LUẬN ÁN CK II - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả xử trí các biến chứng sau cắt Amiđan tại Huế ( FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Amiđan là tên gọi chung của một số tổ chức Lymphô nằm ở vị trí ngã tư giữa đường thở và đường ăn. Loại viêm Amiđan được chú ý trong lâm sàng là Amiđan khẩu cái. Viêm Amiđan là một bệnh thông thường nhưng vẫn là một vấn đề thời sự trong ngành Tai Mũi Họng. Viêm Amiđan không chỉ là một bệnh tại chỗ mà còn gây các biến chứng gần như viêm mủ ápxe quanh Amiđan, abces Amiđan, viêm tai giữa, viêm mũi xoang và các biến chứng xa như tim, thận, khớp. Bệnh còn khá phổ biến ở nước ta, nó ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe và kinh tế. Chi phí hàng năm cho việc cắt Amiđan rất tốn kém. Ở Việt Nam chưa có con số thống kê chính thức nhưng theo số liệu ở Mỹ cho thấy chi phí cho việc cắt Amiđan lên đến nửa tỷ đô la hàng năm. [5] Có nhiều phương pháp điều trị viêm Amiđan khẩu cái, đặc biệt là phương pháp phẩu thuật cắt bỏ khi sự viêm nhiễm tái diễn nhiều lần tại tổ chức này để tránh những biến chứng toàn thân khác. Phương pháp điều trị phẫu thuật cắt bỏ Amiđan vẫn được xem là phương pháp có hiệu quả triệt để, đồng thời ít tốn kém [2]. Tuy nhiên vẫn còn những vấn đề chưa hoàn toàn thống nhất về chỉ định và lợi ích của cắt Amiđan cũng như hiểu biết đầy đủ về sự tham gia đáp ứng miễn dịch của tế bào lympho trong hệ mô Amiđan ngay cửa ngõ cơ thể. Kể từ khi Aulus Cornelius Celsus, một bác sĩ kiêm nhà văn La Mã, là người đầu tiên mô tả phẫu thuật lấy Amiđan bằng cách nạo chung quanh chúng và dùng ngón tay giật ra vào những năm 30 sau Công Nguyên, kỹ thuật cắt Amiđan không ngừng thay đổi và hòan thiện. Cho đến nay, cùng với sự phát triển của khoa học đã có nhiều phương tiện sử dụng mới được sử dụng trong phẫu thuật cắt Amiđan như dùng dao điện đơn cực và lưỡng cực, bằng dao siêu âm, Microdebrider, Coblation và Laser. [7] Dù đã thực hiện được từ rất lâu, cắt Amiđan hiện nay vẫn là phẫu thuật thường xảy ra nhiều biến chứng, trong đó biến chứng phổ biến và nguy hiểm nhất của cắt Amiđan là chảy máu với tỷ lệ dao động từ 1 – 10%, tỷ lệ tử vong dao động từ 0,001 – 0,006% [14]. Có nhiều phương pháp cắt Amiđan đang được các bệnh viện thực hiện là: cắt Amiđan bằng dao; cắt bằng kéo và thòng lọng; cắt bằng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực và cắt bằng máy Coblator. Phương pháp cổ điển là dùng dao, kéo và thòng lọng, nhưng cách này có nhược điểm là gây mất nhiều máu. Với phương pháp mổ bóc tách cổ điển và cắt đốt bằng dao điện, bệnh nhân thường bị đau, thời gian hồi phục kéo dài và chịu những biến chứng như chảy máu, sưng, phù nề...Ngoài ra, cắt Amiđan có thể gây biến chứng tử vong cho bệnh nhân do nhiều nguyên nhân khác như: tai biến gây mê; cắt không đúng kỹ thuật (cắt chạm mạch máu gây chảy máu, không cầm máu được); bệnh nhân có rối loạn đông máu. [13] [17] Xác định các yếu tố có liên quan đến biến chứng sau cắt Amiđan để nhằm hạn chế biến chứng, phòng ngừa tai biến cho bệnh nhân và chọn lựa phương án xử trí sau cắt Amiđan có biến chứng hiệu quả nhất là mối quan tâm hàng đầu của phẫu thuật viên Tai Mũi Họng Xuất phát từ các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả xử trí các biến chứng sau cắt Amiđan tại Huế” với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của các biến chứng sau cắt Amiđan. 2. Đánh giá kết quả xử trí các biến chứng sau cắt Amiđan.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC

VÕ DIỆU LINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG

SAU CẮT AMIĐAN TẠI HUẾ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG

MÃ SỐ CK: 62 72 53 05

MỤC LỤC

Trang

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.2 Cấu trúc và chức năng của Amiđan khẩu cái 5

1.3 Bệnh học của viêm Amiđan 12

1.4 Cận lâm sàng 15

1.5 Phẫu thuật cắt Amiđan 15

1.6 Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng 19

1.7 Các phương pháp cắt Amiđan hiện đại 19

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 37

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 37

3.2 Đặc điểm lâm sàng của các biến chứng sau cắt Amiđan 40

3.3 Đánh giá kết quả xử trí các biến chứng sau cắt Amiđan 58

Chương 4: Bàn luận 60

4.1 Một số yếu tố liên quan đến biến chứng sau phẫu thuật 60

4.2 Đặc điểm lâm sàng của các biến chứng sau cắt Amiđan 64

4.3 Kết quả các phương pháp xử trí biến chứng sau cắt Amiđan 82

Kết luận 85

Kiến nghị 87 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

3.1 Phân bố theo tuổi 37

3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 38

3.3 Phân bố theo mùa 39

3.4 Phân bố theo địa dư 40

3.5 Biến chứng chung sau cắt Amiđan (n=38) 40

3.6 Lý do bệnh nhân khám và cấp cứu sau cắt Amiđan 41

3.7 Thời gian từ khi cắt Amiđan đến khi xảy ra biến chứng 41

3.8 Triệu chứng biểu hiện toàn thân 42

3.9 Triệu chứng cơ năng 43

3.10 Triệu chứng thực thể (n=38) 43

3.11 Số lượng hồng cầu (đếm theo máy phân tích tế bào Cell Dyn 17.000) 44

3.12 Số lượng bạch cầu (đếm theo máy phân tích tế bào Cell Dyn 17.000) 45

3.13 Số lượng Hb, Hct, tiểu cầu (đếm theo máy phân tích tế bào Cell Dyn 17.000) 46 3.14 Phương pháp vô cảm đã sử dụng để cắt Amiđan 47

3.15 Hoàn cảnh xuất hiện chảy máu 48

3.16 Tính chất tái phát 49

3.17 Mức độ chảy máu sau cắt Amiđan 49

3.18 Vị trí chảy máu 50

3.19 Liên quan giữa phương pháp cắt và thời gian xuất hiện chảy máu 51

3.20 Mức độ chảy máu theo phương pháp cắt Amiđan 53

3.21 Các nguyên nhân gây nguy cơ chảy máu sau cắt Amiđan 54

3.22 Liên quan giữa phương pháp cắt và nguyên nhân chảy máu 55

3.23 Mức độ chảy máu theo điểm chảy 56

3.24 Hiệu quả chung của điều trị ngoại khoa 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.1 Phân bố theo tuổi 37

3.2 Phân bố theo giới 38

3.3 Phân bố theo nghề nghiệp 38

3.4 Phân bố theo mùa 39

3.5 Phân bố theo địa dư 40

3.6 Thời gian xảy ra biến chứng sau cắt Amiđan 41

3.7 Dấu hiệu thực thể 44

3.8 Số lượng hồng cầu 45

3.9 Số lượng bạch cầu 46

3.10 Số lượng Hb, Hct, tiểu cầu 47

3.11 Hoàn cảnh xuất hiện 48

3.12 Tính chất tái phát chảy máu 49

3.13 Mức độ chảy máu 50

3.14 Vị trí chảy máu 51

3.15 Phương pháp cắt và thời gian chảy máu 52

3.16 Phương pháp cắt và mức độ chảy máu 53

3.17 Nguyên nhân gây nguy cơ chảy máu 54

3.18 Phương pháp cắt và nguyên nhân 55

3.19 Mức độ chảy máu theo điểm chảy 57

3.20 Mức độ thành công của các phương pháp xử trí 59

1.1 Vòng Waldeyer 6

1.2 Amiđan 6

1.3 Amiđan đáy lưỡi 6

1.4 Hốc Amiđan 7

1.5 Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu nuôi Amiđan 9

1.6 Một số hình ảnh viêm Amiđan mạn tính ở trẻ em 14

1.7 Microdebrider 22

1.8 Dao siêu âm 23

1.9 Hệ thống Laser CO2 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Amiđan là tên gọi chung của một số tổ chức Lymphô nằm ở vị trí ngã

tư giữa đường thở và đường ăn Loại viêm Amiđan được chú ý trong lâm sàng

là Amiđan khẩu cái Viêm Amiđan là một bệnh thông thường nhưng vẫn làmột vấn đề thời sự trong ngành Tai Mũi Họng Viêm Amiđan không chỉ làmột bệnh tại chỗ mà còn gây các biến chứng gần như viêm mủ ápxe quanhAmiđan, abces Amiđan, viêm tai giữa, viêm mũi xoang và các biến chứng xanhư tim, thận, khớp Bệnh còn khá phổ biến ở nước ta, nó ảnh hưởng rấtnhiều đến sức khỏe và kinh tế Chi phí hàng năm cho việc cắt Amiđan rất tốnkém Ở Việt Nam chưa có con số thống kê chính thức nhưng theo số liệu ở

Mỹ cho thấy chi phí cho việc cắt Amiđan lên đến nửa tỷ đô la hàng năm [5]

Có nhiều phương pháp điều trị viêm Amiđan khẩu cái, đặc biệt làphương pháp phẩu thuật cắt bỏ khi sự viêm nhiễm tái diễn nhiều lần tại tổchức này để tránh những biến chứng toàn thân khác Phương pháp điều trịphẫu thuật cắt bỏ Amiđan vẫn được xem là phương pháp có hiệu quả triệt để,đồng thời ít tốn kém [2] Tuy nhiên vẫn còn những vấn đề chưa hoàn toànthống nhất về chỉ định và lợi ích của cắt Amiđan cũng như hiểu biết đầy đủ về

sự tham gia đáp ứng miễn dịch của tế bào lympho trong hệ mô Amiđan ngaycửa ngõ cơ thể

Kể từ khi Aulus Cornelius Celsus, một bác sĩ kiêm nhà văn La Mã, làngười đầu tiên mô tả phẫu thuật lấy Amiđan bằng cách nạo chung quanhchúng và dùng ngón tay giật ra vào những năm 30 sau Công Nguyên, kỹ thuậtcắt Amiđan không ngừng thay đổi và hòan thiện Cho đến nay, cùng với sựphát triển của khoa học đã có nhiều phương tiện sử dụng mới được sử dụngtrong phẫu thuật cắt Amiđan như dùng dao điện đơn cực và lưỡng cực, bằngdao siêu âm, Microdebrider, Coblation và Laser [7]

Dù đã thực hiện được từ rất lâu, cắt Amiđan hiện nay vẫn là phẫu thuậtthường xảy ra nhiều biến chứng, trong đó biến chứng phổ biến và nguy hiểmnhất của cắt Amiđan là chảy máu với tỷ lệ dao động từ 1 – 10%, tỷ lệ tử vongdao động từ 0,001 – 0,006% [14] Có nhiều phương pháp cắt Amiđan đangđược các bệnh viện thực hiện là: cắt Amiđan bằng dao; cắt bằng kéo và thònglọng; cắt bằng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực và cắt bằng máy Coblator.Phương pháp cổ điển là dùng dao, kéo và thòng lọng, nhưng cách này cónhược điểm là gây mất nhiều máu Với phương pháp mổ bóc tách cổ điển vàcắt đốt bằng dao điện, bệnh nhân thường bị đau, thời gian hồi phục kéo dài vàchịu những biến chứng như chảy máu, sưng, phù nề Ngoài ra, cắt Amiđan cóthể gây biến chứng tử vong cho bệnh nhân do nhiều nguyên nhân khác như:tai biến gây mê; cắt không đúng kỹ thuật (cắt chạm mạch máu gây chảy máu,không cầm máu được); bệnh nhân có rối loạn đông máu [13] [17]

Xác định các yếu tố có liên quan đến biến chứng sau cắt Amiđan đểnhằm hạn chế biến chứng, phòng ngừa tai biến cho bệnh nhân và chọn lựaphương án xử trí sau cắt Amiđan có biến chứng hiệu quả nhất là mối quantâm hàng đầu của phẫu thuật viên Tai Mũi Họng

Xuất phát từ các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả xử trí các biến chứng sau cắt Amiđan tại Huế” với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của các biến chứng sau cắt Amiđan

2 Đánh giá kết quả xử trí các biến chứng sau cắt Amiđan

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật cắt Amiđan

Phẫu thuật cắt Amiđan đã được mô tả ở Ấn Độ từ năm 1000 trước côngnguyên Báo cáo viết khoa học đầu tiên bởi Celsus năm 30 sau công nguyên

“Amiđan được làm bong ra bằng cách nạo chung quanh chúng và dùng ngóntay giật ra” Mãi đến những năm của thế kỷ 18, cắt Amiđan mới trở nên phổbiến với phương pháp cắt Amiđan bán phần

Vào đầu thế kỷ 20 người ta nhận ra mức độ phổ biến của bệnh lýAmiđan và sự cần thiết phải loại bỏ toàn bộ Amiđan

Năm1900 William Lincoln Ballenger đã giới thiệu cách lấy Amiđanbằng dao mà vẫn giữ vỏ bao [14]

Năm 1909 George Ernest Waugh, một tác giả người Anh, được công nhận

như là người đầu tiên mô tả cách cắt Amiđan bằng phương pháp tách bóc tỉ mỷ [14]

Năm 1917 Samuel J.Crowe, Trường đại học y khoa Johns Hopkinscông bố một bài báo khoa học, trong đó ông mô tả rất kỹ phương pháp cắtAmiđan áp dụng trên 1000 bệnh nhân Ông dùng một chiếc banh miệng, ngàynay vẫn còn sử dụng gọi là Crowe – Davis mouth gag [4], [13]

Trong giai đoạn này,cắt Amiđan được chỉ định rộng rãi cho mọi trẻ em

ở độ tuổi đến trường Việc chỉ định như vậy được giải thích là những đứa trẻsuy dinh dưỡng sẽ thấy ngon miệng hơn, tăng cân nhanh hơn sau khi phẫuthuật cắt Amiđan và nạo VA, có lẽ do không còn tình trạng đau rát họng mạntính và thở cũng dễ dàng hơn

Đến năm 1930 - 1940, sự phát triển của kháng sinh trong điều trị viêmAmiđan phần nào thu hẹp dần chỉ định của phẫu thuật cắt Amiđan Bên cạnh

đó, một số ý kiến cho rằng cắt Amiđan là một phẫu thuật kém hiệu quả, dẫnđến nhiều tranh cãi trong chỉ định phẫu thuật cắt Amiđan Đây là động lựcthúc đẩy các nhà nghiên cứu tìm hiểu thêm về Amiđan và những ích lợi dophẫu thuật cắt Amiđan mang lại

Dựa trên sự thay đổi của kết quả khảo sát đa ký đồ lúc ngủ trước và saukhi cắt Amiđan - nạo VA ở những trẻ có khó thở lúc ngủ, D.Mistry cho rằngchất lượng cuộc sống của những trẻ này sẽ gia tăng đáng kể sau khi cắtAmiđan và nạo VA, và cho thấy tình trạng đái dầm ở những đứa trẻ này sẽgiảm hoặc chấm dứt sau khi chúng được cắt Amiđan hay nạo VA [43] Theonghiên cứu của Jeanne A Rungby 93% trẻ có hội chứng ngưng thở lúc ngủmức độ trung bình hoàn toàn cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật cắt Amiđan

- F.Javed, M.Sadri và cộng sự (2006) nghiên cứu về tỷ lệ biến chứng saucắt Amidan giữa phương pháp cắt Coblation và phương pháp kinh điển [47]

- David Lowe và cộng sự (2007) nghiên cứu 4.514 bệnh nhân từ 277bệnh viện ở Anh cho nhận xét: biến chứng đứng đầu sau cắt Amidan là chảymáu, các biến chứng khác ít và không đáng kể [42]

- C Hopkims (2003) đã nghiên cứu và đưa ra nhận xét: chảy máu saucắt Amidan đe dọa tính mạng [40]

- Emily A.Macassey và cộng sự (2007) đã nghiên cứu tỷ lệ biến chứngsau cắt Amidan từ 1990 – 2004 và đưa ra nhận xét: chảy máu sau cắt Amidan

là một biến chứng đáng lưu ý bởi vì tần suất và hậu quả của nó [35]

- Karin Blomgren (2001) nghiên cứu tiến cứu biến chứng sau phươngpháp cắt Amidan bằng điện [59]

- MPA Clark, A Waddell (2004) nghiên cứu vấn đề chảy máu sau cắtAmidan, dùng để tư vấn trước cắt Amidan [61]

1.1.3 Trong nước

- Cắt Amiđan trong thời kỳ kháng chiến toàn quốc, ở chiến khu việc cắt Amiđan, nạo VA là một trong những mục tiêu được triển khai của giáo sư TrầnHữu Tước (Nội san Tai Mũi Họng lần 1) Tháng 12 năm 1959, giáo sư TrầnHữu Tước và giáo sư Võ Tấn trong hội nghị họp mặt lần 1 tiểu ban Tai MũiHọng đã trình bày các phương pháp cắt Amiđan (Nội san Tai Mũi Họng lần 1)

- Tháng 4 năm 1960, hội nghị sinh hoạt chuyên môn lần 2 đã có nhữngbáo cáo về kinh nghiệm và cách xử trí chảy máu sau cắt Amiđan

- Trong đại hội lần thứ IX hội Tai Mũi Họng Việt Nam (25-27/9/1991),Khiếu Hữu Thường, Vũ Thị Bình, Vũ Trung Kiên đã có báo cáo nhận xét qua

436 ca phẫu thuật cắt Amiđan tại cơ sở Tai Mũi Họng của trường Đại học YThái Bình [31]

- Luận văn Thạc sỹ Huỳnh Thanh Thuỷ “Nhận xét về tình hình chảy máusau cắt Amidan tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 2001- 2003 ” [28]

- Báo cáo khoa học tại hội nghị Cần Thơ 2003, Trần Công Hoà và cộng

sự “Phẩu thuật cắt Amidan: Nhận xét 3.962 trường hợp tại bệnh viện Tai MũiHọng Trung ương từ 1/2000 – 12/2002” [12]

- Phạm Trần Anh với nghiên cứu “Góp phần tìm hiểu một số yếu tốnguy cơ ảnh hưởng đến chảy máu sau phẩu thuật cắt Amidan tại bệnh việnTai Mũi Họng Trung ương từ 1/2005 – 12/2007” [1]

1.2 CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG CỦA AMIĐAN KHẨU CÁI

1.2.1 Vòng Waldeyer

Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức là người đầu tiên mô

tả một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng miệngliên kết với nhau tạo nên một vòng lympho khép kín mang tên vòng Waldeyer

Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối Amiđan:

- Amiđan họng/hạnh nhân hầu, chỉ có một nằm ở vòm họng và có thểphát triển theo thành sau họng mũi, còn gọi là Amiđan vòm hay VA(Vegetations Adenoides)

- Amiđan vòi/hạnh nhân vòi là một cặp : bên phải và bên trái, nằmquanh lổ vòi Eustachia trong hố Rosenmuller

- Amiđan lưỡi/hạnh nhân lưỡi chỉ có một nằm ở đáy lưỡi

- Amiđan khẩu cái là một cặp : bên phải và bên trái, nằm ở 2 phía bên họngmiệng, giữa trụ trước (cung khẩu cái lưỡi) và trụ sau (cung khẩu cái hầu).

Hình 1.1: Vòng Waldeyer [35]

Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụngtiêu diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại Thực ra những tếbào đơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít Chính nhữngbạch cầu thoát ra ngoài từ mao mạch và lẫn lộn với những tế bào đơn nhânmới là lực lượng chủ yếu diệt vi trùng [11] [3]

Hình 1.2: Amiđan [33] Hình 1.3: Amiđan đáy lưỡi [33]

1.2.2 Cấu trúc của Amiđan

Amiđan khẩu cái, thường gọi tắt là Amiđan, gồm 2 khối mô lympholớn nhất trong vòng Waldeyer ở hai bên họng miệng

- Hốc Amiđan: là nơi Amiđan khẩu cái nằm gọn giữa các khung khẩu

cái lưỡi và khẩu cái hầu (còn gọi là trụ trước và trụ sau của Amiđan, do đócần nắm vững giải phẫu và liên quan của Amiđan để thực hiện đúng và tốt thủthuật, tránh các tai biến

Các hốc Amiđan như những hầm ngầm từ bên mặt đi sâu vào nhu môAmiđan đến tận bao Có khoảng 10 - 30 hốc cho mỗi bên Amiđan Các hốclàm tăng diện tiếp xúc bề mặt của Amiđan và cho phép biểu mô dễ tiếp cậnđược các nang lympho Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức

ăn, mãnh vỡ của tế bào, vi khuẩn cư trú [4]

Hình 1.4 Hốc Amiđan [53]

- Thành trước: Tạo bởi trụ trước, mỏng, có cơ màn hầu – lưỡi hay cơ

trụ trước được bao phủ bởi niêm mạc Trụ trước đi từ phía ngoài của lưỡi gà,cách 15mm xuống dưới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lưỡi Amiđan

Ở cực trên bờ trước của khối Amiđan tương đối phân cách với trụ trước nênkhi mở khuyết bóc tách Amiđan khỏi hốc Amiđan nên mở cao ở 1/3 trên cho dễ

Phía dưới khối Amiđan dính vào trụ trước tạo với đáy lưới nếp tam giác Hiss

- Thành sau: Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu – hay cơ trụ sau, được bao

phủ bởi niêm mạc, trụ sau đi từ bờ tự do của buồm hàm, gần như đi thẳngxuống dưới tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ xiết họng giữa Trụ saucũng là một nếp mỏng nhưng dày hơn trụ trước và có lưỡi tĩnh mạch rất

phong phú nên khi bóc tách trụ sau khỏi khối Amiđan cần nhẹ nhàng vì dễgây chảy máu, hơn nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thương có thể gây khónói vì dính, cản trở hoạt động của họng

- Thành bên: Được đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với

khoang bên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng

Thành này rất quan trọng trong khi bóc tách khối Amiđan khỏi hốcgiữa vỏ bọc khối Amiđan và lớp cân là tổ chức liên kết lỏng lẻo rõ rệt ở phíatrên nên dễ bóc tách 1/3 dưới khó khăn hơn khi gây tê vào quanh hốcAmiđan để bóc tách sẽ thấy thuốc bơm vào đẩy khối Amiđan vào trong và hơixuống dưới dễ dàng

- Đỉnh: Do hai trụ trước và trụ sau dính vào nhau tạo nên vòm hốc có

nếp hình bán nguyệt Hố trên Amiđan lấn vào giữa khối Amiđan và phần trêncủa trụ trước Đôi khi cực trên của Amiđan phát triển vào hốc và bị che lấpnếu không lưu ý khi bóc lên cao phần đỉnh dễ bị bỏ sót

- Đáy: Giới hạn bên ngoài là rãnh Amiđan lưỡi

Phía trước là trụ trước, phía sau là nếp họng thanh thiệt

Đôi khi Amiđan chìm sâu xuống đáy, nhiều khe hốc có khi thành thùynhỏ dính vào Amiđan lưỡi làm bóc tách khó khăn vì phần tiếp cận với bómạch, thần kinh ở buồng Amiđan nếu không lưu ý khi cắt dễ bị bỏ sót, chảymáu phần lớn là do cắt sát Amiđan phần còn lại ở cực dưới

- Khoang Amiđan: giữa khối Amiđan và hốc Amiđan là khoang

Amiđan, khoang này là tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợi liên kết và sợi

cơ, do đó có thể bóc tách được khối Amiđan ra khỏi hốc Amiđan dễ dàng,nhất là ở trẻ em Ở người lớn do đã bị viêm Amiđan nhiều lần, nhất là bị áp xequanh Amiđan, các tổ chức liên kết bị xơ cứng, dính rất khó bóc tách Ở đâycòn có hệ thống lưới tĩnh mạch quanh hốc Amiđan

Thủ thuật cắt Amiđan nhằm bóc tách khối Amiđan ra khỏi hốc Amiđanquan khoanh quanh Amiđan, không được làm thương tổn đến các cơ (trụtrước, trụ sau và khít họng) và các cân cơ của thành hốc Đặc biệt không đượclàm thương tổn và đi qua lớp cân quanh họng làm thông hốc Amiđan vớikhoang bên họng nơi có các mạch và thần kinh quan trọng

- Chân cuống Amiđan và động mạch Amiđan: Amiđan có một cuống

gần phía cực dưới ngoài với mạch máu chính của nó là động mạch Amiđan(nhánh của động mạch khẩu cái lên) Trong thủ thuật phải chú ý đến cuốngnày, cầm máu cuống động mạch Amiđan là một thì quan trọng của phẫuthuật

- Bao Amiđan: Amiđan nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi

Amiđan chỉ trừ mặt tự do là không có bao Giữa mô Amiđan và lớp cơ phíangoài là mô lỏng lẻo, dễ bóc tách ở phía trên Đây là vị trí dễ phát sinh áp xequanh Amiđan

- Nếp tam giác: là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai Nếp này

không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt Amiđan Nếu để lại có thể tạo nên túi ứđọng chất bã, thức ăn kích thích mô lympho phát triển làm cho dày lên gâynhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này [3]

1.2.2.1 Mạch máu, bạch huyết và thần kinh Amiđan

Hình 1.5: Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu nuôi Amiđan [53]

- Động mạch:

Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thường nằm ở phía sau mặt phẳngtrán đi qua trụ sau

Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi

từ dưới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của Amiđankhoảng 10 – 20mm, cách trụ sau 7-8mm

Nuôi dưỡng Amiđan là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là

nhánh động mạch cảnh ngoài, phân chia làm 2 nhóm chính:

- Nhóm ở cực dưới Amiđan là quan trọng nhất, gồm có:

+ Động mạch mặt: Sau khi uốn vòng cung cách cực dưới 10mm, sinh rađộng mạch khẩu cái lên Động mạch này cho nhánh Amiđan và tưới máu cho thànhbên họng Đôi khi động mạch Amiđan xuất phát trực tiếp từ động mạch mặt

+ Động mạch lưỡi: Cũng có khi cho một nhánh đi tới Amiđan

Tổn thương thường gặp hơn là do tổn thương động mạch mặt hoặc động mạchlưỡi vì chúng có thể đi sát cực dưới Amiđan, còn động mạch cảnh trong ít bịtổn thương hơn vì nằm xa cực trên Amiđan khoản 1,5cm Cần lưu ý khi bệnhnhân ngửa cổ và quay đầu, động mạch cảnh trong sẽ tiến sát vào trụ sau

- Nhóm mạch cực trên Amiđan gồm có:

+ Động mạch hàm trong: Do nhánh động mạch khẩu cái xuống kèm vớimột nhánh cho Amiđan

+ Động mạch hầu lên: Cũng cho một nhánh tới Amiđan

Tất cả các động mạch của Amiđan vừa kể trên đều đi qua thành ngoàihọng, tức là cơ khít họng để vào hố Amiđan rồi vào Amiđan qua cuống của

nó Tại Amiđan chúng làm thành một đám rối rồi vào Amiđan qua cuống của

nó Tại Amiđan chúng làm thành một đám rối rồi phân ra toàn Amiđan quacác lớp mô liên kết

Vậy chảy máu Amiđan có thể chảy từ hai hệ thống:

+ Hoặc của hệ thống từ hố vỏ Amiđan sẽ chảy thành tia nhỏ sau khi cắt bóc tách theo đúng kỹ thuật và sẽ hết đi sau khi ép chặt tại chỗ

+ Hoặc của hệ thống ở trong vỏ, sẽ chảy kiểu thấm rỉ khối Amiđan bị rách hoặc cắt Amiđan còn sót lại [22]

- Tĩnh mạch:

+ Đám rối quanh bao Amiđan

+ Tĩnh mạch cạnh Amiđan rất quan trọng vì nó đi xuống từ khẩu cáimềm và đi qua thành bên của bao Amiđan Nó gần như luôn bị bóc tách khicắt Amiđan nên có thể gây chảy máu trầm trọng

- Bạch huyết:

+ Bạch mạch nhận bạch huyết ở Amiđan rồi xuyên qua cân quanh họng

đến nhóm hạch cổ sâu trên và đặc biệt đến nhóm hạch cảnh nhị thân.

- Thần kinh:

+ Nhánh Amiđan của dây thần kinh thiệt hầu cho cảm giác chủ yếuvùng Amiđan Dây thần kinh khẩu cái nhỏ thuộc dây hàm dưới, nhánh củadây sinh ba (V) cho cảm giác ở phần trên của Amiđan [14]

1.2.2.2 Liên quan của Amiđan

- Mặt trong của Amiđan là mặt tự do và nhìn vào khoang trong họng Khinuốt các cơ họng co lại đẩy Amiđan vào trong và quay về phía khoang miệng

- Phía trước và sau Amiđan liên hệ với cơ khẩu cái lưỡi và cơ khẩu cáihầu Một số sợi của cơ khẩu cái hầu làm nên cho hố Amiđan

- Phía dưới Amiđan dính với phần bên của lưỡi

- Phía trên của Amiđan có thể chui sâu vào khẩu cái mềm

- Phía ngoài hố Amiđan liên hệ với cân họng (mạc nền hầu) và ở ngoài

là cơ khít hầu trên ở phía trên và cơ trâm lưỡi ở dưới [1], [3]

Dây thần kinh thiệt hầu đi chéo xuống dưới và ra trước ngay bờ dưới cơkhít hầu trên

Một tĩnh mạch rất lớn gọi là tĩnh mạch quanh Amiđan hoặc tĩnh mạchkhẩu cái ngoài đi từ màn hầu xuống băng qua mặt ngoài của hố Amiđan trướckhi xuyên qua thành họng đến đám rối họng Tĩnh mạch này là nguyên nhânthường gặp gây chảy máu thứ phát sau cắt Amiđan

Động mạch Amiđan, là nhánh của động mạch khẩu cái lên, là độngmạch cấp máu chủ yếu cho Amiđan, xuyên qua cơ khít hầu trên trực tiếp điđến Amiđan có hai tĩnh mạch nhỏ đi kèm

Xa hơn nữa, về phía ngoài ở phần dưới Amiđan liên hệ với cơ nhị thân

và tuyến dưới hàm Hai động mạch quan trọng ngăn cách với mỏm trong:động mạch cảnh ngoài đi qua vùng bên họng, uốn cong tiến lại gần cực dướiAmiđan, có khi chỉ cách cực dưới 1cm, rất nguy hiểm, càng lên cao nó càng

xa Amiđan

Động mạch cảnh trong càng đi lên càng có xu hướng gần cực trênAmiđan cho tới khoảng cách gần nhất là 1 – 1,5cm Cần lưu ý động mạch hầulên trên đường đi rất thay đổi nên khi phẫu thuật ra ngoài hố Amiđan có thể bị

chạm phải [14] [17]

1.2.3 Hình thái và chức năng miễn dịch của Amiđan

Amiđan có vai trò chìa khoá trong sự đáp ứng miễn dịch đầu tiên chống lạicác kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể thông qua đường mũi và đường miệng Do

vị trí dễ tiếp cận và khối lượng khá lớn, nên các nhà nghiên cứu đã chọn Amiđanlàm mô hình nghiên cứu về hệ thống cơ quan lympho họng và hơn hai thập kỷ qua

đã thu được nhiều hiểu biết về sinh lý miễn dịch và bệnh lý của Amiđan [14]

1.2.3.1 Về hình thái chức năng của Amiđan.

Mỗi Amiđan có 3 phần cấu trúc quan trọng: biểu mô phủ bề mặt và cáchốc (khe Amiđan), nang lympho và vùng ngoài nang

1.2.3.2 Các hình thái bệnh lý miễn dịch của Amiđan

Viêm sinh lý: Một cặp Amiđan khoẻ mạnh là nơi các tế bào lympho chịukích thích liên tục từ các yếu tố gây bệnh, các kháng nguyên lạ xâm nhập vàotheo khí thở và thức ăn Do vậy các tế bào lympho phải hoạt động liên tục

Viêm thực sự và cắt bỏ Amiđan: Quá trình viêm thực sự xảy ra nếu hoạttính và sự tăng sinh các bệnh nguyên trong mô Amiđan vượt quá khả năng bảo

vệ của các tế bào sản xuất kháng thể và các tế bào lympho được hoạt hoá Đặcbiệt trong trường hợp viêm Amiđan tái đi tái lại nhiều lần hoặc viêm mạn tínhkéo dài Phẫu thuật cắt Amiđan là cách tiếp cận điều trị hợp lý [14]

1.3 BỆNH HỌC CỦA VIÊM AMIĐAN

1.3.1 Nguyên nhân viêm Amiđan

1.3.1.1 Viêm nhiễm

Do vi khuẩn hoặc virut Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Liên cầu,

tụ cầu,vi khuẩn lậu, bạch hầu, giang mai Đặc biệt nguy hiểm là liên cầu β tanhuyết nhóm A [26]

1.3.1.2 Tạng bạch huyết

Một số trẻ nhỏ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạnh Nhiều hạch ở cổ

ở họng quá phát rất dễ bị viêm nhiễm, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm Amiđan

1.3.1.3 Do cấu trúc và vị trí của Amiđan

Amiđan có nhiều khe hốc, là nơi vi khuẩn dễ trú ẩn và phát triển Hơnnữa Amiđan nằm trên ngã tư đường ăn-đường thở là cửa ngõ cho vi khuẩn, vi

Là bệnh rất hay gặp, đặc biệt ở trẻ em và thiếu niên [11], [12].

- Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân sốt 380 - 390 Toàn thân có hộichứng nhiễm trùng

- Triệu chứng cơ năng

+ Nuốt đau ,nuốt vướng

+ Đau họng, đau nhói lên tai, đau tăng lên khi nuốt và khi ho

- Triệu chứng thực thể:

+ Lưỡi trắng bẩn, miệng khô

+ Nếu là do vi rút thì toàn bộ niêm mạc họng đỏ rực và xuất tiết trong,Amiđan sưng to và đỏ Nếu là do vi khuẩn thì thấy Amiđan sưng to và đỏ,trên bề mặt Amiđan có những chấm mủ trắng hoặc mảng bựa trắng Thường

có hạch dưới góc hàm sưng đau.[25]

-Viêm tấy – áp xe quanh Amiđan

Viêm tấy – áp xe quanh Amiđan: là sự viêm tấy tổ chức liên kết lỏnglẻo bên ngoài bọc Amiđan Khi đã thành mủ thì gọi là áp xe quanh Amiđan.Bệnh hay gặp ở thiếu niên và người trẻ tuổi Bệnh có nhiều thể lâm sàng, thểđiển hình hay gặp là thể trước trên

- Nguyên nhân: Thường do viêm Amiđan mạn tính đợt cấp

- Triệu chứng toàn thân: Sốt cao 380 - 390C

- Triệu chứng cơ năng

+ Đau họng, há miệng hạn chế, tiếng nói lúng búng, giọng ngậm hộtthị, hơi thở hôi

- Triệu chứng thực thể

+ Họng mất cân xứng: lưỡi gà và màn hầu bị phù nề đẩy lệch sang mộtbên.Trụ trước Amiđan sưng phồng, đỏ nhất là 1/3 trên Amiđan bị đẩy vào

trong, xuống dưới và ra sau Chọc dò thấy có mủ (áp xe) hoặc không có mủ.

- Tiến triển: Nếu để tự nhiên, mủ sẽ vỡ và có thể khỏi dần, hoặc chỗ

vỡ không đủ rộng để dẫn lưu, bệnh sẽ kéo dài và dễ tái phát Nếu được chíchrạch và dẫn lưu tốt, sẽ lành nhanh sau vài ngày dùng kháng sinh

- Áp xe Amiđan

- Áp xe Amiđan là sự nung mủ ngay trong tổ chức Amiđan Bệnh gặp

cả người lớn và trẻ em Trên cơ sở viêm Amiđan mạn, các khe và các hốc bịbít tắc lại, chất ứ đọng bị bội nhiễm tạo thành túi mủ ngay trong nhu môAmiđan

- Nguyên nhân: thường do viêm Amiđan mạn đợt cấp Sau khi viêmAmiđan, các triệu chứng tạm bớt rồi đau trở lại, đau chỉ một bên

- Triệu chứng toàn thân: Có thể sốt nhẹ hay sốt cao, người mệt mỏi

- Triệu chứng cơ năng: Nuốt đau, không ăn uống được, cảm giác như bị hóc xương

- Triệu chứng thực thể:

Amiđan sưng to, một phần hoặc toàn bộ Amiđan căn phồng lên làmcăng trụ trước Các trụ không viêm, màn hầu có vẻ bình thường Sờ vàoAmiđan có cảm giác lùng nhùng, đau Chọc dò có mủ [25]

- Tiến triển: Áp xe sẽ tự vỡ sau năm sáu ngày và để lại một hốc Nếuđược dẫn lưu mủ và dùng kháng sinh, bệnh sẽ khỏi nhanh

1.3.2.2 Thể mạn tính

Viêm Amiđan mạn tính có thể biểu hiện bằng những đợt viêm Amiđancấp tái hồi thường là 4 - 5 đợt/năm.Giữa các đợt hoàn toàn không có triệuchứng lâm sàng hoặc có thể biểu hiện bằng tình trạng viêm mạn kéo dài liêntục nhiều tuần (≥ 4 tuần) Amiđan to lên do viêm kéo dài hoặc viêm tái hồigây tăng sản nhu mô hoặc do thoái hóa và tắc các hốc Amiđan Viêm Amiđanmạn tính là bệnh thường gặp và có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi.[25]

Hình 1.6: Một số hình ảnh viêm Amiđan mạn tính ở trẻ em [6]

1.4 CẬN LÂM SÀNG

Thông số đông máu: Viện Hàn Lâm về Tai Mũi Họng và Phẫu ThuậtĐầu Cổ Mỹ (AAO-HNS) yêu cầu thực hiện xét nghiệm chức năng đông máutoàn phần cơ bản cho tất cả các bệnh nhân có chỉ định cắt Amiđan Bao gồm:thời gian kích hoạt thromboplastin bán phần và đếm tiểu cầu Các xét nghiệmnày giúp tầm soát những rối loạn đông máu tiềm tàng Các xét nghiệm thờigian prothrombin và thời gian máu chảy giúp tầm soát tất cả những rối loạnđông máu di truyền hoặc mắc phải, như hemophilia A và B, bệnh giảm tiểucầu, và các suy giảm khác

Chẩn đoán hình ảnh: X quang tim phổi là điều kiện cần đối với bệnh nhâncắt Amiđan gây mê Chỉ định chụp CT scan và MRI ở những bệnh nhân nghingờ có khối u Amiđan Nếu bệnh nhân có mạch đập ở vùng kề cận Amiđan cầnthực hiện chụp MSCT động mạch hoặc chụp động mạch cộng hưởng từ trướckhi tiến hành cắt Amiđan để loại trừ động mạch cảnh trong lạc chỗ [6]

1.5 PHẨU THUẬT CẮT AMIĐAN

- Viêm Amiđan gây biến chứng sốt cao co giật

- Amiđan cần sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh [6]

- Viêm Amiđan mạn hoặc tái phát trên một bệnh nhân mang mầm bệnhstreptococcus không đáp ứng với các kháng sinh nhóm Beta-lactam.

- Phì đại Amiđan một bên nghi ngờ khối u tân sinh

- Amiđan phì đại [8], [9]

1.5.2.3 Chỉ định cắt Amiđan trong viêm Amiđan mạn tính

- Viêm Amiđan quá phát có hội chứng ngừng thở khi ngủ

- Viêm Amiđan quá phát nghẽn đường hô hấp trên điều trị nội khoa khôngkhỏi

- Viêm Amiđan trên 4-5 đợt cấp trong năm

- Áp xe quanh Amiđan 1,2 lần

- Hôi miệng do viêm Amiđan

- Viêm Amiđan do liên cầu tan huyết β nhóm (A)không đáp ứng vớikháng sinh nhóm Beta- lactam

- Viêm Amiđan có hội chứng suyễn [9], [27]

1.5.2.4 Chống chỉ định

- Các bệnh về máu, các bệnh liên quan đến vấn để chảy máy kéo dài

- Các bệnh truyền nhiễm cấp tính đang ở giai đoạn lan truyền,HIV/AIDS

- Các bệnh tim, cao huyết áp, viêm thận, thấp khớp cấp nặng, bệnh đáiđường, người bệnh tâm thần chưa ổn định

- Phụ nữ mang thai hoặc đang chu kỳ kinh nguyệt

- Những người có tiền sử dụng lâu dài các loại thuốc gây chảy máu nhưAspirine, Prednisolone, … thì phải theo dõi thời gian đã ngừng thuốc và cácxét nghiệm về thời gian đông máu, chảy máu đáng tin cậy [8], [27]

1.5.3.Tai biến và biến chứng cắt Amiđan và phương pháp xử trí

1.5.3.1 Chảy máu

- Chảy máu trong khi cắt : Bình thường khi bóc tách Amiđan luôn luôn

có máu chảy và có thể cầm máu tự nhiên trong vòng 5 đến 10 phút Nhưngnếu sau khi lấy Amiđan ra và chèn quả bông cầu có thấm nước oxy già trong

15 phút rồi mà máu vẫn còn chảy, đó là chảy máu trong khi cắt

- Chảy máu sớm trước 24h sau khi cắt

Xuất hiện 3 đến 4 giờ sau khi cắt bệnh nhân lại xuất hiện nhổ ra máu đỏtươi liên tục Loại chảy máu này thường nặng và ít khi được phát hiện sớm và

có xu hướng tái diễn nếu không dùng biện pháp tích cực để cầm máu

- Chảy máu muộn trên 24h sau cắt

Có thể do vệ sinh, hốc mổ bị nhiễm khuẩn, tổ chức xung quanh hoại tửgây chảy máu vào ngày thứ 2 – 3 sau cắt Amiđan

Bệnh nhân có thể chảy máu vào ngày thứ 5 – 7 sau cắt thường do bonggiã mạc hốc Amiđan sớm [14]

+ Phân loại theo mức độ chảy máu và phương pháp can thiệp

+ Huyết áp tối đa tụt ≥ 10mm Hg

- Tính chất chảy máu: chảy máu từng đợt hay tia nhỏ rỉ rả

- Phương pháp can thiệp: gây mê kiểm soát chảy máu:

+ Dùng đông điện cầm máu hoặc buộc chỉ

+ Khâu cầm máu mũi chữ X

+ Chảy máu liên tục hay thành tia lớn

+ Chảy máu tỏa lan toàn bộ hốc Amiđan

- Phương pháp can thiệp:

+ Thắt động mạch cảnh ngoài khi mọi biện pháp trên không hiệuquả [28], [21], [52]

1.5.3.2 Các loại biến chứng khác

- Sốt: Viêm nhiễm khuẩn khu trú ở hố mổ và thành họng là hiếm gặp

sau cắt Amiđan và chỉ cần điều trị tại chỗ như rữa hố mổ bằng nước muốihoặc oxy già pha loãng Có thể dùng kháng sinh để kiểm soát nhiễm khuẩnđặc biệt ở bệnh nhân mất nước và suy nhược

- Tắc nghẽn đường thở và phù phổi:

Biến chứng này có thể xảy ra sau cắt Amiđan, đặc biệt dễ xảy ra ở trẻ

em dưới 3 tuổi Phù lưỡi, phù màng hầu và phù họng mũi, phải dùng ngayCorticoid đường tĩnh mạch Rơi cục máu đông ở họng xuống thanh quản sau

mổ có thể gây tử vong Do đó, phải hút thật sạch, lấy thật hết các cục máuđông ở vùng mổ và họng trước khi kết thúc cuộc mổ

- Chấn thương phẫu thuật:

Phẫu tích bất cẩn trong cắt Amiđan gây tổn hại đến mô mềm của họngnhư các trụ, màn hầu, lưõi gà và thành họng và có thể làm tổn thương thần

kinh và mạch máu

- Tử vong: hiếm gặp, thường liên quan đến chảy máu hoặc do biến

chứng gây mê.[25], [17]

1.6 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BIẾN CHỨNG

1.6.1 Các yếu tố nguy cơ thường gặp

- Sai lầm về kỹ thuật: cắt đứt trụ sau, cắt cơ gây chảy máu, nhưngkhông nặng lắm nó sẽ tự cầm

- Tai hại hơn là chọc thủng thành họng làm tổn thương các động mạchtrong thành họng như: động mạch khẩu cái lên, động mạch mặt

- Viêm họng đang tiến triển: trong thời gian viêm, các mao mạch ởAmiđan thường bị tương tụ và nở to, nhu mô mềm và dễ nát, đó là những điềukiện thuận lợi cho chảy máu Trên nguyên tắc nên chỉ cắt Amiđan 01 thángsau khi hết viêm họng

- Thời kỳ kinh nguyệt: đây là giai đoạn dễ chảy máu

- Những bệnh về máu như: bệnh ưa chảy máu, chậm đông máu, bạchcầu cấp [24], [25]

1.6.2 Các yếu tố nguy cơ hiếm gặp

- Khối xơ cứng dính chặt vào thành họng do viêm tấy Amiđan cũ để lại

- Cắt Amiđan ở những người cúm, sốt phát ban còn trong thời kỳ nung bệnh

- Vị trí bất thường của các động mạch: người ta thường hay nhắc đếnđộng mạch cảnh trong có khi nằm sát vào trụ sau hoặc động mạch họng lênnằm sát vào hố Amiđan, hoặc động mạch mặt tỳ vào cực dưới Amiđan [25]

1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT AMIĐAN HIỆN ĐẠI

Con người không ngừng nổ lực cho việc hoàn thiện kỹ thuật và phươngtiện dùng cho phẫu thuật cắt Amiđan.Từ cắt Amiđan bằng cách bóc nạo vớingón tay không vô cảm đến dùng trường plasma để bóc tách đã có một bướctiến dài trong sự phát triển của kỹ thuật cắt Amiđan hiện đại

Cắt Amiđan bằng dao siêu âm, Microdebrider, Coblation, Laser lànhững kỹ thuật mới đã được dùng Sự đột phá của những kỹ thuật mới nàynhằm giảm những bất lợi của cắt Amiđan bằng dao điện đơn cực thôngthường Chảy máu trong và sau phẫu thuật, đau, tiến độ ăn uống và sinh họatbình thường, chi phí toàn bộ của những phương pháp trên đã được phân tích

trong nhiều nghiên cứu Mức độ tổn thương do nhiệt và chấn thương của môtrong vỏ bao đã thay đổi theo những kỹ thuật mới này.Một vài phương phápchọn lọc được giới thiệu ở đây [14]

1.7.1 Cắt Amiđan bằng thòng lọng (Anse)

- Mô tả kỹ thuật cắt: Gồm 4 thì chính:

- Chuẩn bị: Bệnh nhân đã được gây mê nội khí quản qua đường mũi

+ Tư thế bệnh nhân nằm ngửa đầu, có kê vai

+ Mở miệng bằng David – Boyce cố định, có đè lưỡi bộc lộ rộngkhoang họng khẩu cái

+ Phẫu thuật viên đứng phía đầu bệnh nhân và cần có một trợ thủ đứngbên cạnh để hút máu kịp thời đảm bảo hốc mổ luôn luôn được bộc lộ rõ

1 Cặp giữ Amiđan và mở khuyết

- Dùng kìm Bourgeois kẹp chặt Amiđan từ cực trên tới cực dưới rồi kéonhẹ Amiđan ra phía của eo họng, làm căng niêm mạc trụ trước và lộ ra bờrãnh của nó trên khối Amiđan

- Tiếp đó dùng bóc tách Hurd hoặc Carpentier dùng đầu khuỷu để ngửachọc thủng niêm mạc của rảnh giữa Amiđan và trụ trước tạo lổ khuyết, đầudụng cụ sâu 1cm là đủ

2 Bóc tách:

- Từ lổ khuyết đẩy bốc tách xuống dưới đến tận rảnh dưới Amiđan sau

đó lấy dây bóc tách, đẩy bóc tách đi ngược lên trên xác lưỡi gà để tách trụtrước ra khỏi Amiđan

- Bóc tách Amiđan ra khỏi trụ sau:

+ Sau khi tách xong trụ trước chúng ta quay đầu dụng cụ lại và dùngđầu cong len vào giữa Amiđan và trụ sau, mặt cong ôm lấu Amiđan Kế đó xé

bờ tự do của trụ sau bằng cách đưa đầu dụng cụ về phía trong và phía cựcdưới Amiđan đi từ trên xuống dưới để tách trụ sau ra khỏi Amiđan

+ Bóc tách Amiđan ra khỏi mặt ngoài dùng lưng cong hình thìa của bóctách đi len vào giữa thành ngoài và khối Amiđan đi từ cực trên xuống cựcdưới trong khi tay kia vẫn kéo Amiđan vào phía trong bằng kìm Buôc – gioa

+ Bộc lộ cuống Amiđan: thay bốc tách bằng thìa nạo lớn kiểu Taptastiếp tục bóc tách màng ngoài và đặc biệt những chỗ còn dính đi từ đỉnh

Amiđan đến tận cuống Khi đã nạo đến cuống Amiđan, thầy thuốc chuyểndịch thìa nạo về phía trước và phía sau cuống để bóc tách nốt trụ trước và trụsau đến tận cực dưới Amiđan.

3 Cắt đứt cuống Amiđan

Thầy thuốc một tay cầm kẹp Bourgois kéo căng Amiđan để lộ chân tướng, một tay cầm thòng lọng luồn qua kẹp Bourgois đi lên phía chân cuốngkhi thòng lọng tới chân cuống thì thầy thuốc bóp chặt thít dây thòng lọng lạicho tới khi khối Amiđan đứt rời Đưa toàn bộ Bougois và khối Amiđan rakhỏi miệng bệnh nhân cầm máu

4 Cầm máu:

Dùng kẹp Kocher dài 25cm, cong và có răng cặp bông cầu ấn chặt vào hai hốc Amiđan, đợi từ 2 đến 3 phút Sau đó bỏ bông cầu nếu có chảy máuthành tia do động mạch thì phải kẹp lại bằng kẹp Kocher không mấu rồi dùngđông điện cầm máu hoặc dùng chỉ khâu và buộc lại Dùng vén trụ kiểm tra lầncuối cả hốc mổ xem có điểm nào rỉ máu hoặc có sót lại phần nào của Amiđanđặc biệt là cực dưới, nếu còn sót hoặc có sót thì phải cặp lại bóc tách rồi dùngthòng lọng cắt nốt

Chúng ta chỉ nên cho bệnh nhân về phòng khi đảm bảo chắc chắn khôngcòn chảy máu và bệnh nhân đã tỉnh, có phản xạ Do bệnh nhân cắt Amiđan gây

mê nên thầy thuốc có điều kiện thuận lợi để kiểm tra và cầm máu triệt để [22]

1.7.2 Cắt Amiđan bằng dao điện

Chuẩn bị:

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản đặt qua đường mũi

- Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc giống phương pháp cắt bằng thòng lọng

Dụng cụ:

- Cắt Amiđan bằng dao điện cần sử dụng ở mức công suất 80 – 90W

- Dụng cụ bằng dao điện lưỡng cực hoặc đơn cực

Kỹ thuật:

- Các bước của kỹ thuật về nguyên tắc cũng giống như phương pháp cắtAmiđan kinh điển, có khác là dụng cụ đồng thời vừa bóc tách vừa đông điệnlần lượt ở cực trên, trụ trước, trụ sau và mặt trong của bao Amiđan, sau cùng là

cuống của Amiđan.

- Dùng kẹp khuỷu dài cặp chặt Amiđan kéo nhẹ Amiđan ra phía giữa của

eo họng, làm căng niêm mạc trụ trước và lộ ra bờ rãnh của nó trên khối A

- Dùng dao điện mở khuyết và bóc tách bờ trụ trước với khối Amiđanđầu dao điện di dần lên trên sát lưỡi gà để tách trụ trước và tiếp tục giải phóngcực trên Amiđan rồi vòng ra sau tách dần Amiđan với trụ sau

- Kéo căng dần kẹp khuỷu, đầu dao điện luôn luôn là tiếp tuyến với khốiAmiđan vừa bóc tách, chú ý khi bóc tách không được gây tổn thương thànhngoài phân cơ xiết họng

- Theo đúng bình diện tiếp tục dùng dao điện tách khối Amiđan xuốngtận chân xuống ở rãnh lưỡi Amiđan

- Cuối cùng là cắt rời chân xuống ra khỏi hốc Amiđan

- Kiểm tra chảy máu nếu có thì đốt điểm chảy máu [17]

1.7.3.Cắt Amiđan bằng Microdebrider

Được sử dụng lần đầu tiên để phẫu thuật u dây VIII năm 1968 Đến nayMicrodebrider đã được ứng dụng trong nhiều phẫu thuật mũi xoang, cắtAmiđan, nạo VA Hoạt động theo cơ chế cắt hút liên tục, Microdebrider cóthể vừa cắt mô, vừa hút dịch và máu đọng giúp phẫu thuật viên có thể quansát rõ hơn và thực hiện thao tác chính xác hơn [14]

Koltai và cộng sự đã hồi cứu những trường hợp cắt Amiđan bằngMicrodebrider đối với các trường hợp Amiđan quá phát làm rối lọan giấc ngủ

ở trẻ em Ông đã dùng microdebrider để ở chế độ 1500 vòng/phút, với chứcnăng quay đổi chiều trong phẫu thuật cắt Amiđan trong vỏ bao và để chừa lạimột viền mỏng mô lympho trên vỏ bao Cầm máu bằng dao đốt có ống hút;

150 trẻ em được cắt Amiđan trong vỏ bao, 162 trẻ em được cắt Amiđan toànphần Ông nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với nhóm cắtAmiđan trong vỏ bao về đau giảm hơn so với nhóm cắt Amiđan tòan phần.Nhóm cắt Amiđan trong vỏ bao trở về họat động bình thường sớm hơn và ítphải dùng thuốc giảm đau hơn Không có ý nghĩa thống kê đối với vấn đề trở lạichế độ ăn bình thường giữa hai nhóm Nghiên cứu này đã kết luận nếu vỏ baoAmiđan không bị tổn thương thì các cơ xiết họng bên dưới không bị rối lọan và

được cách ly với những chất xuất tiết Do đó đau sau mổ giảm và thời gian bìnhphục sớm hơn so với cắt Amiđan thông thường [14]

Hình 1.7: Microdebrider [6]

1.7.4 Cắt Amiđan bằng dao siêu âm

Dao siêu âm Harmonic Scalpel® (của công ty Ethicon) dùng những tácđộng rung siêu âm để cắt và làm đông đặc mô Cơ chế cắt có thể dùng với daobén ở độ rung có tần số 55.5 kHz, khoảng cách sóng 89 μm Cơ chế đông đặcxảy ra do sự biến đổi năng lượng ở mô: từ sự phá vỡ cầu hydrogen của proteintạo ma sát ở mô và sinh ra sức nóng từ ma sát đó Nhiệt độ của dao siêu âmthấp hơn nhiệt độ của dao điện (50° – 100°C, 150° – 400°C) Do đó mô ít bịtổn thương do nhiệt hơn Tuy nhiên giá thành dao siêu âm đắt tiền [31]

Hình 1.8: Dao siêu âm [6]

1.7.5 Cắt Amiđan bằng Laser

Ưu điểm của cắt Amiđan bằng Laser là thời gian phẫu thuật nhanh,không hoặc rất ít mất máu Laser được ứng dụng khá nhiều trong các phẫuthuật Tai mũi họng như u nhú thanh quản, ung thư thanh quản, viêm mũi vậnmạch, quá phát cuốn mũi, một số bệnh lý tai.

Laser CO2 và KTP (Potassium Titanyl Phosphate) là hai loại thường được

sử dụng nhất D Akin quan sát trên hơn 500 ca cắt Amiđan bằng Laser CO2 thấy

ít đau, ít chảy máu, thời gian mổ nhanh, thời gian hồi phục nhanh [10]

Năng lượng electron có thể tạo ra nhiều hiệu ứng như ion hóa nguyên

tử natri cũng như phân tách nước và các phân tử hữu cơ kế cận Vì vậy chúng

có thể phá vỡ mối liên kết giữa các phân tử trong mô Khác với hệ thốngphẫu thuật điện cổ điển, cắt mô bằng quá trình “nóng” làm dịch bên trong

và bên ngoài tế bào bốc hơi, Coblation cắt mô bằng cách bẻ gãy mối liên kếtgiữa các phân tử trong mô mà không cần nhiệt Trong phẫu thuật, khi lớp tinhthể lỏng tiếp xúc với mô các gốc hóa học bị ion hóa sẽ tác động lên các đạiphân tử hữu cơ như protein và collagen để cắt mô tạo ra những sản phẩm ởdạng hơi hoặc lỏng và loại bỏ bằng cách tưới rửa và hút ra ngoài [15]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

38 bệnh nhân cắt Amiđan có biến chứng được xử trí vào điều trị tạiBệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế khôngphân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10/2008 đến tháng 05/2010

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Tai mũi họng Bệnh viên Trung ương Huế và Bệnh viện TrườngĐại học Y Dược Huế

+ Chảy máu

+ Sốt

+ Tắc nghẽn đường thở và phù phổi

+ Chấn thương phẫu thuật

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân cắt Amiđan có biến chứng nhưng:

- Hồ sơ bệnh án không đủ

- Bệnh nhân trốn viện.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có can thiệp và theo dõi

- Máy đông điện

- 01 kim luồn bên phải hoặc bên trái

- 01 bộ phận phẫu thuật phần mềm

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Bệnh nhân có biến chứng sau cắt Amiđan được làm hồ sơ theo bệnh

án mẫu (xem phần phụ lục) thu thập đầy đủ và cụ thể các thông tin chi tiết cầnthiết cho nghiên cứu

2.2.4.1 Hành chính

- Họ tên, giới, địa chỉ, số điện thoại

- Tuổi: cũng như tác giả Phạm Trần Anh, Huỳnh Thanh Thủy, TrầnCông Hòa nghiên cứu, chúng tôi chia bệnh nhân thành 4 nhóm tuổi: < 10 tuổi,

10 – 19 tuổi, 20 – 29 tuổi, và ≥ 30 tuổi

- Địa giới: chúng tôi phân thành 2 nhóm, nông thôn và thành thị, vì 2nhóm này có sự hiểu biết về trình độ nhận thức có chênh lệch nhau

- Mùa: viêm Amiđan là một bệnh mãn tính nên bệnh nhân thường chọnthời điểm thích hợp để đi phẫu thuật Ở Huế là nơi tập trung đông dân cư, vớiđặc thù địa phương có khí hậu đủ 4 mùa trong một ngày nên đặc điểm dịch tễ

về mùa cũng là một điều có ý nghĩa để so sánh

Mùa được gặp trong năm được tính theo số bệnh nhân bị tai biến được

xử trí, các mùa trong năm chúng tôi phân chia theo tháng dựa vào sự phânchia mùa theo dương lịch của Hoàng Xuân Hãn

+ Chảy máu sớm ≤ 24h sau khi cắt

Xuất hiện 3 đến 4 giờ sau khi cắt bệnh nhân lại xuất hiện nhổ ra máu đỏtươi liên tục

+ Chảy máu muộn > 24h sau cắt

Bệnh nhân có thể chảy máu từ ngày thứ 2 trở đi do tổ chức xung quanh

hoại tử gây viêm nhiễm, hoặc do bong giả mạc hốc Amiđan sớm

- Thăm khám toàn thân

+ Da niêm mạc: hồng hào, nhạt màu, xanh tái

+ Tinh thần: tỉnh táo, hốt hoảng, vật vã

+ Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở

- Triệu chứng cơ năng

+ Tính chất máu chảy ra: nhổ ra nước bọt lẫn máu, nhổ ra toànmáu đỏ, nôn ra máu

+ Hoàn cảnh xuất hiện: tự nhiên chảy, ho nói khóc to, ăn thức ăn cứng + Tính chất tái phát của chảy máu: một lần, trên một lần

- Triệu chứng thực thể

+ Kiểm tra hai hốc Amiđan để đánh giá vị trí tổn thương, tình

trạng tổn thương, mức độ tổn thương của hốc Amiđan

- Xét nghiệm cận lâm sàng

+ Làm các xét nghiệm cơ bản: hồng cầu, bạch cầu, Hematocrit,tiểu cầu, chức năng đông máu toàn bộ để đánh giá mức độ chảy máu hoặc tìmnguyên nhân gây chảy máu

- Đánh giá mức độ chảy máu:

Theo nghiên cứu của Phạm Trần Anh, Nguyễn Thanh Thủy, Bùi VănNinh và John Vorrath thì đánh giá khối lượng máu mất bằng các triệu chứngtoàn thân, mạch, nhiệt, huyết áp và các phương pháp để xử trí biến chứng [1],[21], [28], [52]

Theo Bùi Văn Ninh, để đánh giá khối lượng máu mất dựa theo các triệuchứng toàn thân như sau:

+ Mất < 500ml máu: ít có triệu chứng toàn thân

+ Mất ≥ 20% khối lượng máu tuần hoàn: huyết áp tối đa tụt ≥ 10mm

Hg, và nhịp thở nhanh thêm ≥ 20 lần/phút

+ Mất ≥ 40% khối lượng máu tuần hoàn: nặng, sốc mất máu

Dựa vào những tài liệu nghiên cứu thu nhập được, chúng tôi mạnh dạnđưa ra 3 mức độ chảy máu theo triệu chứng toàn thân và biện pháp can thiệpnhư sau:

+ Phân loại theo mức độ chảy máu và phương pháp can thiệp

+ Ép bông cầu thấm oxy già hoặc chấm AgNO3.

+ Huyết áp tối đa tụt ≥ 10mm Hg

- Tính chất chảy máu: chảy máu từng đợt hay tia nhỏ rỉ rả

- Phương pháp can thiệp: gây mê kiểm soát chảy máu:

+ Dùng đông điện cầm máu hoặc buộc chỉ

+ Khâu cầm máu mũi chữ X

+ Chảy máu liên tục hay thành tia lớn

+ Chảy máu tỏa lan toàn bộ hốc Amiđan

- Phương pháp can thiệp:

+ Thắt động mạch cảnh ngoài khi mọi biện pháp trên không hiệu quả

2.2.4.5 Kỹ thuật cắt Amiđan

- Phương pháp vô cảm để phẫu thuật

+ Gây mê

Bí quyết của phương pháp là phẫu tích và cầm máu, phẫu tích để giảiphóng Amidan ra khỏi cực trên, tách rời Amidan ra khỏi hố Amidan nhưngkhông làm tổn hại đến cơ họng và các trụ, cắt Amidan ở cực dưới bằng thònglọng đảm bảo không để sót mẫu Amidan cực dưới [14]

+ Cắt Amiđan bằng dao điện

Phương pháp cắt bằng dao điện được thực hiện lần đầu tiên vào năm

1962, nó được coi là phương pháp hữu hiệu giảm thời gian và lượng máu mấttrong khi cắt Amiđan Dùng dao điện lưỡng cực hoặc đơn cực và cũng dựatrên nguyên tắc bóc tách theo đúng bình điện vào khoang quanh Amiđan đểcắt rời khối Amidan

Lưỡi dao điện tác động lên mô một điện thế nhất định, tạo ra các tiasóng cao tần giữa các điện cực được kích hoạt, gây nên sức nóng tập trung lên

mô đích Dựa vào hiệu ứng cắt và đông (cutting – coagulation), tổ chức mô bịphân rã (tác dụng cắt) hoặc đông mô.Nhiệt độ sinh ra từ hệ thống phẫu thuật

điện thường trong khoảng 400 - 600°C Kèm theo đó, hiệu ứng khô được sinh

ra do hệ thống dao điện này gây tổn thương bỏng, hoại tử lan rộng nhưng hiệuquả cắt mô tối thiểu [60]

+ Cắt Amiđan bằng Coblation

Bức xạ điện tần số radio là sự truyền năng lượng điện có tần số từ 3KHz đến 300 GHz gọi tắt là RF

Công nghệ xử dụng RF trong phẫu thuật gọi là Coblation technology

Đó là phương tiện tạo ra một trường phần tử Na ion hoá có thể cắt bỏ mô

Thiết bị sử dụng năng lượng RF lưỡng cực có thể cắt bỏ và đông mô mềm(cầm máu) mà không gây tổn thương do nhiệt Năng lượng RF truyền quamồi trường nước muối tạo nên trường Plasma của ion Na Các ion năng lượngcao có khả năng phá vỡ các liên kết của tế bào, nguyên lý này được áp dụngtrong phẫu thuật cắt Amidan Coblation phân cắt mô theo từng lớp, cho nênrất ít gây tổn thương cho mô lành xung quanh, đặc biệt chỉ tạo ra nhiêt ở mức40-700C tạo nên sự tổn hại mô do nhiệt ở mức độ tối thiểu.

Coblation là thiết bị cắt Amidan chuyên dùng theo nguyên lý RF Đầucắt có 5 điện cực hoạt động và một điện cực trở về kèm theo 1 kênh dẫn nước

và bộ phận hút Như vậy chỉ cần 1 đầu cắt Amidan nhưng cùng lúc có được 4công năng: Cắt, cầm máu, tưới nước và hút Bằng đầu cắt này phẫu thuật viên

có thể bóc tách léy bỏ trọn khối Amidan (cắt Amidan ngoài bao) hoặc có thểcắt một phần , để lại một lớp mô Lympho tiếp giáp với cơ khít hầu [54]

2.2.4.6 Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây biến chứng

+ Các trường hợp viêm nhiễm còn chưa ổn định

+ Những trường hợp bệnh nhân đang điều trị bệnh khác mà dùngcorticoid kéo dài

+ Phụ nữ đang mang thai hoặc trong thời kỳ kinh nguyệt chưa ổn định.Đây là giai đoạn dễ chảy máu, chỉ nên cắt sau thời kỳ sạch kinh một tuần

+ Bỏ sót những trường hợp đang trong thời kỳ nung bệnh: Sởi, cúm,phát ban, thủy đậu đặc biệt với trẻ em khi thời tiết không thuận lợi, quá nónghoặc quá lạnh

+ Ở những người già trên 50 tuổi động mạch thường xơ hóa nhiều,chức năng gan cũng hay suy yếu

- Do không phát hiện từ đầu các rối loạn chảy máu đông máu, kể cả cácbệnh khác về máu mà các xét nghiệm thường quy không phát hiện được

- Sai lầm do kỹ thuật: cắt sót Amiđan Rách trụ trước - trụ sau - lưỡi gà– màn hầu Thủng thành vách bên họng [25]

2.2.4.7 Các nguyên nhân gây ra chảy máu

- Sai sót trong kỹ thuật: Sót Amiđan rách trụ

- Cắt trong thời kỳ kinh nguyệt

- Bong giả mạc

- Viêm nhiễm

2.2.5 Nghiên cứu xử trí biến chứng sau cắt Amiđan

2.2.5.1 Điều trị nội khoa

- Truyền dịch, khi cần thiết có thể truyền máu

- Trợ tim mạch, chống sốc cho bệnh nhân

- Tiêm thuốc cầm máu: Transamin, Adrenoxin

- Tiêm truyền kháng sinh thích hợp chống nhiễm khuẩn tại chỗ cũngnhư đề phòng nhiễm khuẩn máu

2.2.5.2 Điều trị ngoại khoa

+ Trước hết cần lưu tâm tới tình trạng bệnh nhân, phát hiện sớm chảymáu không để kéo dài ảnh hưởng xấu đến tình trạng chung

+ Thực hiện các phương pháp từ đơn giản đến phức tạp có sử dụngdụng cụ tùy theo mức độ chảy máu nhẹ đến nặng

- Các phương pháp xử trí:

1 Phương pháp cầm máu bằng bông cầu:

- Dùng cục bông cầu to bằng đầu ngón tay cái, có bọc gạc, hình quảtrứng có thấm Oxy già hoặc AgNo3 6-10% ấn chặt vào hố Amiđan đúng vàođiểm chảy máu trong 5 -10 phút Trong khi đặt bông cầu bệnh nhân phải đượcngậm miệng và không khạc nhổ [25]

- Tiêm thuốc tác dụng tăng cường cầm máu cho bệnh nhân nhưTransamin, Adrenoxit

- Dùng kìm Kocher không mấu dài 17cm kẹp mạch máu lại, lấy chỉtrắng làm thành một nút thòng lọng, đưa thòng lọng đi qua kẹp Kocher, tới tậnphía đầu kẹp mạch máu lại, một tay cố định đầu chỉ bằng một kẹp Kocher thứhai, một tay kia bắt đầu thắt nút thòng lọng trong khi phụ mổ, nâng đầu kẹpmạch máu lên hứng lấy nút chỉ Phẫu thuật viên thắt chặt bằng 2 nút chỉ sau

đó phụ mổ tháo bỏ kẹp ra Tiếp đó, dùng kéo cắt ngắn chỉ buột lại Sau 7 ngàymối chỉ sẽ tự rụng ra [14], [18], [22], [25]

3 Phương pháp đông điện:

- Đông điện có tác dụng đặc biệt đối với chảy máu do động mạch hoặctĩnh mạch nhỏ

- Dùng cái móc Hurd vén trụ trước và tìm chỗ chảy máu, dùng kìmKocher cong cặp điểm chảy máu lại rồi dí cực điện hoạt tính của máy đông điện

đang chảy vào kìm Kocher Tổ chức bị cặp ở đầu kẹp sôi lên và trở nên xám đen,thế là mạch máu bị đông và chúng ta tháo kìm Kocher ra [18], [22], [25]

Lưu ý: Ngoài điểm chảy máu ra, không được chạm kìm vào miệngbệnh nhân ở nơi nào khác

4 Phương pháp khâu ép trụ:

- Theo phương pháp của Tarneaud khâu 2 hoặc 3 mũi chỉ Catgut xuyên

từ trụ sau và trụ trước rồi buộc chập 2 trụ lại, điểm khâu ở cách chân lưỡi gà10mm, cách bờ tự do của trụ trước khoảng 5mm chỉ cần khâu vài ba mũi,giữa 2 trụ có nhét chặt Amiđan bằng bấc nhỏ (bề ngang 1cm) hoặc một cụcgạc nhỏ, nên nhét từ dưới lên trên, không nên để khoảng chết giữa 2 trụ, bỏbất sau 24h [14], [22], [25]

- Nếu dùng Catgut và xốp tự tiêu thì không cần can thiệp gì thêm Nếudùng chỉ không tiêu thì phải cắt chỉ vào ngày thứ 2

- Phương pháp này thường gây ra phù nề 2 trụ lưỡi gà và sẹo xấu sau mổ [18]

5 Phương pháp thắt động mạch cảnh ngoài:

- Phương pháp này chỉ sử dụng khi tất cả các phương pháp trên đều thất bại

- Đường rạch cổ điển đi theo bờ trước cơ ức – đòn – chũm, trên mộtchiều dài 7cm Trung tâm của đường rạch là sừng lớn của xương móng (ngườiphụ đẩy sừng này sang phía phẫu thuật viên) Đôi khi cần phải kéo dài đườngrạch xuống phía dưới nếu đường vào gặp khó khăn, đặc biệt trong trường hợp

bị vết thương hay có hạch to

Sau khi cắt do, tổ chức liên kết dưới da và những thớ của cơ da và cầmmáu tĩnh mạch cảnh ngoài, ta mở bao cơ ức – đòn – chũm Ta đi vòng qua bờtrước của cơ để mở lá sâu của cân bằng cách đặt nằm dao mổ để khỏi làmthương tổn tĩnh mạch cảnh trong Dùng banh kéo cơ sang một bên, tìm cácmốc của tam giác Guyông: thân sau của cơ hai thân, tĩnh mạch cảnh trong vàthân tĩnh mạch giáp-lưỡi-mặt Khi ấy, hai động mạch cảnh xuất hiện tronggóc các tĩnh mạch Sừng lớn của xương móng đen giữa động mạch giáp trạngtrên và động mạch lưỡi Tiến hành thắt ở đây, luồn chỉ từ ngoài vào trong vàdùng loại chỉ cỡ to