. Giải phẫu tiền phòng và các thành phần liên quan
2.3.1 Nghiên cứu hồ sơ cũ
- Tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án điều trị nội trú và ngoại trú của những bệnh nhân trong diện nghiên cứu, loại bỏ những hồ sơ không đạt yêu cầu. Những bệnh nhân có biến chứng xẹp tiền phòng điều trị tại khoa Glụcụm của bệnh viện mắt Trung ương sẽ có 2 loại đối tượng: đối tượng thứ nhất là những bệnh nhân được phẫu thuật điều trị glụcụm tại khoa sau đó bị biến chứng xẹp tiền phòng, đối tượng thứ hai là những bệnh nhân bị xẹp tiền phòng sau khi đã được phẫu thuật điều trị glụcụm ở nơi khác sau đó được chuyển đến khoa Glụcụm để điều trị.
* Phần hỏi bệnh
Ghi nhận thông tin trong hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân này, điền các thông tin vào phiếu nghiên cứu
. Thông tin về: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc của bệnh nhân.
. Triệu chứng chủ quan : khi vào viện và khi xuất hiện xẹp tiền phòng. . Thời gian xuất hiện xẹp tiền phòng sau phẫu thuật
. Tiến triển của các triệu chứng trên: tăng lên, giữ nguyên, giảm đi
. Nơi điều trị trước đó: bệnh viện Tỉnh, huyện, phòng khám tư, hoặc khoa khác trong bệnh viện mắt chuyển đến.
. Phương pháp điều trị trước đó: thuốc gì, phẫu thuật gì ?
* Phần khám bệnh
Các thông tin cần ghi lại trong phần khám bệnh của hồ sơ cũ gồm: +Thị lực: theo bảng thị lực vòng hở Landolt
+ Nhãn áp (NA): bằng nhãn áp kế Maclacốp khi vào điều trị glocom, khi bị xẹp tiền phòng, khi ra viện.
+ Kết quả thị trường: bằng thị trường kế Maggiore, Goldmann hoặc Humphrey.
+ Lõm đĩa(C/D)
+Độ sâu tiền phòng đo bằng siêu âm A, phương pháp Smith hay OCT trước khi phẫu thuật, khi bị xẹp tiền phòng, khi ra viện =? mm.
+ Xác định hỡnh thỏi glụcụm (gúc đúng, gúc mở) bằng kết quả soi góc +Giai đoạn glụcụm: xác định giai đoạn glụcụm dựa vào NA, tổn thương đĩa thị giác và thị trường theo Poliak
+ Chiều dài trục nhãn cầu và kích thước TTT tính = mm đo bằng siêu âm A hay OCT nếu có.
+ Tình trạng giỏc mạc: trong, loạn dưỡng, sẹo… trước khi phẫu thuật, khi bị xẹp tiền phòng, khi ra viện.
+ Tình trạng đục TTT: trong, đục tiến triển, đục căng phồng, đục hoàn toàn... + Ghi nhận nguyờn nhân gõy biến chứng xẹp tiền phòng.
+ Ghi nhận thời gian xuất hiện biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật + Ghi nhận phương pháp điều trị trong hồ sơ cũ gồm: điều trị glụcụm, glụcụm +đục TTT bằng phẫu thuật gì, thuốc gì? trước khi xảy ra biến chứng, và điều trị biến chứng xẹp tiền phòng bằng: nội khoa, điều trị ngoại khoa, điều trị nội khoa chuyển sang điều trị ngoại khoa bằng thuốc gì, phẫu thuật gì?
. Điều trị nội khoa: băng ép, thuốc dãn đồng tử, kháng sinh, cocticoid, kháng viêm không steroid, thuốc hạ NA, thuốc dinh dưỡng giác mạc…đó dùng thuốc gì và thời gian điều trị.
. Điều trị ngoại khoa: khâu lại lỗ dò, tháo dịch hắc mạc, bơm chất khí, chất nhầy, chất lỏng (dung dịch nước muối, ringer…), can thiệp dịch kính, lấy TTT ngoài bao thông thường hay phaco…có đặt IOL(thủy tinh thể nhân tạo) hay không.
. Khi điều trị nội khoa thất bại phải chuyển sang điều trị ngoại khoa:cách thức và thời gian điều trị nội khoa trước đó và cách điều trị ngoại khoa tiếp theo.
2.3.2 Khám bệnh nhân đến theo hẹn
Bệnh nhân đến khám theo hẹn được khám:
+ Thị lực không kính và có chỉnh kính = bảng thị lực vòng hở Landold + Đo khúc xạ để xác định tật khúc xạ: cận, viễn, loạn thị bằng máy đo khúc xạ, chỉnh kính.
+ NA: đo bằng nhãn áp kế Mỏclacốp quả cân 10g.
+ Đo độ sâu tiền phòng bằng siêu âm(SÂ) A, phương pháp Smith và ước lượng độ sâu tiền phòng ngoại vi bằng phương pháp Van Herick
.Đo độ sâu tiền phòng = phương pháp Smith:để tia sáng đèn khe nằm ngang tạo một góc 60º với trục chính của mắt, khi đó sẽ nhìn thấy 2 vạch sáng, vạch sỏng nột phản chiếu từ giác mạc và vạch sáng mờ trên diện mống mắt và thể thủy tinh, 2 vạch cách nhau một khoảng tối. Điều chỉnh độ dài của vạch sáng cho đến khi chúng vừa chạm nhau. Đọc độ dài trên thước đo, nhân với 1,4 được độ sâu tiền phòng.
.Phương pháp Van Herick dùng để ước lượng độ sâu tiền phòng ở ngoại vi và độ mở góc tiền phòng. Kỹ thuật đo: đặt trục sinh hiển vi thẳng trước mặt bệnh nhân, đèn khe để nghiờng trỏi hoặc nghiêng phải 30o so với trục sinh hiển vi, để đèn khe hẹp tối đa đủ để nhận thức được hai mặt cắt trước và sau của giác mạc. Đưa đèn khe vào vùng giác mạc sỏt rỡa ở kinh tuyến 3h và 9h. Quan sát khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt sau của giác mạc và mặt trước mống mắt, so sánh với khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt trước và mặt sau của giác mạc. Căn cứ vào tỷ lệ so sánh các kích thước đó và ghi kết quả
+ Đo chiều dài trục nhãn cầu và kích thước TTT bằng SÂ A. + Soi góc tiền phòng 2 mắt bằng kính Goldmann một mặt gương. + Soi đáy mắt để đánh giá tình trạng lõm đĩa
+ Làm thị trường để xác định giai đoạn của glụcụm bằng thị trường Maggiore, Goldmann và Humphrey (tùy theo thị trường làm trước điều trị). + Chụp OCT phần sau nhãn cầu: Đánh giá tiến triển và mức độ tổn hại đĩa thị, dựa vào các thông số như : tỷ lệ lừm/đĩa, viền thần kinh, lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị (nếu có làm trước đó).
+ Khám SHV để đánh giá tổn thương của giác mạc tình trạng loạn dưỡng, sẹo, tình trạng viêm, tình trạng sẹo bọng…khám tiền phòng, mống mắt và TTT để đánh giá tyndall, thoái hóa mống mắt, dính mống mắt, đục TTT…
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nghiên cứu
* Tuổi: Chúng tôi chia tuổi của bệnh nhân thành các nhóm tuổi sau: < 40 tuổi, 40-60 tuổi, > 60 tuổi.
* Giới: Nam, nữ.
* Thị lực(TL): chúng tôi chia TL của bệnh nhân theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới(WHO) các mức độ sau: ST(-), ST(+) –ĐNT<3m, ĐNT 3m đến <=3/10, từ 3/10 đến 7/10, >7/10.
Chúng tôi đánh giá mức độ cải thiện thị lực sau điều trị như sau:
+ Thị lực tăng: Thị lực ≥ 1/10: tăng ít nhất 1 hàng theo bảng thị lực Landolt
Thị lực < 1/10: bất kỳ sự tăng thị lực nào.
+ Thị lực ổn định: không có sự thay đổi giữa trước và sau điều trị
+ Thị lực giảm: Thị lực ≥ 1/10: giảm ít nhất 1 hàng theo bảng thị lực Landolt Thị lực < 1/10: bất kỳ sự giảm thị lực nào
* NA khi vào viện điều trị glụcụm: chúng tôi chia theo phân loại như sau:
+ NA<=25mmHg + 26- 32mmHg + > 32mmHg
Khi bị xẹp tiền phòng thì nhãn áp lúc này là nhãn áp sau phẫu thuật và đồng thời cũng là nhãn áp triệu chứng của xẹp tiền phòng nên chúng tôi chia nhãn áp thành các mức độ sau:
+26-32mmHg là bán điều chỉnh + >32mmHg là không điều chỉnh.
NA sau điều trị xẹp tiền phòng đồng thời cũng là nhãn áp sau điều trị glụcụm nên chúng tôi chia thành các mức sau:
+ <=25 mm Hg, điều chỉnh + 26-32 mm Hg, bán điều chỉnh + >32mm Hg không điều chỉnh
* Thị trường:Tùy thuộc loại thị trường bệnh nhân làm trước đó để được chỉ định làm thị trường tiếp theo. Đối với thị trường Humphrey chúng tôi sử dụng test trung tâm 30 độ (Central 30-2 Thresold test), sự biến đổi thị trường được đánh giá theo phân loại của Aulhorn (1978) gồm 5 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Những ám điểm tương đối nhỏ, kích thước thay đổi nằm trong vùng hình cung (5 - 25o từ điểm định thị).
Giai đoạn 2: Những tổn hại sâu hơn dạng điểm nhưng chưa nối với điểm mù. Giai đoạn 3: ám điểm hình cung, có thể lan ra chu biờn phớa mũi tạo thành tổn thương dạng bậc phía mũi ( nasal step).
Giai đoạn 4: ám điểm hình vòng hoặc nửa hình vòng tạo nên đảo thị giác trung tâm, thị lực chu biờn cũn được bảo tồn.
Giai đoạn 5: mất đảo thị giác trung tâm chỉ còn thị trường phía thái dương. Đối với thị trường ngoại vi Goldmann và Maggiore, phân loại tổn thương của thị trường theo tiêu chuẩn của Poliak (chỉ dựa vào giới hạn của các đường đồng cảm).
Giai đoạn sơ phát: thị trường chưa có tổn hại.
Giai đoạn trầm trọng: thị trường hẹp dưới 15 từ điểm trung tâm về phía mũi Giai đoạn gần mự, mự: không làm được thị trường
Căn cứ vào phân loại trên mà chúng tôi đánh giá sự thay đổi của thị trường sau điều trị đối với những bệnh nhân làm thị trường Goldmann và Maggiore là:
+ mở rộng(đường đồng cảm rộng hơn về phía mũi ít nhất 10º), + ổn định(giới hạn đường đồng cảm ngoại biên không thay đổi),
+thu hẹp ( đường đồng cảm ngoại biên hẹp hơn về phía mũi ít nhất 10º)
• Lõm đĩa: tình trạng lõm gai(C/D)
Chúng tôi dựa theo phân loại của Jonas J.B chia phân loại tỷ số lõm /đĩa và sự thay đổi của lõm đĩa như sau: Nhỏ hơn hoặc bằng 3/10, Từ 3/10 đến 7/10, > 7/10
+ hồi phục(lừm đĩa nhỏ lại), + ổn định(khụng thay đổi),
+ tiến triển(lừm đĩa rộng ra, viền thần kinh quanh gai mỏng đi) * Độ sâu tiền phòng trước điều và sau điều trị: Để đánh giá sự tái tạo tiền phòng sau mổ chúng tôi so sánh độ sâu TP của mắt nghiên cứu với mắt thứ 2 và số đo trung bình của bệnh nhân glụcụm góc đúng(1,95±0,02mm chúng tôi làm tròn số là 2mm) kết quả có thể xếp vào các mức độ sau:Tiền phòng tái tạo tốt(độ sâu tiền phòng ở giới hạn bình thường) tiền phũng nụng và xẹp tiền phòng .Tiền phũng nụng (độ sâu ở dưới mức bình thường) hoặc xẹp tiền phũng (cú sự tiếp xúc giữa mống mắt với mặt sau giác mạc hoặc tiếp xúc cả mống mắt và diện đồng tử với mặt sau giác mạc), như vậy những bệnh nhân có độ sâu tiền phòng <2mm chúng tôi đưa vào đối tượng nghiên cứu. Độ sâu tiền phòng sau điều trị chia thành các mức độ sau: tái tạo tốt (độ sâu tiền
phũng>2mm), tiền phũng nụng(<2mm), xẹp tiền phũng(cú sự tiếp xúc giữa mống mắt với mặt sau giác mạc. Xẹp TP có thể chia thành các mức độ theo phân loại của Kitazawa 1996.
+ Độ 1: Độ sâu TP chỉ cũn ẵ so với trước mổ và có áp sát giữa chu biên mống mắt và mặt sau giác mạc.
+ Độ 2: Khi có sự áp sát giữa bề mặt mống mắt và mặt sau giác mạc + Độ 3: Khi có sự áp sát giữa bờ đồng tử và mặt sau giác mạc
Căn cứ vào phân loại trên chúng tôi chia phân loại xẹp tiền phòng thành:
+ Xẹp TP hoàn toàn là xẹp TP khi có sự áp sát cả mống mắt và mặt trước TTT với mặt sau giác mạc.
+ Xẹp TP không hoàn toàn là xẹp TP khi có sự áp sát chỉ của mống mắt với mặt sau giác mạc
* Chiều dài trục nhãn cầu chúng tôi dựa vào kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết về chiều dài trục nhãn cầu trung bình ở người Việt nam bình thường là:22,26 ± 0,10mm và chia thành các mức sau: từ 22-23mm bình thường, <22 mm là ngắn, >23 mm là dài.
* Bề dày TTT ở người bình thường là 4,23 ± 0,05 mm còn người glụcụm gúc đúng là 4,80 ± 0,04mm căn cứ vào kết quả này chúng tôi chia 2 mức < 4,5 mm là bình thường còn > 4,5 mm là dày.
* Thời gian xuất hiện biến chứng chúng tôi chia theo phân loại của James V Aquavella (2007)
- XTP sớm ≤ 7 ngày
- XTP trung bình từ ngày thứ 8 đến ngày thứ 30 - XTP muộn > 30 ngày.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng
Chỳng tôi dựa vào các tiêu chí sau: - Tiền phòng: tái tạo , xẹp tiền phòng.
- Chức năng thị giác: ổn định, giảm, tăng, (dựa vào thị lực, thị trường, NA)
Đánh giá kết quả điều trị chung:
- Thành công : tiền phòng tái tạo , NA điều chỉnh, chức năng thị giác ổn định hoặc tăng.
-Thất bại: tiền phòng xẹp, chức năng thị giác suy giảm hoặc mất.
2.4 Các chỉ số nghiên cứu :
- Tuổi : tính theo năm dương lịch - Giới : Nam , nữ
- Thị lực : Khi vào viện điều trị glụcụm, khi bị xẹp tiền phòng, khi đến khám lại
- Nhãn áp : Khi vào viện điều trị glụcụm, khi bị xẹp tiền phòng, khi đến khám lại
- Độ sâu tiền phòng: Trước điều trị , khi khám lại - Thị trường : Khi điều trị glụcụm và khi khám lại - Hình thái glụcụm : Gúc đúng , gúc mở
- Chiều dài trục nhãn cầu, kích thước thể thủy tinh - Tật khúc xạ: Cận thị, viễn thị, loạn thị, bình thường. - Thời gian xuất hiện biến chứng( sớm, trung bình, muộn) - Nguyờn nhõn gây biến chứng
- Các phương pháp điều trị: ĐT nội khoa, ĐT ngoại khoa,ĐT nội khoa + ngoại khoa.
- Kết quả sau điều trị: thành công , thất bại.
2.5. Phương pháp xử lý số liệu:
Các số liệu, nhận xét được ghi chép vào bệnh án mẫu sau đó được tập hợp và xử lí theo thuật toán thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm Epi-info 6.04, test χ2 để phân tích và đánh giá kết quả.