nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glôcôm

ĐẶT VẤN ĐỀ Glụcụm là một bệnh phổ biến của nhãn khoa và cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở nước ta cũng như trên thế giới. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 1990 trên thế giới có khoảng 22,5 triệu người mắc bệnh glụcụm trong đó có 5,2 triệu người bị mù. Ước tính đến năm 2020 số người mắc bệnh glụcụm sẽ lên đến 80 triệu người [19].Ở Việt nam năm 2007 được sự giúp đỡ của tổ chức Attlantic, một cuộc điều tra dịch tễ học trên diện rộng ở 16 tỉnh thành của cả nước tác giả Đỗ Như Hơn đã cho thấy nguyên nhân gõy mự do bệnh glụcụm vẫn là 6,5% đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây mù lòa tại Việt nam sau đục thể thủy tinh và hiện tại ước tính có khoảng 24800 người mù do bệnh glụcụm [6]. Bệnh glụcụm gây tổn hại các chức năng thị giác và có thể tiến triển đến mất thị lực vĩnh viễn nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.Từ trước tới nay các nhà nhãn khoa trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã sử dụng nhiều loại phẫu thuật khác nhau để điều trị bệnh glụcụm và nhiều phương pháp tỏ ra có hiệu quả, tuy nhiên các biến chứng sau phẫu thuật như: xẹp tiền phòng(XTP), xuất huyết tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào…là rất thường gặp. Đặc biệt xẹp tiền phòng là một trong những biến chứng nặng nề sau phẫu thuật nội nhãn nói chung và phẫu thuật glụcụm nói riêng. Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm tại Việt Nam dao động từ 5,88% đến 27,03% [1],[7],[9],[10],[14],[18]. Kết quả nghiên cứu của các nhà nhãn khoa thế giới cho thấy tỷ xẹp tiền phòng dao động rất rộng từ 2% đến 41% [22],[27], [29],[32],[40],[43],[44]. Biến chứng xẹp tiền phòng nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị sẽ dẫn đến hậu quả nặng nề như: đóng và dớnh góc tiền phòng vĩnh viễn gây tăng nhãn áp thứ phát, loạn dưỡng giác mạc, đục thể thủy tinh gõy giảm sút thị lực trầm trọng. 1 Từ những năm 1965 các tác giả L.Paufique, R.Etienne, M.Bonnei Lequin đó nờu hai trường hợp mổ Glụcụm bị xẹp tiền phũng kốm bong mạch mạc. Tác giả đã mô tả lâm sàng, tiến triển của biến chứng và phương pháp điều trị[10]. Một nghiên cứu gần đây nhất (2009) các tác giả Daniela S. Monterio de Barros, và cộng sự tại viện mắt bang Philaden Phia của Mỹ đã nghiên cứu và so sánh về điều trị xẹp tiền phòng bằng ba phương pháp khác nhau, các tác giả đã đề cập đến tỷ lệ, định nghĩa, nguyên nhân, phân loại mức độ xẹp tiền phòng, và phân tích kết quả của các phương pháp điều trị xẹp tiền phòng đã đi đến kết luận rằng xẹp tiền phòng gây ra do sự thoát quá mức của thủy dịch trong thời gian sau mổ cắt bố, thỡ việc tái tạo tiền phòng cùng với dẫn lưu dịch hắc mạc có liên quan đến thành công của phẫu thuật cắt bè [27]. Nguyễn Thị Nhung trong luận văn chuyên khoa cấp hai “Biến chứng xẹp tiền phòng – bong mạch mạc sau phẫu thuật glụcụm và đục thể thủy tinh” năm 1993 đã nhận xét xẹp tiền phòng sau phẫu thuật lỗ rò là 13.42% và mặc dù được điều trị tích cực thì tỷ lệ thất bại vẫn là 3.05% [10]. Bùi Thị Vân Anh và Vũ Thị Thái trong nghiên cứu năm 2008 về đề tài “ Kết quả bước đầu phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị các dạng glụcụm khú điều trỡnh nhón ỏp” cũng gặp biến chứng xẹp tiền phòng trong phẫu thuật và sau phẫu thuật là 10,81% và 27,03%[1]. Các nghiên cứu trên đây chủ yếu là đỏnh giá về tỷ lệ, các hình thái, những phương pháp điều trị riêng lẻ, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đề cập một cách toàn diện, có hệ thống về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của biến chứng xẹp tiền phòng, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật Glụcụm” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm tại bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian 2 năm( từ 01/ 2008 – 01/ 2010). 2 2. Đánh giá kết quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU . Giải phẫu tiền phòng và các thành phần liên quan 1.1.1. Tiền phòng,các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng và các phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng. 1.1.1.1 Tiền phòng Tiền phòng là một khoang giới hạn bởi phía trước là giác củng mạc, phía sau là mặt trước mống mắt và mặt trước thể thủy tinh ở vùng đồng tử và ở chu vi bởi góc tiền phòng. Trong tiền phòng chứa đầy thủy dịch. Tiền phòng sâu nhất ở trung tâm khoảng 3 mm và giảm dần ra ngoại vi. Độ sâu tiền phòng trung bình ở người Việt Nam bình thường là 2,69mm - 2,94mm và người bị glụcụm gúc đúng là 1,98 ± 0,02mm tuỳ thuộc vào phương pháp đo [2],[8],[10]. [17] . 3 Hình ảnh tiền phòng 1.1.1.2 Các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng - Tuổi: Độ sâu tiền phòng biến đổi theo tuổi và tương quan ngược chiều với tuổi. Tuổi càng cao độ sâu tiền phòng càng giảm và ngược lại. Độ sâu tiền phòng lớn nhất lúc 20 tuổi và giảm dần từ lúc 40 tuổi trở đi, chính vì vậy mà tỷ lệ glụcụm gúc đúng tăng cao ở người trên 40 tuổi [8],[17]. - Giới: độ sâu tiền phòng sâu hơn ở nam so với nữ cả ở người bình thường và bệnh nhân glụcụm gúc đúng [8],[17]. - Tật khúc xạ: người cận thị thường có tiền phòng sâu hơn người viễn thị, khi điều tiết tiền phòng càng nông hơn. Theo kết quả nghiên cứu của Grarner LF (1997) khi mắt điều tiết tối đa độ sâu tiền phòng giảm 0,24mm [34]. - Chiều dày thể thủy tinh: ở mắt người bình thường và mắt người bị glụcụm gúc đúng cú mối tương quan chặt chẽ ngược chiều giữa độ sâu tiền phòng với bề dày thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng càng giảm khi bề dày thể thủy 4 Thể thuỷ tinh Tiền phòng Góc tiền phòng Đồng tử tinh càng tăng. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết cho thấy chiều dầy TTT ở người bình thường và người glụcụm gúc đúng nguyờn phỏt là: 4,23 ± 0,05 mm và 4,80 ± 0,04mm [17]. - Trục nhãn cầu: độ sâu tiền phũng cú mối tương quan thuận chiều với chiều dài trục nhãn cầu, trục nhãn cầu càng dài thì độ sâu tiền phòng càng tăng và ngược lại . Trục nhãn cầu ở người bình thường và người bị glụcụm gúc đúng nguyờn phỏt là: 22,26 ± 0,10 mm và 21,60 ± 0,12 mm[17]. - Thuốc: Mahrotra- AS và cộng sự (1992) đã chứng minh rằng pilụcacpin 2% làm cho tiền phũng nụng hơn 0,26mm nhưng lại làm cho góc tiền phòng mở rộng hơn. Tra Homatropin 2% làm cho tiền phòng sâu hơn 0,33 - 0,36mm do làm dẹt thể thủy tinh [49]. 5 1.1.1.3 Các phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng Có 3 phương pháp chính như sau: * Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp quang học dựa trên nguyên lý của Jaeger (1952):Ánh sỏng đốn khe đi dọc theo trục thị giác của mắt, chựm sỏng này xuyên qua giác mạc và thể thủy tinh tạo nên các vệt sỏng trờn giác mạc và mặt trước thể thủy tinh khi ta quan sát bằng kính của máy soi sinh hiển vi từ một góc cố định 45º phía bên phải. Khoảng cách giữa các vệt mặt sau giác mạc và mặt trước thể thủy tinh là độ sâu tiền phòng đo được [42]. Phương pháp Smith đánh giá độ sâu tiền phòng do Smith-RTH đưa ra năm 1952 dựa trên nguyên lý của Jaeger. Phương pháp này sử dụng đèn khe của sinh hiển vi để đánh giá độ sâu tiền phòng mà không đòi hỏi bất cứ thiết bị nào đi kèm. Osuobeni-EP (2000) đã sử dụng phương pháp Smith và so sánh với siêu âm A, tác giả thấy phương pháp Smith có thể được sử dụng để đo độ sâu tiền phũng trờn lâm sàng nhanh và đáng tin cậy [51]. 6 Sơ đồ đo độ sâu tiền phòng của phương pháp Smith Kỹ thuật đo trên sinh hiển vi của phương pháp Smith là:Để tia sáng đèn khe nằm ngang tạo một góc 60º với trục chính của mắt, khi đó sẽ nhìn thấy 2 vạch sáng, vạch sỏng nột phản chiếu từ giác mạc và vạch sáng mờ trên diện mống mắt và thể thủy tinh, 2 vạch cách nhau một khoảng tối. Điều chỉnh độ dài của vạch sáng cho đến khi chúng vừa chạm nhau. Đọc độ dài trên thước đo, nhân với 1,4 được độ sâu tiền phòng. Phương pháp Van Herick dùng để ước lượng độ sâu tiền phòng ở ngoại vi và độ mở góc tiền phòng. Kỹ thuật đo: đặt trục sinh hiển vi thẳng trước mặt bệnh nhân, đèn khe để nghiờng trỏi hoặc nghiêng phải 30 o so với trục sinh hiển vi, để đèn khe hẹp tối đa đủ để nhận thức được hai mặt cắt trước và sau của giác mạc. Đưa đèn khe vào vùng giác mạc sỏt rỡa ở kinh tuyến 3h và 9h. Quan sát và so sánh khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt sau của giác mạc và mặt trước mống mắt, 7 với khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt trước và mặt sau của giác mạc. Căn cứ vào tỷ lệ so sánh các kích thước đó và ghi kết quả: - >= (lớn hơn hoặc bằng) độ dày giác mạc, góc tiền phòng mở rộng. - =1/2 (bằng ẵ) độ dày giác mạc, góc trung bình hiếm xảy ra đúng gúc - =1/4 (bằng ẳ) độ dày giác mạc, góc tiền phòng hẹp, khả năng đúng gúc có thể xảy ra. - <1/4 (ít hơn ẳ) độ dày giác mạc, góc tiền phòng rất hẹp và sẽ có khả năng đúng gúc khi dãn đồng tử. Phương pháp này hiện nay vẫn được dùng trong lâm sàng để ước lượng mức độ đóng mở của góc tiền phũng. Nú có ưu điểm là đơn giản, dễ tiến hành để ước lượng đo độ sâu tiền phòng nhanh, nhưng nhược điểm của nó là độ chính xác không cao. * Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp chụp ảnh dựa trên nguyên lý của Scheimplug-T(1906) [56]. Năm 1966 Matthaus và Grotzeck đã giới thiệu phương pháp chụp ảnh bằng tia hồng ngoại đo được độ sâu tiền phòng cả khi giác mạc đã mất tính trong suốt. Hiện nay phương pháp này ít dùng vì không tiện lợi, đắt tiền và độ chính xác không cao. * Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp siêu âm - Siêu âm là một kỹ thuật mới tiến bộ và hiện đại được áp dụng vào ngành nhãn khoa năm 1956 bởi Mudt và Hugues. Siêu âm được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng gồm hai hệ thống A và B. Siêu âm B được sử dụng chủ yếu cho mục đích chẩn đoán, để đo các chỉ số sinh học. Hamidraza. WA và Osuobeni (2000) đã sử dụng hai hệ thống siêu âm và khẳng định rằng siêu âm A cho kết quả đo chính xác hơn siêu âm B [51]. 8 Đo sinh học bằng siêu âm A cho chúng ta những số đo cụ thể về kích thước các phần của nhãn cầu như: độ sâu tiền phòng, bề dày thể thủy tinh chiều dài buồng dịch kính và chiều dài trục nhãn cầu trước sau. * OCT(Optical Coherence Tomography) phần trước nhãn cầu. Ngày nay người ta cũn dựng OCT để đo độ sâu tiền phòng một cách nhanh chóng và chính xác. Phương pháp OCT hiện đang được sử dụng hết sức rộng rãi trên thế giới và tại Việt Nam. Tuy nhiờn nú cũng đòi hỏi những cơ sở nhãn khoa phải có trang bị máy đo này và kết quả phụ thuộc vào kỹ năng của người đo. 1.1.2. Góc tiền phòng Hình ảnh vựng gúc tiền phòng Góc tiền phòng là một góc thấm được giới hạn bởi giác củng mạc ở phía trước, mống mắt và thể mi ở phía sau. Góc tiền phũng gồm bốn thành phần quan trọng: 9 - Vựng rìa củng mạc tạo nên thành ngoài của góc là chỗ nối tiếp giữa giác mạc trong suốt ở phía trước và củng mạc màu trắng đục ở phía sau. Vùng này có mạng lưới mao mạch nối chắp nhau thành những mạng lưới dày đặc và hệ thống bạch mạch Teismann. - Chỗ nối mống mắt thể mi tạo nên thành sau của góc tiền phũng, chõn mống mắt dính vào đáy thể mi, nằm sau của củng mạc, trước cơ thể mi và vòng động mạch lớn của mống mắt. Vị trí của chỗ dính có thể cao hay thấp tùy theo từng cá thể và quyết định độ sâu của tiền phòng. Đây là một thành di động và nó chịu ảnh hưởng của Gradien áp lực [4],[15]. - Vùng bè là một dải lăng trụ tam giác nằm trong chiều dày của vựng rỡa củng giác mạc. Mặt cắt của vựng bố có hình tam giác và đỉnh quay về phía chu biên của giác mạc, đáy dựa trên cựa củng mạc và thể mi. Mặt ngoài tiếp giáp với ống Schlemm, còn mặt trong là giới hạn của tiền phòng [21]. - Ống Schlemm có hình nhẫn rỗng nằm trong máng củng mạc chạy song song với vựng rỡa, dài khoảng 4 mm .Đường kính khoảng 200àm. Ống Schlemm có cấu trúc mô học của mạch máu, thành trong và thành ngoài được tạo bởi một hàng tế bào nội mô liên tục. Góc mống mắt giác mạc là vùng quan trọng nhất để chẩn đoán chính xác hình thái bệnh glụcụm và chỉ định điều trị đúng đắn. Khi soi góc tiền phòng ở một mắt bình thường ta quan sát được các thành phần sau: + Vòng Schwalbe là một đường sáng rất nhỏ, hơi dày lên là nơi tận cùng của màng Decemet. + Vựng bè Trabeculumm là một dải màu xám nhạt đôi khi có sắc tố rải rác màu đen, ống Schlemm nằm phía sau chỉ thấy được khi nó chứa máu. + Cựa củng mạc là một đường trắng rất bé, ít khi quan sát được. + Dải thể mi: màu nâu thẫm. + Chân mống mắt. 10 [...]... Chương và cộng sự phẫu thuật trên 190 mắt cắt bè củng giác mạc tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng là 14% Bùi Thị Vân Anh 19 và Vũ Thị Thái trong nghiên cứu năm 2008 về đề tài “ Kết quả bước đầu phẫu thuật đặt van dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị các dạng glụcụm khú điều trỡnh nhón ỏp” cũng gặp biến chứng xẹp tiền phòng trong phẫu thuật và sau phẫu thuật là 10,81% và 27,03% Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng. .. được phẫu thuật điều trị glụcụm tại khoa sau đó bị biến chứng xẹp tiền phòng, đối tượng thứ hai là những bệnh nhân bị xẹp tiền phòng sau khi đã được phẫu thuật điều trị glụcụm ở nơi khác sau đó được chuyển đến khoa Glụcụm để điều trị 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Là những bệnh nhân được chẩn đoán là xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm, đáp ứng đủ các tiêu chuẩn: - Trên lâm sàng: có xẹp tiền phòng. .. Barros và cộng sự (2009) khi nghiên cứu về biến chứng xẹp tiền phòng qua các thập kỷ đã ghi nhận :tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè thay đổi rất rộng, từ 2% đến 41%[27][22,26,29,32,35,37,45,50] Nghiên cứu của John Cairns (1972) có 23,5% biến chứng tiền phũng nụng và xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè Nghiên cứu của Guedes RA, Guedes VM Braxin năm 2005 cho thấy ngay cả trong phẫu thuật. .. hắc mạc sau mổ[1] Từ đó đến nay ở Việt Nam chưa có thêm một nghiên cứu nào một cách có hệ thống đề cập đến đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của biến chứng xẹp tiền phòng, với mong muốn được góp một phần nhỏ bé vào hạ thấp tỷ lệ biến trứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm đây chính là lý do để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này 36 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối... mống mắt và mặt sau giác mạc 17 Ảnh xẹp tiền phòng mức độ 1 + Xẹp tiền phòng mức độ 2: Khi có sự áp sát giữa bề mặt mống mắt và mặt sau giác mạc Ảnh xẹp tiền phòngmức độ 2 18 + Xẹp tiền phòng mức độ 3: Khi có sự áp sát giữa bờ đồng tử và mặt sau giác mạc Ảnh xẹp tiền phòng mức độ 3 Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm ở Việt nam dao động từ 5,88% theo nghiên cứu của Nguyễn... khám vào ngày 1,3,5,7,14 và tháng 1,3,6 sau phẫu thuật Kết quả cho thấy ở nhúm khụng bơm chất nhầy HPMC thì xẹp tiền phòng và các biến chứng liên quan khác gặp ở 2 mắt (13,3%), còn ở nhóm bơm chất nhầy thì không gặp mắt nào bị biến chứng tương tự Như vậy việc bơm chất nhầy HPMC 2% vào tiền phòng khi phẫu thuật cắt bè cho phép duy trì độ sâu tiền phòng và giảm biến chứng do xẹp tiền phòng sau phẫu thuật[ 43]... phải chuyển sang điều trị ngoại khoa và kết quả tốt là 35ca/45 ca=78%, kết quả chưa tốt 10 ca=22% [8] Năm 2002 Chu Thị Vân và cộng sự gặp biến chứng xẹp tiền phòng trong phẫu thuật đặt ống dẫn lưu thủy dịch tiền phòng điều trị tăng nhãn áp tái phát và glụcụm tõn mạch là 21,62%(8/37 mắt phẫu thuật) .Tác giả đả đưa ra hai phương thức điều trị là điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa, điều trị nội khoa... đồng tử, trường hợp can thiệp vào dịch kính không kết quả tiền phòng không có, 28 nhãn áp vẫn cao, thể thủy tinh đục nhanh thì phải mổ lấy thể thủy tinh.Khi đã lấy thể thủy tinh mà vẫn xẹp tiền phòng và nhãn áp cao phải laser quang đông thể mi và tái tạo tiền phòng và điều trị nội khoa phối hợp[15],47] 1.3 Tình hình nghiên cứu về biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị Glụcụm trờn thế giới cũng... đánh giá hiệu quả của việc bơm chất nhầy 2% Hydroxypropyl Methylcellulose (HPMC) vào tiền phòng để duy trì độ sâu tiền phòng và nhãn áp sau phẫu thuật cắt bố trờn những mắt bị glụcụm gúc 30 mở nguyờn phỏt nhãn áp không điều chỉnh đã nhận xét việc bơm chất nhầy HPMC 2% vào tiền phòng khi phẫu thuật cắt bè cho phép duy trì độ sâu tiền phòng và giảm biến chứng do xẹp tiền phòng sau phẫu thuật[ 20] Synder... W(2004) và Gulkilik G, Kocabora S và cộng sự (2006) đã nghiên cứu tái tạo tiền phòng trước khi kết thúc phẫu thuật cắt bè –củng giác mạc bằng chất nhầy có ảnh hưởng như thế nào tới kết quả và các biến chứng sớm của phẫu thuật cắt bè, đã nhận xét đưa chất nhầy vào tiền phòng trước khi kết thúc phẫu thuật cắt bố-củng giác mạc làm giảm tần suất xảy ra biến chứng tiền phũng nụng và bong hắc mạc và làm giảm . đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật Glụcụm” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm tại bệnh. một nghiên cứu nào đề cập một cách toàn diện, có hệ thống về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của biến chứng xẹp tiền phòng, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng. chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng của xẹp tiền phòng 1.2.1.1 Phẫu thuật điều trị bệnh glụcụm Từ những năm đầu của thập kỷ 60 một loạt các phương pháp phẫu