nhận xét đặc điểm hình ảnh x – quang trên bệnh nhân u men xương hàm dưới tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội trong năm 2011

Xuất phát từ nhận định trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nhận xét đặc điểm hình ảnh X – quang trên bệnh nhân u men xương hàm dưới tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội trong năm

Các triệu chứng lâm sàng của u men thường nghèo nàn ở giai đoạn đầu,bệnh phát triển âm thầm nhưng lại phá hủy xương rộng Do vậy khi phát hiện

ở giai đoạn sau, qua các dấu hiệu phồng xương, biến dạng mặt, răng lung lay,hay phát hiện một cách tình cờ thì u đã phá hủy xương hàm khá rộng, vỏxương và bờ xương còn rất mỏng có khi xâm lấn ra mô mềm lân cận

Ngày nay, nhờ vào sự tiến bộ của khoa học có thể phát hiện các dấuhiệu sớm qua phim Panorama hoặc CT – Scanner đã mang lại lợi ích to lớntrong ngành răng hàm mặt, cho phép phân biệt các tổ chức có tỷ trọng khácbiệt nhau rất nhỏ.Tuy nhiên, việc chẩn đoán xác định trước mổ qua lâm sàng,

X – quang và hình ảnh mô bệnh học đôi khi còn nhầm lẫn với các tổn thươngkhác của xương hàm

Xuất phát từ nhận định trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nhận xét đặc điểm hình ảnh X – quang trên bệnh nhân u men xương hàm dưới tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội trong năm 2011” nhằm

mục tiêu:

Nhận xét đặc điểm hình ảnh: vị trí, kích thước, số lượng, hình ảnh tổn thương, ranh giới tổn thương, bờ viền tổn thương, phồng vỏ xương, liên quan với cấu trúc giải phẫu xung quanh của bệnh u men xương hàm dưới.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ U MEN XƯƠNG HÀM QUA Y VĂN TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI

U men xương hàm lần đầu tiên được Broca mô tả và công bố trong yvăn vào năm 1868, mặc dù trước đó Guzack vào năm 1826 có thể là ngườiđầu tiên mô tả trường hợp u men ương hàm Tuy vậy, Falkson là người đầutiên mô tả kỹ lưỡng về một u men xương hàm vào nằm 1879 Falkson đã mô

tả cấu trúc vi thể của u men với sự có mặt của dạng giống như liên bào biểu

mô cơ quan tạo men, sự thoái hóa lưới tế bào hình sao đã cho rằng khối u cóthể phát sinh từ cơ quan tạo men còn sót lại

Sở dĩ có nhiều danh từ được sử dụng để gọi như vậy là do các tác giảcòn chưa hiểu rõ nguồn gốc bệnh sinh, phân loại tổ chức học cũng như tiếntriển lâm sàng của khối u Chính Malassez năm 1885, đã đưa ra học thuyếtcủa mình về nguồn gốc của u men xương hàm và ông đã sử dụng danh từ

“Adamantinoma” – danh từ này được công nhận trong một thời gian dài Cáctác giả Pháp, Đức sử dụng danh từ U men biểu mô (Epithelioma Adamantin)

để nhấn mạnh nguồn gốc tổ chức men và tổ chức biểu mô trong khối u.Thựcchất danh từ biểu mô men không chính xác vì dễ hiểu lầm u men xương hàm

là loại ác tính, danh từ u men (Adamantioma) cũng không chính xác vì về mật

độ tổ chức học yếu tố điển hình không phải là tổ chức men mà chính lànguyên bào tạo men (Ameloblaste) Do đó, năm 1930, Churchill và Ivy phảnđối danh từ Adamantinoma, đồng thời đề nghị thay bằng danh từAmeloblastoma (U nguyên bào tạo men) giúp phản ánh chính xác hơnnguồn gốc, cấu trúc mô bệnh học khối u này Danh từ này đã được các tácgiả Anh, Mỹ tán thành và cho đến nay được sử dụng rộng rãi trong y văntrên toàn thế giới [18], [24]

Ở Việt Nam, chúng ta vẫn quen sử dụng danh từ “U men xương hàm”chỉ chung cho những khối u xương hàm phá hủy xương do những nguyên bàotạo men Ở đây, chũng tôi cũng xin gọi là “U men” để chỉ các khối “U nguyênbào tạo men”

1.2 MÔ HỌC – PHÔI THAI HỌC SỰ PHÁT TRIỂN CƠ QUAN TẠO MEN XƯƠNG HÀM[2], [4], [7], [11]

1.2.1 Giai đoạn hình thành và phát triển mầm răng

Mỗi một mầm răng gồm hai thành phần: biểu mô và trung mô Các liênbào ở phần giữa nụ biểu bì, chỗ tiếp giáp với trung mô hay gai liên kết củamầm răng phát triển mạnh thành nhân men Tế bào gai liên kết cũng pháttriển mạnh Kết quả là các thành phần của mầm răng dần dần biến hóa khácnhau và tiến tới giai đoạn hình chuông

 Giai đoạn hình chuông

- Ở giai đoạn này, nụ biểu bì răng có hình chén và các liên bào trong nụbiến hóa để biến nụ thành cơ quan tạo men phần trung mô trở thành răng haygai liên kết của mầm răng

- Cơ quan tạo men về mặt cấu trúc gồm có:

+ Liên bào men lớp trong: tác dụng cảm ứng đối với lớp tế bào ngoại

vi của hành răng biệt hóa thành tạo ngà bào Về sau, lớp này trở thành tạomen bào (Ameloblast) tham gia trực tiếp vào sự hình thành men răng khi có

sự hình thành của ngà răng và tác động cảm ứng của nó

+ Liên bào men lớp ngoài: liên quan mật thiết với mạch máu của trung

bì lân cận Đôi khi cũng có những mạch máu xâm nhập vào lớp này

Vùng này rất quan trọng, có tác dụng cảm ứng, đồng thời cũng là vùngxảy ra sự phân chia để hình thành tiền tạo men bào mới Vùng này sẽ hìnhthành bao Hertwig có vai trò cảm ứng hình thành chân răng

Lớp lưới tế bào hình sao giữ vai trò đệm cơ học và dinh dưỡng đối vớimầm răng

Lớp lưới tế bào hình sao cách lớp liên bào tạo men lớp trong bởi vàihàng tế bào dẹt có nguồn gốc từ nhân men, đó là các tế bào trung gian

Gai liên kết: biệt hóa thành tạo ngà bào và tủy răng

 Giai đoạn hình thành mầm răng hay nang răng

Sau khi cơ quan tạo men và hành răng hình thành thì có sự xuất hiệnnhững bó sợi dây keo dần dần bao quanh cơ quan tạo men và hành răng, giaiđoạn này mầm răng luôn ngăn cách với xương ổ răng bởi một lớp tổ chức liênkết sợi, tổ chức này sẽ hình thành một túi răng Lúc này cơ quan tạo men,hành răng và túi răng sẽ hình thành nên mầm răng

Cơ quan tạo men sẽ tạo nên thân và ngà chân, đồng thời sẽ thành tủy răng

Vỏ xơ mạch của túi răng sẽ hình thành xương răng và dây chằng quanhrăng Từ những cấu trúc này của mầm răng, răng sẽ được hình thành

Mọi rối loạn trong các giai đoạn hình thành và phát triển của mầm răng cơ quan tạo men đều có nguy cơ là bệnh sinh của u men xương hàm

Hình 1.1: Hình thành phát triển của răng cửa [30]

1.3 NGUỒN GỐC VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH U MEN XƯƠNG HÀM

Cho tới thời điểm hiện nay, nguồn gốc, cơ chế bệnh sinh của u men vẫncòn nhiều giả thuyết chưa thống nhất và còn gây nhiều tranh cãi, tuy nhiênnguồn gốc đa dạng của khối u đã được ghi nhận

* Giả tuyết u men có thể phát triển từ lá răng hoặc biểu mô lá răng bịvùi kẹt hoặc từ cơ quan tạo men còn sót lại

Giả thuyết này được Magiot (1869), Bauer (1826), Thoma (1946),Lucas (1952), Manley (1954) ủng hộ và chứng minh trên chuột thực nghiệmrằng sự viêm nhiễm mạn tính có thể dẫn đến sự tăng sản của biểu bì mô cơquan tạo men Năm 1967, Sponge đã nhấn mạnh đến nguồn gốc lá răng đốivới u men

- Về lâm sàng, vị trí đầu tiên xuất hiện khối u men có liên quan đến sựnối tiếp lá răng

- Có sự tương đồng giữa những tế bào khối u với các tế bào của lá răngtrong các nghiên cứu siêu cấu trúc u men

- Đặc điểm sinh học của hai tổ chức mô, sự xuyên thủng của lá răngvào mô liên kết liền kề phía dưới và tính chất xâm lấn ngoại vi của u men có

sự tương đồng

* Quan điểm của Malassez cho rằng u men xương hàm có thể bắtnguồn từ những biểu mô bị vùi kẹt trong tổ chức dây chằng quanh răng(thường được gọi là mảnh vụn Malessez)

Quan điểm này được nhiều tác giả chấp nhận, cho đến nay nó đã đượcchứng minh trên nghiên cứu thực nghiệm (lâm sàng, giải phẫu bệnh) Nhữngmảnh vụn biểu mô trong xương hàm thường được phát hiện ở túi răng, dâychằng tổ chức quanh răng, khoảng trống tủy của xương hàm Trong nghiêncứu thực nghiệm, Herold đã phát hiện ra khối u dị bào của biểu mô tạo răng ở

vị trí tổ chức quanh răng của răng cửa hàm dưới Những giả thuyết này thểhiện những điểm đáng chú ý tương tự quan sát thấy ở u men và nó có thể làgiai đoạn phát triển sớm của loại u này

* Giả thuyết u men xuất phát từ thành phần biểu mô nang quanh răng ở

u men:

Có nhiều trường hợp được mô tả trong y văn về nguồn gốc biểu mônang răng của u men Cash (1933) đã mô tả trường hợp u men phát triển từnang răng Lee (1970) ghi nhận u men có liên quan đến nang máu xương hàm

và nang chấn thương cũng được một số tác giả nghiên cứu

* Giả thuyết u men xuất phát từ sự thoái hóa của một mầm răng:

Một số tác giả u men có ở bệnh nhân thiếu răng và vì cấu tạo tổ chức

mô học u men giống cấu tạo một nụ răng với đủ thành phần tạo men bào, tếbào men và biểu mô lát nên cho rằng dưới tác động nào đó, nụ răng đã pháttriển rối loạn hình thành một loạt các nụ phụ và sẽ thoái hóa gây ra u men.Song, ở nhiều bệnh nhân xuất hiện u men vẫn còn đầy đủ răng cho nênnhiều tác giả cho răng u men có thể xuất phát từ cơ quan tạo men sau khihoàn thành việc tạo men, liên bào của nó vẫn phát triển và rối loạn màhình thành nên

* Giả thuyết u men xuất phát từ biểu mô niêm mạc miệng:

Nhiều tác giả mô tả trong y văn về sự liên quan giữa biểu mô niêm mạcmiệng với u men Tuy nhiên, điều này thường không dễ chứng minh và còngây ra nhiều tranh cãi

* Nguyên nhân gây ra sự phát triển rối loạn đó nhiều tác giả còn nóiđến vai trò của viêm nhiễm kéo dài:

Ngoài ra, còn có một số nguyên nhân, yếu tố liên quan đến sự phân bố

u men xương hàm: lứa tuổi, địa lý, các yếu tố về gen và nhiễm sắc thể, cácyếu tố hóa miễn dịch đã được ghi nhận trong một số nghiên cứu gần đây

Tóm lại, u nguyên bào tạo men có thể xuất phát từ:

- Mảnh vụn Malessez – mảnh vụn biểu bì sót lại khi bao Hertwig thoái hóa

- Do sự phát triển, rối loạn của cơ quan tạo men

- Phát triển rối loạn của lớp đáy niêm mạc miệng.

- Phát triển từ biểu mô của nang răng, đặt biệt là nang thân răng

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

1.4.1 Tần suất

U nguyên bào tạo men là một u rất hay gặp ở vùng hàm mặt U menchiếm khoảng 1% các u vùng khoang miệng và chiếm khoảng 10% u pháttriển ờ xương hàm trên và dưới [13], [17], [21],[27]

Ở châu Âu và Mỹ tỷ lệ u men theo dõi trong 30 năm có 1059 trườnghợp u xương hàm thì chỉ có 31 trường hợp là u men Larson và Almeren(1978), đưa ra tỷ lệ mắc u men tại Thụy Điển là 0,3/một triệu người trongmột năm [19]

Ở châu Phi, tần số u men của xương hàm dưới được ghi nhận là rất cao

từ 22 – 25% (Lacour và cộng sự năm 1968) Tại châu Á, tần suất u menxương hàm cũng khá cao: chiếm 12,74% so với các u xương hàm (Chung vàcộng sự) [7]

Tại Việt Nam, u nguyên bào tạo men rất hay gặp Theo Nguyễn Văn Thụ[9], u men so với các u ác ở xương hàm trên chiếm tỷ lệ 28,4% còn nếu so với ulành tính chiếm đến 50,5% u lành xương hàm Lâm Ngọc Ân [1], tổng kết uvùng hàm mặt từ 1975 – 1993, tỷ lệ u men chiếm khoảng 14,74% u xương hàm.Bùi Hữu Lâm (1994) [5], đưa ra tỷ lệ 20% so với u lành xương hàm kể cả nang

và 40% u lành xương hàm không kể nang Theo tác giả Huỳnh Anh Lan (1993),thì u men chiếm tỷ lệ 20% so với các u xương hàm [6]

đều cho thấy tuổi trung bình là 32 tuổi Adekeye (1980) phát hiện 68% cáctrường hợp u men xảy ra vào 30 – 50 tuổi và 80% nhỏ hơn 40 tuổi [20].

Theo nghiên cứu của tác giả Trần Văn Trường thì tuổi trung bình là 30[21] Theo tác giả Huỳnh Đại Hải (2000), tuổi nhỏ nhất được ghi nhận là 1tuổi, lớn nhất là 76 tuổi, lứa tuổi trung bình đa số từ 21 – 40 tuổi chiếm 52%[3] Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Nguyễn Đình Phúc (1997) là 29,4[7] Nghiên cứu của Ngô Công Uẩn (2007), tổng hợp trên 35 bệnh nhân chothấy lứa tuổi thường gặp à 15 – 30 chiếm 42,86% [12]

1.4.3 Giới

Về phân bố giới tính, tỷ lệ gặp ở nam vượt trội nhẹ Theo kết quảnghiên cứu của Sirichitra và Dhiravarangkura (1984), tỷ lệ nam/nữ là 1,1 : 1,Ajagbe và Daramola (1987) là 4 : 3, Adekeye (1980) là 1,7 : 1 [20]

Ở Việt Nam, theo tác giả Bùi Hữu Lâm (1994) [5], Huỳnh Đại Hải [3],

tỷ lệ nam: nữ là 1 : 1 Trong nghiên cứu của Ngô Công Uẩn, Nguyễn ĐìnhPhúc [7], có tỷ lệ bệnh xảy ra ở nữ giới cao hơn

1.4.4 Phân bố vị trí u men xương hàm

Trong y văn, có sự khác biệt rõ rệt tỷ lệ vị trí hay gặp ở u men xươnghàm dưới so với u men xương hàm trên Khoảng 85% u xuất hiện ở xươnghàm dưới [6], [20] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Thụ [8],trong 88 trường hợp mắc u men thấy có 8 trường hợp ở xương hàm trên còntheo tác giả Huỳnh Đại Hải tỷ lệ u men gặp ở xương hàm dưới là 89%[3]

Nguyễn Đình Phúc [7], nghiên cứu trong 30 trường hợp mắc u menthấy có 26 trường hợp ở xương hàm dưới Trong đó, vùng góc hàm chiếm40%, tiếp đến là vùng cành ngang 23,3%, không có trường hợp nào xuấthiện ở cành cao

Ở xương hàm dưới cũng có sự phân bố rõ rệt ở một số vị trí đặc thù,nhất là vùng góc hàm

Theo Small va Waldron (1955), qua hệ thống 1036 trường hợp [24]:

1.4.5 Biểu hiện lâm sàng của u men

U men thường tiến triển qua 3 giai đoạn:

* Giai đoạn sớm:

Trong giai đoạn này, u men mới xuất hiện, tiến triển rất chậm và gầnnhư không gây nên triệu chứng nào – giai đoạn “im lặng” của u men Việcphát hiện được tổn chủ yếu mang tính chất tình cờ khi được chụp phim X –quang kiểm tra Tuy nhiên, việc chẩn đoán xác định u men giai đoạn này chỉthông qua X – quang là không chính xác

* Giai đoạn tiến triển:

Thời kỳ này, u men tiến triển theo mọi hướng gây biến dạng và phá hủyxương cũng như các cấu trúc ân cận như chân răng, thần kinh,… và gây ramột số triệu chứng không điển hình Khi u men phát triển đủ lớn, bệnh nhân

thường than phiền về vấn đề thẩm mỹ do sự xuất hiện khối sưng phồng làmmặt mất cân đối Trong miệng, thấy dấu hiệu đầy ngách tiền đình hiếm khikhối u đầy sàn miệng, các răng liên quan lung lay, di lệch dẫn đến tình trạngsai khớp cắn.

1.4.6 Cận lâm sàng của u men [10], [11], [14], [15], [20], [22], [24], [25]:

1.4.6.1 X - quang

Tiêu chuẩn:

Phim X – quang đạt tiêu chuẩn phải có ba yêu cầu cơ bản:

 Tất cả các cấu trúc hiện lên trên phim phải có hình dạng và kíchthước gần giống với cấu trúc giải phẫu Sự biến dạng và chồng bóng cần cócác cần hạn chế đến mức nhỏ nhất

 Vùng cần thăm khám phải được hiển thị rõ và có các cấu trúc xungquanh để có thể phân biệt rõ các vùng

 Bản thân phim phải có chất lượng tốt như tỷ trọng, độ tương phản và

độ rõ nét

Trên phim panorama, hình ảnh các cấu trúc giải phẫu cần có bao gồm:Răng, xương hàm dưới, xương hàm trên bao gồm cả trần, đáy và các thànhcủa xoang, khẩu cái cứng, cung gò má, xương móng, vách ngăn mũi và loatai, bờ viền ổ mắt, nền sọ.

Các mốc giải phẫu trên phim

Hình 1.2: Mốc giải phẫu xương hàm dưới [15]

Hình 1.3: Mốc giải phẫu xương hàm dưới trên phim Panorama [15]

 Các hình ảnh thấu quang của xương hàm dưới gồm:

Lỗ trong cằm (lingual foramen): là một lỗ nhỏ được bao xung quanhbởi các gai cằm, thường thấy ở vùng răng cửa giữa và rất nhỏ nên ít được để ý

Lỗ cằm (mental foramen): nằm ở mặt bên xương hàm dưới gần chópcác răng hàm nhỏ

Hố tuyến dưới hàm (submandibular fossa): là vùng ngay dưới gờhàm móng và chân các răng hàm lớn dưới, ở vùng này, xương hàm dướimỏng dễ nhầm với hình ảnh tổn thương

Ống răng dưới (mandibular canal): trong có mạch máu và thần kinhrăng dưới đi qua, viền lòng ống là một lớp xương đặc, ống này nhìn thấy rõ ởvùng dưới chân các răng hàm nhỏ và hàm lớn

Phân vùng và đánh giá phim toàn cảnh:

Đánh giá các cấu trúc trên phim theo phân vùng để tránh bỏ sót tổnthương: chia thành các vùng cơ bản sau:

Hình 1.4: Vùng răng và xương ổ răng Hình 1.5: Vùng xương hàm trên

Hình 1.6 Vùng xương hàm dưới Hình 1.7 Vùng khớp thái dương hàm

Trên X – quang, u men thường được miêu tả như một tổn thương tiêuxương dạng nang có một hoặc nhiều buồng Đường viền của tổn thương cóthể trơn nhẵn hoặc có dạng vỏ sò Tấm vỏ xương có thể trở nên mỏng, bịnong rộng, đôi khi bị phá thủng trong giai đoạn tiến triển của khối u Vớitrạng thái này, khối u có thể bị nhầm lẫn với u máu, nang xương phình mạch,

u xơ, u nhày xơ, ung thư tổ chức liên kết xơ, nang sừng hóa do răng, u tế bàokhổng lồ Những u men thể xơ đặc biệt rất dễ nhầm lẫn trên phim X – quangvới những tổn thương dạng xơ – xương và globulomaxillary cyst

* X – quang thường quy (phim Panorama, phim hàm chếch):

- Điển hình là hình ảnh khuyết xương, không đồng nhất

- Hình ảnh nhiều buồng giống như “bong bóng xà phòng” thường gặpnhất Các ổ được ngăn cách bởi các vách mỏng và rõ nét Hình ảnh nàythường gặp trong các tổn thương có kích thước lớn

- Hình ảnh xương ổ răng giống như tổ ong tương ứng với các ổ tiêuxương nhỏ có đường viền tròn trong các tổn thương có kích thước nhỏ

- Ở thể một buồng, khuyết ổ xương có hình chữ nhật với bờ viền rõ nét.Điều này được giải thích là do khối u có tốc độ tăng trưởng chậm nên đườngviền tổn thương rõ và cứng (sclerotic) Trong những trường hợp mà tổ chứcliên kết tạo sợi xảy ra trong sự liên kết với khối u thì hình ảnh đường viền mờđặc trưng trên phim tia X mới có thể quan sát được Biến thể này được gọi là

u men tạo sợi dính Loại biến thể này thường gặp nhiều hơn ở vùng răng trước

và có đặc điểm chẩn đoán hình ảnh tương tự như những tổn thương xơ xương.Chính sự di chuyển của các chân răng liên quan có thể được cho là do tỷ lệphát triển chậm Có thể xâm lấn lên tới cành cao hoặc tới tận mỏm vẹt

- Khuyết xương có thể ở dưới dạng nhiều hốc tròn, có viền rõ và độ lớnkhác nhau

- Các dạng trên có thể cùng tổn tại

- Dấu hiệu nong rộng xương ổ răng, làm mỏng vỏ xương

- Bờ rìa tổn thương không đều, có vùng lồi lõm như vỏ sò

- Giới hạn của khối u thường khó xác định được

- Không có dấu hiệu bong hay dày màng xương

- Có thể có răng ngầm nằm gần thành nang hoặc hiện tượng tiêu châncủa các răng lân cận

Hình 1.8: Hình ảnh u men vùng cằm – cành ngang xương hàm dưới trên

phim panorama

* CT - Scanner và MRI: có giá trị trong việc xác định mức độ xâm lấncủa khối u, quan trọng trong việc quyết định phương pháp phẫu thuật và táitạo cho xương hàm dưới

Hình 1.9: Hình ảnh u men cằm – cành ngang xương hàm dưới trên phim

CT – Scanner.

- U nguyên bào tạo men ngoại biên (extraosseous/peripheral ameloblastoma)

- U nguyên bào tạo men xơ (desmoplastic ameloblastoma)

- U nguyên bào tạo men thể nang hay thể một buồng (unicysticameloblastoma)

* UNBTM ác tính:

- U men ác tính (malignant ameloblastoma)

- Ung thư biểu mô nguyên bào men (ameloblastoma carcinoma):

Vỏ xương dày chắc ở giai đoạn đầu của u Tuy nhiên, ở giai đoạn muộnvách xương còn rất mỏng dính sát với màng xương (đặc biệt là bản ngoài).Trong lòng u đôi khi còn có một răng ngầm hoặc mầm răng

Vi thể

 Phân loại cấu trúc vi thể u men

Với u men đặc hay nhiều buồng các thể thường gặp nhất là thểnang và thể lưới Các thể ít gặp hơn bao gồm thể biểu mô gai, thể tế bàođáy, thể tế bào hạt và thể tế bào sợi

 U nguyên bào tạo men thể nang (Follicular pattern)

Biểu mô khối u hình thành những đảo to nhỏ khác nhau, đảo biểu

mô nào được cấu tạo bởi những tế bào đa diện hay tế bào nhiều cạnh nốivới nhau một các lỏng lẻo mà nhìn toàn bộ gần như lưới tế bào hình sao(trong cơ quan tạo men của mầm răng) Những tế bào này được baoquanh bởi một lớp tế bào hình vuông hay hình trụ sắp xếp theo hình hàngrào cho hình ảnh tương tự như nguyên bào cơ quan tạo men lớp tronghay tiền nguyên bào tạo men Sự hình thành nang (thoái hóa nang)thường thấy trong các vè biểu mô

Hình 1.10: U nguyên bào tạo men thể nang (x100 và x 200) [30]

 U nguyên bào tạo men thể lưới (Plexiform pattern)

Biểu mô của khối u sắp xếp thành những khối không đều haynhững bè nối chằng chịt nhau Mỗi khối hoặc bè liên bào được cấu tạo ởngoại vi bởi một hàng tế bào hình trụ và ở giữa là những tế bào tương tựnhư tế bào của lưới tế bào hình sao nhưng thường ít hơn so với u nguyên

bào tạo men thể nang Khối u có sự hình thành nang, nhưng những nang

đó nói chung do sự thoái hóa tổ chức đệm hơn là do quá trình thoái hóanang ở trong lòng khối u hoặc bè biểu mô

Hình 1.11: U nguyên bào tạo men thể lưới (x100 và x200) [30]

 U nguyên bào tạo men thể biểu mô gai (Acanthomatous pattern)

Danh từ này để chỉ khối u nguyên bào tạo men có sự dị sản thành biểu

mô gai rộng lớn, đôi khi có sự hình thành cầu sừng trong đảo biểu mô củakhối u Hình thái chung của u này tương tự u nguyên bào tạo men

Hình 1.12: U nguyên bào tạo men thể biểu mô gai (x100 và x200) [30]

 U nguyên bào tạo men thể tế bào đáy (Basal cell pattern)

Một khối u được hình thành trong xương hàm hay bắt nguồn từbiểu mô ngoại biên của vùng hình thành răng có một cấu trúc gần giốngung thư tế bào đáy của da

Biểu mô tạo răng là phần phụ thuộc của biểu mô u niêm mạcmiệng Vì vậy loại u nguyên bào tạo men này được coi là tương đồng vềmặt tổ chức học với ung thư biểu mô tế bào đáy, dù rằng loại u trên nóichung có những điểm cấu trúc khác biệt và tất nhiên có sự khu trú khácnhau Với sự có mặt của sự phát triển loại tế bào đáy xảy ra ở xươnghàm, cần phải đặc biệt chú ý không nên nhầm lẫn giữa u nguyên bào tạomen tế bào đáy với ung thư biểu mô xương hàm.

Hình 1.13 U nguyên bào tạo men thể tế bào đáy (x100 và x200) [30]

 U nguyên bào tạo men tế bào hạt (Granular cell pattern)

Trong biểu mô u nguyên bào tạo men, những tế bào biểu mô tiếntriển thành tế bào hạt Một vài trường hợp người ta thấy trong khối unhững tế bào hạt này hầu như chiếm toàn bộ, nó có kích thước lớn, hìnhvuông hoặc hình trụ hay tròn, bào tương nhiều và có hạt bắt màu ái toan

Mặc dù nghiên cứu cho rằng loại u men này có tính xâm lấn nhiềuhơn và có tỷ lệ tái phát cao hơn nhưng chưa có được bằng chứng thuyếtphục Những tế bào rỗng hay tế bào ma cũng được tìm thấy trong loại unày và ý nghĩa của chúng vẫn đang nghiên cứu

Hình 1.14: U nguyên bào tạo men tế bào hạt (x100 và x200) [30]

 U nguyên bào tạo men thể tế bào sợi (Desmoplastic pattern)

Loại u men này chứa nhiều đảo nhỏ và sợi biểu mô răng trong chấtnền chứa collagen đặc Nghiên cứu hóa mô miễn dịch cho thấy sự tăngsản xuất cytokyine được biết như là chuyển đổi tăng trưởng từ yếu tố βtrong mối liên hệ với tổn thương này Khó nhận ra các cột tế bào biểu

mô giống tế bào men xung quanh các đảo biểu mô

Hình 1.15: U nguyên bào tạo men thể tế bào sợi (x100 và x200) [30]

Với nhân tăng bắt màu và phân cực về phía màng đáy, bào tươngsáng và một lưới giống biểu mô đi kèm lỏng lẻo ở bề mặt

1.4 PHÁT HIỆN SỚM VÀ CHẨN ĐOÁN U MEN [11], [20], [22], [24] 1.4.1 Phát hiện sớm

Đây là một công việc hết sức khó khăn, vì ở giai đoạn đầu biểu hiệnlâm sàng của u men rất nghèo nàn Chủ yếu phát hiện tình cơ qua chụp X –quang kiểm tra hay bệnh nhân thấy thiếu răng trên cung răng

1.4.2 Chẩn đoán

- Lâm sàng: gặp nhiều khó khăn do tổn thương ở trung tâm xương hàmnên ít có dấu chứng đặc hiệu Đặc biệt khi khối u còn nhỏ, bệnh nhân không

để ý, lúc đầu không có dấu hiệu đặc biệt nào

- Cận lâm sàng: nhờ vào phim X – quang và giải phẫu bệnh học

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt

Khi phát hiện khối u xương hàm, cần quan tâm tới việc chẩn đoán phânbiệt với:

- Các khối u có nguồn gốc biểu mô như carcinoma tuyến, tế bào đáy,cylyndroma của tuyến nước bọt, có đặc điểm lâm sàng, hình thái giống với umen Đôi khi, các tổn thương này có thể xuất hiện trước hoặc đồng thời vớitổn thương u men Đặc điểm để chẩn đoán phân biệt thường từ vùng, điểmxuất hiện khối u, nguồn gốc, hình ảnh giải phẫu bệnh

- Nang do răng:

+ Nang sót

+ Nang răng tiên phát

+ Nang thân răng

Nang do răng có tổn thương trên phim có thể là hình ảnh một buồnghoặc nhiều buồng Thông thường việc chẩn đoán phân biệt để ở giai đoạn đầunhưng khi đã tiến triển to hoặc có nhiều buồng thì rất dễ nhầm lẫn

- Nang không do răng:

+ Nang sang chấn

1.5 ĐIỂU TRỊ U MEN

1.5.1 Các phương pháp điều trị

Quan điểm điều trị đối với UNBTM là điều trị bảo tồn hoặc điều tritriệt để vẫn còn nhiều tranh cãi Những tổn thương một buồng thường đượcbóc u (enucleation) hoặc nạo vét u (curettage) trước khi có được chẩn đoánxác định và thường phẫu thuật viên sẽ thực hiện một phẫu thuật xâm lấn tốithiểu khi biểu hiện của khối u lành tính

Với quan điểm điều trị bảo tồn, hai phương pháp được đề nghị là bóc u

và nạo vét u Tỷ lệ tái phát của u men dạng đặc điều trị bởi phương pháp nạovét u rất cao từ 55 – 90% [23] Rất nhiều tác giả cho rằng chẩn đoán u menmột buồng (unicystic ameloblastoma) phải kết hợp cả hình ảnh X – quang và

vi thể (mô học) Thực sự thì bệnh lý này thường không được chẩn đoán xácđịnh trước phẫu thuật mà chỉ được xác định chính xác sau khi có kết quả giảiphẫu bệnh Shakin và Hoffmeister (1965) [26], tổng kết 20 trường hợp u menđưa ra tỷ lệ tái phát 19% cho phương pháp cắt đoạn và 86% cho nạo vét u

Nạo vét u kết hợp với cắt xương quanh u là hiệu quả cho việc điều trị umen nếu lấy hết tổ chức u trong lần phẫu thuật đầu tiên Vị trí đường cắt xươngnằm trên xương lành, cách giới hạn của u được xác định trên phim khoảng 0,5 –

1 cm Phần xương bên trong khối u đã lấy đi được lấp đầy rất tốt

Việc ghép xương tức thì vào phần thiểu hổng xương cũng được đặt ra.Chỉ định phụ thuộc vào kích thước khối u, lượng xương bị mất và tình trạngcũng như khả năng của bệnh nhân.

Cắt đoạn xương (resection) là phương pháp triệt để được sử dụng trongtrường hợp u có tính xâm lấn và phá hủy cao Tỷ lệ tái phát khi áp dụngphương pháp này là < 25% [50] Cắt xương bao gồm cắt xương trên màngxương và cắt xương dưới màng xương

1.5.2 Phẫu thuật tái tạo xương hàm dưới sau cắt đoạn

Cắt đoạn xương và tái tạo bằng ghép xương là phương pháp phẫu thuậtđược áp dụng cho các khối u có kích thước lớn, hoặc tình trạng vỏ xương cònlại quá mỏng hay thủng hoặc u xâm lấn ra phần mềm Nếu u xâm lấn ra phầnmềm thì cần phải cắt rộng mô mềm để ngăn ngừa sự phát triển u ở phần mềm

và có khả năng xâm lấn vào các cấu trúc giải phẫu lân cận Để giữ khoảng chophẫu thuật tái tạo thì 2, đoạn xương thiếu hổng cần được cố định bằng mộtnẹp tái tạo được uốn theo hình đoạn xương đã cắt bỏ

Xương sử dụng làm vật liệu ghép thường là xương mào chậu, xương sườn,sụn sườn và xương mác Cắt đoạn xương và tái tạo tức thì bằng ghép xương cómạch nuôi vi phẫu đang ngày càng được áp dụng phổ biến Vạt da cơ xương mácthường được sử dụng để tái tạo những thiếu hổng này [23], [28], [29]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân đã được khám và chẩn đoán là umen XHD được điều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nộitrong năm 2011

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ, bệnh án được chẩn đoán xác định là umen xương hàm dưới

 Hồ sơ bệnh án có phim panorama và kết quả giải phẫu bệnh

 Không phân biệt giới tính

 Không phân biệt độ tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên

 Bệnh nhân không đầy đủ thông tin, hồ sơ bệnh án

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

 Địa điểm: Khoa Phẫu thuật hàm mặt của viện Răng Hàm Mặt Trung Ương

 Thời gian: từ 12/2012 đến 05/2013

 Dự kiến kế hoạch nghiên cứu: 12/2012 đến 1/2013

 Thời gian thực hiện nghiên cứu: 01/2013 đến 2/2013

 Thời gian tổng kết số liệu và viết báo cáo: 2/2013 đến 5/2013

 Thời gian báo cáo: 4/6/2013

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu hồi cứu

Sử dụng phương pháp phân tích phim panorama

2.2.2 Mẫu nghiên cứu: chọn mẫu toàn bộ

2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Nhóm biến số Tên biến số Chỉ số/ Định nghĩa/ Phân loại

Đặc điểm đối tượng

Giới Phân thành 2 nhóm nam/ nữĐặc điểm tổn thương

Hình ảnh tổn thương Tính tỷ lệ %Ranh giới tổn thương Tính tỷ lệ %

Bờ viền tổn thương Tính tỷ lệ %Phồng vỏ xương Tính tỷ lệ %Liên quan với các cấu

trúc giải phẫu xung

quanh

Tính tỷ lệ %

2.2.4 Thu thập số liệu:

 Lựa chọn bệnh nhân tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương HàNội đã được chẩn đoán xác định là u men xương hàm dưới vào viện từ ngày1/1/2011 đến 31/12/2011.

 Ghi chép từ hồ sơ bệnh án những thông tin cần thiết cho nghiên cứutheo mẫu nghiên cứu:

Hành chính (họ tên, tuổi, giới)

Chẩn đoán

Kết quả giải phẫu bệnh

Hình ảnh X – quang

- Trên phim panorama: vị trí, hình ảnh, ranh giới, đặc điểm bờ viền,

vỏ xương, răng lân cận, ống răng dưới khối u

- Trên phim CT – Scanner: vị trí, kích thước

2.2.5 Xử lý số liệu:

 Tất cả các số liệu thu thập, tổng kết được xử lý theo thuật toán thống

kê y học, chương trình SPSS 16.0

 So sánh các tỉ lệ thu được bằng thuật toán x2( khi bình phương)

 Mức độ có ý nghĩa thống kê được chọn khi p < 0.05 Nếu p> 0.05tức là không có ý nghĩa thống kê

Lấy hồ sơ bệnh án không trong thời gian nghiên cứu

Nhập số liệu nhầm lẫn

 Cách hạn chế:

Lọc hồ sơ bệnh án trước khi thu thập thông tin

Dùng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất khi thu thập thông tin

Tất cả số liệu đều được chính bản thân tôi thu thập

Khi nhập và xử lý số liệu được tiến hành hai lần để đối chiếu kết quả

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới Nhận xét:

Nghiên cứu của chúng tôi gồm 14 bệnh nhân nam (43,8%) và 18 bệnhnhân nữ (56,2%), tỷ lệ nam : nữ = 1 : 1,3.Sự khác biệt này không có ý nghĩathống kê

3.1.2 Tuổi

Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 35,8 ; nhỏ nhất là 13tuổi

và lớn nhất là 81tuổi và được phân bố theo 5 nhóm như sau:

Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi

3.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRÊN X - QUANG

3.2.1 Phân loại

Bảng 3.3: Bảng tỷ lệ phân loại u men

Phân loại UNBTM thể nang U men không xếp loại Tổng

CằmCằm - cành ngang

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ vị trí tổn thương Nhận xét:

Kết quả nghiên cứu cho thấy u men thường gặp ở vùng góc hàm chiếm

tỷ lệ 50% tuy nhiên mức độ phát triển rộng nên thường lan qua các vùng kháccủa hàm dưới Đặc biệt có tới 4 trường hợp u phá hủy lên tới lồi cầu – mỏmvẹt gây biến dạng xương hàm Thấp nhất là u men ở vùng cằm và cành ngangtồn tại riêng biệt chiếm 12,5% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.5: Phân bố theo độ rộng tổn thương

Kết quả nghiên cứu cho thấy trong tổng số 32 trường hợp, u men chỉ có

1 ổ chiếm tỷ lệ tuyệt đại đa số là 96,9 % duy nhất có 1 trường hợp u men có 2

ổ (3,1 %) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

3.2.4 Đặc điểm hình ảnh tổn thương: