Nhận xét kết quả phẫu thuật hoại tử xương hàm dưới do xạ trị ung thư vùng đầu mặt cổ tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư (K) vùng đầu mặt cổ loại ung thư phổ biến, chiếm khoảng 10% tổng số ung thư loại phát hàng năm Điều trị phức hợp, tùy giai đoạn, tùy kích thước tổn thương mà lựa chọn phương pháp điều trị: Phẫu trị, xạ trị, hóa trị Xạ trị đánh giá phương pháp điều trị có hiệu ung thư vùng đầu mặt cổ, phương pháp điều trị độc lập, kết hợp điều trị trước sau phẫu thuật, kết hợp với hóa trị liệu Reuther cộng (2003), nghiên cứu hồi cứu 830 bệnh nhân điều trị xạ trị sau phẫu thuật ung thư vùng đầu mặt cổ đưa kết luận tỷ lệ hoại tử xương hàm 8,2% tỷ lệ bệnh nhân nam cao gấp lần bệnh nhân nữ [1] Hoại tử xương hàm tia xạ (osteoradionecrosis - ORN) biến chứng nặng nề.Tổn thương vùng xương hoại tử nhiều vị trí xương hàm hàm ảnh hưởng đến mạch máu nhỏ xương Tia xạ gây viêm, tạo huyết khối nhỏ , dẫn đến thối hóa tế bào xương, q trình tạo xương, xơ mạch, làm cho vùng xương bị tổn thương khó phục hồi Nếu tổn thương sau tháng khơng phục hồi q trình hoại tử xương xuất Hoại tử xương hàm tia xạ phát triển cách tự nhiên sau nhổ răng, sau phẫu thuật miệng, kích thích giả lắp tình trạng vệ sinh miệng Trong hầu hết trường hợp tiến triển mạn tính, rộng gây đau đớn cho người bệnh dẫn đến nhiễm trùng cuối gãy xương bệnh lý [2],[3] Tỷ lệ biểu ORN nghiên cứu báo cáo dao động 0,9% tới 35% Sự dao động phụ thuộc vào đối tượng nghiên cứu, giai đoạn bệnh, tình trạng vệ sinh chăm sóc miệng sau điều trị đối tượng nghiên cứu, thể lực, bệnh kèm theo, liều tia xạ, phạm vi chiếu,….[4],[5],[6],[7] Do đặc điểm giải phẫu xương hàm khác với xương hàm cấu trúc ni dưỡng nên có thống kê nhiều tác giả đưa kết luận hoại tử xương hàm tia xạ (ORNM) bị nhiều xương hàm vùng phía sau bị tổn thương nhiều vùng phía trước [8],[9],[10] Ở Việt Nam, qua tìm hiểu chúng tơi thấy bệnh nhân mắc ORN hiếm.Theo nghiên cứu gần Đinh Diệu Hồng (2016) thống kê số bệnh nhân bị hoại tử xương hàm tia xạ đến điều trị bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm 2013-2015 73 ca, hoại tử xương hàm 61 ca [11] Nhưng nghiên cứu sâu vấn đề chưa đề cập nhiều, chưa đánh giá kết điều trị nói chung, can thiệp phẫu thuật điều trị hoại tử xương hàm tìm hiểu số yếu tố liên quan đến q trình điều trị Vì vậy, để đưa số nhận xét tình trạng bệnh ORN, hiệu điều trị khuyến cáo theo dõi bệnh nhân sau xạ trị ung thư vùng đầu mặt cổ, thực đề tài: “Nhận xét kết phẫu thuật hoại tử xương hàm xạ trị ung thư vùng đầu mặt cổ Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội” với hai mục tiêu nghiên cứu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hoại tử xương hàm xạ trị ung thư vùng đầu mặt cổ Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ tháng 08/2017 đến tháng 08/2018 Đánh giá kết phẫu thuật nhóm bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu xương hàm [12],[13] 1.1.1 Hình thể ngồi Xương hàm (XHD) xương lẻ hệ thống xương mặt khơng dính vào xương sọ gồm hai phần * Phần thân hàm: Hình móng ngựa có hai mặt hai bờ - Mặt trước lồi cằm - Hai bên có đường gờ từ cằm đến bờ trước thân hàm gọi đường chéo đường gần hàm nhỏ thứ hai có lỗ cằm cho thần kinh mạch máu qua - Mặt sau có bốn gai cằm cho cằm lưỡi bám nằm móng bám - Trên đường gờ ngồi mỏm cằm có hố lưỡi - Bờ có 16 huyệt - Bờ có hố cho nhị thân bám * Cành cao: Cong hơn, hình vng chếch từ trước sau - Mặt ngồi có đường gờ cho cắn bám - Mặt có gai Spix - Các bờ: + Bờ trước lõm bị sẻ rãnh + Bờ khuyết Sigma có dây thần kinh cắn mạch máu qua - Mỏm vẹt nằm phía trước khuyết để thái dương hàm bám Lồi cầu dẹt từ trước sau dính với cành cao thắt cổ lồi cầu * Vùng cằm: - Mặt trước lồi cằm, hai bên lỗ cằm có bó mạch thần kinh qua - Mặt sau có bốn gai cằm có cằm lưỡi cằm mảng bám - Bờ có huyệt - Bờ có hố cho nhị thân bám Hình 1.1: Xương hàm nhìn từ phía sau *Nguồn: Phạm Dăng Diệu, 2001 [12] Hình 1.2 Xương hàm nhìn từ phía trước chếch trái *Nguồn: Phạm Dăng Diệu, 2001 [12] 1.1.2 Hình thể Xương hàm có tổ chức xương cứng đặc dày bọc tổ chức xốp Mỗi bên có ống cho dây thần kinh mạch máu qua Bắt đầu từ lỗ gai Spix ống phần mặt cành cao, trước gai Spix Ống tạo thành hình cong lõm lòng xương, điểm thấp khoảng hàm lớn thứ nhất, cách bờ xương hàm khoảng - 10mm Đến khoảng vị trí cối nhỏ, ống chia đôi thành hai nhánh nhỏ không Nhánh nhỏ nhánh cửa tiếp tục đường ống đến đường Nhánh thứ hai lớn chạy quặt lên sau đổ ngồi vị trí lỗ cằm 1.1.3 Đặc điểm xương hàm a Về cấu trúc: Trong xương vùng sọ mặt có XHD cử động nhờ cử động khớp thái dương hàm(TDH) hệ thống bám, tham gia vào chức ăn nhai, nuốt, nói thở Vị trí XHD lên cổ mặt, có nhiều đường cong theo hướng khác góc hàm, cằm, cằm có khớp nối bên phải bên trái XHD xương dẹt đặc xốp có ống giống máng độ dày mỏng diện cắt chỗ khác Thân xương có huyệt mang 1, 2, chân dài ngắn to, nhỏ khác nhau, cắm sâu vào lớp xương xốp, đặc biệt chân dài, hay mọc lệch biến chứng, có lỗ cằm nơi dây thần kinh Tồn XHD to cử động lại dựa vào lồi cầu, cổ lồi cầu nhỏ bé Chính XHD có nhiều điểm yếu: cằm, 3, lỗ cằm, góc hàm, cổ lồi cầu Đặc điểm XHD người có tuổi: Lớn tuổi thối hố xương xốp tình trạng dẫn đến tình trạng xương rìa ổ xương hàm bị giảm theo chiều dọc, theo cành ngang vào khoảng cm tượng tiêu xương ổ Chiều dài xương hướng trước – sau đoạn lồi cằm kiến trúc xương cành cao có thay đổi chút diện bám tận khu vực gây Do đó, đa số tổn thương xảy vào đoạn mỏng (lỗ cằm, góc hàm) b Liên quan:  Hệ thống nhai: Hàm di động nhờ hệ thống nhai, bao gồm:  Nhóm nâng hàm: • Cơ cắn: - Là dày bám từ bờ mỏm tiếp tới bám vào mặt ngồi XHD vùng góc hàm - Chức năng: nâng hàm kéo hàm trước • Cơ thái dương: - Là rộng bám vào hố thái dương có cân thái dương che phủ mặt ngoài, thớ tập trung lại bám vào mỏm vẹt XHD - Chức năng: nâng hàm kéo hàm sau • Cơ chân bướm trong: - Từ hố chân bướm xuống dưới, sau, bám vào mặt góc XHD - Chức năng: nâng hàm kéo hàm sau  Nhóm hạ hàm: • Cơ chân bướm ngồi: - Là dày ngắn, bám từ mặt chân bướm chạy sau, bám vào sụn chêm bờ trước cổ lồi cầu XHD - Kéo hàm xuống trước • Cơ nhị thân, hàm móng, cằm móng: kéo hàm xuống sau Hình 1.3 Các nâng, hạ hàm đưa hàm sang bên *Nguồn: Phạm Dăng Diệu, 2001 [12] Hình 1.4 Các tham gia vận động XHD *Nguồn: Phạm Dăng Diệu, 2001 [12]  Thần kinh chi phối xương hàm Chi phối vận động, cảm giác hàm thần kinh hàm dưới, nhánh dây thần kinh V Thần kinh hàm nhánh to thần kinh V nhánh thần kinh hỗn hợp chi phối cảm giác lẫn vận động XHD Trong bó sợi thần kinh hàm chia làm nhánh vận động nhánh cảm giác - Các nhánh vận động thần kinh hàm bao gồm: Thần kinh cắn, thần kinh thái dương sau, thần kinh thái dương trước, thần kinh chân bướm trong, thần kinh chân bướm ngoài, bụng trước nhị thân hàm móng - Các nhánh cảm giác thần kinh hàm bao gồm: Các nhánh thần kinh miệng, thần kinh lưỡi, thần kinh thần kinh tai thái dương Hình 1.5 Thần kinh chi phối XHD vùng hàm mặt *Nguồn: Phạm Dăng Diệu, 2001 [12]  Động mạch nuôi dưỡng xương hàm Xương hàm nuôi dưỡng chủ yếu động mạch Từ vị trí tách từ động mạch hàm, động mạch chạy thẳng xuống đến lỗ ống (lỗ gai Spix) chui vào ống Trước vào ống động mạch thường nằm sát XHD cho nhánh hàm móng đến hàm móng nối với động mạch cằm Trong ống động mạch phân nhánh vào tủy xương, xương ổ răng, tận hết hai nhánh động mạch cằm động mạch cửa Động mạch cằm lớn hơn, chui qua lỗ cằm cấp máu cho mô mềm vùng cằm nối với động mạch môi nhánh động mạch mặt Nhánh cửa tiếp tục XHD đến đường cấp máu cho trước nối với nhánh cửa bên đối diện Hình 1.6 Động mạch ni dưỡng XHD vùng sọ mặt *Nguồn: Phạm Dăng Diệu, 2001 [12] 1.2 Chẩn đoán giai đoạn ung thư Đây chẩn đoán quan trọng giúp cho người thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất, khoa học 10 Chẩn đoán giai đoạn chẩn đoán xâm lấm khối ung thư nguyên phát: Xâm lấn chỗ, vùng lan tràn xa - di nhằm mục đích: + Giúp đánh giá tiên lượng bệnh lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp + Giúp cho việc thống kê nghiên cứu thuận lợi thống cho sở điều trị từ đánh giá kết phác đồ điều trị 1.2.1 Phân loại theo TNM [14]  T (Tumor): U ngun phát - To: Khơng có dấu hiệu nguyên phát - Tx: Không thể đánh giá u nguyên phát - Tis: Ung thư chỗ, chưa phá vỡ màng đáy -T1-4 • T1: U nhỏ, phát được, khơng xâm lấn • T2: U nhỏ hạn quan, âm lấn • T3: U to, đạt tới giới hạn quan chưa vượt q, có xâm lấn • T4: U vượt giới hạn quan  N (Node): Hạch vùng - No: Chưa có dấu hiệu xâm lấn hạch vùng - Nx : Chưa đánh giá hạch vùng MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA Tổn thương bệnh lý trước phẫu thuật Lỗ rò ngồi mặt Lộ xương miệng Đảo xương chết Gãy xương bệnh lý Tiêu xương Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Hình ảnh xương tổn thương Gây mê Phẫu thuật cắt đoạn xương Đặt dẫn lưu Xương chết lấy bỏ Đóng vết mổ Vết mổ liền sau tuần Vết mổ nhiễm trùng Sẹo rò mủ mặt sau phẫu thuật Sẹo co kéo sau phẫu thuật Sẹo rò mủ miệng sau phẫu thuật Sẹo co kéo sau phẫu thuật Xương lành thương sau phẫu thuật Tiêu xương rải rác sau phẫu thuật Bệnh nhân Nguyễn Hữu H, MBN: 3179 trước phẫu thuật Sau tháng Sau tháng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - LÊ THỊ THANH THỦY NHËN XéT KếT QUả PHẫU THUậT HOạI Tử XƯƠNG HàM DƯớI DO Xạ TRị UNG THƯ VùNG ĐầU MặT Cổ TạI BệNH VIệN RĂNG HàM MặT TRUNG ƯƠNG Hà NộI Chuyờn ngành : Răng Hàm Mặt Mã số : CK.62722815 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Hoàng Tuấn TS Đặng Triệu Hùng HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo QLKH, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Ban giám đốc, tập thể khoa Phẫu thuật Tạo hình hàm mặt Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội, giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi q trình học tập nghiên cứu để tơi hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Phạm Hoàng Tuấn: Trưởng khoa Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội TS Đặng Triệu Hùng: Trưởng môn Phẫu thuật Hàm Mặt - Viện đào tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học y Hà Nội, người Thầy tận tình hướng dẫn giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Lê Văn Sơn: Nguyên trưởng môn Bệnh lý Miệng Phẫu thuật Hàm Mặt - Viện đào tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội đóng góp cho tơi ý kiến q báu để tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn anh chị em đồng nghiệp bạn bè quan tâm động viên, giúp đỡ Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ kính yêu, người thân gia đình thơng cảm, động viên tơi trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018 Lê Thị Thanh Thủy LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Thị Thanh Thủy, học viên lớp chuyên khoa II khóa 30, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực dưới hướng dẫn PGS.TS Phạm Hoàng Tuấn TS Đặng Triệu Hùng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác được công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, được xác nhận chấp thuận cơ sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2018 Người viết cam đoan Lê Thị Thanh Thủy DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADN: CT: FDG: FET-CT: IMRT: K: KHX: M: N: ORN: ORNM: PET: PPPT: PT: SPECT: T: TDH: VSRM: XHD: XHT: Nhiễm sắc thể (Acid Deoxyribo Nucleic) Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography) Fluorodeoxy glucose Chụp cắt lớp phát xạ Xạ trị điều biến liều hướng dẫn hình ảnh (Intensity Modulated Radiation Therapy) Ung thư (Cancer) Kết hợp xương Di xa (Metastasis) Hạch (Node) Hoại tử xương hàm tia xạ (Osteoradionecrosis) Hoại tử xương hàm tia xạ (Osteoradionecrosis of the Mandible) Chụp xạ hình cắt lớp Positron (Positron Emission Tomography) Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật Chụp cắt lớp phát xạ đơn photon (Single Photon Emission Computed Tomography) U nguyên phát (Tumor) Thái dương hàm Vệ sinh miệng Xương hàm Xương hàm MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục hình PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ... vùng đầu mặt cổ, thực đề tài: Nhận xét kết phẫu thuật hoại tử xương hàm xạ trị ung thư vùng đầu mặt cổ Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội với hai mục tiêu nghiên cứu sau: Nhận xét đặc điểm... lâm sàng bệnh nhân hoại tử xương hàm xạ trị ung thư vùng đầu mặt cổ Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ tháng 08/2017 đến tháng 08/2018 Đánh giá kết phẫu thuật nhóm bệnh nhân 3 Chương TỔNG...2 Do đặc điểm giải phẫu xương hàm khác với xương hàm cấu trúc nuôi dưỡng nên có thống kê nhiều tác giả đưa kết luận hoại tử xương hàm tia xạ (ORNM) bị nhiều xương hàm vùng phía sau bị tổn thư ng