Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa hoàn hảo tỉnh bình dương năm 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯC HÀ NỘI PHẠM PHAN HẢI YẾN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC KHÁNG SINH CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỒN HẢO TỈNH BÌNH DƢƠNG NĂM 2017 LUẬN VĂN DƯC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP HÀ NỘI - 2019 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯC HÀ NỘI PHẠM PHAN HẢI YẾN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC KHÁNG SINH CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HOÀN HẢO TỈNH BÌNH DƢƠNG NĂM 2017 Chuyên ngành : Tổ chức quản lý dược Mã số : CK 60 72 04 12 LUẬN VĂN DƯC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP Người hướng dẫn: PGS.TS.Nguyễn Thò Song Hà Thời gian thực hiện: Từ 02/07/2018 đến 02/11/2018 HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập làm luận văn, nhận hướng dẫn, giúp đỡ, góp ý nhiệt tình quý thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội Trước hết xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS.Nguyễn Thò Song Hà - Trưởng phòng sau Đại học trường Đại học Dược Hà Nội giành nhiều thời gian tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu để hoàn thành luận văn chuyên khoa I Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô Ban giám hiệu, phòng sau Đại học, Bộ môn Tổ chức Quản lý Dược - trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt thầy cô tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện để học tập hoàn thành tốt chương trình đào tạo Đồng thời xin cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Công nghệ thông tin khoa Dược bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo tỉnh Bình Dương tạo điều kiện, giúp đỡ thời gian trình thu thập số liệu để viết luận văn Mặc dù có nhiều cố gắng hoàn thiện luận văn tất nhiệt tình lực mình, nhiên tránh khỏi thiếu sót, mong nhận đóng góp quý báo quý thầy cô, anh chò bạn đồng nghiệp TP.Hồ Chí Minh, ngày tháng Học viên Phạm Phan Hải Yến năm 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan thuốc kháng sinh 1.1.1 Khái niệm kháng sinh 1.1.2 Phân loại kháng sinh 1.1.3 Cơ chế tác dụng kháng sinh 1.1.4 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 1.1.5 Phối hợp kháng sinh 13 1.2 Qui định kê đơn thuốc nội trú trình sử dụng thuốc bệnh viện 16 1.2.1 Kê đơn nội trú trình sử dụng thuốc 16 1.2.2 Các số sử dụng kháng sinh 18 1.3 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh năm gần 23 1.3.1 Thực trạng kê đơn kháng sinh Thế giới: 23 1.3.2 Thực trạng kê đơn kháng sinh Việt Nam: 24 1.4 Vài nét bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo 27 1.4.1 Tổ chức nhân lực bệnh viện 27 1.4.2 Tổ chức nhân khoa Dƣợc 29 1.4.3 Mơ hình bệnh tật 29 1.4.4 Thực trạng kê đơn thuốc bệnh viện 30 1.5 Tính cấp thiết đề tài 30 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 31 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu 31 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 31 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.2 Phƣơng pháp thu thập số liệu 33 2.2.3 Mẫu nghiên cứu 34 2.2.4 Chỉ tiêu biến số nghiên cứu 35 2.2.5 Xử lý phân tích số liệu 38 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Phân tích thực trạng thực qui định việc kê đơn thuốc điều trị nội trú bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2017 40 3.1.1 Kết ghi tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng 40 3.1.2 Kết ghi định 40 3.1.3 Kết ghi đầy đủ tên thuốc, nồng độ, hàm lƣợng 41 3.1.4 Kết ghi thứ tự kháng sinh kê đơn 41 3.2 Phân tích thực trạng định thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2017 42 3.2.1 Tỷ lệ cấu bệnh tật theo mã ICD 10 42 3.2.2 Tỷ lệ bệnh án có sử dụng kháng sinh 43 3.2.3 Thay kháng sinh kháng sinh đồ 44 3.2.4 Cơ cấu kháng sinh theo cấu trúc hóa học 45 3.2.5 Cơ cấu KS theo nguồn gốc xuất xứ 46 3.2.6 Cơ cấu kháng sinh theo tên biệt dƣợc gốc generic 46 3.2.7 Cơ cấu kháng sinh theo đƣờng dùng 47 3.2.8 Kê đơn phối hợp kháng sinh 47 3.2.9 Số kháng sinh trung bình bệnh án theo khoa phòng 49 3.2.10 Chuyển đƣờng dùng kháng sinh 50 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 52 4.1 Việc tuân thủ quy định kê đơn thuốc kháng sinh bệnh án điều trị nội trú bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo 52 4.2 Phân tích việc kê đơn kháng sinh điều trị nội trú 53 KẾT LUẬN 63 KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tên viết tắt Ý nghĩa BGD Biệt dƣợc gốc BHYT Bảo hiểm y tế Bệnh nhân BN BVĐK Bệnh viện đa khoa BV TW QĐ Bệnh viện trung ƣơng quân đội Giá trị sử dụng GTSD Khoảng cách KC KCB Khám chữa bệnh KM Khoản mục KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ BA Bệnh án Kháng sinh dự phòng KSDP Bệnh viện BV Danh mục thuốc DMT Vi Khuẩn VK Liều trung bình trì hàng DDD Difined Dose Daily ngày với định thuốc STG WHO Standard Treatment Guide World Health Organization Hƣớng dẫn điều trị chuẩn Tổ chức y tế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 1.4 Bảng 1.5 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học Lựa chọn kháng sinh dự phòng phẫu thuật Vị trí xuất số kháng sinh 12 Cơ cấu nhân lực bệnh viện Hoàn Hảo 28 Mơ hình bệnh tật bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2017 29 Tỷ lệ ghi đầy đủ tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng 40 Tỷ lệ ghi kết chẩn đoán bệnh 40 Tỷ lệ kết ghi đầy đủ tên thuốc, nồng độ, hàm lƣợng 41 Tỷ lệ kết ghi thứ tự kháng sinh kê đơn 41 Nhóm bệnh theo mã ICD 42 Tỷ lệ bệnh án có sử dụng kháng sinh theo khoa điều trị 43 Tỷ lệ BA có thay KS làm KSĐ 44 Thời điểm định làm KSĐ 44 Tỷ lệ phù hợp giữ định KS kết KSĐ 45 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm cấu trúc hóa học 45 Cơ cấu KS theo nguồn gốc xuất xứ 46 Cơ cấu kháng sinh theo tên biệt dƣợc gốc generic 46 Cơ cấu kháng sinh theo đƣờng dùng 47 Tỷ lệ BA kê đơn phối hợp KS 47 Tỷ lệ kiểu phối hợp kháng sinh 48 Đánh giá tƣơng tác phối hợp kháng sinh 48 Số kháng sinh trung bình bệnh án theo khoa phòng 49 Tỷ lệ BA chuyển KS từ đƣờng tiêm, truyền sang đƣờng uống 50 Các kiểu điều trị chuyển đƣờng dùng kháng sinh 50 Các hoạt chất KS dạng uống sử dụng chuyển đƣờng dùng 51 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1: Mơ hình sử dụng thuốc bệnh viện 16 Hình 1.2: Sơ đồ tổ chức bệnh viện 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Việc sử dụng kháng sinh hợp lý trở thành vấn đề toàn cầu nhiên có nhiều nguyên nhân khác dẫn đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý Việc kê đơn không hợp lý dẫn đến việc điều trị khơng hiệu khơng an tồn, bệnh khơng khỏi kéo dài, làm cho bệnh nhân lo lắng, chƣa kể đến chi phí điều trị cao Kháng sinh tạo cách mạng y học, chữa trị nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng ngừa nhiều ca tử vong mà trƣớc khơng thể tránh khỏi Tuy nhiên, chi sau thời gian ngắn sử dụng, nhiều vi khuẩn trở nên đề kháng với thuốc Một số vi khuẩn chí kháng tất loại kháng sinh Các chủng vi khuẩn kháng thuốc lan rộng toàn cầu Trong đó, việc tìm kháng sinh trở nên khó khăn Trong năm gần hầu nhƣ kháng sinh đƣợc đƣa thị trƣờng Rất nhiều nghiên cứu kháng kháng sinh hệ tất yếu việc sử dụng kháng sinh, bắt kể hợp lý hay không hợp lý Vậy làm đề ngăn chặn lan rộng chủng vi khuẩn kháng thuốc? Tổ chức y tế giới WHO phát động chiến dịch tồn cầu kiểm sốt sử dụng kháng sinh Tại Việt Nam, Bộ Y tế ban hành "Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh" " Hƣớng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện” nhằm tăng cƣờng sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm tác dụng khơng mong muốn kháng sinh, giảm chi phí chữa bệnh giảm tình trạng vi khuẩn kháng thuốc Để làm đƣợc điều bệnh viện nơi đầu tiền cần thực quy tắc sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý từ giúp hạn chế vi khuẩn kháng thuốc từ hạn chế lây lan vi khuẩn kháng thuốc, hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong nhƣ gánh nặng y tế kinh tế xã hội Do việc đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh cần thiết để phản ánh thực trạng góp phần nâng cao hiệu sử dụng thuốc kháng sinh Bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo bệnh viện lớn nằm giáp ranh TP.Hồ Chí Minh Bình Dƣơng Tại đây, kháng sinh nhóm thuốc quan trọng, đƣợc sử dụng hầu hết cho khoa phòng Tình hình sử dụng kháng sinh bệnh viện đƣợc ban Giám đốc quan tâm Tuy nhiên nay, chƣa có nghiên cứu đƣa nhìn tổng quát việc sử dụng kháng sinh bệnh viện theo tiêu WHO Bộ Y tế Việt Nam đƣa Với mong muốn góp phần nâng cao chất lƣợng kê đơn kháng sinh bệnh viện đóng góp vào nghiên cứu giúp cải thiệt tình hình sử dụng kháng sinh nƣớc, đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2017” đƣợc thực với hai mục tiêu: Phân tích thực trạng thực qui định việc kê đơn thuốc kháng sinh bệnh án điều trị nội trú bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2017 Phân tích thực trạng định thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2017 Từ kết nghiên cứu đề xuất số giải pháp nâng cao hiệu sử dụng kháng sinh bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo đƣợc hợp lý, an toàn kinh tế Sử dụng KS điền trị nội trú Về số kháng sinh trung bình khoa phòng: Tại bệnh viện, trung bình có 1,4 kháng sinh đƣợc sử dụng bệnh nhân Tỷ lệ tƣơng đồng so với nghiên cứu Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên (1,47 kháng sinh), thấp Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uống bí (1,67 kháng sinh), thấp nhiều so với - khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện 108 (2,1 - kháng sinh) [10] Chi số phù hợp với khuyến cáo sử dụng kháng sinh cùa WHO Phần lớn bệnh án đƣợc định kháng sinh Theo nghiên nghiên cứu đa trung tâm Việt Nam năm 2008, tỷ lệ kê đơn kháng sinh 63,4% [37] Số kháng sinh đƣợc áp dụng điều trị trung bình tồn bệnh viện 1,4 kháng sinh cho bệnh nhân Trong số số kháng sinh trung bình khối nội khoa (1,6) cao so với khối ngoại khoa (1,5) Điều nguyên nhân, bệnh nhân điều trị khối nội có chẩn đoán nhiễm khuẩn nhập viện, khối ngoại khoa có nhiều bệnh nhân khơng có chẩn đốn nhiễm khuẩn Đặc biệt Khoa Nội khoa Ngoại có bệnh nhân sử dụng tới kháng sinh Các bệnh nhân không đƣợc làm kháng sinh đồ, việc điều trị hồn tồn theo kinh nghiệm Về độ dài đợt điều trị KS cho số nghiên cứu phù hợp, theo tài liệu "Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế với nguyên tắc "Minimum duration of therapy” (Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu quả) [4], ngƣời bình thƣờng khơng suy giảm miễn dịch mức độ bệnh nhẹ đến trung bình độ dài đợt KS thơng thƣờng từ 7-10 ngày, BN nặng, BN có suy giảm miễn dịch, vị trí nhiễm khuẩn KS khó thâm nhập đợt điều trị kéo dài Tuy nhiên, để đánh giá thời gian điều trị KS có hợp lý hay khơng tùy vào loại KS sử dụng, mục đích - mục tiêu điều trị bệnh viện có hay không STGs cho tùng loại bệnh nhiễm khuẩn Chi phí cho KS chi phí cao nhóm thuốc đƣợc sử dụng BVĐK Việc điều trị KS không phù hợp, 57 chẳng hạn nhƣ kê đơn > KS không cần thiết, kê đơn liều cao thời gian điều trị lâu so với yêu cầu, tỷ lệ kê đơn KS cao cho nhóm biệt đƣợc gốc hay KS đắt tiền có sẵn KS khác loại sản xuất nƣớc nguyên nhân làm gia tăng chi phí KS Chi phí KS cho BA nghiên cứu 622.000 đồng, thấp nghiên cứu Hoàng Thị Kim Dung Bệnh viện C Thái Nguyên 2014 854.732 đồng [22], số thấp so với nghiên cứu Nguyên Thị Hải Yến BV TW QĐ 108 1.344.000 đồng, thấp nhiều so với nghiên cứu Vũ Tuân BVĐK trung ƣơng Quảng Nam năm 2013 3.127.020 đồng [21] Có khác biệt theo chứng cách chọn mẫu nghiên cứu Vũ Tuân dẫn đến ngày sử dụng KS dài hơn, mặt khác BV Hoàn Hảo bệnh viện tuyến dƣới, BVĐK trung ƣơng Quảng Nam BV TW QĐ 108 BV tuyến trung ƣơng nên nhiều BN nặng phải sử dụng KS đắt tiền Trong mẫu nghiên cứu Vũ Tuân, tỷ lệ KS nhập 67% giá trị [21], tỷ lệ KS nhập khẩu/KS sử dụng cho điều trị nội trú 59,5% giá trị Khảo sát chuyển KS từ đƣờng tiêm/truyền sang đƣờng uống cho thấy có 93 BA với KS đƣợc sử dụng Amoxicilin 500mg, Ciprofloxacin 500mg, Cefixim 100mg, Metronidazol 250mg có KS (trừ Cefixim) có danh mục KS điều trị nối tiếp, chuyền đổi KS sang đƣờng uống, điền trị xuống thang theo Quyết định 772/QĐ-BYT Cefixim cefuroxim hai KS dƣợc sử dụng nhiều chuyển đổi với tỷ lệ lần lƣợt 34,4% 28,0% Khảo sát cho thấy đa số BN đƣợc chuyền KS sang đƣờng uống BN sau phẫu thuật 5-7 ngày, triệu chứng lâm sàng ổn định chờ xuất viện Với tỷ lệ 93/400 BA đƣợc chuyển đổi KS sang đƣờng uống xem thấp, nhiên đề có đánh giá xác cần có khảo sát sâu triệu chứng lâm sàng BN, việc tuân thủ phác đồ điều trị, hoạt động đƣợc lâm sàng tính sẵn có KS đƣờng uống có sinh khả dụng cao bác sĩ cần sử dụng 58 Việc phối hợp KS phải tuân thủ nguyên tắc phối hợp đơn trị liệu hiệu quả, theo STGs bệnh viện Thực tế thực hành lâm sàng nhiều bệnh viện STGs, bác sĩ thƣờng sử dụng KS theo kinh nghiệm bắt đầu đơn trị liệu KS phối hợp đề nâng cao hiệu điều trị Khảo sát cho thấy năm 2017 có 33,8% BN có phối hợp KS, phối hợp thƣờng gặp Amoxicilin/Sulbactam + Ciproloxacin (23,9% trƣờng hợp), Cefotaxim+Amikacin (17,6% trƣờng hợp), Cefotaxim+Metronidazol (16,5% trƣờng hợp) Cefuroxim+ Metronidazol (13,1% trƣờng hợp) Tỷ lệ phối hợp KS BV Hoàn Hảo thấp so với BVĐK trung ƣơng Quảng Nam năm 2013 68% [21], bệnh viện Nông nghiệp năm 2013 79,81% [7] bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014 36,11% [8] Tỷ lệ gần tƣơng đồng so với nghiên cứu bệnh viện Việt Nam năm 2008 tỷ lệ phối hợp KS 36,6% [46] Nhìn chung chƣa có sở để đánh giá tỷ lệ phối hợp KS BV cao hay thấp phụ thuộc vào nhiều yến tố: cấu bệnh tật, có hay khơng STGs, công tác dƣợc lâm sàng khả cung ứng khoa dƣợc, Mặt khác, để đánh giá việc phối hợp có hợp lý hay khơng khảo sát tƣơng tác thuốc xuất phối hợp KS Đây vấn đề quan trọng, bệnh viện chƣa xây dựng đƣợc STGs Khảo sát cho thấy có kiểu phối hợp khơng hợp lý, tỷ lệ 21,6%, cao phối hợp có tƣơng kỵ (18,2%), nhiên tƣơng kỹ lý thuyết, thực tế sử dụng cách an toàn Tỷ lệ tƣơng tác lƣu ý sử dụng kháng sinh nhóm tƣơng tác làm tăng độc tính chiếm tỷ lệ khoảng 3,4%, điều làm giảm hiệu điều trị gia tăng độc tính cho bệnh nhân Nhìn chung, kết cao so với nghiên cứu Vũ Tuân 9% Hồng Thị Kim Dung vói tỷ lệ tƣơng tác KS với 13,67% [8], [21] 59 Trong trƣờng hợp xuất tƣơng tác, có trƣờng hợp phối hợp làm tăng độc tính Có nhiều phối hợp tƣơng tác nhiên nhiều phải sử dụng, nhƣ phối hợp giừa ß-lactam với aminoglycosid cho kết hiệp đồng ß - lactam làm phá hủy thành tế bào vi khuẩn tạo điều kiện cho aminoglycosid dễ dàng xâm nhập vào tế bào VK phát huy tác dụng Trong trƣờng hợp đề kháng KS, nhiễm khuẩn nặng cần phải phối hợp nên sử dụng thận trọng, cân nhắc lợi ích - nguy cơ, sử dụng cặp khác phối hợp tác dụng mà hạn chế tác dụng khơng mong muốn Có trƣờng hợp phối hợp nhóm (2%) cặp Amoxicilin/Sulbactam + Cefuroxim, Ceftriaxon + Cefuroxim Những phối hợp khơng cần thiết trùng phồ tác dụng Để hạn chế phối hợp này, việc cập nhật kiến thức cho bác sĩ vai trò khoa Dƣợc cơng tác kiểm duyệt, khả trì sẵn có KS cần thiết cơng tác dƣợc lâm sàng đóng vai trò quan trọng Có 86 trƣờng hợp phối hợp có tƣơng kỵ (36%), thay đổi pH trình phối hợp KS với nhau, gây kết tủa ví dụ nhƣ Ampicilin + Ciprofloxacin penicilin có pH cao, nhóm Quinolon ổn định pH từ 3,9-4,5; phối hợp Metronidazol (IV) với Piperacilin/ Tazobactam cần ỷ phải tiêm riêng Trong thực tế phối hợp thƣờng đƣợc sử dụng, nhiên điều dƣỡng phải biết nguy tƣơng kỵ sử dụng phối hợp đề sử dụng hợp lý (ví dụ nhƣ khơng trộn lẫn tiêm, sử dụng dịch chuyển có pH thích hợp thời gian tiêm cách xa nhau, ) Kết khảo sát BA cho thấy phối hợp tƣơng kỵ chƣa có cách dùng hợp lý Để tránh tƣơng kỵ xảy ra, khoa Dƣợc cần xây dựng đƣợc danh mục cặp tƣơng kỵ thƣờng gặp thuốc thƣờng phối hợp danh mục thuốc nói chung KS phối hợp nói riêng đề nâng cao hiệu điều trị phổ biến cho bác sĩ điều dƣỡng bệnh viện 60 Kháng sinh đồ công cụ hàng đầu giúp bác sĩ lâm sàng chọn lựa KS tốt cho BN, giảm tỷ lệ kháng thuốc, tránh phối hợp không cần thiết, giảm chi phí thời gian điều trị Tuy nhiên việc thực xét nghiệm KSĐ bệnh viện làm đƣợc, nơi có phƣơng tiện, điều kiện xét nghiệm chƣa đƣợc trọng, nghiên cứu nƣớc cho thấy tỷ lệ BN đƣợc làm xét nghiệm KSĐ cao khoảng 20 - 30% nhƣ BVĐK trung ƣơng Quảng Nam năm 2013 25,75%, theo Nguyễn Thị Hải Yến (2014) tỷ lệ BV TW QĐ 108 20% Theo nghiên cứu Hoàng Thị Kim Dung BV C Thái Ngun năm 2014 khơng có BN đƣợc làm KSĐ Hoàn Hảo năm 2017 5% Sự khác biệt theo BV tuyến trung ƣơng đƣợc trang bị đầy đủ máy móc, nhân lực đề làm xét nghiệm phân lập, định danh VK, thực đƣợc kỹ thuật KSĐ định tính định lƣợng, tỷ lệ BN nặng tuyến cao hơn, nhiều trƣờng hợp bắt buộc phải làm KSĐ Tại BV tuyến dƣới, việc trang bị chƣa đƣợc đầy đủ, số BV chƣa có khoa vi sinh, xét nghiệm KSĐ chủ yếu làm định tính với kỹ thuật khoanh giấy KS khuếch tán nên nhiều thời gian BN chờ đƣợc kết KSĐ để sử dụng KS, nhiều trƣờng hợp bác sĩ lâm sàng phải dùng KS theo kinh nghiệm BN tình trạng nhiễm khuẩn vào viện dẫn đến tâm lý chủ quan, ngại định KSĐ Các xét nghiệm KSĐ thƣờng đƣợc làm BN nặng, điều trị dài ngày KS khơng có kết muốn thay đổi KS, trƣờng hợp sử dụng KS dấu (*) bất buộc phải có KSĐ bác sĩ định làm KSĐ [8], [21] Kết khảo sát cho thấy tỷ lệ thay KS 11%, thay KS có làm KSĐ 4%; khơng thay KS 89%, có làm KSĐ 3% Trong BN làm KSĐ đƣợc định sớm xét nghiệm (trƣớc sử dụng KS vùng 24h tính từ sử dụng KS lần đầu) có trƣờng hợp phù hợp với KS ban đầu, trƣờng hợp khơng phù hợp có trƣờng hợp 61 có thay KS, trƣờng hợp lại khơng thay KS Đối với 12 trƣờng hợp định muộn KSĐ, có BA phù hợp tỷ lệ 50% Kết chƣa đƣa đƣợc kết luận nhƣng qua phần cho thấy số trƣờng hợp bác sĩ không quan tâm đến kết KSĐ có định, phần tình trạng BN khơng nặng thêm, phần cho thấy phối hợp cán y tế (bác sĩ - điều dƣỡng - dƣợc sĩ) chƣa hiệu Tại BV Đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam, 68% KSĐ phù hợp với định KS ban đầu không đổi KS, tỷ lệ cao so với BV Hoàn Hảo chứng tỏ BVĐK trung ƣơng Quảng Nam trọng đến hoạt động hoạt động nhóm quản lý sử dụng KS phát huy hiệu [21] Trong thời gian tới song song với việc đề nghị bệnh viện mua sắm trang thiết bị để thực đầy đủ xét nghiệm phân lập, định danh VK KSĐ đƣợc hoạt động khoa đƣợc, hội đồng thuốc điều trị, nhóm quản lý sử dụng KS cần phải có hiệu thơng qua hoạt động thông tin, tƣ vấn đồng thời xây đựng đƣợc tiêu chí bắt buộc phải làm KSĐ sử KS bệnh viện Cần nhiều thời gian - chậm có kết lý làm cho bác sĩ điều trị “mặn mà” với vi sinh lâm sàng, chƣa đánh giá vai trò phƣơng pháp Tuy kết ni cấy KSĐ chậm với ngƣời bệnh nhƣng chứng giúp bác sĩ tích lũy kinh nghiệm cho việc điều trị ngƣời bệnh tƣơng lai đặc biệt có ý nghĩa quan trọng cho cơng tác phòng bệnh, phòng dịch, nhiễm khuẩn bệnh viện 62 KẾT LUẬN Thực trạng thực quy chế kê đơn thuốc kháng sinh điều trị nội trú - Tỷ lệ bệnh án thực quy chế bệnh viện tƣơng đối cao chiếm 95,8% - Các thơng tin có tỷ lệ đạt u cầu thấp là: tỷ lệ ghi tên thuốc quy định: 4456 lƣợt kê chiếm 98.8%, nhiều lƣợt kê ghi tên biệt dƣợc Nhƣ việc tuân thủ quy định kê đơn đƣợc thực hiên tốt BV Hồn Hảo Phân tích thực trạng định thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2017 - DMT bệnh viện đầy đủ với nhu cầu bác sĩ bệnh nhân nên có 21 khoản thuốc kháng sinh nằm DMT bệnh viện, với giá trị sử dụng tƣơng đối thấp (0,2%) - Kháng sinh nhóm beta - lactam chiếm tỷ lệ cao (75,2% số khoản mục 55,5% giá trị) Nhóm Quinolon, Aminoglycosid Metronidazol chiếm 13,6% KM Ba nhóm kháng sinh gần nhƣ chia mặt giá trị sử dụng khoảng từ 10 – 15% Các nhóm khác chiếm tỷ lệ khơng đáng kể - Việc sử dụng kháng sinh nhập cao: KS sản xuất nƣớc chiếm tỷ lệ cao KM (57,1%) nhƣng giá trị sử dụng lại thấp (40,5%) KS nhập chiếm tỷ lệ 42,9% KM nhƣng chiếm đến 59,5% GTSD - Thuốc biệt dƣợc chiếm tỷ trọng lớn: thuốc biệt dƣợc gốc đƣợc sử dụng chiếm tỷ lề 28,6% nửa số khoản thuốc kháng sinh theo tên generic (71,4%) Tuy nhiên mặt giá trị, thuốc biệt dƣợc gốc chiếm 39,8% thấp không đáng kể với thuốc generic 60,2% 63 - Tỷ lệ sử dụng KS đƣờng tiêm truyền cao: 52,4% KM 92,3% GTSD KS nội trú 95% số lƣợt kê - Tuổi trung bình bệnh nhân mẫu nghiên cứu tƣơng đối trẻ (43,3 tuổi) Nam chiếm tỷ lệ cao đến 60% - Sử dụng kháng sinh sớm từ bắt đầu nhập viện: Thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân khoảng 9,3 ngày thời gian dùng kháng sinh chiếm đến 8,1 ngày (chiếm 87,1% tổng số ngày điều trị) - Chi phí kháng sinh trung bình bệnh án cao khoảng 622.000 đ chiếm đến 55% tổng tiền thuốc bệnh án - Tỷ lệ sử dụng kháng sinh bệnh viện Hoàn hảo tƣơng đối cao Mỗi bệnh nhân trung bình sử dụng 1,4 kháng sinh Khoa Nội có số kháng sinh trung bệnh bệnh án cao Có đến BA sử dụng đến kháng sinh trình điều trị - Tỷ lệ chuyển đƣờng dùng kháng sinh từ đƣờng tiêm sang đƣờng uống thấp 23,3% - Tỷ lệ BA có phối hợp KS 33,75%, phối hợp KS khơng hợp lý định sử dụng cao: chiếm 21,6% trƣờng hợp phối hợp, chủ yếu tập trung cặp phối hợp KS sử dụng KS không hợp lý dẫn đến tƣơng kỵ (18,2%) - Việc định làm KSĐ sử dụng KS ít, tỷ lệ BA có định làm KSĐ đạt 5% 64 KIẾN NGHỊ - Nâng cao hiệu hoạt động Khoa Dƣợc, sớm bán hành STGs cho bệnh nhiễm khuẩn, cung cấp cấp nhật thông tin kháng sinh nhƣ tình hình kháng KS vi khuẩn, hƣớng dẫn sử dụng loại kháng sinh - Kết nghiên cửu cho thấy, tỷ lệ thuốc kháng sinh nƣớc chiếm tỷ lệ thấp số khoản mục giá trị Để tăng tỷ lệ thuốc kháng sinh sản xuất nƣớc, bệnh viện cần xây dựng danh mục thuốc kháng sinh trọng tới thuốc sản xuất nƣớc Đồng thời, xây dựng DMT phải phù hợp với cấu bệnh tật nhu cầu thực tế bệnh viện Thuốc kháng sinh generic chiếm tỷ trọng chủ yếu khoản mục, nhiên kháng sinh biệt dƣợc gốc chiếm tỷ lệ lớn giá trị Mặc dù bệnh viện có quy định nhằm hạn chế việc định thuốc biệt dƣợc gốc, bệnh viện cần quan tâm nhiều đến vấn đề nhằm chuyển dần BDG sang thuốc generic nhằm giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân - Phác đồ kháng sinh đƣợc sử dụng phần lớn đơn độc, nhiên có bệnh án sử dụng đến 3, phác đồ điều trị, phác đồ phối hợp nhiều kháng sinh Nhằm làm giảm tình trạng sử dụng nhiều phác đồ, giảm phối hợp kháng sinh theo kiểu bao vây đảm bảo điều trị tuân thủ phác đồ, bệnh viện cần xây dựng hƣớng dẫn điều trị chuẩn bệnh thƣờng gặp bệnh viện làm cho định kháng sinh Đồng thời tập huấn, nâng cao nhận thức bác sỹ phối hợp kháng sinh - Kháng sinh đƣờng tiêm đƣợc sử dụng phổ biến, tỷ lệ bệnh án xuống thang kháng sinh từ đƣờng tiêm sang đƣờng uống thấp Để nâng cao tỷ lệ này, giảm việc sử dụng kháng sinh đƣờng tiêm, bệnh viện cần vào Quyết định 772/QĐ-BYT hƣớng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện để xây dựng hƣớng dẫn xuống thang kháng sinh Đồng thời, bổ 65 sung thuốc kháng sinh uống có thề thay thuốc kháng sinh đƣờng tiêm nhằm đảm bảo bác sỹ sử dụng phác đồ kháng sinh xuống thang - Tỷ lệ bệnh án có định làm kháng sinh đồ thấp Trong khi, việc định kháng sinh cần phải dựa chứng Do đó, bệnh viện cần đẩy mạnh việc xét nghiệm vi sinh thử độ nhạy kháng sinh, xác định vi khuẩn độ nhạy để việc lựa chọn kháng sinh đƣợc hiệu quá, tránh tình trạng điều trị kháng sinh theo kiểu bao vây, phối hợp nhiều kháng sinh không rõ tác nhân gây bệnh, đồng thời giảm chi phí kháng sinh chi phí nằm viện cho bệnh nhân Nhƣ vậy, Bệnh viện cần đầu tƣ phòng Vi sinh để thực xét nghiệm ni cấy, phân lập, đinh danh VK làm KSĐ định tính, định lƣợng - Nâng cao khả cung ứng thuốc, hạn chế tối đa thời gian trống kho thuốc thiết yếu Đảm bảo tính có sẵn KS, KS đƣờng uống có sinh khả dụng cao - Các hoạt động dƣợc lâm sàng cần đƣợc triển khai cách mạnh mẽ có hiệu nhắm giúp bác sĩ việc tƣ vấn sử dụng thuốc nhƣ hƣớng dẫn sử dụng Đồng thời giúp bác sĩ cập nhật thông tin thuốc để điều trị hiệu 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 10 11 12 Bộ Y tế (2011), Thông tƣ 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 hƣớng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giƣờng bệnh Bộ Y Tế (2014), Thông tƣ số 40/2014/TT-BYT ngày 27/11/2014 ban hành hƣớng dẫn thực danh mục thuốc tân dƣợc thuộc phạm vi toán Quỹ BHYT Bộ Y tế (2015), Quyết định 708/QĐ-BYT việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh" Bộ Y Tế (2015), Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh" Bộ Y Tế (2016), Quyết định 772/QĐ-BYT Hƣớng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện Bộ Y Tế (2016), Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 việc ban hành tài liệu Hƣớng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện Nguyễn Trọng Cƣờng (2013), Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc Bệnh viện Nông nghiệp năm 2013, Luận án dƣợc sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Dƣợc Hà Nội Bộ Y tế (2006), Dược lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2001), Quy chế bệnh viện, NXB Y học, Hà Nội Vũ Thị Thu Diệu (2017), “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú bệnh viện Quân dân y Miền Đơng quận 9, thành phố Hồ Chí Minh năm 2016”,luận văn dƣợc sĩ chuyên khoa cấp I, trƣờng Đại Học Dƣợc Hà Nội Nguyễn Thị Song Hà (2011), "Phân tích hoạt đơng quản lý sử dụng thuốc bệnh viện phổi trung ƣơng năm 2009", Tạp chí Dược học, p 418 Lê Thị Hƣờng (2011), Phân tích số báo sử dụng kháng sinh khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2010, Luận văn thạc sĩ dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 Vũ Thị Thu Hƣơng (2012), Đánh giá hoạt đông hồi đồng thuốc điều trị xây dựng thực danh mục thuốc số bệnh viện đa khoa, Luận án tiến sĩ dƣợc học, Đại học dƣợc Hà Nội Nguyễn Văn Kính (2010), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh kháng kháng sinh Việt Nam, Báo cáo hội thảo khoa học lần thứ tổ chức hợp tác toàn cầu kháng sinh GARP Việt Nam Nguyễn Xuân Lƣợng (2017), “Đánh giá thực trạngkê đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh xá Quân Dân Y Sư Đoàn năm 2016", luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp I, trƣờng trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội Lê Văn Bào Nguyễn Hòa Bình (2000), "Bƣớc đầu tìm hiểu tình hình sử dụng thuốc cộng đồng", Tạp chí y học thực hành, Bộ Y tế số 7, tr 3940 Văn Ngọc Sơn (2016), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015, Luận văn thạc sĩ dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội Đỗ Bá Quyết Kiều Chí Thành (2013), "Nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh BV Quân y 103 năm 2012", Tạp chí y học thực hành 870(5), pp 116-118 Nguyễn Thị Trang (2015), Phân tích danh mục thuốc sứ dụng Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa, Luận vãn đƣợc sĩ chuyên khoa I, Đại học Dƣợc Hà Nội Vũ Tuân (2015), Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh điều trị nội trú BVBK Trung ương Quảng Nam nãm 20ì3, Luận án dƣợc sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Dƣợc Hà Nội Cục Quản lý Dƣợc Viện Chiến lƣợc sách y tế (2011), Báo cáo: "Đánh giá thực sách quốc gia thuốc giai đoạn 19962010 Nguyễn Thị Hải Yến (2014), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sình bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Khóa luận tốt nghiệp dƣợc sĩ, Đại học Dƣợc Hà Nội Tiếng Anh 24 25 Bates DW1, Boyle DL, Vander Vliet MB, Schneider J, Leape L(1995), "Relationship between medication errors and adverse drug events" Ghaleb MA1, Barber N, Dean Franklin B, Wong IC, (2005): "What constitutes a prescribing error in paediatrics?", Qual Saf Health Care, 14(5):352-7 Phụ lục Phiếu thu thập việc thực quy chế kê đơn nội trú STT đơn thuốc Nội dung Họ tên bệnh nhân Tuổi bệnh nhân Giới tính bệnh nhân Thôn (bản) Phƣờng (xã) Địa Huyện (TP, thị xã) Tỉnh Tiền sử bệnh Tiền sử dị ứng Đơn thuốc có ghi chẩn đốn chẩn đốn Số chẩn đoán chẩn đoán đơn chẩn đoán Số lƣợt thuốc ghi hàm lƣợng Số lƣợng thuốc Số lƣợt thuốc ghi liều dùng Số lƣợt thuốc ghi thời điểm dùng Ngày kê đơn Chữ ký họ tên bác sỹ kê đơn Đánh số khoản Gạch phần trắng Sửa chữa đơn Ghi chú: 1= có, = không , Số lƣợng, số lƣợt = Ghi số cụ thể Tổng Phụ lục Mẫu thu thập thông tin từ Hồ sơ bệnh án MẪU THU THẬP THÔNG TIN HỒ SƠ BỆNH ÁN - Mã HSBA: - Bệnh chẩn đoán mã ICD: - Tổng ngày điều trị: - Tổng ngày sử dụng KS: - Tổng tiền thuốc sử dụng: - Tổng tiền thuốc kháng sinh: - Tình trạng vết mổ sau 5-7 ngày: KSĐ KS Hoạt Liều định chất - dùng HL KC đƣa liều Đƣờng dùng TG Thay đổi KS Phối KSDPPT sử hợp dụng KS Lần 1: -KS: -HC-HL: -Liều dùng TG sd KSDPPT - KS: -HC-HL: - Liều dùng -KC đƣa liều: -TG sử dụng: Lần 2: -KS: -HC-HL: -Liều dùng -KC đƣa liều: -TG sử dụng: Lần 3: - KS: - HC-HL: - Liều dùng - KC đƣa liều: - TG sử dụng: Khảo sát viên (Ký, ghi rõ họ tên) ... đơn thuốc kháng sinh bệnh án điều trị nội trú bệnh viện đa khoa Hồn Hảo năm 2017 Phân tích thực trạng định thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2017 Từ... Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2017 đƣợc thực với hai mục tiêu: Phân tích thực trạng thực qui định việc kê đơn thuốc. .. TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯC HÀ NỘI PHẠM PHAN HẢI YẾN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC KHÁNG SINH CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỒN HẢO TỈNH BÌNH DƢƠNG NĂM 2017 Chuyên ngành : Tổ