Phân tích tình hình sử dụng thuốc và việc tuân thủ điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Phố Nối tỉnh Hưng Yên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐÀO THỊ THÙY PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ VIỆC TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐÀO THỊ THÙY

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ VIỆC TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA PHỐ NỐI

-TỈNH HƯNG YÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐÀO THỊ THÙY

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ VIỆC TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TĂN HUYẾT ÁP

TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA PHỐ NỐI

-TỈNH HƯNG YÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

hướng dẫn khoa học: GS TS Hoàng Thị Kim Huyền

TS Nguyễn Hữu Hoằng

HÀ NỘI 2019

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

TS Nguyễn Hữu Hoằng

Đã trực tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi và nhiệt tình chỉ

bảo tôi trong quá trình làm đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trường Đại học Dược

Hà Nội đã truyền đạt những kiến thức quý báu để tôi áp dụng vào công

tác Dược tại cơ quan nơi tôi công tác

Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa Phố Nối, Cán bộ

, tập thể phòng KHTH, khoa Khám bệnh, khoa Dược trong suốt những

năm qua đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và thực hiện

đề tài

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới người thân, gia đình, bạn bè

đã luôn bên cạnh ủng hộ, giúp đỡ, động viên tôi học tập và hoàn thành

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACC/AHA : American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force DASH : Dietery Approaches to Stop Hypertension

CCB : Chẹn kênh Calci

CKD : Bệnh thận mạn

ESC : European Society of Cardiology

ESH : European Society of Hypertension

HAMT : Huyết áp mục tiêu

HATTh : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HCCH : Hội chứng chuyển hóa

THA : Tăng huyết áp

LT : Lợi tiểu

ƯCMC : Ức chế men chuyển

ƯCTT : Ức chế thụ thể

YTNC : Yếu tố nguy cơ

YTNCTM : Yếu tố nguy cơ tim mạch

WHO : World Health Organization

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ Trang

Bảng 1.1 : Phân độ THA theo Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 và theo

ESC/ESH 2018

3

Bảng 1.2 : Phân loại mức độ THA cho người lớn theo ACC/AHA 2017 3

Bảng 1.4 : Nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và bệnh lý kết họp ở bệnh

nhân tăng huyết áp

7

Bảng 1.6 : Kết quả điều chỉnh lối sống để phòng và điều trị THA 10 Bảng 1.7 : Chọn các thuốc ban đầu theo nhóm tuổi bị tăng huyết áp 11 Bảng 1.8 : Chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, chống chỉ định và thận trọng

đối với các nhóm thuốc chính

12

Bảng 1.9 : Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân có chỉ định bắt buộc 13 Bảng 1.10 : Các thuốc lợi tiểu thường dùng 17 Bảng 1.11 : Phân loại thuốc chẹn kênh Ca 19 Bảng 1.12 : Các thuốc chẹn kênh Calci thường dùng 19 Bảng 1.15 : Các thuốc ƯCMC thường dùng 22 Bảng 1.16 : Các thuốc ƯCMT thường dùng 23 Bảng 1.17 : Các thuốc chẹn beta thường dùng 24 Bảng 1.18 : Các thuốc chẹn alpha thường dùng 24 Bảng 1.19 : Một số thuốc ở dạng phối hợp thường dùng 26 Bảng 2.1 : Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ, rối loạn lipid máu, bệnh thận mạn 33

Bảng 3.1 : Đặc điểm về tuổi và giới 38

Bảng 3.3 : Tần suất các yêu tố nguy cơ 40 Bảng 3.4 : Các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu 41 Bảng 3.5 : Tần suất các tổn thương cơ quan đích trên từng bệnh nhân 42 Bảng 3.6 : Sự phân bố thời gian bị bệnh 43 Bảng 3.7 : Phân loại theo chỉ số huyết áp theo kết quả điều trị 43 Bảng 3.8 : Các thuốc điều trị THA được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 44 Bảng 3.9 : Các liệu pháp điều trị tại thời điểm T1 48

Bảng 3.10 : Tỉ lệ thay đổi liệu pháp điều trị THA 50 Bảng 3.11 : Tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị THA 51 Bảng 3.12 : Các kiểu phối hợp thuốc tại thời điểm T1 không phù hợp

khuyến cáo

52 Bảng 3.13 : Tỉ lệ tuân thủ chỉ định bắt buộc 53

Bảng 3.14 : Tỉ lệ sai sót về số lần dùng thuốc THA trong ngày 54

Bảng 3.16 : Sự thay đổi phác đồ điều trị của bệnh nhân THA 56 Bảng 3.17 : Tỉ lệ bệnh nhân đạt HAMT tại thời điểm T2 58 Bảng 3.18 : Tổng hợp đặc điểm bệnh nhân qua kết quả phỏng vấn trong thời

gian tái khám

59

Bảng 3.19 : Tỉ lệ bệnh nhân có kiến thức, thái độ đúng về sử dụng thuốc

THA và tuân thủ dùng thuốc THA

60

Bảng 3.20 : Nguyên nhân khó tuân thủ dùng thuốc THA 61 Bảng 3.21 : Mối liên quan của từng yếu tố với mức độ tuân thủ điều trị 62 Bảng 3.22 : Mối liên quan giữa sự tuân thủ dùng thuốc với kiến thức và thái

độ sử dụng thuốc

63

Biểu đồ 3.1 : Phân bố nhóm tuổi và giới của bệnh nhân 39

Biểu đồ 3.2 : Tần suất yếu tố nguy cơ 40 Biểu đồ 3.3 : Tỉ lệ nhóm thuốc sử dụng trong nghiên cứu 47 Biểu đồ 3.4 : Tỉ lệ phác đồ điều trị tại thời điểm T1 50

Sơ đồ 1.1 : Sơ đồ phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp 14

Sơ đồ 1.2 : Phác đồ điều trị tăng huyết áp chung và nhóm có chỉ định bắt

MỤC LỤC

Lời cảm ơn

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng biểu, sơ đồ

Đặt vấn đề 01

Chương 1: Tổng quan 03

1.1 Khái quát về bệnh tăng huyết áp (THA) 03

1.1.1 Định nghĩa THA 03

1.1.2 Phân loại THA 03

1.1.3 Dịch tễ bệnh THA 04

1.1.4 Nguyên nhân 06

1.1.5 Thăm dò cận lâm sàng 06

1.2 Điều trị THA 08

1.2.1 Nguyên tắc & mục tiêu điều trị THA 08

1.2.2 Các biện pháp điều trị 09

1.2.3 Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp 12

1.2.4 Phối hợp thuốc hạ huyết áp 13 

1.2.5 Phác đồ điều trị THA 14

1.3 Thuốc điều trị THA 16

1.3.1 Thuốc lợi tiểu 16

1.3.2 Thuốc chẹn kênh Canxi 18

1.3.3 Thuốc ức chế men chuyển dạng Angiotensin 20

1.3.4 Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II 22 1.3.5 Thuốc chẹn giao cảm  23

1.3.6 Thuốc chẹn giao cảm  24

1.3.7 Thuốc ở dạng phối hợp  25 1.4 Tuân thủ trong điều trị tăng huyết áp  26 1.4.1 Tuân thủ dùng thuốc  26 1.4.2 Nguyên nhân không tuân thủ dùng thuốc  27 1.4.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc  27

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Thời gian và địa điểm thực hiện nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.1.4 Nội dung nghiên cứu 31

2.4 Cơ sở đánh giá các chỉ tiêu 33

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 37

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 38

3.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA điều trị ngoại trú 38

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân 38

3.1.2 Các thuốc điều trị THA được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 44

3.1.3 Các liệu pháp điều trị 48

3.1.4 Tỉ lệ thay đổi liệu pháp điều trị THA 50

3.1.5 Tác dụng không mong muốn của thuốc 51

3.1.6 Đánh giá kiểu phối hợp thuốc điều trị THA 51

3.1.7 Tỉ lệ tuân thủ chỉ định bắt buộc 53

3.1.8 Tỉ lệ sai sót về liều dùng, số lần dùng thuốc THA trong ngày 53

3.1.9 Tỉ lệ tương tác thuốc 55

3.1.10 Hiệu quả của sự thay đổi liệu pháp điều trị 56

3.1.11 Tỉ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện tại thời điểm T2 57

3.2 Phân tích tuân thủ dùng thuốc THA của bệnh nhân điều trị ngoại trú 58

3.2.1 Tổng hợp đặc điểm bệnh nhân và thông tin về điều trị 58

3.2.2 Phân tích tỉ lệ bệnh nhân có kiến thức, thái độ đúng về sử dụng thuốc THA 60

3.2.3 Phân tích nguyên nhân khó tuân thủ dùng thuốc THA 61

3.2.4 Xác định liên hệ giữa tuân thủ dùng thuốc THA với các yếu tố 62

Chương 4: Bàn luận 64

4.1 Tình hình sử dụng thuốc điều trị THA của bệnh nhân ngoại trú 64

4.1.1 Phân bố theo tuổi và giới tính 64

4.1.2 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và biến chứng 65

4.1.3 Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc nghiên cứu 67

4.1.4 Đặc điểm sử dụng phác đồ điều trị 70

4.1.5 Về phối hợp thuốc 71

4.1.6 Về tương tác thuốc 72

4.1.7 Sai sót về liều dùng, nhịp đưa thuốc 74

4.1.8 Tuân thủ chỉ định bắt buộc, ưu tiên, chống chỉ định 74

4.1.9 Chỉ định hợp lý 75

4.1.10 Tỉ lệ bệnh nhân đạt HAMT tại thời điểm T2 75

4.2 Tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân tại thời điểm T2 76

4.2.1 Đặc điểm bệnh nhân ngoại trú 76

4.2.2 Tỉ lệ bệnh nhân có kiến thức, thái độ đúng, tuân thủ dùng thuốc 76

4.2.3 Mối quan hệ giữa tuân thủ dùng thuốc THA với các yếu tố 79

Kết luận- Kiến nghị 81 Tài liệu tham khảo

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một vấn đề rất thường gặp trong cộng đồng Tỷ lệ người mắc THA ngày càng tăng, và tuổi bị mắc mới cũng ngày một trẻ.THA thường diễn biến âm thầm và gây ra những biến chứng nguy hiểm có thể đe dọa tính mạng người bệnh hoặc để lại gánh nặng tàn phế Tăng huyết áp thường diễn biến âm thầm và ảnh hưởng đến nhiều cơ quan bộ phận cơ thể và bằng nhiều cách THA làm tăng gánh nặng cho tim và hệ thống động mạch Tim phải làm việc nặng hơn trong một thời gian dài, nên nó có xu hướng to ra và thành tim bị dày lên để bù lại, nhưng nếu quá trình này diễn biến lâu ngày quá giới hạn sẽ dẫn đến suy tim Tăng huyết áp cũng thúc đẩy

và gây ra xơ vữa động mạch Đây là một bệnh lý nguy hiểm dẫn tới nhiều biến chứng tim mạch (như tai biến mạch não; nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch vành mạn tính, bệnh động mạch chủ hoặc động mạch ngoại vi …) Bên cạnh đó, THA còn có thể làm tổn thương thận và mắt[9]

Việc điều trị THA làm giảm khoảng 40% nguy cơ đột quỵ và khoảng 15% nguy

cơ nhồi máu cơ tim, ngăn chặn các bệnh tim mạch và nâng cao đời sống cho bệnh nhân [53] Có nhiều nhóm thuốc điều trị huyết áp với các cơ chế khác nhau như làm giảm dịch và muối, hoặc làm giãn mạch, một số khác ngăn cản sự co mạch và làm hẹp lòng mạch… từ đó làm giảm huyết áp.Thuốc có tác dụng làm giảm huyết áp trong hầu hết các trường hợp nhưng tác dụng hạ huyết áp lại rất khác nhau tùy từng cơ thể Tùy thuộc vào việc đánh giá toàn trạng của bệnh nhân và các bệnh lý đi kèm cũng như những ảnh hưởng (đã có) do THA gây ra mà bác sỹ sẽ kê loại thuốc nào là phù hợp nhất Một số thuốc được ưu tiên lựa chọn là: thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể angiotensin, thuốc chẹn kênh calci, thuốc chẹn beta giao cảm Hiện nay, các bác sỹ có xu hướng kê đơn phối hợp thuốc ngay từ đầu để khống chế tốt hơn huyết áp cho bệnh nhân nếu huyết áp của bạn ở mức khá cao hoặc có nhiều nguy

cơ đi kèm Các thuốc điều trị tăng huyết áp chỉ có tác dụng khi dùng thuốc và sẽ hết khi ngừng Do vậy, không được ngừng thuốc ngay cả khi huyết áp đã giảm bình

thường Điều trị cần phải được duy trì lâu dài để đạt được tác dụng tốt, tránh được các biến chứng [53]

Thực tế hầu hết bệnh nhân THA chỉ điều trị thuốc khi thấy nhức đầu, mệt hay khó chịu ở ngực Khi các chỉ số huyết áp trở về bình thường thì tự ý bỏ thuốc không theo dõi, thậm chí chỉ điều trị một đợt không đến khám lại Vì thế những biến chứng do THA gây ra ngày càng gia tăng

Bệnh viện đa khoa Phố Nối được thành lập và thu dung bệnh nhân điều trị từ tháng 11 năm 2006; Bệnh viện được xếp đa khoa hạng II và là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh của tỉnh Hưng Yên [54] Bệnh viện có quy mô 400 giường bệnh, với

mô hình bệnh tật phần lớn là các bệnh mạn tính, đặc biệt là tăng huyết áp, với số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị ngày càng tăng nhưng chưa có nghiên cứu nào được triển khai để đánh giá tính hợp lý, hiệu quả trong sử dụng thuốc điều trị THA Do đó, việc tiến hành nghiên cứu để tìm hiểu, đánh giá sử dụng thuốc điều trị THA là thực sự

cần thiết Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử

dụng thuốc và việc tuân thủ điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên” với mục tiêu:

1 Phân tích hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết

áp điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh- bệnh viện đa khoa Phố Nối,tỉnh Hưng Yên

2 Phân tích việc tuân thủ dùng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng

huyết áp điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh-bệnh viện đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1.Khái quát về bệnh tăng huyết áp (THA)

1.1.1 Định nghĩa THA

Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương

≥ 90mmHg [33], [59]

1.1.2 Phân loại THA

Bảng 1.1: Phân độ THA theo Hội Tim mạch học VN 2018 [59]

& theo ESC/ESH 2018 [33]

THA giai đoạn 2 (Trung bình)

THA giai đoạn 3 (Nặng)

140 – 159

160 - 179

≥ 180

và/hoặc 90 – 99 và/hoặc 100 - 109 và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90

Lưu ý: Khi HATTh và HATTr nằm hai mức độ khác nhau chọn mức độ cao hơn đã

phân loại

Bảng 1.2: Phân loại mức độ THA cho người lớn theo ACC/ AHA 2017 [24]

1.1.3 Dịch tễ bệnh THA

1.1.3.1 Tình hình bệnh THA trên thế giới

Trên toàn cầu, tỷ lệ tăng huyết áp ước tính là 1,13 tỷ trong năm 2015, với tỷ lệ hiện mắc trên 150 triệu ở trung tâm và Đông Âu Vào năm 2015, tỷ lệ tăng huyết áp chung ở người lớn là khoảng 30 - 45%, với tỷ lệ 24 và 20% ở nam giới và phụ nữ đã được chuẩn hóa tương ứng Tỷ lệ cao huyết áp cao này thống nhất trên toàn thế giới, không phân biệt về tình trạng thu nhập, tức là ở các nước có thu nhập thấp, trung bình

và cao hơn Tăng huyết áp ngày càng trở nên phổ biến hơn với tuổi tiến triển, với tỷ lệ> 60% ở những người từ 60 tuổi trở lên Như tuổi dân số, áp dụng lối sống ít vận động hơn, và tăng trọng lượng cơ thể, tỷ lệ tăng huyết áp trên toàn thế giới sẽ tiếp tục tăng Người ta ước tính rằng số người bị tăng huyết áp sẽ tăng 15–20% vào năm 2025, đạt gần 1,5 tỷ [33]

Tại Hoa Kỳ, trong giai đoạn 2011-2014 tỉ lệ tăng huyết áp ở người lớn là 29% và tăng theo tuổi: 18-39 là 73%; 40-59, 32,2%; và 60 tuổi trở lên, 64,9% Tỉ lệ tăng huyết

áp được kiểm soát là 53,0% và ở người lớn tuổi từ 18-39 khả năng kiểm soát tăng huyết áp thấp hơn những người từ 60 tuổi trở lên [49]

Ở Châu Phi, tỉ lệ được chẩn đoán THA là 10,4% Tỉ lệ THA tăng đáng kể theo tuổi với cả nam và nữ Đối với người da đen châu Phi, da màu, và Ấn Độ/ Châu Á, tỉ lệ THA ở phụ nữ gấp 2 lần ở nam giới, với khoảng cách thu hẹp ở người lớn tuổi Đối với người da trắng, tỉ lệ chuẩn hoá theo độ tuổi không khác biệt đáng kể theo giới tính Tỉ

lệ THA được chẩn đoán cao nhất ở phụ nữ da màu và phụ nữ da đen châu Phi; tỉ lệ thấp nhất là dành cho nam giới da đen châu Phi và nam giới Ấn Độ/ châu Á Khoảng 94% những người được chẩn đoán THA được báo cáo dùng thuốc điều trị huyết áp [50]

1.1.3.2 Tình hình bệnh THA ở Việt Nam

Số liệu đại diện quốc gia thu được từ Khảo sát người lớn thừa cân năm 2005 tại Việt Nam, xác định tỉ lệ THA là 20,7% (khoảng tin cậy 95% (Cl) = 19,4 – 22,1); tỉ lệ tiền sản giật là 41,8% (khoảng tin cậy 40,4 – 43,1) Tăng huyết áp phổ biến hơn ở nam giới Trong số những người bị tăng huyết áp 25,9% đã nhận thức được tăng huyết áp của họ; 12,2% đã được điều trị, và 28% huyết áp được kiểm soát; trong số những người tăng huyết áp được điều trị, 32,4% có huyết áp được kiểm soát [30]

Năm 2012, Ngô Quang Vân và cộng sự đã điều tra 1621 người trưởng thành với

độ tuổi trung bình là 52,0 năm (± 12,5 năm), trong đó 56,1 % là phụ nữ; 27,3% số người tham gia phát hiện có tăng huyết áp, 26,2% sử dụng thuốc lá, và 16,1% là thừa cân Hơn hai phần ba số người tham gia bị THA không biết gì về tình trạng của họ.Gần một phần tư số người tham gia được xác định bằng bảng câu hỏi đã từng gặp ít nhất một triệu chứng đột quỵ.Tuổi tác, cư trú nông thôn và giáo dục có liên quan đến sự hiện diện của các triệu chứng đột quỵ Mô hình điều chỉnh cho nhân khẩu học tìm thấy tăng huyết áp, cholesterol cao, báo cáo đau ngực nghiêm trọng, hút thuốc trước đây, và thừa cân có liên quan đến tỷ lệ cao hơn các triệu chứng đột quỵ [26]

Năm 2010, Phùng Thị Tân nghiên cứu trên 390 bệnh nhân điều trị tăng huyết áp tại khoa khám bệnh bệnh viện Bạch Mai cho kết quả: độ tuổi trung bình của bệnh nhân 61,5 ± 8,7; độ tuổi hay gặp nhất là 61-70 (39,5%); tiếp theo là nhóm 51-60 (34,4%) và

>70 (15,1%), nhóm dưới 50 tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất 11,0% [19] Nghiên cứu của Đoàn Thị Thu Hương trên 264 bệnh nhân THA tại bệnh viện Y học cổ truyền Bộ Công an cũng cho kết quả nhóm tuổi hay gặp là nhóm bệnh nhân cao tuổi với tuổi trung bình là 63,3 ± 8,6 tuổi [8]

Trong nghiên cứu tại BV Hữu nghị Việt Nam-Cuba Đồng Hới năm 2014 của Trần Thị Thanh Vân thì tỉ lệ có kiến thức đúng của bệnh nhân THA về sử dụng thuốc

là 44,0% Ngoài mối liên quan với các yếu tố như trên thì còn có liên quan đến tuổi [23]

1.1.4 Nguyên nhân [2]

Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân

Nguyên nhân gây THA thứ phát:

- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Hẹp động mạch thận

- U tủy thượng thận (Pheocromocytome)

- Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn)

- Hội chứng Cushing’s

- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi …)

-Kali và Natri máu -Hemoglobin và Hematocrit -Tổng phân tích nước tiểu -Điện tâm đồ

-Siêu âm ĐM ngoại biên/bụng -Vận tốc sóng mạch

-Chỉ số cổ chân/cánh tay -Định lượng Protein niệu (nếu xét nghiệm que nhúng dương tính) -Soi đáy mắt (trong THA nặng)

-Dày thành ĐM cảnh (IMT

> 0,9mm) hoặc có mảng vữa

-Vận tốc sóng mạch động mạch đùi – ĐM cảnh > 10 m/s

-Chỉ số cổ chân – cánh tay

<0,9

-Bệnh thận mạn giai đoạn

-Đường máu khi đói ≥ 7,0

mmol/l (126 mg/dl) trong hai lần

đo liên tiếp và/ hoặc -HbA1c > 7% (53mmol/mol) và/hoặc

-Đường máu sau ăn > 11,0 mmol/l (200 mg/dl)

Bệnh tim thực tổn hoặc bệnh thận

-Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não TBMN thoáng qua

-Bệnh mạch vành: đau thắt ngực,

-Albumine niệu vi thể

(30-300 mg/24 giờ) hoặc tỉ số Albumin/Creatinin (30-

300 mg/g hoặc 3,4-34 mg/mmol)

NMCT; tái tưới máu bằng can thiệp qua da hoặc phẫu thuật -Suy tim, bao gồm suy tim chức năng thất trái bảo tồn

-Bệnh ĐM chi dưới có triệu chứng

-CKD giai đoạn 4 (MLCT < 30 ml/ph/1,73 m2 )

Protein niệu > 300mg/24 giờ -Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc tiết, phù gai thị

1.2 Điều trị THA

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị THA

Xử trí THA và tất cả các YTNC khác liên quan đến biến cố tim mạch bao gồm RLLM, rối loạn dung nạp Glucose hoặc ĐTĐ, béo phì và hút thuốc lá Điều trị THA phải lâu dài và có thể nguy hiểm cho bệnh nhân khi ngừng điều trị bằng thuốc hoặc thay đổi lối sống mà không thảo luận với bác sỹ

Khuyến cáo mục tiêu điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt nam 2018 ở người > 18 tuổi:

Bảng 1.5 Mục tiêu điều trị THA

Nhóm

tuổi

Ranh giới đích điều trị HATTh (mmHg) Ranh giới

đích điều trị HATTr mmHg

THA chung

THA ĐTĐ

THA Bệnh thận mạn

THA BMV

Đột quỵ, TIA

18-64 tuổi Đích

trong khoảng

130 đến

120 nếu

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu

Đích <

140 – 130 nếu dung nạp

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu

Đích trong khoảng

130 đến

120 nếu

<80 đến

70

dung nạp dung nạp dung nạp dung nạp

≥ 65 tuổi Đích <

140 đến

130 nếu dung nạp

Đích <

140 đến

130 nếu dung nạp

Đích <

140 đến

130 nếu dung nạp

Đích <

140 đến

130 nếu dung nạp

Đích <

140 đến

130 nếu dung nạp

-Kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ đi kèm (I, A)

-Chọn phương thức điều trị có bằng chứng giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ

về bệnh suất và tử suất tim mạch (I, A) [10]

Theo khuyến cáo mới về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA, huyết áp mục tiêu theo ACC/AHA 2017 với người trưởng thành THA và mắc bệnh tim mạch ổn định hoặc nguy cơ BTMDXV 10 năm ≥ 10%, HA mục tiêu khuyến cáo là < 130/80mmHg Theo ESC/ESH 2018 mục tiêu điều trị trước tiên được khuyến cáo là < 140/90 mmHg

ở tất cả bệnh nhân, nếu bệnh nhân dung nạp tốt HA mục tiêu ≤ 130/80mmHg, HATTh

là 120-129mmHg ở bệnh nhân < 65 tuổi, HA mục tiêu ở bệnh nhân 65-80 tuổi là 139mmHg, khuyến cáo HATTh mục tiêu 130-139 mmHg ở bệnh nhân >80 tuổi nếu dung nạp được; cân nhắc HATTr mục tiêu < 80mmHg cho tất cả bệnh nhân THA không phụ thuộc vào nguy cơ và bệnh kèm của bệnh nhân [24], [33]

-Lượng muối ăn vào: hạn chế 5-6 g/ngày

-Dùng lượng cồn vừa phải: Nam: giới hạn 20-30 g/ngày

Nữ: giới hạn 10-20 g/ngày

-Hằng ngày tăng cường rau củ, trái cây, ít chất béo, thay chất béo bão hoà bằng chất béo đơn – không bão hoà, tăng ăn cá có dầu

-Đích BMI: 23kg/m2

-Đích vòng eo: Nam: < 90cm, Nữ: <80cm

-Luyện tập thường xuyên: ≥ 30 phút/ngày, 5-7 ngày/tuần

-Không hút thuốc, tránh xa khói thuốc

Bảng 1.8.Kết quả điều chỉnh lối sống để phòng và điều trị THA [13]

Can thiệp không

Giảm cân Trọng lượng/ mỡ

cơ thể

Trọng lượng cơ thể lý tưởng là mục tiêu tốt nhất nhưng tối thiểu giảm 1kg trọng lượng ở người lớn thừa cân Mong chờ khoảng 1mmHg cho mỗi 1kg trọng lượng cơ thể giảm

Chế độ ăn uống giàu trái cây, rau quả, ngũ cốc và các sản phẩm từ sữa ít chất béo cùng với giảm hàm lượng chất béo bão hoà và trans I

3.500-5.000 mg/ngày, tốt nhất là tiêu thụ một chế độ

ăn giàu kali

-4/5 mmHg -2 mmHg

Hoạt động thể

chất

Thể dục biến dưỡng hữu khí

•90-150 phút/tuần

•65-75% giới hạn nhịp tim

-5/8 mmHg -2/4 mmHg

Thể dục kháng động •90-150 phút/tuần •50%-80% lặp lại tối đa 1

-4 mmHg -2 mmHg

lần

•6 bài tập, 3 set/bài tập, lặp lại 10 lần/set

Thể dục đẳng trường

•4x2 phút (tay cầm), nghỉ 1phút giữa các bài tập, •8-10tuần

-5 mmHg -4 mmHg

Hạn chế đồ

uống có cồn Lượng cồn tiêu thụ

Ở những người uống rượu, giảm rượu đến:

• Nam giới: ≤2 đồ uống mỗi ngày

• Phụ nữ: ≤1 đồ uống mỗi ngày

<140/90mmHg

< 60 tuổi CTTA/ ƯCMC CKCa hoặc Thiazide CKCa +

ƯCMC/CTTA + lợi tiểu Thiazide

>60 tuổi CKCa hoặc

Thiazide (mặc dù ƯCMC/CTTA cũng thường hiệu quả)

CTTA/ƯCMC (hoặc CKCa hoặc Thiazide, nếu ƯCMC/CTTA đã

sử dụng đầu tiên)

ƯCMC/CTTA + lợi tiểu Thiazide

1.2.3.Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp

Bảng 1.8.Chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, chống chỉ định và thận trọng đối

với các nhóm thuốc chính [10]

Nhóm thuốc Chỉ định tuyệt đối Có thể chỉ

định Thận trọng

Chống chỉ định tuyệt đối

Chẹn α Phì đại lành tính tiền liệt

tuyến

Hạ HA tư thế đứng suy tima Đái dầm

ƯCMC

Suy tim, suy chức năng thất trái, sau NMCT hoặc BMV đã rõ, bệnh thận ĐTĐ tuyp 1, dự phòng thứ phát đột quỵe

CKDb, bệnh thận ĐTĐ tuyp 2, bệnh thận có Protein niệu

Suy thậnb, bệnh mạch máu ngoại biênc

Thai nghén, bệnh mạch máu thậnd

ƯCTT

Không dung nạp ƯCMC, bệnh thận ĐTĐ tuyp 2, THA có phì đại thất trái, suy tim ở bệnh nhân không dung nạp ƯCMC, sau NMCT

Suy chức năng thất trái, sau NMCT, không dung nạp các loại thuốc chống THA khác, bện thận có Protein niệu, suy thận mạn, suy timb

Suy thậnb, bệnh mạch máu ngoại biên

Thai nghén, bệnh mạch máu thậnb

Chẹn β NMCT đau thắt ngực Suy timf

Cần theo dõi ở bệnh nhân suy timf, bệnh mạch máu ngoại biên, ĐTĐ (trừ kèm BMV)

Hen/bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bloc tim (trừ Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol) CCB

(Dihydropyridin)

Người già, THA tâm thu

đơn độc đau thắt ngực Người già CCB (Non-

dihydropyridin) Đau thắt ngực NMCT Kết hợp với

ƯCB

Bloc tim, suy tim Lợi tiểu Thiazide/

tương tự Thiazide

Người già, THA tâm thu đơn độc, suy tim, dự phòng thứ phát đột quỵ

Bệnh gútg

Chú giải:

a: Suy tim khi dùng một mình

b:ƯCMC hoặc ƯCTT đều có lợi trong suy thận mạn nhưng phải dùng thận trọng, giám sát kỹ, hỏi chuyên gia khi có suy thận rõ

c: Lưu ý khi dùng ƯCMC và ƯCTT trong bệnh mạch máu ngoại biên vì có liên quan bệnh mạch máu thận

d: ƯCMC và ƯCTT có thể dùng ở bệnh mạch máu thận khi có chuyên gia giám sát

e: Khi kết hợp lợi tiểu Thiazide/ tương tự Thiazide

f: Thuốc ƯCMC nay có xu hướng dùng nhiều để điều trị suy tim chủ yếu với Metoprolol, Carvedilol Bisoprolol, Nebivolol; tuy nhiên nhóm thuốc này vẫn có thể làm suy tim nặng lên trong một số trường hợp

g: Lợi tiểu Thiazide/ tương tự Thiazide có thể cần thiết để kiểm soát HA ở bệnh nhân có tiền sử gút; lý tưởng là phối hợp với Allopurinol

Bảng 1.9: Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân có chỉ định bắt buộc [2]

Lợi tiểu Chẹn calci ƯCMC ƯCTT Chẹn β Kháng

aldosteron

Bệnh động mạch

1.2.4 Phối hợp thuốc hạ huyết áp

Lợi ích của việc điều trị phối hợp thuốc hạ huyết áp:

-Tăng hiệu quả hạ huyết áp

-Giảm tác dụng phụ: phối hợp liều thấp

-Tăng tuân thủ (sử dụng viên thuốc phối hợp)

-Giảm chi phí

Nguyên tắc phối hợp thuốc [33]:

- Các thuốc phối hợp với nhau có cơ chế tác dụng khác nhau

- Có bằng chứng chứng tỏ việc phối hợp thuốc có hiệu quả hơn so với đơn trị liệu

- Việc phối hợp có khả năng dung nạp tốt, giảm thiểu tác dụng không mong muốn của từng thuốc

Theo ESC/ESH 2018 và không khuyến cáo phối hợp hai thuốc thuộc nhóm ức chế hệ renin angiotensin [33]

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp với thuốc khác

Sơ đồ 1.1.Sơ đồ phối hợp thuốc hạ huyết áp [2], [10]

CCB Chẹn β đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt buộc

đối với ƯCB

Sơ đồ 1.2 Phác đồ điều trị tăng huyết áp chung

 <60 tuổi: Ưu tiên ƯCMC, ƯCTT

** Khi sử dụng 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

 Ưu tiên phối hợp: ƯCMC/ƯCTT + CCB hoặc lợi tiểu

HA ≥ 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN có Bệnh Tim Mạch đặc biệt Bệnh Mạch Vành HA ≥ 130/85mmHg)

Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc theo cá nhân hóa

Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc

Tăng HA độ I + Nguy cơ TB, Cao, Rất cao hoặc THA độ II, III

**

THA độ 1 + Nguy cơ thấp*

Lợi tiểu, ƯCMC, ƯCTT, CCB, Chẹn β*

 Bệnh mạch vành : chẹn β + ƯCMC/ƯCTT, CCB

Suy tim: ƯCMC/ƯCTT + Chẹn β, kháng Aldosterone , LT quai khi ứ dịch

Đột quị: ƯCMC + lợi tiểu

ƯCMC/ƯCTT + lợi tiểu + CCB

Tham khảo chuyên gia về

THA THA Kháng trị: Thêm kháng aldosterone hay lợi

tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn bêta

Phác đồ phù hợp hầu hết BN kèm tăng huyết áp có tổn thương cơ quan, bệnh

mạch máu não, đái tháo đường hoặc bệnh động mạch ngoại biên

Sơ đồ 1.3 Chiến lược điều trị dùng thuốc chủ yếu đối với THA không biến

chứng theo ESC/ESH 2018 [33]

1.3 Thuốc điều trị THA

1.3.1 Thuốc lợi tiểu[13], [14]

Cơ chế tác dụng:

- Tác dụng chính là gia tăng đào thải muối và nước do ức chế sự tái hấp thu muối tại

thận Có thể xảy ra tại nhiều điểm khác nhau của đơn vị thận như: quai Henle: lợi tiểu

vòng, ống lượn xa: lợi tiểu giữ kali

Xem xét đơn trị đối với THA độ 1 có nguy cơ thấp (HATTh < 150 mmHg) hoặc BN tuổi rất cao (≥80 tuổi) hoặc BN sức khoẻ yếu

ƯCMC hoặc ƯCTT + CCB

hoặc thuốc lợi tiểu

Điều trị ban đầu

(25-Bước 3

Phối hợp 3 thuốc + Spironolactone hoặc thuốc khác

Chẹn beta

Xem xét thuốc nhóm chẹn beta ở bất kỳ bước điều trị nào nếu

có chỉ định sử dụng (ví dụ: suy tim, đau thắt ngực sau NMCT rung nhĩ, phụ nữ có thai hoặc dự định mang thai

- Tác dụng hạ huyết áp đầu tiên là do sự giảm thể tích huyết tương, sau đó là giảm sức cản ngoại biên (giảm sự tái hoạt động của tế bào cơ động mạch)

Phân loại:

- Nhóm thiazid: là thuốc được sử dụng nhiều nhất và hiệu quả nhất trong các thuốc lợi niệu để điều trị THA nhẹ và trung bình khi tim, thận bình thường Là thuốc lựa chọn cho người cao tuổi (>65 tuổi), dùng liều thấp 12,5- 25 mg/ ngày Nếu sử dụng lâu, phải

bù K+ hoặc phối hợp amilorid (1mg)+ hypothiazid(10mg)

- Indapamid là một sulfamid có tác dụng lợi niệu như thiazid và làm hạ HA

- Thuốc lợi niệu quai: tác dụng nhanh, mạnh, thời gian ngắn nên chỉ điều trị cơn THA kịch phát

- Thuốc lợi niệu giữ K+ máu: trong điều trị THA thường phối hợp với thuốc lợi niệu giảm K+ để hạn chế mất K+ máu Không dùng chung với thuốc ƯCMC vì dễ gây tai biến tăng K+

- Trong điều trị THA, thuốc lợi niệu được dùng phổ biến do hiệu quả (đối với THA

nhẹ), rẻ tiền, dễ sử dụng và tăng tác dụng của thuốc điều trị THA phối hợp

Tác dụng phụ:

- Mất nước hay suy thận chức năng, rối loạn nhịp do mất kali, tăng acid uric máu, giảm dung nạp đường, biến đổi lipid máu(lợi tiểu thiazid và lợi tiểu vòng), rối loạn tình dục, tăng kali máu khi dùng lợi tiểu giữ kali, gia tăng độc tính trên thận của một số thuốc

như chống viêm không steroid, các aminosid

1.3.2 Thuốc chẹn kênh Calci [13], [14]

Cơ chế tác dụng:

Chủ yếu thuốc gắn đặc hiệu vào kênh Ca++

có ở tế bào cơ tim và cơ trơn thành mạch, phong tỏa kênh không cho Ca++ đi vào trong tế bào nên làm giãn cơ Các thuốc

có cấu trúc DHP còn ức chế nucleotid phosphodiesterase vòng ở tế bào cơ trơn dẫn đến tăng nucleotid vòng gây giãn cơ trơn mạch máu làm giảm HA Gần đây, người ta thấy thuốc còn làm tăng lưu lượng máu tới thận, tăng sức lọc cầu thận nên lợi niệu, góp phần làm hạ HA

Phân loại:

- Theo cấu trúc hóa học và đặc điểm điều trị, chia 3 nhóm: dihydropyridin (DHP),

benzothiazepin, phenylalkylamin

- Theo tính chọn lọc, chia thành 2 thế hệ:

+ Thế hệ 1: thuốc chẹn Ca++ ở màng tế bào và màng túi lưới nội bào

+ Thế hệ 2: tác dụng như thế hệ 1 nhưng chọn lọc trên tế bào cơ trơn thành mạch và tim, đồng thời có T1/2 kéo dài hơn và ổn định hơn

Bảng 1.11: Phân loại thuốc chẹn kênh Ca ++

Nhóm cấu trúc Tác dụng đặc hiệu Thế hệ 1 Thế hệ 2

Dihydropyridin

(DHP) Động mạch>Tim Nifedipin

Felodipin, Nicardipin, Nimodipin, Amlodipin Nisoldipin, Isradipin Manidipin, Nitreldipin Benzothiazepin Động mạch=Tim Diltiazem Clentiazem

Phenylalkylamin Tim>Động mạch Verapamil Gallopamil, Anipamil

- Nhóm diphenylalkylamin: đại diện Verapamil tác dụng trên mô biệt hóa là chính, giảm tần số rõ nên hay dùng để làm chậm nhịp tim Chỉ định chính là nhanh kịch phát trên thất, đến rung nhĩ có tần số cao Ngoài ra: Verapamil còn được dùng chữa đau thắt ngực và THA nhưng vì giảm sức co bóp cơ tim đáng kể nên chống chỉ định suy tim, nhồi máu cơ tim Có thể gây táo bón nếu liều cao hơn 300 mg/ngày, có thể gây nhức đầu, hạ HA tư thế

- Nhóm benzothiazepin: đại diện là diltiazem tác dụng chính lên động mạch vành và các động mạch ngoại vi, nên hay dùng chữa đau thắt ngực và THA Thuốc cũng làm giảm sức co bóp cơ tim Phản ứng bất lợi nhẹ hơn là phù, ban

- Nhóm dihydropyridin: được dùng nhiều nhất trong điều trị THA vì giãn mạch nhiều

mà lại ít giảm sức co bóp cơ tim và cũng ít ảnh hưởng đến mô biệt hóa Phản ứng bất lợi do giãn mạch quá nhanh: bừng mặt, trống ngực, tim nhanh, nhức đầu, tụt HA, phù chân

Bảng 1.12: Các thuốc chẹn kênh calci thường dùng Tên thuốc Hàm lượng Liều khởi đầu Liều duy trì

Tác dụng không mong muốn:

- Do ức chế Ca++ quá mức làm nhịp tim chậm hơn, nghẽn nhĩ- thất, không có tâm thu, suy tim sung huyết, có thể ngừng tim

- Giãn mạch quá độ: hạ HA, chứng đỏ bừng mặt, phù ngoại biên (nhất là phù chi dưới), phù phổi Có thể làm nặng thêm thiếu máu cơ tim, có lẽ do giảm HA quá độ nên giảm tưới máu mạch vành hoặc tăng trương lực giao cảm cho nên tăng nhu cầu oxy của cơ tim

- Nhóm DHP có thể gây phản xạ nhịp tim nhanh, chóng mặt; rối loạn tiêu hóa: nôn, táo bón hoặc tiêu chảy

Chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, chống chỉ định và thận trọng: Xem Bảng 1.10

1.3.3 Thuốc ức chế men chuyển dạng Angiotensin (ƯCMC) [13], [14]

Tác dụng và cơ chế:

- Angiotensin II là một chất gây co mạch Thuốc ƯCMC ức chế sự chuyển hóa Angiotensin I chưa có hoạt tính thành Angiotensin II có hoạt tính.Angiotensin II không được tạo thành nên mạch máu sẽ không bị co lại, dẫn đến hạ huyết áp

- Angiotensin II còn kích thích tuyến thượng thận tiết aldosterone Vì vậy: Angiotensin

II không được tạo thành sẽ tăng thải Na+ ra ngoài, gây hạ huyết áp

- Ngoài ra, ACE còn xúc tác cho quá trình chuyển Bradykinin có hoạt tính thành heptapeptid bất hoạt Thuốc ƯCMC sẽ ức chế quá trình này, làm tăng lượng Bradykinin trong cơ thể.Bradykinin có tác dụng làm giãn mạch, thải trừ Na+, gây hạ

huyết áp

Phân loại:

-Theo cấu trúc hóa học, chia thành 3 nhóm:

+ Nhóm 1: chứa sulfhydryl(-SH): captopril, fentiapril, pivalopril, zofenopril, alacepril + Nhóm 2: có chứa nhóm dicarboxyl(-COOH): enalapril, lisinopril, benazepril, quinapril, moexipril, ramipril, spirapril, perindopril, indolapril, pentopril, indalapril, cilazapril

+ Nhóm 3: trong cấu trúc có chứa phospho, đại diện là fosinapril

-Theo dược động học: cũng chia thành 3 nhóm:

+ Nhóm 1: thuốc ở dạng có hoạt tính, khi vào cơ thể tác dụng ngay: captopril

+ Nhóm 2: tiền thuốc (prodrugs): alacepril, benazepril, cilazapril, enalapril, perindopril,

quinapril, ramipril, spirapril

+ Nhóm 3: thuốc ở dạng có hoạt tính ngay, tan trong nước: lisinopril

Bảng 1.15: Các thuốc ƯCMC thường dùng Tên thuốc Hàm lượng Liều khởi đầu Liều duy trì

Đặc điểm: không gây rối loạn acid máu, đường máu, acid uric khi dùng dài

Tác dụng không mong muốn:

- Hạ huyết áp quá mức: Thường gặp ở liều đầu tiên

- Ho khan, không liên quan đến liều, nữ hay gặp hơn nam Tỉ lệ: 10- 20%

- Thay đổi vị giác: hay gặp khi dùng captopril

Chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, chống chỉ định và thận trọng: Xem Bảng 1.10

1.3.4 Thuốc ức chế thụ thể của Angiotensin II (ƯCTT)[13], [14]

Tác dụng và cơ chế:

Receptor AT1 của angiotensin II có nhiều ở mạch máu, mô cơ tim, não, thận, tế bào vỏ thượng thận Các tác dụng của angiotensin II hầu hết thông qua receptor

AT1.Các thuốc ức chế receptor AT1 của angiotensin II làm mất tác dụng của angiotensin II

Bảng 1.16: Các thuốc ƯCTT thường dùng Tên thuốc Hàm lượng Liều duy trì

Irbesartan 75 mg 150-300 mg

Đặc điểm: Các thuốc ƯCTT ít tác động lên thận và kali máu so với ƯCMC

Tác dụng không mong muốn:

- Tương tự thuốc ƯCMC nhưng có ưu điểm hơn là thuốc ít gây ho vì không làm bất hoạt bradikynin Thuốc gây hạ HA nhưng không hạ nhiều ở liều đầu tiên, song có thể làm hạ HA nhiều ở những bệnh nhân mất nước(do dùng glycosid trợ tim phối hợp với thuốc lợi liệu)

Chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, chống chỉ định và thận trọng: Xem Bảng 1.10

1.3.5 Thuốc chẹn giao cảm β [13], [14]

Cơ chế tác dụng:

- Giảm lưu lượng tim

- Giảm tiết renin: rất hiệu quả khi điều trị THA ở người có hoạt tính renin cao ở huyết tương (người da trắng, người trẻ tuổi) nên giảm angiotensin II hoạt hóa và giảm aldosteron

- Giảm trương lực giao cảm ở trung ương do đối kháng β-adrenergic

- Một số thuốc chẹn chọn lọc trên β1-adrenergic, tác dụng trên β2-adrenergic của thành mạch rất kém nên ít ảnh hưởng tới sức cản ngoại biên hơn

- Một số thuốc chẹn có tác dụng cường giao cảm nội tại của cơ tim: alprenolol, oxprenolol, pinolol, metopralol, acebutonol, pactolol nên ngăn sự giảm nhịp tim

Bảng 1.17: Các thuốc chẹn beta thường dùng Tên thuốc Hàm lượng Liều khởi đầu Liều duy trì

Tác dụng không mong muốn:

- Một số thuốc tác dụng chọn lọc chỉ chẹn β1-adrenergic ít gây tác dụng phụ Loại tác dụng cả β1 và β2: propanolol hay gây hen suyễn, ngạt mũi, Raynaud

- Tim: nhịp chậm, rối loạn dẫn truyền nhĩ- thất, suy tim do giảm co bóp cơ tim

- TKTW: đối với thuốc thân dầu cao vào được TKTW như propanolol… gây đau nửa đầu, trầm cảm hoặc kích thích gây co giật, mất ngủ, ngủ lịm

- Trên chuyển hóa: Tăng LDL và giảm HDL trong máu là điều kiện phát sinh hoặc làm nặng thêm vữa xơ mạch máu Nguy cơ giảm glucose máu do ức chế tạo glucose và kéo

dài cơn hạ glucose máu do tăng tiết insulin

Chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, chống chỉ định và thận trọng: Xem Bảng 1.10

1.3.6 Thuốc chẹn giao cảm α [13], [14]

Cơ chế tác dụng: Gồm: doxazosin, prazoxin, terazoxin, bufeniod

- Prazoxin, terazoxin ức chế chọn lọc α1-adrenergic, còn bufeniod tác dụng trên cả α1

và α2-adrenergic nên làm giãn mạch, giảm sức cản ngoại biên, hạ HA

Bảng 1.18: Các thuốc chẹn α thường dùng Tên thuốc Hàm lượng Liều khởi đầu Liều duy trì

- Điều trị THA nhẹ và vừa, thích hợp với những trường hợp THA tâm trương

- THA nặng nên phối hợp thuốc lợi niệu và thuốc chẹn α- adrenergic

- Làm giảm triglycerid, LDL Prazoxin thường dùng cho người THA kèm tăng lipid huyết, tiểu đường, bệnh gút, hen suyễn hoặc phì đại thất trái

Nhiều nghiên cứu cho thấy việc phối hợp thuốc là cần thiết để kiểm soát HA ở hầu hết các bệnh nhân Phối hợp 2 thuốc từ 4 nhóm thuốc thiazides, ức chế men chuyển, chẹn beta và chẹn kênh calcium giúp làm giảm HA nhiều hơn xấp xỉ 5 lần so với tăng gấp đôi liều của 1 thuốc [56]

Theo ESH-ESC 2018, hầu hết BN được khuyến cáo phối hợp thuốc khi điều trị khởi đầu, trong đó các phối hợp được ưu tiên bao gồm: ƯCMC hoặc ƯCTT phối hợp

với Chẹn calci hoặc thuốc lợi tiểu Ngoài ra cũng có thể phối hợp trong 5 nhóm thuốc chính

Các thuốc chẹn beta được khuyến cáo phối hợp với các thuốc trong 5 nhóm thuốc chính nếu bệnh nhân có tình trạng phù hợp như đau thắt ngực, đau nhồi máu cơ tim, suy tim Bắt đầu điều trị THA với phối hợp 2 thuốc ưu tiên dạng phối hợp trong 1 viên ngoại trừ những bệnh nhân lớn tuổi, sức khoẻ yếu và bệnh nhân THA độ 1 có nguy cơ thấp (HATTh < 150 mmHg) Nếu bệnh nhân không kiểm soát được huyết áp với phối hợp 2 thuốc, khuyến cáo điều trị phối hợp 3 thuốc: ƯCMC/ƯCTT + Chẹn calci + thuốc lợi tiêu thiazide/ lợi tiểu giống thiazide, ưu tiên dạng phối hợp trong 1 viên Nếu bệnh nhân không kiểm soát được huyết áp với phối hợp ba thuốc, thêm spironolacton hoặc các thuốc lợi tiểu khác nếu không dung nạp spironolacton (amiloride hoặc thuốc lợi tiểu khác liều cao hơn) hoặc chẹn beta hoặc chẹn alpha [2]

Bảng 1.19: Một số thuốc ở dạng phối hợp thường dùng

1.4 Tuân thủ trong điều trị Tăng huyết áp

1.4.1 Tuân thủ dùng thuốc

Theo khái niệm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO): Tuân thủ dùng thuốc (Medication aderence) là từ để chỉ hành vi của bệnh nhân trong việc thực hiện hướng dẫn của thầy thuốc như sử dụng thuốc, ăn kiêng, hay thay đổi lối sống [45]

Nhóm phối hợp Thành phần (liều tính theo mmHg) Tên thương mại

ƯCMC + LT Perindopril tert Butylamin +

Indapamide (4,0/1,25)

Alodip Plus ATE

-Các bệnh mãn tính gây ra khoảng 70% số ca tử vong và là nguyên nhân gây

bệnh và tử vong hàng đầu ở Hoa kỳ [47] Có khoảng 20% đến 50% bệnh nhân không tuân thủ dùng thuốc [36].Với bệnh mạn tính, việc không tuân thủ dùng thuốc làm giảm hiệu quả điều trị, việc sử dụng thường xuyên và lâu dài nhiều hơn một loại thuốc trong điều trị các bệnh mạn tính dẫn đến việc tuân thủ dùng thuốc có xu hướng giảm dần theo tời gian [36], [47]

-Ở Hoa Kỳ, việc bệnh nhân vô tình hoặc cố ý không tuân thủ theo điều trị cũng như tụ ý sử dụng thuốc không theo chỉ dẫn gây thiệt hại khoảng 100 tỷ đô la mỗi năm [48], [52]

1.4.2 Nguyên nhân không tuân thủ dùng thuốc

Quên dùng thuốc là một trong những nguyên nhân vô ý trong việc không tuân thủ dùng thuốc Các nguyên nhân do cố ý bao gồm lo ngại về phản ứng phụ của thuốc hoặc có thai độ tiêu cực với thuốc [28], [39] Ngoài ra còn các yếu tố khác như: chi phí điều trị cao; liệu pháp điều trị phức tạp; thiếu hiểu biết về thuốc và bệnh; chất lượng cuộc sống thấp; thường xuyên bận rộn; quan hệ bệnh nhân-bác sỹ kém; nhận thức sai

về mức độ nghiêm trọng của bệnh và hiệu quả điều trị của thuốc; triệu chứng của bệnh không rõ ràng; thiếu sự hỗ trợ của cộng đồng, thiếu kỹ năng ứng phó, lạm dụng thuốc,

khả năng đọc viết kém [28], [39],[40]

1.4.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc

Cho đến nay vẫn chưa có “chuẩn vàng” cho việc đo lường hàn vi tuân thủ dùng thuốc Có rất nhiều phương pháp khác nhau để đo lường tuân thủ dùng thuốc dựa trên

sự đáp ứng các tiêu trí như: đảm bảo chi phí thấp, có giá trị, độ tin cậy, khách quan, dễ

sử dụng [45], [46]

Một số phương pháp đánh giá điều trị đã được đưa vào nghiên cứu Một trong

số đó là Hệ thống giám sát tuân thủ dùng thuốc (Medication event monitoring MEMS) là phương pháp đánh giá chính xác nhất nhờ khả năng ghi nhận ngày giờ mở

systems-hộp thuốc nhờ hệ thống vi xử lý gắn ở nắp systems-hộp thuốc [47] Nhược điểm là chi phí cao, mỗi thuốc cần có thiết bị riêng nên phương pháp MEMS không được sử dụng trên lâm sàng [28], [40], [47] Các phương pháp đo lường trực tiếp hay đếm viên thuốc có độ chính xác khá cao, tuy nhiên rất khó thực hiện trong các nghiên cứu có số lượng bệnh nhân lớn trong thời gian dài hay nghiên cứu đồng thời nhiều loại thuốc [40]

Đánh giá tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân là phương pháp dễ áp dụng nhất:

dễ làm, ít tốn kém, có thể áp dụng với số lượng bệnh nhân lớn trong khoảng thời gian dài Tuy nhiên phương pháp này cũng có một phần hạn chế là kết quả phụ thuộc vào tường thuật của bệnh nhân, nếu bệnh nhân hợp tác và mong muốn cung cấp thì kết quả phản ánh chính xác hơn, ngược lại bệnh nhân có thái đô không hợp tác hoặc cố ý đưa thông tin không chính xác sẽ làm kết quả nghiên cứu không cho tính khách quan [40]

Vì vậy, để hạn chế nhược điểm này cần kết hợp với theo xem toa và các thuốc bệnh nhân đang dùng [40], [51] Hiện nay có 5 loại thang đo lường mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân được sử dụng trong dược lâm sàng là: bảng câu hỏi về niềm tin về thuốc điều trị (BMQ), bảng câu hỏi tuân thủ dùng thuốc (MAQ), thang đánh giá tuân thủ dùng thuốc; thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS), thang đánh giá tuân thủ Hill-Bone [37], [38]

-Bảng câu hỏi tuân thủ dùng thuốc (MAQ) thường được biết đến là thang tuân thủ dùng thuốc Morisky-4 (MMAS-4) hoặc thang tuân thủ dùng thuốc morisky – 8 (MMAS-8) MAQ giúp đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc và những rào cản đối với tuân thủ Ưu điểm là câu hỏi đơn giản, dễ chấm áp dụng cho bệnh nhân có trình độ thấp và áp dụng được cho nhiều đối tượng bệnh nhân (THA, HIV…) Nhưng lại hạn chế trong việc đánh giá niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị

-Bảng câu hỏi niềm tin thuốc điều trị (BMQ) để đánh giá thái độ, niềm tin của bệnh nhân đối với thuốc điều trị Nhược điểm của bộ câu hỏi này là câu hỏi phức tạp gây khó tính điểm, tốn nhiều thời gian BMQ được áp dụng cho bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính: ĐTĐ Tăng huyết áp, trầm cảm…

-Thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS) dùng để đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc dựa vào niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị Ưu điểm là câu hỏi đơn giản áp dụng được cho bệnh nhân có trình độ thấp, nhưng lại có hạn chế là khó chấm điểm, SEAMS áp dụng cho đối tượng bệnh nhân mắc bệnh mạn: THA, ĐTĐ…

-Thang đánh giá tuân thủ Hill-Bone là phương pháp giúp xác định mức độ tuân thủ của bệnh nhân và những rào cản với việc tuân thủ Thang đánh giá này có ưu điểm

là có thể áp dụng trên cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú nhưng các câu hỏi lại phức tạp khó chấm điểm và chỉ áp dụng trên đối tượng bệnh nhân THA

-Thang đán giá tuân thủ (MARS) là thang điểm áp dụng trên bệnh nhân tâm thần giúp đánh giá được những rào cản với tuân thủ thuốc và niềm tin với thuốc điều trị Ưu điểm của MARS là cách tính điểm đơn giản, nhưng câu hỏi lại phức tạp và đối tượng áp dụng hạn chế

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn thang đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc Morisky – 8 (MMAS-8) – đây là bộ câu hỏi gồm 8 câu được phát triển dựa trên thang Morisky -4 đánh giá cả mức độ tuân thủ dùng thuốc và những rào cản đối với tuân thủ, MMAS-8 có ưu điểm là câu hỏi dễ hiểu, dễ chấm điểm và được thiết kế để hạn chế sai

số do thói quen trả lời “có” của bệnh nhân

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân THA được điều trị ngoại trú tại phòng khám Tim mạch thuộc khoa Khám bệnh, bệnh viện đa khoa Phố Nối Hưng Yên từ 01/11/2018 đến 28/02/2019, đạt tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- BN được chẩn xác định là THA được điều trị bằng thuốc điều trị THA và cho điều trị ngoại trú đến tái khám, được làm đầy đủ các thăm dò cận lâm sàng để có thể đánh giá hiệu quả điều trị tại thời điểm lấy vào nghiên cứu

- Bệnh nhân điều trị thường xuyên từ nhiều tháng trước, có đến tái khám

- Chấp nhận tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không có khả năng hiểu và trả lời câu hỏi phỏng vấn

2.2 Thời gian và địa điểm thực hiện nghiên cứu

-Thời gian thực hiện nghiên cứu từ 01/12/2018 đến 15 tháng 03 năm 2019

-Địa điểm thực hiện nghiên cứu: Phòng khám Tim mạch- Khoa Khám bệnh, Phòng cấp phát thuốc BHNT

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Hồi cứu số liệu thu thập được từ các hồ sơ bệnh án ngoại trú của các bệnh nhân THA điều trị ngoại trú tại Phòng khám Tim mạch-Khoa Khám bệnh Thu thập 2 đơn thuốc của bệnh nhân: đơn thuốc bệnh nhân được kê 1 tháng trước (T1) và đơn thuốc được kê