- Những bệnh án không đủ thông tin để nghiên cứu
2.3.2 Khám bệnh nhân đến theo hẹn
Bệnh nhân đến khám theo hẹn được khám:
+ Thị lực không kính và có chỉnh kính = bảng thị lực vòng hở Landold + NA: đo bằng nhãn áp kế Mỏclacốp quả cân 10g.
+ Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp Smith, siêu âm A.
.Đo độ sâu tiền phòng = phương pháp Smith:để tia sáng đèn khe nằm ngang tạo một góc 60º với trục chính của mắt, khi đó sẽ nhìn thấy 2 vạch sáng, vạch sỏng nột phản chiếu từ giác mạc và vạch sáng mờ trên diện mống mắt và thể thủy tinh, 2 vạch cách nhau một khoảng tối. Điều chỉnh độ dài của vạch sáng cho đến khi chúng vừa chạm nhau. Đọc độ dài trên thước đo, nhân với 1,4 được độ sâu tiền phòng.
.Phương pháp Van Herick dùng để ước lượng độ sâu tiền phòng ở ngoại vi và độ mở góc tiền phòng. Kỹ thuật đo: đặt trục sinh hiển vi thẳng trước mặt bệnh nhân, đèn khe để nghiờng trỏi hoặc nghiêng phải 30o so với trục sinh hiển vi, để đèn khe hẹp tối đa đủ để nhận thức được hai mặt cắt trước và sau của giác mạc. Đưa đèn khe vào vùng giác mạc sỏt rỡa ở kinh tuyến 3h và 9h. Quan sát khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt sau của giác mạc và mặt trước mống mắt, so sánh với khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt trước và mặt sau của giác mạc. Căn cứ vào tỷ lệ so sánh các kích thước đó và ghi kết quả
+ Đo chiều dài trục nhãn cầu và kích thước TTT bằng SÂ A. + Soi đáy mắt để đánh giá tình trạng lõm/ đĩa
+ Làm thị trường để xác định giai đoạn của glụcụm bằng thị trường Maggiore, Goldmann và Humphrey (tùy theo thị trường làm trước điều trị).
+ Chụp OCT phần sau nhãn cầu: Đánh giá tiến triển và mức độ tổn hại đĩa thị, dựa vào các thông số như : tỷ lệ lừm/đĩa, viền thần kinh, lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị (nếu có làm trước đó).
+ Khám SHV để đánh giá tổn thương của giác mạc tình trạng loạn dưỡng, sẹo, tình trạng viêm, tình trạng sẹo bọng…khám tiền phòng, mống mắt và TTT để đánh giá tyndall, thoái hóa mống mắt, dính mống mắt, đục TTT…
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau điều trị
* Tuổi: Chúng tôi chia tuổi của bệnh nhân thành các nhóm tuổi sau: < 40 tuổi, 40-60 tuổi, > 60 tuổi.
* Giới: Nam, nữ.
* Thị lực(TL): chúng tôi chia TL của bệnh nhân theo phân loại của Tổ
chức Y tế thế giới(WHO) các mức độ sau: ST(-), ST(+) –ĐNT<3m, ĐNT 3m đến <=3/10, từ 3/10 đến 7/10, >7/10.
Chúng tôi đánh giá mức độ cải thiện thị lực sau điều trị như sau:
+ Thị lực tăng: Thị lực ≥ 1/10: tăng ít nhất 1 hàng theo bảng thị lực Landolt
Thị lực < 1/10: bất kỳ sự tăng thị lực nào.
+ Thị lực ổn định: không có sự thay đổi giữa trước và sau điều trị
+ Thị lực giảm: Thị lực ≥ 1/10: giảm ít nhất 1 hàng theo bảng thị lực Landolt Thị lực < 1/10: bất kỳ sự giảm thị lực nào
* NA ở các thời điểm nghiên cứu được chia thành các mức như sau: + NA<=25mmHg là điều chỉnh
+ > 32mmHg là không điều chỉnh
* Thị trường:Tùy thuộc loại thị trường bệnh nhân làm trước đó để được chỉ định làm thị trường tiếp theo. Đối với thị trường Humphrey chúng tôi sử dụng test trung tâm 30 độ (Central 30-2 Thresold test), sự biến đổi thị trường được đánh giá theo phân loại của Aulhorn (1978) gồm 5 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Những ám điểm tương đối nhỏ, kích thước thay đổi nằm trong vùng hình cung (5 - 25o từ điểm định thị).
Giai đoạn 2: Những tổn hại sâu hơn dạng điểm nhưng chưa nối với điểm mù. Giai đoạn 3: ám điểm hình cung, có thể lan ra chu biờn phớa mũi tạo thành tổn thương dạng bậc phía mũi ( nasal step).
Giai đoạn 4: ám điểm hình vòng hoặc nửa hình vòng tạo nên đảo thị giác trung tâm, thị lực chu biờn cũn được bảo tồn.
Giai đoạn 5: mất đảo thị giác trung tâm chỉ còn thị trường phía thái dương. Những tổn hại TT thường đi kèm với thay đổi của đầu TTK và độ dày của lớp sợi TK quanh gai nhất là ở giai đoạn muộn. Dao động của độ nhạy cảm ánh sáng trung bình giữa các điểm là dưới 12dB. Ở giai đoạn nặng hơn khi độ dày lớp sợi TK chỉ còn 55,65 ± 14,2 µm thì dao động của độ nhạy cảm ánh sáng trung bình giữa các điểm là trên 12dB .
Trên những bênh nhân glụcụm tiến triển, tốc độ tổn hại TT khác nhau giữa các vùng. Tính theo đơn vị năm, nếu vùng trung tâm có tốc độ tổn hại TT là 1,3% trong 1 năm thì ở chu biên là - 1,4%. Cụ thể ở phía trên là - 1,5% phía dưới là - 1,4% và phía thái dương là - 1,2% [36]
Dựa vào độ dao động của độ nhạy cảm ánh sáng trung bình giữa các điểm ở lần đo đầu và tốc độ đo tổn hại của TT, có thể tiên lượng được tiến triển các bệnh.
Đối với thị trường ngoại vi Goldmann và Maggiore, phân loại tổn thương của thị trường theo tiêu chuẩn của Poliak (chỉ dựa vào giới hạn của các đường đồng cảm).
Giai đoạn sơ phát: thị trường chưa có tổn hại.
Giai đoạn tiến triển: thị trường hẹp từ 15-50 độ cách trung tâm về phía mũi Giai đoạn trầm trọng: thị trường hẹp dưới 15o từ điểm trung tâm về phía mũi Giai đoạn gần mự, mự: không làm được thị trường
Căn cứ vào phân loại trên mà chúng tôi đánh giá sự thay đổi của thị trường sau điều trị đối với những bệnh nhân làm thị trường Goldmann và Maggiore là:
+ Mở rộng (đường đồng cảm rộng hơn về phía mũi ít nhất 10º), + Ổn định(giới hạn đường đồng cảm ngoại biên không thay đổi), + Thu hẹp ( đường đồng cảm ngoại biên hẹp hơn về phía mũi ít nhất 10º) * Lõm đĩa: tình trạng lõm gai(C/D)
Chúng tôi dựa theo phân loại của Jonas J.B chia phân loại tỷ số lõm /đĩa và sự thay đổi của lõm đĩa như sau: Nhỏ hơn hoặc bằng 3/10, Từ 3/10 đến 7/10, > 7/10.
+ Hồi phục(lừm đĩa nhỏ lại), + Ổn định(khụng thay đổi),
+ Tiến triển(lừm đĩa rộng ra, viền thần kinh quanh gai mỏng đi)
* Độ sâu tiền phòng trước điều và sau điều trị: Để đánh giá sự tái tạo tiền phòng sau điều trị chúng tôi so sánh độ sâu TP của mắt nghiên cứu với mắt thứ 2 và số đo trung bình của bệnh nhân glụcụm góc đúng(1,98±0,02mm) , kết quả có thể xếp vào các mức độ sau:Tiền phòng tái tạo tốt(độ sâu tiền
phòng ở giới hạn bình thường và không còn xẹp tiền phòng ở bất cứ mức độ nào), tiền phũng tỏi tạo(khụng bị xẹp tiền phòng ở bất kỳ mức độ nào nhưng độ sâu tiền phòng có thể nhỏ hơn bình thường) và xẹp tiền phòng . (có sự tiếp xúc giữa mống mắt với mặt sau giác mạc hoặc tiếp xúc cả mống mắt và diện đồng tử với mặt sau giác mạc), như vậy những bệnh nhân có xẹp tiền phòng từ mức độ 1 đến mức độ 3 chúng tôi đưa vào đối tượng nghiên cứu. Tình trạng tiền phòng sau điều trị chia thành các mức độ sau: tái tạo tốt, tái tạo, xẹp tiền phòng. Xẹp TP có thể chia thành 3 mức độ theo phân loại của Kitazawa 1996.
+ Độ 1: Có áp sát giữa chu biên mống mắt và mặt sau giác mạc. +Độ 2: Khi có sự áp sát giữa bề mặt mống mắt và mặt sau giác mạc +Độ 3: Khi có sự áp sát giữa bờ đồng tử và thể thủy tinh hoặc dịch kính với mặt sau giác mạc
Căn cứ vào phân loại trên chúng tôi chia phân loại xẹp tiền phòng thành:3 mức độ như trên
* Chiều dài trục nhãn cầu chúng tôi dựa vào kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết về chiều dài trục nhãn cầu trung bình ở người Việt nam bình thường là:22,26 ± 0,10mm và chia thành các mức sau: từ 22-23mm bình thường, <22 mm là ngắn, >23 mm là dài.
* Bề dầy TTT ở người bình thường là 4,23 ± 0,05 mm còn người glụcụm gúc đúng là 4,80 ± 0,04mm căn cứ vào kết quả này chúng tôi chia 2 mức < 4,5 mm là bình thường còn > 4,5 mm là dầy.
* Thời gian xuất hiện biến chứng chúng tôi chia theo phân loại của James V Aquavella (2007)
- XTP sớm ≤ 7 ngày
- XTP trung bình từ ngày thứ 8 đến ngày thứ 30 - XTP muộn > 30 ngày.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng
Chỳng tôi dựa vào các tiêu chí sau:
- Tiền phòng: tái tạo tốt, tái tạo , xẹp tiền phòng.
- Chức năng thị giác: ổn định, giảm, tăng, (dựa vào thị lực, thị trường, NA)
Đánh giá kết quả điều trị chung:
- Thành công hoàn toàn : tiền phòng tái tạo tốt, NA điều chỉnh, chức năng thị giác ổn định hoặc tăng.
- Thành công một phần: tiền phòng tái tạo , NA không điều chỉnh, chức năng thị giác suy giảm.
-Thất bại: tiền phòng xẹp, chức năng thị giác suy giảm hoặc mất.