khác: ………………………… 2.3 Tiền sử: Sỏi tuyến nước bọt ……… Sỏi vị trí khác:…………… Phẫu thuật lấy sỏi trước ……… Bệnh khác: ………………… 2.2 Triệu chứng xuất Sưng nề:  Nội khoa: ……………… Viêm TDH nhiều lần:  Đau:  Nuốt vướng:  Khác: …………… 2.4 Thời gian xuất triệu trứng ≤ năm:  1-2 năm:  2- năm:  > năm:  2.5 Dấu hiệu tồn thân lúc thăm khám Bình thường:  Sút cân:  Sốt: ………… Dấu hiệu khác: ………………… 2.6 Dấu hiệu lâm sàng chỗ Đau:  Khô miệng:  Sưng:  Không sưng:  Sưng liên quan đến bữa ăn:  Khó nói nuốt:  Hạch góc hàm/ hàm :  Lỗ ống Wharton: ……………………… Sàn miệng:…………………………………… 2.7 Dấu hiệu lâm sàng sỏi Vị trí: Trái:  Phải:  Ống Wharton:  Khối U sỏi/ Khối Sàn miệng …….cm Mật độ:  Cứng:  Chắc: Ranh giới: Rõ:  Không rõ:  Di động:  Hạn chế: Dễ:  Không rõ:  Không: Cận lâm sàng 3.1 Đặc điểm XQ khơng chuẩn bị…………… Vị trí: Trái:  Ranh giới: Rõ:  Phải:  Không rõ:   Số lượng: …………viên 3.2 Đặc điểm chụp có chuẩn bị/ CT scanner/ MRI…………………… Ranh giới: Rõ:  Số lượng: Khơng rõ:  …………viên Kích thước: < 6mm  6-12 mm  > 12 mm:  Nhu mơ tuyến………………………………………… Lòng ống tuyến:Giãn to  Binh thường:  KT Tuyến : Binh thường:  Giãn to  3.3 Đặc điểm Siêu âm Ranh giới: Rõ:  Số lượng: Không rõ:  …………viên Kích thước: < 6mm  6-12 mm  > 12 mm:  6-12 mm  > 12 mm:  3.4 Xét nghiệm thành phần sỏi: Muối phosphate : ……% Muối oxalat ………% Muối urat ………% Các biện pháp can thiệp 4.1Ngoại khoa: Lấy sỏi qua đường miệng:  Cắt bỏ sỏi + tuyến:  4.2 Nội khoa Có  Khơng:  4.3 Kích thước sỏi sau phẫu thuật: Kích thước: < 6mm  Kết điều trị 5.1 Phẫu thuật sau 24h Chảy máu:  Nhiễm trùng:  Tê bì vận động lưỡi:  Khơng biến chứng:  Khô miệng:  Méo mồm:  5.2 Phẫu thuật sau 72h Nhiễm trùng:  Khô miệng:  Tê bì vận động lưỡi:  Méo mồm:  5.3 Phẫu thuật sau 01 tuần Nhiễm trùng:  Khô miệng:  Tê bì vận động lưỡi:  Méo mồm:  5.4 Phẫu thuật sau tháng Khô miệng:  Tê bì vận động lưỡi:  Méo mồm:  5.5 Vết mổ Liền tốt :  Sẹo xấu:  5.6 Tình trạng tổn thương sau mổ Hết sỏi:  Còn sỏi:  Khơng mơ tả:  5.7 Đánh giá kết phẫu thuật Tốt :  Trung bình:  Kém:  Bs NGUYỄN VĂN GIÁP Lớp CH22 RHM TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NÔI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI BỘ CÂU HỎI MẪU (Dành cho bệnh nhân khơng đến khám được) SốBệnh án:…………………… Kính thưa Ông (Bà)………………………………………………………… Nhằm đánh giá kết điều trị bệnh theo dõi sức khỏe Ông (Bà), đồng thời xem xét khả điều trị bổ sung (nếu được), xin Ơng (Bà) hay người thân vui lòng cho biết tình hình sức khoẻ trả lời bảng câu hỏi sau: Câu 1: Trước có bệnh ông (bà) có bị sỏi tuyến nước bọt không? Có:  Khơng:  Câu 2: Nếu có ơng bà điều trị phẫu thuật lấy sỏi chưa? Có:  Khơng:  Câu 3: Ơng (bà) có cảm thấy hài lòng sẹo mổ khơng? Có:  Khơng:  Câu 4: Sẹo mổ ông (bà) cao hay thấp phần da xung quanh vết mổ? Thấp hơn:  Cao hơn:  Bằng da xung quanh:  Câu 5: Sẹo mổ ơng (bà) có thẫm màu phần da xung quanh không? Thẫm hơn:  Nhạt hơn:  Cùng màu:  Câu 6: Ơng (bà) có cảm thấy co kéo sẹo mổ quay cổ theo hướng khơng? Có:  Khơng:  Câu 7: Ơng bà có cảm thấy nuốt khó nuốt vướng sau mổ khơng? Có:  Khơng:  Câu 8: Sau mổ ơng (bà) có thấy tê bì cảm giác lưỡi khơng? Có:  Khơng:  Câu 9: Sau mổ sinh hoạt hàng ngày ơng bà có bình thường khơng ? Có:  Khơng:  Nếu khơng có nguyên nhân gì:……………………… Xin chân thành cảm ơn Ông (Bà) hợp tác giúp đỡ Ngày ……….tháng………năm 2015 Bs NGUYN VN GIP LờI CảM ƠN Vi tt lòng kính trọng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Lê Ngọc Tuyến Trưởng khoa Phục hình hàm mặt bệnh viện RHMTWHN, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Thầy dạy không kiến thức chuyên môn mà đạo đức nghề nghiệp, phương pháp luận khoa học Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Trương Mạnh Dũng, Giám đốc Viện đào tạo Răng Hàm nhiệt tình giúp đỡ, đóng góp ý kiến q báu cho tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn tới PGS.TS Lê Văn Sơn Trưởng khoa phẫu thuật tạo hình hàm mặt BV RHMTWHN tạo điều kiện thuận lợi, đóng góp ý kiến quý báu cho tơi nghiên cứu hồn thành tốt luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Lê Thị Hồng Hảo Viện phó Viện Kiểm nghiệm vệ sinh ATTP TW, nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Dương Châu TS Đặng Triệu Hùng, TS Hồng Tiến Cơng, Ths Nguyễn Văn Ninh nhà khoa học hội đồng quan tâm động viên ý kiến đóng góp q báu giúp tơi hồn thành tốt luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau Đại học, Viên đào tạo RHM trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc khoa phòng Bệnh viện RHMTWHN giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện ĐKTWTN tạo điều kiện thuận lợi cho học sau đại học Cuối vô biết ơn gia đình người thân yêu,bạn bè, đồng nghiệp động viên, khích lệ, giúp đỡ tơi nhiều q trình học tập Tơi mãi ghi nhớ cơng lao Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2015 Nguyễn Văn Giáp LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Văn Giáp, học viên cao học khóa 22, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy Tiến sĩ Lê Ngọc Tuyến Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2015 Người viết cam đoan Nguyễn Văn Giáp CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân GPB: Giải phẫu bệnh HPLC: High Performance Liquid Chromatography (Hệ thống sắc ký lỏng hiệu cao) ICP: Inductive Coupled Plasma (Dòng cảm ứng huyết tương ) MRI: Magnetic Resonance Imaging (Cộng hưởng từ) OES: Optical Emission Spectroscopy (Quang phổ phát xạ) PT: Phẫu thuật TDH: Tuyến hàm TK: Thần kinh TNB: Tuyến nước bọt WHO: World Health Organization (Tổ chức y tế giới) XHD: Xương hàm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tuyến nước bọt hàm .3 1.1.1 Phôi thai học 1.1.2 Mô học 1.1.3 Giải phẫu 1.1.4 Sinh lý .7 1.2 Bệnh lý sỏi tuyến nước bọt hàm 1.2.1 Nguyên nhân 1.2.2 Cấu tạo sỏi nước bọt 10 1.2.3 Giải phẫu bệnh: .12 1.2.4 Đặc điểm lâm sàng .12 1.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng 13 1.2.6 Chẩn đoán .17 1.2.7 Biến chứng 18 1.2.8 Điều trị 19 1.3 Nghiên cứu nước bệnh lý sỏi tuyến nước bọt hàm 21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu .25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Chọn mẫu cỡ mẫu 25 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 25 2.2.4 Thu thập thông tin 26 2.2.5 Kết điều trị phẫu thuật 29 2.3 Xử lý số liệu 34 2.4 Đạo đức nghiên cứu 34 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .36 3.1.1 Tuổi, giới .36 3.1.2 Triệu chứng .37 3.1.3 Thời gian phát bệnh 38 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng .38 3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 40 3.1.6 Đặc điểm sỏi 42 3.2 Kết điều trị 45 3.2.1 Vị trí, kích thước, số lượng sỏi sau phẫu thuật .45 3.2.2 Kết thành phần sỏi 46 3.2.3 Tình trạng sỏi tái phát 47 3.2.4 Phương pháp phẫu thuật .48 3.2.5 Kết phẫu thuật 48 3.2.6 Biến chứng di chứng 50 Chương 4: BÀN LUẬN .53 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 53 4.1.1 Tuổi, giới .53 4.1.2 Tiền sử điều trị 55 4.1.3 Thời gian mắc bệnh 55 4.1.4 Triệu chứng đầu tiên, lý vào viện, triệu chứng kèm theo 56 4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 60 4.2 Kết điều trị 62 4.2.1 Vị trí sỏi sau phẫu thuật 62 4.2.2 Kích thước sỏi sau phẫu thuật 64 4.2.3 Số lượng sỏi sau phẫu thuật 65 4.2.4 Kết thành phần sỏi 65 4.2.5 Tình trạng sỏi tái phát 66 4.2.6 Kết phẫu thuật 67 KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ .72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Thành phần nước bọt người lớn Bảng 2.1 Thang điểm đánh giá sẹo mổ Stony Brook Bảng 3.1 Lý vào viện Bảng 3.2 Tiền sử Bảng 3.3 Dấu hiệu lâm sàng chỗ39 Bảng 3.4 Các đặc điểm khác 40 Bảng 3.5 Đặc điểm siêu âm 40 Bảng 3.6 Đặc điểm phim cắn41 Bảng 3.7 Đặc điểm chụp CT Scanner/ MRI Bảng 3.8 Kích thước sỏi theo vị trí 43 Bảng 3.9 Kích thước sỏi theo vị trí 44 34 38 39 41 Bảng 3.10 Vị trí, kích thước, số lượng sỏi sau phẫu thuật Bảng 3.11 Thành phần sỏi 45 46 Bảng 3.12 Phẫu thuật lấy sỏi tái phát47 Bảng 3.13 Tình trạng vết mổ 49 Bảng 3.14 Các biến chứng sau phẫu thuật 24h đầu, 72h, tuần đầu sáu tháng 50 Bảng 3.15 Biến chứng sau mổ 72h 50 Bảng 3.16 Di chứng sau mổ tháng 51 Bảng 4.1 Vị trí sỏi tuyến nước bọt hàm qua nghiên cứu Bảng 4.2: Thành phần sỏi so với nghiên cứu trước 66 63 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 36 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới Biểu đồ 3.3 Triệu chứng 37 Biểu đồ 3.4 Thời gian phát bệnh Biểu đồ 3.5 Phân bố sỏi theo vị trí tuyến 42 Biểu đồ 3.6 Phân bố sỏi tuyến 42 Biểu đồ 3.7 Phân bố kích thước sỏi 43 Biểu đồ 3.8 Số lượng sỏi lâm sàng 44 Biểu đồ 3.9 Phân bố số lượng sỏi theo vị trí Biểu đồ 3.10 Sỏi tái phát Biểu đồ 3.11 Phương pháp phẫu thuật Biểu đồ 3.12 Kết phẫu thuật tuần sau mổ Biểu đồ 3.13 Kết phẫu thuật sau 06 tháng Biểu đồ 3.14 Dấu hiệu tổn thương TK lưỡi sau mổ 37 38 45 47 48 48 49 52 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Mơ hình đơn vị chế tiết Hình 1.2 Giải phẫu tuyến nước bọt .5 Hình 1.3 Sỏi tuyến nước bọt hàm 11 Hình 1.4 Phim True occlusal .14 Hình 1.5 Phim Oblique occlusal .14 Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm tuyến nước bọt hàm 15 Hình 1.7 Chụp CT Scaner sỏi tuyến nước bọt hàm .16 Hình 1.8 Chụp MRI sỏi tuyến nước bọt hàm 17 Hình 1.9 Lấy sỏi qua đường miệng hướng dẫn nội soi 22 Hình 1.10 Phẫu thuật lấy sỏi qua đường miệng 23 Hình 2.1 Máy quang phổ phát xạ nguyên tử ICP-OES Optima 7300 DV.27 Hình 2.2 Hệ thống sắc ký lỏng hiệu cao 28 Hình 2.3 Tư bệnh nhân PT lấy sỏi đường miệng .29 Hình 2.4 Khâu cố định phía xa viên sỏi ngang mức ống Wharton 29 Hình 2.5 Lấy sỏi qua đường rạch sàn miệng 30 Hình 2.6: Khâu đóng vết mổ miệng .30 Hình 2.7: Phác họa đường rạch gây tê cầm máu .31 Hình 2.8: Rạch da với lưỡi dao số 15 .31 Hình 2.9: Bộc lộ tuyến nước bọt hàm .32 Hình 2.10: Khâu đóng, đặt dẫn lưu kín 32 Hình 4.1 Phân bố sỏi tuyến nước bọt hàm qua nghiên cứu 64 ... tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi tuyến nước bọt hàm Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ năm 2006 - 2015 Nhận xét kết điều trị sỏi tuyến nước bọt hàm 3 Chương TỔNG QUAN... sâu bệnh lý tiến hành đề tài: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị bệnh lý sỏi tuyến nước bọt hàm Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ năm 2006 2015 , với mục tiêu sau: Nhận. .. hiệu điều trị bệnh lý tuyến nước bọt, nhiên đa số cơng trình chủ yếu tập trung nghiên cứu bệnh lý u tuyến nước bọt hàm Với bệnh lý sỏi tuyến nước bọt hàm, tỉ lệ biến chứng, di chứng trong, sau điều