Phân tích tình hình sử dụng thuốc và khảo sát nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

Hiện nay có nhiều thuốc được sử dụng trong điều trị gút, như colchicin, alopurinol, probenecid, NSAIDs, corticoid… Thuốc dùng để điều trị bệnh gút nhằm mục đích làm giảm đau, giảm viêm,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LƯƠNG THỊ KHÁNH LY

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

THUỐC VÀ KHẢO SÁT NHẬN THỨC CỦA

BÁC SĨ TRONG ĐIỀU TRỊ GÚT TẠI BỆNH

VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng sau đại học

và Bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới

GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền, nguyên trưởng bộ môn Dược lâm sàng,

trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý giá, nhiệt tình hỗ trợ và giải đáp mọi vướng mắc của tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn để tôi có thể hoàn thành luận văn

Trong quá trình thực hiện đề tài, tôi đã nhận được sự hỗ trợ nhiệt tình

và tạo mọi điều kiện thuận lợi từ ban giám đốc cũng như các cán bộ y bác sĩ, dược sĩ của bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của tất cả mọi người

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ tình yêu thương và lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Lương Thị Khánh Ly

MỤC LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh gút 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Nguyên nhân 4

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 6

1.1.5 Phân loại bệnh gút 8

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 8

1.1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán 11

1.1.8 Điều trị bệnh gút 14

1.1.9 Chế độ ăn uống, sinh hoạt cho người bị gút 16

1.2 Sử dụng thuốc điều trị bệnh gút 17

1.2.1 Colchicin 17

1.2.3 Thuốc chống viêm không steroid 18

1.2.3 Corticoid 20

1.2.4 Thuốc giảm acid uric máu 20

1.3 Một số nghiên cứu về sử dụng thuốc điều trị gút trên thế giới và ở Việt Nam 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu 27

2.3 Nội dung nghiên cứu 27

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 28

2.4.1 Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân 28

2.4.2 Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị gút 28

2.4.3 Đánh giá tương tác thuốc của một số thuốc điều trị gút 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 33

3.1 Phân tích việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị gút trên bệnh nhân 33

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 33

3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính 33

3.1.1.2 Đặc điểm các bệnh mắc kèm của bệnh nhân 34

3.1.1.3 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 34

3.1.1.4 Acid uric tại thời điểm bắt đầu điều trị 35

3.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị gút trên bệnh nhân 35

3.1.2.1 Danh sách các thuốc điều trị gút trên bệnh nhân 35

3.1.2.2 Phác đồ điều trị gút khởi đầu 36

3.1.2.3 Phác đồ đơn độc điều trị gút khởi đầu cho bệnh nhân 37

3.1.2.4 Phác đồ phối hợp điều trị gút khởi đầu cho bệnh nhân 37

3.1.2.5 Số lần thay đổi phác đồ điều trị gút 39

3.1.2.6 Lý do thay đổi phác đồ 39

3.1.2.7 Hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận 40

3.1.2.8 Tương tác thuốc xuất hiện trên bệnh nhân 41

3.1.2.9 Tương tác liên quan đến thuốc điều trị gút trên bệnh nhân 41

3.1.2.10 Mức độ xuất hiện tương tác thuốc 42

3.1.2.11 Biến cố bất lợi 42

3.2 Khảo sát nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút 43

3.2.1 Trình độ chuyên môn của bác sĩ 43

3.2.2 Nhận thức của bác sĩ về acid mục tiêu 43

3.2.3 Nhận thức của bác sĩ trong điều trị cơn gút cấp 44

3.2.4 Nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút mạn tính 44

3.2.5 Nhận thức của bác sĩ trong điều trị dự phòng cơn gút cấp 45

3.2.6 Nhận thức của bác sĩ về sử dụng alopurinol trong điều trị gút 46

3.2.7 Nhận thức của bác sĩ về liều khởi đầu alopurinol 46

3.2.8 Nhận thức của bác sĩ về liều colchicin trong điều trị gút cơn gút cấp 47

3.2.9 Nhận thức của bác sĩ về hiệu chỉnh liều alopurinol và colchicin trong điều trị gút 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Bàn luận về việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị gút trên bệnh nhân 49

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 49

4.1.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 49

4.1.1.2 Đặc điểm bệnh lý kèm theo 49

4.1.1.3 Đặc điểm chức năng thận 49

4.1.1.4 Đặc điểm về acid uric máu tại thời điểm bắt đầu điều trị 50

4.1.2 Đặc điểm lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị gút trên bệnh nhân 50

4.1.2.1 Lựa chọn thuốc và phác đồ khởi đầu điều trị gút 50

4.1.2.2 Thay đổi phác đồ điều trị 52

4.1.2.3 Hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận 52

4.1.2.4 Tương tác thuốc và biến cố bất lợi 52

4.2 Bàn luận về nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút 53

4.2.1 Nhận thức của bác sĩ về acid uric mục tiêu 53

4.2.2 Nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút cấp 53

4.2.3 Nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút mạn tính 54

4.2.4 Nhận thức của bác sĩ trong điều trị dự phòng cơn gút cấp tái phát 54

4.2.5 Nhận thức của bác sĩ về sử dụng colchicin trong điều trị gút 54

4.2.6 Nhận thức của bác sĩ về sử dụng alopurinol trong điều trị gút 55

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 56

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 57

5.1 KẾT LUẬN 57

5.1.1 Việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị gút trên bệnh nhân 57

5.1.2 Nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút 57

5.2 Kiến nghị 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ KÝ HIỆU, VIẾT TẮT

Clcr Độ thanhthải creatinin(Clearance creatinine)

COX Enzym cyclooxygenase

MRI Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging)

NSAIDs Các thuốc chống viêm không steroid (Non steroidal anti

-inflammatory)

PRPP Phosphoribosyl pyrophosphate synthetase

TDKMM Tác dụng không mong muốn

DANH MỤC BẢNG

ng Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) thường dùng

trong điều trị cơn gút cấp 17

ng 1 Thang phân loại chức năng thận theo KDIGO 0 28

ng .2 Liều duy trì đường uống của alopurinol theo độ thanh th i creatinin 29

ng 3 Liều colchicin theo độ thanh th i creatinin 30

ng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính của bệnh nhân 33

ng 2 Đặc điểm về các bệnh mắc kèm của bệnh nhân 34

ng 3 Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân 34

ng 4 Đặc điểm acid uric máu tại thời điểm bắt đầu điều trị của bệnh nhân 35

ng 5 Danh sách các thuốc điều trị gút được sử dụng cho bệnh nhân 36

ng 6 Phác đồ điều trị gút khởi đầu của bệnh nhân 37

ng 7 Phác đồ đơn độc điều trị gút khởi đầu cho bệnh nhân 37

ng 8 Phác đồ phối hợp điều trị gút khởi đầu cho bệnh nhân 38

ng 9 Số lần thay đổi phác đồ điều trị gút của bệnh nhân 39

ng 10 Lý do thay đổi phác đồ điều trị gút của bệnh nhân 40

ng 11 Đặc điểm về hiệu chỉnh liều alopurinol và colchicin trên bệnh nhân suy thận 40

ng 2 Đặc điểm tương tác thuốc xuất hiện trên bệnh nhân 41

ng 3.13 Mức độ tương tác thuốc xuất hiện trên bệnh nhân 42

ng 14 Các biến cố bất lợi trong quá trình sử dụng thuốc 42

ng 15 Trình độ chuyên môn của bác sĩ 43

ng 16 Đặc điểm nhận thức của bác sĩ về ngưỡng acid uric mục tiêu 43

ng 17 Đặc điểm nhận thức của bác sĩ về thuốc/nhóm thuốc sử dụng trong điều trị cơn gút cấp 44

ng 18 Đặc điểm nhận thức của bác sĩ về thuốc/nhóm thuốc sử dụng trong điều trị gút mạn tính 45

ng 19 Đặc điểm nhận thức của bác sĩ về thuốc/nhóm thuốc trong điều trị dự phòng cơn gút cấp 45

ng 20 Đặc điểm nhận thức của bác sĩ về sử dụng alopurinol trong điều trị gút 46

ng 21 Đặc điểm nhận thức của bác sĩ về liều khởi đầu alopurinol 46

ng 22 Đặc điểm nhận thức của bác sĩ về liều colchicin trong điều trị cơn gút cấp 47

ng 23 Đặc điểm nhận thức của bác sĩ về hiệu chỉnh liều alopurinol và colchicin cho bệnh nhân suy thận 47

DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu trên bệnh nhân 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gút là bệnh rối loạn chuyển hoá các nhân purin, làm tăng acid uric máu Đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp tái phát, có sự lắng đọng các tinh thể urat trong dịch khớp hoặc mô [1], [3], [5]

Trước đây, gút được coi là căn bệnh hiếm gặp và là căn bệnh của người giàu có Cùng với sự phát triển của xã hội, bệnh gút hiện nay ngày càng gia tăng

và phổ biến trên toàn thế giới, trong đó có Việt Nam Tại các nước Châu Âu bệnh gút chiếm tỷ lệ từ 0,9% đến 2,5% dân số [34] Tại Việt Nam theo một nghiên cứu về mô hình bệnh tật tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991-2000) thì gút chiếm tỷ lệ là 8,57% (so với trước đây là 1,5%), đứng hàng thứ tư trong các bệnh khớp hay gặp [9], [10]

Bệnh gút có thể được kiểm soát bằng chế độ ăn và điều trị thích hợp Tuy nhiên, thực tế cho thấy, còn khá nhiều quan điểm sai lầm trong điều trị gút khiến bệnh chữa mãi không khỏi Hiện nay có nhiều thuốc được sử dụng trong điều trị gút, như colchicin, alopurinol, probenecid, NSAIDs, corticoid… Thuốc dùng để điều trị bệnh gút nhằm mục đích làm giảm đau, giảm viêm, từ đó giảm biến

chọn và phối hợp các nhóm thuốc trong điều trị gút kết hợp với thay đổi lối sống

và chế độ ăn nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh Thách thức trong việc điều trị bệnh gút còn nằm ở việc gia tăng nhận thức của cả thầy thuốc và bệnh nhân

về tầm quan trọng của bệnh, vai trò của việc điều trị, theo dõi, kiểm soát bệnh gút và các bệnh liên quan

Tại Việt Nam, vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về việc lựa chọn, sử

dụng thuốc điều trị gút hợp lý Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích tình

hình sử dụng thuốc và kh o sát nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” với các mục tiêu:

- Phân tích việc lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị bệnh gút trên bệnh nhân tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

- Khảo sát nhận thức của bác sĩ trong điều trị bệnh gút tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

Qua đó, đề xuất các ý kiến góp phần nâng cao tính hợp lý, an toàn, hiệu quả trong sử dụng thuốc điều trị gút tại bệnh viện

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh gút

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh gút (hay còn gọi là bệnh thống phong) là bệnh rối loạn chuyển hóa nhân purin; có sự tăng bất thường acid uric trong máu; biểu hiện ở khớp, sụn, xương và thận [1], [3], [13]

Acid uric bão hòa sẽ gây ra lắng đọng tinh thể urat monohydrate natri (tophi) trong các mô của cơ thể gây ra:

- Viêm khớp và cạnh khớp cấp hoặc mạn tính gọi là viêm khớp do gút

- Lắng đọng các tinh thể urat ở khớp, xương, mô mềm, sụn khớp tạo thành các u cục gọi là hạt tophi

- Lắng đọng các tinh thể urat ở nhu mô và đài bể thận gây ra bệnh thận do gút

- Lắng đọng các tinh thể urat ở đường tiết niệu gây sỏi đường tiết niệu Nồng độ acid uric trong máu tăng cao có thể do tăng sản xuất và/hoặc giảm bài tiết acid uric Thông thường ở khoảng 80-90% bệnh nhân có nguyên nhân là do giảm bài tiết acid uric [13]

Gút gặp ở tất cả các nước trên thế giới, thường gặp ở các nước phát triển ,

có liên quan tới mức sống và chế độ dinh dưỡng Bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng cùng với sự cải thiện chất lượng cuộc sống Theo ZhuoY và cộng sự (2011) tỷ lệ bệnh gút ở người Mỹ năm 2007-2008 là 3,9% [39] Tỷ lệ này là 0,9% ở Pháp, 1,4% ở Đức và Anh [31], 1,7 % ở Úc [22].Tại Việt Nam theo

thống kê năm 2000 ở phường Trung Liệt - Hà Nội và huyện Tân Trường - Hải Dương, tỷ lệ mắc bệnh gút chiếm 0,14% dân số [11]

1.1.3 Nguyên nhân

Có thể nói nguyên nhân trực tiếp nhất gây bệnh gút là acid uric

1.1.3.1 Sự tạo thành và th i trừ của acid uric

Công thức hóa học của acid uric

Acid uric là sản phẩm thoái giáng cuối cùng của các nucleotide có base là purin, là một acid yếu với pKa là 5,75; kém hòa tan, dạng kết tinh là các tinh thể hình kim, màu trắng, hai đầu nhọn Trong cơ thể gần 98% acid uric tồn tại dưới dạng mono sodium urat tự do với pH = 7,4 Urat là dạng ion hóa của acid uric,

có nhiều trong huyết tương, dịch ngoại bào và hoạt dịch Trong huyết tương mono sodium urat được bão hòa với nồng độ 416,5 µmol/l ở nhiệt độ C Acid uric được đào thải qua ruột(1/3), chủ yếu qua thận (2/3) và có đến 90% acid uric được tái hấp thu ở ống thận [13], [18]

Nguồn gốc acid uric trong cơ thể: 3 nguồn chính

- Tổng hợp các purin từ con đường nội sinh (70-80% tổng lượng) Những rối loạn quá trình tổng hợp purin là nguyên nhân chính gây tăng acid uric máu nguyên phát

- Thoái giáng các chất có nhân purin từ trong cơ thể ( ADN, ARN)

- Thoái giáng các chất có nhân purin từ thức ăn mang vào

Tham gia vào quá trình hình thành acid uric cần có sự tham gia của các enzyme: xanthin oxydase, PRPP synthetase, HGPRT[7]

Tổng lượng acid uric trong cơ thể có khoảng 1000mg Khoảng 650 mg được tổng hợp mới và cũng có số lượng tương tự đào thải chủ yếu qua thận Lượng này luôn được duy trì ở mức cố định nhờ sự cân bằng của quá trình hình thành và thải trừ acid uric [3], [7]

1.1.3.2 Nguyên nhân gây tăng acid uric máu

Nguyên nhân gây tăng acid uric máu có thể do tăng tổng hợp, giảm thải trừ hoặc kết hợp cả hai yếu tố trên

- Tăng acid uric máu nguyên phát: không rõ nguyên nhân, do thiếu hụt HGPRT, tăng hoạt tính enzyme PRPP synthetase

- Tăng acid uric máu thứ phát: ăn quá nhiều thức ăn có purin (thịt, hải sản ), tăng acid máu do thuốc (thuốc lợi tiểu thiazid, thuốc chống lao, corticoid liều cao và kéo dài ), tăng tái tạo nucleotide, tăng giáng hóa ATP, bệnh dự trữ glycogen

- Tăng acid uric máu nguyên phát : không rõ nguyên nhân

- Tăng acid uric thứ phát: giảm lọc ở cầu thận trong các bệnh lý về cầu thận, suy thận; giảm bài tiết do nhiễm toan ( thuốc salicylat, ceton ) các bệnh lý ngộ độc chì gây tích lũy các muối như acetoacetat, salicyat, các chất này sẽ cạnh tranh bài tiết urat ở ống thận Tăng tái hấp thu ở ống lượn xa: kèm theo với sự mất nước ngoại bào, đái tháo đường nhạt, dùng thuốc lợi tiểu,

Các yếu tố nguy cơ làm tăng acid uric máu: gen, tuổi, giới, các bệnh mắc kèm (như tăng huyết áp, béo phì, hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường), chế độ

ăn (thức ăn chứa nhân purin như hải sản, thịt, rượu), thuốc (furosemid, thiazid ) [7], [12]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

1.1.4.1 Cơ chế lắng đọng acid uric [7], [13]

Tăng acid uric máu sẽ dẫn đến sự lắng đọng các tinh thể mono sodium urat hay urat ở một số tổ chức và cơ quan tạo thành các u cục gọi là các hạt tophi Các hạt này có kích thước to nhỏ khác nhau

Lắng đọng tinh thể urat ở thận (nhu mô thận và đài bể thận) dẫn đến các tổn thương thận như sỏi thận, viêm thận kẽ, xơ hóa cầu thận , tổn thương lan rộng có thể dẫn đến suy thận, tăng huyết áp Các biến chứng của gút tương quan với thời gian và mức độ tăng acid uric máu, đây là yếu tố tiên lượng quan trọng

Lắng đọng tinh thể urat ở các nội tạng và cơ quan, gây biểu hiện gút tại:

- Sụn xương: sụn khớp, sụn vành tai, sụn thanh quản Qua chỗ sụn bị tổn thương, các tinh thể xâm nhập xuống tận lớp xương dưới sụn, hình thành các hạt tophi, gây phá hủy xương dưới dạng ổ khuyết xương hình cầu

- Gân: gân Achille, các gân duỗi các ngón

- Mô dưới da: khuỷu, mắt cá, gối

- Thành mạch, tim: gây viêm mạch máu, viêm màng ngoài tim

- Màng hoạt dịch: gây viêm màng hoạt dịch, tăng sinh màng hoạt dịch, thâm nhiễm các tế bào lympho là tổn thương thứ phát

- Mắt: gây viêm kết mạc, viêm mống mắt

4 Cơ chế bệnh sinh trong cơn gút cấp

Tăng nồng độ acid uric máu sẽ dẫn đến kết tủa các tinh thể acid uric hoặc muối của nó trong tổ chức và dịch cơ thể Giới hạn hòa tan tối đa của acid uric trong máu không quá 416,5 µmol/l Khi vượt quá nồng độ này acid uric dễ bị kết tủa dưới dạng tinh thể hình kim và lắng đọng lại ở các tổ chức Khả năng kết tủa của acid uric máu sẽ phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó việc gắn với protein huyết tương có tác dụng hạn chế kết tủa Khi nồng độ acid uric dưới dạng tự do càng

cao thì càng dễ bị kết tủa nhất là ở nhiệt độ thấp, sự có mặt của chondroitin trong dịch khớp và sụn làm tăng kết tủa của acid uric [13], [18], [32]

Gút tại khớp bàn ngón chân cái

Lắng đọng các tinh thể urat trong dịch khớp sẽ tạo thành các dị vật vi tinh thể kích thích đại thực bào Các tế bào này tổn thương giải phóng các chất trung gian hóa học (cytokines, các yếu tố hoại tử mô- TNFα ) dẫn đến hoạt hóa một loạt các phản ứng [9]:

- Hoạt hóa yếu tố Hageman tại chỗ, từ đó kích thích các tiền chất gây viêm kininogen và kallikreinogen thành kinin và kallikrein

- Hoạt hóa plasminogen dẫn đến tăng tính thấm thành mạch, tăng khả năng xuyên mạch của bạch cầu Bạch cầu đa nhân trung tính tập trung đến chỗ viêm, thực bào các tinh thể urat rồi giải phóng các enzyme tiêu thể của bạch cầu (lysozym), các gốc tự do có nguồn gốc từ oxy, chất chuyển hóa (PG, leucotrien, protease ) Theo thời gian, các tế bào đơn nhân thực bào sẽ thay thế cho các bạch cầu đa nhân, chúng sẽ giải phóng ra PG E2, các enzyme từ lysosom, IL-1, IL-6 Chúng đều là các tác nhân gây viêm rất mạnh

- Phản ứng viêm của màng hoạt dịch làm tăng quá trình chuyển hóa, sinh nhiều acid lactic tại chỗ làm giảm pH, urat càng lắng đọng nhiều, phản ứng viêm

ở đây trở thành một vòng khép kín và liên tục, viêm sẽ kéo dài

Các yếu tố gây viêm duy trì phản ứng viêm màng hoạt dịch và các thành phần của bao khớp, gây ra các biểu hiện lâm sàng của đợt viêm khớp cấp tính do Gút Cơn gút cấp chỉ xảy ra sau một thời gian dài tăng acid uric máu

1.1.5 Phân loại bệnh gút [5], [9], [13]

 Theo nguyên nhân

nguyên nhân còn chưa biết rõ, có thể liên quan đến di truyền, lối sống và một số bệnh chuyển hóa (đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý tim mạch…)

- Gút thứ phát: Khi tìm được nguyên nhân gây tăng acid uric máu và nếu

loại trừ được nguyên nhân đó thì khỏi bệnh Bệnh ít gặp, chủ yếu ở nam giới, xuất hiện tăng acid uric máu sau khi mắc một số bệnh khác như bệnh thận, bệnh máu và dùng thuốc, dẫn đến tăng sản xuất acid uric trong máu hoặc giảm đào thải acid uric hoặc cả hai

- Gút bẩm sinh do bất thường về enzym: có thể gặp

+ Hội chứng Les Nyhan: là một bệnh di truyền, do thiếu hụt enzym HGPRT, bệnh hiếm gặp và rất nặng, thường bệnh nhân không sống quá 20 tuổi

do tổn thương thận

+ Bệnh bẩm sinh do tăng hoạt tính của enzym PRPP synthetase Người mắc bệnh này đều tăng acid uric máu, sỏi thận và gút trước 20 tuổi

 Theo thể lâm sàng

- Gút cấp tính: biểu hiện lâm sàng là các cơn gút cấp với triệu chứng điển

hình là viêm cấp tính ở khớp bàn ngón chân cái, có thể viêm ở các khớp khác, thường ở chi dưới

- Gút mạn tính: Khi không có sự điều trị đúng ngay từ cơn cấp đầu tiên, gần

một nửa số bệnh nhân gút tiến triển thành mạn tính sau nhiều cơn cấp tái diễn Gút mạn tính biểu hiện bằng dấu hiệu nổi các cục (tophi) và viêm nhiều khớp

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.1.6.1 Triệu chứng của gút cấp tính

a) Triệu chứng lâm sàng [3], [5], [9]

Gút cấp tính biểu hiện điển hình bằng những đợt viêm cấp tính và dữ dội của khớp ngón bàn chân cái Vì vậy, người ta còn gọi là bệnh“gút do viêm” Cơn

gút cấp thường xuất hiện đột ngột ban đêm, bệnh nhân thức dậy do đau ở khớp, thường gặp ở khớp bàn - ngón chân cái (chiếm 60 - 70%) Khớp sưng to, đỏ, phù nề, căng bóng, nóng, đau dữ dội và ngày càng tăng, ngay cả khi va chạm nhẹ Thứ tự đau lần lượt thay đổi theo các vị trí: bàn chân, cổ chân, gối, bàn tay,

cổ tay, khuỷu, hiếm thấy ở khớp háng, vai, cột sống Lúc đầu, bệnh nhân chỉ viêm khớp một khớp sau đó có thể viêm nhiều khớp Ngoài khớp ra, túi thanh dịch, gân, bao khớp cũng có thể bị thương tổn

Các dấu hiệu viêm có thể kéo dài nhiều ngày, thường khoảng 5 - 7 ngày, sau đó, các dấu hiệu viêm giảm dần: đỡ đau, đỡ nề và bớt đỏ Sau khi hết cơn gút cấp, khớp trở lại hoàn toàn bình thường

Bên cạnh thể điển hình, còn có thể tối cấp, với khớp viêm sưng tấy dữ dội

và bệnh nhân đau nhiều Trong một số trường hợp cũng có thể gặp thể nhẹ, kín đáo, bệnh nhân đau ít dễ bị bỏ qua Cơn gút cấp dễ tái phát khi có điều kiện thuận lợi, khoảng cách có thể gần nhưng cũng có thể rất xa, có khi trên 10 năm

b) Triệu chứng cận lâm sàng [9], [14]

Chụp X quang thường không có thay đổi so với bình thường

Xét nghiệm: acid uric máu tăng trên 7mg% (trên 416,5 micromol/l), bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng, chọc dịch ở nơi viêm có thể thấy tinh thể urat nằm trong bạch cầu, nhưng cũng có khi acid uric trong máu không tăng

1.1.6.2 Triệu chứng của gút mạn tính

a) Triệu chứng lâm sàng

Gút mạn tính biểu hiện bằng dấu hiệu nổi các cục u (tophi) và viêm đa khớp mạn tính, do đó còn được gọi là “gút lắng đọng” Gút mạn tính có thể tiếp theo gút cấp tính nhưng phần lớn là bắt đầu từ từ tăng dần không qua các đợt cấp [9]

* Triệu chứng lâm sàng ở khớp [9], [14]

- Nổi u cục (tophi): là hiện tượng lắng đọng urat ở xung quanh khớp, ở

màng hoạt dịch, đầu xương, sụn…

+ Vị trí: u cục (tophi) thấy trên một số khớp ở chi trên và chi dưới như bàn ngón chân cái, các ngón khác, cổ chân, gối, khuỷu, cổ tay, bàn ngón tay,đốt ngón gần…và sụn vành tai Chưa thấy ở háng, vai và cột sống

+ Tính chất: kích thước to nhỏ không đồng đều, đường kính từ vài milimet đến nhiều centimet, lồi lõm, hơi chắc hoặc mềm, không di động do dính vào nền ở dưới, không đối xứng hai bên và không cân đối, ấn vào không đau, được bọc bởi một lớp da mỏng, phía dưới thấy cặn trắng như phấn, đôi khi da bị loét, dễ chảy nước vàng và chất trắng như phấn

- Viêm đa khớp: các khớp nhỏ và nhỡ bị viêm là bàn ngón chân và tay, đốt ngón gần, cổ tay, gối, khuỷu Viêm có tính chất đối xứng, biểu hiện viêm thường nhẹ, không đau nhiều, diễn biến khá chậm Các khớp háng, vai và cột sống không bị tổn thương

*Biểu hiện ngoài khớp [9], [14]

- Urat có thể lắng đọng ở một số cơ quan khác ngoài khớp như:

+ Lắng đọng ở gân, túi thanh dịch, có thể gây đứt hoặc chèn ép thần kinh (hội chứng đường hầm)

+ Lắng đọng ở ngoài da, móng tay, móng chân thành từng vùng và mảng, thường dễ nhầm với những bệnh nhân ngoài da khác như vẩy nến, nấm…

+ Lắng đọng ở tim: urat có thể lắng đọng ở ngoài màng tim, cơ tim, có khi

cả van tim nhưng rất hiếm

b) Triệu chứng cận lâm sàng [5], [9], [14]

* Xét nghiệm

- Tốc độ máu lắng tăng trong đợt tiến triển của bệnh Các xét nghiệm huyết học khác không có gì thay đổi

- Acid uric máu tăng trên 7mg/dl (trên 420μmol/l)

- Acid uric niệu/24h: bình thường từ 400-500mg Tăng nhiều trong gút nguyên phát, giảm rõ với gút thứ phát sau bệnh thận

- Chọc dịch khớp: có biểu hiện viêm rõ rệt (lượng muxin giảm, bạch cầu tăng nhiều) Đặc biết thấy những tinh thể muối urat nằm trong hoặc ngoài tế bào

* X quang

Dấu hiệu quan trọng nhất của bệnh là khuyết xương hình hốc ở các đầu xương, hay gặp ở xương đốt ngón chân, tay, xương bàn tay, chân, đôi khi ở cổ tay, chân, khuỷu và gối Khuyết lúc đầu ở dưới sụn khớp và vỏ xương, khe khớp hẹp rõ rệt Sau cùng hình khuyết lớn dần và tạo nên hình hủy xương rộng xung quanh có những vết vôi hóa Nếu bệnh tiến triển lâu có thể thấy những hình ảnh thoái hóa thứ phát (hình gai xương)

1.1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán gút là xác định được tinh thểurat trong dịch khớp và/hoặc hạt tophi Tuy nhiên ở Việt Nam việc xét nghiệm tinh thể urat từ dịch khớp ít được thực hiện mà chủ yếu thông qua triệu chứng lâm sàng điển hình kết hợp với xét nghiệm acid uric máu [1], [11].Chẩn đoán xác định có thể dựa vào một trong các tiêu chuẩn sau:

- Tiêu chuẩn ennet và Wood ( 968) [5]: Chẩn đoán chắc chắn gút khi

tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hoặc hạt tophi Độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 82,7% Tiêu chuẩn Bennet và Wood (1968) được áp dụng rộng rãi nhất ở Việt Nam do dễ nhớ và phù hợp với điều kiện thiếu xét nghiệm, cụ thể như sau:

a Hoặc tìm thấy tinh thể muối urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi

b Hoặc tối thiểu có 2 trong các yếu tố sau đây:

+ Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần

+ Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên

+ Có hạt tophi

+ Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong 48 giờ) trong tiền

sử hoặc đợt điều trị hiện tại

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b

- Tiêu chuẩn của ILAR và Omeract năm 000 [5]: Độ nhạy 70%, đặc

hiệu 78,8%

+ Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và / hoặc:

+ Hat tophi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực, và / hoặc:

+ Có 6 trong số 12 biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và X quang sau:

 Viêm tiến triển tối đa trong vòng một ngày

 Có hơn một cơn viêm khớp cấp

 Viêm khớp ở một khớp

 Đỏ vùng khớp

 Sưng, đau khớp bàn ngón chân I

 Viêm khớp bàn ngón chân I ở một bên

 Viêm khớp cổ chân một bên

 Tophi nhìn thấy được

 Tăng acid uric máu (nam ≥ 420 μmol/l, nữ ≥ 360 μmol/l)

 Sưng đau khớp không đối xứng

 Nang dưới vỏ xương, không có hình khuyết xương trên X quang

 Cấy vi khuẩn âm tính

- Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn Chống Thấp khớp Châu Âu năm 2015 [31]:

Bước 1: tiêu chuẩn đầu vào ≥ 1 đợt sưng đau khớp ngoại vi

hay bao thanh dịch

Có/Không

Bước 2: Tiêu chuẩn vàng Phát hiện tinh thể urat trong dịch

khớp hoặc tophi

Có/Không

Bước 3: Nếu không phát

hiện được tinh thể urat

Lâm sang

Đặc điểm viêm một hay vài

khớp

Khớp cổ chân / khớp giữa bàn chân

- Không chịu được lực ép

hoặc sờ vào khớp viêm

- Khó khăn khi đi lại hay

thời gian đau tối đa < 24h

- Khỏi triệu chứng đau

- US: dấu hiệu đường đôi

- DECT: bắt mầu đặc biệt

1.1.8.2 Điều trị cụ thể [4], [20], [24]

 Phác đồ đơn trị liệu cho cơn gút cấp

Thuốc điều trị đợt gút cấp là thuốc chống viêm không steroid, colchicin, corticosteroid Ba nhóm thuốc này được ưu tiên lựa chọn hàng đầu trong đơn trị liệu cơn gút cấp tính Nên điều trị trong vòng 24 giờ đầu khởi phát cơn đau gút Trong những trường hợp nặng hơn, ảnh hưởng tới nhiều khớp, nên điều trị phối hợp thuốc

 Phác đồ phối hợp cho cơn gút cấp

- Lựa chọn ban đầu khi có cơn gút cấp mức độ nặng (≥ 7 trên thang 10 điểm đau), đặc biệt có tham gia nhiều khớp lớn hoặc viêm đa khớp Các phác đồ phối hợp khuyến cáo:

- NSAID + Colchicin

- Corticoid uống + Colchicin

- Corticoid tiêm trong khớp + NSAID hoặc colchicin

- Lựa chọn thay thế bằng phác đồ phối hợp nếu bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ đơn trị liệu ban đầu

- Không khuyến cáo dùng phác đồ NSAID+corticoid do lo ngại cộng hợp ADR trên tiêu hóa

Mục tiêu điều trị dự phòng cơn gút cấp là giảm acid uric máu, hạn chế tối thiểu sự lắng đọng urat trong các mô và tổ chức, phòng ngừa tình trạng viêm khớp mạn tính có tophi và làm giảm khả năng tái phát và giảm mức độ nặng của các cơn tái phát

 Khuyến cáo cho mọi trường hợp bắt đầu dùng phác đồ hạ urat huyết thanh (ULT-urat lowering therapy)

 Dự phòng cơn gút cấp bằng thuốc chống viêm

- Dùng đồng thời hoặc ngay trước khi dùng phác đồ hạ urat huyết thanh (ULT-urat lowering therapy)

+ và/hoặc chưa đạt được nồng độ urat mục tiêu trong huyết tương

- Độ dài đợt dự phòng khuyến cáo là ít nhất 6 tháng; hoặc 3 tháng sau khi đạt được nồng độ đích urat trong huyết thanh, không có hạt tophi; hoặc 6 tháng sau khi được nồng độ đích urat trong huyết thanh và nhiều hơn1 hạt tophi khi thăm khám lâm sàng

Một số u cục (tôphi) quá to cản trở vận động có thể chỉ định phẫu thuật cắt bỏ (tôphi ở ngón chân cái không đi giày được, ở khuỷu tay khó mặc áo…)

1.1.9 Chế độ ăn uống, sinh hoạt cho người bị bệnh gút

1.1.9.1 Chế độ ăn với người bị gút

Chế độ ăn hợp lý góp phần đáng kể vào việc giảm acid uric máu Có thể phòng tránh được bệnh gút bằng việc thực hiện một chế độ ăn uống sinh hoạt lành mạnh và khoa học Ăn kiêng một cách có hiệu quả nhất là sử dụng việc tuân thủ nghiêm ngặt việc ăn kiêng nhất là kiêng sử dụng những thực phẩm giàu protein (thường đồng nghĩa với thực phẩm giàu lượng purin) là một thách thức lớn đối với bệnh nhân Vì vậy cần phải có sự dung hoà giữa một chế độ ăn kiêng hiệu quả và nhu cầu chính đáng của người bệnh là xác định được khẩu phần ăn hợp lý, ngon miệng và hợp khẩu vị [9]

a) Những thức ăn không có lợi cho bệnh nhân [5], [9], [19]

- Tránh các thực phẩm giàu đạm có hàm lượng purin cao như: phủ tạng động vật (gan, dạ dày…), các loại thịt đỏ (thịt trâu, bò, lợn, chó,…), các loại hải sản (tôm, cua…) và các loại đậu ăn cả hạt (đậu Hà lan, đậu xanh, đậu đỏ)

- Kiêng rượu, bia và các thứ kích thích như ớt, cà phê

- Giảm các loại thực phẩm giàu chất béo no như: mỡ, da động vật, thức ăn chiên, rán,…

- Kiêng tất cả các loại thực phẩm có tốc độ tăng trưởng nhanh như: Măng, nấm, giá, dọc mùng,… vì sẽ làm gia tăng tốc độ tổng hợp acid uric trong cơ thể

b) Những thức ăn có lợi cho bệnh nhân gút [9], [19]

- Cần ăn nhiều rau xanh, hoa quả không chua Các thực phẩm giàu chất xơ giúp làm chậm quá trình hấp thu đạm, làm giảm thoái biến đạm để sinh năng lượng nên giảm sự hình thành acid uric Nên sử dụng các rau quả giàu vitamin

C, giàu bêta carotene và vitamin E để nâng cao khả năng chống lão hóa cho cơ thể như: Vitamin C trong rau ngót, càn tây, rau muống, cải xoong, cà chua… Bêta carotene trong cà rốt, gấc, bí đỏ, chuối tiêu chin, đu đủ chín…

- Người bị bệnh gút nên uống nhiều nước (2-3 lít/ngày), nên uống các loại nước khoáng không gas có độ kiềm cao giúp đào thải acid uric và hạn chế kết tinh urat tại ống thận

1.1.9.2 Chế độ sinh hoạt với người bị gút [9], [19]

- Giữ mức cân nặng hợp lý, giảm cân ở người béo phì

- Vận động nhẹ nhàng, vừa sức Tập luyện nhẹ nhưng thường xuyên

- Tránh làm việc nặng, quá sức hoặc luyện tập thể thao cường độ mạnh, tránh những nguy cơ xảy ra chấn thương

Colchicin được dùng điều trị cơn gút cấp tính và dự phòng gút tái phát cho những bệnh nhân gút mạn tính Ngoài ra được sử dụng như một test thăm dò trong chẩn đoán Thuốc đặc biệt có hiệu quả trong điều trị gút cấp tính Tổng liều trung bình colchicin uống trong một đợt điều trị là 4-6 mg và cũng không được uống lặp lại liệu trình này trong vòng 3 ngày để tránh nguy cơ ngộ độc do tích tụ colchicin Nên sử dụng liều 1 mg/ngày, nhưng cần dùng càng sớm càng tốt (trong vòng 12 giờ đầu khởi phát cơn đau gút) Phối hợp với một thuốc chống viêm giảm đau không steroid để tăng hiệu quả cắt cơn gút Trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chống viêm giảm đau không steroid, dùng colchicin với liều 1 mg x 3 lần trong ngày đầu tiên (có thể cho 0,5 mg cách nhau 2 giờ một lần, nhưng tối đa không quá 4 mg), 1 mg x 2 lần trong ngày thứ hai, 1 mg từ ngày thứ ba trở đi Triệu chứng tại khớp sẽ giảm nhanh, thông thường sau 24 – 48 giờ sau khi sử dụng

b) Tác dụng không mong muốn [2],[6]

 Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy

 Mẩn ngứa, phát ban dạng sởi, sốt cao, giảm bạch cầu, tiểu cầu, rối loạn thần kinh cơ

 Liều cao gây ức chế tủy xương, viêm dây thần kinh ngoại vi, độc với gan, thận, gây đông máu rải rác, rụng tóc, giảm tinh trùng…

1.2.2 Thuốc chống viêm không steroid

a) Áp dụng trong điều trị gút

Thuốc chống viêm không steroid- NSAIDs là một nhóm thuốc bao gồm các thuốc có hoạt tính chống viêm và không chứa nhân steroid Các NSAIDs cũng có tác dụng rất tốt trong điều trị cơn gút cấp Có thể dùng một trong các thuốc sau: Indometacin, Naproxen, Ibuprofen, Ketoprofen, Piroxicam, Diclofenac, các nhóm thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (meloxicam, celecoxib, etoricoxib ) [19] Lưu ý tránh dùng đối với bệnh nhân suy thận nặng, viêm loét

dạ dày - tá tràng tiến triển Nhóm thuốc ức chế chọn lọc COX-2 có ưu thế là tác

dụng không mong muốn về tiêu hóa thấp, song cần thận trọng trong các trường hợp có bệnh lý tim mạch (suy tim xung huyết, bệnh lý mạch vành ) Việc chỉ định một thuốc nào trong nhóm cần cân nhắc trên một bệnh nhân cụ thể Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với colchicin [5], [9]

Nên khởi đầu bằng liều thấp nhất, không vượt liều tối đa và duy trì liều tối thiểu có hiệu quả Dùng thuốc trong thời gian ngắn nhất có thể.Phải theo dõi các tai biến dạ dày, gan, thận, máu, dị ứng Không sử dụng đồng thời hai hoặc nhiều thuốc chống viêm không steroid, vì kết hợp các thuốc trong nhóm không tăng hiệu quả mà gây tăng tác dụng không mong muốn [4], [6], [14]

ng 1.1 Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) thường dùng trong

Ghi chú: * thường dùng liều tối đa, ngắn ngày (3 - 7 ngày)

b) Tác dụng không mong muốn [2]

 Tiêu hóa: loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa

 Thận: suy thận, ứ nước, tăng kali máu và viêm thận kẽ

 Máu: kéo dài thời gian chảy máu, giảm tiểu cầu và giảm prothrombin

 Độc với gan: đặc biệt khi dung paracetamol liều cao

 Các tác dụng không mong muốn khác: dị ứng trên da, đau đầu, ù tai, hen phế quản…

1.2.3 Corticoid

a) Áp dụng trong điều trị gút [5], [11], [14]

Corticoid được sử dụng để điều trị gút cấp ở một số bệnh nhân do có tác dụng giảm nhanh các triệu chứng trong các đợt cấp của gút Tuy nhiên, đây là loại thuốc cũng có nhiều tác dụng phụ trên nhiều cơ quan trong cơ thể, do đó cần rất hạn chế và chỉ dùng ngắn ngày cho những bệnh nhân bị gút cấp khi các thuốc NSAIDs hay colchicin không hiệu quả hoặc có chống chỉ định

Với bệnh nhân viêm một khớp mà các thuốc đường toàn thân ít tác dụng

có thể tiêm thuốc trực tiếp vào ổ khớp viêm [27] Tuy nhiên cần thận trọng và hết sức hạn chế, phải được thực hiện bởi thầy thuốc chuyên khoa cơ xương khớp

b) Tác dụng không mong muốn [2], [11]

 Suy thượng thận cấp khi dùng liều cao kéo dài

 Loãng xương, xốp xương, nhược cơ, teo cơ, mỏi cơ

 Loét dạ dày, tá tràng

 Phù, tăng huyết áp do giữ natri và nước, tăng glucose huyết hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường

 Vết thương chậm lên sẹo, dễ nhiễm trùng

 Rối loạn phân bố mỡ

 Các tác dụng không mong muốn khác như: Loét dạ dày, tá tràng ,đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, mất ngủ, rối loạn tâm thần…

1.2.4 Thuốc giảm acid uric máu

Các thuốc giảm acid uric máu có nhiều loại, tác động vào những khâu khác nhau trong quá trình tổng hợp, chuyển hóa và thải trừ của acid uric máu trong cơ thể Tùy theo cơ chế tác dụng có thể chia thành các nhóm sau:

- Nhóm thuốc ức chế tổng hợp acid uric: alopurinol, febuxostat…

- Nhóm tăng đào thải acid uric qua thận: probenecid, sulfipyrazon…

- Thuốc làm tiêu acid uric trong máu: urate oxidase

Trên thực tế, chủ yếu dùng các thuốc ức chế tổng hợp acid uric và tăng đào thải acid uric qua thận [4]

1.2.4.1 Nhóm thuốc ức chế tổng hợp acid uric

a) Alopurinol

* Áp dụng trong điều trị gút

Alopurinol là một chất ức chế men xanthine oxidase, ngăn cản sự tổng hợp acid uric từ hypoxanthin và xanthin nên có tác dụng hạ thấp nồng độ acid uric cả trong máu và nước tiểu [2] Chỉ định cho những bệnh nhân gút có tăng tổng hợp acid uric, gút mạn tính có hạt tophi, bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc tăng đào thải acid uric và những bệnh nhân gút có sỏi thận Liều lượng phụ thuộc vào nồng độ acid uric, thường bắt đầuvới liều không quá 100mg/ngày trong vòng 1 tuần, sau đó tăng 200-300/ngày Nồng độ acid uric máu thường trở

về bình thường với liều 200-300mg/ngày Liều tối đa là 800mg/ngày [15] Không nên chỉ định trong trong cơn gút cấp mà nên chỉ định khi tình trạng viêm khớp đã thuyên giảm, sau 1-2 tuần sử dụng colchicin [5]

* Tác dụng không mong muốn [6], [11]

- Tác dụng phụ thường gặp là nổi ban trên da (ban dát sần hoặc ngứa, thỉnh thoảng là ban xuất huyết) Các phản ứng mẫn cảm trầm trọng hơn có thể xảy ra bao gồm ban tróc vảy, hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử biểu bì nhiễm độc Phản ứng quá mẫn có thể nặng, thậm chí gây tử vong, đặc biệt có nguy cơ cao ở những bệnh nhân suy gan hoặc thận

- Các tác dụng không mong muốn khác:

 Toàn thân: phản ứng quá mẫn nặng, sốt, ớn lạnh, toát mồ hôi, rụng tóc, phù da, phù mặt

 Gan: tăng phosphatase kiềm, AST, ALT, gan to có hồi phục, phá hủy tế bào gan, viêm gan, suy gan, tăng bilirubin máu, vàng da

 Máu: giảm bạch cầu hoặc tăng bạch cầu, tăng bạch cầu ưa eosin, chứng mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, xuất huyết, ức chế tủy xương, bệnh hạch bạch huyết, thiếu máu tan máu

 Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy, táo bón, đầy hơi, tắc nghẽn ruột, viêm trực tràng, rối loạn vị giác, viêm miệng, khó tiêu, chảy máu đường tiêu hóa, viêm tụy xuất huyết…

b) Febuxostat

Febuxostat là thuốc ức chế xanthin oxydase mới, khác với allopurinol là không có nhân purin.Thuốcđặc biệt có hiệu quả khi sử dụng với bệnh nhân không đáp ứng với allopurinol Liều khởi đầu 40 mg/ngày, nếu axit uric huyết thanh lớn hơn 0,36 mmol / L sau 2–4 tuần điều trị, tăng liều 80mg/ngày Febuxostat tương đối ít tương tác thuốc, an toàn khi sử dụng trên bệnh nhân suy thận Febuxostat chống chỉ định ở bệnh nhân với thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc suy tim sung huyết và không được khuyến cáo trong bệnh nhân dùng azathioprin hoặc mercaptopurin [22]

1.2.4.2 Nhóm thuốc tăng th i acid uric

Các thuốc này có tác dụng ngăn cản tái hấp thu urat ở ống thận, do đó làm tăng đào thải urat qua thận, làm giảm nồng độ acid uric máu và tăng nồng độ acid uric trong nước tiểu Các thuốc trong nhóm bao gồm: probenecid (250mg-3g/ngày), sulfinpyrazon (100-800mg/ngày), benzbriodaron và benzbromaron Chỉ định nhóm này cần xét nghiệm acid uric niệu Chống chỉ định khi acid uric niệu trên 600 mg/24 giờ, suy thận, sỏi thận, người cao tuổi, gút mạn có hạt tophi [5]

1.3 Một số nghiên cứu về sử dụng thuốc điều trị gút trên thế giới và ở Việt Nam

 Trên thế giới:

- Nghiên cứu của Paola Primatesta về điều trị gút và các bệnh liên quan tại Hoa kỳ Đây là nghiên cứu hồi cứu từ trung tâm cơ sở dữ liệu bệnh nhân

Pharmetric của Hoa Kỳ, từ ngày 1 tháng 1 năm 1996 đến ngày 31 tháng 12 năm

2008, lựa chọn được 177 637 bệnh nhân gút đáp ứng yêu cầu để đưa vào nghiên

kèm; trong đó tăng huyết áp (36,1%), rối loạn lipid máu (27,0%) và tiểu đường (15,1%) là phổ biến nhất Về sử dụng thuốc điều trị gút, nhóm thuốcNSAIDs được sử dụng nhiều nhất (ở 38,7% bệnh nhân) Trong giai đoạn cấp tính, việc kê đơn nhóm NSAIDs và colchicine tăng lên; và 29,9% bệnh nhân dùng alopurinol

[9]

- Nghiên cứu của Borstat và cộng sự về việc sử dụng colchicine để điều trị

dự phòng các cơn gút cấp tính khi bắt đầu dùng alopurinol trong điều trị gút mạn.Bệnh nhân bắt đầu dùng alopurinol trong điều trịgút mạn tính cho uống 0,6mg colchicinehoặc giả dược trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, dùng giả dược Đối tượng được theo dõi để tìm bằng chứng về bệnh gút cấp tính và vẫn dùng thuốc nghiên cứu trong 3 tháng sau khi đạt được nồng độacid uiric huyết thanh <6,5 mg/dl Kết quả cho thấy dự phòng colchicine trong khi bắt đầu dùng allopurinol trong điều trị viêm khớp do gút mạn tính làm giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của các đợt bùng phát cấp tính và giảm khả năng bùng phát cơn gút cấp tái phát [17]

- Tổng quan của Keenan (2017) đánh giá thực tế điều trị gút so với các hướng dẫn điều trị hiện nay (Hướng dẫn điều trị gút của ACR và Khuyến cáo điều trị gút của EULAR) và chỉ ra lý do thất bại trong việc đạt acid uric mục tiêu bao gồm: thiếu hướng dẫn của nhân viên y tế, tuân thủ điều trị kém và sự khác nhau về quan điểm điều trị của bệnh nhân cũng như bác sĩ [33]

 Tại Việt Nam:

- Nghiên cứu của Mao Visal khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị gút tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai Kết quả khảo sát 159 bệnh nhân,

có 148 bệnh nhân có sử dụng thuốc giảm đau đơn thuần paracetamol (chiếm

93,1%), 90,6% bệnh nhân dùng colchicin Có 54,7% bệnh nhân được sử dụng phác đồ phối hợp 3 thuốc, phác đồ đơn độc chỉ chiếm có 3,8 % [14]

- Nghiên cứu của Nguyễn Thế Hưng về phân tích sử dụng thuốc và khảo sát nhận thức của bác sĩ trong điều trị gút tại bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên

Mẫu nghiên cứu gồm 73 bệnh nhân nội trú và 72 bệnh nhân ngoại trú đáp ứng tiêu chuẩn Kết quả nghiên cứu cho thấy tất cả bệnh nhân được kê đơn alopurinol trong mẫu nghiên cứu đều sử dụng ở mức liều 300 mg, bao gồm cả bệnh nhân suy thận và bệnh nhân ngoại trú điều trị gút mạn tính được kê đơn thuốc này lần đầu 73,6% bệnh nhân ngoại trú đạt được acid uric mục tiêu sau 3 tháng theo dõi Kết quả phỏng vấn 12 bác sĩ tại bệnh viện, đáng chú ý có 25% bác sĩ tham gia khảo sát chưa đánh giá đúng ngưỡng acid uric mục tiêu cho bệnh nhân hoặc lựa chọn điều trị bằng alopurinol chưa phù hợp Kết quả này cho thấy tầm quan trọng của việc thường xuyên cập nhật các hướng dẫn điều trị mới, tổ chức tập huấn và đào tạo nâng cao kiến thức chuyên môn về bệnh gút cho bác sĩ

[11]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả bệnh án của bệnh nhân có mã chẩn đoán là M10 theo tiêu chuẩn ICD-10 và có chẩn đoán lúc ra viện với bệnh chính là gút đang được lưu trữ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh có thời gian ra viện từ 01/01/2018 - 31/12/2018

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh án của bệnh nhân nội trú có chẩn đoán bệnh mắc kèm lúc ra viện

là gút

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bác sĩ công tác tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh tham gia điều trị cho bệnh nhân được chẩn đoán gút tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

* Tiêu chuẩn loại trừ:

Bác sĩ đi học hoặc đi công tác, bác sĩ đang trong chế độ nghỉ phép không tham gia được cuộc khảo sát

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

 Mục tiêu 1

* Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu, không can thiệp

* Cỡ mẫu: Lấy mẫu toàn bộ các bệnh án đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như trên

* Công cụ nghiên cứu: Phiếu thu thập thông tin sử dụng thuốc điều trị gút

trên bệnh nhân nội trú ( Phụ lục 1)

 Mục tiêu 2

* Phương pháp nghiên cứu mô tả

* Cỡ mẫu: Các bác sĩ đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như trên

* Công cụ nghiên cứu: Bộ câu hỏi phỏng vấn bác sĩ (Phụ lục 2)

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

 Mục tiêu 1

Nhóm nghiên cứu rà soát bệnh án nội trú được lưu trữ tại kho lưu trữ bệnh án, phòng Kế hoạch tổng hợp để lựa chọn ra các bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ Đối với các bệnh án ở bệnh nhân có nhiều lần vào viện trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi chỉ lựa chọn bệnh án có ngày vào viện đầu tiên để phân tích Sau đó, nhóm nghiên cứu tiến hành thu thập thông tin bệnh nhân và thông tin về sử dụng thuốc vào Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân nội trú (Phụ lục 1)

Quy trình lấy mẫu nghiên cứu như sau:

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình lấy mẫu nghiên cứu trên BN

 Mục tiêu 2

Các bác sĩ thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ sẽ được đưa vào nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn và thu thập thông tin theo Phiếu phỏng vấn bác sĩ (Phụ lục 2)

Rà soát hồ sơ BA tại kho Lưu trữ

bệnh án, phòng Kế hoạch tổng hợp

Ghi các thông tin vào phiếu thu thập

thông tin BN (Phụ lục1)

Loại các bệnh án không đủ tiêu chuẩn

2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm excel, SPSS 20.0 và các phương pháp thống kê y học

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Nội dung nghiên cứu của mục tiêu 1

2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm tuổi, giới tính của bệnh nhân

- Đặc điểm các bệnh lý mắc kèm

- Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân

- Đặc điểm tăng acid uric máu của bệnh nhân

2.3.1.2 Đặc điểm lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị gút

- Danh sách các thuốc điều trị gút được sử dụng cho bệnh nhân

- Đặc điểm về phác đồ điều trị gút ban đầu: phác đồ đơn độc và phác đồ phối hợp

- Đặc điểm về thay đổi phác đồ điều trị: Số lần thay đổi, lý do thay đổi phác đồ

- Đặc điểm về hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận

- Đặc điểm về tương tác thuốc

- Đặc điểm về biến cố bất lợi trong quá trình sử dụng thuốc

2.3.2 Nội dung nghiên cứu của mục tiêu 2

- Nhận thức của bác sĩ về mức acid uric mục tiêu

- Nhận thức của bác sĩ về lựa chọn các loại thuốc sử dụng trong điều trị cơn gút cấp

- Nhận thức của bác sĩ về lựa chọn các loại thuốc sử dụng trong điều trị gút mạn tính

- Nhận thức của bác sĩ về lựa chọn các loại thuốc sử dụng trong điều trị dự phòng cơn gút cấp

- Nhận thức của bác sĩ về sử dụng colchicin trong điều trị gút

- Nhận thức của bác sĩ về về sử dụng alopurinol trong điều trị gút

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

2.4.1 Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân

Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá dựa vào độ thanh thải creatinin(Clcr) Độ thanh thải creatinin được tính toán theo công thức Cockroft-Gault:

Dựa vào độ thanh thải creatinin, chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá theo thang phân loại của Hội Thận học Hoa Kỳ:

ng 2.1 Thang phân loại chức năng thận theo Hội thận học Hoa Kỳ

Giai đoạn Độ thanh thải creatinin

(ml/phút)

Ý nghĩa

Nguy cơ cao ≥ 90 Clcr bình thường, có yếu tố nguy

cơ cho bệnh nhân (THA, ĐTĐ, tuổi già, tiền sử gia đình)

Giai đoạn 1 ≥ 90 Clcr bình thường, có tổn thương

thận (xuất hiện protein niệu) Giai đoạn 2 60–89 Clcr giảm nhẹ, có tổn thương thận Giai đoạn 3 30 –59 Clcr giảm trung bình

Giai đoạn 4 15 – 29 Clcr giảm nặng

Giai đoạn 5 < 15 Suy thận hoàn toàn, cần lọc máu

hoặc điều trị thay thế thận

2.4.2 Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị gút

Căn cứ vào Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớpcủa

Bộ Y tế năm 2014 [5] và Dược thư Quốc gia 2015 [6] Các thuốc điều trị gút được sử dụng ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, cụ thể như sau:

2.4.2.1 Alopurinol

 Chỉ định: Tăng acid uric máu do viêm khớp gút mạn tính

 Chống chỉ định:

- Gút cấp (nếu có đợt gút cấp xảy ra trong khi đang dùng allopurinol, vẫn tiếp tục dùng allopurinol và điều trị đợt cấp riêng rẽ)

- Tăng acid uric máu đơn thuần không có triệu chứng

- Mẫn cảm với alopurinol

 Liều dùng

- Liều khởi đầu 100 mg/ngày trong vòng 1 tuần, sau đó tăng dần sau mỗi tuần thêm 100mg, đến khi nồng độ urat trong máu giảm xuống 0,36 mmol/l hoặc thấp hơn hoặc tới liều tối đa khuyến cáo 800 mg/ngày

- Liều duy trì trung bình ở người lớn 300mg/ngày

 Hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận

+ Liều khởi đầu: CLcr: 10 - 20ml/phút: 200mg mỗi ngày CLcr < 10ml/phút: không quá 100mg mỗi ngày

+ Liều duy trì đường uống của alopurinol theo độ thanh thải creatinin

(bảng 2.2)

ng 2.2 Liều duy trì đường uống của alopurinol theo độ thanh th i creatinin

Độ thanh thải Creatinin (ml/phút) Liều dùng