Nhận xét tình trạng mọc răng và kết quả xử trí các tai biến ở bệnh nhân răng khôn hàm dưới tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội

đặt vấn đề Răng hàm lớn thứ 3 còn được gọi là Răng khôn. Răng khôn có thời gian hình thành, phát triển, mọc lên kéo dài và muộn nhất so với tất cả các răng trên cung hàm. Răng khôn có vị trí đặc biệt, liên quan nhiều với cấu trúc giải phẫu, tổ chức phần mềm, phần xương, răng, cung hàm ở góc hàm. Do có thời gian hình thành, phát triển và mọc lên muộn so với các răng khác, ở trong vùng góc hàm chật hẹp nên RKHD luôn có xu hưíng thiếu chỗ, thường có hiện tượng mọc lệch, ngầm; Đó là mét trong những nguyên nhân chính làm răng gây các tai biến. Các tai biến này có thể ở xa vùng hàm mặt như tai biến cho tim,thận, khớp; Có thể ở ngay tại chỗ như viêm túi quanh thân răng,viêm mô tế bào vùng hàm mặt, viêm xương hàm... với các thể cấp hoặc mạn tính hoặc tai biến cho răng7, thay đổi khớp cắn..v.v. 20. Các tai biến do răng gây nên, đặc biệt là do RKHD, nếu không được xử trí kịp thời, hợp lý sẽ có thể gây ra hậu quả ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe. Vì vậy cần phải khám phát hiện tình trạng bất thường của răng khôn, xác định mức độ nguy cơ của các tai biến và có những quyết định hợp lý phụ thuộc vào đặc điểm về hình thể, vị trí, tư thế mọc và những liên quan về giải phẫu, tổ chức phần mềm vùng góc hàm, với xương hàm, với răng kế bên và răng đối diện. Những nghiên cứu về tình trạng răng khôn của Archer, Parant cho thấy tỷ lệ thanh niên ở Pháp, Mỹ có răng khôn mọc ngầm khoảng10% 20%. Ở Việt nam theo kết quả của các tác giả: Phạm Như Hải năm (1999) ở sinh viên lứa tuổi 2025 có RKHD lệch, ngầm khoảng 3040%, Nguyễn Anh Tùng (2007) ở bệnh nhân tại Viện RHM Quốc gia tỷ lệ có RKHD mọc lệch, ` 2Các RKHD có thể gây nên những tai biến, trong số đó tai biến nhiễm trùng chiếm tới 96%98% 21. Theo Phạm thái Hà (2007) tai biến tại chỗ(TBTC) do RKHD mọc lệch, ngầm như: Viêm quanh thân răng (VQTR) 66%; Viêm tấy vùng cơ cắn là 3,97%; Ap xe vùng cơ mút là 1,98%; Sâu cổ răng 7 là 51,68%; Lóet niêm mạc là 7,35%; Tiêu xương ổ răng mặt xa răng 7 là 66,29% 4. Vấn đề răng khôn mọc lệch, ngầm, các tai biến xảy ra đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu và có nhiều kết quả phụ thuộc vào từng thời gian, đối tượng nghiên cứu khác nhau3, nhưng giữa tình trạng mọc RKHD và TBTC có sù liên quan thế nào? Cách xử trí RKHD và các TBTC có những khó khăn, tai biến có thể gặp phải vẫn còn là vấn đề cần có những hiểu biết rõ ràng hơn. Với những mong muốn có thêm những hiểu biết về vấn đề này, tìm hiểu các bằng chứng trong việc xác định sự liên quan giữa tình trạng mọc RKHD và các nguy cơ gây TBTC gặp phải trong thực tế lâm sàng, nhằm nâng cao hiệu quả của việc ra các chỉ định, lập kế hoạch theo dõi , xử trí ,điều trị thích hợp cho mỗi loại răng khôn và các TBTC, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nhận xét tình trạng mọc răng và kết quả xử trí các tai biến ở bệnh nhân răng khôn hàm dưới tại Bệnh viện răng hàm mặt trung ương Hà nội. Với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm tình trạng mọc RKHD ở Bn đến khám tại Bv RHM TW HN (Trong thời gian tháng 42010 đến 72010). 2. Nhận xét sự liên quan giữa tình trạng mọc RKHD với các TBTC và kết quả xử trí ở những Bn nói trên.

đặt vấn đề

Răng hàm lớn thứ 3 còn được gọi là Răng khôn Răng khôn có thời gian hình thành, phát triển, mọc lên kéo dài và muộn nhất so với tất cả các răng trên cung hàm Răng khôn có vị trí đặc biệt, liên quan nhiều với cấu trúc giải phẫu, tổ chức phần mềm, phần xương, răng, cung hàm ở góc hàm

Do có thời gian hình thành, phát triển và mọc lên muộn so với các răng khác, ở trong vùng góc hàm chật hẹp nên RKHD luôn có xu hưíng thiếu chỗ, thường có hiện tượng mọc lệch, ngầm; Đó là mét trong những nguyên nhân chính làm răng gây các tai biến Các tai biến này có thể ở xa vùng hàm mặt như tai biến cho tim,thận, khớp; Có thể ở ngay tại chỗ như viêm túi quanh thân răng,viêm mô tế bào vùng hàm mặt, viêm xương hàm với các thể cấp hoặc mạn tính hoặc tai biến cho răng7, thay đổi khớp cắn v.v [20]

Các tai biến do răng gây nên, đặc biệt là do RKHD, nếu không được xử trí kịp thời, hợp lý sẽ có thể gây ra hậu quả ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe Vì vậy cần phải khám phát hiện tình trạng bất thường của răng khôn, xác định mức độ nguy cơ của các tai biến và có những quyết định hợp lý phụ thuộc vào đặc điểm

về hình thể, vị trí, tư thế mọc và những liên quan về giải phẫu, tổ chức phần mềm vùng góc hàm, với xương hàm, với răng kế bên và răng đối diện

Những nghiên cứu về tình trạng răng khôn của Archer, Parant cho thấy

tỷ lệ thanh niên ở Pháp, Mỹ có răng khôn mọc ngầm khoảng10%- 20%

Ở Việt nam theo kết quả của các tác giả: Phạm Như Hải năm (1999) ở sinh viên lứa tuổi 20-25 có RKHD lệch, ngầm khoảng 30-40%, Nguyễn Anh Tùng (2007) ở bệnh nhân tại Viện RHM Quốc gia tỷ lệ có RKHD mọc lệch, ngầm khoảng 42, 73%[5]

Các RKHD có thể gây nên những tai biến, trong số đó tai biến nhiễm trùng chiếm tới 96%-98% [21] Theo Phạm thái Hà (2007) tai biến tại chỗ(TBTC) do RKHD mọc lệch, ngầm như: Viêm quanh thân răng (VQTR) 66%; Viêm tấy vùng cơ cắn là 3,97%; Ap xe vùng cơ mút là 1,98%; Sâu cổ răng 7 là 51,68%; Lóet niêm mạc là 7,35%; Tiêu xương ổ răng mặt xa răng 7

là 66,29% [4]

Vấn đề răng khôn mọc lệch, ngầm, các tai biến xảy ra đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu và có nhiều kết quả phụ thuộc vào từng thời gian, đối tượng nghiên cứu khác nhau[3], nhưng giữa tình trạng mọc RKHD và TBTC có sù liên quan thế nào? Cách xử trí RKHD và các TBTC có những khó khăn, tai biến có thể gặp phải vẫn còn là vấn đề cần có những hiểu biết rõ ràng hơn Với những mong muốn có thêm những hiểu biết về vấn đề này, tìm hiểu các bằng chứng trong việc xác định sự liên quan giữa tình trạng mọc RKHD và các nguy cơ gây TBTC gặp phải trong thực tế lâm sàng, nhằm nâng cao hiệu quả của việc ra các chỉ định, lập kế hoạch theo dõi , xử trí ,điều trị thích hợp cho mỗi loại răng khôn và các TBTC, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

"Nhận xét tình trạng mọc răng và kết quả xử trí các tai biến ở bệnh nhân răng khôn hàm dưới tại Bệnh viện răng hàm mặt trung ương Hà nội"

Với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm tình trạng mọc RKHD ở B/n đến khám tại B/v RHM TW HN (Trong thời gian tháng 4/2010 đến 7/2010)

2 Nhận xét sự liên quan giữa tình trạng mọc RKHD với các TBTC và kết quả xử trí ở những B/n nói trên

Chương 1 Tổng quan

1.1 Đặc điểm sù mọc răng, sù phát triển và giải phẫu của RKHD

Răng hàm lớn thứ 3 - Răng khôn hàm dưới (RKHD) rất khác nhau giữa các cá thể, thậm chÝ trong cùng một cá thể Do có nhiều bất thường cả về hình thể và vị trí, không có sự mô tả cố định cho các chân RKHD nên việc xác định tình trạng của RKHD trong xử trí RKHD là rất quan trọng

Mọc răng là quá trình trong đó răng đang phát triển, di chuyển từ vị trí ban đầu của nó trong xương hàm tới vị trí chức năng trong miệng và những thay đổi vị trí của nã trong cuộc sống Những dấu hiệu quan sát thấy được trên lâm sàng chỉ là một phần nhỏ trong quá trình mọc răng Các răng mọc bình thường trải qua các giai đoạn:

- Giai đoạn dịch chuyển trước khi mọc

- Giai đoạn mọc về phía mặt phẳng nhai

- Giai đoạn dịch chuyÓn sau khi mọc

Giai đoạn dịch chuyển trước khi mọc là quá trình thay đổi vị trí của mầm răng trong thời gian mầm răng đang phát triển ở giai đoan hình chuông.Tiếp theo đó là giai đoạn các chân răng bắt đầu hình thành và kết thúc khi răng mọc đến mặt phẳng nhai; Đây là giai đoạn răng mọc tiền chức năng; Sau đó răng thực hiện chức năng của nó và chịu các tác động tại chỗ, răng di chuyển về phía mặt nhai gọi là giai đoạn mọc chức năng

Theo Pederson G.B trong thời kỳ phát triển mô phôi: răng hàm lớn thứ

3 có chung thừng liên bào với 2 răng hàm lớn thứ nhất và răng hàm lớn thứ hai, [30] Vào khoảng tuần thứ 16 của bào thai, xuất hiện dây biểu bì từ phía

xa ở bê tự do của lá răng nguyên thủy răng hàm sữa thứ hai phát triển và thay

thế cho mầm răng hàm lớn thứ nhất, thứ 2 và thứ 3 Mầm răng hàm lớn thứ 3 xuất hiện vào khoảng thời gian 4 đền 5 tuổi [1]

Mầm răng khôn nằm ngay sau mầm răng hàm lớn thứ 2 nó có dây nang nối với lợi và nối với dây nang của mầm răng 6 và 7; Nhưng do răng khôn mọc muộn nhất so với các răng khác trên cung hàm (vào khoảng 18-25 tuổi) nên nã có xu hướng mọc theo chiều từ dưới lên trên, từ sau ra trước theo một đường cong lâm ra sau ; Đồng thời vùng góc hàm xương hàm dưới có xu hướng phát triển về phía sau làm cho răng khôn luôn luôn có xu hướng nghiêng về phía gần [30] Điều này có lẽ cho phép giải thích tình trạng mọc lệch gần của RKHD có tỷ lệ cao trong các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước như Peter Testh và Wilfried Wagner (1985) là >58%; Mai Đình Hưng (1972) là 80,6%; Nguyễn Văn Dỹ (1995) là 97%

Trong quá trình mọc răng khôn sự canxi hóa bắt đầu khoảng 8-9 tuổi,

sự hoàn tất việc canxi hóa thân răng xảy ra vào khoảng 12-15 tuổi và sau đó

là việc hoàn tất phát triển chân răng vào khoảng 18-25 tuổi [27]

Quá trình mọc răng có 2 giai đoạn quan trọng: Chuyển động ở sâu và chuyển động mọc lên Mầm răng di chuyển ở sâu theo trục của nó cùng với sự phát triển của xương hàm trong giai đoạn hình thành chân răng vào khoảng tuần thứ 4 đến tuần thứ 13 và chuyển động mọc lên bắt đầu từ khi hình thành chân răng, răng chuyển dịch xoay từ hướng ngang sang đứng dần, hướng theo khoảng hậu hàm với mặt trượt là mặt xa răng 7 ở khoảng thời gian 16-20 tuổi[35] [38]

Quá trình mọc RKHD phụ thuộc vào mét số các yếu tố tại chỗ hoặc

toàn thân; Các yếu tè bất thường tại chỗ của mầm răng, xương ổ răng, lợi, sự

phát triển sọ mặt đều có thể gây nên các trạng thái bất thường của răng [32]

Theo Bordaiss P (1980) trong trường hợp sự phát triển của túi răng, sự

khoáng hóa không đầy đủ sẽ làm cho răng mọc bất thường về vị trí

Sự phát triển của thành xương ổ răng là quá trình liên tục, sự phát triển cuả túi răng làm tiêu xương ổ răng ở xung quanh, làm tiêu xương ở mặt trước

và trong của xương hàm dưới (vùng góc hàm), bồi xương ở phía sau làm cho xương hàm dưới phát triển về phía sau Vùng chãp răng là vùng sinh trưởng chính, nếu thân răng không phát triển bình thường được thì vùng chãp sẽ bị cản trở sự hoàn chỉnh, răng bị cản trở sự mọc lên và sẽ bị mọc lệch, hoặc ngầm [34] [38]

Những răng mọc bất thường là các răng bị kẹt lại, bao gồm các răng mọc ngầm trong xương hay mọc chỉ một phần và những răng có vị trí bất thường mà bản thân nó không thực hiện được những chức năng sau thời gian mọc bình thường của nó

Về mặt giải phẫu và tổ chức học: Răng ngầm là các răng có bao mầm không thông với môi trường miệng; Răng kẹt là các răng có sự thông với môi trường miệng một phần hay toàn bộ

Sự mọc răng xảy ra khi có hiện tượng lớp thượng bì bao mầm răng và lớp thượng bì của lợi hòa nhập với nhau, thân răng phải xuyên qua lớp lợi này

đÓ phát triển về vị trí của nó trong khoang miệng với sự định hướng của dây nang; NÕu quá trình này diễn ra không bình thường và thân răng còn kẹt lại gây nên răng ngầm hay răng kẹt [37]; Nếu lợi bị xơ hóa còng sẽ gây cản trở

sự mọc răng[1]

Sự kém phát triển sọ mặt còng là mét trong những nguyên nhân gây cho răng khôn mọc muộn bị thiếu chỗ gây nên tình trạng mọc lệch, mọc ngầm [25]; Các yếu tố toàn thân như yếu tè di truyền, bẩm sinh, bệnh lý mắc phải (Rối loạn chuyển hóa, hooc môn, còi xương) đều có thể gây nên những ảnh hưởng cho sự mọc lên của răng khôn[17]

RKHD có cấu tạo giải phẫu giống nhau về căn bản so với răng hàm lớn thứ 2 ( răng7), gồm có 5 mặt: Ngoài, trong, gần, xa và mặt nhai; RKHD

có chiều cao toàn thể là 18,0 mm, chiều cao thân răng là 7,0 mm, chiều gần-

xa thân răng là 10,0 mm, chiều ngoài - trong thân răng là 9,5 mm Riêng chân RKHD thường có độ nghiêng xa so với mặt phẳng cắn lớn hơn, hình thái, số lượng chân răng khôn cũng không cố định Khi RKHD mọc thẳng trên cung hàm đúng vị trí giải phẫu, khoảng sau răng khôn đủ rộng, nã có vai trò hỗ trợ răng 7 hoạt động chức năng rất tốt

1.2 Liên quan giưã RKHD và thành phần giải phẫu lân cận:

1.2.1 Liên quan trực tiếp:

RKHD thường đứng ở cuối cung hàm dưới, sát với mặt xa của răng 7 ở phía trước; Liên quan ở sâu với bờ trước của cành lên xương hàm dưới ; Ở nông có khoảng tam giác hậu hàm (Phía sau) Tam giác hậu hàm còn gọi là hố phía sau xương ổ răng, đây là vùng gồ gề đôi khi có hướng cong lõm lên trên, được tổ chức biểu mô lợi có nhiều collagen che phủ; Đáy tam giác hậu hàm tạo bởi xương ổ răng và răng hàm lớn thứ 2, đỉnh tam giác hậu hàm tạo bởi sự kéo dài của gờ chéo trong và chéo ngoài của XHD chập lại tạo thành bờ trước cành lên của XHD; Điểm đáng chó ý là chỗ giao nhau của cành lên XHD, thân XHD với mặt xa của răng hàm lớn thứ 2, tam giác hậu hàm ở đây có xu hướng hẹp lại do đó thân răng thường bị kẹt một phần ở cành lên XHD; Nếu khoảng tam giác hậu hàm này đủ rộng RKHD có thể mọc lên mà không bị kẹt [37] Như vậy khoảng cách từ mật xa răng hàm lờn thứ 2 tới bờ trước cành lên XHD(tính theo chiều trước - sau) là một yếu tố quan trọng(khoảng chấp nhận) trọng việc mọc và xác lập tình trạng của RKHD; Đây cũng là một trong những tiêu chí hàng đầu để xem xét đánh giá việc bảo tồn hay nhổ RKHD khi

nó bị lợi che phủ và gây TBTC

Liên quan với khoang miệng, răng hàm lớn thứ 2 và răng khôn hàm trên (Phía trên); Liên quan với xương ổ răng, ống răng dưới trong đó có dây

thần kinh chi phối cảm giác cho toàn bộ hàm dưới(Phía dưới); Liên quan với lưỡi ở phía trong, niêm mạc má, mô lỏng lẻo ở phía ngoài

1.2.2 Liên quan gián tiếp:

Những bó sợi chun, những tế bào liên kết tự do xen kẽ nhau, những tổ chức mỡ được ngăn cách bởi các tổ chức xơ, những mạch máu nhỏ và hệ thống bạch huyết tạo thành tổ chức liên kết hoàn chỉnh Hệ thống bám của cân- cơ vào mặt ngoài, mặt trong xương hàm dưới và hàm trên tạo thành những vùng, trong đó có các khoang tổ chức tế bào do đó viêm nhiễm từ vị trí của RKHD dễ lan ra xung quanh và từ vùng này sang vùng khác; Vì vậy sự bất thường của RKHD về hình thể, vị trí ảnh hưởng đến không gian xung quanh trong mối liên quan với XHD, mặt xa răng hàm lớn thứ 2, phần mềm bao quanh đều có thể gây nên những tai biến ở các mức độ và tỷ lệ khác nhau[37]

1.3 Một sè tai biến tại chỗ liên quan với tình trạng RKHD [20] [21]:

Các tai biến tại chỗ liên quan với tình trạng của RKHD đã được nhiều tác giả mô tả cụ thể theo từng tai biến Để tìm hiểu dịch tÔ học các loại tai biến tại chỗ của RKHD, có một sè nghiên cứu đã mô tả các tai biến tại chỗ này theo đặc điểm chung của nhóm [4]:

+ Nhóm các tai biến nhiễm trùng:

Trong nhóm này thường gặp nhất là viêm túi răng (còn được gọi là viêm quanh thân răng); Viêm mô tế bào (còn được gọi là viêm mô lỏng lẻo quanh xương hàm) và Ýt gặp hơn là viêm xương, viêm hạch.v.v…

+ Nhóm các tai biến cho răng 7:

Tai biến sâu cổ răng 7; Tiêu xương ổ răng mặt xa răng 7

+ Nhóm các tai biến khác:

Tai biến đau nửa mặt; Tai biến thay đổi, rối loạn tình trạng khớp cắn v.v

1.3.1 Các tai biến nhiễm trùng [ 20] [21]:

Bệnh nhiễm trùng vùng hàm mặt có thể gặp ở bất cứ tuổi nào, nguyên nhân có thể do răng hoặc không do răng; Trong đó nguyên nhân do răng chiếm đa số: 96%- 98%, đặc biệt là các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng ở răng miệng được coi là điểm xuất phát của bệnh lý nhiễm trùng dị ứng ở xa và đã được nhiều tác giả quan tâm như tai biến cho tim, thận, khớp; Hoặc các viêm nhiễm ở ngay tại chỗ như viêm túi răng, viêm mô tế bào, viêm xương với các thể cấp hoặc mạn tính liên quan với những vị trí, tư thế khác nhau của RKHD, nhất là các RKHD mọc bất thường tạo ra các túi răng thông với khoang miệng và có nhiều biểu hiện khác nhau cả về hình thức và mức độ

Các tai biến do nhiễm trùng với các hệ lụy mà nó gây nên thường là nguyên nhân bức bách buộc bệnh nhân phải cần tới sự chăm sóc y tế:

1.3.1.1 Viêm tói răng (VTR):

Tùy theo các mức độ che phủ của tổ chức niêm mạc lên thân răng hay

cả mặt nhai của RKHD tạo nên những khoảng trống quanh thân răng làm cặn thức ăn dễ bị ứ đọng, khó được làm sạch, vi khuẩn dễ dàng cư trú, phát triển đặc biệt là vi khuẩn kỵ khí như Bacteroides forsythus và Porphyromonas gigivalis;

Trên lâm sàng có thể gặp viêm túi răng ở các giai đoạn:

+ Giai đoạn cấp tính xung huyết:

Là mét trong những dạng VTR hay xảy ra khi mọc răng khôn, thường gặp ở bệnh nhân độ tuổi 17 -25

Biểu hiện lâm sàng: Đau vùng hậu hàm, đau có cảm giác căng tức liên tục, đau tăng khi cử động nhai , có thể làm bệnh nhân không thể cắn khít hai hàm

Khám thấy niêm mạc tấy đỏ, phù nề che lấp một phần thân răng hoặc

cả mặt nhai, có thể có in dấu răng đối diện, Ên có cảm giác căng, đau và có thể có Ýt dịch đục có mùi hôi thối chẩy ra; Có thể có kèm theo hạch góc hàm viêm phản ứng sưng, đau

+ Giai đoạn cấp tính làm mủ: Viêm túi răng cấp tính xung huyết nếu không được điều trị kịp thời sẽ có diễn tiến làm mủ tại chỗ: Viêm túi răng mủ; Đây cũng thường là khởi đầu cho các biến chứng viêm nhiễm khác ở ngoài túi răng

Biểu hiện lâm sàng: Tương tự như VTR cấp tính xung huyết nhưng bệnh nhân thường thấy đau hơn, đau cảm giác căng tức ở vùng góc hàm, đau liên tục, đau lan vào phía trong họng, lan lên phía đầu, phía tai, đau tăng lên

do bị chèn Ðp, căng co kéo cơ khi hoạt động há, ngậm miệng

Niêm mạc vùng quanh thân răng phù nề, tấy đỏ, căng; Sưng nề lan ra xung quanh, lan vào phía trong tới vùng trụ trước Amydal, Ên nhẹ cũng rất đau, có thể có dịch mủ chẩy ra; Thường kèm theo có hạch viêm phản ứng sưng đau ở vùng góc hàm

+ Giai đoạn viêm mạn tính:

Dạng viêm nhiễm này thường gặp nhất trong các trường hợp bị VTR,

do bị lặp lại nhiều lần, không được xử lý triệt để

Biểu hiện lâm sàng: Đau Ýt, niêm mạc vùng sát răng 7 có thể có chỗ loét, lợi xơ hóa, túi lợi sâu, có nhiều cặn thức ăn và cặn mủ

Hình 1.1: Hinh ảnh lợi trùm RKHD 1.3.1.2 Viêm tổ chức liên kết:

Viêm mủ là giai đoạn tiếp theo của viêm thanh dịch cấp nếu không xử trí kịp thời; Vi khuẩn từ túi mủ quanh thân răng xâm nhập, khuếch tán vào các vùng xung quanh; Nhất là phần mô có cấu trúc lỏng lẻo quanh xương hàm Viêm nhiễm có thể gặp ở nhiều mức độ khác nhau: Mức độ nhẹ gây rối loạn tuần hoàn, phù nề tại chỗ gây đau , kích thích co cơ, khít hàm Hiện tượng làm mủ rải rác sau đó là tụ mủ tạo thành các ổ apxe có thể ở vùng nông hoặc sâu Vùng viêm tụ mủ, có thể viêm nhiễm lan tới phía trước ngoài gây apxe

cơ mút hoặc lan tới phía sau ngoài gây apxe cơ cắn; Lan tới phía trên ngoài gây viêm mô tế bào vùng thái dương; Lan xuống phiá dưới, vào trong gây viêm mô tế bào hoặc ap xe vùng trên móng hoặc vùng dưới móng; Lan vào phía trong và lên trên có thể gây nên viêm nhiễm xung quanh và phía trên trụ Amydal, vùng bướm hàm:

+ Viêm mô tế bào quanh xương hàm:

Viêm cấp tÝnh: Gặp nhiều hơn thể mạn tính, khởi đầu là viêm mô tế bào thanh dịch cấp với đặc điểm là giãn mạch + tăng tính thấm thành mạch có bạch cầu thoát mạch

1 Khoang tế bào quanh hạnh nhân

2 Cơ chân bướm trong

3 Khoang chân bướm hàm

4 Hạch tam giác dưới hàm

Hình1.2: Sơ đồ đường lan viêm nhiễm từ RKHD(Theo G.D Zinnis)

Biểu hiện lâm sàng: Tói quanh răng viêm, sưng nề xung quanh thân răng, đau tại chỗ, luôn luôn là nguyên nhân và cũng là tổn thương khởi đầu Biểu hiện toàn thân với phản ứng sốt nhẹ Giai đoạn này sẽ hết nếu được xử trí kịp thời và hợp lý

Viêm mô tế bào hoại thư (viêm tấy lan tỏa) là thể bệnh Ýt gặp, chủ yếu

do biến chứng tủy hoại tử của RKHD gây viêm tổ chức tế bào lan tỏa, không

có ranh giới giữa tổ chức lành và tổ chức bệnh, bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt nặng nề do ngoài tổn thương nhiễm trùng ở sâu và lan rộng còn có hiện tượng nhiễm độc tố của vi khuẩn

- Viêm mạn tính: Quá trình viêm nhiễm kéo dài, các tổn thương nhiễm khuẩn khu trú ở quanh thân răng, dưới da hoặc trong khoảng quanh xương hàm tạo thành các chỗ tổ chức phần mềm bị thâm nhiễm, có thể tạo thành các đường rò từ ổ viêm mạn tính quanh thân răng qua da hoặc niêm mạc

+ Viêm hạch: Viêm hạch cấp tính thường gặp cùng với viêm tói quanh thân răng khôn cấp tính , gây nên các hạch viêm phản ứng: Hạch sưng thường

là 1 hạch ở nông, độc lập và gần ngay ổ viêm nhiễm; Sờ nắn có cảm giác chắc, di động dễ, thường gặp là các hạch dưới hàm, hạch cạnh cổ

+ Viêm xương hàm: có thể gặp do nhiễm trùng túi thân răng khôn hàm dưới mạn tính gây viêm xương, màng xương

+ Viêm, loét niêm mạc má hoặc lưỡi do cọ sát cơ học của các cạnh mặt nhai, các núm răng, thường gây nên các tổn thương loét tổ chức niêm mạc

má, hoặc gây nên các tổn thương viêm sùi, tăng sừng hóa

1.3.2 Tai biến cho răng 7 [4] [18]

RKHD tiếp giáp với phía xa của răng7: Khi mọc lệch tạo thành khoảng trống giữa 2 răng: Răng 7 và răng 8 Khoảng trống này làm lợi dễ

bị sang chấn khi ăn nhai, cặn thức ăn dễ lắng đọng, khó được làm sạch, vi khuẩn dễ khu trú và phát triển; Điều đó thuận lợi cho sâu răng xảy ra đơn

thuần đối với răng 7 (Đặc biệt là vùng cổ răng ở mặt xa của răng7, tai biến loại này chiếm tỷ lệ 51,68%)và có khi với cả răng khôn(Mặt gần và cả mặt nhai của răng khôn) Chèn Ðp cơ học của RKHD vào mặt xa răng 7 không chỉ dễ gây sâu răng mà có thể gây viêm kẽ, tiêu xương ổ răng phía xa răng

7 (chiếm tỷ lệ 66,29%)

Trên lâm sàng tùy theo lứa tuổi, tình trạng vệ sinh răng miệng của bệnh nhân, có thể gặp các tai biến: sâu mặt xa răng 7 đơn thuần, hoặc tiêu xương ổ răng ở mặt xa , hoặc cả 2 tổn thương đồng thời ở các mức độ khác nhau; Thậm chí là các tổn thương của tủy răng, cuống răng, tổ chức nâng

đỡ răng ở mức độ không thể cho phép bảo tồn răng 7 và cả răng khôn

Những tai biến đối với răng 7 thường xảy ra muộn hơn so với các tai biến nhiễm trùng khi mọc răng và Ýt gây sự cấp bách đòi hỏi phải châm sóc y

tế sớm như các tai biến nhiễm trùng Trong thăm khám, phát hiện các tổn thương đối với răng 7 cũng thường được phát hiện muộn khi các tổn thương sâu răng đã quá rõ trên lâm sàng và có thể là các biến chứng của nó, chúng khó được phát hiện sớm do chưa thể giám sát chi tiết tình trạng sức khỏe răng miệng của cộng đồng và nó khó được phát hiện bằng thăm khám lâm sàng, thậm chí nếu có phát hiện được sớm cũng rất khó tiến hành điều trị hiệu quả

vì thường bị tình trạng RKHD che lấp, hoặc tổ chức cứng của răng đã bị phá hủy quá nhiều, biến chứng gây bệnh lý tủy răng, hoặc cuống răng

Hình 1.3: Hinh ảnh tai biến R7

1.3.3 Tai biến đau:

Đau là dấu hiệu của đa số các bệnh lý viêm nhiễm, nhưng đau trong các

tai biến do RKHD lại là những tai biến thực sự đăc biệt làm cho đa số các bệnh nhân phải vật vã chịu đựng.Do vùng hàm mặt được chi phối bởi các nhánh của một hệ thần kinh cảm giác chằng chịt, khi RKHD bị viêm nhiễm, chèn Ðp kích thích gây đau, đau khu trú hoặc lan tỏa nửa mặt, có thể gây đau lên tai, đau cùng với làm giảm thính lực, ù tai, có thể chóng mặt, đau vùng chẩm cổ Đau còn có thể gặp trong trường hợp RKHD mọc lệch bị sâu răng

và biên chứng viêm tủy cấp còn gây liệt dây III, IV, VII thoáng qua [ 21]

1.3.4 Tai biến rối loạn khớp cắn: [21] [31]

Răng khôn mọc lệch, mọc ngầm làm thay đổi tình trạng cắn khít vùng góc hàm RKHD mọc lệch, ngầm có thể bị răng khôn hàm trên mọc thòng xuống cản trở hoạt đông nhai, làm tổn thương phần lợi trùm trên RKHD, làm thay đổi sự tiếp xúc của các núm răng, làm thay đổi tình trạng khớp cắn của 2 hàm

1.3.5 Tai biến u, nang [21]:

Là những tai biến Ýt gặp hơn so với các tai biến nhiễm trùng, tai biến răng 7; Có thÓ gặp các tổn thương mạn tính là u hạt ở túi quanh thân răng, hoặc có thể là nang bên thân răng

1.4 Phân loại RKHD

1.4.1 Về thuật ngữ:

Răng mọc lệch, mọc ngầm là những thuật ngữ đã được nhiều tác giả sử

dụng để chỉ các trạng thái bất thường của răng Tác giả Fave A(1989) cho rằng:

+ Răng ngầm trong xương: Là tình trạng răng nằm hoàn toàn trong xương

+ Răng ngầm dưới niêm mạc: Là tình trạng thân răng đã mọc thoát ra khỏi phần xương nhưng bị niêm mạc bao phủ ở các mức độ khác nhau có thể

là toàn bộ hoặc một phần

+ Răng kẹt: Là tình trạng thân răng đã mọc thoát ra khỏi phần xương một phần nhưng đã quá tuổi mọc[36] [38]

Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ (1971) đã thống nhất [28 ]:

+ Răng mọc ngầm (Impacted teeth): Là răng không mọc một phần hoặc toàn bộ, có thể do các yếu tố cản trở như bị răng khác, xương hoặc mô mềm

ở trong khoảng thời gian đã quá tuổi mọc, chóp răng đã ngấm vôi

+ Răng mọc lệch (Malposed teeth): Là răng đã mọc một phần hoặc không mọc nhưng ở tư thế không bình thường trên cung hàm

+ Răng không mọc (Unerupted teeth): Là răng không thấy khi đã quá thời

kỳ mọc

Như vậy răng mọc lệch có thể là 1 răng ngầm (Răng ngầm có lệch); Răng không mọc có thể đủ điều kiện để gọi là răng ngầm

1.4.2 Phân loại RKHD của Pell, Gregory và Winter [17]

Dựa vào vị trí giải phẫu của RKHD, răng 7 và xương hàm dưới, các tác giả đã đưa ra cách phân loại:

1.4.2.1 Theo tương quan RKHD với cành lên xương hàm dưới và răng kề bên:

+ Loại I: Khoảng cách gần- xa của RKHD < Khoảng cách giữa bờ trước cành lên XHD và mặt xa của răng kế bên

+ Loại II: Khoảng cách gần- xa của RKHD >Khoảng cách giữa bờ trước cành lên XHD và mặt xa của răng kế bên

+ Loại III: RKHD ở trong cành lên XHD

Khoảng cách từ mặt xa răng 7 đến bờ trước cành lên xương hàm dưới

là một yếu tố quan trọng để đánh giá sự mọc của RKHD theo chiều ngang và

là tiêu chuẩn cho chẩn đoán, tiên lượng và chỉ định xử trí đối với RKHD

Hình 1.4 Sơ đồ tương quan RKHD với cành lên XHD và răng kề bên

1.4.2.2 Theo chiều sâu tương đối của RKHD trong xương so với răng 7 (theo chiều thẳng đứng):

+ Vị trí A: Phần cao nhất của RKHD ở trên hoặc ngang mặt nhai răng 7

+ Vị trí C: Phần cao nhất của RKHD ở dưới cổ răng 7 kế bên

Hình 1.5 Sơ đồ phân loại RKHD theo tương quan chiều sâu tương đối

trong xương (chiều thẳng đứng)

1.4.2.3 Theo vị trí của trục RKHD đối với trục răng kế bên:

+ Lệch gần

+ Lệch xa

+ Lệch lưỡi + Lệch má

+ Ngầm đứng + Ngầm ngang

+ Ngầm ngược

1.4.3 Phân loại RKHD lệch, ngầm theo mức độ yêu cầu PT của Parant [11]

Tùy từng trường hợp để có thể lấy răng ra mà Ýt bị sang chấn nhất, tránh làm ảnh hưởng tới răng bên cạnh phải mở xương để giải phóng tối đa các điểm cản và chia cắt răng thành các phần để chỉ phải dùng lực can thiệp

tối thiểu Tác giả Parant đã đưa ra cách phân loại theo các mức độ yêu cầu của

phẫu thuật nhổ răng:

Loại 1: Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng, tạo điểm bẩy ở rãnh ngoài gần

Loại 2: Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt ở cổ răng Loại 3: Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và phải tiến hành cắt thân răng và chân răng

Loại 4: Nhổ răng khó cần cắt chia thân răng và cắt chia chân răng

+ Chụp phim sau ổ răng:

Phim sau ổ răng cho hình ảnh thương tổn ở răng, cuống răng, quanh răng; Kiểm tra kết quả điều trị nội nha, kiểm tra ổ răng sau khi nhổ răng,cho phép xem chi tiết tình trạng của 1 hoặc 2 răng liền kề cùng với tổ chức quanh răng của nó

+ Chụp phim hàm chếch dưới

Phim hàm chếch dưới cho phép xem các chi tiết răng, xương ổ răng, toàn bộ vùng cành ngang và cành lên 1 bên xương hàm dưới xương hàm dưới, phát hiện RKHD mọc ngầm, lệch và các thương tổn của răng; Kiểm tra kết quả sau điều trị như hàn ống tủy, kiểm tra vùng cuống răng sau nhổ, các thương tổn vùng cuống răng, quanh răng, implant Hình ảnh chụp cho biết rất

rõ các chi tiết tình trạng của một nhãm răng và tổ chức xung quanh

+ Chụp phim Panorama:

Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh không gian hai chiều của những cấu tróc không gian ba chiều Tất cả được sắp xếp theo một trục đứng dọc và ngang Hình ảnh trên phim toàn cảnh là kết quả của chuyển động xoay của đÌn quét tia X tạo thành hình ảnh của một lớp cắt với độ dày thay đổi Phim cho biết được toàn bộ tình trạng xương hàm trên, hàm dưới, răng mọc thừa, mọc lệch, mọc ngầm, nang chân răng Tuy nhiên cũng như phim hàm dưới chếch còn có chỗ có nhiều thành phần giải phẫu xung quanh sẽ có hình ảnh chồng trên phim

Hình 1.6 Hình ảnh phim Panorama

+ Chụp phim CT scanner

Xác định chính xác những bất thường của tổ chức phần mềm, xương, răng Đặc biệt khác với các phim khác là hình ảnh không gian 3 chiều được tái dựng, nó cho phép đánh gíá được chính xác số lượng, hình thể chân răng đặc biệt là chiều cong của chân răng theo chiều vuông góc với mặt phẳng của phim chụp.Tuy nhiên việc sử dụng kết quả chụp CT scanner để phục vụ chẩn đoán, điều trị trong nha khoa còn rất hạn chế trong điều kiện thực tế hiện nay

1.5.2 Hướng xử trí các TBTC và RKHD

Dùa trên kết quả chẩn đoán các tai biến và tình trạng của RKHD qua khám lâm sàng, chụp phim x-quang để đưa ra các chỉ định, kế hoạch điều trị phù hợp cho từng trường hợp cụ thể[20] [37] [29]:

+ Giai đoạn có viêm nhễm cấp tính:

- Phải vệ sinh răng miệng, chống viêm tại chỗ: Bơm rửa lợi, làm sạch các chất cặn bẩn, dẫn lưu dịch viêm, mủ nếu có Đây là biện pháp cơ bản và quyết định kết quả điều trị

- Dùng thuốc kháng sinh, chống viêm, giảm phù nề, giảm đau

- Không can thiệp phẫu thuật trong khi có viêm cấp tính

+ Giai đoạn không có viêm nhiễm cấp tính:

Chăm sóc vệ sinh tại chỗ, cắt lợi trùm khi RKHD mọc thẳngvà có khoảng cách đủ rộng để tránh không bị tạo ra các túi lợi, hoặc có thể sử dụng làm trụ cho phục hình trong trường hợp phải nhổ bỏ răng hàm lớn kế bên do các nguyên nhân khác (không nhổ bỏ RKHD đó mà chỉ xử trí, điều trị phần tai biến)

Trong số các nhóm TBTC do RKHD gây nên, các tai biến nhiễm trùng tại chỗ như: viêm túi răng, viêm mô tế bào là xảy ra nhiều hơn các tai biến khác, đặc biệt hơn cả là xảy ra sớm ngay khi răng đang mọc và thường

là bệnh nhân tự nhận thấy khó chịu, đau đớn khiến họ phải đi khám, chữa bệnh Các TBTC khác như tai biến sâu mặt xa răng 7, tiêu xương ổ răng mặt

xa R7 xảy ra có phần lặng lẽ và muộn hơn, chúng thường được phát hiện bởi các sự thăm khám chuyên khoa do yêu cầu cấp thiết của các trường hợp viêm nhiễm khác, hoặc do thăm khám định kỳ.Việc xử trí các tai biến này đơn thuần thường khó khăn do sự cản trở của RKHD Vì vậy trong đa số các trường hợp khi phát hiện được các biến chứng này, ngoài việc xử lý các tổn thương, biến chứng ở răng 7 thì việc phải quyết định nhổ bỏ răng khôn tai gây biến là điều khó tránh khỏi

Nhổ răng theo các chỉ định là một trong những phương pháp điều trị nha khoa: Loại bỏ răng nguyên nhân gây bệnh Việc nhổ bá RKHD có chỉ định chỉ có thể thực hiện sau khi đã xử trí tai biến nhiễm trùng tại chỗ[21] Đã

có nhiều nghiên cứu với mục đích tìm hiểu nguyên nhân, thời điểm đưa đến việc nhổ 1 hay nhiều răng khôn Tổ chức” National Institude of Health” (NIH) của Mỹ trong hội nghị quốc tế năm 1979, khi chưa có sự đồng thuận về thời điểm nhổ răng khôn đưa ra khuyến cáo chỉ định nhổ răng khôn:

- Khi có sự tăng sinh nang, u ở túi răng;

- Khi viêm quanh thân răng khôn tái đi tái lại nhiều lần

- Khi làm tổn hại mô nha chu răng 7, hoặc sâu mặt xa răng 7

Các răng khôn thường gây ra các tai biến, nhất là răng khôn mọc lệch, mọc ngầm nên có nhiều ý kiến tranh cãi: Khi chưa có các tai biến xảy ra nên nhổ hay không nhổ? Nhiều ý kiến cho rằng nên sớm nhổ các này để tránh tai biến xảy ra, để Ýt bị khó khăn trong nhổ răng và tốt nhất nên nhổ lúc chân răng phát triển được 1/3 đền 2/3 (Khoảng 18-20 tuổi) [29]

1.5.3 Chỉ định và chống chỉ định nhổ RKHD:

1.5.3.1 Chỉ định nhổ RKHD:

+ RKHD mọc lệch, mọc ngầm gây tai biến:

- Nhiễm trùng quanh thân răng

- Viêm mô tế bào

- Viêm xương

- Viêm hạch

- Gâyviêm loét niêm mạc lưỡi hoặc má

+ RKHD mọc lệch, mọc ngầm gây tai biến cho răng7: Sâu mặt xa, sâu

cổ răng, tiêu xương ổ răng mặt xa

+ RKHD bị gãy vỡ quá lớn không thể điều trị phục hồi, răng bị bệnh lý tủy, cuống răng không thể điều trị nội nha

+ RKHD mọc lệch, mọc ngầm gây thay đổi khớp cắn, cản trở ăn nhai + RKHD mọc lệch mọc, ngầm cần nhổ để nắn chỉnh răng- hàm, điều trị phục hình, dự phòng các tai biến có thể xảy ra khi sắp phải điều trị tia xạ

1.5.3.2 Chống chỉ định nhổ RKHD

+ Bệnh nhân bị bệnh toàn thân chưa được điều trị ổn định, không cho phép tiến hành phẫu thuật như: Các bệnh tim mạch, bệnh nội tiết, bệnh về máu, bệnh hô hấp, bệnh động kinh, tâm thần, đang hoặc mới điều trị tia xạ

+ Bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe kém

+ Bệnh nhân đang có biểu hiện viêm nhiễm tại chỗ hoặc toàn thân

1.5.4 Kỹ thuật và những khó khăn của phÉu thuật RKHD lệch, ngầm [11]:

1.5.4.1 Kỹ thuật nhổ RKHD lệch, ngầm bằng phẫu thuật [11]:

+ Thì 1: Tạo vạt để có phẫu trường tốt; Vạt tạo ra phải đủ rộng để

được nuôi dưỡng tốt, can thiệp không làm tổn thương xung quanh, khi khâu mép khâu nằm trên bề mặt xương lành Các vạt cơ bản có 2 đường giảm căng phía trước và phía sau, một đường nối giữa Các loại vạt được nhiều tác giả

áp dụng như: Vạt hình thang; Vạt đứng tam giác

+ Thì 2: Mở xương để giải phóng hoàn toàn đường vòng lớn nhất của

thân răng, tạo được điểm bẩy ở phần thấp nhất của cổ răng.Trong trường hợp răng ngầm càn mở tấm xương phải khoan lỗ định vị sau đó nối liền các lỗ, tạo thành đường cắt hoàn chỉnh mở tấm xương bộc lộ răng, giải phóng tối đa các

điểm cản

+ Thì 3: Cắt thân, chia chân răng nếu cần thiết và tiến hành lấy răng ra,

kiểm soát răng đã nhổ và tình trạng ổ xương

+ Thì 4: Khâu đóng vạt

1.5.4.2 Những khó khăn và cản trở của việc nhổ bỏ RKHD [11]:

+ Tâm lý lo sợ : Bệnh nhân thường có tâm lý sợ hãi khi phải nhổ răng,

nhất là phải nhổ răng khôn Do lo sợ và thiếu hiểu biết về sức khỏe răng miệng nh- đa số bệnh nhân hiện nay, để tạo được sự yên tâm, hợp tác tốt của bệnh nhân cần sự chuẩn bị rất tỷ mỷ, khoa học của người thầy thuốc

+ Những cản trở do răng: Không đề cập đến những trường hợp

RKHD bị lạc chỗ, chúng ta thấy RKHD nằm sau nhất, khi mọc ngầm lại ở vị trí sâu, góc nhìn bị hạn chế do độ mở của miệng, do răng kế bên che lấp.Hình thể thân răng thường to, răng mọc lệch, ngầm lại thường ở người có cung hàm hẹp, ngắn Số lượng, hình thái, vị trí chân răng đa dạng, luôn là những yếu tố

mà đa số các cơ cở lâm sàng với sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hiện nay (nhất là ở tuyến cơ sở), trước mọi cuộc nhổ răng các thầy thuốc khó có thể có những đánh giá chính xác tuyệt đối

+ Những cản trở do xương: Mức độ chắc, độ dày và mức độ che phủ

của xương đối với răng là những yếu tố cản trở khi nhổ răng; Tùy từng trường hợp cụ thể mà phải mở xương với các mức độ khác nhau mới có thể lấy được răng ra mà Ýt bị sang chấn nhất

1.5.5 Đánh giá khó khăn trong nhổ RKHD [30], [11]

Việc nhổ RKHD luôn phải đối mặt với những khó khăn cản trở Khó khăn do tình trạng tâm lý, sự hiểu biết dẫn đến sự hợp tác không tốt của bệnh nhân.Khó khăn do tình trạng trang thiết bị chuyên môn, chúng ta chưa đánh giá hết được Để có thể đánh giá những khó khăn khách quan thuộc về răng, xương hàm, tác giả Pedersen G (1988) đã đưa ra cách đánh giá bằng những tiêu chí cụ thể dựa vào:

+ Tương quan của trục răng khôn so với trục răng số 7 (Với các tư

thế lệch gần, xa, ngang, thẳng)

+ Theo độ sâu (Với các mức tương quan giữa điểm cao nhất của răng

khôn với mốc tương quan là mặt nhai hoặc cổ răng liền kề)

+ Theo tương quan khoảng rộng xương (Với các mức độ tương quan

giữa kích thước gần - xa của điểm gần nhất của bờ trước cành lên với kích thước gần- xa của thân răng khôn)

Tuy nhiên cách đánh giá này chưa đánh giá hết được sự phức tạp của chân răng gây cản trở cho việc nhổ răng Tác giả Mai Đình Hưng đã áp dụng cách đánh giá độ khó trong nhổ răng của G.W.Pedersen (1988) và bổ xung thêm tiêu chí để đánh giá tình trạng của chân răng có thể gây nên những khó khăn khi nhổ răng [27], [10]:

Tương quan khoảng rộng xương

Loại I (Khoảng rộng xương >thân răng 8) 1

Loại II (Khoảng rộng xương< thân răng 8) 2

Loại III (Răng 8 chìm hoàn toàn trong xương) 3

Vị trí độ sâu

Vị trí A1: Điểm cao nhất của RKHD ở ngang hay cao hơn

A2: Vị trí giống A1 nhưng kẹt răng 7 2

B: Điểm cao nhất của RKHD nằm giữa mặt nhai và cổ

Theo chân răng

Một chân, nhiều chân chụm, xuôi chiều bẩy 1

Hai chân dạng xuôi chiều bẩy, hay nhiều chân mảnh 2

Ba chân dạng xuôi chiều bẩy, một hay nhiều chân chụm

ngược chiều bẩy, hay một chân có phần chóp to hay móc câu

3

Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau 4

Cách đánh giá dựa vào tổng số điểm ở 3 mức độ;

1.5.6 Những tai biến có thể gặp trong hoặc sau khi nhổ RKHD [11][17]

1.5.6.1 Những tai biến có thể gặp trong khi phẫu thuật nhổ RKHD:

 Tai biến cho răng: Tổn thương cho răng kế bên, thường là răng 7, khi sử

dụng dụng cụ nhổ có thể gây va chạm , tỳ đè vào thân răng làm rạn, mẻ, thậm chí vỡ thân răng Trong trường hợp RKHD bị kẹt vào mặt xa răng

7 nếu không kiểm soát tốt việc giải phóng hoàn toàn điểm kẹt, dùng bẩy không chuẩn xác có thể làm trồi răng 7 lên hoặc nhẹ hơn là làm nghiêng, lún răng 7 Gãy chóp răng, hoặc đẩy chân răng bị đẩy vào ống răng dưới trong trường hợp chân răng có hình thái quá mảnh, chiều cong không

thuận theo chiều bẩy, hoặc dị dạng chóp to, móc câu;

 Tổn thương xương hàm: Xương hàm khi bị cắt mở xương rộng do răng

nằm quá sâu trong xương mà bị tác động lực quá mạnh, thao tác thô bạo

có thể bị gãy; Khi RKHD quá to, nàm lệch về phía lưỡi mà dùng lực bẩy

không hợp lý có thể gây vỡ tấm xương mặt trong

 Tổn thương tổ chức cơ, phần mềm: Nếu đặt bẩy không tốt, dùng lực bẩy

không hợp lý bị trượt bẩy gây tổn thương phần mềm, hoặc đẩy răng vào khoảng phần mềm Dùng tay khoan tốc độ cao có thể gây tràn khí dưới

da, hoặc có thể gây bỏng da, niêm mạc do tay khoan chậm quá nóng, che chắn không tốt

 Tổn thương mạch máu, dây thần kinh răng dưới: Do phẫu thuật ở sâu

làm tổn thương ống răng dưới, vỡ tấm bản xương phía trong quá to

 Gãy dông cụ: Trong khi khoan mở xương, cắt thân răng có thể bị gãy

mũi khoan do bị kẹt, lệch hướng

1.5.6.2 Những tai biến có thể gặp sau khi phẫu thuật nhổ RKHD:

 Phù nề + Đau: Thường gặp sau phẫu thuật với các mức độ khác nhau,

tùy thuộc vào mức độ tổn thương của phẫu thuật, tâm lý và ngưỡng chịu đau của bệnh nhân

 Bầm tím tụ máu: Ýt gặp, xảy ra khi có đứt mạch máu

 Chảy máu thứ phát: Có thể do tuột chỉ khâu, thường sau nhổ có chảy

máu do mạch máu tại chỗ bị giãn mạch ở rìa lợi, xương ổ răng; hoặc do không kiểm soát đầy đủ tổ chức viêm mạn tính ở ổ răng hoặc mất cục máu đông do cầm máu không tốt hoặc có thể do bệnh nhân không làm đúng chỉ dẫn của thầy thuốc,

 Viêm ổ răng: Do kiểm soát cục máu đông không tốt, mạch máu bị co thắt

mạnh(Viêm ổ răng khô do thiểu dưỡng).Hoặc kiểm soát các mảnh vụn tổ chức, căn thức ăn không đầy đủ (Viêm ổ răng do nhiễm khuẩn)

 Khít hàm: Có thể gặp với các mức độ khác nhau của mức độ nhiễm khuẩn

tại chỗ, sự ảnh hưởng tới cơ thái dương, cơ chân bướm trong, cơ cắn

 Nhiễm trùng: Nếu kiểm soát vô khuẩn không tốt + tổ chức bị tổn thương

nhiều, nhổ răng khi đang có viêm nhiễm tại chỗ có thể xảy ra nhiễm trùng

Chóng ta có thể chủ động phòng tránh, hạn chế các tai biến bằng cách thận trọng, tỷ mỷ, thực hiện đúng các nguyên tắc chuyên môn

1.6 Tình hình nghiên cứu về RKHD của các tác giả trong và ngoài nước [3][4][5][13]

1.6.1 Nghiên cứu của tác giả nước ngoài:

+ Theo Dachi và Howel (1961): 17% số người ở lứa tuổi >20 có Ýt nhất 1

1.6.2 Nghiên cứu của tác giả trong nước:

+ Theo Mai Đình Hưng (1973)theo rõi 83 bệnh nhân ở bệnh viện Bạch mai Hà nội từ 6/1971 đến 10/1972:

-900 là 97%

+ Theo Phạm Như Hải (1999) nghiên cứu trên 265 sinh viên

Trong số đó số răng lệch gần chiếm 80%

Các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài và trong nước, ở các thời gian, địa điểm , đối tượng khác nhau và vẫn chưa đáp ứng được yêu cầu thực tiễn: Mức độ liên quan thế nào giữa các trạng thái mọc của RKHD với các kiểu TBTC? Vì vậy cần phải có những nghiên cứu về vấn đề này để góp phần hiểu biết rõ ràng hơn , nâng cao kết quả hoạt động chuyên môn nhất là ở các

cơ sở lâm sàng

chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Lựa chọn đối tượng nghiên cứu: Chọn bệnh nhân cã TBTC do tình

trạng mọc của RKHD đến khám tại Khoa PTTM - B/v RHM TW Hà nội: Từ

tháng 4/2010 đến tháng 7/2010; Bệnh nhân có chỉ định nhổ RKHD

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu:

Tại Khoa PTTM - B/v RHM TW Hà nội Từ tháng 4 đến tháng 10/2010

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: NC mô tả cắt ngangvà tiến cứu có can thiệp

* Sơ đồ nghiên cứu:

1

d

p p

Z

 

Các thông tin cần thu thập trong nghiên cứu ghi chép vào phiếu nghiên

cứu theo mẫu (Phụ lục 1)

 Răng thẳng: Hiểu theo nghĩa RKHD mọc thẳng trục trên cung hàm

 Phân loại RKHD(áp dụng theo phân loại của Pell, Gregory và Winter):

 Theo vị trí của trục RKHD đối với trục răng cạnh bên

 Theo chiều sâu tương đối của RKHD trong xương(theo chiều thẳng đứng)

 Theo tương quan RKHD với cành lên xương hàm dưới và răng cạnh bên

 Phân loại RKHD (áp dụng cách phân loại theo cách thức PT của Parant):

 Loại nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng, tạo điểm bẩy ở rãnh ngoài gần

 Loại nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt ở cổ răng

 Loại nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và phải tiến hành cắt thân răng và chân răng

 Loại nhổ răng khó cần cắt chia thân răng và cắt chia chân răng

 Đánh giá các mức độ khó nhổ (áp dụng tiêu chi đánh giá của

G.W.Pedersen (1988) và bổ sung của Mai Đình Hưng (1994):

 Theo trục răng

 Vị trí độ sâu so với răng 7

 Theo tương quan khoảng rộng xương giữa mặt xa răng 7 và bờ trước cành lên XHD

 Theo số lượng, hình dạng chân răng

 Trong pham vi của nghiên cứu này giới hạn phạm vi khảo sát tình

trạngTBTC do RKHD được xác định:

 Tai biến nhiễm trùng:

 Viêm tói răng

 Viêm mô tế bào

 Viêm xương

 Viêm hạch

 Viêm loét niêm mạc má hoặc lưỡi

 Tai biến đối với răng 7:

 Sâu mặt xa

 Tiêu xương ổ răng mặt xa

 Tai biến khác:

 Đau nửa mặt

 Rối loạn , thay đổi tình trạng khớp cắn

2.3.4.3 Chụp phim x-quang, làm xét nghiệm máu:

 Chụp phim Panorama xác định tình trạng của RKHD:

 Xét nghiệm: Công thức máu; Thời gian máu đông, máu chẩy

2.3.4.4 Chẩn đoán: Chẩn đoán TBTC và xác định tình trạng của RKHD liên

quan dựa vào các triệu chứng lâm sàng + Hình ảnh trên phim Xquang

2.3.4.5 Xử trí :

 Trong phạm vi đề tài này giới hạn việc xử trí:

+ Xử trí các tai biến nhiễm trùng cấp tính tại chỗ(Viêm túi răng; Viêm

mô tế bào, ) để đảm bảo an toàn cho việc nhổ răng nguyên nhân gây tai biến

+ Xử trí tai biến R7 : Chỉ định điều trị R7

+ Nhổ bỏ RKHD là nguyên nhân gây tai biến

 Tiến hành cụ thể:

+ Tư vấn, giải thích: Làm cho bệnh nhân hiểu tình trạng bệnh, cách xử trí, kế

hoạch tiến hành, những yêu cầu thực hiện, hợp tác trước, trong và sau quá

trình điều trị

+ Xử trí các tai biến nhiễm trùng tại chỗ: (Tiến hành trước khi phải nhổ

răng)

o Làm vệ sinh răng miệng

o Điều trị các tổn thương viêm nhiễm tại chỗ: viêm túi răng, viêm mô tế bào, viêm hạch, viêm xương, viêm loét má

o Cắt lợi trùm ở bệnh nhân có chỉ định bảo tồn, không phải nhổ răng (RKHD mọc thẳng trên cung hàm, chiều gần - xa của thân RKHD < khoảng cách từ cạnh xa răng 7 đền bờ trước cành lên (Kích thước tối thiểu 15mm); Chỉ tiến hành khi đã qua giai đoạn nhiễm trùng)

+ Xử trí các tai biến R7 : Chỉ định điiều trị bảo tồn hoặc không bảo tồn R7

+ Xử trí RKHD : Nhổ RKHD nguyên nhân khi không còn các viêm nhiễm

cấp tính

 Áp dông quy trình thường quy:

- Sử dụng dụng cụ nhổ răng thường khi nhổ răng không phải PT

- Sử dụng dụng cụ nhổ răng PT khi phải nhổ răng bằng PT

 Kỹ thuật cơ bản của phẫu thuật nhổ RKHD lệch, ngầm:

- Thì 1: Tạo vạt niêm mạc

- Thì 2: Mở xương

- Thì 3: Cắt thân, chia chân răng, lấy răng ra và kiểm tra răng đã nhổ

và kiểm soát ổ xương

- Thì 4: Khâu đóng đường rạch

+ Theo dõi, săn sóc trong và sau khi nhổ răng:

-Trong khi nhổ răng: Theo rõi tình trạng toàn thân và tại chỗ của bệnh nhân; Chủ yếu là theo rõi tình trạng chảy máu tại chỗ , mạch , huyết áp, tình trạng tinh thần, luôn động viên để tránh sự lo lắng thái quá

- Sau khi nhổ răng 24 h: Cần theo rõi tình trạng đau, chảy máu tại chỗ

2.3.5 Nhận xét kết quả:

Trong phạm vi đề tài này giới hạn việc nhận xét kÕt quả xử trí các tai biến nhiễm trùng cấp tính tại chỗ trước khi nhổ răng nguyên nhân (Viêm túi răng; Viêm mô tế bào); Xử trí bảo tồn hoặc không bảo tồn răng 7; Nhổ bá RKHD là nguyên nhân gây tai biến

+ Nhận xét việc xử trí các tai biến nhiễm trùng tại chỗ trước khi nhổ răng + Nhận xét kết quả xử trí răng nguyên nhân dựa vào các tiêu chí :

 Tai biến trong khi nhổ răng:

- Gãy chóp răng, gãy chân răng

- Vì xương ổ răng

- Chảy máu trong khi nhổ

- Tổn thương dây thần kinh răng dưới

 Tai biến sau khi nhổ răng :

- Chảy máu sau khi nhổ

- Viêm ổ răng, viêm mô tế bào

+ Tiêu chí đánh giá chung:

Trung bình Có 1 trong các tai biến(Trừ tai biến tổn thương

dây thần kinh răng dưới) Kém Có 2 tai biến trở lên/ Hoặc có tai biến tổn

thương dây thần kinh răng dưới

2.4 Xử lý kết quả: Dùng phương pháp thống kê, xử lý số liệu bằng các thuật



(OiCi)2Ci

i 1

n



3.1 Đặc điểm tình trạng mọc của RKHD ở bệnh nhân bị TBTC đến khám tại khoa PTTM – Bệnh viện RHM TW HN

Trong thời gian từ tháng 4/2010 đến 10/2010 chúng tôi đã tiến hành khám và xử trí được 443 bệnh nhân RKHD bị tai TBTC; Tình trạng của số bệnh nhân nghiên cứu được phân bố như sau:

% 47,18 52,82 100

Nhận xét:

+ Trong sè 443 bệnh nhân khám được:

- Bệnh nhân Nữ chiếm tỷ lệ : 52,82%;

- Bệnh nhân Nam chiếm tỷ lệ : 47,18%;

- Sự khác biệt tỷ lệ bệnh nhân Nam và Nữ không có ý nghĩa thống kê (p >0,05) + Bệnh nhân lứa tuổi > 25 chiếm tỷ lệ cao nhất: 57,8% , nhiều hơn gấp 1,3 lần so với số bệnh nhân lứa tuổi 17-25

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng , X-quang tình trạng mọc của RKHD

Bảng 3.2 Phân bố tình trạng mọc của RKHD theo Giới

Nhận xét:

+ Tỷ lệ RKHD mọc : Thẳng, Lệch; Ngầm ở các nhóm Nam và Nữ có

sự khác nhau; Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

+ Trong 443 bệnh nhân bị TBTC do RKHD khám được :

- Số bệnh nhân có răng mọc lệch chiếm tỷ lệ cao nhất : 80,81%

- Số bệnh nhân có răng mọc thẳng chiếm tỷ lệ thấp nhất : 7,68%

Bảng 3.3 Phân loại RKHD gây TBTC theo tình trạng mọc

+ Trong sè 443 trường hợp RKHD mọc gây TBTC đã khám ,tỷ lệ răng

38 và 48 ở các nhóm răng: Thẳng; Lệch; Ngầm có sự khác nhau Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

+ Răng 38 và 48 mọc lệch chiếm tỷ lệ cao nhất ( 80,81%); Nhiều gấp 10,5 lần tỷ lệ của răng mọc thẳng(7,68%); Nhiều gÊp 7 lần tỷ lệ răng mọc ngầm(11,51%)