Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống đông tại viện thần kinh bệnh viện twqđ 108 khóakluhậnảtoốt sngáhitệpthực trạng sử dụng thuốc chống đông trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện tim hà nội khóa lu

BỘ Y TẾ TRƯỜNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ ĐẠI NỘI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ NGÔ THU HIỀN PHẠM QUỲNH MAI KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG TẠI VIỆN THẦN KINH - BỆNH VIỆN TWQĐ 108 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI HÀ NỘI 2022 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2023 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM QUỲNH MAI LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập, tìm hiểu để hồn thành khóa luận, tơi nhận MÃ SINH VIÊN: 1801443 lời khuyên lời động viên quý báu từ thầy cô, anh chị bạn bè Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Đức Trung – Chủ nhiệm Khoa Dược BV 108, người trực tiếp hướng dẫn, người thầy đồng hành hỗ trợ tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành khóa luận Tơi xin trân trọng cảm ơn ThS Nguyễn Thị Thu Thủy – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, cô tiếp thêm nhiều động lực cho từ bước làm khóa luận, hướng dẫn tận tình cô giúp giải đáp thắc mắc, trăn trở KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐƠNG TRÊN BỆNH NHÂN q trình hồn thành khóa luận ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ Tôi gửi lời cảm ơn đến anh chị khoa Dược bệnh viện 108, anh chị TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI ban Dược Lâm Sàng sẵn sàng giải đáp câu hỏi tôi, hỗ trợ nhiều q trình trích xuất liệu kiến thức chuyên môn Tôi xin dành lời cảm ơn chân thành tới thầy cô tất bạn làm nghiên cứu khoa học Bộ môn Dược lâm sàng đồng hành nhiệt tình hỗ trợ thời gian KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ tơi thực khóa luận Và cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến gia đình bạn bè tôi, người bên, động viên chia sẻ lúc tơi cảm thấy khó khăn Hà Nội, ngày 23 tháng 05 năm 2022 Người hướng dẫn: ThS Nguyễn Hữu Duy TS Vũviên Thị Thanh Huyền Học Nơi thực hiện: Bộ môn Dược lâm sàng Bệnh viện Tim Hà Nội HÀ NỘI – 2023 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập hồn thành khóa luận, tơi nhận hướng dẫn, giúp đỡ quý báu thầy cô, anh chị, em bạn bè Trước hết, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến ThS Nguyễn Hữu Duy – giảng viên môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội Thầy tận tình định hướng, dẫn động viên từ ngày đầu thực đề tài ngày cuối hồn thiện Tơi xin chân thành cảm ơn tới TS Vũ Thị Thanh Huyền – Trưởng khoa Dược, bệnh viện Tim Hà Nội tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt trình học tập thực đề tài bệnh viện Tôi vô biết ơn BS Trần Thanh Hoa toàn thể cán bộ, nhân viên khoa Nội - bệnh viện Tim Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình thu thập liệu bệnh viện Tôi xin cảm ơn thầy cô môn Dược lâm sàng dạy dỗ, tạo điều kiện thuận lợi để chúng tơi hồn thiện tốt khố luận Tơi xin cảm ơn chị Hoàng Nguyễn Kim Thoa, bạn Nguyễn Thị Ngân, Nguyễn Thanh Tùng, Dương Thị Thuý Hằng em Bùi Thị Cẩm Ly, Nguyễn Thị Ngân, Nguyễn Thị Thanh Thanh nhiệt tình hỗ trợ tơi q trình thực đề tài Cuối cùng, muốn gửi lời cảm ơn đặc biệt đến gia đình bạn bè, người bên động viên đồng hành tơi vượt qua lúc khó khăn suốt trình học tập, sống Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Sinh viên Phạm Quỳnh Mai MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan thuốc chống đông 1.1.1 Cơ chế đông máu phân loại thuốc chống đông 1.1.2 Thuốc chống đông đường tiêm 1.1.3 Thuốc chống đông kháng vitamin K .5 1.1.4 Thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp (DOAC) 1.2 Tổng quan bệnh lý sử dụng thuốc chống đông lâm sàng 10 1.2.1 Dự phòng đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ 10 1.2.2 Dự phịng huyết khối bệnh nhân có bệnh van tim thay sửa van 10 1.2.3 Điều trị hội chứng động mạch vành cấp 12 1.2.4 Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) 13 1.2.5 Dự phòng TTHKTM bệnh nhân nội khoa 14 1.3 Tổng quan số nghiên cứu sử dụng chống đông lâm sàng .15 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .19 2.2.2 Phương pháp thu thập liệu 19 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 20 2.2.4 Các quy ước nghiên cứu 21 2.2.5 Phương pháp xử lý liệu 23 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nội trú định chống đông 24 3.1.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 24 3.1.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm tiền sử bệnh liên quan đến sử dụng chống đông .25 3.1.3 Đặc điểm lý nhập viện bệnh nhân .25 3.1.4 Đặc điểm chức thận 26 3.1.5 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo khoa phòng 27 3.1.6 Đặc điểm kết điều trị 28 3.2 Đặc điểm kê đơn thuốc chống đông bệnh viện Tim Hà Nội 28 3.2.1 Đặc điểm hoạt chất chế phẩm chống đông .28 3.2.2 Đặc điểm định chống đông .29 3.2.3 Đặc điểm chế độ liều dùng .31 3.2.4 Đặc điểm cách dùng 38 CHƯƠNG BÀN LUẬN 39 4.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .39 4.2 Bàn luận việc kê đơn chống đông 40 4.2.1 Bàn luận đặc điểm sử dụng hoạt chất hàm lượng thuốc chống đông 40 4.2.2 Bàn luận định chống đông 41 4.2.3 Bàn luận liều dùng 45 4.2.4 Bàn luận cách dùng 47 4.3 Một số ưu điểm hạn chế nghiên cứu .48 4.3.1 Ưu điểm .48 4.3.2 Hạn chế 48 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt American College Cardiology / Trường môn Tim Hoa Kỳ/ American Heart Association Hội Tim mạch Hoa Kỳ American College of Chest Physicians Hội Thầy thuốc Phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ Activated partial thromboplastin Thời gian thromboplastin hoạt time hóa phần Body Mass Index Chỉ số khối thể Coronary Artery Bypass Graft Phẫu thuật bắc cầu nối động Surgery mạch vành DOAC Direct oral anticoagulant Thuốc chống đông đường uống trực tiếp DVT Deep Venous Thrombosis Huyết khối tĩnh mạch sâu ESC European Society of Cardiology Hiệp hội Tim mạch châu Âu ACC/AHA ACCP aPTT BMI CABG Hướng dẫn điều trị HDĐT INR International Normalized Ratio Chỉ số bình thường hố quốc tế Khối lượng phân tử KLPT Low molecular weight heparin Heparin trọng lượng phân tử thấp Non-ST-segment-elevation acute Hội chứng mạch vành cấp coronary syndrome khơng có ST chênh lên PCI Percutaneous Coronary Intervention Can thiệp mạch vành qua da PE Pulmonary Embolism Thuyên tắc động mạch phổi STEMI ST segment Elevation Myocardial Infraction Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên LMWH NSTEACS TDD Tiêm da TTHKTM Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch TTR Time in Therapetic Range Thời gian ngưỡng điều trị Thông tin sản phẩm TTSP UFH Unfractionated heparin Heparin không phân đoạn VKA Vitamin K antagonist Thuốc chống đông kháng vitamin K VTE Venous ThromboEbolism Huyết khối tĩnh mạch DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Ngưỡng INR mục tiêu định Bảng 1.2 Xử trí liều VKA Bảng 1.3 Một số nghiên cứu sử dụng thuốc chống đông lâm sàng 16 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu 24 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm tiền sử bệnh liên quan đến sử dụng chống đông .25 Bảng 3.3 Đặc điểm lý nhập viện bệnh nhân 26 Bảng 3.4 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 27 Bảng 3.5 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo khoa phòng .28 Bảng 3.6 Đặc điểm sử dụng hoạt chất chế phẩm chống đông 29 Bảng 3.7 Đặc điểm định Enoxaparin 30 Bảng 3.8 Đặc điểm định thuốc chống đông đường uống .31 Bảng 3.9 Đặc điểm chế độ liều enoxaparin 32 Bảng 3.10 Tính phù hợp liều dùng Enoxaparin 32 Bảng 3.11 Đặc điểm chế độ liều dùng DOAC .33 Bảng 3.12 Đặc điểm phù hợp liều dùng DOAC .34 Bảng 3.13 Đánh giá ảnh hưởng việc chỉnh liều tới khả đạt INR 36 Bảng 3.14 Đặc điểm xử trí bệnh nhân sử dụng VKA có INR cao 36 Bảng 3.15 Đặc điểm hiệu điều trị VKA .37 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tóm tắt q trình đông máu Hình 1.2 Đích tác dụng thuốc chống đông Hình 1.3 Cơ chế tác dụng heparin Hình 1.4 Cơ chế tác dụng thuốc chống đông kháng vitamin K .6 Hình 2.1 Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu 20 Hình 2.2 Đồ thị nội suy tuyến tính theo phương pháp Rosendaal .22 Hình 3.2 Biểu đồ xu hướng thay đổi liều dùng (%) theo ngưỡng INR 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, thuốc chống đông sử dụng rộng rãi dự phòng điều trị nhiều bệnh lý liên quan đến huyết khối, bao gồm huyết khối động mạch huyết khối tĩnh mạch Nhóm bệnh lý coi nguyên nhân tử vong hàng đầu nước phát triển [33] Thuốc chống đông, bao gồm thuốc chống đơng đường uống đường tiêm, nhóm thuốc có nguy cao gây tác dụng khơng mong muốn lâm sàng Trên thực tế, năm 2014, thuốc chống đông vượt qua kháng sinh để trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tác dụng không mong muốn liên quan đến thuốc ca cấp cứu Hoa Kỳ [48] Hiện nay, việc sử dụng thuốc chống đông điều trị bệnh viện nhiều vấn đề tồn Báo cáo sử dụng thuốc Hà Lan cho thấy thuốc chống đơng chiếm 8,3% sai sót liên quan đến sử dụng thuốc bệnh viện, hầu hết sai sót kê đơn (37,1%) Các nhóm thuốc báo cáo thường xuyên heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) 56,2% thuốc chống đông kháng vitamin K (VKAs) 27,7% [22] Tại Việt Nam, nghiên cứu cho thấy việc sử dụng chống đơng cịn tồn nhiều vấn đề định, liều dùng [5], [11] Những sai sót làm gia tăng nguy gia tăng biến cố bất lợi liên quan đến thuốc chống đông (xuất huyết, huyết khối) [18] Do vậy, nỗ lực cải thiện chất lượng an toàn sử dụng thuốc chống đông cần thiết Bệnh viện Tim Hà Nội bệnh viện chuyên khoa tim mạch với số lượng lớn bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông Các bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch thường có tuổi cao, mắc kèm nhiều bệnh, sử dụng nhiều thuốc dùng kèm dẫn đến việc sử dụng chống đông phức tạp Việc phát giải vấn đề giai đoạn nội trú góp phần giảm thiểu đáng kể biến cố bất lợi xảy liên quan đến thuốc chống đông Tuy nhiên, thời điểm tại, bệnh viện chưa có đề tài khảo sát tình hình dùng thuốc chống đơng bệnh nhân giai đoạn điều trị nội trú Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành thực nghiên cứu “Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống đông bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện Tim Hà Nội” với mục tiêu sau: Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nội trú định chống đông bệnh viện Tim Hà Nội Mục tiêu 2: Khảo sát đặc điểm kê đơn thuốc chống đông bệnh viện Tim Hà Nội Kết nghiên cứu tiền đề để đề xuất biện pháp can thiệp nhằm cải thiện chất lượng sử dụng thuốc chống đông bệnh viện Tim Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan thuốc chống đông 1.1.1 Cơ chế đông máu phân loại thuốc chống đơng 1.1.1.1 Cơ chế đơng máu Bình thường, lớp nội mô mạch máu nguyên vẹn, protein gây huyết khối bề mặt, đó, thành phần máu lưu thơng tự lòng mạch Khi lớp nội mạc mạch bị tổn thương tính tồn vẹn bị phá vỡ, cấu trúc nội mô tiếp xúc với thành phần máu (bao gồm yếu tố đông máu tiểu cầu), kích hoạt q trình đơng máu [56] Q trình đơng máu diễn qua giai đoạn tóm lược qua hình 1.1 [12] Hình 1.1 Tóm tắt q trình đơng máu • Giai đoạn 1: Hình thành thrombokinase Prothrombinase (hay thrombokinase) sinh theo hai đường Con đường ngoại sinh: Khi mô bị tổn thương, giải phóng thromboplastin (yếu tố III) phospholipid mơ Hai yếu tố kết hợp với Ca2+ hoạt hoá yếu tố VII Yếu tố VII kết hợp với Ca2+ phospholipid mơ hoạt hố yếu tố V Yếu tố V hoạt hoá tạo prothrombinase ngoại sinh Con đường nội sinh: Khi thành mạch bị tổn thương, sợi collagen hoạt hoá yếu tố XII máu, hoạt hoá yếu tố XI, IX, X cuối hoạt hoá yếu tố V Yếu tố V hoạt hoá kết hợp với Ca2+ tạo prothrombinase nội sinh • Giai đoạn 2: Hình thành thrombin Hai loại prothrombinase nhờ yếu tố X, V Ca2+ hoạt hoá, xúc tác prothrombin chuyển thành thrombin (yếu tố IIa) • Giai đoạn 3: Hình thành fibrin Thrombin tiếp tục xúc tác chuyển fibrinogen thành fibrin Fibrin có tác dụng kìm huyết cầu mạng lưới, co thắt lại làm cho máu đông [12] TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt Bộ Y Tế (2022), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2022), "Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh động mạch ngoại biên" Bộ Y Tế (2020), "Hướng dẫn chẩn đốn xử trí đột quỵ não" Bộ Y Tế (2020), "Hướng dẫn chẩn đốn xử trí hội chứng mạch vành cấp" Trần Thị Duyên (2022), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống đông viện Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Khoá luận tốt nghiệp Dược sĩ, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội Phùng Thị Hạnh (2020), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp điều trị nội trú bệnh viện Tim Hà Nội, Khoá luận tốt nghiệp Dược sĩ, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội Ngô Thu Hiền (2022), Khảo sát thực trạng sử dụng chống đông Viện thần kinh - Bệnh viện TWQĐ 108, Khoá luận tốt nghiệp Dược sĩ, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội Hội Tim mạch học Việt Nam (2022), "Khuyến cáo Phân hội nhịp tim Việt 10 11 Nam chẩn đốn xử trí rung nhĩ" Hội Tim mạch học Việt Nam (2016), "Khuyến cáo chẩn đoán điều trị rung nhĩ" Hội Tim mạch học Việt Nam (2016), "Khuyến cáo chẩn đoán, điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch" Nguyễn Thị Thuỷ (2021), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc chống đông bệnh nhân nội trú bệnh viện Hữu Nghị, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 12 Mai Tất Tố (2007), Dược lý học, Nhà xuất y học, Hà Nội, pp 112-125 13 Phạm Nguyễn Vinh (2012), "Chẩn đoán điều trị bệnh van tim" Tài liệu tiếng Anh 14 A Michael Lincoff MD, Donald Cutlip, MD (2022), "Anticoagulant therapy in acute ST-elevation myocardial infarction", UpToDate 15 Ansell J., Hirsh J., et al (2008), "Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)", Chest, 133(6 Suppl), pp 160S-198S 16 17 Barbara A Konkle MD (2022), "Antithrombotic therapy for surgical bioprosthetic valves and surgical valve repair", uptodate Barbara A Konkle MD, Vuyisile T Nkomo, MD, MPH (2022), "Antithrombotic therapy for mechanical heart valves ", uptodate 18 Barr D., Epps Q J (2019), "Direct oral anticoagulants: a review of common medication errors", J Thromb Thrombolysis, 47(1), pp 146-154 19 20 Bertram G Katzung (2017), Basic and clinical pharmacology 14th Edition, pp 608-624 Collet J P., Thiele H., et al (2021), "2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent STsegment elevation", Eur Heart J, 42(14), pp 1289-1367 21 Donald Cutlip MD, A Michael Lincoff, MD (2022), "Anticoagulant therapy in non-ST elevation acute coronary syndromes", uptodate 22 Dreijer A R., Diepstraten J., et al (2019), "Anticoagulant medication errors in hospitals and primary care: a cross-sectional study", Int J Qual Health Care, 31(5), pp 346-352 23 Erskine D (2019), "DOAC dosing in renal impairment", Drug Ther Bull, 57(4), pp 50 Garcia Rodriguez L A., Martin-Perez M., et al (2019), "Appropriateness of initial dose of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation in the UK", BMJ Open, 9(9), pp e031341 24 25 26 27 28 29 Gosai J., Muthusamy R (2012), "Comment on Guidelines on oral anticoagulation with warfarin 4th edition", Br J Haematol, 156(1), pp 150; author reply 151 Gregory YH Lip MD, FRCPE, FESC, FACC, Russell D Hull, MBBS, MSc (2022), "Venous thromboembolism: Anticoagulation after initial management", uptodate Heestermans M., Poenou G., et al (2022), "Anticoagulants: A Short History, Their Mechanism of Action, Pharmacology, and Indications", Cells, pp 11(20) Hindricks G., Potpara T., et al (2021), "2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC", Eur Heart J, 42(5), pp 373498 January C T., Wann L S., et al (2019), "2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society", J Am Coll Cardiol, 74(1), pp 104132 30 31 Johnson J A (2008), "Ethnic differences in cardiovascular drug response: potential contribution of pharmacogenetics", Circulation, 118(13), pp 1383-93 Karen Whalen Richard Finkel, Thomas A Panavelil, et.al, (2015), 32 Pharmacology 6th edition, pp 299-305 Kearon C., Akl E A., et al (2016), "Antithrombotic Therapy for VTE Disease: 33 CHEST Guideline and Expert Panel Report", Chest, 149(2), pp 315-352 Lau Joe F Barnes Geoffrey D, et al (2018), "Anticoagulation therapy", 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Springer International Publishing, pp 197-205 Laurence L Brunton Björn C Knollmann, Randa Hilal-Dandan (2011), Goodman and Gilman's Pharmacological Basis of Therapeutics, pp 849-875 Lee Y., Siddiqui W J (2023), "Internal Jugular Vein Thrombosis", StatPearls, Treasure Island (FL) companies Levine G N., McEvoy J W., et al (2022), "Management of Patients at Risk for and With Left Ventricular Thrombus: A Scientific Statement From the American Heart Association", Circulation, 146(15), pp e205-e223 Li R J., Caughey G E., et al (2022), "Appropriateness of inpatient dosing of direct oral anticoagulants for atrial fibrillation", J Thromb Thrombolysis, 53(2), pp 425-435 Lim W., Dentali F., et al (2006), "Meta-analysis: low-molecular-weight heparin and bleeding in patients with severe renal insufficiency", Ann Intern Med, 144(9), pp 673-84 Lip Gregory YH Shantsila Eduard (2013), Handbook of Oral Anticoagulation, pp 27-33 Menaka Pai MD, FRCPC, James D Douketis, MD, FRCPC, FACP, FCCP (2022), "Prevention of venous thromboembolic disease in acutely ill hospitalized medical adults", uptodate Nabiee M., Dashti-Khavidaki S., et al (2020), "Dose discordance of direct acting oral anticoagulants using different equations for estimating GFR: a literature review", Expert Rev Clin Pharmacol, 13(8), pp 857-863 Nick van Es et al (2014), "Direct oral anticoagulants compared with vitamin K antagonists for acute venous thromboembolism: evidence from phase trials", Blood, 124(12), pp 1968-75 Nutescu E A., Spinler S A., et al (2009), "Low-molecular-weight heparins in renal impairment and obesity: available evidence and clinical practice recommendations across medical and surgical settings", Ann Pharmacother, 43(6), pp 1064-83 44 45 O'Gara P T., Kushner F G., et al (2013), "2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines", Circulation, 127(4), pp e362-425 Oldgren J., Healey J S., et al (2014), "Variations in cause and management of atrial fibrillation in a prospective registry of 15,400 emergency department patients in 46 countries: the RE-LY Atrial Fibrillation Registry", Circulation, 46 47 48 129(15), pp 1568-76 Ortel T L., Neumann I., et al (2020), "American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism", Blood Adv, 4(19), pp 4693-4738 Paciaroni M., Agnelli G., et al (2007), "Efficacy and safety of anticoagulant treatment in acute cardioembolic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials", Stroke, 38(2), pp 423-30 Porres-Aguilar M., Ansell J., et al (2023), "Impact of Hospital-based 50 Multidisciplinary Anticoagulation Stewardship Programs", Arch Med Res, 54(1), pp 1-6 Queensland Health (2018), "Guideline for the prevention of Venous Thromboembolism (VTE) in adult hospitalised patients" Rosendaal F R., Cannegieter S C., et al (1993), "A method to determine the 51 optimal intensity of oral anticoagulant therapy", Thromb Haemost, 69(3), pp 236-9 Russell D Hull MBBS, MSc, David A Garcia, MD, Allison E Burnett, PharmD, 49 52 53 54 PhC, CACP (2022), "Heparin and LMW heparin: Dosing and adverse effects", uptodate Russell D Hull MBBS, MScDavid A Garcia, MDSara R Vazquez, PharmD, BCPS, CACP (2023), "Warfarin and other VKAs: Dosing and adverse effects", uptodate Sanghai S., Wong C., et al (2020), "Rates of Potentially Inappropriate Dosing of Direct-Acting Oral Anticoagulants and Associations With Geriatric Conditions Among Older Patients With Atrial Fibrillation: The SAGE-AF Study", J Am Heart Assoc, 9(6), pp e014108 Schunemann H J., Cushman M., et al (2018), "American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients", Blood Adv, 2(22), pp 3198-3225 55 56 Shikdar S., Vashisht R., et al (2023), "International Normalized Ratio (INR)", StatPearls, Treasure Island (FL) Tay K.H., Shantsila, E., Lip, G.Y.H (2010), "The coagulation pathway and 57 approaches to anticoagulation", Springer Healthcare, pp 1-5 Tellor K B., Patel S., et al (2015), "Evaluation of the appropriateness of dosing, indication and safety of rivaroxaban in a community hospital", J Clin Pharm Ther, 40(4), pp 447-51 58 Ting C., Rhoten M., et al (2021), "Evaluation of Direct Oral Anticoagulant Prescribing in Patients With Moderate to Severe Renal Impairment", Clin Appl Thromb Hemost, 27, pp 1076029620987900 59 Tiryaki F., Nutescu E A., et al (2011), "Anticoagulation therapy for hospitalized patients: patterns of use, compliance with national guidelines, and performance on quality measures", Am J Health Syst Pharm, 68(13), pp 123944 Tran E., Duckett A., et al (2017), "Appropriateness of direct oral anticoagulant 60 61 62 dosing for venous thromboembolism treatment", J Thromb Thrombolysis, 43(4), pp 505-513 Warren J Manning MDDaniel E Singer, MDGregory YH Lip, MD, FRCPE, FESC, FACC (2022), "Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants", uptodate Writing Committee Members, Otto C M., et al (2021), "2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines", J Am Coll Cardiol, 77(4), pp 450-500 63 European Society for Vascular Surgery (ESVS) (2020), "Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia", pp 206 Trang Web 64 Tạ Mạnh Cường (2012), "Nghiên cứu so sánh ổn định tác dụng chống đông acenocoumarol warfarin người mang van tim học", http://cardionet.vn/Nghien-cuu-acenocoumarol-va-warfarin.htm 65 66 Drugbank (2017), "Tờ thông tin sản phẩm Vincerol mg", https://drugbank.vn/thuoc/Vincerol-1mg&VD-28148-17 Drugbank (2016), "Tờ thông tin sản phẩm Warfarin 1", https://drugbank.vn/thuoc/Warfarin-1&VD-21732-14 67 electronic Medicines Compendium (eMC) (2023), "Xarelto 15mg film-coated tablets", from https://www.medicines.org.uk/emc/product/2794/smpc 68 69 electronic Medicines Compendium (eMC) (2022), "Apixaban 5mg Film-Coated Tablets", from https://www.medicines.org.uk/emc/product/13690/smpc electronic Medicines Compendium (eMC) (2022), "Pradaxa 110 mg hard 70 capsules ", from https://www.medicines.org.uk/emc/product/6229/smpc electronic Medicines Compendium (eMC) (2019), "AROVI 6,000 IU (60mg/0.6ml) pre-filled syringe with safety https://www.medicines.org.uk/emc/product/9328/smpc 71 device", from electronic Medicines Compendium (eMC) (2018), "Heparin sodium 25,000 I.U./ml Solution for injection or concentrate for solution for infusion (without preservative)", from https://www.medicines.org.uk/emc/product/1682/smpc PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân Ngày thu thập: Số phiếu: Mã bệnh án: I ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN Thông tin Họ tên: Tuổi: Giới tính: Nam Nữ Cân nặng: Chiều cao: BMI: Khoa: Khoa cấp cứu Khoa nội Khoa quốc tế Ngày vào/ra viện: Ngày ra/vào viện: Trung tâm ngoại Khoa tim mạch chuyển hoá BN vào viện: Vào thẳng Chẩn đoán vào khoa (sơ bộ): Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán viện: Đối tượng đặc biệt: Không Bệnh mắc kèm: Khơng có THA Khoa can thiệp tim mạch Chuyển viện PNCT Khoa gây mê hồi sức Khác Khác Suy thận ĐTĐ Suy tim Khoa hồi sức tích cực Ung thư Khác Suy thận RLLPM Khác (ghi rõ) Tiền sử bệnh liên quan đến sử dụng chống đơng: Khơng có Bệnh van tim nhân tạo Khác Đột quỵ/TIA/ thuyên tắc mạch Rung nhĩ Tiền sử liên quan đến sử dụng thuốc chống đông: Thuốc sử dụng: Mục đích sử dụng chống đơng: Dự phịng: 1.1 Dự phịng đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ khơng van tim 1.2 Dự phòng đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ van tim 1.3 Dự phòng huyết khối bệnh nhân có bệnh van tim 1.4 Dự phịng TTHKTM bệnh nhân nội khoa 1.5 Dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật chung 1.6 Dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật khớp gối/khớp háng 1.7 Dự phòng DVT/PE tái phát Điều trị: 2.1 Điều trị DVT 2.3 HCMVC không ST chênh Khác: Lối sống: Uống rượu Hút thuốc Tình trạng viện: Khỏi Đỡ Nặng lên 2.2 Điều trị PE 2.4 NMCT cấp có ST chênh Khác: Khơng đổi Xin Chuyển viện Tử vong Khác: I.2 Diễn biến lâm sàng Ngày Diễn biến I.3 Chỉ số xét nghiệm Cận lâm sàng Sinh hóa máu Creatinin Clcr AST ALT Billirubin Đông máu PT INR aPTT Số lượng tiểu cầu Ngày II THÔNG TIN VỀ CHỈ ĐỊNH II.1 Dự phòng huyết khối thuyên tắc hệ thống bệnh nhân rung nhĩ Phân loại rung nhĩ: Do van tim: 1.1 Van nhân tạo 1.2 Phẫu thuật sửa van 1.3 Hẹp van Không van tim 1.1 Nếu thay van nhân tạo: Loại van: Thời gian thay van: 1.3 Nếu hẹp van hai lá: Nặng Trung bình Do thấp Nếu rung nhĩ không van tim Thang điểm CHA2DS2-VASc: Khác Thang điểm HAS-BLED: II.2 Dự phòng huyết khối bệnh nhân có bệnh van tim Bệnh van tim tự nhiên: Sửa van tim 2.1 Van lá/ van Có vật liệu nhân tạo: Có / Khơng 2.2 Van ĐMC Thay van tim nhân tạo: Vị trí van: Van động mạch chủ Van Van Loại van nhân tạo: Phương pháp thay van: Thay van qua phẫu thuật Thay van qua catheter Thời gian thay van: Khác: Khác 1.4 Bệnh van tim khác II.3 Điều trị TTHKTM Phân loại: DVT PE Vị trí TTHKTM: Chi đoạn xa II.4 Hội chứng vành cấp Phân loại: NMCT Có ST chênh Biện pháp điều trị: Thuốc tiêu sợi huyết Với bệnh nhân không can thiệp Thời gian định chống đông: ngày Với BN tiến hành PCI Cả 2 Chi đoạn gần Khác: Chi HCMVC khơng có ST chênh Thuốc chống kết tập tiểu cầu 2 - ngày Khác Không rõ PCI Đến viện Khác Thời điểm tiến hành PCI: Sử dụng chống đông trước PCI: Có Khơng Nếu có sử dụng chống đông trước PCI: Tên thuốc: Số liều chống đông: Ít liều Liều cuối chống đơng trước PCI: < Thời gian ngừng thuốc chống đông: Ngay sau kết thúc PCI Từ liều trở lên > Kéo dài sau PCI CABG III THÔNG TIN SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐƠNG III.1 Thuốc chống đơng định Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng Liều dùng/lần Số lần dùng/ngày Đường dùng Cách dùng Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Ghi III.2 TDKMM nghi ngờ thuốc chống đông Thuốc nghi ngờ Phản ứng Ngày bắt đầu – kết thúc Xử trí Ghi Phụ lục Liều dùng Enoxaparin Chỉ định Điều trị DVT/PE Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên [4] Chức thận Liều dùng ClCr ≥ 30 mL/phút mg/kg/12 TDD 1,5 mg/kg/24 TDD ClCr = 15 - 30 mL/phút mg/kg/24 ClCr ≥ 30 mL/phút - Bệnh nhân có PCI: 0,5 mg/kg TTM, sau 15 phút bắt đầu trì mg/kg/12 TDD - Bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết điều trị nội khoa + Tuổi < 75: 30 mg TTM, sau 15 phút mg/kg/12 TDD (tối đa 100mg cho liều đầu) + Tuổi ≥ 75 tuổi: 0,75 mg/kg/12 TDD (tối đa 75 mg cho liều đầu tiên) ClCr < 30 mL/phút mg/kg/24 TDD Trước PCI: mg/kg/12 TDD Hội chứng mạch vành cấp khơng ClCr ≥ 30 mL/phút có ST chênh lên [4] ClCr < 30 mL/phút Dự phòng ClCr ≥ 50 mL/phút TTHKTM bệnh nhân nội ClCr = 30 - 50 mL/phút khoa [10] ClCr < 30 mL/phút Bắc cầu sau PT ClCr ≥ 30 mL/phút thay/sửa van [17] Khi PCI: - Nếu liều cuối cách PCI giờ: thêm 0,3 mg/kg TTM - Nếu liều cuối cách PCI ≤ giờ: Không cần dùng thêm liều - Nếu chưa dùng trước đó: 0,6 – 0,75 mg/kg TTM mg/kg/24 TDD 40 mg/24 TDD - Nếu cân nặng > 100 kg: 40 mg 24 12 TDD - Nếu cân nặng < 40 kg: 30 mg 40 mg 24 TDD 30 mg/24 TDD 20 mg 30 mg (cân nhắc lợi ích nguy cơ) 24 TDD mg/kg/12 TDD Phụ lục 3: Liều dùng DOAC Chỉ định Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Rung nhĩ [9] 5mg 12 150mg 12 20mg 24 110 mg 12 Hiệu chỉnh liều rung nhĩ Điều trị dự phòng tái phát VTE PE [10] Hiệu chỉnh liều VTE/PE Clcr 15 – 49 ml/phút: 15 mg 24 2,5 mg 12 thỏa mãn Khuyến cáo chỉnh liều với bệnh nhân ≥ Cân nhắc chỉnh liều: 80 tuổi tiêu chí tiêu chí sau: - Bệnh nhân dùng đồng thời chống Cân nhắc chỉnh liều đối tượng bệnh ✓ ≥ 80 tuổi kết tập tiểu cầu P2Y12 sau đặt stent: nhân 75 - 80 tuổi dùng đồng thời ✓ ≤ 60kg 15 mg 24 ✓ Clcr < 25 ml/phút chống kết tập tiểu cầu Clcr 30 - 50 - Bệnh nhân có Clcr 30-50 ml/phút Creatinin huyết ≥ 1,5 mg/dl ml/phút viêm dày, trào ngược dùng đồng thời chống kết tập dày thực quản, nguy chảy (~133 µmol/l) tiểu cầu P2Y12 sau đặt stent: 10 mg máu cao 24 10 mg 12 x ngày, sau mg 12 150 mg 12 sau - 10 ngày sử Sau tháng: 2,5mg 5mg 12 dụng thuốc chống đông đường tiêm Không hiệu chỉnh liều Tương tự định rung nhĩ 15 mg 12 x 21 ngày, sau 20 mg 24 Sau tháng: 10 mg 20 mg 24 Clcr 15 – 49 ml/phút: 15 mg 24 (sau 21 ngày đầu) Phụ lục 4: Ngưỡng INR mục tiêu định VKA Chỉ định chống đông Mục tiêu INR Huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc thuyên tắc phổi [10], [46] Huyết khối động mạch chi [2] Huyết khối thất trái [36] Rung nhĩ [9], [28], [29] 2,0 - 3,0 Hẹp van hai vừa – nặng [13] Van tim hai lá, van ba lá, van động mạch chủ sinh học vòng 36 tháng đầu sau phẫu thuật [16] Van động mạch chủ học không kèm yếu tố nguy thuyên tắc* [62] 2,5 - 3,5 Van động mạch chủ học kèm yếu tố nguy thuyên tắc* [62] Thay/sửa van hai học [62] * Yếu tố nguy thuyên tắc: rung nhĩ, tiền sử thuyên tắc huyết khối, rối loạn chức thất trái EF < 35%, nhĩ trái giãn > 50 mm, tình trạng tăng đơng sử dụng loại van nhân tạo hệ cũ, nguy thuyên tắc cao