nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm

ĐẶT VẤN ĐỀ Glụcụm là một bệnh phổ biến của nhãn khoa và cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở nước ta cũng như trên thế giới. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 1990 trên thế giới có khoảng 22,5 triệu người mắc bệnh glụcụm trong đó có 5,2 triệu người bị mù. Harold A năm 1996 đã làm một nghiên cứu cho thấy ước tính đến năm 2000 số người mắc bệnh glụcụm sẽ lên đến 66,8 triệu người trong đó có khoảng 6,7 triệu người bị mù [26]. Ở Việt nam năm 2007 được sự giúp đỡ của tổ chức Attlantic, một cuộc điều tra dịch tễ học trên diện rộng ở 16 tỉnh thành của cả nước tác giả Đỗ Như Hơn đã cho thấy nguyên nhân gõy mự do bệnh glụcụm vẫn là 6,5% đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây mù lòa tại Việt nam sau đục thể thủy tinh [17]. Bệnh glụcụm gây tổn hại các chức năng thị giác và có thể tiến triển đến mất thị lực vĩnh viễn nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.Từ trước tới nay các nhà nhãn khoa trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã sử dụng nhiều loại phẫu thuật khác nhau để điều trị bệnh glụcụm và nhiều phương pháp tỏ ra có hiệu quả, tuy nhiên các biến chứng sau phẫu thuật như: xẹp tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào…là rất thường gặp. Đặc biệt xẹp tiền phòng là một trong những biến chứng nặng nề sau phẫu thuật nội nhãn nói chung và phẫu thuật glụcụm nói riêng. Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm tại Việt Nam dao động từ 5,88% đến 13,42% [5,8]. Kết quả nghiên cứu của các nhà nhãn khoa thế giới cho thấy tỷ lệ dao động từ 2,9% đến 23,5% [30,21]. Biến chứng xẹp tiền phòng nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị sẽ dẫn đến hậu quả nặng nề như: dớnh và đúng gúc tiền phòng vĩnh viễn gây 1 tăng nhãn áp thứ phát, loạn dưỡng giác mạc, đục thể thủy tinh gõy giảm sút thị lực trầm trọng. Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đó cú nhiều nghiên cứu về biến chứng xẹp tiền phòng, nhưng chủ yếu là đỏnh giá về tỷ lệ, các hình thái, những phương pháp điều trị riêng lẻ, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đề cập một cách toàn diện, có hệ thống về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của biến chứng xẹp tiền phòng, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật Glụcụm” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm tại bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian 2 năm( từ 01/ 2008 – 10/ 2009). 2. Đánh giá kết quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU . Giải phẫu tiền phòng và các thành phần liên quan 1.1.1. Tiền phòng Tiền phòng là một khoang giới hạn bởi phía trước là giác củng mạc, phía sau là mặt trước mống mắt và mặt trước thể thủy tinh ở vùng đồng tử. Trong tiền phòng chứa đầy thủy dịch. Tiền phòng sâu nhất ở trung tâm khoảng 3 mm và giảm dần ra ngoại vi [1,4,13]. Độ sâu tiền phòng trung bình ở người Việt Nam bình thường là 2,69mm - 2,94mm và người bị glụcụm gúc đúng là 1,98 ± 0,02mm tuỳ thuộc vào phương pháp đo [6, 15]. Hình ảnh tiền phòng 1.1.2. Góc tiền phòng Góc tiền phòng là một góc thấm được giới hạn bởi giác củng mạc ở phía trước, mống mắt và thể mi ở phía sau. Góc tiền phũng gồm bốn thành phần quan trọng: 3 -Vựng rìa củng mạc tạo nên thành ngoài của góc là chỗ nối tiếp giữa giác mạc trong suốt ở phía trước và củng mạc màu trắng đục ở phía sau. Vùng này có mạng lưới mao mạch nối chắp nhau thành những mạng lưới dày đặc và hệ thống bạch mạch Teismann. -Chỗ nối mống mắt thể mi tạo nên thành sau của góc tiền phũng, chõn mống mắt dính vào đáy thể mi, nằm sau của củng mạc, trước cơ thể mi và vòng động mạch lớn của mống mắt. Vị trí của chỗ dính có thể cao hay thấp tùy theo từng cá thể và quyết định độ sâu của tiền phòng. Đây là một thành di động và nó chịu ảnh hưởng của Gradien áp lực [9]. -Vùng bè là một dải lăng trụ tam giác nằm trong chiều dày của vựng rỡa củng giác mạc. Mặt cắt của vựng bố có hình tam giác và đỉnh quay về phía chu biên của giác mạc, đáy dựa trên cựa củng mạc và thể mi. Mặt ngoài tiếp giáp với ống Schlemm, còn mặt trong là giới hạn của tiền phòng [20]. - Ống Schlemm có hình nhẫn rỗng nằm trong máng củng mạc chạy song song với vựng rỡa, dài khoảng 40 mm .Đường kính khoảng 200mm. Ống Schlemm có cấu trúc mô học của mạch máu, thành trong và thành ngoài được tạo bởi một hàng tế bào nội mô liên tục. Góc mống mắt giác mạc là vùng quan trọng nhất để chẩn đoán chính xác hình thái bệnh glụcụm và chỉ định điều trị đúng đắn. Khi soi góc tiền phòng ở một mắt bình thường ta quan sát được các thành phần sau: + Vòng Schwalbe là một đường sáng rất nhỏ, hơi dày lên là nơi tận cùng của màng Decemet. + Vựng bè Trabeculumm là một dải màu xám nhạt đôi khi có sắc tố rải rác màu đen, ống Schlemm nằm phía sau chỉ thấy được khi nó chứa máu. + Cựa củng mạc là một đường trắng rất bé, ít khi quan sát được. 4 + Dải thể mi: màu nâu thẫm. + Chân mống mắt. Ảnh góc tiền phòng và độ mở góc tiền phòng a. Vòng Schwalbe b. Vựng bè Trabeculumm c. Cựa củng mạc d. Dải thể mi e. Chân mống mắt 5 1.1.3 Mống mắt Mống mắt hình đồng xu, có một lỗ thủng ở trung tâm gọi là đồng tử. Mống mắt nằm ở ngay trước thể thủy tinh, ngăn cách giữa tiền phòng phía trước và hậu phòng phía sau. Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi. Từ trước ra sau, mống mắt có 5 lớp tổ chức nhưng 4 lớp trước đều là tổ chức liên kết có cùng hệ thống mạch máu và thần kinh dày đặc. Đồng tử là một lỗ thủng ở trung tâm mống mắt, bình thường đồng tử ở hai mắt đều nhau, có hình tròn đường kính 2-4 m m. Đồng tử có thể thay đổi đường kính do tác động của nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, các kích thích thần kinh cảm giác. Mống mắt có nhiệm vụ như một màn chắn để điều chỉnh lượng ánh sáng vào trong nhãn cầu nhờ thay đổi đường kính đồng tử do hoạt động của các cơ vòng và cơ xòe của mống mắt [3]. 1.1.4.Thể thuỷ tinh Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi đường kính 9mm, trục trước sau trung bình là 4mm. Độ cong của thể thủy tinh tăng dần theo tuổi, bán kính độ cong mặt trước là 10mm, khi điều tiết là 6mm. Bán kính mặt sau 6mm, khi điều tiết là 5,5mm. Mặt trước áp sát vào biểu mô mống mắt, cách trung tâm của giác mạc khoảng 4mm, mặt sau tiếp giáp với dịch kính. Ở vùng xích đạo thể thủy tinh được nối tiếp với thể mi nhờ hệ thống dây chằng Zinn, dây chằng này có tác dụng giữ thể thủy tinh tại chỗ và truyền hoạt động của cơ thể mi đến màng bọc thể thủy tinh [2]. Vị trí kích thước của thể thủy tinh đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế gây bệnh glụcụm gúc đóng, theo báo cáo của Gohdo T và cộng sự (2000) bề dày của thể thủy tinh càng tăng vị trí của thể thủy tinh càng nhô ra trước [24]. Theo kết quả nghiên cứu của 6 Nguyễn Thị Tuyết năm (2001) ở mắt glụcụm gúc đóng thể thủy tinh dày hơn và chiều dài trục nhãn cầu ngắn hơn so với mắt bình thường [15]. 1.1.5 Thủy dịch và sự lưu thông thủy dịch Ảnh sự lưu thông thủy dịch Khối lượng thủy dịch khoảng 100 – 400mm 3 được phân bố như sau: 4/5 ở tiền phòng và 1/5 ở hậu phòng [8]. Đõy chớnh là khối lượng thủy dịch cần thiết để duy trì độ sâu tiền phòng. Thuỷ dịch do các nếp thể mi tiết ra liên tục với lưu lượng 2,2ml/phỳt đi vào hậu phòng sau đó lưu thông từ hậu phòng qua đồng tử ra tiền phòng. Từ tiền phòng thủy dịch chảy qua vựng bố đi vào ống Schlemm rồi vào tĩnh mạch nước, đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc và đi vào hệ thống tuần hoàn chung. Thủy dịch lưu thông qua hai con đường chính là: Lưu thông qua vựng bố: phần lớn thủy dịch được thoát ra khỏi mắt qua hệ thống vựng bố - ống Schlemm – tĩnh mạch (80%) [35]. 7 Vựng bè chia làm ba khu vực: bè màng bồ đào, bè củng giác mạc và bè cạnh ống Schlemm. Vựng bố hoạt động theo kiểu van một chiều, nó cho phép một lượng lớn thủy dịch ra khỏi mắt nhưng lại hạn chế dòng chảy ngược lại. Lưu thông qua màng bồ đào - củng mạc: ở mắt bình thường lượng thủy dịch không lưu thông qua vựng bè sẽ được thoát qua màng bồ đào – củng mạc theo nhiều cơ chế, chủ yếu là thủy dịch đi từ tiền phòng vào các cơ thể mi rồi đi vào các khoang trên thể mi thượng hắc mạc từ đó thủy dịch đi ra khỏi mắt qua củng mạc hoặc đi theo các dây thần kinh và các mạch máu xuyên củng mạc, lượng thủy dịch lưu thông qua con đường này không phụ thuộc vào áp lực và chiếm khoảng 20% lượng thủy dịch thoát ra khỏi mắt bình thường. Khi thể mi giảm tiết hoặc thủy dịch bị dò rỉ ra ngoài nhãn cầu qua vết mổ, khối lượng thủy dịch ở tiền phòng giảm đi, dẫn đến sự thay đổi độ sâu của tiền phòng. Độ sâu tiền phòng giảm nhiều hoặc ít phụ thuộc vào khối lượng thủy dịch mất đi. Nếu thủy dịch đi ra phía sau và tích tụ ở khoang giữa hắc mạc và củng mạc sẽ gây nên hiện tượng bong hắc mạc, sự tích tụ dịch này sẽ tạo ra một sự di chuyển đẩy ra phía trước của màn ngăn mống mắt thể thủy tinh làm xuất hiện xẹp tiền phòng hoặc tiền phũng nụng [22,37].Mặt khác nếu thủy dịch đi ra sau mà tích tụ lại ở khoang dịch kính ngày càng nhiều làm áp lực trong buồng dịch kính ngày càng tăng rồi đẩy thể thủy tinh ra trước gõy bớt gúc tiền phòng làm cho thủy dịch không lưu thông được làm cho nhãn áp ngày càng tăng và gây nên hiện tượng xẹp tiền phũng cú tăng nhãn áp tức là glụcôm ác tính [14]. 1.1.6. Các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng: - Tuổi: Độ sâu tiền phòng biến đổi theo tuổi và tương quan ngược chiều với tuổi. Tuổi càng cao độ sâu tiền phòng càng giảm và ngược lại. Độ sâu tiền phòng lớn nhất lúc 20 tuổi và giảm dần từ lúc 40 tuổi trở đi, chính vì vậy mà tỷ lệ glụcụm góc đúng tăng cao ở người trên 40 tuổi [6,15]. 8 - Giới: độ sâu tiền phòng sâu hơn ở nam so với nữ cả ở người bình thường và bệnh nhân glụcụm gúc đóng [6,15]. - Tật khúc xạ: người cận thị thường có tiền phòng sâu hơn người viễn thị, khi điều tiết tiền phòng càng nông hơn. Theo kết quả nghiên cứu của Garner LF (1997) khi mắt điều tiết tối đa độ sâu tiền phòng giảm 0,24mm [25]. - Chiều dày thể thủy tinh: ở mắt người bình thường và mắt người bị glụcụm gúc đúng cú mối tương quan chặt chẽ ngược chiều giữa độ sâu tiền phòng với bề dày thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng càng giảm khi bề dày thể thủy tinh càng tăng. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết cho thấy chiều dày TTT ở người bình thường và người glụcụm gúc đúng nguyờn phỏt là: 4,23 ± 0,05 mm và 4,80 ± 0,04mm [15]. - Trục nhãn cầu: độ sâu tiền phũng cú mối tương quan thuận chiều với chiều dài trục nhãn cầu, trục nhãn cầu càng dài thì độ sâu tiền phòng càng tăng và ngược lại [15]. Trục nhãn cầu ở người bình thường và người bị glụcụm góc đúng nguyờn phỏt là: 22,26 ± 0,10 mm và 21,60 ± 0,12 mm[15]. - Thuốc: Mehnora- AS và cộng sự (1992) đã chứng minh rằng pilụcacpin 2% làm cho tiền phũng nụng hơn 0,26mm nhưng lại làm cho góc tiền phòng mở rộng hơn. Tra Homatropin 2% làm cho tiền phòng sâu hơn 0,33 - 0,36mm do làm dẹt thể thủy tinh [25]. 1.1.7. Các phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng Có 3 phương pháp chính như sau: * Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp quang học dựa trên nguyên lý của Jaeger (1952):Ánh sỏng đốn khe đi dọc theo trục thị giác của mắt, chựm sỏng này xuyên qua giác mạc và thể thủy tinh tạo nên các vệt sỏng trờn giác mạc và mặt trước thể thủy tinh khi ta quan sát bằng kính của máy soi sinh hiển vi từ một góc cố định 45º phía bên phải. Khoảng cách giữa các vệt 9 mặt sau giác mạc và mặt trước thể thủy tinh là độ sâu tiền phòng đo được [29]. Phương pháp Smith đánh giá độ sâu tiền phòng do Smith-RTH đưa ra năm 1952 [32] dựa trên nguyên lý của Jaeger. Phương pháp này sử dụng đèn khe của sinh hiển vi để đánh giá độ sâu tiền phòng mà không đòi hỏi bất cứ thiết bị nào đi kèm. Osuobeni-EP (2000) đã sử dụng phương pháp Smith và so sánh với siêu âm A, tác giả thấy phương pháp Smith có thể được sử dụng để đo độ sâu tiền phũng trờn lâm sàng nhanh và đáng tin cậy [32]. Kỹ thuật đo trên sinh hiển vi của phương pháp Smith là: Để tia sáng đèn khe nằm ngang tạo một góc 60º với trục chính của mắt, khi đó sẽ nhìn thấy 2 vạch sáng, vạch sỏng nột phản chiếu từ giác mạc và vạch sáng mờ trên diện mống mắt và thể thủy tinh, 2 vạch cách nhau một khoảng tối. Điều chỉnh độ dài của vạch sáng cho đến khi chúng vừa chạm nhau. Đọc độ dài trên thước đo, nhân với 1,4 được độ sâu tiền phòng. Phương pháp Van Herick dùng để ước lượng độ sâu tiền phòng ở ngoại vi độ mở góc tiền phòng. Kỹ thuật đo: đặt trục sinh hiển vi thẳng trước mặt bệnh nhân, đèn khe để nghiờng trỏi hoặc nghiêng phải 30 o so với trục sinh hiển vi, để đèn khe hẹp tối đa đủ để nhận thức được hai mặt cắt trước và sau của giác mạc. Đưa đèn khe vào vùng giác mạc sỏt rỡa ở kinh tuyến 3h và 9h. Quan sát và so sánh khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt sau của giác mạc và mặt trước mống mắt, với khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt trước và mặt sau của giác mạc. Căn cứ vào tỷ lệ so sánh các kích thước đó và ghi kết quả: - >= (lớn hơn hoặc bằng) độ dày giác mạc, góc tiền phòng mở rộng. - =1/2 (bằng ẵ) độ dày giác mạc, góc trung bình hiếm xảy ra đúng gúc - =1/4 (bằng ẳ) độ dày giác mạc, góc tiền phòng hẹp, khả năng đúng gúc có thể xảy ra. 10 [...]... Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm 1.2.1 Phẫu thuật điều trị bệnh glụcụm Đã có nhiều các phương pháp phẫu thuật khác nhau được áp dụng để điều trị bệnh glụcụm như: phẫu thuật cắt mống mắt (Iridectomie), phẫu thuật cắt mống mắt- củng mạc kiểu Lagrange, phẫu thuật kẹt mống mắt, phẫu thuật cắt mống mắt thấm, phẫu thuật cắt bè củng giác mac, phẫu thuật kẹt củng mạc 3 lớp, phẫu thuật. .. nhận xét là biến chứng glụcụm ác tính hay gặp trờn glụcụm gúc đúng hơn là glụcụm góc mở và hậu quả của biến chứng là rất nặng nề, vì vậy việc khám bệnh nhân sau phẫu thuật thường xuyên và chặt trẽ là rất cần thiết cho việc can thiệp thuốc hoặc phẫu thuật kịp thời[31] Triệu chứng lâm sàng của xẹp tiền phòng Tùy thuộc vào nguyên nhân gây xẹp tiền phòng mà có các biểu hiện lâm sàng của xẹp tiền phòng như:... nhón nờn không thể tránh khỏi các biến chứng như: xẹp tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, nhãn 14 áp thấp, bong hắc mạc…vì vậy các nhà nhãn khoa cũng luôn quan tâm đến vấn đề dự phòng và điều trị các biến chứng này 1.2.2 Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm Xẹp tiền phòng là tình trạng của tiền phòng khi khoảng cách giữa hai thành của tiền phòng bị thu hẹp lại tới mức có thể áp sát... thời gian xuất hiện biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật + Ghi nhận phương pháp điều trị trong hồ sơ cũ gồm: điều trị glụcụm, glụcụm +đục TTT bằng phẫu thuật gì, thuốc gì? trước khi xảy ra biến chứng, và điều trị biến chứng xẹp tiền phòng bằng: nội khoa, điều trị ngoại khoa, điều trị nội khoa chuyển sang điều trị ngoại khoa bằng thuốc gì, phẫu thuật gì? Điều trị nội khoa: băng ép, thuốc dãn đồng... thấy tiền phũng nụng là 10,5% [12].Năm 1992 Hoàng Ngọc Chương và cộng sự phẫu thuật trên 190 mắt tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng là 14% Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm trên thế giới cũng rất khác nhau Nghiên cứu của John Cairns (1972) có 23,5% biến chứng tiền phũng nụng sau phẫu thuật cắt bè Nhóm tác giả Jampel HD, Much DC và cộng sự tại đại học Johns Hopkins Mỹ trong nghiên. .. thể thủy tinh” đã nhận xét xẹp tiền phòng sau phẫu thuật lỗ dò là 13.42% [8] - Năm 2002 Chu Thị Vân và cộng sự gặp biến chứng xẹp tiền phòng trong phẫu thuật đặt ống dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị tăng nhãn áp tái phát và glụcụm tõn mạch là 21,62%(8/37 mắt phẫu thuật) .Tác giả đả đưa ra hai phương thức điều trị là điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa, điều trị nội khoa là băng ép mắt mổ uống... phẫu thuật cắt bè cho phép duy trì độ sâu tiền phòng và giảm biến chứng do xẹp tiền phòng sau phẫu thuật[ 43] - Kết quả nghiên cứu của Guedes RA, Guedes VM Braxin năm 2005 cho thấy ngay cả trong phẫu thuật cắt củng mạc sõu khụng xuyờn thủng điều trị cho 111 mắt bị glụcụm góc mở nguyờn phỏt thì tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng vẫn gặp là 2,9%, bong hắc mạc 1% [44] Nhưng rõ ràng phẫu thuật này có tỷ lệ biến. .. án điều trị nội trú và ngoại trú của những bệnh nhân trong diện nghiên cứu, loại bỏ những hồ sơ không đạt yêu cầu Những bệnh nhân có biến chứng xẹp tiền phòng điều trị tại khoa Glụcụm của bệnh viện mắt Trung ương sẽ có 2 loại đối tượng: đối tượng thứ nhất là những bệnh nhân được phẫu thuật điều trị glụcụm tại khoa sau đó bị biến chứng xẹp tiền phòng, đối tượng thứ hai là những bệnh nhân bị xẹp tiền phòng. .. khi vào viện điều trị glụcụm: chúng tôi chia theo phân loại như sau: + NA 32mmHg Khi bị xẹp tiền phòng thì nhãn áp lúc này là nhãn áp sau phẫu thuật và đồng thời cũng là nhãn áp triệu chứng của xẹp tiền phòng nên chúng tôi chia nhãn áp thành các mức độ sau: + NA32mmHg là không điều chỉnh NA sau điều trị xẹp tiền phòng. .. những ca phẫu thuật đầu tiên, sau này nhóm phẫu thuật tiến hành làm đầy ống silicon và bấc silicon xốp bằng nước muối 9‰ trước khi đặt ống và tạo đường hầm củng mạc thì biến chứng này giảm hẳn ở những trường hợp phẫu thuật về sau. [16] Từ đó đến nay ở Việt Nam chưa có thêm một nghiên cứu nào một cách có hệ thống đề cập đến đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của biến chứng xẹp tiền phũng đõy chính là lý . về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của biến chứng xẹp tiền phòng, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của biến chứng xẹp tiền phòng sau. này và kết quả phụ thuộc vào kỹ năng của người đo. 1.2. Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm 1.2.1 Phẫu thuật điều trị bệnh glụcụm Đã có nhiều các phương pháp phẫu thuật. thường gặp. Đặc biệt xẹp tiền phòng là một trong những biến chứng nặng nề sau phẫu thuật nội nhãn nói chung và phẫu thuật glụcụm nói riêng. Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm