Nhận xét kết quả phẫu thuật hoại tử xương hàm dưới do xạ trị ung thư vùng đầu mặt cổ tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀUng thư K vùng đầu mặt cổ là loại ung thư khá phổ biến, chiếmkhoảng 10% trong tổng số ung thư các loại được phát hiện mới hàng năm.Điều trị là một phức hợp, tùy từng giai đoạn,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư (K) vùng đầu mặt cổ là loại ung thư khá phổ biến, chiếmkhoảng 10% trong tổng số ung thư các loại được phát hiện mới hàng năm.Điều trị là một phức hợp, tùy từng giai đoạn, tùy kích thước của tổn thương

mà lựa chọn phương pháp điều trị: Phẫu trị, xạ trị, hóa trị

Xạ trị được đánh giá là một phương pháp điều trị có hiệu quả đối với ungthư vùng đầu mặt cổ, nó có thể là một phương pháp điều trị độc lập, có thể kếthợp điều trị trước hoặc sau phẫu thuật, hơn nữa còn có thể kết hợp với hóa trịliệu Reuther và cộng sự (2003), trong một nghiên cứu hồi cứu trên 830 bệnhnhân được điều trị xạ trị sau phẫu thuật ung thư vùng đầu mặt cổ đã đưa ra kếtluận tỷ lệ hoại tử xương hàm là 8,2% và tỷ lệ bệnh nhân nam cao gấp 3 lầnbệnh nhân nữ [1]

Hoại tử xương hàm do tia xạ (osteoradionecrosis - ORN) là một biếnchứng nặng nề.Tổn thương là vùng xương hoại tử ở một hoặc nhiều vị trí ởxương hàm trên cũng như hàm dưới do ảnh hưởng đến mạch máu nhỏ củaxương Tia xạ gây viêm, tạo huyết khối nhỏ , dẫn đến thoái hóa tế bàoxương, mất quá trình tạo xương, xơ mạch, làm cho vùng xương bị tổn thươngkhó phục hồi Nếu tổn thương sau 3 tháng không phục hồi thì quá trình hoại

tử xương có thể xuất hiện Hoại tử xương hàm do tia xạ có thể phát triển mộtcách tự nhiên sau nhổ răng, sau phẫu thuật răng miệng, do kích thích bởi rănggiả lắp kém hoặc do tình trạng vệ sinh răng miệng kém Trong hầu hết cáctrường hợp đều tiến triển dần dần mạn tính, rộng ra gây đau đớn cho ngườibệnh dẫn đến nhiễm trùng và cuối cùng là gãy xương bệnh lý [2],[3]

Tỷ lệ biểu hiện ORN trong các nghiên cứu được báo cáo dao động 0,9% tới35% Sự dao động này phụ thuộc vào đối tượng nghiên cứu, giai đoạn của bệnh,tình trạng vệ sinh chăm sóc răng miệng sau điều trị của đối tượng nghiên cứu,thể lực, bệnh kèm theo, liều tia xạ, phạm vi chiếu,….[4],[5],[6],[7]

Do đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới khác với xương hàm trên về cấutrúc và nuôi dưỡng nên đã có thống kê của nhiều tác giả đưa ra kết luận hoại

tử xương hàm dưới do tia xạ (ORNM) bị nhiều hơn xương hàm trên và vùngrăng phía sau bị tổn thương nhiều hơn vùng răng phía trước [8],[9],[10]

Ở Việt Nam, qua tìm hiểu chúng tôi thấy hiện nay bệnh nhân mắc ORNkhông phải hiếm.Theo nghiên cứu gần đây nhất của Đinh Diệu Hồng (2016)thống kê số bệnh nhân bị hoại tử xương hàm do tia xạ đến điều trị tại bệnhviện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội trong 3 năm 2013-2015 là 73 ca,trong đó hoại tử một xương hàm dưới là 61 ca [11] Nhưng các nghiên cứusâu về vấn đề này chưa được đề cập nhiều, chưa đánh giá được kết quả điềutrị nói chung, cũng như can thiệp phẫu thuật trong điều trị hoại tử xương hàm

và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến quá trình điều trị Vì vậy, để có thểđưa ra một số nhận xét về tình trạng bệnh ORN, hiệu quả điều trị cũng nhưkhuyến cáo theo dõi bệnh nhân sau xạ trị ung thư vùng đầu mặt cổ, chúng tôi

thực hiện đề tài: “Nhận xét kết quả phẫu thuật hoại tử xương hàm dưới do

xạ trị ung thư vùng đầu mặt cổ tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương

Hà Nội” với hai mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hoại tử xương hàm dưới do xạ trị ung thư vùng đầu mặt cổ tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ tháng 08/2017 đến tháng 08/2018.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Giải phẫu xương hàm dưới [12],[13]

1.1.1 Hình thể ngoài

Xương hàm dưới (XHD) là xương lẻ của hệ thống xương mặt khôngdính vào xương sọ gồm hai phần

* Phần thân hàm: Hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ.

- Mặt trước ở giữa là lồi cằm

- Hai bên có đường gờ đi từ cằm đến bờ trước thân hàm gọi là đườngchéo ngoài trên đường này gần răng hàm nhỏ thứ hai có lỗ cằm cho thần kinh

và mạch máu đi qua

- Mặt sau ở giữa có bốn gai cằm cho cơ cằm lưỡi bám và cơ nằm móng bám

- Trên đường gờ ngoài mỏm cằm có hố dưới lưỡi

- Bờ trên có 16 huyệt răng

- Bờ dưới có hố cho cơ nhị thân bám

* Cành cao: Cong hơn, hình vuông hơi chếch từ trước ra sau.

- Mặt ngoài có đường gờ cho cơ cắn bám

- Mặt trong có gai Spix

- Các bờ:

+ Bờ trước lõm như bị sẻ rãnh

+ Bờ trên là khuyết Sigma có dây thần kinh cắn và mạch máu đi qua

- Mỏm vẹt nằm ở phía trước khuyết để cơ thái dương hàm bám Lồi cầudẹt từ trước ra sau dính với cành cao bởi một thắt là cổ lồi cầu

* Vùng cằm:

- Mặt trước ở giữa là lồi cằm, hai bên là lỗ cằm có bó mạch thần kinhrăng dưới đi qua

- Mặt sau có bốn gai cằm có cơ cằm lưỡi và cằm mảng bám

- Bờ trên có huyệt răng

- Bờ dưới có hố cho cơ nhị thân bám.

Hình 1.1: Xương hàm dưới nhìn từ phía sau

*Nguồn: Phạm Dăng Diệu, 2001 [12]

Hình 1.2 Xương hàm dưới nhìn từ phía trước chếch trái

*Nguồn: Phạm Dăng Diệu, 2001 [12]

1.1.2 Hình thể trong

Xương hàm dưới có tổ chức xương cứng đặc dày bọc ngoài ở giữa là tổchức xốp Mỗi bên có một ống răng dưới cho dây thần kinh và mạch máurăng dưới đi qua Bắt đầu từ lỗ gai Spix ống răng dưới ở phần giữa của mặttrong cành cao, ở trước gai Spix Ống răng dưới tạo thành một hình cong lõm

ở trong lòng xương, điểm thấp nhất khoảng răng hàm lớn thứ nhất, cách bờdưới xương hàm khoảng 4 - 10mm Đến khoảng vị trí răng cối nhỏ, ống răngdưới chia đôi thành hai nhánh nhỏ không bằng nhau Nhánh nhỏ hơn nhánhcửa tiếp tục đường đi của ống răng dưới đi đến đường giữa Nhánh thứ hai lớnhơn chạy quặt lên trên ra sau đổ ra ngoài ở vị trí lỗ cằm

1.1.3 Đặc điểm xương hàm dưới

a Về cấu trúc:

Trong các xương vùng sọ mặt duy nhất chỉ có XHD là cử động được nhờ

cử động của khớp thái dương hàm(TDH) và hệ thống cơ bám, nó tham giavào chức năng ăn nhai, nuốt, nói và thở Vị trí XHD nổi lên giữa cổ và mặt,

có nhiều đường cong theo các hướng khác nhau như góc hàm, cằm, ở giữacằm có khớp nối bên phải và bên trái XHD là xương dẹt ngoài đặc trong xốp

ở giữa có ống răng dưới giống như một cái máng độ dày mỏng diện cắt từngchỗ khác nhau Thân xương có các huyệt răng mang các răng 1, 2, 3 chândài ngắn to, nhỏ khác nhau, các răng cắm sâu vào lớp xương xốp, đặc biệtchân răng 3 dài, răng 8 hay mọc lệch biến chứng, có lỗ cằm nơi dây thần kinhrăng dưới đi ra Toàn bộ XHD thì to nhưng khi cử động lại dựa vào lồi cầu, cổlồi cầu nhỏ bé Chính vì vậy XHD có nhiều điểm yếu: giữa cằm, răng 3, lỗcằm, góc hàm, cổ lồi cầu

* Đặc điểm cấu trúc XHD trẻ em: Các răng sữa và mầm răng vĩnh viễnchen nhau tạo nên điểm yếu của xương hàm, do đó ở trẻ em gãy XHD hayxảy ra ở vùng xương hàm có mang răng

* Đặc điểm XHD ở người có tuổi: Lớn tuổi thoái hoá xương xốp và tìnhtrạng mất răng đều dẫn đến tình trạng mất xương rìa ổ răng và xương hàmdưới bị giảm theo chiều dọc, theo cành ngang vào khoảng 1 cm do hiện tượngtiêu xương ổ răng Chiều dài của xương hướng trước – sau ở đoạn lồi cằm vàkiến trúc của xương cành cao có sự thay đổi chút ít có thể do diện bám tậncủa cơ tại những khu vực này gây ra Do đó, đa số tổn thương xảy ra vàonhững đoạn mỏng nhất (lỗ cằm, góc hàm).

- Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra trước

• Cơ thái dương:

- Là cơ rộng bám vào hố thái dương có cân thái dương che phủ ở mặtngoài, các thớ tập trung lại bám vào mỏm vẹt XHD

- Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra sau

• Cơ chân bướm trong:

- Từ hố chân bướm xuống dưới, ra sau, bám vào mặt trong góc XHD

- Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra sau

 Nhóm cơ hạ hàm:

• Cơ chân bướm ngoài:

- Là cơ dày ngắn, bám từ mặt ngoài chân bướm chạy ra sau, ra ngoàibám vào sụn chêm và bờ trước trong cổ lồi cầu XHD

- Kéo hàm xuống dưới ra trước

• Cơ nhị thân, cơ hàm móng, cằm móng: kéo hàm xuống dưới ra sau

Hình 1.3 Các cơ nâng, hạ hàm và đưa hàm sang bên

*Nguồn: Phạm Dăng Diệu, 2001 [12]

Hình 1.4 Các cơ tham gia vận động XHD

*Nguồn: Phạm Dăng Diệu, 2001 [12]

 Thần kinh chi phối xương hàm dưới

Chi phối vận động, cảm giác hàm dưới thần kinh hàm dưới, một nhánhcủa dây thần kinh V Thần kinh hàm dưới là một nhánh to nhất của thần kinh

V và là một nhánh thần kinh hỗn hợp chi phối cả cảm giác lẫn vận động củaXHD Trong bó sợi thần kinh hàm dưới được chia ra làm các nhánh vậnđộng và các nhánh cảm giác

- Các nhánh vận động thần kinh hàm dưới bao gồm: Thần kinh cắn, thầnkinh thái dương sau, thần kinh thái dương trước, thần kinh chân bướm trong,thần kinh chân bướm ngoài, bụng trước cơ nhị thân và cơ hàm móng

- Các nhánh cảm giác thần kinh hàm dưới bao gồm: Các nhánh thần kinhmiệng, thần kinh lưỡi, thần kinh răng dưới và thần kinh tai thái dương

Hình 1.5 Thần kinh chi phối XHD và vùng hàm mặt

*Nguồn: Phạm Dăng Diệu, 2001 [12]

 Động mạch nuôi dưỡng xương hàm dưới

Xương hàm dưới nuôi dưỡng chủ yếu bởi động mạch răng dưới Từ vị trítách ra từ động mạch hàm, động mạch răng dưới chạy thẳng xuống dưới đến

lỗ ống răng dưới (lỗ gai Spix) rồi chui vào ống răng dưới Trước khi vào ốngrăng dưới động mạch thường nằm sát bản trong của XHD và cho nhánh hàmmóng đến cơ hàm móng và nối với động mạch dưới cằm Trong ống răng dướiđộng mạch phân nhánh vào tủy xương, răng và xương ổ răng, tận hết bởi hainhánh động mạch cằm và động mạch răng cửa Động mạch cằm lớn hơn, chuiqua lỗ cằm cấp máu cho mô mềm vùng cằm và nối với động mạch môi dướinhánh của động mạch mặt Nhánh cửa tiếp tục đi trong XHD đến đường giữacấp máu cho các răng trước và nối với nhánh cửa bên đối diện

Hình 1.6 Động mạch nuôi dưỡng XHD và vùng sọ mặt

*Nguồn: Phạm Dăng Diệu, 2001 [12]

1.2 Chẩn đoán giai đoạn ung thư

Đây là chẩn đoán hết sức quan trọng giúp cho người thầy thuốc lựa chọnphương pháp điều trị thích hợp nhất, khoa học nhất

Chẩn đoán giai đoạn là chẩn đoán sự xâm lấm của khối ung thư nguyênphát: Xâm lấn tại chỗ, tại vùng và lan tràn đi xa - di căn nhằm mục đích:+ Giúp đánh giá tiên lượng bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp+ Giúp cho việc thống kê nghiên cứu thuận lợi và thống nhất cho các cơ

sở điều trị từ đó đánh giá kết quả của các phác đồ điều trị

1.2.1 Phân loại theo TNM [14]

 T (Tumor): U nguyên phát

- To: Không có dấu hiệu nguyên phát

- Tx: Không thể đánh giá được u nguyên phát

- Tis: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy

- T 1 - 4

T1: U nhỏ, có thể phát hiện được, không xâm lấn

T2: U nhỏ hơn hạn của cơ quan, ít âm lấn

T3: U to, đạt tới giới hạn cơ quan nhưng chưa vượt quá, có xâm lấn

T4: U vượt quá giới hạn cơ quan

 N (Node): Hạch vùng

- No: Chưa có dấu hiệu xâm lấn hạch vùng

- Nx : Chưa đánh giá được hạch vùng

- N1: Một hạch di động, ở một bên

- N2 Hạch đối bên

- N3: Hạch cố định

- N (-) : Làm giải phẫu bệnh lý chưa có di căn hạch

- N (+) : Làm giải phẫu bệnh lý có di căn hạch

1.2.2 Phân loại theo giai đoạn[14]

Phân loại giai đoạn theo kinh điển

+ Giai đoan 0 : Ung thư tại chỗ, không xâm lấn, không di căn

+ Giai đoạn I : Xâm lấn tại chỗ nhưng chưa có di căn

+ Giai đoạn II : U lan tới vùng và/hoặc di căn hạch kế cận

+ Giai đoạn III : U lan rộng và/hoặc di căn nhiều chặng hạch vùng

+ Giai đoạn IV : U lan rộng nhiều nơi, hoặc có di căn xa

1.3 Xạ trị bệnh ung thư

1.3.1 Định nghĩa

Xạ trị là phương pháp sử dụng các tia bức xạ ion hóa có năng lượng cao

Đó là các sóng điện từ (tia X, tia Gamma…) hoặc các hạt nguyên tử (electron,nơtron…) để điều trị bệnh ung thư [14],[15],[16]

Phương pháp này đã được sử dụng 100 năm nay song nó vẫn là mộttrong ba phương pháp chính trong điều trị ung thư

1.3.2 Nguyên tắc xạ trị

- Tia bức xạ là một trong những nguyên nhân gây ung thư Bởi vậy chỉdùng tia xạ để điều trị bệnh ung thư, còn đối với các bệnh khác (không phảiung thư) nên dùng các phương pháp điều trị khác (phẫu thuật, thuốc…)

- Chỉ định xạ trị cần phải được cân nhắc cụ thể trong từng trường hợp,chẩn đoán chính xác loại bệnh, giai đoạn bệnh, loại tổ chức học

- Phải xác định rõ mục đích của xạ trị: điều trị triệt căn, điều trị phối hợphay điều trị triệu chứng

trường chiếu phụ thuộc nhiều vào mục đích điều trị: triệt căn, bổ trợ hay triệuchứng Do vậy, người thầy thuốc phải có một kế hoạch điều trị rõ ràng.

- Trong quá trình điều trị phải theo dõi liên tục, sát sao Theo dõi cácbiến chứng của tia xạ như hạ bạch cầu, tổn thương tổ chức lành…

- Đảm bảo quy tắc an toàn phóng xạ

1.3.3 Cơ chế tác dụng của tia xạ

1.3.3.1 Đối với tế bào

Chỉ định xạ trị dựa trên các giai đoạn phân chia của chu kỳ tế bào vì sựnhạy cảm tia phụ thuộc vào các giai đoạn trong chu kỳ phân chia tế bào (giaiđoạn tế bào phân chia, tế bào nhạy cảm với tia bức xạ nhất) và phụ thuộc vàocác nhóm tế bào khác nhau (tế bào u, tế bào lành) Tác dụng của tia xạ lên tếbào theo hai cơ chế chủ yếu: tác dụng trực tiếp (khoảng 20%) và tác dụnggián tiếp (khoảng 80%)

- Tác dụng trực tiếp: xạ trị tác động ngay đến các chuỗi ADN của tế bào,làm cho chuỗi nhiễm sắc thể này bị tổn thương Tần suất tổn thương phụthuộc vào cường độ, liều lượng chiếu xạ và thời gian nhiễm xạ

- Tác dụng gián tiếp: khi bức xạ tác dụng lên cơ thể chủ yếu gây ra tácđộng ion hóa, phân chia H2O thành H+ và OH-, các cặp ion này tạo thành cáccặp bức xạ thứ cấp, tiếp tục phá hủy tế bào, sự phân chia tế bào bị chậm đihoặc dừng lại

Năng lượng và cường độ của tia bức xạ khi đi qua cơ thể bị giảm đi do

sự hấp thụ năng lượng của các tế bào Sự hấp thụ năng lượng này dẫn tới hiệntượng ion hóa các nguyên tử của vật chất sống, tế bào bị phá hủy

Các hạt như nơtron, ngoài hiện tượng ion hóa, chúng còn gián tiếp thuđược một động năng lớn, khi đi vào cơ thể, nơtron chuyển động chậm lại vàsau đó bị các hạt nhân của các vật chất trong cơ thể hấp thụ Những hạt nhân

ấy trở thành những hạt nhân phóng xạ phát ra tia bêta và gamma Những tia

này lại có khả năng gây ra hiện tượng ion hóa trong một thời gian nhất định.Nước là thành phần chủ yếu trong tế bào Các phân tử nước bị ion hóa vàkích thích gây ra một loạt các phản ứng khác nhau:

-(hv: năng lượng lượng tử – quantum energy – đơn vị đo: Joule)

Electron có thể bị các phân tử nước khác hấp thụ để tạo ra ion âm của nước:

-Các ion H2O+ và H2O- đều không bền và bị phân hủy ngay sau đó:

Kết quả của phản ứng là tạo ra các gốc tự do H* và OH* cùng hai ion bền

H+ và OH-, chúng có thể kết hợp với nhau tạo thành phân tử nước hoặc xảy ramột số các phản ứng khác:

- Ngăn cản sự phân chia tế bào

- Sai sót của bộ nhiễm sắc thể (ADN)

- Tạo ra các đột biến gen

- Làm chết tế bào

Quá trình hấp thụ năng lượng bức xạ chỉ xảy ra trong khoảng thời gianrất ngắn (10-10s) nhưng hiệu ứng sinh học lại xuất hiện muộn sau vài giâythậm chí sau nhiều năm

1.3.3.2 Đối với tổ chức

Tổ chức ung thư là một tập hợp gồm nhiều tế bào (u có kích thước1cm3=109 tế bào), sự teo nhỏ tổ chức ung thư sau chiếu xạ là kết quả của quátrình làm chết tế bào

Một số yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy cảm của tế bào và tổ chức với tia xạ.Việc cung cấp oxy tốt sẽ làm tăng độ nhạy cảm của tế bào với tia xạ.Những tổ chức được tưới máu tốt, giàu oxy thì nhạy cảm với tia hơn là những

tổ chức được tưới máu kém

Mức độ biệt hóa của tế bào ung thư cũng đóng vai trò to lớn quyết định

sự đáp ứng của tổ chức ung thư với tia xạ Các tế bào càng kém biệt hóa thìcàng nhạy cảm với tia xạ (u lympho ác tính, ung thư vòm mũi họng loạikhông biệt hóa…)

1.3.4 Các kỹ thuật xạ trị

1.3.4.1 Xạ trị ngoài

Còn gọi là: xạ trị từ xa, hoặc Cobalt liệu pháp vì đây là phưong phápđược sử dụng đầu tiên và cho đến nay nó vẫn đang được dùng phổ biến trênthế giới đặc biệt là ở các nước đang phát triển

- Nguồn xạ đặt ngoài cơ thể người bệnh Máy sẽ hướng các chùm tiamột cách chính xác vào vùng thương tổn để tiêu diệt các tế bào ung thư

- Phân li u đi u tr : ều điều trị: ều điều trị: ị:

 Phân li u chu n: t năm 1930: 2Gy x 5 l n/ tu n, hi n nay có khuynhều chuẩn: từ năm 1930: 2Gy x 5 lần/ tuần, hiện nay có khuynh ẩn: từ năm 1930: 2Gy x 5 lần/ tuần, hiện nay có khuynh ừ năm 1930: 2Gy x 5 lần/ tuần, hiện nay có khuynh ần/ tuần, hiện nay có khuynh ần/ tuần, hiện nay có khuynh ện nay có khuynh

hư ng gi m xu ng: 1,8Gy x 5 l n/tu n Tia 1 l n/ngày v i t t c các trống: 1,8Gy x 5 lần/tuần Tia 1 lần/ngày với tất cả các trường ần/ tuần, hiện nay có khuynh ần/ tuần, hiện nay có khuynh ần/ tuần, hiện nay có khuynh ất cả các trường ườngngchi u.ếu

 Đa phân li u: tia 2 ho c 3 l n/ ngày v i li u nh h n phân li uều chuẩn: từ năm 1930: 2Gy x 5 lần/ tuần, hiện nay có khuynh ặc 3 lần/ ngày với liều nhỏ hơn phân liều ần/ tuần, hiện nay có khuynh ều chuẩn: từ năm 1930: 2Gy x 5 lần/ tuần, hiện nay có khuynh ỏ hơn phân liều ơn phân liều ều chuẩn: từ năm 1930: 2Gy x 5 lần/ tuần, hiện nay có khuynhchu n (1,15 - 1,3 Gy/l n) Các l n tia cách nhau t i thi u 6 gi ẩn: từ năm 1930: 2Gy x 5 lần/ tuần, hiện nay có khuynh ần/ tuần, hiện nay có khuynh ần/ tuần, hiện nay có khuynh ống: 1,8Gy x 5 lần/tuần Tia 1 lần/ngày với tất cả các trường ểu 6 giờ ờng

 Gia t c: tia 2 l n/ ngày v i li u g n b ng hay b ng phân li uống: 1,8Gy x 5 lần/tuần Tia 1 lần/ngày với tất cả các trường ần/ tuần, hiện nay có khuynh ều chuẩn: từ năm 1930: 2Gy x 5 lần/ tuần, hiện nay có khuynh ần/ tuần, hiện nay có khuynh ằng hay bằng phân liều ằng hay bằng phân liều ều chuẩn: từ năm 1930: 2Gy x 5 lần/ tuần, hiện nay có khuynh

chu n (1,5 - 2 Gy), rút ng n th i gian đi u tr , nh ng nguy c bi n ch ngẩn: từ năm 1930: 2Gy x 5 lần/ tuần, hiện nay có khuynh ắn thời gian điều trị, nhưng nguy cơ biến chứng ờng ều chuẩn: từ năm 1930: 2Gy x 5 lần/ tuần, hiện nay có khuynh ị, nhưng nguy cơ biến chứng ư ơn phân liều ếu ứngcao.

 Gi m phân li u: tăng li u m i l n tia (5Gy/ 1 l n/ ngày), rút ng nều chuẩn: từ năm 1930: 2Gy x 5 lần/ tuần, hiện nay có khuynh ều chuẩn: từ năm 1930: 2Gy x 5 lần/ tuần, hiện nay có khuynh ỗi lần tia (5Gy/ 1 lần/ ngày), rút ngắn ần/ tuần, hiện nay có khuynh ần/ tuần, hiện nay có khuynh ắn thời gian điều trị, nhưng nguy cơ biến chứng

th i gian đi u tr , nh ng hi n nay ít đờng ều chuẩn: từ năm 1930: 2Gy x 5 lần/ tuần, hiện nay có khuynh ị, nhưng nguy cơ biến chứng ư ện nay có khuynh ược sử dụng vì biến chứng nặngc s d ng vì bi n ch ng n ngử dụng vì biến chứng nặng ụng vì biến chứng nặng ếu ứng ặc 3 lần/ ngày với liều nhỏ hơn phân liềunều chuẩn: từ năm 1930: 2Gy x 5 lần/ tuần, hiện nay có khuynh

- Ưu điểm: kỹ thuật thực hiện nhanh gọn, ít gây khó chịu cho ngườibệnh, có thể điều trị ở diện rộng và ở nhiều vùng tổn thương khác nhau

- Nhược điểm: phải xác định chính xác vị trí, thể tích vùng cần chiếu xạ,tính toán liều lượng vừa đủ để tiêu diệt tế bào ung thư vì các tổ chức lành, tếbào lành nằm trong vùng chiếu cũng bị tổn thương do tia xạ

- Các máy xạ trị ngoài: máy xạ trị Cobalt, máy xạ trị thẳng/ vòng

1.3.4.2 Xạ trị áp sát

Còn gọi là: xạ trị trong, xạ trị tiếp cận, Curie liệu pháp để ghi nhớ công

ơn bác học Marie Curie, người đầu tiên chủ trương sử dụng phương pháp điềutrị này

- Chỉ định

 Phối hợp với xạ trị ngoài: đây là chỉ định thường được sử dụng đểgiảm bớt các biến chứng do liều xạ ngoài vào mô lành đồng thời tăng tácdụng lên khối u do có thể đưa liều chiếu tại khối ung thư lên cao

 Phối hợp phẫu thuật: mục đích là để giảm khối lượng khối ungthư giúp phẫu thuật dễ dàng và triệt để hơn

 Điều trị đơn thuần: ít có chỉ định, chỉ sử dụng cho các trường hợp pháthiện sớm (giai đoạn 0 hay IA) hay các tổn thương vi thể còn lại sau phẫu thuật

- Các nguồn xạ (radium, cesium, iridium) được đặt áp sát hoặc cắm trựctiếp vào vùng thương tổn Một số các đồng vị phóng xạ dạng lỏng như Iod

131, Phospho 32 bơm vào cơ thể để chẩn đoán, điều trị các bệnh ung thư

- Các loại xạ trị áp sát:

 Phân loại theo thời gian điều trị

+ Xạ trị áp sát vĩnh viễn: dùng các đồng vị phóng xạ có thời gian bánhuỷ ngắn, và sẽ được để lại vĩnh viễn trong mô ung thư cần điều trị (Au-198)+ Xạ trị áp sát có thời hạn: được sử dụng phổ biến nhất hiện nay, đồng vịphóng xạ đựơc đưa vào sát khối ung thư và được để lại đó trong một thời gianxác định (theo suất liều đã được tính toán) sau đó được rút ra khỏi cơ thể

 Theo suất liều phóng xạ:

Suất liều trung bình (MDR) 2 -12 Gy/giờ

Theo vị trí tổn thương:

+ Xạ trị áp sát trong các xoang, các hốc: Ung thư cổ tử cung, vòm họng…+ Xạ trị áp sát trong mô: Ung thư vú, lưỡi, môi, sàn miệng, tiền liệt tuyến…+ Xạ trị áp sát trong lòng ống: Ung thư phế quản, thực quản, trực tràng…

 Theo phương pháp nạp nguồn:

+ Xạ trị áp sát nạp nguồn tức thì: Nguồn phóng xạ đặt sẵn trong dụng cụmang nguồn (applicater), được đưa vào vị trí điều trị của bệnh nhân cùng một thì.+ Xạ trị áp sát nạp nguồn sau: Nguồn phóng xạ được đưa vào vị trí điềutrị của bệnh nhân sau khi dụng cụ mang nguồn đã được đặt sẵn trước đó.+ Xạ trị áp sát nạp nguồn trực tiếp: Nguồn phóng xạ được đưa trực tiếpbằng tay vào vị trí điều trị của bệnh nhân mà không có dụng cụ mang nguồn.+ Xạ trị áp sát nạp nguồn từ xa: Người ta dùng bộ phận điều khiển từ xa (Bênngoài phòng điều trị bệnh nhân) để đưa nguồn vào vị trí điều trị của bệnh nhân

- Ưu điểm: nâng liều tại chỗ lên cao trong khi các tổ chức lành xungquanh ít bị ảnh hưởng hơn so với kỹ thuật chiếu xạ từ ngoài

- Nhược điểm: phải có sự chuẩn bị cụ thể cả thầy thuốc và bệnh nhân, chỉ

áp dụng được với một số u ở một số vị trí nhất định (da, hốc tự nhiên) và chỉ

thực hiện được khi bệnh còn ở giai đoạn tương đối sớm.

- Một số kỹ thuật xạ áp sát: tấm áp bề mặt máy xạ trị nạp nguồn

1.3.5 Các phản ứng và biến chứng do tia bức xạ gây ra

Xạ trị gây nên nhiều ảnh hưởng tới sức khỏe con người, vì vậy khi điềutrị có thể gặp một số tác dụng không mong muốn [16]

1.3.5.1 Các phản ứng sớm:

- Mệt mỏi chán ăn, đôi khi thấy choáng váng ngây ngất, buồn nôn

- Phản ứng da và niêm mạc tùy thuộc vào liều xạ: viêm đỏ, da khô vàbong, niêm mạc viêm loét

- Tiêu chảy: thường xảy ra khi tia vào vùng bụng và vùng chậu gây viêmniêm mạc ruột

- Các phản ứng viêm đường tiết niệu sinh dục xảy ra khi chiếu xạ vàovùng chậu

- Hệ thống máu và cơ quan tạo máu: sau khi tia, công thức máu của bệnhnhân thường bị thay đổi, giảm các dòng bạch cầu, tiểu cầu và hồng cầu

- Các cơ quan tạo máu rất dễ bị tổn thương do đó khi chiếu xạ cần phảiche chắn và bảo vệ (lách, tủy sống, tủy xương…)

1.3.5.2 Các phản ứng và biến chứng muộn:

- Về lâu dài: các tổ chức phần mềm vùng chiếu xạ sẽ bị xơ hóa và teo

1.4 Hoại tử xương hàm do tia xạ

1.4.1 Khái niệm

Năm 1992, Regaud lần đầu tiên mô tả về ORN và cho tới nay nó vẫn làmột thách thức về mặt lâm sàng [15] Năm 1997, Wong định nghĩa về ORNnhư là một sự hoại tử do thiếu máu được gây ra bởi tia xạ mà vị trí xuất hiện

có thể thay đổi tùy thuộc vào sự hoại tử của các khối u nguyên phát [16].Hoại tử xương hàm do tia xạ là tai biến nặng do sử dụng tia xạ liềulượng quá lớn để điều trị u ác tính (trung bình trên 8000rad) hoặc không lọcđược hết những tia có hại như tia thứ cấp (tia phụ) hoặc do những yếu tố nhưcao răng, răng sâu, chân răng nhiễm khuẩn, vệ sinh răng miệng kém, rănggiả…

1.4.2 Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ

Hoại tử xương hàm là do cường độ tia lớn, do vị trí, do sang chấn vànhiễm khuẩn XHD hay bị hoại tử hơn XHT vì có ít mạch máu nuôi dưỡng,cũng có khi bị hoại tử cả hai xương hàm Xương bị tia thể hiện thoái hóa tếbào xương, mất quá trình tạo xương, xơ mạch, nhất là động mạch, do đó phảnứng bảo vệ, chống nhiễm khuẩn giảm nhiều [16]

Xạ trị gây hoại tử xương vì ảnh hưởng đến mạch máu nhỏ của xương,gây viêm và tạo huyết khối nhỏ, xóa bỏ màng đáy, gián đoạn tưới máu mô,tăng sản xuất các gốc tự do và thay đổi tổng hợp collagen Mật độ tế bào bình

thường thay đổi, teo và giảm khả năng sửa chữa tế bào Chấn thương từ bênngoài có thể gây loét, gây nhiễm trùng thứ phát, dẫn đến hoại tử xương TheoMarx, tình trạng thiếu oxy, thiểu sản mạch máu, thiểu sản tế bào xuất hiệntrong các xương bị ảnh hưởng bởi tia xạ Tuy nhiên, các quá trình thay đổibệnh lý này chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố nguy cơ Nhìn chung, các yếu tốnguy cơ liên quan đến khối u, phương pháp xạ trị và bệnh nhân.

Các yếu tố phụ thuộc khối u bao gồm: vị trí giải phẫu, các cấu trúcxương lân cận, giai đoạn và kích thước của khối u…

Các yếu tố liên quan đến phương pháp xạ trị gồm: tổng liều tia xạ, liềuphân đoạn, các phương pháp xạ trị được sử dụng, kích thước vùng chiếu xạ…Các yếu tố phụ thuộc bệnh nhân bao gồm: các can thiệp nhổ răng hoặcphẫu thuật miệng trước hay sau xạ trị, các tổn thương viêm quanh răng, vệsinh răng miệng kém, kích thích từ hàm giả, uống rượu, hút thuốc lá, sử dụngcoctiroid, thể trạng – tình trạng dinh dưỡng…

Biến chứng “sâu răng do tia” là do khô miệng, vì tuyến nước bọt bị xơ,răng bị mất vôi, dẫn đến phải nhổ, gây sang chấn Hoại tử xương hàm do tia

xạ là một biến chứng được biết đến nhiều nhất sau nhổ răng trên bệnh nhânđiều trị tia xạ vùng đầu mặt cổ Nhiễm khuẩn quanh răng cũng là một nguyênnhân gây hoại tử xương Lợi, niêm mạc dễ bị loét, thủng nên xương bị bộc lộ,nhiễm khuẩn và cuối cùng bị hoại tử và mục từng mảng lớn (hoại tử vôkhuẩn), tủy xương bị thương tổn, mạch máu bị tắc hay xơ

Trong khói thuốc lá có các chất gây co mạch, đặc biệt là nicotine, thúcđẩy sự giảm cấp máu cho xương sau xạ trị, do đó dẫn đến hoại tử xương [17].Ngược lại, việc sử dụng kháng viêm coctiroid trước và sau xạ trị có tác dụnglàm ức chế giai đoạn viêm ban đầu của ORN, do đó ngăn chặn sự tiến triểntới tắc mạch, teo và hoại tử, làm giảm nguy cơ ORN [18]

1.4.3 Yếu tố giải phẫu thuận lợi cho ORN

* Xương hàm hay viêm hơn các xương khác do các yếu tố thuận lợi:

- Ở xương hàm, răng hay bị nhiễm khuẩn, lan truyền vào xương.

- Xương hàm phần lớn được niêm mạc dính che phủ nên những tổnthương do nhiễm khuẩn, sang chấn, bệnh lý dễ lan trực tiếp vào xương

- Xương hàm chịu những quá trình thay đổi sinh lý (hình thành và mọcrăng), có thể có biến chứng và gây nên viêm xương tủy hàm

- XHD là xương đặc kiểu Havers ở phần bao xung quanh xương như vỏngoài, vỏ trong, bờ nền, còn phần giữa là xương xốp

- Do vị trí liên quan, các ổ nhiễm khuẩn từ miệng, hốc mũi, xoang hàm

dễ xâm nhập vào XHT

* XHD hay bị viêm hơn XHT vì:

- Vị trí trũng, dễ ứ đọng dịch tiết và chất nhiễm khuẩn

- Vỏ xương dày, quá trình nhiễm khuẩn khó xuyên qua nên duy trì lâudài trong tủy và xương

- Màng xương dày, ngăn cản nhiễm khuẩn xuyên qua

- Tuần hoàn ít hơn so với XHT, do đó sức đề kháng nhiễm khuẩn kémhơn so với XHT Ở XHT, do xương xốp, vỏ mỏng, quá trình nhiễm khuẩnxuyên qua và thoát dễ hơn

1.4.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

Hoại tử xương hàm có thể xảy ra sớm ngay sau khi điều trị tia X hoặcmuộn hơn về sau, chủ yếu trong vòng từ 6 tháng đến 6 năm đầu sau xạ trị.Dấu hiệu đầu tiên là đau trong sâu hay đau dữ dội vùng bị chiếu tia X Đau có thể kéo dài nhiều tuần Nếu nhổ răng, ổ răng sẽ không liền Nếunhiễm khuẩn sẽ sưng phần mềm, áp xe, khít hàm Rò dịch kéo dài hàng tháng

Xương hoại tử chậm vì không những tạo cốt bào mà cả hủy cốt bào cũng

bị hủy Xương mục tách chậm khỏi xương hàm và gây gãy xương bệnh lý,viêm xương tủy do nhiễm khuẩn thứ phát

Hình 1.9 Hình ảnh xương chết, tiêu xương trên Xquang [17]

*Katsura K et al, 2008 [17]

Chụp Xquang thấy hình ảnh viêm xương và xương mục, tiêu xươngnham nhở, có thể thấy hình ảnh cản quang của mảnh xương chết được baoquanh bởi vùng thấu quang, gọi là hình ảnh đảo xương, cũng có thể có hìnhảnh gãy xương bệnh lý Hiếm gặp phản ứng dày màng xương, vì cả tạo cốtbào cũng bị hoại tử

Hình 1.10 Gãy xương bệnh lý

*Reuther T et al, 2003 [1]

Mô bệnh học: có đặc điểm giống viêm xương tủy mạn Đại thể: xương

nhiều hốc rỗng và đổi màu, có xương chết Vi thể: tổ chức hạt bao quanh

bè xương chết, các mạch máu bị bong lớp nội mạc, tắc đầy tổ chức xơ; cáctạo xơ bào ở vùng xạ trị mất khả năng phân chia, thường có hai nhân và lớnbất thường

1.4.5 Chẩn đoán, biến chứng, điều trị và dự phòng

Khi đã xảy ra hoại tử xương hàm,

Điều trị toàn diện bao gồm điều trị các yếu tố toàn thân là rất quantrọng Các xét nghiệm thông thường bao gồm:

- Xét nghiệm công thức máu

- Xét nghiệm sinh hoá máu bao gồm cả đường máu

- Xét nghiệm protein phản ứng C và tốc độ máu lắng

- Cấy máu (khi cần)

Nếu bệnh nhân có biểu hiện toàn thân phải dùng kháng sinh đường tĩnhmạch Penicillin và flucloxacillin là chỉ định tốt nhất hoặc thay thế bằngclindamycin với các bệnh nhân dị ứng với penicillin Nếu cần thiết có thể đổikháng sinh sau khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ

- Cho thuốc giảm đau và các vitamin (B2, B6, D, E), chất đạm, calci.Nếu cần cho truyền máu

- Có thể kết hợp liệu pháp oxy cao áp

 Tại chỗ: Khi có áp xe, dò mủ Mở và dẫn lưu áp xe theo đường trongmiệng nếu được, hoặc ngoài mặt tại vùng rò Bơm rửa miệng và vết thươngbằng dung dịch kháng sinh

 Điều trị phẫu thuật bao gồm dẫn lưu mủ và loại bỏ toàn bộ tổ chứchoại tử cũng như răng trên vùng ảnh hưởng Có thể bằng phương pháp nạovét hoặc cắt bỏ xương vỏ để lại phần xương tủy lành chảy máu và được chephủ bằng mô mềm có tưới máu tốt Định lượng protein phản ứng C dùng đểchỉ thị đáp ứng với điều trị

 Cắt đoạn xương hàm có xương chết hoặc vùng xương thiếu máu là rấtquan trọng trong điều trị viêm xương tuỷ hàm do xạ trị hoặc dobiphosphonate Có thể hỗ trợ thêm bằng sử dụng miếng bọt biển collagenthấm gentamycin (gentamycin-impregnated collagen ‘fleece’) nhét vào vị trítổn khuyết Phần xương còn lại phải được che phủ bằng mô mềm tưới máutốt Trong trường hợp gãy xương bệnh lý do viêm xương tuỷ hàm cần phải cốđịnh cứng chắc để tạo điều kiện tốt cho sự lành thương, với trường hợp hoại

tử xương do xạ trị hoặc do biphosphonate thì phần xương tưới máu tốt cũngnhư mô mềm phải được đóng kín tránh ngấm nước bọt vào vị trí lành thương

 Lấy xương mục đã bị tách rời, chuẩn bị trước các phương tiện cố địnhxương hàm và cố định hai hàm khi cần thiết

 Sau mổ phải cho kháng sinh, nếu có bội nhiễm phải làm kháng sinh đồtrước khi cho kháng sinh Vệ sinh, bơm rửa vết mổ Chế độ ăn uống nâng đỡthể trạng Cho các loại vitamin và chất sắt Truyền máu nếu cần

 Ngoài ra, sau phẫu thuật có thể hỗ trợ điều trị bằng liệu pháp oxy cao

áp, cấy ghép vi phẫu, tế bào gốc [20],[25]

1.4.5.4 Dự phòng

Có nhiều phương pháp dự phòng ORN có thể áp dụng [16]

 Trước khi xạ trị vùng miệng hầu, phải kiểm tra, săn sóc tỉ mỉ miệngngười bệnh: vệ sinh răng miệng, lấy cao răng, nhổ răng nếu cần, điều trị các ổnhiễm khuẩn

 Nhổ tất cả các răng sâu và răng tốt nằm trong vùng chiếu tia X hoặcđặt kim Radi, nhổ rộng quá giới hạn vùng dự kiến thương tổn Tháo các răngcầu và chất hàn bằng kim loại để tránh tia phụ Hàn các răng sâu bằng ximăng hay eugenat chứ không được hàn bằng chất hàn amalgam

Sau khi xử lý như trên 2 – 3 tuần mới bắt đầu điều trị tia X hay Radi

Sau khi điều trị tia không nên nhổ răng ở vùng đã điều trị bằng tia Xhay Radi hoặc phẫu thuật, vì tuần hoàn chưa hồi phục, vết thương lâu khỏi.Cần chú ý những răng lung lay nhẹ hoặc đau ở những người đã điều trị tia cũ,

vì đó có thể là những biểu hiện của hoại tử xương hàm Nếu nhổ răng sẽ làmcho quá trình hoại tử nặng thêm Chỉ nhổ răng hay phẫu thuật ở vùng đã điềutrị tia X hay Radi ít nhất là sau 6 tháng

 Không nên mang hàm giả tỳ vào niêm mạc ở vùng xương đã bị chiếutia X, vì sẽ gây ra kích thích hại cho niêm mạc

 Sau xạ trị có thể kết hợp liệu pháp oxy cao áp [19],[21],[22]:

Phương pháp điều trị oxy cao áp là gì? Điều trị oxy cao áp là phươngpháp dùng oxy tinh khiết (hoặc hàm lượng cao) ở áp lực cao để điều trị, điềudưỡng cho bệnh nhân Bệnh nhân nằm trong máy chuyên dùng

Tại sao cần bổ sung oxy cho cơ thể: Oxy có sẵn trong tự nhiên với hàmlượng lớn khoảng 20-21% Ở đâu cũng sẵn có oxy cho sinh vật hô hấp Tuynhiên, hiệu quả hô hấp của mỗi người khác nhau Oxy từ phổi đến được tếbào phụ thuộc nhiều yếu tố: sự hấp thu của phổi, số lượng và chất lượng hồngcầu, khả năng làm việc của tim, thông suốt của mạch máu, tình trạng màng tếbào…Nếu một hoặc nhiều yếu tố trên không bình thường đều làm giảm oxytới các mô Vì vậy, tuy sống trong cùng một môi trường, có khi trong cùngmột phòng nhưng có người đủ oxy có người thiếu Không những thế ngaytrong cùng một người có bộ phận, cơ quan đủ oxy, có bộ phận, cơ quan thiếuoxy Như vậy, thiếu oxy ở mức độ khác nhau là hiện tượng thường gặp ở mộtphần hay toàn cơ thể

Oxy rất cần thiết cho sự sống không chỉ vì oxy có trong thành phần củagần như hầu hết các chất cấu thành cơ thể mà oxy còn là chất duy trì sự sống.Khi sức khỏe suy giảm ta thường quan tâm, hỏi thăm nhau ăn uống như thếnào, ít chú ý tới thở (cung cấp oxy cho cơ thể) Thực ra, thở còn quan trọnghơn cả ăn uống Người ta có thể nhịn ăn nhịn uống nhiều giờ, nhiều ngàynhưng nhịn thở chỉ có thể tính bằng phút Bốn phút không được cung cấp oxy,não đã bất đầu bị tổn thương và sẽ bị tổn thương không hồi phục khi ngừng đượccung cấp thêm oxy 9-10 phút

Oxy rất cần cho sự sống nên khi thiếu sinh nhiều bệnh Có bệnh thiếuoxy là nguyên nhân chính, nguyên nhân tiên phát, có bệnh thiếu oxy là khâuquan trọng trong cơ chế bệnh sinh

Bệnh do thiếu oxy thì cách chữa tốt nhất là cung cấp đủ oxy Đủ oxycũng sẽ cắt đứt nhiều quá trình bệnh lý Có nhiều cách cung cấp thêm oxy cho

cơ thể: cải thiện môi trường sống, làm việc, cho thở oxy đẳng áp (áp xuấtkhông khí) nhưng hiệu quả hơn cả là oxy cao áp

 Ưu việt của phương pháp điều trị oxy cao áp

– Là phương pháp vừa có tác dụng điều trị, vừa có tác dụng điều dưỡng – Là phương pháp an toàn dễ tiếp nhận ngay cả với trẻ mới sinh và

người già yếu Phương pháp không đưa chất lạ vào cơ thể nên hầu như không

có tác dụng phụ Khi điều trị bệnh nhân cảm thấy thoải mái như nằm nghỉtrong phòng máy lạnh

– Có tác dụng điều trị đồng thời nhiều bệnh nhưng không làm giảm ý

nghĩa tác dụng này với bệnh khác

 Chỉ định và chống chỉ định

 Điều trị bệnh: Oxy cao áp có tác dụng điều trị nhiều bệnh trong đó cónhững bệnh có chỉ định tuyệt đối và nhiều bệnh là phương pháp điều trị kết hợp+ Bệnh có chỉ định tuyệt đối

– Ngộ độc oxyd carbon và các khí độc khác

– Bệnh giảm áp của thợ lặn và phi công

– Bệnh nhiễm trùng kỵ khí, hoại thư sinh hơi

+ Bệnh trong đó oxy cao áp là phương pháp điều trị phối hợp Cácchuyên khoa đều có những bệnh cần oxy cao áp để làm tăng hiệu quả điều trị.Tuy là phương pháp phối hợp nhưng trong nhiều bệnh, oxy cao áp có hiệuquả rất cao Một số chỉ định thường gặp:

– Viêm loét ngoài da lâu liền do các nguyên nhân khác nhau: do tiểuđường, liệt nằm lâu ngày, do bỏng, nhiễm trùng ngoại khoa Oxy cao áp cóhiệu quả cao với các chỉ định này Bằng oxy cao áp điều trị bảo tồn đượcnhiều bàn chân tiểu đường đã có chỉ định cắt cụt Oxy cao áp cũng có tácdụng phòng tránh các thể viêm loét này

– Bệnh tim mạch: Thiếu máu cơ tim (có vùng cơ tim trong bệnh nàythiếu 50%-60% nhu cầu oxy cần thiết), loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim, thiểunăng tuần hoàn não, viêm tắc động mạch…

– Tai biến mạch máu não, rất cần thiết khi điều trị các di chứng bệnh

này, rối loạn tiền đình.

– Các trường hợp hoại tử xương: hoại tử do chấn thương, nhiễm trùng,hoại tử vô trùng, hoại tử sau xạ trị (hay gặp hoại tử xương hàm sau xạ trị khối

– Những bất ổn thai phụ đặc biệt khi có nhiễm độc thai nghén

 Điều dưỡng: Oxy cao áp có tác dụng điều dưỡng cao:

– Chống lão hóa tế bào nói riêng toàn cơ thể nói chung, giảm sa sút trítuệ tuổi già Giữ da đẹp với người trẻ

– Hồi phục nhanh sức khỏe sau ốm, sau lao động trí lực thể lực cường độ cao

 Biến chứng

 Ngộ độc oxy: phản ứng độc trên phổi, trên hệ thống thần kinh trung ương

 Chấn thương khí áp: chấn thương xoang, thủng màng nhĩ, tràn khímàng phổi, thuyên tắc khí

 Biến chứng khác: hỏa hoạn, giảm áp thình lình

 Phòng ngừa biến chứng

 Nguy cơ hỏa hoạn cao khi dùng những buồng cao áp do áp suất phầnoxy tăng quá cao Để đảm bảo an toàn trong điều trị oxy cao áp phải có hướngngăn ngừa cháy

 Chỉ dùng những chất liệu bằng cotton

 Ngăn ngừa sự tĩnh điện

 Không sử dụng cồn hoặc những sản phẩm chứa dầu

 Bệnh nhân và những nhân viên chăm sóc sức khỏe không trang điểm,dùng chất khử mùi, keo xịt tóc hoặc đeo nữ trang

 Sử dụng đầy đủ những hệ thống ngăn ngừa hỏa hoạn

Sau điều trị tia xạ có thể kết hợp với liệu pháp corticoid và vitamin E[20],[23]

1.5 Các nghiên cứu về hoại tử xương hàm do tia xạ trong và ngoài nước

Hầu hết các ung thư vùng đầu mặt cổ là các ung thư biểu mô tế bào vảy

và thường được xem như là những tổn thương nhạy cảm với tia xạ [26] Cómột mối liên hệ đã được xác định giữa liều tia xạ tới khối u và khả năng kiểmsoát khối u Với kỹ thuật lọc tia trong kỹ thuật xạ trị và tăng cường chăm sóc

vệ sinh răng miệng, tỷ lệ ORN đã hạ thấp nhưng nguy cơ không được loại trừhoàn toàn Mặc dù ORN có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào sau xạ trị, nhưngchủ yếu xuất hiện trong vòng từ 6 tháng đến 6 năm đầu sau xạ trị [27]

Tỷ lệ ORN trong các nghiên cứu được báo cáo từ 0,9% tới 35% Sự biếnthiên này được gây ra bởi sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu, giai đoạntheo dõi, tình trạng răng miệng và chăm sóc răng miệng trước và sau điều trịcủa đối tượng nghiên cứu [4],[5],[6] Reuther và cộng sự (2003), trong mộtnghiên cứu hồi cứu trên 830 bệnh nhân được điều trị xạ trị sau phẫu thuật ungthư vùng đầu mặt cổ đã đưa ra kết luận tỷ lệ ORN là 8,2% và tỷ lệ bệnh nhânnam cao gấp 3 lần bệnh nhân nữ [6]

Về mặt lâm sàng, ORN bắt đầu biểu hiện với các vết nứt vỡ niêm mạcbộc lộ tổ chức xương bên dưới, gây ra các cơn đau dữ dội, gãy xương bệnh lý,

các lỗ rò ngoài da và tình trạng suy kiệt cơ thể Cần có kế hoạch khám bệnhnhân định kỳ [6],[28],[29].

Phạm vi chiếu xạ được nhận thấy có liên quan tới sự xuất hiện củaORN, XHD bị ảnh hưởng nhiều hơn XHT và vùng phía sau của XHD bị ảnhhưởng nhiều hơn so với vùng phía trước [6],[30]

Goldwaser và cộng sự (2007) đã kết luận rằng bệnh nhân nhận tổngliều tia xạ trên 66 Gy thì nguy cơ ORN tăng lên gần 11 lần, ông cũng chỉ ratrung bình chỉ số khối cơ thể (BMI = W/H2; W là cân nặng, đơn vị: kg; H làchiều cao, đơn vị: cm) của bệnh nhân bị ORN thấp hơn so với những ngườikhông bị ORN Một phát hiện quan trọng khác của nghiên cứu này là 54%bệnh nhân không bị ORN so với chỉ 28% bệnh nhân ORN có sử dụngcoctiroid trước và sau xạ trị [18]

Reuther và cộng sự (2003) đã tìm ra mối liên hệ giữa liều tia xạ và kíchthước của tổn thương ORN, liều tia xạ càng cao thì kích thước của ORN cànglớn, nghiên cứu cũng nhận thấy rằng xạ trị trước phẫu thuật làm giảm đáng kểthời gian từ khi xạ trị tới khi xuất hiện ORN so với xạ trị sau phẫu thuật [6]

Theo nhiều tác giả, chấn thương là một yếu tố nguy cơ quan trọng dẫnđến ORN, trong các loại chấn thương thì hai yếu tố có liên quan nhiều nhấtđến ORN là nhổ răng và phẫu thuật bao gồm cả vùng chiếu xạ đặc biệt là cácchấn thương này xảy ra sau khi chiếu xạ [31],[32],[33],[34]

Katsura và một số tác giả khác lại nhận thấy việc lạm dụng rượu hay hútthuốc lá là các yếu tố nguy cơ do gây co mạch, làm tăng tỷ lệ xuất hiện thiểudưỡng, hoại tử xương hàm sau xạ trị Bên cạnh đó, tình trạng phá hủy môquanh răng gây ra bởi vệ sinh răng miệng kém cũng là yếu tố nguy cơ thúcđẩy ORN [17]

Theo nhiều tác giả thì sự tiến bộ trong xạ trị bằng kỹ thuật xạ trị điềubiến liều dưới hướng dẫn hình ảnh (IMRT), nhổ răng bệnh lý dự phòng trước

xạ trị, giảm liều xạ trị giúp làm giảm tỷ lệ mắc ORN, và giảm thời gian mắcORN sau xạ trị [35],[36],[37],[38],[39]

Phương pháp điều trị ORN cũng được nhiều tác giả đề cập đến Điều trịORN trước khi phải can thiệp phẫu thuật bằng các kỹ thuật chẩn đoán hìnhảnh, đánh giá sự hấp thu Fluorodeoxy glucose (FDG) bằng FET-CT (chụp cắtlớp phát xạ), điều trị dự phòng bằng oxy cao áp (HBO), súc miệng bằng dungdịch clohexidin 0,2% trước phẫu thuật và sau phẫu thuật, phẫu thuật kèm theocấy ghép vi phẫu, nẹp cố định xương, khớp cắn (nếu cần), sử dụng tế bàogốc [40],[41],[42],[43]

Trong nước, hiện nay chưa có tài liệu nào nghiên cứu riêng về bệnh lýORN và các phương pháp điều trị

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là các bệnh nhân được chẩn đoán xác định hoại tử xương hàm dưới do xạtrị ung thư vùng đầu mặt cổ và được phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật và tạo hìnhhàm mặt – Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ tháng 08/2017đến hết tháng 08/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán hoại tử xương hàm dưới do xạ trị

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật hoại tử xương hàm

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ các bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân có hoại tử xương hàm trên hoặc hoại tử cả xương hàm trên

và xương hàm dưới do xạ trị

- Bệnh nhân bị ung thư xương hàm tái phát hoặc di căn xa

- Bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng

2.2.4 Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu

Phương tiện để ghi nhận thông tin

+ Bệnh án nghiên cứu (phụ lục)

+ Khay khám: Panh, gương, thám châm, găng tay vô khuẩn

+ Phim Xquang, phim Panorama, phim CT scanner, phim CT Cone beamtrước và sau mổ

+ Máy ảnh kỹ thuật số

Bộ dụng cụ phẫu thuật:

+ Bộ dụng cụ thường quy trong phẫu thuật hàm mặt

+ Bộ dụng cụ nạo xương chết và cắt đoạn xương hàm

+ Máy khoan xương, mũi khoan

+ Nẹp cố định xương, khớp (khi cần)

Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ nạo và cắt đoạn xương

Thuốc, hóa chất và vật tư tiêu hao:

+ Mèche, chỉ khâu trong và khâu ngoài

+ Thuốc tê tiêm tại chỗ Lidocain 2%

+ Thuốc sát khuẩn Betadine, kháng sinh, kháng viêm và nước muối sinh

lý để bơm rửa khoang miệng

+ Bơm tiêm vô trùng 5cc, l0cc, 20cc, 50cc

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.5.1 Các bước nghiên cứu

- Khi bệnh nhân đến khám, nhập viện: làm bệnh án, ghi nhận thông tin

về hành chính, khai thác tiền sử, bệnh sử và khám toàn thân và tại chỗ, chỉđịnh xét nghiệm tiền phẫu, chụp Xquang Panorama, chụp CT scan cắt lớphoặc CT cone beam, chụp ảnh bệnh nhân trước phẫu thuật, cho thuốc điều trị,chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

- Trực tiếp tham gia phụ mổ trong phẫu thuật, chụp Xquang Panoramasau phẫu thuật

- Trước khi bệnh nhân ra viện: khám, ghi nhận những thông tin và đánhgiá kết quả điều trị, chụp ảnh bệnh nhân Hẹn tái khám sau 3 tháng, 6 tháng

để theo dõi tiếp

- Tái khám tại thời điểm sau 3 tháng, 6 tháng: chụp Xquang Panaroma,chụp ảnh bệnh nhân, ghi nhận các thông tin dấu hiệu biến chứng, di chứng,đánh giá kết quả điều trị.

2.2.5.2 Qui trình phẫu thuật hoại tử xương hàm dưới

Mục tiêu:

1 Giảm áp lực ổ viêm

2 Lấy tổ chức hoại tử

3 Bảo tồn và tăng cường nuôi dưỡng tổ chức lành lân cận vùng hoại tử

Quy trình phẫu thuật

Xác định chính xác vùng xương hoại tử nhờ chụp phim Panorama, cắt lớp

vi tính, PET/CT, SPECT/CT, từ đó lên kế hoạch phẫu thuật

Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật:

 Bệnh nhân phải nhịn ăn uống trước khi phẫu thuật ít nhất 6 giờ

 Bệnh nhân được vệ sinh cá nhân và vệ sinh vùng mổ trước phẫuthuật

 Có thể truyền dịch và tiêm kháng sinh trước

Chuẩn bị dụng cụ: Dụng cụ cho ca mổ hoại tử xương hàm dưới gồm có:Các dụng cụ thường quy cho mổ xương hàm mặt: dao mổ, kéo, kẹp phẫutích, cây bóc tách, bẩy xương, kìm bẩy nhổ răng, kìm kẹp kim, chỉ thép, cungTiguested, kìm xoắn chỉ thép, kìm cắt chỉ thép…

Bộ dụng cụ nạo xương chết và cắt đoạn xương hàm: Nẹp và vít (khicần), mũi khoan các cỡ và tay khoan có tưới nước, troca (để khoanxuyên da), kìm giữ cố định đầu xương…

Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa

Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản đường miệng hoặc mũi

Đường mổ: Có thể sử dụng 1 trong 2 đường vào, hoặc cả 2

- Đường trong miệng

Đường rạch ngách lợi: được sử dụng trong những trường hợp tổn thươngvùng cành ngang XHD, không có đường dò ngoài mặt, đây là đường vàotương đối đơn giản và nhanh chóng, rất thuận lợi cho việc bộc lộ phẫu trường,can thiệp vào XHD không để lại sẹo ngoài da Nhược điểm của đường rạchnày là không quan sát được bản trong của XHD

- Đường rạch ngoài miệng

Đường rạch ngoài da: Đường rạch này được sử dụng trong trường hợptổn thương có lỗ dò ngoài mặt, đây là đường vào cũng tương đối đơn giản vànhanh chóng, rất thuận lợi cho việc bộc lộ phẫu trường, can thiệp trực tiếpvào vùng tổn thương Ưu điểm của đường này là quan sát được bên trong củaXHD và kiểm soát tổn thương một cách triệt để hơn, tuy nhiên đường rạchnày để lại sẹo ngoải mặt

Các bước tiến hành phẫu thuật:

Bước 1: Sát khuẩn vùng phẫu thuật

Bước 2: Rạch da, hoặc niêm mạc tương ứng vùng hoại tử bộc lộ tổn thương Bước 3: Bóc tách màng xương, tạo hố trên xương

Bước 4: Đánh dấu xương chết bằng burr và tìm vết nứt xương

Bước 5: Quan sát mảng xương hoại tử bên trong, mảng xương này sẽ

được lấy đi đến khi gặp phần xương chảy máu, thường cách so với xươnghoại tử khoảng 1-2cm

Bước 6: Tiến hành nạo ổ viêm: việc nạo được hoàn thành khi thấy xương

chảy máu Cần thiết có thể tạo thêm các lỗ thủng để tăng cường nuôi dưỡngcho phần xương còn lại Trong quá trình nạo xương hoại tử nếu thấy tổnthương xương lan rộng, nạo không triệt để có thể cắt bỏ đoạn xương

Bước 7: Nếu phần xương còn lại có khả năng bị gãy, sau cắt đoạn, nên

đặt nẹp để tái tạo và cố định xương

Bước 8: Bơm rửa vùng phẫu thuật, đặt dẫn lưu, khâu vết mổ theo giải

giải phẫu.

Bước 9: Khi cần thiết có thể phải cố định hai hàm trong một thời gian

Theo dõi, chăm sóc sau phẫu thuật: Theo dõi toàn trạng, vết mổ, dẫn lưu.Hướng dẫn chế độ ăn, cách vệ sinh răng miệng Bơm rửa miệng và thay băngvết mổ hàng ngày Dùng kháng sinh và các thuốc hỗ trợ

2.2.6 Tiêu chí đánh giá kết quả sau phẫu thuật

Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật dựa vào các tiêu chí sau: Tìnhtrạng đau sau phẫu thuật, vết mổ, chức năng ăn nhai, tê bì, tổn thương xương hàm

Để đánh giá tình trạng đau: Dựa vào thang điểm VAS (Visual Analog Scale)0- Không đau

1- Đau rất là nhẹ, hầu như không cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnh thoảngthấy đau nhẹ

2- Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh

3- Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung trong công việc, có thể thíchứng với nó

4- Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc.5- Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên đau sau nhiều phút, bệnhnhân vẫn có thể làm việc

6- Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến các sinh hoạt hàng ngày, khótập trung

7- Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinh hoạthàng ngày của bệnh nhân Ảnh hưởng đến giấc ngủ

8- Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nổ lực rất nhiều

9- Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soat được.10- Đau không thể nói chuyện được, nằm liệt giường và có thể mê sảng

Từ 1 đến 4: Đánh giá là đau ít.

Từ 5 đến 6: Đánh giá là đau trung bình.

Từ 7 đến 10: Đánh giá là đau nhiều, cần phải can thiệp của thuốc giảm đau.

Để đánh giá vết mổ: Khám tình trạng vết mổ sau 1 tuần, sẹo sau 3 tháng, 6 tháng

Để đánh giá chức năng ăn nhai: Đánh giá khả năng nhai được thức ăn bìnhthường, thức ăn mềm, không nhai được

Đánh giá dấu hiệu tê bì: Không tê bì, tê bì giảm dần, tê bì không cải thiện

Đánh giá tổn thương xương bằng phim Panorama: Hình ảnh xương lànhthương tốt, xương tiêu rải rác, còn xương chết

Bảng 2.1 Bảng tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật sau 1 tuần

nhai

Nhai được thức

ăn bình thường

Chỉ nhai được thức

Bảng 2.2 Bảng tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật sau 3 tháng và sau 6 tháng

Kết quả

Chức năng Nhai được thứcăn bình thường Chỉ nhai được thứcăn mềm Không nhai được

Tê bì Không tê bì Tê bì giảm dần Tê bì không cải thiệnPhim

Panorama

Xương lànhthương tốt Xương tiêu rải rác Còn xương chết

* Tiêu chí đánh giá:

1 Tốt: Khi 100% tiêu chí đạt kết quả tốt

2 Khá: Khi có 1 tiêu chí đạt kết quả khá và không có tiêu chí nào đạt kết quảkém

3 Kém: Khi có 1 tiêu chí đạt kết quả kém

2.2.7 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.3 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Ung thư lưỡi

- Ung thư sàn miệng

- Ung thư khác

Phỏng vấn bệnh nhân và giấy ra viện

Bảng 2.4 Đặc điểm lâm sàng, Xquang của tổn thương

Vị trí tổn thương XHD: vùng cành ngang, vùng góc hàm, vùng cành cao Khám

Thời điểm xuất

hiện triệu chứng

đầu tiên sau tia xạ

- Trong 6 tháng đầu sau xạ trị

- Từ 6 tháng đến 6 năm đầu sau xạ trị

- Sau 6 năm

Phỏng vấn bệnh nhân

Triệu chứng đau Có, Không Phỏng vấn bệnh nhân

Vị trí đau - Đau sâu

- Đau bề mặt

KhámPhỏng vấn bệnh nhânCường độ đau

trước phẫu thuật

- Đau dữ dội

Bảng 2.5 Kết quả điều trị

Tên biến Giá trị của biến Cách thu thập

Kết quả sau 1 tuần

- Tình trạng đau

- Tình trạng vết mổ

- Chức năng nhai

Phỏng vấn bệnh nhânKhám

Chụp phim Panorama

2.2.8 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

2.2.8.1 Công cụ thu thập số liệu

- Sử dụng bệnh án nghiên cứu theo mẫu thiết kế (Xem Phụ lục)

- Bộ khay khám: gồm gương nha khoa, panh gắp, châm khám

- Phim Panorama kỹ thuật số (Xquang toàn cảnh)

Phim Panorama cho một cái nhìn tổng quan về toàn bộ hệ thống răng vàxương hàm, các vị trí răng sâu, răng ngầm, các răng đã lấy tủy và chưa lấytủy, các răng giả, các răng bị nhiễm trùng hay bị nha chu, dây thần kinh hàm

dưới, xoang hàm, tổ chức xương quanh răng và khớp thái dương hàm, cũngthể hiện rõ nét trên phim Dựa vào đó, bác sỹ sẽ tư vấn chính xác nhất giúpbạn dễ hình dung hơn tình trạng răng miệng và các kế hoạch điều trị.

Ứng dụng của phim là panorama trên lâm sàng giúp định hướng vị trícác vít Implant trên xương hàm Phát hiện các yếu tố nguy cơ: xương tiêu, cácxoang mũi… để đưa ra phác đồ điều trị an toàn hiệu quả nhất

- Các bước tiến hành

Bước 1: Thiết kế bệnh án nghiên cứu (Xem phụ lục)

Bước 2: Thu thập bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn

Bước 3: Ghi nhận thông tin cần thiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu.Bước 4: Xử lý, phân tích số liệu

Bước 5: Báo cáo kết quả nghiên cứu

2.2.8.2 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

- Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

- Dùng thuật toán kiểm định X 2 tìm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.2.9 Sai số và cách khắc phục

- Loại bỏ những bệnh nhân không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn

- Thiết kế phiếu thu thập thông tin nghiên cứu thống nhất

- Chính người nghiên cứu thực hiện thu thập số liệu, phỏng vấn bệnh nhân

- Các triệu chứng khi khám được khám lại bởi bác sĩ điều trị và bác sĩ khámbệnh khi bệnh nhân tái khám

- Nhập số liệu, xử lý số liệu hai lần để so sánh, đối chiếu kết quả

2.2.10 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện khi có sự cho phép của Hội đồng đề cươngViện Đào tạo Răng Hàm Mặt – Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc,Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội

- Nghiên cứu phục vụ cho công tác chuyên môn ngoài ra không còn mục