Bộ YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRÀN THỊ DUYÊN KHẢO SÁT THỰC TRẠNG sử DỤNG THUÔC CHỐNG ĐÔNG TẠI VIỆN TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC sĩ HÀ NÔI 2022 Bộ YTÊ TRƯỜNG[.]
Bộ YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRÀN THỊ DUYÊN KHẢO SÁT THỰC TRẠNG sử DỤNG THUÔC CHỐNG ĐÔNG TẠI VIỆN TIM MẠCH - BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC sĩ HÀ NƠI - 2022 Bộ YTÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRÀN THỊ DUYÊN MSV: 1701118 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG sử DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG TẠI VIỆN TIM MẠCH - BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC sĩ Người hưởng dẫn: Ths Nguyễn Thị Thu Thủy TS Nguyễn Đức Trung Noi thực hiện: Bộ môn Dược lâm sàng Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 HÀ NỘI - 2022 LỜI CẢM ƠN Tôi xin cảm ơn tất thầy cô, anh chị bạn, nhặn hỗ trợ, bảo, động viên tận tình từ người suốt trình tìm hiểu, nghiên cứu thực khóa luận tốt nghiệp Đầu tiên, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới Ths Ds Nguyễn Thị Thu Thủy, giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, người động viến, hỗ trợ, hướng dẫn, bảo tận tình từ bắt đầu đến hồn thành khóa luận Tơi xin gửi lời cảm ơn tới TS Ds Nguyễn Đức Trung, Chủ nhiệm khoa Dược, bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người tạo điều kiện, giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình trình thực nghiên cứu bệnh viện Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ths.Ds Phạm Văn Huy, Trưởng ban Dược lâm sàng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cán khoa Dược bệnh viện cán công tác ban Dược lâm sàng, đà tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành khóa luận Tơi xin gửi lời cảm ơn đến Ths Ds Nguyễn Hữu Duy, giảng viên môn Dược lâm sàng, người đà hỗ trợ, hướng dẫn nhiệt tình giúp tơi định hướng tìm hiểu đề tài Cuối cùng, tơi xin chân thành cảm ơn gia đình bạn bè ln ủng hộ, động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 24 tháng năm 2022 Học viên MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẲT DANH MỤC CÁC BANG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, so ĐỒ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐÈ Chuông TỐNG QUAN 1.1 Tổng quan thuốc chống đông 1.1.1 Cơ chế đông máu phân loại thuốc chống đông 1.1.2 Dược lực học dược động học thuốc chống đông 1.2 Tổng quan sử dụng thuốc chống đông lâm sàng 1.2.1 Dự phòng đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ .7 1.2.2 Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân nội khoa 1.2.3 Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 1.2.4 Điều trị hội chứng mạch vành cấp 10 1.2.5 Sử dụng thuốc chống đông bệnh nhân có bệnh van tim 11 1.2.6 Quản lí chống đơng quanh phẫu thuật 13 1.3 Tổng quan nghiên cứu sử dụng thuốc chống đông 14 Chương ĐỐI TƯỌNG VÀ PHƯQÌNG PHÁP NGHIÊN cứu 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu 17 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17 2.2.2 Phương pháp thu thập liệu 17 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 18 2.2.4 Các quy ước nghiên cứu 19 2.2.5 Phương pháp xử lý liệu 22 Chương KÉT QUẢ NGHIÊN cứu 23 3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nội trú định chống đông Viện Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 23 3.1.1 Đặc điếm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu 23 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo khoa phòng 23 3.1.3 Đặc điểm chẩn đoán bệnh, tiền sử dùng thuốc 24 3.1.4 Đặc điểm chức thận 25 3.2 Khảo sát đặc điểm kê đơn thuốc chống đông Viện Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 26 3.2.1 Đặc điểm chế phẩm hoạt chất chống đông kê đơn 26 3.2.2 Đặc điểm định thuốc chống đông 27 3.2.3 Đặc điềm liều dùng cách dùng thuốc chống đông 32 3.2.4 Đặc điểm chuyển đổi chống đông 34 3.2.5 Đặc điểm tương tác thuốc 36 3.2.6 Các biến cố chảy máu sử dụng thuốc chống đông 37 Chương BÀN LUẬN 38 4.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân 38 4.2 Bàn luận sử dụng thuốc chống đông 39 4.2.1 Bàn luận chế phẩm hoạt chắtsử dụng 39 4.2.2 Bàn luận định chống đông 41 4.2.3 Bàn luận liều dùng 46 4.2.4 Bàn luận cách dùng 47 4.2.5 Bàn luận tương tác thuốc 48 4.2.6 Bàn luận chuyển đổi chống đông 49 4.2.7 Bàn luận biến cố chảy máu 50 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHŨ VIẾT TẮT ACC American College of Cardiology Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ ACCP American College of Clinical Pharmacy Trường môn Dược lâm sàng Hoa Kỳ ACE Acenocoumarol ACS Acute coronary syndrome Hội chứng mạch vành cấp ACT Activated coagulation time Thời gian đơng máu hoạt hóa AHA American Heart Association Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ aPTT Activated partial thromboplastin time Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa ASH American Society of Hematology Hiệp hội Huyết học Hòa Kỳ AT3 Antithrombin III BN Bệnh nhân CABG Coronary artery bypass graft Phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ - vành DAB DOAC Dabigatran Direct oral anticoagulant Thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp DVT Deep Vein Thrombosis Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu DM EACTS Động mạch European Association for Cardio-Thoracic Surgery Hiệp hội Phẫu thuật Tim mạch-Lồng ngực Châu Âu ENO Enoxaparin ESC European Society of Cardiology Hiệp hội Tim mạch học Châu Âu HCMVC HIT Hội chứng mạch vành cấp Heparin-induced thrombocytopenia Giảm tiểu cầu Heparin gây HK HKTMSCD Huyết khối Huyết khối tĩnh mạch sâu chi HL KLPT LMWH Hai Khối lượng phân tử Low Molecular Weight Heparin Heparin trọng lượng phân tử thấp NMCT Nhồi máu co tim NVAF Non Valvular Atrial Fibrillation Rung nhĩ không bệnh van tim NYHA Hội Tim mạch học NewYork MLCT Mức lọc • cầu thận • Percutaneous coronary intervention PCI Can thiệp mạch vành qua da PE Pulmonary embolism Thuyên tắc động mạch phổi PF4 Platelet factor Yếu tố tiều cầu PT Prothrombin time Thời gian prothrombin RIV Rivaroxaban TDD Tiêm da TIA Transient ischemic attack Thiếu máu não thoáng qua TLPT TM TTHKTM TTHKTMSCD TTR Trọng lượng phân tử Tĩnh mạch Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi Time in therapeutic range Thời gian khoảng điều trị UFH Unfractioned heparin Heparin không phân đoạn WAR Warfarin DANH MỤC CÁC BÂNG Bảng 1.1 Đặc điểm dược lý UFH, LMWH Bảng 1.2 Các nghiên cứu sử dụng thuốc chống đông 14 Bảng 2.1 Các tài liệu tham chiếu sử dụng xây dựng quy ước kê đơn theo hướng dẫn điều trị 19 Bảng 2.2 Đánh giá nguy huyết khối nguy chảy máu 22 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 23 Bảng 3.2 Đặc điểm khoa phòng điều trị 24 Bảng 3.3 Chẩn đoán bệnh tiền sử dùng thuốc chống huyết khối 24 Bảng 3.4 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 25 Bảng 3.5 Tỷ lệ lượt kê đơn chế phẩm hoạt chất 26 Bảng 3.6 Thống kê lượt định chống đông 28 Bảng 3.7 Nguy huyết khối nguy chảy máu số định 29 Bảng 3.8 Đặc điểm vi phạm chống định 30 Bảng 3.9 Tính phù hợp định theo tờ TTSP 30 Bảng 3.10 Tính phù hợp định phân bố theo hoạt chất 31 Bảng 3.11 Tính phù hợp định phân bố theo mục đích điều trị 32 Bảng 3.12 Đặc điểm liều dùng thuốc chống đông đường uống 33 Bảng 3.13 Đặc điếm liều dùng thuốc chống đông đường tiêm 33 Bảng 3.14 Tính phù hợp liều dùng thuốc chống đông 34 Bảng 3.15 Đặc điểm chuyển đối chống đông người bệnh không phẫu thuật 35 Bảng 3.16 Đặc điểm chuyển đổi người bệnh phẫu thuật/thủ thuật 35 Bảng 3.17 Thống kê tương tác thuốc - thuốc thuốc chống đông 36 Bảng 3.18 Đặc điểm biến cố chảy máu 37 DANH MỤC CÁC HÌNH VỄ, sơ ĐỊ, ĐỊ THỊ Hình 1.1 Cơ chế đông máu chế tác dụng thuốc chống đơng máu Hình 3.1 Số lượng tỷ lệ lượt kê đơn theo nhóm chống đơng 26 Hình 3.2 Phân bố chế phẩm thuốc chống đông theo Khoa Viện Tim mạch 27 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc chống đông máu sử dụng phổ biến để dự phòng điều trị bệnh lý huyết khối [13] Tuy nhiên, thuốc chống đơng máu lại có khoảng điều trị hẹp sử dụng không họp lý chống đông máu gây kết bất lợi đáng kể cho bệnh nhân [47] Do vậy, việc kê đơn phù họp thuốc chống đông thách thức lớn đế cải thiện chất lượng an toàn dịch vụ chăm sóc sức khỏe [82] Cơ sở liệu biến cố Sentinel ủy ban Liên hợp Hoa Kỳ cho thấy 7,2% biến cố bất lợi thuốc từ tháng năm 1997 đến tháng 12 năm 2007 có liên quan đến thuốc chống đơng [76] Đáng ý, Fanikos cộng sự, xem xét lỗi liên quan đến thuốc bệnh viện họ, phát 7,2% lỗi dùng thuốc có liên quan đến thuốc chống đông máu liều dùng không hợp lý (7,7%), theo dõi INR không đầy đủ (3,1 %) [32] Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thuốc chổng đơng sử dụng rộng rãi nhiều khoa phịng bệnh viện Theo thống kê sổ lượng tiêu thụ thuốc năm 2021, thuốc chống đông sử dụng nhiều Viện Tim mạch Tại đây, thuốc định cho đa dạng mặt bệnh lý từ dự phịng đến điều trị, cho tình trạng huyết khói động mạch tĩnh mạch, bệnh nhân nội khoa, phẫu thuật can thiệp Các bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch thường có tuổi cao, mắc kèm nhiều bệnh, sử dụng nhiều thuốc dùng kèm, có nguy cao gặp phải sai sót biến cố liên quan sử dụng thuốc chống đơng với phạm vi điều trị hẹp Trong q trình điều trị nội trú, vấn đề liên quan sử dụng thuốc chống đơng phát bao gồm giai đoạn cấp tính chuyển tiếp bệnh nhân điều trị ngoại trú hay chuyển tiếp từ ngoại trú sang nội trú Do vậy, việc phát giải vấn đề giai đoạn nội trú góp phần giảm thiểu đáng kể biến cố bất lợi xảy liên quan đến thuốc chống đông Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành thực ngiên cứu “Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống đông Viện Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108” với mục tiêu sau: Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nội trú định chống đông Viện Tim mạch - Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 - Mục tiêu 2: Khảo sát đặc điểm kê đơn thuốc chống đông Viện Tim mạch Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 88 Russell D Hull, MDBS, MSc, Gregory YH Lip, MD, FRCPE, FESC, FACC (2021), "Venous thromboembolism: Anticoagulation after initial management", Uptodate 89 Sato Takao, Aizawa Yoshifusa, et al (2018), "The comparison of inappropriate - low-doses use among direct oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: from the database of a single-center registry", 27(11), pp 3280-3288 90 Schunemann H J., Cushman M., et al (2018), "American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients", Blood Adv, 2(22), pp 31983225 91 State of Queensland (Queensland Health), Guideline for the prevention of Venous Thromboembolism (VTE) in adult hospitalised patients 2018, State of Queensland (Queensland Health) 92 Stavros V Konstantinides, et al (2019), "2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS)", European Heart Journal, pp 61 93 Stevens SM, Woller sc, et al (2021), "Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report- Executive Summary" 94 Surgeons American College of (2018), "Guidelines for the Perioperative Management of Antithrombotic Medication" 95 Tiryaki Funda, Nutescu Edith A, et al (2011), "Anticoagulation therapy for hospitalized patients: Patterns of use, compliance with national guidelines, and performance on quality measures", 68(13), pp 1239-1244 96 Thrombosis Canada (2020), "Thromboprophylaxis: Hospitalized Medical Patients", Thrombosis Canada 97 uptodate (2021), "Secondary prevention for specific causes of ischemic stroke and transient ischemic attack" 98 uptodate (2022), "Switching between oral anticoagulants" 99 UWMedicine Anticoagulation Services (2015), "Conversions (“switching”) among the oral anticoagulants", UWMedicine Anticoagulation Services 100 Vahanian Alec, Beyersdorf Friedhelm, et al (2021), "2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)", 60(4), pp 727-800 101 Warren J Manning, MD, Daniel E Singer MD, et al (2019), "Atrial fibrillation: Anticoagulant therapy to prevent thromboembolism - UpToDate" 102 Warren J Manning, MD, Daniel E Singer, MD, Gregory YH Lip, MD, FRCPE, FESC, FACC (2021), "Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants" 103 Zeitoun AA, Nassif JG, et al (2011), "The appropriateness of enoxaparin use in Lebanese hospitals: a quality evaluation study", 33(6), pp 934-941 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thặp thông tin bệnh nhân Phụ lục 2: Các thang điểm đánh giá Phụ lục 3: Chuyển đối chống đông Phụ lục Phiếu thu thập thông tin Ngày thu thập: số phiếu: I ĐẶC ĐIỀM BỆNH NHÂN 1.1 Thông tin CO’ Họ tên: Tuổi: Giới tính: Nam 2.Nừ số hồ sơ Mã bệnh nhân Cân nặng: Chiều cao BMI Khoa: Ngày vào/ra viện Ngày ra/vào khoa BN vào khoa: Vào thẳng Chuyển tuyến Chuyền khoa Chẩn đoán khoa khám bệnh (nếu có): Chẩn đốn vào khoa (sơ bộ): Bệnh mắc kèm: Chẩn đoán xác định: Bệnh mắc kèm: Chẩn đoán viện: Bệnh mắc kèm: Suy thận Đối tượng đặc biệt PNCT Ưng thư Khác Mục đích sử dụng chống đơng: Dự phịng: 1.1 Dự phịng huyết khối bệnh nhân van tim 1.2 Dự phòng TTHKTM bệnh nhân nội khoa 1.3 Dự phòng đột quỵ BN rung nhĩ khơng dovan tim 1.4 Dự phịng đột quỵ BN AF van tim Điều trị: 1.5 Dự phòng TTHKTMS tái phát 1.5 Dự phòng thuyên tắc động mạch phổi tái phát 2.1 Điều trị TTHKTMS 2.2 Điều trị thuyên tắc động mạch phổi cấp 2.3 HCMVC khơng ST chênnh 2.4 NMCT cấp có ST chênh Khác: Lối sống: uống rượu Hút thuốc Tình trạng viện: Khỏi Đỡ Tiền sử bệnh: Nặng lên Không đổi Khác: Xin Chuyển viện Tử vong Khác: Tiền sử liên quan đến sử dụng thuốc chống đông: 1.2 Chỉ số xét nghiệm Cận lâm sàng Sinh hóa máu Creatinin Clcr AST ALT Đông máu PT PT-RP(s) PT-RP(%) ĨNR aPTT APTT-SP(s) APTT-SP(R) Anti Xa TT Fibrinogen ECT Định lượng D-Dimer II THÔNG TIN VÈ CHỈ ĐỊNH II.l Bệnh nhân bệnh van tim Ngày Phân loại: Bệnh van tim tự nhiên: Sửa van tim: Thay van tim nhân tạo Vị trí van: Van hai Van động mạch chủ Loại van nhân tạo: Phương pháp thay van: Thay van qua phẫu thuật Thay van qua catheter Khác Thời gian thay van: Khác: IL2 Điều tri TTHKTM Phân loại: TTHKTMS PE Vị trí TTHKTM: Chi đoạn xa Khác Cả Khác: Chi đoạn gần Chi 11.3 Dụ phòng TTHKTM nội khoa Điểm PADUA: < 4: Nguy thấp không cần điều trị dự phòng Điếm IMPROVE: < điểm > 4: Nguy cao cần điều trị dự phòng > 7: Nguy chảy máu nặng, có ý nghĩa lâm sàng 11.4 Dự phịng huyết khối thuyên tắc hệ thống ỏ’ bệnh nhân rung nhĩ Phân loại rung nhĩ: Có bệnh van tim (1.1 Van nhân tạo, 1.2 Phẫu thuật sửa van, 1.3 Hẹp van 1.4 Bệnh van tim khác) Nếu thay van nhân tạo: Loại van: Thời gian thay van: Nếu hẹp van hai lá: Nặng Trung bình Do thấp Khác Neu rung nhĩ khơng van tim đánh giá tiếp: Khơng van tim Đối tượng đặc biệt: ĐTĐ THA Suy tim (phân loại NYHA > II) Tuổi > 75 tuổi Khác: Đột quỵ/TIA Thang điểm CHA2DS2-VASC: Thang điểm HAS-BLED: 11.5 BN sử dụng thuốc chống đông quanh phẫu thuật Bệnh nhân trải qua PT: Thuốc chống đông tạm ngùng: Thòi điểm ngừng thuốc Thuốc chống đông sử dụng sau PT: Thòi điểm sử dụng sau PT: Nguy huyết khối trước PT: Cao Trung bình BN sử dụng cầu nối chống đông quanh PT: Trước PT Sau PT Biện pháp bắc cầu chống đông: Khơng Có Nguy chảy máu phẫu thuật: Rất thấp Thấp Thấp Khác Cao 11.6 Hội chứng vành cấp Phân loại: NMCT có ST chênh HCMVC khơng có ST chênh Biện pháp điều trị: Thuốc tiêu sợi huyết PCI Thòi điểm tiến hành PCI: Thời điểm sử dụng thuốc chống đông: IL7 Phẫu thuật/thủ thuật: Loại phẫu thuật/thủ thuật: Thời gian tiến hành: III THÔNG TIN SỬ DỤNG THUỐC CHỔNG ĐƠNG III.l Thuốc chống đơng định Thuốc chống kết tập tiếu cầu Số lần Tên thuốc, nồng độ, hàm Liều dùng/lần dùng/ ngày lượng Đường dùng Cách dùng Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Ghi III.2 Thuốc dùng Số lần Tên thuốc, nồng độ, hàm Liều dùng/lần lượng dùng/ ngày Đường dùng Cách dùng Ngày bắt đầu Ngày kết thúc III.3 TDKMM nghi ngờ thuốc chống đông Thuôc nghi ngờ Phản ứng Theo dõi công thức máu: Công thúc máu SL Bạch cầu SL Hồng cầu Ngày bắt đầu - kết thúc Xử trí Ghi Ghi Hemoglobin (g/1) Hematocrit (%) SL tiểu cầu III.4 Tương tác thuốc Mức độ tương tác Cặp tương tác Ghi Xử lý Ghi mức độ tương tác (theo drugs.com): Mức độ nghiêm trọng Mức độ trung bình Mức độ nhẹ III.5 Chuyển đổi thuốc chống đông Thuốc chống đông ban đầu F F Thc chơng đơng Cách chuyển đổi 2• Lý chuyên đôi Ghi Ghi lý chuyển đối: Suy giảm chức thận BN không tuân thủ Ung thư tiến triển Đau/viêm chồ Chi phí Thủ thuật ca thiệp Không hiệu Khác Thông tin chống định Bệnh nhân có yếu tố chống định theo thông tin tờ thông tin sản phẩm chế phẩm thuốc chống đông sử dụng Phụ lục 2: Thang điêm đánh giá Phụ lục 2.1 Thang điểm PADUA đánh giá nguy huyết khối bệnh nhân nội khoa) [7], [40], [51], [81] Yếu tố nguy Điểm ưng thư tiến triển Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông) Bất động (do hạn chế bệnh nhân định bác sĩ) Tình trạng bệnh lý tăng đơng biết Mới bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (< tháng) Tuổi cao (> 70 tuổi) Suy tim và/hoặc suy hô hấp NMCT cấp nhồi máu não cấp Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh xương khớp thấp Béo phì (BMI > 30) Đang điều trị Hormon Tông diêm < 4: Nguy thâp khơng cân điêu trị dự phịng A \ Tông diêm > 4: Nguy cao cân điêu trị dự phòng Phụ lục 2.2 Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy CO’ xuất huyết) [7], [81] Yếu tố nguy Điểm Yếu tố nguy Điểm Loét dày tá tràng tiến triển 4,5 Catheter tĩnh mạch trung tâm Chảy máu vòng tháng trước nhập viện Bệnh thấp khớp Số lượng tiểu cầu < 50 X 109/l Đang bị ung thư Tuổi > 85 3,5 Tuổi 40 - 84 1,5 Suy gan (INR > 1,5) 2,5 Nam giới Suy thận nặng (MLCT 7: Nguy chảy máu nặng, chảy máu có ý nghĩa lâm sàng Phụ lục 2.3 Thang điểm CHA2DS2-VASC phân tầng nguy đột quỵ bệnh nhán rung nhĩ) [6], [49], [54], [65], [69] Thang điểm CHA2DS2-VASC Yếu tố nguy Điểm Suy tim sung huyết (suy tim lâm sàng, chứng khách quan rối loạn chức thất trái vừa đến nặng, bệnh tim phì đại) [49] Tăng huyết áp điều trị phác đồ kiểm soát huyết áp >75 tuổi Đái tháo đường (Điều trị thuốc uống hạ đường huyết và/hoặc insulin đường huyết lúc đói > 125 mg/dL (7 mmol/L)) Tiền sử đột quỵ/TIA/Thuyên tắc mạch Bệnh mạch máu (tiền sử NMCT, bệnh động mạch ngoại biên, xơ vữa động mạch chủ) Tuổi 65 - 74 Giới nừ Điểm tối đa Phân tầng nguy đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASC Điểm CHA2DS2-VASC Tỉ lệ đột quỵ điều chỉnh (% năm) 0,0% 1,3% 2,2% 3,2% 4,0% 6,7% 9,8% 9,6% 6,7% 15,2% Phụ lục 2.4 Thang điêm HAS-BLED đánh giá nguy chảy máu bệnh nhân rung nhĩ [49] Viết tắt Yếu tố nguy Điểm Viết tắt H Tăng huyết áp B Xuất huyết A Bất thường chức gan thận (1 diêm cho bệnh lý) L ĨNR bất thường E Lớn tuổi (VD: > 65 tuổi) D Sử dụng thuốc rượu (1 điếm cho loại) s Đột quỵ Yếu tố nguy Điểm Tối đa: điểm Ghi chú: THA: huyết áp tâm thu > 160 mmHg Bất thường chức thận: lọc thận mãn tính ghép thận Creatinin huyết > 220 pmol/L; Bất thường chức gan: bệnh gan mãn tính (VD: xơ gan) thay đối sinh hóa chứng tỏ có giảm chức gan đáng kể (VD: Bilirubin tăng lần giới hạn bình thuờng trên, kèm AST/ALT/ALP tăng lần giới hạn bình thường trên, ) Xuất huyết: gồm tiền sử xuất huyết và/hoặc nguy xuất huyết có sẵn địa xuất huyết, thiếu máu Bất thưị’ng INR: INR tăng/khơng ổn định thời gian đạt ngưỡng thấp (VD: 60%) Sử dụng thuốc rượu: dùng đồng thời thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu, NSAIDs nghiện rượu Phụ lục 2.5 Thang điểm CAPRINI đánh giá nguy huyết khối bệnh nhân ngoại khoa [39] •-Mỗi dấu hiệu Mỗi dấu hiệu Mỗi dấu Mỗi dấu hiệu • đưọc • tính hiệu tính • tính • tính điểm điểm điểm điểm 1.1 Từ 41 - 60 tuổi 2.1 Tuổi 61 - 3.1 Tuồi >75 4.1 Đột quỵ 1.2 Giãn tĩnh mạch 74 3.2 Tiền sử vòng 1.3 Phẫu thuật nhở 2.2 Phẫu thuyên tắc huyết tháng vòng tháng thuật nội soi khối tĩnh mạch 4.2 Phẫu 1.4 Suy tim sung huyết (< khớp 3.3 Đột viến thuật thay tháng) 2.3 Ưng thư yếu tố V Leiden khớp háng 1.5 Tiền sử viêm ruột 2.4 Phẫu 3.4 Tiền sử gia khớp 1.6 Nhồi máu tim cấp thuật nội soi ổ đình bị thun gối Mỗi dấu hiệu đưọc tính điểm Mỗi dấu hiệu Mỗi dấu hiệu Mỗi dấu • tính điểm • tính điểm hiệu tính điểm 1.7 Bệnh phổi nặng (kể bụng > 45 tắc huyết khối 4.3 Gãy viêm phối) vòng phút tĩnh mạch khung chậu, tháng 2.5 Catheter 3.5 Đột biến háng, chi 1.8 Uống thuốc tránh thai tĩnh mạch 2021 OA điều trị hormon thay trung tâm prothrombin 4.4 Chấn 2.6 Mổ mở 3.6 Kháng thể thương tủy 1.9 Có thai sau sinh lớn 45 Lupus vòng 1.10 Tiền sử thai lưu, sảy phút anticoagulant tháng thai không rõ nguyên 2.7 Nằm 3.7 Tăng nhân nhiều lần giường >72 homocysteine 1.11 Phù cẳng chân huyết 1.12 BMI>25 kg/m2 2.8 Bột thạch 1.13 Nhiễm khuẩn huyết cao phải bất cầu dùng 1.14 Bệnh nội khoa phải động Heparin 3.8 Giảm tiểu nằm giường 3.9 Kháng thể 1.15 Chức hô hấp kháng bất thường cardiolipin 3.10 Bệnh tăng đông bâm sinh õ -7 điêm: nguy rât thâp, khơng dự phịng hay mắc phải 1-2 điểm: nguy thấp, dự phòng biện pháp học 3-4 điểm: nguy trung bình, dự phịng thuốc và/hoặc biện pháp học > điểm: nguy cao, dự phòng thuốc biện pháp học Phụ lục 3: Quy ước chuyển đổi chống đông Thuốc chống đông Hướng dẫn Ngừng UFH đường tĩnh mạch Bắt đầu DOAC lập UFH TM sang DOAC tức [83] [85] [24], [59], [99] Dừng LMWH Bắt đầu DOAC từ - trước thời điểm LMWH sang DOAC dùng liều LMWH [83] [85] [59], [62] [63] Dừng warfarin đo INR hàng ngày Bắt đầu DOAC khi: + ĨNR < với dabigatran [59], [62] [63], [98], [99] VKA sang DOAC + INR < 2,5 với rivaroxaban dự phòng [83], [85] điều trị TTHKTM + ĨNR 30 ml/phút, đợi 12 bắt đầu tiêm UFH DOAC sang UFH TM Nếu Clcr < 30 ml/phút, đợi 24 bắt đầu tiêm ƯFH *Với rivaroxaban [59] Ngừng rivaroxaban, bắt đầu tiêm UFH thời diêm liều rivaroxaban * Vói dabigatran [59] Dừng dabigatran kiếm tra Clcr Nếu Clcr >30 ml/phút, đợi 12 bắt đầu tiêm LMWH DOAC sang LMWH Nếu Clcr 50 ml/phút: VKA nên bắt đầu ngày trước ngừng dabigatran Nếu 30 < Clcr 50 ml/phút: VKA nên bắt đầu trước ngày ngừng rivaroxaban Nếu 30 < Clcr