nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả xử trí các biến chứng sau cắt amiđan

Dù đã thực hiện được từ rất lâu, cắt amiđan hiện nay vẫn là phẫu thuật thường xảy ra nhiều biến chứng, trong đó biến chứng phổ biến và nguy hiểm nhất của cắt amiđan là chảy máu và tử von

ĐẶT VẤN ĐỀ

Amiđan là tên gọi chung một số tổ chức Lymphô của vòng Waldayer nằm ở vị trí ngã tư giữa đường thở và đường ăn Trong đó amiđan khẩu cái nằm ở trung tâm của vòng này, do có khối lượng lớn nhất và ở vị trí quan trọng nhất nên amiđan khẩu cái có vai trò quan trọng trong sinh lý miễn dịch

và bệnh lý viêm amiđan Viêm amiđan là một bệnh thông thường nhưng vẫn

là một vấn đề thời sự trong ngành Tai Mũi Họng Viêm amiđan không chỉ là một bệnh tại chỗ mà còn gây các biến chứng gần như viêm mủ abces quanh amiđan, abces amiđan, viêm tai giữa, viêm mũi xoang và các biến chứng xa như tim, thận, khớp Bệnh còn khá phổ biến ở nước ta, nó ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe và kinh tế Chi phí hàng năm cho việc cắt amiđan rất tốn kém Ở Việt Nam chưa có con số thống kê chính thức nhưng theo số liệu ở

Mỹ cho thấy chi phí cho việc cắt amiđan lên đến nửa tỷ đô la hàng năm [5]

Có nhiều phương pháp điều trị viêm amiđan khẩu cái, đặc biệt là phương pháp phẫu thuật cắt bỏ khi sự viêm nhiễm tái diễn nhiều lần tại tổ chức này để tránh những biến chứng toàn thân khác Phương pháp điều trị phẫu thuật cắt bỏ amiđan vẫn được xem là phương pháp có hiệu quả triệt để, đồng thời ít tốn kém [2] Tuy nhiên vẫn còn những vấn đề về chỉ định và lợi ích của cắt amiđan cũng như hiểu biết đầy đủ về sự tham gia đáp ứng miễn dịch của tế bào lymphô trong hệ mô amiđan ngay cửa ngõ cơ thể

Kể từ khi Aulus Cornelius Celsus, một bác sĩ kiêm nhà văn La Mã, là người đầu tiên mô tả phẫu thuật lấy amiđan bằng cách nạo chung quanh chúng và dùng ngón tay giật ra vào những năm 30 sau Công Nguyên, kỹ thuật cắt amiđan không ngừng thay đổi và hoàn thiện Cho đến nay, cùng với sự phát triển của khoa học đã có nhiều phương tiện mới được sử dụng trong phẫu thuật cắt amiđan như dùng dao điện đơn cực và lưỡng cực, bằng dao siêu âm, Microdebrider, Coblation và Laser [7]

Dù đã thực hiện được từ rất lâu, cắt amiđan hiện nay vẫn là phẫu thuật thường xảy ra nhiều biến chứng, trong đó biến chứng phổ biến và nguy hiểm nhất của cắt amiđan là chảy máu và tử vong Có nhiều phương pháp cắt amiđan đang được các bệnh viện thực hiện là: cắt amiđan bằng dao; cắt bằng kéo và thòng lọng; cắt bằng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực và cắt bằng máy Coblator Phương pháp cổ điển là dùng dao, kéo hoặc thòng lọng, nhưng cách này có nhược điểm là gây mất nhiều máu Với phương pháp mổ bóc tách cổ điển và cắt đốt bằng dao điện, bệnh nhân thường bị đau, thời gian hồi phục kéo dài và chịu những biến chứng như chảy máu, sưng, phù nề Ngoài ra, cắt amiđan có thể gây biến chứng

tử vong cho bệnh nhân do nhiều nguyên nhân khác như: biến chứng gây mê; cắt không đúng kỹ thuật (cắt chạm mạch máu gây chảy máu, không cầm máu được); bệnh nhân không được phát hiện có rối loạn đông máu [13],[17]

Để xác định các yếu tố có liên quan đến biến chứng sau cắt amiđan nhằm hạn chế biến chứng, phòng ngừa biến chứng cho bệnh nhân và chọn lựa phương án xử trí hiệu quả nhất trong các trường hợp sau cắt amiđan có biến chứng là mối quan tâm hàng đầu của phẫu thuật viên Tai Mũi Họng

Xuất phát từ các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả xử trí các biến chứng sau cắt amiđan” với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của các biến chứng sau cắt amiđan

2 Đánh giá kết quả xử trí các biến chứng sau cắt amiđan

Vào đầu thế kỷ 20 người ta nhận ra mức độ phổ biến của bệnh lý amiđan và sự cần thiết phải loại bỏ toàn bộ amiđan

Năm1900 William Lincoln Ballenger đã giới thiệu cách lấy amiđan bằng dao mà vẫn giữ vỏ bao [14]

Năm 1909 George Ernest Waugh, một tác giả người Anh, được công nhận

như là người đầu tiên mô tả cách cắt amiđan bằng phương pháp tách bóc tỉ mỷ [14]

Năm 1917 Samuel J.Crowe, Trường đại học y khoa Johns Hopkins công bố một bài báo khoa học, trong đó ông mô tả rất kỹ phương pháp cắt amiđan áp dụng trên 1000 bệnh nhân Ông dùng một chiếc banh miệng, ngày nay vẫn còn sử dụng gọi là Crowe – Davis mouthgag [4],[13]

Trong giai đoạn này,cắt amiđan được chỉ định rộng rãi cho mọi trẻ em

ở độ tuổi đến trường Việc chỉ định như vậy được giải thích là những đứa trẻ suy dinh dưỡng sẽ thấy ngon miệng hơn, tăng cân nhanh hơn sau khi phẫu thuật cắt amiđan , có lẽ do không còn tình trạng đau rát họng mạn tính và thở cũng dễ dàng hơn

Đến năm 1930 - 1940, sự phát triển của kháng sinh trong điều trị viêm amiđan phần nào thu hẹp dần chỉ định của phẫu thuật cắt amiđan Bên cạnh

đó, một số ý kiến cho rằng cắt amiđan là một phẫu thuật kém hiệu quả, dẫn đến nhiều tranh cãi trong chỉ định phẫu thuật cắt amiđan Đây là động lực thúc đẩy các nhà nghiên cứu tìm hiểu thêm về amiđan và những ích lợi do phẫu thuật cắt amiđan mang lại

Dựa trên sự thay đổi của kết quả khảo sát đa ký đồ lúc ngủ trước và sau khi cắt amiđan ở những trẻ có khó thở lúc ngủ, D.Mistry cho rằng chất lượng cuộc sống của những trẻ này sẽ gia tăng đáng kể sau khi cắt amiđan cho thấy tình trạng đái dầm ở những đứa trẻ này sẽ giảm hoặc chấm dứt sau khi chúng được cắt amiđan [58] Theo nghiên cứu của Jeanne A.Rungby 93% trẻ có hội chứng ngưng thở lúc ngủ mức độ trung bình hoàn toàn cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật cắt amiđan [49]

Trải qua một thời gian dài nghiên cứu vai trò và chỉ định của phẫu thuật cắt amiđan ngày càng rõ ràng hơn

Các biến chứng sau cắt amidan đã được y văn thế giới có nhiều nghiên cứu và báo cáo

- Abbas Safavi Naini và cộng sự (2004) nghiên cứu 113 trường hợp có biến chứng sau cắt amidan trong 10 năm cho nhận xét: đứng đầu vẫn là chảy máu amidan còn các biến chứng khác như cục máu đông hay tụ máu ở hố amidan, phù nề lưỡi và khẩu cái mềm ít gặp [35]

- Javed.F, Sadri.M và cộng sự (2006) nghiên cứu về tỷ lệ biến chứng sau cắt amidan giữa phương pháp cắt Coblation và phương pháp kinh điển [47]

- David Lowe và cộng sự (2007) nghiên cứu 4.514 bệnh nhân từ 277 bệnh viện ở Anh cho nhận xét: biến chứng đứng đầu sau cắt amidan là chảy máu, các biến chứng khác ít và không đáng kể [40]

- Hopkims.C (2003) đã nghiên cứu và đưa ra nhận xét: chảy máu sau cắt amidan đe dọa tính mạng [52]

- Emily A.Macassey và cộng sự (2007) đã nghiên cứu tỷ lệ biến chứng sau cắt amidan từ 1990 – 2004 và đưa ra nhận xét: chảy máu sau cắt amidan

là một biến chứng đáng lưu ý bởi vì tần suất và hậu quả của nó [45]

- Karin Blomgren (2001) nghiên cứu tiến cứu biến chứng sau phương pháp cắt amidan bằng điện [53]

- Clark MPA, Waddell A (2004) nghiên cứu vấn đề chảy máu sau cắt amidan, dùng để tư vấn trước cắt amidan [37]

1.1.2 Trong nước

- Cắt amiđan trong thời kỳ kháng chiến toàn quốc, ở chiến khu việc cắt Amiđan là một trong những mục tiêu được triển khai của giáo sư Trần Hữu Tước (Nội san Tai Mũi Họng lần 1) Tháng 12 năm 1959, giáo sư Trần Hữu Tước và giáo sư Võ Tấn trong hội nghị họp mặt lần 1 tiểu ban Tai Mũi Họng

đã trình bày các phương pháp cắt amiđan (Nội san Tai Mũi Họng lần 1)

- Tháng 4 năm 1960, hội nghị sinh hoạt chuyên môn lần 2 đã có những báo cáo về kinh nghiệm và cách xử trí chảy máu sau cắt amiđan

- Trong đại hội lần thứ IX hội Tai Mũi Họng Việt Nam (25-27/9/1991), Khiếu Hữu Thường, Vũ Thị Bình, Vũ Trung Kiên đã có báo cáo nhận xét qua

436 ca phẫu thuật cắt amiđan tại cơ sở Tai Mũi Họng của trường Đại học Y Thái Bình [31]

- Luận văn Thạc sỹ Huỳnh Thanh Thuỷ “Nhận xét về tình hình chảy máu sau cắt amidan tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 2001- 2003 ” [28]

- Báo cáo khoa học tại hội nghị Cần Thơ 2003, Trần Công Hoà và cộng

sự “Phẫu thuật cắt amidan: Nhận xét 3.962 trường hợp tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/2000 – 12/2002” [12]

- Phạm Trần Anh với nghiên cứu “Góp phần tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chảy máu sau phẫu thuật cắt amidan tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/2005 – 12/2007” [1]

1.2 CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG CỦA AMIĐAN KHẨU CÁI

1.2.1 Vòng Waldeyer

Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức là người đầu tiên mô

tả một cách hệ thống các khối mô lymphô ở thành sau họng mũi và họng miệng liên kết với nhau tạo nên một vòng lymphô khép kín mang tên vòng Waldeyer

Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amiđan:

- Amiđan họng/hạnh nhân hầu, chỉ có một nằm ở vòm họng và có thể phát triển theo thành sau họng mũi, còn gọi là amiđan vòm

- Amiđan vòi/hạnh nhân vòi là một cặp : bên phải và bên trái, nằm quanh lổ vòi Eustachia trong hố Rosenmuller

- Amiđan lưỡi/hạnh nhân lưỡi chỉ có một nằm ở đáy lưỡi

- Amiđan khẩu cái là một cặp : bên phải và bên trái, nằm ở 2 phía bên họng miệng, giữa trụ trước (cung khẩu cái lưỡi) và trụ sau (cung khẩu cái hầu)

Hình 1.1 Sơ đồ vòng Waldeyer [35]

Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụng tiêu diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại Thực ra những tế bào đơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít Chính những bạch cầu thoát ra ngoài từ mao mạch và lẫn lộn với những tế bào đơn nhân mới là lực lượng chủ yếu diệt vi trùng [3],[11]

Hình 1.2 Amiđan [33] Hình 1.3 Amiđan đáy lưỡi [33]

1.2.2 Cấu trúc của amiđan

Amiđan khẩu cái, thường gọi tắt là amiđan, gồm 2 khối mô lymphô lớn nhất trong vòng Waldeyer ở hai bên họng miệng

- Hốc amiđan: là nơi amiđan khẩu cái nằm gọn giữa các khung khẩu

cái lưỡi và khẩu cái hầu (còn gọi là trụ trước và trụ sau của amiđan), do đó cần nắm vững giải phẫu và liên quan của amiđan để thực hiện đúng và tốt thủ thuật, tránh các biến chứng

Các hốc amiđan như những hầm ngầm từ bên mặt đi sâu vào nhu mô amiđan đến tận bao Có khoảng 10 - 30 hốc cho mỗi bên amiđan Các hốc làm tăng diện tiếp xúc bề mặt của amiđan và cho phép biểu mô dễ tiếp cận được các nang lymphô Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức ăn, mãnh vỡ của tế bào, vi khuẩn cư trú [4]

Hình 1.4 Hốc amiđan [51]

- Thành trước: Tạo bởi trụ trước, mỏng, có cơ khẩu cái lưỡi hay cơ trụ

trước được bao phủ bởi niêm mạc Trụ trước đi từ phía ngoài của lưỡi gà, cách 15mm xuống dưới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lưỡi amiđan

Ở cực trên bờ trước của khối amiđan tương đối phân cách với trụ trước nên khi mở khuyết bóc tách amiđan khỏi hốc amiđan nên mở cao ở 1/3 trên cho dễ

Phía dưới khối amiđan dính vào trụ trước tạo với đáy lưới nếp tam giác Hiss

- Thành sau: Tạo bởi trụ sau, có cơ khẩu cái hầu hay cơ trụ sau, được

bao phủ bởi niêm mạc, trụ sau đi từ bờ tự do của buồm hàm, gần như đi thẳng xuống dưới tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ xiết họng giữa Trụ sau cũng là một nếp mỏng nhưng dày hơn trụ trước và có lưới tĩnh mạch rất phong phú nên khi bóc tách trụ sau khỏi khối amiđan cần nhẹ nhàng vì dễ gây chảy máu, hơn nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thương có thể gây khó nói vì dính, cản trở hoạt động của họng

- Thành bên: Được đóng kín bởi các cơ khít hầu trên, ngăn cách với

khoang bên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng

Thành này rất quan trọng trong khi bóc tách khối amiđan khỏi hốc giữa

vỏ bọc khối amiđan và lớp cân là tổ chức liên kết lỏng lẻo rõ rệt ở phía trên nên dễ bóc tách, 1/3 dưới khó khăn hơn khi gây tê vào quanh hốc amiđan để bóc tách sẽ thấy thuốc bơm vào đẩy khối amiđan vào trong và hơi xuống dưới

dễ dàng

- Đỉnh: Do hai trụ trước và trụ sau dính vào nhau tạo nên vòm hốc có

nếp hình bán nguyệt Hố trên amiđan lấn vào giữa khối amiđan và phần trên của trụ trước Đôi khi cực trên của amiđan phát triển vào hốc và bị che lấp nếu không lưu ý khi bóc lên cao phần đỉnh dễ bị bỏ sót

- Đáy: Giới hạn bên ngoài là rãnh amiđan lưỡi

Phía trước là trụ trước, phía sau là nếp họng thanh thiệt

Đôi khi amiđan chìm sâu xuống đáy, nhiều khe hốc có khi thành thùy nhỏ dính vào amiđan lưỡi làm bóc tách khó khăn vì phần tiếp cận với bó mạch, thần kinh ở buồng amiđan nếu không lưu ý khi cắt dễ bị bỏ sót, chảy máu phần lớn là do cắt sát amiđan phần còn lại ở cực dưới

- Khoang amiđan: giữa khối amiđan và hốc amiđan là khoang amiđan,

khoang này là tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợi liên kết và sợi cơ, do đó

có thể bóc tách được khối amiđan ra khỏi hốc amiđan dễ dàng, nhất là ở trẻ

em Ở người lớn do đã bị viêm amiđan nhiều lần, nhất là bị abces quanh amiđan, các tổ chức liên kết bị xơ cứng, dính rất khó bóc tách Ở đây còn có

hệ thống lưới tĩnh mạch quanh hốc amiđan

Thủ thuật cắt amiđan nhằm bóc tách khối amiđan ra khỏi hốc amiđan

và không được làm thương tổn đến các cơ (trụ trước, trụ sau và khít họng) và các cân cơ của thành hốc Đặc biệt không được làm thương tổn và đi qua lớp cân quanh họng làm thông hốc amiđan với khoang bên họng nơi có các mạch

và thần kinh quan trọng

- Chân cuống amiđan và động mạch amiđan: amiđan có một cuống gần

phía cực dưới ngoài cùng với mạch máu chính của nó là động mạch amiđan (nhánh của động mạch khẩu cái lên) Trong thủ thuật phải chú ý đến cuống này, cầm máu cuống động mạch amiđan là một thì quan trọng của phẫu thuật

- Bao amiđan: amiđan nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi amiđan

chỉ trừ mặt tự do là không có bao Giữa mô amiđan và lớp cơ phía ngoài là mô lỏng lẻo, dễ bóc tách ở phía trên Đây là vị trí dễ phát sinh abces quanh amiđan

- Nếp tam giác: là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai Nếp này

không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt amiđan Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ đọng chất bã, thức ăn kích thích mô lymphô phát triển làm cho dày lên gây nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này [3]

1.2.2.1 Mạch máu, bạch huyết và thần kinh amiđan

- Động mạch:

Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thường nằm ở phía sau mặt phẳng trán đi qua trụ sau

Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi

từ dưới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của amiđan khoảng 10 – 20mm, cách trụ sau 7-8mm

Nuôi dưỡng amiđan là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là nhánh động mạch cảnh ngoài, phân chia làm 2 nhóm chính:

Hình 1.5 Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu nuôi amiđan [51]

- Nhóm ở cực dưới amiđan là quan trọng nhất, gồm có:

+ Động mạch mặt: Sau khi uốn vòng cung cách cực dưới 10mm, sinh ra động mạch khẩu cái lên Động mạch này cho nhánh amiđan và tưới máu cho thành bên họng Đôi khi động mạch amiđan xuất phát trực tiếp từ động mạch mặt

+ Động mạch lưỡi: Cũng có khi cho một nhánh đi tới amiđan

Tổn thương thường gặp hơn là do tổn thương động mạch mặt hoặc động mạch lưỡi vì chúng có thể đi sát cực dưới amiđan, còn động mạch cảnh trong ít bị tổn thương hơn vì nằm xa cực trên amiđan khoảng 1,5cm Cần lưu ý khi bệnh nhân ngửa cổ và quay đầu, động mạch cảnh trong sẽ tiến sát vào trụ sau

Tất cả các động mạch của amiđan vừa kể trên đều đi qua thành ngoài họng, tức là cơ khít họng để vào hố amiđan rồi vào amiđan qua cuống của nó Tại amiđan chúng làm thành một đám rối rồi phân ra toàn amiđan qua các lớp

mô liên kết

Vậy chảy máu amiđan có thể chảy từ hai hệ thống:

+ Hoặc của hệ thống từ hố vỏ amiđan sẽ chảy thành tia nhỏ sau khi cắt bóc tách theo đúng kỹ thuật và sẽ hết đi sau khi ép chặt tại chỗ

+ Hoặc của hệ thống ở trong vỏ, sẽ chảy kiểu thấm rỉ khối amiđan

bị rách hoặc cắt amiđan còn sót lại [22]

- Tĩnh mạch:

+ Đám rối quanh bao amiđan

+ Tĩnh mạch cạnh amiđan rất quan trọng vì nó đi xuống từ khẩu cái mềm và đi qua thành bên của bao amiđan Nó gần như luôn bị bóc tách khi cắt amiđan nên có thể gây chảy máu trầm trọng

1.2.2.2 Liên quan của amiđan

- Mặt trong của amiđan là mặt tự do và nhìn vào khoang trong họng Khi nuốt các cơ họng co lại đẩy amiđan vào trong và quay về phía khoang miệng

- Phía trước và sau amiđan liên hệ với cơ khẩu cái lưỡi và cơ khẩu cái hầu Một số sợi của cơ khẩu cái hầu làm nên cho hố amiđan

- Phía dưới amiđan dính với phần bên của lưỡi

- Phía trên của amiđan có thể chui sâu vào khẩu cái mềm

- Phía ngoài hố amiđan liên hệ với cân họng (mạc nền hầu) và ở ngoài

là cơ khít hầu trên ở phía trên và cơ trâm lưỡi ở dưới [1],[3]

Dây thần kinh thiệt hầu đi chéo xuống dưới và ra trước ngay bờ dưới cơ khít hầu trên

Một tĩnh mạch rất lớn gọi là tĩnh mạch quanh amiđan hoặc tĩnh mạch khẩu cái ngoài đi từ màn hầu xuống băng qua mặt ngoài của hố amiđan trước khi xuyên qua thành họng đến đám rối họng Tĩnh mạch này là nguyên nhân thường gặp gây chảy máu thứ phát sau cắt amiđan

Động mạch amiđan, là nhánh của động mạch khẩu cái lên, là động mạch cấp máu chủ yếu cho amiđan, xuyên qua cơ khít hầu trên trực tiếp đi đến amiđan có hai tĩnh mạch nhỏ đi kèm

Xa hơn nữa, về phía ngoài ở phần dưới amiđan liên hệ với cơ nhị thân và tuyến dưới hàm Hai động mạch quan trọng ngăn cách thành: động mạch cảnh ngoài đi qua vùng bên họng, uốn cong tiến lại gần cực dưới amiđan, có khi chỉ cách cực dưới 1cm, rất nguy hiểm, càng lên cao nó càng xa amiđan

Động mạch cảnh trong càng đi lên càng có xu hướng gần cực trên amiđan cho tới khoảng cách gần nhất là 1 – 1,5cm Cần lưu ý động mạch hầu lên trên đường đi rất thay đổi nên khi phẫu thuật ra ngoài hố amiđan có thể bị chạm phải [14],[17]

1.2.3 Hình thái và chức năng miễn dịch của amiđan

Amiđan có vai trò chìa khóa trong sự đáp ứng miễn dịch đầu tiên chống lại các kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể thông qua đường mũi và đường miệng Do

vị trí dễ tiếp cận và khối lượng khá lớn, nên các nhà nghiên cứu đã chọn amiđan làm mô hình nghiên cứu về hệ thống cơ quan lymphô họng và hơn hai thập kỷ qua

đã thu được nhiều hiểu biết về sinh lý miễn dịch và bệnh lý của amiđan [14]

1.2.3.1 Về hình thái chức năng của amiđan

Mỗi amiđan có 3 phần cấu trúc quan trọng: biểu mô phủ bề mặt và các hốc (khe amiđan), nang lymphô và vùng ngoài nang

1.2.3.2 Các hình thái bệnh lý miễn dịch của amiđan

Viêm sinh lý: Một cặp amiđan khoẻ mạnh là nơi các tế bào lymphô chịu kích thích liên tục từ các yếu tố gây bệnh, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào theo khí thở và thức ăn Do vậy các tế bào lymphô phải hoạt động liên tục

Viêm thực sự và cắt bỏ amiđan: Quá trình viêm thực sự xảy ra nếu hoạt tính và sự tăng sinh các bệnh nguyên trong mô amiđan vượt quá khả năng bảo

vệ của các tế bào sản xuất kháng thể và các tế bào lymphô được hoạt hoá Đặc biệt trong trường hợp viêm amiđan tái đi tái lại nhiều lần hoặc viêm mạn tính kéo dài Phẫu thuật cắt amiđan là cách tiếp cận điều trị hợp lý [14]

1.3 BỆNH HỌC CỦA VIÊM AMIĐAN

1.3.1 Nguyên nhân viêm amiđan

1.3.1.1 Viêm nhiễm

Do vi khuẩn hoặc virut Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Liên cầu,

tụ cầu,vi khuẩn lậu, bạch hầu, giang mai Đặc biệt nguy hiểm là liên cầu β tan huyết nhóm A [26]

1.3.1.2 Tạng bạch huyết

Một số trẻ nhỏ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạnh Nhiều hạch ở cổ ở họng quá phát rất dễ bị viêm nhiễm, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm amiđan [9]

1.3.1.3 Do cấu trúc và vị trí của amiđan

Amiđan có nhiều khe hốc, là nơi vi khuẩn dễ trú ẩn và phát triển Hơn nữa amiđan nằm trên ngã tư đường ăn-đường thở là cửa ngõ cho vi khuẩn, vi

Là bệnh rất hay gặp, đặc biệt ở trẻ em và thiếu niên [11],[12]

+ Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân sốt 380 - 390 Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng

+ Triệu chứng cơ năng

Nuốt đau ,nuốt vướng

Đau họng, đau nhói lên tai, đau tăng lên khi nuốt và khi ho

+ Triệu chứng thực thể:

Lưỡi trắng bẩn, miệng khô

Nếu là do vi rút thì toàn bộ niêm mạc họng đỏ rực và xuất tiết dịch trong, amiđan sưng to và đỏ Nếu là do vi khuẩn thì thấy amiđan sưng to và

đỏ, trên bề mặt amiđan có những chấm mủ trắng hoặc mảng bựa trắng Thường có hạch dưới góc hàm sưng đau [25]

-Viêm tấy – abces quanh amiđan

Viêm tấy – abces quanh amiđan: là sự viêm tấy tổ chức liên kết lỏng lẻo bên ngoài bọc amiđan Khi đã thành mủ thì gọi là abces quanh amiđan Bệnh hay gặp ở thiếu niên và người trẻ tuổi Bệnh có nhiều thể lâm sàng, thể điển hình hay gặp là thể trước trên

+ Nguyên nhân: Thường do viêm amiđan mạn tính đợt cấp

+ Triệu chứng toàn thân: Sốt cao 380 - 390C

+ Triệu chứng cơ năng

Đau họng, há miệng hạn chế, tiếng nói lúng búng, giọng ngậm hột thị, hơi thở hôi

+ Triệu chứng thực thể

Họng mất cân xứng: lưỡi gà và màn hầu bị phù nề đẩy lệch sang một bên.Trụ trước amiđan sưng phồng, đỏ nhất là 1/3 trên Amiđan bị đẩy vào trong, xuống dưới và ra sau Chọc dò thấy có mủ hoặc không có mủ

+ Tiến triển: Nếu để tự nhiên, mủ sẽ vỡ và có thể khỏi dần, hoặc chỗ

vỡ không đủ rộng để dẫn lưu, bệnh sẽ kéo dài và dễ tái phát Nếu được chích rạch và dẫn lưu tốt, sẽ lành nhanh sau vài ngày dùng kháng sinh

- Abces amiđan

+ Abces amiđan là sự nung mủ ngay trong tổ chức amiđan Bệnh gặp cả người lớn và trẻ em Trên cơ sở viêm amiđan mạn, các khe và các hốc bị bít tắc lại, chất ứ đọng bị bội nhiễm tạo thành túi mủ ngay trong nhu mô amiđan

+ Nguyên nhân: thường do viêm amiđan mạn đợt cấp Sau khi viêm amiđan, các triệu chứng tạm bớt rồi đau trở lại, đau chỉ một bên

+ Triệu chứng toàn thân: Có thể sốt nhẹ hay sốt cao, người mệt mỏi + Triệu chứng cơ năng: Nuốt đau, không ăn uống được, cảm giác như bị hóc xương + Triệu chứng thực thể:

Amiđan sưng to, một phần hoặc toàn bộ amiđan căn phồng lên làm căng trụ trước Các trụ không viêm, màn hầu có vẻ bình thường Sờ vào amiđan có cảm giác lùng nhùng, đau Chọc dò có mủ [25]

+ Tiến triển: abces sẽ tự vỡ sau năm sáu ngày và để lại một hốc Nếu được dẫn lưu mủ và dùng kháng sinh, bệnh sẽ khỏi nhanh

1.3.2.2 Thể mạn tính

Viêm amiđan mạn tính có thể biểu hiện bằng những đợt viêm amiđan cấp tái hồi thường là 4 - 5 đợt/năm.Giữa các đợt hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng hoặc có thể biểu hiện bằng tình trạng viêm mạn kéo dài liên tục nhiều tuần (≥ 4 tuần) Amiđan to lên do viêm kéo dài hoặc viêm tái hồi gây tăng sản nhu mô hoặc do thoái hóa và tắc các hốc amiđan Viêm amiđan mạn tính là bệnh thường gặp và có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi [25]

Hình 1.6 Một số hình ảnh viêm amiđan mạn tính ở trẻ em [6]

1.4 CẬN LÂM SÀNG

Thông số đông máu: Viện Hàn Lâm về Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu Cổ Mỹ (AAO-HNS) yêu cầu thực hiện xét nghiệm chức năng đông máu toàn phần cơ bản cho tất cả các bệnh nhân có chỉ định cắt amiđan Bao gồm: thời gian kích hoạt thromboplastin bán phần và đếm tiểu cầu Các xét nghiệm này giúp tầm soát những rối loạn đông máu tiềm tàng Các xét nghiệm thời gian prothrombin và thời gian máu chảy tầm soát tất cả những rối loạn đông máu di truyền hoặc mắc phải, như hemophilia A và B, bệnh giảm tiểu cầu và các suy giảm khác

Chẩn đoán hình ảnh: X quang tim phổi là điều kiện cần đối với bệnh nhân cắt amiđan gây mê Chỉ định chụp CTscan ở những bệnh nhân nghi ngờ có khối

u amiđan Nếu bệnh nhân có mạch đập ở vùng kề cận amiđan cần thực hiện chụp động mạch xóa nền hoặc chụp động mạch cộng hưởng từ trước khi tiến hành cắt amiđan để loại trừ động mạch cảnh trong lạc chỗ [6]

1.5 PHẨU THUẬT CẮT AMIĐAN

- Viêm amiđan gây biến chứng sốt cao co giật

- Amiđan cần sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh [6]

- Các bệnh về máu, các bệnh liên quan đến vấn để chảy máy kéo dài

- Các bệnh truyền nhiễm cấp tính đang ở giai đoạn lan truyền HIV/AIDS

- Các bệnh tim, cao huyết áp, viêm thận, thấp khớp cấp nặng, bệnh đái đường, người bệnh tâm thần chưa ổn định

- Phụ nữ mang thai hoặc đang chu kỳ kinh nguyệt

- Những người có tiền sử dụng lâu dài các loại thuốc gây chảy máu như Aspirine, Prednisolone, … thì phải theo dõi thời gian đã ngừng thuốc và các xét nghiệm về thời gian đông máu, chảy máu đáng tin cậy [8],[27]

1.5.2 Biến chứng cắt amiđan và phương pháp xử trí

1.5.2.1 Chảy máu

- Chảy máu trong khi cắt : Bình thường khi bóc tách amiđan luôn luôn

có máu chảy và có thể cầm máu tự nhiên trong vòng 5 đến 10 phút Nhưng nếu sau khi lấy amiđan ra và chèn quả bông cầu có thấm nước oxy già trong

15 phút rồi mà máu vẫn còn chảy, đó là chảy máu trong khi cắt

- Chảy máu sớm trước 24 giờ sau khi cắt

Xuất hiện 3 đến 4 giờ sau khi cắt bệnh nhân lại xuất hiện nhổ ra máu đỏ tươi liên tục Loại chảy máu này thường nặng và ít khi được phát hiện sớm và

có xu hướng tái diễn nếu không dùng biện pháp tích cực để cầm máu

- Chảy máu muộn trên 24 giờ sau cắt

Có thể do vệ sinh, hốc mổ bị nhiễm khuẩn, tổ chức xung quanh hoại tử gây chảy máu vào ngày thứ 2 – 3 sau cắt amiđan

Bệnh nhân có thể chảy máu vào ngày thứ 5 – 7 sau cắt thường do bong giã mạc hốc amiđan sớm [14]

+ Phân loại theo mức độ chảy máu và phương pháp can thiệp

+ Da niêm mạc nhợt tái, vã mồ hôi

+ Mạch 100 – 120 lần/phút

+ Nhịp thở: 20 – 30 lần/phút

+ Huyết áp tối đa tụt ≥ 10mm Hg

- Tính chất chảy máu: chảy máu từng đợt hay tia nhỏ rỉ rả

- Phương pháp can thiệp: gây mê kiểm soát chảy máu:

+ Dùng đông điện cầm máu

+ Khâu buộc điểm chảy máu

+ Khâu ép trụ với cục gạc ở hốc amiđan

+ Chảy máu liên tục hay thành tia lớn

+ Chảy máu tỏa lan toàn bộ hốc amiđan

- Phương pháp can thiệp:

+ Thắt động mạch cảnh ngoài khi mọi biện pháp trên không hiệu quả[21],[28],[50]

1.5.2.2 Các loại biến chứng khác

- Sốt: Viêm nhiễm khuẩn khu trú ở hố mổ và thành họng là hiếm gặp

sau cắt amiđan và chỉ cần điều trị tại chỗ như rữa hố mổ bằng nước muối hoặc oxy già pha loãng Có thể dùng kháng sinh để kiểm soát nhiễm khuẩn đặc biệt

ở bệnh nhân mất nước và suy nhược

- Tắc nghẽn đường thở và phù phổi:

Biến chứng này có thể xảy ra sau cắt amiđan, đặc biệt dễ xảy ra ở trẻ

em dưới 3 tuổi Phù lưỡi, phù màng hầu và phù họng mũi, phải dùng ngay

Corticoid đường tĩnh mạch Rơi cục máu đông ở họng xuống thanh quản sau

mổ có thể gây tử vong Do đó, phải hút thật sạch, lấy thật hết các cục máu đông ở vùng mổ và họng trước khi kết thúc cuộc mổ

- Chấn thương phẫu thuật:

Phẫu tích bất cẩn trong cắt amiđan gây tổn hại đến mô mềm của họng như các trụ, màn hầu, lưỡi gà và thành họng và có thể làm tổn thương thần kinh và mạch máu

- Tử vong: hiếm gặp, thường liên quan đến chảy máu hoặc do biến

chứng gây mê [17],[25]

1.6 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BIẾN CHỨNG

1.6.1 Các yếu tố nguy cơ thường gặp

- Sai lầm về kỹ thuật: cắt đứt trụ sau, cắt cơ gây chảy máu, nhưng không nặng lắm nó sẽ tự cầm

- Tai hại hơn là chọc thủng thành họng làm tổn thương các động mạch trong thành họng như: động mạch khẩu cái lên, động mạch mặt

- Viêm họng đang tiến triển: trong thời gian viêm, các mao mạch ở amiđan thường bị cương tụ và nở to, nhu mô mềm và dễ nát, đó là những điều kiện thuận lợi cho chảy máu Trên nguyên tắc chỉ cắt amiđan 01 tháng sau khi hết viêm họng

- Thời kỳ kinh nguyệt: đây là giai đoạn dễ chảy máu

- Những bệnh về máu như: bệnh ưa chảy máu, chậm đông máu, bạch cầu cấp [24],[25]

1.6.2 Các yếu tố nguy cơ hiếm gặp

- Khối xơ cứng dính chặt vào thành họng do viêm tấy amiđan cũ để lại

- Cắt amiđan ở những người cúm, sốt phát ban còn trong thời kỳ nung bệnh

- Vị trí bất thường của các động mạch: người ta thường hay nhắc đến động mạch cảnh trong có khi nằm sát vào trụ sau hoặc động mạch họng lên nằm sát vào hố amiđan, hoặc động mạch mặt tỳ vào cực dưới amiđan [25]

1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT AMIĐAN HIỆN ĐẠI

Con người không ngừng nổ lực cho việc hoàn thiện kỹ thuật và phương tiện dùng cho phẫu thuật cắt amiđan.Từ cắt amiđan bằng cách bóc nạo với ngón tay không vô cảm đến dùng trường plasma để bóc tách đã có một bước tiến dài trong sự phát triển của kỹ thuật cắt amiđan hiện đại

Cắt amiđan bằng dao siêu âm, Microdebrider, Coblation, Laser là những kỹ thuật mới đã được dùng Sự đột phá của những kỹ thuật mới này nhằm giảm những bất lợi của cắt amiđan bằng dao điện đơn cực thông thường Chảy máu trong và sau phẫu thuật, đau, tiến độ ăn uống và sinh họat bình thường, chi phí toàn bộ của những phương pháp trên đã được phân tích trong nhiều nghiên cứu Mức độ tổn thương do nhiệt và chấn thương của mô trong vỏ bao đã thay đổi theo những kỹ thuật mới này.Một vài phương pháp chọn lọc được giới thiệu ở đây [14]

1.7.1 Cắt amiđan bằng thòng lọng (Anse)

Mô tả kỹ thuật cắt Gồm 4 thì chính

Chuẩn bị Bệnh nhân đã được gây mê nội khí quản qua đường mũi

- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa đầu, có kê vai

- Mở miệng bằng David – Boyce cố định, có đè lưỡi bộc lộ rộng khoang họng khẩu cái

- Phẫu thuật viên đứng phía đầu bệnh nhân và cần có một trợ thủ đứng bên cạnh để hút máu kịp thời đảm bảo hốc mổ luôn luôn được bộc lộ rõ

Cặp giữ amiđan và mở khuyết

- Dùng kìm Bourgeois kẹp chặt amiđan từ cực trên tới cực dưới rồi kéo nhẹ amiđan ra phía của eo họng, làm căng niêm mạc trụ trước và lộ ra bờ rãnh của nó trên khối amiđan

- Tiếp đó dùng bóc tách Hurd hoặc Carpentier dùng đầu khuỷu để ngửa chọc thủng niêm mạc của rảnh giữa amiđan và trụ trước tạo lổ khuyết, đầu dụng cụ sâu 1cm là đủ

Bóc tách

- Từ lổ khuyết đẩy bóc tách xuống dưới đến tận rảnh dưới amiđan sau

đó lấy dây bóc tách, đẩy bóc tách đi ngược lên trên sát lưỡi gà để tách trụ trước ra khỏi amiđan

- Bóc tách amiđan ra khỏi trụ sau:

+ Sau khi tách xong trụ trước chúng ta quay đầu dụng cụ lại và dùng đầu cong len vào giữa amiđan và trụ sau, mặt cong ôm lấy amiđan Kế

đó xé bờ tự do của trụ sau bằng cách đưa đầu dụng cụ về phía trong và phía cực dưới amiđan đi từ trên xuống dưới để tách trụ sau ra khỏi amiđan

+ Bóc tách amiđan ra khỏi mặt ngoài dùng lưng cong hình thìa của bóc tách đi len vào giữa thành ngoài và khối amiđan đi từ cực trên xuống cực dưới trong khi tay kia vẫn kéo amiđan vào phía trong bằng kìm Bourgeois

+ Bộc lộ cuống amiđan: thay bóc tách bằng thìa nạo lớn kiểu Taptas tiếp tục bóc tách màng ngoài và đặc biệt những chỗ còn dính đi từ đỉnh amiđan đến tận cuống Khi đã nạo đến cuống amiđan, thầy thuốc chuyển dịch thìa nạo về phía trước và phía sau cuống để bóc tách nốt trụ trước và trụ sau đến tận cực dưới amiđan

Cắt đứt cuống amiđan

Thầy thuốc một tay cầm kẹp Bourgeois kéo căng amiđan để lộ chân tướng, một tay cầm thòng lọng luồn qua kẹp Bourgeois đi lên phía chân cuống khi thòng lọng tới chân cuống thì thầy thuốc bóp chặt thít dây thòng lọng lại cho tới khi khối amiđan đứt rời Đưa toàn bộ Bourgeois và khối amiđan ra khỏi miệng bệnh nhân cầm máu

Cầm máu

Dùng kẹp Kocher dài 25cm, cong và có răng cặp bông cầu ấn chặt vào hai hốc amiđan, đợi từ 2 đến 3 phút Sau đó bỏ bông cầu nếu có chảy máu thành tia do động mạch thì phải kẹp lại bằng kẹp Kocher không mấu rồi dùng đông điện cầm máu hoặc dùng chỉ khâu và buộc lại Dùng vén trụ kiểm tra lần cuối cả hốc mổ xem có điểm nào rỉ máu hoặc có sót lại phần nào của amiđan đặc biệt là cực dưới, nếu còn sót hoặc có sót thì phải cặp lại bóc tách rồi dùng thòng lọng cắt nốt

Chúng ta chỉ nên cho bệnh nhân về phòng khi đảm bảo chắc chắn không còn chảy máu và bệnh nhân đã tỉnh, có phản xạ Do bệnh nhân cắt amiđan gây

mê nên thầy thuốc có điều kiện thuận lợi để kiểm tra và cầm máu triệt để [22]

1.7.2 Cắt amiđan bằng dao điện

Chuẩn bị

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản đặt qua đường mũi

- Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc giống phương pháp cắt bằng thòng lọng

Dụng cụ

- Cắt amiđan bằng dao điện cần sử dụng ở mức công suất 80 – 90W

- Dụng cụ bằng dao điện lưỡng cực hoặc đơn cực

Kỹ thuật

- Các bước của kỹ thuật về nguyên tắc cũng giống như phương pháp cắt amiđan kinh điển, có khác là dụng cụ đồng thời vừa bóc tách vừa đông điện lần lượt ở cực trên, trụ trước, trụ sau và mặt trong của bao amiđan, sau cùng là cuống của amiđan

- Dùng kẹp Bourgeois cặp chặt amiđan kéo nhẹ amiđan ra phía giữa của

eo họng, làm căng niêm mạc trụ trước và lộ ra bờ rãnh của nó trên khối amiđan

- Dùng dao điện mở khuyết và bóc tách bờ trụ trước với khối amiđan đầu dao điện đidần lên trên sát lưỡi gà để tách trụ trước và tiếp tục giải phóng cực trên amiđan rồi vòng ra sau tách dần amiđan với trụ sau

- Kéo căng dần Bourgeois, đầu dao điện luôn luôn là tiếp tuyến với khối amiđan vừa bóc tách, chú ý khi bóc tách không được gây tổn thương thành ngoài cân cơ xiết họng

- Theo đúng bình diện tiếp tục dùng dao điện tách khối amiđan xuống tận chân cuống ở rãnh lưỡi amiđan

- Cuối cùng là cắt rời chân cuống ra khỏi hốc amiđan

- Kiểm tra chảy máu nếu có thì đốt điểm chảy máu [17]

1.7.3 Cắt amiđan bằng Microdebrider

Được sử dụng lần đầu tiên để phẫu thuật u dây VIII năm 1968 Đến nay Microdebrider đã được ứng dụng trong nhiều phẫu thuật mũi xoang, cắt amiđan Hoạt động theo cơ chế cắt hút liên tục, Microdebrider có thể vừa cắt

mô, vừa hút dịch và máu đọng giúp phẫu thuật viên có thể quan sát rõ hơn

và thực hiện thao tác chính xác hơn [14]

Koltai và cộng sự đã hồi cứu những trường hợp cắt amiđan bằng Microdebrider đối với các trường hợp amiđan quá phát làm rối loạn giấc ngủ

ở trẻ em Ông đã dùng microdebrider để ở chế độ 1500 vòng/phút, với chức năng quay đổi chiều trong phẫu thuật cắt amiđan trong vỏ bao và để chừa lại một viền mỏng mô lymphô trên vỏ bao Cầm máu bằng dao đốt có ống hút;

150 trẻ em được cắt amiđan trong vỏ bao, 162 trẻ em được cắt amiđan toàn phần Ông nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với nhóm cắt amiđan trong vỏ bao về đau giảm hơn so với nhóm cắt amiđan toàn phần Nhóm cắt amiđan trong vỏ bao trở về họat động bình thường sớm hơn và ít phải dùng thuốc giảm đau hơn Không có ý nghĩa thống kê đối với vấn đề trở lại chế độ ăn bình thường giữa hai nhóm Nghiên cứu này đã kết luận nếu vỏ bao amiđan không bị tổn thương thì các cơ xiết họng bên dưới không bị rối loạn và được cách ly với những chất xuất tiết Do đó đau sau mổ giảm và thời gian bình phục sớm hơn so với cắt amiđan thông thường [14]

Hình 1.7 Microdebrider [6]

1.7.4 Cắt amiđan bằng dao siêu âm

Dao siêu âm Harmonic Scalpel®, dùng những tác động rung siêu âm để cắt và làm đông đặc mô Cơ chế cắt có thể dùng với dao bén ở độ rung có tần số 55.5 kHz, khoảng cách sóng 89 μm Cơ chế đông đặc xảy ra do sự biến đổi năng lượng ở mô: từ sự phá vỡ cầu hydrogen của protein tạo ma sát ở mô và sinh ra sức nóng từ ma sát đó Nhiệt độ của dao siêu âm thấp hơn nhiệt độ của dao điện (50° – 100°C, 150° – 400°C) Do đó mô ít bị tổn thương do nhiệt hơn Tuy nhiên giá thành dao siêu âm tương đối đắt tiền [31]

Hình 1.8 Dao siêu âm [6]

1.7.5 Cắt amiđan bằng Laser

Ưu điểm của cắt amiđan bằng Laser là thời gian phẫu thuật nhanh, không hoặc rất ít mất máu Laser được ứng dụng khá nhiều trong các phẫu thuật Tai mũi họng như u nhú thanh quản, ung thư thanh quản, viêm mũi vận mạch, quá phát cuốn mũi, một số bệnh lý tai.

Laser CO2 và KTP (Potassium Titanyl Phosphate) là hai loại thường được

sử dụng nhất Akin quan sát trên hơn 500 trường hợp cắt amiđan bằng Laser

CO2 thấy ít đau, ít chảy máu, thời gian mổ nhanh, thời gian hồi phục nhanh [10]

từ khoảng trống điện áp đến mô đích Cobaltion sử dụng dòng điện có sóng vuông góc với tần số 100kHz và biên độ điện áp giữa các điện cực trong khoảng 100- 300 V.Ở mức điện thế cần thiết, dung dịch dẫn điện cạnh điện cực hoạt động sẽ chuyển thành một lớp plasma mỏng hay lớp hơi ion hóa [4],[38]

Năng lượng electron có thể tạo ra nhiều hiệu ứng như ion hóa nguyên

tử natri cũng như phân tách nước và các phân tử hữu cơ kế cận Vì vậy chúng

có thể phá vỡ mối liên kết giữa các phân tử trong mô Khác với hệ thống phẫu thuật điện cổ điển, cắt mô bằng quá trình “nóng” làm dịch bên trong

và bên ngoài tế bào bốc hơi, Coblation cắt mô bằng cách bẻ gãy mối liên kết giữa các phân tử trong mô mà không cần nhiệt Trong phẫu thuật, khi lớp tinh thể lỏng tiếp xúc với mô các gốc hóa học bị ion hóa sẽ tác động lên các đại phân tử hữu cơ như protein và collagen để cắt mô tạo ra những sản phẩm ở dạng hơi hoặc lỏng và loại bỏ bằng cách tưới rửa và hút ra ngoài [15]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

38 bệnh nhân cắt amiđan có biến chứng được vào điều trị cấp cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10/2008 đến tháng 06/2010

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Tai mũi họng Bệnh viện Trung ương Huế

Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

+ Chấn thương phẫu thuật

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân cắt amiđan có biến chứng nhưng:

- Hồ sơ bệnh án không đủ

- Bệnh nhân trốn viện

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả có can thiệp lâm sàng và theo dõi

- Máy đông điện

- 01 kim luồn bên phải hoặc bên trái

- 01 bộ phận phẫu thuật phần mềm

2.2.4 Các bước tiến hành

Bệnh nhân vào viện được chúng tôi tiến hành:

- Hỏi bệnh để nghiên cứu lý do vào viện, bệnh sử, tiền sử

- Khám để ghi nhận các triệu chứng toàn thân, triệu chứng cơ năng, khám thực thể để xác định vị trí - tình trạng - mức độ tổn thương

- Tiến hành làm các xét nghiệm cơ bản

- Xác định phương pháp xử trí biến chứng theo tình trạng hiện tại của bệnh nhân

- Theo dõi bệnh nhân sau khi xử trí và đánh giá kết quả

- Tất cả các chỉ tiêu nghiên cứu đều được thu thập thống nhất vào phiếu nghiên cứu đã được lập sẵn

2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Bệnh nhân có biến chứng sau cắt amiđan được làm hồ sơ theo bệnh án mẫu (xem phần phụ lục) thu thập đầy đủ và cụ thể các thông tin chi tiết cần thiết cho nghiên cứu

2.2.5.1 Hành chính

- Họ tên, giới, địa chỉ, số điện thoại

- Tuổi: cũng như tác giả Phạm Trần Anh, Huỳnh Thanh Thủy, Trần Công Hòa nghiên cứu, chúng tôi chia bệnh nhân thành 4 nhóm tuổi:

+< 10 tuổi + 10 – 19 tuổi + 20 – 29 tuổi + ≥ 30 tuổi

- Địa giới:

Chúng tôi phân thành 2 nhóm, nông thôn và thành thị, vì 2 nhóm này

có sự hiểu biết về trình độ nhận thức có chênh lệch nhau

đủ 4 mùa trong một ngày nên đặc điểm dịch tễ về mùa cũng là một điều có ý nghĩa để so sánh

Mùa được gặp trong năm được tính theo số bệnh nhân bị biến chứng được xử trí, các mùa trong năm chúng tôi phân chia theo tháng dựa vào sự phân chia mùa theo dương lịch của Hoàng Xuân Hãn

+ Mùa xuân : tháng 2, 3, 4 + Mùa hè : tháng 5, 6, 7 + Mùa thu : tháng 8, 9, 10 + Mùa đông : tháng 11, 12, 1

2.2.5.2 Bệnh sử

Chảy máu:

- Trong y văn chảy máu sau mổ phân làm 2 loại theo phân loại của Elisabeth Ericsson và Jeanne A Rungby [43],[48]

+ Chảy máu sớm ≤ 24 giờ sau khi cắt

Xuất hiện 3 đến 4 giờ sau khi cắt bệnh nhân lại xuất hiện nhổ ra máu đỏ tươi liên tục

+ Chảy máu muộn > 24giờ sau cắt

Bệnh nhân có thể chảy máu từ ngày thứ 2 trở đi do tổ chức xung quanh hoại tử gây viêm nhiễm, hoặc do bong giả mạc hốc amiđan sớm

- Thăm khám toàn thân

+ Da niêm mạc: hồng hào, nhạt màu, xanh tái + Tinh thần: tỉnh táo, hốt hoảng, vật vã

+ Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở

- Triệu chứng cơ năng

+ Đau họng lan lên tai

- Đánh giá mức độ chảy máu:

Theo nghiên cứu của Phạm Trần Anh, Nguyễn Thanh Thủy, Bùi Văn Ninh và John Vorrath thì đánh giá khối lượng máu mất bằng các triệu chứng toàn thân, mạch, nhiệt, huyết áp và các phương pháp để xử trí biến chứng [1], [21],[28],[50]

Theo Bùi Văn Ninh, để đánh giá khối lượng máu mất dựa theo các triệu chứng toàn thân như sau:

+ Mất < 500ml máu: ít có triệu chứng toàn thân

+ Mất ≥ 20% khối lượng máu tuần hoàn: huyết áp tối đa tụt ≥ 10mm Hg và nhịp thở nhanh thêm ≥ 20 lần/phút

+ Mất ≥ 40% khối lượng máu tuần hoàn: nặng, shock mất máu Dựa vào những tài liệu nghiên cứu thu nhập được, chúng tôi mạnh dạn đưa

ra 3 mức độ chảy máu theo triệu chứng toàn thân và biện pháp can thiệp như sau:

+ Phân loại theo mức độ chảy máu và phương pháp can thiệp

- Tính chất chảy máu: dây máu lẫn nước bọt mà theo dõi sau 3 giờ vẫn không tự cầm

+ Huyết áp tối đa tụt ≥ 10mm Hg

- Tính chất chảy máu: chảy máu từng đợt hay tia nhỏ rỉ rả

- Cận lâm sàng:

+ Hồng cầu: ≥ 3.5 - < 4 x 1012/l

+ Tiểu cầu: ≤ 150g/l

- Phương pháp can thiệp: gây mê kiểm soát chảy máu:

+ Dùng đông điện cầm máu

+ Khâu buộc điểm chảy máu

+ Khâu ép trụ với cục gạc ở hốc amiđan

Nặng

- Toàn thân:

+ Tinh thần hoảng hốt kích thích

+ Da niêm mạc xanh nhợt

+ Mạch > 120 lần/phút

+ Nhịp thở > 30 lần/phút

+ Huyết áp tối đa giảm, gây shock mất máu

- Tính chất chảy máu:

+ Chảy máu liên tục hay thành tia lớn

+ Chảy máu tỏa lan toàn bộ hốc amiđan

- Cận lâm sàng:

+ Hồng cầu: < 3,5 x 1012/l

+ Tiểu cầu: < 100g/l

- Phương pháp can thiệp:

+ Thắt động mạch cảnh ngoài khi mọi biện pháp trên không hiệu quả

2.2.5.6 Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây biến chứng

- Các trường hợp viêm nhiễm còn chưa ổn định

- Những trường hợp bệnh nhân đang điều trị bệnh khác mà dùng corticoid kéo dài

- Phụ nữ đang mang thai hoặc trong thời kỳ kinh nguyệt chưa ổn định Đây là giai đoạn dễ chảy máu, chỉ nên cắt sau thời kỳ sạch kinh một tuần

- Bỏ sót những trường hợp đang trong thời kỳ nung bệnh: Sởi, cúm, phát ban, thủy đậu đặc biệt với trẻ em khi thời tiết không thuận lợi, quá nóng hoặc quá lạnh

- Ở những người già trên 50 tuổi động mạch thường xơ hóa nhiều, chức năng gan cũng hay suy yếu

- Do không phát hiện từ đầu các rối loạn chảy máu đông máu, kể cả các bệnh khác về máu mà các xét nghiệm thường quy không phát hiện được

- Sai lầm do kỹ thuật: cắt sót amiđan Rách trụ trước - trụ sau - lưỡi gà – màn hầu Thủng thành vách bên họng [25]

2.2.5.7 Các nguyên nhân gây ra chảy máu

- Sai sót trong kỹ thuật: Sót amiđan rách trụ

- Cắt trong thời kỳ đang có kinh nguyệt

- Bong giả mạc

- Viêm nhiễm

- Có rối loạn về đông máu, chảy máu …

- Đôi khi không phát hiện được nguyên nhân

2.2.5.8 Nghiên cứu xử trí biến chứng sau cắt amiđan

- Điều trị nội khoa

+ Truyền dịch, khi cần thiết có thể truyền máu

+Trợ tim mạch, chống shock cho bệnh nhân

+Tiêm thuốc cầm máu: Transamin, Adrenoxin +Tiêm truyền kháng sinh thích hợp chống nhiễm khuẩn tại chỗ cũng như đề phòng nhiễm khuẩn máu

- Điều trị ngoại khoa

Trước hết cần lưu tâm tới tình trạng bệnh nhân, phát hiện sớm chảy máu không để kéo dài ảnh hưởng xấu đến tình trạng chung

Thực hiện các phương pháp từ đơn giản đến phức tạp có sử dụng dụng

cụ tùy theo mức độ chảy máu nhẹ đến nặng

- Các phương pháp xử trí:

+ Phương pháp cầm máu bằng bông cầu:

Dùng cục bông cầu to bằng đầu ngón tay cái, có bọc gạc, hình quả trứng có thấm Oxy già hoặc AgNo3 6-10% ấn chặt vào hố amiđan đúng vào điểm chảy máu trong 5 -10 phút Trong khi đặt bông cầu bệnh nhân phải được ngậm miệng và không khạc nhổ [25]

Tiêm thuốc tác dụng tăng cường cầm máu cho bệnh nhân như Transamin, Adrenoxit

Truyền dịch

Trợ tim, chống shock cho bệnh nhân

+ Phương pháp khâu buộc điểm chảy máu:

Phương pháp này được áp dụng một cách đặc hiệu cho chảy máu do đông mạch hoặc tĩnh mạch, chảy máu ở cực trên hay ở cuống amiđan trong khi phẫu thuật

Dùng kìm Kocher không mấu dài 17cm kẹp mạch máu lại, lấy chỉ trắng làm thành một nút thòng lọng, đưa thòng lọng đi qua kẹp Kocher, tới tận phía đầu kẹp mạch máu lại, một tay cố định đầu chỉ bằng một kẹp Kocher thứ hai, một tay kia bắt đầu thắt nút thòng lọng trong khi phụ mổ, nâng đầu kẹp mạch máu lên hứng lấy nút chỉ Phẫu thuật viên thắt chặt bằng 2 nút chỉ sau

đó phụ mổ tháo bỏ kẹp ra Tiếp đó, dùng kéo cắt ngắn chỉ buột lại Sau 7 ngày

mối chỉ sẽ tự rụng ra [14],[18],[22],[25]

+ Phương pháp đông điện:

Đông điện có tác dụng đặc biệt đối với chảy máu do động mạch hoặc tĩnh mạch nhỏ

Dùng cái móc Hurd vén trụ trước và tìm chỗ chảy máu, dùng kìm Kocher cong cặp điểm chảy máu lại rồi dí cực điện hoạt tính của máy đông điện đang

chảy vào kìm Kocher Tổ chức bị cặp ở đầu kẹp sôi lên và trở nên xám đen, thế

là mạch máu bị đông và chúng ta tháo kìm Kocher ra [18],[22],[25]

Lưu ý: Ngoài điểm chảy máu ra, không được chạm kìm vào miệng bệnh nhân ở nơi nào khác

+ Phương pháp khâu ép trụ:

Theo phương pháp của Tarneaud khâu 2 hoặc 3 mũi chỉ Catgut xuyên

từ trụ sau và trụ trước rồi buộc chập 2 trụ lại, điểm khâu ở cách chân lưỡi gà 10mm, cách bờ tự do của trụ trước khoảng 5mm chỉ cần khâu vài ba mũi, giữa 2 trụ có nhét chặt amiđan bằng bấc nhỏ (bề ngang 1cm) hoặc một cục gạc nhỏ, nên nhét từ dưới lên trên, không nên để khoảng chết giữa 2 trụ, bỏ bấc và cắt chỉ sau 24 giờ [14],[22],[25]

Nếu dùng Catgut và xốp tự tiêu thì không cần can thiệp gì thêm Nếu dùng chỉ không tiêu thì phải cắt chỉ vào ngày thứ 2

Phương pháp này thường gây ra phù nề 2 trụ lưỡi gà và sẹo xấu sau mổ [18] + Phương pháp thắt động mạch cảnh ngoài:

Phương pháp này chỉ sử dụng khi tất cả các phương pháp trên đều thất bại Đường rạch cổ điển đi theo bờ trước cơ ức đòn chũm, trên một chiều dài 7cm Trung tâm của đường rạch là sừng lớn của xương móng (người phụ đẩy sừng này sang phía phẫu thuật viên) Đôi khi cần phải kéo dài đường rạch xuống phía dưới nếu đường vào gặp khó khăn, đặc biệt trong trường hợp bị vết thương hay có hạch to

Sau khi cắt da, tổ chức liên kết dưới da, những thớ của cơ da và cầm máu tĩnh mạch cảnh ngoài, ta mở bao cơ ức đòn chũm Ta đi vòng qua bờ trước của cơ để mở lá sâu của cân bằng cách đặt nằm dao mổ để khỏi làm thương tổn tĩnh mạch cảnh trong Dùng banh kéo cơ sang một bên, tìm các mốc của tam giác Guyông: thân sau của cơ hai thân, tĩnh mạch cảnh trong và thân tĩnh mạch giáp-lưỡi-mặt Khi ấy, hai động mạch cảnh xuất hiện trong

góc các tĩnh mạch Sừng lớn của xương móng len giữa động mạch giáp trạng trên và động mạch lưỡi Tiến hành thắt ở đây, luồn chỉ từ ngoài vào trong và dùng loại chỉ cỡ to Trường hợp có hạch to có thể gây ra trở ngại

Harglax đề nghị thắt động mạch bằng cách đi ở phía sau tĩnh mạch cảnh trong mà ta kéo ra phía trước

Sau khi kiểm tra cầm máu, khâu lại làm hai lớp [14],[18],[23]

2.2.5.9 Đánh giá kết quả sau xử trí

- Kết quả kỹ thuật ép bông cầu: Thất bại - thành công theo mức độ chảy máu

- Kết quả khâu buộc điểm chảy máu: Thất bại - thành công theo mức độ chảy máu

- Kết quả kỹ thuật đông điện: Thất bại - thành công theo mức độ chảy máu

- Kết quả kỹ thuật khâu ép trụ: Thất bại - thành công theo mức độ chảy máu

- Kết quả kỹ thuật thắt động mạch cảnh ngoài: Thất bại - thành công theo mức độ chảy máu

2.2.6 Thu thập và xử lý số liệu

- Thông tin thu thập được ghi chép đầy đủ vào bệnh án mẫu (ở phần phụ lục)

- Các số liệu được mã hóa, xử lý theo các thuật toán thống kê y học và phần mềm chương trình Epi – Info 6.0

- Kết quả được đánh giá như sau:

p > 0,05: sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

p < 0,05: sự khác biệt có ý nghĩa th ống kê

p < 0,01: sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 38 trường hợp biến chứng chảy máu sau phẫu thuật cắt amiđan tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 10/2008 đến 6/2010, chúng tôi thu được một số kết quả sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Tỷ lệ biến chứng sau cắt amiđan

Bảng 3.1 Tỷ lệ biến chứng sau cắt amiđan

Bệnh viện Tổng số bệnh

nhân cắt amiđan Có biến chứng %

2.6

4.1

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5

Trung ương Huế ĐHYD Huế

Tỷ lệ %

Bệnh viện

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ biến chứng sau cắt amiđan

Nhận xét:

- Tỷ lệ biến chứng tại BVTW Huế (2,6%)

- Trường ĐHYD Huế (4,1%)

- Tỷ lệ biến chứng chung (3,0%)

39,6%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo giới

Nhận xét:

- Tuổi trung bình 18,91±10,39, tuổi lớn nhất là 39 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 6 tuổi

- Bệnh nhân có nhóm tuổi 20 – 29 hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 42,1%, không có sự khác biệt thống kê so với các nhóm tuổi

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp (n = 38)

Học sinh-Sinh viên Cán bộ công chức Nghề khác

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo nghề nghiệp

Nhận xét:

- Trong 38 trường hợp có biến chứng, cán bộ công chức (10,5%), nghề khác (36,8%), học sinh – sinh viên chiếm (52,7%)