. Giải phẫu tiền phòng và các thành phần liên quan
1.2.4 Các phương pháp điều trị xẹp tiền phòng
Điều trị xẹp tiền phòng bao gồm: Điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa
* Điều trị nội khoa
Chỉ định điều trị nội khoa khi mà xẹp tiền phòng trong những ngày đầu sau mổ nhãn áp bình thường hoặc hạ, chưa có sự tiếp xúc giữa mặt sau giác mạc
và mặt trước thể thủy tinh hoặc dịch kính, khi không cú rũ rỉ vết mổ, giác mạc chưa bị loạn dưỡng và chưa có chỉ định điều trị ngoại khoa cấp thiết…
Khi có rò rỉ vết mổ, bọng kết mạc quá mức, bong hắc mạc người ta điều trị bằng băng ép mắt mổ, nhỏ atropin 1% hoặc 4%, uống uống nhiều nước vào buổi sáng để tăng cường bài tiết thủy dịch, khi bong mạch mạc còn phải dựng thờm thuốc hạ nhãn áp uống acetazolamid để ức chế lượng thủy dịch tiết ra và làm giảm dòng thủy dịch đi ra sau tích tụ dưới khoang hắc mạc [44],[27],[45],[50].
Trong viêm màng bồ đào giảm tiết gây xẹp tiền phũng thỡ điều tri chủ yếu là chống viêm màng bồ đào bằng kháng sinh, cocticoid tại mắt và toàn thân [44].
Xẹp tiền phũng cú nhãn áp cao do glụcụm ác tính gây nghẽn thể mi, biến chứng này ít gặp nhưng là biến chứng hết sức nặng nề. Điều trị đầu tiên là dãn đồng tử với thuốc tra mắt như Atropin 1% có thể phải dùng đến Atropin 4%, 10%. Toàn thân có thể phải tiêm tĩnh mạch Manitol với liều 200 mg/kg cân nặng cơ thể trong vòng 3 đến 5 phút, để giảm phù nề và kéo nước trong buồng dịch kính ra ngoài[15],[27],[37],[44],[47],[54].
* Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa được chỉ định khi có sự rò rỉ vết mổ, tiền phòng xẹp và có sự áp sát của thể thủy tinh với mặt sau giác mạc hoặc dịch kính, glụcụm ác tính mà điều trị nội khoa thất bại, xẹp tiền phòng do các nguyên nhân khác mà điều trị nội khoa thất bại.
- Khi cú rũ rỉ vết mổ cần phải khâu lại, có thể tái tạo tiền phòng bằng dung dịch nước muối đẳng trương, chất nhầy, không khí...[44].
- Sẹo bọng quá mức do tạo lỗ rò quá to nếu băng ép không có kết quả cần phải khâu lại và tái tạo tiền phòng[26].
- Bong hắc mạc khi điều trị nội khoa thất bại cần tháo dịch hắc mạc và tái tạo tiền phòng[37],[53][67].
- Khi xẹp tiền phũng cú tăng nhãn áp tức là glụcụm ác tính cần phải can thiệp vào dịch kính trước (chọc hút dịch kính trước 1ml) khi thể thủy tinh đục nhiều, tiền phòng vẫn không có cần phẫu thuật lấy thủy tinh thể để tái tạo tiền phòng.
- Khi xẹp tiền phòng không có tăng nhãn áp nếu kiểm tra có sự rò ở sẹo mổ và Seidel (+) cần phải khâu lại. Nếu sẹo mổ không rò cần phải băng ép và cho uống nhiều nước vào buổi sáng và cho thuốc làm dãn đồng tử Atropin 1%-4%. Nếu tiền phòng không tái tạo, có bong hắc mạc, sau 1 tuần điều trị nội khoa không có kết quả thì phải chọc tháo dịch dưới hắc mạc, bơm hơi hoặc dịch hoặc chất nhầy tái tạo tiền phòng và tiếp tục điều trị cho đến khi tiền phòng ổn định[20],[27],[32],[37].
- Xẹp tiền phũng cú nhãn áp cao: Glụcụm ác tính do nghẽn thể mi, biến chứng này ít gặp nhưng là biến chứng hết sức nặng nề. Điều trị đầu tiên là dãn đồng tử với thuốc tra mắt như Atropin 1% có thể phải dùng đến Atropin 4%, 10%. Toàn thân có thể phải tiêm tĩnh mạch Manitol với liều 200 mg/kg cân nặng cơ thể trong vòng 3 đến 5 phút, kết hợp thuốc dãn đồng tử tại mắt với mục đích thể thủy tinh chuyển dịch về phía sau[15], [44],[47],[[50] . Laser YAG được dùng đến nếu điều trị nội khoa không có kết quả. Tia laser qua lỗ cắt mống mắt ngoại vi đốt vào thể mi với mục tiêu giải quyết nghẽn thể mi. Nếu điều trị Laser thất bại cần can thiệp vào dịch kính sau: chọc hút dịch kính lỏng 1ml tiếp tục dùng thuốc dãn đồng tử, trường hợp can thiệp vào dịch kính không kết quả tiền phòng không có,
nhãn áp vẫn cao, thể thủy tinh đục nhanh thì phải mổ lấy thể thủy tinh.Khi đã lấy thể thủy tinh mà vẫn xẹp tiền phòng và nhãn áp cao phải laser quang đông thể mi và tái tạo tiền phòng và điều trị nội khoa phối hợp[15],47].
1.3 Tình hình nghiên cứu về biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị Glụcụm trờn thế giới cũng như tại Việt Nam từ trước đến nay
* Trên thế giới
Từ năm 1965, các tác giả L.Paufique, R.Etienne, M.Bonnei Lequin đó nờu hai trường hợp mổ Glụcụm bị xẹp tiền phũng kốm bong mạch mạc. Tác giả đã mô tả lâm sàng với các triệu chứng nhìn mờ, khuyết thị trường và soi đáy mắt thấy bong mạch mạc, các tác giả đã đưa ra phương pháp điều trị là băng ép mắt mổ, dùng thuốc hạ nhãn áp uống , sau 7 ngày điều trị 1 trường hợp tiền phòng tái tạo tốt, không còn bong hắc mạc. Trường hợp còn lại tiền phòng vẫn nông và soi thấy còn bong hắc mạc đã phải tiến hành tháo dịch hắc mạc và tiếp tục điều trị nội khoa sau 2 tuần thì tiền phòng trở về bình thường và hết bong hắc mạc [10].
Các tác giả khác Ph.Verin và Ed.Bessiere (1970) đã thấy biến chứng này xuất hiện sau những phẫu thuật phối hợp Glụcụm và đục thể thủy tinh. Ở giai đoạn này các tác giả đã đề xuất phương pháp điều trị xẹp tiền phòng, bong mạch mạc kéo dài có kết quả là: chọc dịch màng bong, bơm hơi tiền phòng và rạch dịch kính trước điều trị tiền phũng nụng ở mắt không có thể thủy tinh [10].
Fourman S(1990) đã nghiên cứu quá trình điều trị cho 8 bệnh nhân bị xẹp tiền phòng ở mức độ 3, trong đó có 6 bệnh nhân bị glụcụm gúc đúng mãn tính. Chỉ có 1 bệnh nhân thành công với điều trị nội khoa bằng nhỏ atropin 3%, 7 bệnh nhân còn lại phải dùng biện pháp ngoại khoa là bơm hơi tiền
phòng và dẫn lưu tràn dịch hắc mạc. Trong thời kỳ theo rõi trung bình là 16 tháng thì 7 mắt glụcụm hoàn toàn được kiểm soát, ở các mắt không phải phẫu thuật lại thì nhãn áp trung bình là 14 mm Hg. 6 mắt(75%) trong số 8 mắt có bọng kết mạc tỏa lan. 5 mắt (63%) không phải dựng thờm thuốc hạ nhãn áp, 1 mắt phải sử dụng thêm 1 thuốc hạ nhãn áp, 1 mắt khác phải sử dụng 2 thuốc hạ nhãn áp và 1 mắt phải phải thực hiện lại phẫu thuật lỗ rò. Kết quả nghiên cứu này cho thấy rằng, biện pháp nội khoa không thành công ngay thì phục hồi tiền phòng bằng phẫu thuật sớm cùng với dẫn lưu tràn dịch hắc mạc có thể điều trị thành công xẹp tiền phòng mức độ 3[29].
Kim YY, Jung HR(1995) đã làm nghiên cứu về ảnh hưởng của xẹp tiền phòng tới tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt bố-củng giác mạc. Các tác giả đánh giá ảnh hưởng của các thông số lâm sàng tới khả năng phát sinh xẹp tiền phòng, và hậu quả của xẹp tiền phòng tới tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt bè, đã đưa ra những kết luận: Nhãn áp trước phẫu thuật, tỷ lệ bị đục thể thủy tinh tiến triển, tỷ lệ bong hắc mạc ở nhóm mắt có xẹp tiền phòng là cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm mắt không xẹp tiền phòng.Tỷ lệ thành công tổng thể của phẫu thuật sau thời gian theo rõi 30 tháng là tương tự như nhau giữa 2 nhóm bị xẹp tiền phòng và nhóm không bịxẹp tiền phòng. Tuy nhiên tỷ lệ thành công ngắn hạn( trong thời gian từ 2-8 tháng) ở nhúm cú xẹp tiền phòng là thấp hơn nhóm không bị xẹp tiền phòng. Như vậy có thể làm giảm phát sinh tỷ lệ xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc bằng cách hạ thấp nhãn áp trước phẫu thuật, và xẹp tiền phòng có tác dụng xấu đối với quá trình hậu phẫu ngắn hạn của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc[46].
Nhóm tác giả người Ấn độ Agarwal HC, Anuradha VK và cộng sự trong nghiên cứu năm 2005 về đánh giá hiệu quả của việc bơm chất nhầy 2% Hydroxypropyl Methylcellulose (HPMC) vào tiền phòng để duy trì độ sâu tiền phòng và nhãn áp sau phẫu thuật cắt bố trờn những mắt bị glụcụm gúc
mở nguyờn phỏt nhãn áp không điều chỉnh đã nhận xét việc bơm chất nhầy HPMC 2% vào tiền phòng khi phẫu thuật cắt bè cho phép duy trì độ sâu tiền phòng và giảm biến chứng do xẹp tiền phòng sau phẫu thuật[20].
Synder A, Laudansca-Olszewska I, Omulecki W(2004) và Gulkilik G, Kocabora S và cộng sự (2006) đã nghiên cứu tái tạo tiền phòng trước khi kết thúc phẫu thuật cắt bè –củng giác mạc bằng chất nhầy có ảnh hưởng như thế nào tới kết quả và các biến chứng sớm của phẫu thuật cắt bè, đã nhận xét đưa chất nhầy vào tiền phòng trước khi kết thúc phẫu thuật cắt bố-củng giác mạc làm giảm tần suất xảy ra biến chứng tiền phũng nụng và bong hắc mạc và làm giảm các trường hợp nhãn áp thấp[37],[66].
Nhóm tác giả Jampel HD, Much DC và cộng sự tại đại học Johns Hopkins Mỹ trong nghiên cứu (2005) cho thấy biến chứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng gặp ở 62 mắt (13%) trong tổng số 465 mắt phẫu thuật cắt bè củng giác mạc. Trong đó có 5 mắt cú rò rỉ kết mạc, 52 mắt bong hắc mạc và những mắt còn lại là do những nguyên nhân khác. Các tác giả cũng nhận xét những bệnh nhân cao tuổi hơn hay bị bong hắc mạc hơn những bệnh nhân trẻ tuổi và những bệnh nhân mổ 2 mắt có nguy cơ biến chứng nhiều hơn những bệnh nhân mổ 1 mắt và những biến chứng nhanh khỏi và tự khỏi hay gặp ở thời gian hậu phẫu sớm nhưng ít gặp những biến chứng gây nhiều tiềm năng làm giảm thị lực nặng [30].
Các tác giả khác như Wu Dunn D, Ryser D, Cautor LB của Mỹ tại đại học Indiana trong nghiên cứu (2005) đã điều trị dẫn lưu dịch hắc mạc cho 63 mắt bị bong hắc mạc sau phẫu thuật glụcụm gồm : 25 mắt xẹp tiền phòng, 22 mắt giảm thị lực, và 16 mắt kèm bong hắc mạc không đáp ứng với điều tri nội khoa. Kết quả sau 1 thỏng cú 37 mắt (59%) khỏi hoàn toàn, sau 2 tháng 51 mắt (81%) và sau 4 tháng 57 mắt (90%) khỏi hoàn toàn. Tại thời điểm 6
tháng và 12 tháng nhãn áp cao hơn và thị lực tốt hơn so với trước dẫn lưu dịch hắc mạc. Các tác giả đã kết luận bong hắc mạc sau mổ glụcôm có thể được điều trị bằng phẫu thuật dẫn lưu với những biến chứng tối thiểu. Phẫu thuật dẫn lưu giúp cải thiện thị lực và điều chỉnh nhãn áp. Đục TTT có thể tiến triển sau dẫn lưu nhưng có thể là do tình trạng nhãn áp thấp trước phẫu thuật [69]. Nhóm tác giả người Ấn độ Agarwal HC, Anuradha VK và cộng sự trong nghiên cứu năm 2005 về đánh giá hiệu quả của việc bơm chất nhầy 2% Hydroxypropyl Methylcellulose (HPMC) vào tiền phòng để duy trì độ sâu tiền phòng và nhãn áp sau phẫu thuật cắt bố trờn những mắt bị glụcụm gúc mở nguyờn phỏt nhãn áp không điều chỉnh. 30 mắt được chẩn đoán là glụcụm gúc mở nguyờn phỏt cú chỉ định phẫu thuật cắt bè củng giác mạc được chia thành 2 nhúm: Nhúm 1 gồm 15 mắt không bơm chất nhầy HPMC và nhóm 2 có bơm chất nhầy HPMC vào tiền phòng khi phẫu thuật. Tất cả các bệnh nhân được tái khám vào ngày 1,3,5,7,14 và tháng 1,3,6 sau phẫu thuật. Kết quả cho thấy ở nhúm khụng bơm chất nhầy HPMC thì xẹp tiền phòng và các biến chứng liên quan khác gặp ở 2 mắt (13,3%), còn ở nhóm bơm chất nhầy thì không gặp mắt nào bị biến chứng tương tự. Như vậy việc bơm chất nhầy HPMC 2% vào tiền phòng khi phẫu thuật cắt bè cho phép duy trì độ sâu tiền phòng và giảm biến chứng do xẹp tiền phòng sau phẫu thuật[43].
Kết quả nghiên cứu của Guedes RA, Guedes VM Braxin năm 2005 cho thấy ngay cả trong phẫu thuật cắt củng mạc sõu khụng xuyờn thủng điều trị cho 111 mắt bị glụcụm góc mở nguyờn phỏt thì tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng vẫn gặp là 2,9%, bong hắc mạc 1% [44] .Nhưng rõ ràng phẫu thuật này có tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng thấp hơn hẳn so với phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glụcụm.Tuy nhiên kỹ thuật cắt củng mạc sõu khụng xuyên thủng là một kỷ thuật khỏ khú nú đòi hỏi sự khéo léo của phẫu thuật viên và
kỹ thuật này cũng mới được đưa vào áp dụng tại bệnh viện mắt Trung ương trong vài năm trở lại đây..
Một nghiên cứu gần đây nhất (2009) các tác giả De Barroos, Navaro T.B tại viện mắt bang Philaden Phia của Mỹ đã điều trị cho 36 mắt xẹp tiền phòng bằng ba phương pháp khác nhau: nhóm 1 điều trị bằng chất nhầy bơm vào tiền phũng, nhúm 2 điều trị bằng dung dịch nước muối đẳng trương đồng thời dẫn lưu dịch hắc mạc và nhóm 3 bằng Atropin tra, phenylephrin và một số ca bằng uống Acetazụlamid đã đi đến kết luận rằng xẹp tiền phòng gây ra do sự thoát quá mức của thủy dịch trong thời gian sau mổ cắt bè, thì việc tái tạo tiền phòng cùng với dẫn lưu dịch hắc mạc có liên quan đến thành công của phẫu thuật cắt bè [28].
Nhóm tác giả Daniela S.Monterio de Barros và cộng sự (2009) khi nghiên cứu về biến chứng xẹp tiền phòng qua các thập kỷ đã ghi nhận :tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè thay đổi rất rộng, từ 2% đến 41%[27][22,26,29,32,35,37,45,50]. Nghiên cứu của John Cairns (1972) có 23,5% biến chứng tiền phũng nụng và xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè. Nghiên cứu của Guedes RA, Guedes VM Braxin năm 2005 cho thấy ngay cả trong phẫu thuật cắt củng mạc sõu khụng xuyờn thủng điều trị cho 111 mắt bị glụcụm gúc mở nguyờn phỏt thỡ tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng vẫn gặp là 2,9%. Nhóm tác giả Jampel HD, Much DC và cộng sự tại đại học Johns Hopkins Mỹ trong nghiên cứu (2005) cho thấy biến chứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng gặp ở 62 mắt (13%) trong tổng số 465 mắt phẫu thuật cắt bè củng giác mạc.
Tỷ lệ xẹp tiền phòng sớm sau phẫu thuật cắt bè giảm phần lớn là do cải tiến kỹ thuật mổ,trong đó nhãn áp được làm hạ dần dần trong quá trình hậu phẫu bằng các mũi chỉ khâu khác nhau có thể tháo ra được(chỉ rỳt),hoặc sử
dụng các kỹ thuật làm tan chỉ khâu bằng laser(cắt chỉ bằng lase), và hoặc sử dụng bổ sung các chất nhầy trong lúc phẫu thuật.Với mong muốn loại trừ biến chứng xẹp tiền phũng thỡ phát triển các phẫu thuật khụng xuyờn thủng(cắt củng mạc sõu khụng xuyờn thủng) để điều trị glụcụm gúc mở là một trong các yếu tố mang tính định hướng[20],[27],[29],[31],[32],[37],[41],[43],[60], [67].
* Tại Việt Nam
Tôn Thất Hoạt nhận xét biến chứng xẹp tiền phũng khỏ phổ biến sau phẫu thuật lỗ dò [3]. Năm 1974 Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự đã ghi nhận tỷ lệ xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc là 5,88% [7]. Khoa mắt Việt Tiệp Hải Phòng gặp 5,89% sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc năm 1989 [9].
Năm 1991 Trần Nguyệt Thanh, Đào Lâm Hường và Trương Tuyết Trinh theo dõi phẫu thuật lỗ rũ trên mắt Glụcụm tái phát do sẹo sơ nhận thấy tiền phũng nụng là 10,5% [14]. Hoàng Ngọc Chương và cộng sự phẫu thuật cắt bè trên 190 mắt tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng là 14% năm 1992.
Năm 1993 Nguyễn Thị Nhung trong luận văn chuyên khoa cấp hai “Biến chứng xẹp tiền phòng – bong mạch mạc sau phẫu thuật glụcụm và đục thể thủy tinh” đã nhận xét tỷ lệ xẹp tiền phòng sau phẫu thuật là 13.42% .Về thời gian xuất hiện biến chứng sau mổ tác giả nhận thấy biến chứng có thể gặp ở ngay ngày đầu tiên sau mổ(26 ca=7,95%) và muộn nhất là ngày thứ 18(1 ca=0,3%) nhưng hay gặp nhất là ngày thứ 5 đến ngày thứ 10 sau mổ(176 ca=53,82%), tác giả cũng nhận xét xẹp tiền phòng sớm sau mổ thì thời gian điều trị ngắn hơn và kết quả cũng tốt hơn so với những trường hợp xẹp tiền phòng muộn và kèm bong hắc mạc. Biểu hiện lâm sàng của XTP tác giả cũng