VĂN NGỌC sơn PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG kê đơn THUỐC KHÁNG SINH CHO BỆNH NHÂN điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH hà NAM năm 2015 LUẬN văn THẠC sĩ dƣợc học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI VĂN NGỌC SƠN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC KHÁNG SINH CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NAM NĂM 2015 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI VĂN NGỌC SƠN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC KHÁNG SINH CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NAM NĂM 2015 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC Mã số : 60720412 Giáo viên hƣớng dẫn : TS Hoàng Thị Minh Hiền TS Nguyễn Thị Phƣơng Nhung Nơi thực đề tài : Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam Đại học Dƣợc Hà Nội HÀ NỘI 2016 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập luận án nhận hướng dẫn, giúp đỡ góp ý nhiệt tình q thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội, Trước hết xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc lời cảm ơn chân thành đến TS Hoàng Thị Minh Hiền - Trường khoa Dược bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô TS Nguyễn Thị Phương Nhung – Giảng viên môn Tổ chức Quản lý Dược trường Đại học Dược Hà Nội dành nhiều thời gian tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu để tơi hồn thành luận văn thạc sĩ Tôi xin chân thành cảm ơn thầy Ban Giám Hiệu, phịng Sau đại học, Bộ môn Tổ chức Quản lý Dược – trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt thầy cô tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện để tơi học tập hồn thành tốt chương trình đào tạo Đồng thời, xin cảm ơn Ban Giám đốc, phịng Kế hoạch tổng hợp, phịng Cơng nghệ thơng tin khoa Dược bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam tạo điều kiện, giúp đỡ thời gian trình thu thập số liệu để viết luận văn Mặc dù có nhiều cố gằng hồn thiện luận văn tất nhiệt tình lực mình, nhiên khơng thể tránh khỏi thiếu sót, mong nhận đóng góp q báu q thầy cơ, anh chị bạn đồng nghiệp Hà Nội, ngày 30 tháng năm 2016 Học viên Văn Ngọc Sơn Mục lục ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Qui định kê đơn thuốc nội trú trình sử dụng thuốc bệnh viện 1.1.1 Kê đơn nội trú trình sử dụng thuốc .4 1.1.2 Các số đánh giá việc kê đơn kháng sinh bệnh viện 1.2 ĐẠI CƢƠNG VỀ THUỐC KHÁNG SINH 10 1.2.1 Khái niệm chung 10 1.2.2 Phân loại kháng sinh 10 1.2.3 Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh 12 1.3 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh nhƣng năm gần 13 1.3.1 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh giới 13 1.3.2 Thực trạng kê đơn kháng sinh Việt Nam 16 1.4 Vài nét bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam .20 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu .24 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.2 Nguồn sở liệu 24 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 24 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 24 2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: 24 2.3.2 Mẫu nghiên cứu 24 2.3.3 Tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ 25 2.4 Chỉ tiêu biến số nghiên cứu 25 2.5 Xử lý phân tích số liệu 29 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu .30 3.2 Phân tích cấu kháng sinh đƣợc sử dụng cho bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015 32 3.2.1 Tỷ lệ kháng sinh kê có danh mục thuốc bệnh viện, danh mục thuốc thiết yếu y tế 32 3.2.2 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ, theo tên gốc tên thương mại, theo thành phần đường dùng 34 3.2.3 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm hoạt chất hố học 36 3.3 Phân tích việc thực qui chế kê đơn kháng sinh nội trú bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015 38 3.3.1 Tỷ lệ bệnh án thực cách ghi định thuốc 38 3.3.2 Bệnh nhân khai thác tiền sử dị ứng, làm kháng sinh đồ, xét nghiệm vi khuẩn, hội chẩn trước sử dụng kháng sinh 39 3.3.3 Tỷ lệ kiểu phối hợp kháng sinh thường gặp .40 3.3.4 Số thuốc kháng sinh trung bình bệnh án nội trú 41 3.3.5 Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 42 3.3.6 Tỷ lệ kháng sinh cho đợt điều trị 42 Chƣơng IV : BÀN LUẬN 45 4.1 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015 45 4.2 Cơ cấu kháng sinh sử dụng bệnh viện 45 4.3 Việc thực qui chế kê đơn kháng sinh nội trú bệnh viện 48 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO 56 QUY ƢỚC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ADR Adverse Drug reaction Phản ứng có hại thuốc AMR Antimicrobial resistance Kháng thuốc ANSORP Asian Network for Mạng lƣới giám sát châu Á Surveillance of Resistant kháng thuốc vi khuẩn Pathogens gây bệnh BHYT Bảo hiểm y tế BVĐK Bệnh viện đa khoa BYT Bộ Y tế DDD Defined Dose Daily Liều xác định ngày DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện DMTCY Danh mục thuốc chủ yếu DSCK I Dƣợc sĩ chuyên khoa I GARP HIV MDR-TB Global Antibiotic Resistance Hợp tác toàn cầu kháng kháng Partnership sinh Human Imuno-deficiencecy Vi rút gây suy giảm miễn dịch Virus ngƣời Multi – drug –resistant Bệnh lao đa kháng thuốc tuberculosis MRSA NDM1 Methicillin Resistance Stapylococcus aureus kháng Stapylococcus aureus methicillin New delhi metallo – beta Men làm cho vi khuẩn kháng với lactamase kháng sinh nhóm beta-lactam Nhiễm khuẩn bệnh viện NKBV WHO World Health Organization Tổ chức y tế giới XDR-TB Extensively drug-resistant Bệnh lao siêu kháng thuốc turbeculosis Danh mục bảng Số bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Cơ cấu nhân lực bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam 21 Bảng 2.1 Các số biến số nghiên cứu 26 Bảng 3.1 Một số đặc điểm mẫu nghiên cứu 30 Bảng 3.2 Phân loại bệnh án sử dụng kháng sinh theo khoa điều trị 30 Bảng 3.3 Phân loại bệnh án theo nhóm bệnh lý 31 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Tỷ lệ kháng sinh đƣợc kê có danh mục thuốc bệnh viện danh mục thuốc thiết yếu y tế Các thuốc nằm danh mục thuốc bệnh viện thuốc thiết yếu Cơ cấu thuốc kháng sinh tiêu thụ theo nguồn gốc xuất xứ Cơ cấu thuốc kháng sinh tiêu thụ theo tên gốc, tên thƣơng mại Cơ cấu thuốc kháng sinh tiêu thụ theo thuốc đơn/đa thành phần 32 33 34 35 35 Bảng 3.9 Tiền thuốc kháng sinh theo đƣờng dùng 35 Bảng 3.10 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm hoạt chất hố học 36 Bảng 3.11 Cơ cấu kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam 36 Bảng 3.12 Cơ cấu kháng sinh theo hoạt chất cụ thể 37 Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh án thực quy chế 38 Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc khai thác tiền sử dị ứng, làm kháng Bảng 3.14 sinh đồ, xét nghiệm vi khuẩn, hội chẩn trƣớc sử dụng 39 kháng sinh Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Tỷ lệ kiểu phối hợp kháng sinh thƣờng gặp Số lƣợng thuốc kháng sinh đƣợc sử dụng bệnh án điều trị nội trú Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 40 41 42 Bảng 3.18 Cơ cấu thuốc kháng sinh cho đợt điều trị 42 Bảng 3.19 Các tƣơng tác thuốc mức độ tƣơng tác bệnh án 43 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1 Mơ hình sử dụng thuốc bệnh viện Hình 1.2 Mơ hình tổ chức bệnh viện 24 ĐẶT VẤN ĐỀ Những năm gần lĩnh vực y học có thành tựu to lớn việc góp phần nâng cao chất lƣợng sống, kéo dài tuổi thọ ngƣời Trong đó, việc nghiên cứu tìm kháng sinh tạo hệ vũ khí hữu hiệu giúp ngƣời chiến chống lại vi khuẩn gây bệnh Tuy nhiên thực trạng lạm dụng thuốc kháng sinh sở y tế nhƣ cộng đồng trở thành vấn đề thách thức toàn cầu đặc biệt nƣớc phát triển [31] Ngày giới xuất nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh trở nên ngày kháng kháng sinh Các kháng sinh “thế hệ một” gần nhƣ không đƣợc lựa chọn mà đƣợc thay thuốc hệ Cùng với chi phí để chữa trị bệnh nhiễm khuẩn tăng lên chí số kháng sinh thuộc nhóm “lựa chọn cuối cùng” dần hiệu lực[21] Tại Việt Nam, tình hình kháng kháng sinh mức độ cao Việt Nam nƣớc có mức độ kháng penicillin (71,4%) erythromycin (92,1%) cao số nƣớc thuộc mạng lƣới giám sát nguyên kháng thuốc châu Á (ANSORP)[20] Mặc dù khó đánh giá cách xác tình hình kháng kháng sinh, nhiên vấn đề gây tác động tiêu cực ngành y tế kinh tế Việt Nam Trƣớc tình hình Chính phủ đƣa nhiều sách nhƣ tham gia vào chƣơng trình dự án giới nhằm mục tiêu làm để sử dụng kháng sinh cách hợp lý Mới Bộ Y tế phê duyệt kế hoạch hành động Quốc gia chống kháng thuốc giai đoạn từ 2013 – 2020 [1] Trong bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh an tồn hợp lý đóng góp to lớn việc hạn chế vi khuẩn kháng thuốc từ hạn chế lây lan vi khuẩn kháng thuốc, hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong nhƣ gánh nặng y tế kinh tế xã hội Do việc đánh giá 384 bệnh án khảo sát, tỷ lệ thuốc đa thành phần đƣợc sử dụng có 13 khoản mục chiếm tỷ lệ 2,4% tổng số khoản mục kháng sinh giá trị sử dụng chiếm 7,1% tổng giá trị tiền thuốc kháng sinh So tỷ lệ với tỷ lệ lấy đề tài nghiên cứu Vũ Thị Thu Hƣơng cộng năm 2009 39 bệnh viện đa khoa tuyến (tuyến tỉnh: min=5,8%, max =20,7%) [23], thấy tỷ lệ bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam nằm khoảng Lý giải phần từ từ năm 2011, Bộ Y tế có thơng tƣ hƣớng dẫn việc hạn chế sử dụng thuốc đa thành phần Điều giúp cho việc hạn chế chi phí thuốc loại giảm thiểu nguy tai biến sử dụng thuốc * Về cấu thuốc theo nguồn gốc xuất xứ theo tên gốc tên biệt dƣợc Kết nghiên cứu cho thấy, thuốc theo tên biệt dƣợc chiếm tỷ lệ 66,4% số khoản mục kê nhƣng lại chiếm đến 79,5% giá trị sử dụng thuốc kháng sinh Mặc dù tỷ lệ cao, nhiên so với số bệnh viện tuyến trung ƣơng nhƣ bệnh viện Hữu Nghị bệnh viện 108 tỷ lệ thấp (các bệnh viện sử dụng thuốc tên biệt dƣợc chiếm khoảng 90% giá trị sử dụng thuốc)[22][16] thấp so với số bệnh viện tuyến tỉnh khác nhƣ bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên giá trị thuốc kháng sinh kê theo tên biệt dƣợc chiếm 86,1%[12] Thuốc biệt dƣợc chiếm tỷ lệ cao thị trƣờng thuốc nay, lí chiếm tỷ lệ cao danh mục thuốc bệnh viện nói chung bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam nói riêng Việc hạn chế thuốc mang tên biệt dƣợc, hƣớng đến thuốc theo tên INN giúp giảm gánh nặng chi phí điều trị Bên cạnh đó, thuốc nƣớc đƣợc khảo sát đề tài có 177 khoản mục kê, chiếm 32,4% tổng số khoản mục, nhiên giá trị chiếm 18,8% tổng giá trị kháng sinh Giá trị không chênh lệch nhiều so với bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên (chiếm 19,5% giá trị)[12] cao so với bệnh viện Việt Nam Thụy Điển ng Bí (Chiếm 16,77% giá trị)[17] Điều cho thấy bệnh viện nỗ lực việc ƣu tiên sử dụng thuốc kháng sinh nƣớc cho dù thấp so với thuốc nhập Đó vấn đề hầu hết bệnh viện đa khoa 46 nói chung, mà giá trị thuốc nƣớc rẻ, nhƣng lại chƣa đáp ứng đầy đủ chất lƣợng nhƣ nhu cầu điều trị bác sĩ Ngành y tế cần quản lý tốt việc cấp phép sản xuất hay nhập thuốc chứng minh hiệu quả, đầu tƣ hợp lý cho việc thử lâm sang chứng minh tƣơng đƣơng sinh học để có chứng thuyết phục bác sỹ kê đơn thuốc tên INN cho bệnh nhân đƣa hành động cụ thể cho cán nhân viên y tế để lựa chọn thuốc hiệu chi phí hợp lý Mặt khác Hội đồng thuốc điều trị bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam cần cân nhắc kỹ lựa chọn thuốc đƣa vào danh mục thuốc để đạt đƣợc mục tiêu hiệu điều trị giảm chi phí * Cơ cấu kháng sinh theo nhóm hoạt chất Đề tài tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm beta-lactam cho bệnh nhân điều trị nội trú cao chiếm 75,19% số khoản mục 81,39% giá trị Trong sử dụng nhiều nhóm Cephalosporin hệ III với 32,28% giá trị Điều tƣơng đồng với số bệnh viện khác Việt Nam Theo nghiên cứu bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên ,bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức (giai đoạn 2009-2011), bệnh viện trung ƣơng 108 (năm 2014) nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhóm Cephalosporin hệ III [12][22] Nhóm kháng sinh cephalosporin đƣợc sử dụng nhiều nhƣ đặc biệt với hệ III nhóm kháng sinh có phổ rộng, hấp thu tốt chống vi khuẩn gram(-) mạnh nhóm khác, kết hợp Cephalosporin hệ III với ức chế beta-lactamase cịn có tác dụng nhiễm khuẩn bệnh viện Tuy nhiên tỷ lệ lại có số khác biệt so với nƣớc khác, nghiên cứu Pháp năm 2009 75,2% kháng sinh beta-lactam kê đơn nhiều nhóm kết hợp kháng sinh phân họ penicillin với chất ức chế beta-lactamase chiếm 34,8% Một nghiên cứu Bắc Ailen năm 2009 cho thấy kháng sinh đƣợc kê đơn nhiều nhóm kết hợp kháng sinh phân họ Penicillin với chất ức chế beta-lactamase chiếm 33,6% Điều khí hậu nƣớc khác nhau, nên chủng vi khuẩn nƣớc khác nên việc sử dụng kháng sinh đồng Hơn nữa, bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam số bệnh viện khác Việt Nam chƣa 47 đƣợc trang bị máy định danh vi khuẩn làm kháng sinh đồ, nên hầu hết kê thuốc theo kinh nghiệm thói quen bác sĩ, bác sĩ thƣờng lựa chọn kháng sinh có phổ rộng lại an tồn, tác dụng mạnh đề điều trị Tƣơng tự với nhóm Cephalosporin hệ II có số khoản mục kê chiếm 27,21% nhƣng giá trị tiền thuốc chiếm tới 31,58% biệt dƣợc đƣợc dùng nhiều nhóm Biofumoksym thuốc nhập từ Ấn Độ, giá tiền tƣơng đối đắt kháng sinh khác Nhóm Penicillin có số khoản mục kê chiếm 14,61% nhƣng giá trị chiếm 2,68% , điều thuốc thuộc nhóm có giá thành rẻ, chủ yếu thuốc nội nhƣng với phổ rộng, gây tác dụng phụ nên đƣợc bác sĩ ƣu tiên sử dụng Ngồi nhóm Quinolone đƣợc sử dụng nhiều cấu kháng sinh với 44 khoản mục chiếm giá trị 4,33% Đây thuốc có tác dụng diệt khuẩn tồn thân, hoạt tính vi khuẩn gram(-) gram(+) Trong nhóm ciprofloxacin đƣợc sử dụng nhiều kháng sinh hiệu lực giá thành tƣơng đối rẻ so với thuốc nhóm Tuy nhiên Quinolone hệ III nhƣ Moxifloxacin Levofloxacin chiếm phần lớn giá trị tiền thuốc nhóm này, biệt dƣợc từ Moxifoxacin thƣờng thuốc nhập ngoại từ Hàn Quốc nên giá thành đắt so với thuốc nhóm So với nhóm Beta-lactam nhóm có số khoản mục kê nhiều phát nhiều tƣơng tác thuốc nặng vừa đơn, bác sĩ cẩn trọng việc kê đơn nhóm Các nhóm thuốc khác bao gồm dẫn chất initroimidazol, kháng sinh dẫn xuất từ Acid Fosfonic, kháng sinh loại Glycopeptid… đƣợc sử dụng nhiều với 54 khoản mục kê chiếm 8,08% giá trị tiền thuốc kháng sinh 4.3 Việc thực qui chế kê đơn kháng sinh nội trú bệnh viện Theo nghiên cứu thực hành qui chế kê đơn thuốc kháng sinh bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015, hầu hết bệnh án thực hành qui chế Bộ Y tế ban hành Tổng số bệnh án thực cách ghi định (96,9%), việc khơng viết tắt tên thuốc, kí hiệu (98,7%); ghi đầy đủ 48 nồng độ hàm lƣợng (99,7%); ghi đầy đủ liều dùng, số lần dùng thuốc 24h (100%); ghi rõ khoảng cách dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc ngày (99%), ghi rõ đƣờng dùng thuốc, định thuốc theo trình tự (99,2%); đánh số thứ tự ngày dùng (99,5%); đánh số thứ tự ngày dùng thuốc kháng sinh (100%).Việc thực hành qui chế kê đơn cần thiết trình quản lý, lƣu, kiểm tra bệnh án, theo dõi diễn biến bệnh tiết kiệm khơng thời gian * Khai thác tiền sử dị ứng, kháng sinh đồ, xét nghiệm vi khuẩn, hội chẩn Đề tài có 75,3% bệnh nhân đƣợc khai thác tiền sử dị ứng, khơng có bệnh án đƣợc làm kháng sinh đồ, 6% bệnh án đƣợc làm xét nghiệm vi khuẩn 8,6% số bệnh án đƣợc hội chẩn trƣớc sử dụng kháng sinh Đây bƣớc quan trọng để tìm vi khuẩn gây bệnh, từ tìm đƣợc kháng sinh phù hợp để điều trị bệnh Qua số thấy việc xác định vi khuẩn tìm kháng sinh phù hợp để điều trị bệnh viện chƣa đƣợc trọng, hầu hết dựa kinh nghiệm bác sĩ Các bệnh án đƣợc hội chẩn trƣớc sử dụng kháng sinh kháng sinh dấu * đƣợc qui định thông tƣ Bộ Y tế Việc khơng có bệnh nhân đƣợc làm kháng sinh đồ chƣa đƣợc trang bị máy định danh vi khuẩn làm kháng sinh đồ Tỷ lệ bệnh viện trung ƣơng đến bệnh viện hạng II thấp việc làm kháng sinh đồ sở điều trị có khả đáp ứng, làm đƣợc kết phân lập vi khuẩn nhiều thời gian Tuy nhiên, để hạn chế việc kháng kháng sinh lạm dụng thuốc lâu dài, bệnh viện nên đầu tƣ trang thiết bị cần thiết để thực xét nghiệm * Thời gian điều trị trung bình Thời gian nằm viện trung bình thời gian điều trị kháng sinh trung bình lần lƣợt 7,83 6,28 ngày Theo khuyến cáo Bộ Y tế, thời gian sử dụng kháng sinh với nhiễm khuẩn nhẹ trung bình dài từ 7- 10 ngày Theo nhƣ kết nghiên cứu số ngày điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nội trú thấp so với khuyến cáo không nhiều Điều bệnh án nghiên cứu có nhiều bệnh án nằm khoa Sản, việc ngày sử dụng kháng sinh khoa thƣờng so với 49 khoa khác kháng sinh dùng khoa mang tính dự phịng nên làm giảm số ngày trung bình điều trị kháng sinh * Số thuốc kháng sinh trung bình bệnh án nội trú Trung bình bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam 1,39 kháng sinh Chỉ số phù hợp với khuyến cáo sử dụng kháng sinh WHO đơn kê không thuốc So với bệnh viện khác số thấp (bệnh viện quân đội 108 năm 2014 2,1 kháng sinh, bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên 1,47 kháng sinh)[20] [12] Nhìn chung tỷ lệ kê đơn kháng sinh chiếm nhiều (72,1%), cao so với nghiên cứu trƣớc năm 2008 bệnh viện Việt Nam Thụy Điển ng Bí, tỷ lệ kê đơn kháng sinh 63,4%(16) Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam, khoa có tỷ lệ bệnh án cao khoa sản chiếm phần lớn số bệnh án, kháng sinh sử dụng khoa thƣờng dùng kháng sinh để dự phòng nhiễm khuẩn nên số bệnh án kê kháng sinh chiếm phần nhiều so với nghiên cứu khác * Cơ cấu thuốc kháng sinh cho đợt điều trị Số tiền chi trả cho kháng sinh trung bình bệnh nhân điều trị nội trú 452.065 VNĐ Giá trị thấp so với nghiên cứu sử dụng kháng sinh bệnh viện Trung Ƣơng 108 1.344.000 VNĐ thấp so với nghiên cứu sử dụng kháng sinh bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên 854.732 VNĐ[20][12] Việc lấy bệnh án ngẫu nhiên có sử dụng kháng sinh nghiên cứu với đặc thù phần lớn bệnh án bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam nằm khoa Sản, có chi phí kháng sinh thấp làm giá trị tiền thuốc kháng sinh trung bình nhỏ nhiều so với bệnh viện tuyến tuyến Tiền thuốc trung bình chi trả cho tất thuốc đợt điều trị 696.038 VNĐ, từ thấy đƣợc tiền thuốc kháng sinh chi trả cho bệnh nhân có sử dụng kháng sinh chiếm 64,5% tổng tiền thuốc chi trả * Phối hợp kháng sinh Các phối hợp chủ yếu kháng sinh Cephalosporin hệ II, III với hai hoạt chất nhóm Nitroimidazol, Aminoglycoside Kiểu phối hợp đƣợc sử 50 dụng nhiều mẫu nghiên cứu cặp phối hợp Cephalosporin hệ III +Aminoglycoside với 20 lƣợt kê đơn chiếm 22,7% tổng số cặp phối hợp kháng sinh Hai thuốc kháng sinh kết hợp với có tác dụng đồng vận, làm tăng khả diệt vi khuẩn nên đƣợc bác sĩ sử dụng nhiều Một kiểu phối hợp khác đƣợc quan tâm Cephalosporin hệ III + dẫn xuất Nitroimidazol, điều kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin hệ III đƣợc định dùng cho nhiễm khuẩn nặng nguy kịch vi khuẩn nhạy cảm, bao gồm nhiễm khuẩn nặng ổ bụng đƣợc khuyến cáo dùng phối hợp với Metronidazole Trong số bệnh án đƣợc nghiên cứu, bệnh án phối hợp kháng sinh nhóm q trình điều trị Điều hợp lý phối hợp kháng sinh nhóm kháng sinh khác tăng hiệu điều trị bệnh nhiễm trùng việc dùng kháng sinh nhóm, lại hạn chế đƣợc tác dụng không mong muốn dùng liều cao nhóm kháng sinh * Tƣơng tác thuốc bệnh án nội trú Thông thƣờng việc sử dụng nhiều thuốc ngƣời bệnh thời gian cần thiết để đạt mục tiêu điều trị mong muốn để chữa nhiều bệnh lúc Tuy nhiên nhiều trƣờng hợp, số lƣợng thuốc sử dụng ngày tăng bệnh nhân có nguy cao gặp phải tƣơng tác thuốc bất lợi Theo nghiên cứu, số 384 bệnh án khảo sát có 60 tƣơng tác thuốc bất lợi, có 12 thuốc có tƣơng tác mức độ nặng, 53 tƣơng tác mức độ vừa tƣơng tác mức độ nhẹ Các tƣơng tác với dẫn chất quinolone nhiều với 12 tƣơng tác mức độ nặng, tƣơng tác mức độ vừa tƣơng tác mức độ nhẹ Cần cân nhắc việc giảm sử dụng kháng sinh quinolone xem xét thuốc kèm để giảm tƣơng tác thuốc có hại Một tƣơng khác cần ý Cefotaxim Amikacin đƣợc sử dụng nhiều bệnh nhân khoa nhi Hai kháng sinh sử dụng chung làm tăng nguy thận Các tƣơng tác thuốc gây thiệt hại nhiều mặt Xét hậu điều trị, tƣơng tác thuốc làm giảm hiệu điều trị, không cải thiện đƣợc bệnh cảnh lâm sàng làm xuất 51 phản ứng có hại, biểu độc tính bệnh nhân Nghiêm trọng tƣơng tác thuốc gây tai biến nguy hiểm dẫn đến tử vong, cần ý 4.1.4 Điểm mạnh hạn chế đề tài * Điểm mạnh đề tài Dù có nhiều đề tài phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh bệnh viện, nhiên hầu hết trình bày cách lấy mẫu nghiên cứu chƣa rõ ràng đầy đủ Cách lấy mẫu thƣờng sử dụng lấy tháng N bệnh án có sử dụng kháng sinh đáp ứng đủ mẫu nghiên cứu, nhƣng lấy N bệnh án có sử dụng kháng sinh nhƣ chƣa đƣợc giải thích rõ ràng Việc lấy bệnh án có sử dụng kháng sinh đƣợc lƣu trữ kho bệnh án bệnh viện cơng việc khó khăn, khơng thể đảm bảo rút bệnh án có bệnh nhân sử dụng kháng sinh Với phƣơng pháp lấy mẫu đƣợc trình bày đề tài, có sử dụng thơng tin từ phịng cơng nghệ thơng tin bệnh viện để lọc tất bệnh nhân có sử dụng loại kháng sinh từ chọn bệnh án nghiên cứu Cách lấy mẫu giúp cho quần thể mẫu đảm bảo tính khách quan, hạn chế sai số mắc phải trình chọn mẫu Bên cạnh việc rút bệnh án theo tỷ lệ khoa có sử dụng kháng sinh giúp tăng tính đại diện mẫu nghiên cứu, tăng tính ngoại suy kết nghiên cứu cho quần thể nghiên cứu * Hạn chế đề tài Sử dụng phƣơng pháp hồi cứu số liệu để nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh gặp phải số khó khăn nhƣ thiếu thơng tin cần thiết cho mẫu đánh giá dẫn đến kết nghiên cứu khơng đƣợc tồn diện khơng đạt đƣợc mục tiêu đề Ví dụ: Lý sử dụng thuốc hay thay thuốc không đƣợc ghi rõ bệnh án, chẩn đốn khơng ghi rõ vị trí nhiễm khuẩn, xét nghiệm lâm sàng diễn biến triệu chứng lâm sàng khơng đầy đủ… gây khó khăn cho việc đánh giá hiệu điều trị nhƣ ghi nhận ADR Thêm vào đó, liệu thu thập dựa bệnh án bệnh nhân viện nên đề tài khơng có khả thu 52 thập thơng tin từ phía ngƣời bệnh (vd: tn thủ điều trị, ADR…) để có đánh giá tồn diện việc sử dụng kháng sinh Ngoài ra, nguồn lực có hạn, nhóm nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang để đánh giá tình hình sử dụng thuốc kháng sinh bệnh viện Với loại thiết kế này, đề tài dừng lại mức mô tả thực trạng kháng sinh chƣa thể sâu tìm hiểu yếu tố ảnh hƣởng đến việc sử dụng kháng sinh bệnh viện nhƣ đánh giá giả thuyết liên quan 53 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Sau phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2015, xin đƣa kết luận sau:  Về cấu kháng sinh nội trú - Bệnh án có sử dụng loại kháng sinh chiếm 61,5% tổng số bệnh án điều trị nội trú bệnh viện - Tỷ lệ kháng sinh đƣợc kê có danh mục thuốc bệnh viện 94%, chiếm 75,6% giá trị Tỷ lệ kháng sinh đƣợc kê có danh mục thuốc thiết yếu Bộ Y tế 85,4%, chiếm 57,1% giá trị - Có 67,6% số khoản mục thuốc kháng sinh thuốc nhập khẩu, chiếm 81,2% giá trị 66,4% số khoản mục thuốc có tên thƣơng mại Đa số thuốc đơn thành phần (97,6%) chiếm 92,9% giá trị Kháng sinh đƣờng tiêm chiếm 85,01% số khoản mục 97.4% giá trị - Nhóm beta-lactam chiếm số khoản mục kê lớn (75,19%) giá trị tiêu thụ chiếm phần lớn giá trị tiền thuốc kháng sinh(81,89%) Trong nhóm beta-lactam nhóm cephalosporin hệ II hệ III đƣợc ƣu tiên sử dụng nhiều nhất, đồng thời giá trị kháng sinh hoạt chất kháng sinh thuộc nhóm Cefuroxime Cefotaxim có giá trị tiền sử dụng lớn  Về qui chế kê đơn kháng sinh bệnh viện - Hầu hết bệnh án thực qui chế kê đơn kháng sinh bao gồm điều khoản: BA khơng viết tắt tên thuốc, kí hiệu(96,9%); ghi đầy đủ hàm lƣợng, nồng độ(99,7%); ghi đầy đủ liều dùng, số lần dùng thuốc 24h (100%); ghi rõ khoảng cách dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc ngày (99%); ghi rõ đƣờng dùng thuốc, định thuốc theo trình tự (99,2%); đánh số thứ tự ngày dùng (99,5%); đánh số thứ tự ngày dùng với thuốc kháng sinh (100%) - Chỉ có 75,3% số bệnh án có khai thác tiền sử dị ứng, 6% số bệnh án đƣợc làm xét nghiệm vi khuẩn, 8,6% số bệnh án đƣợc hội chẩn trƣớc sử dụng kháng sinh bệnh án đƣợc làm kháng sinh đồ 54 - Phối hợp kháng sinh đƣợc dùng nhiều (Cefotaxim+Amikacin), thƣờng đƣợc sử dụng khoa Nhi - Thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân 7,83 ngày, thời gian điều trị có sử sử dụng kháng sinh 6,28 ngày Trung bình bệnh án sử dụng 1,39 kháng sinh, tiền thuốc trung bình cho ngày điều trị kháng sinh 71.984 VNĐ - Có 60 bệnh án có tƣơng tác thuốc đƣợc tìm thấy Trong phát 12 tƣơng tác thuốc nặng, 53 tƣơng tác thuộc mức độ trung bình tƣơng tác mức độ nhẹ Đáng ý tƣơng tác thuốc với nhóm thuốc kháng sinh Quinolone cặp tƣơng tác (Cefotaxim>