TRẦN THỊ DUYÊN KHẢO sát THỰC TRẠNG sử DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG tại VIỆN TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN đội 108 KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược sĩ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ DUYÊN MSV: 1701118 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG TẠI VIỆN TIM MẠCH - BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: Ths Nguyễn Thị Thu Thủy TS Nguyễn Đức Trung Nơi thực hiện: Bộ môn Dược lâm sàng Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 HÀ NỘI - 2022 HÀ NỘI 2022 LỜI CẢM ƠN Tôi xin cảm ơn tất thầy cô, anh chị bạn, nhận hỗ trợ, bảo, động viên tận tình từ người suốt trình tìm hiểu, nghiên cứu thực khóa luận tốt nghiệp Đầu tiên, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới Ths Ds Nguyễn Thị Thu Thủy, giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, người động viên, hỗ trợ, hướng dẫn, bảo tận tình từ bắt đầu đến hồn thành khóa luận Tơi xin gửi lời cảm ơn tới TS Ds Nguyễn Đức Trung, Chủ nhiệm khoa Dược, bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người tạo điều kiện, giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình trình thực nghiên cứu bệnh viện Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ths.Ds Phạm Văn Huy, Trưởng ban Dược lâm sàng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cán khoa Dược bệnh viện cán công tác ban Dược lâm sàng, tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành khóa luận Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ths Ds Nguyễn Hữu Duy, giảng viên môn Dược lâm sàng, người hỗ trợ, hướng dẫn nhiệt tình giúp tơi định hướng tìm hiểu đề tài Cuối cùng, tơi xin chân thành cảm ơn gia đình bạn bè ủng hộ, động viên suốt trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 24 tháng năm 2022 Học viên MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………… TỔNG QUAN Tổng quan thuốc chống đông 1.1.1 Cơ chế đông máu phân loại thuốc chống đông 1.1.2 Dược lực học dược động học thuốc chống đông Tổng quan sử dụng thuốc chống đông lâm sàng 1.2.1 Dự phòng đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ 1.2.2 Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân nội khoa 1.2.3 Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 1.2.4 Điều trị hội chứng mạch vành cấp 10 1.2.5 Sử dụng thuốc chống đơng bệnh nhân có bệnh van tim 11 1.2.6 Quản lí chống đơng quanh phẫu thuật 13 1.3 Tổng quan nghiên cứu sử dụng thuốc chống đông 14 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu 17 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17 2.2.2 Phương pháp thu thập liệu 17 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 18 2.2.4 Các quy ước nghiên cứu 19 2.2.5 Phương pháp xử lý liệu 22 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nội trú định chống đông Viện Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 23 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu 23 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo khoa phòng 23 3.1.3 Đặc điểm chẩn đoán bệnh, tiền sử dùng thuốc 24 3.1.4 Đặc điểm chức thận 25 3.2 Khảo sát đặc điểm kê đơn thuốc chống đông Viện Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 26 3.2.1 Đặc điểm chế phẩm hoạt chất chống đông kê đơn 26 3.2.2 Đặc điểm định thuốc chống đông 27 3.2.3 Đặc điểm liều dùng cách dùng thuốc chống đông 32 3.2.4 Đặc điểm chuyển đổi chống đông 34 3.2.5 Đặc điểm tương tác thuốc 36 3.2.6 Các biến cố chảy máu sử dụng thuốc chống đông 37 Chương BÀN LUẬN 38 4.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân 38 4.2 Bàn luận sử dụng thuốc chống đông 39 4.2.1 Bàn luận chế phẩm hoạt chất sử dụng 39 4.2.2 Bàn luận định chống đông 41 4.2.3 Bàn luận liều dùng 46 4.2.4 Bàn luận cách dùng 47 4.2.5 Bàn luận tương tác thuốc 48 4.2.6 Bàn luận chuyển đổi chống đông 49 4.2.7 Bàn luận biến cố chảy máu 50 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ACC American College of Cardiology Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ ACCP American College of Clinical Pharmacy Trường môn Dược lâm sàng Hoa Kỳ ACE Acenocoumarol ACS Acute coronary syndrome Hội chứng mạch vành cấp ACT Activated coagulation time Thời gian đông máu hoạt hóa AHA American Heart Association Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ aPTT Activated partial thromboplastin time Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa ASH American Society of Hematology Hiệp hội Huyết học Hòa Kỳ AT3 Antithrombin III BN Bệnh nhân CABG DAB DOAC Coronary artery bypass graft Phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ - vành Dabigatran Direct oral anticoagulant Thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp DVT Deep Vein Thrombosis Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu ĐM EACTS Động mạch European Association for Cardio-Thoracic Surgery Hiệp hội Phẫu thuật Tim mạch-Lồng ngực Châu Âu ENO Enoxaparin ESC European Society of Cardiology Hiệp hội Tim mạch học Châu Âu HCMVC HIT Hội chứng mạch vành cấp Heparin-induced thrombocytopenia Giảm tiểu cầu Heparin gây HK HKTMSCD Huyết khối Huyết khối tĩnh mạch sâu chi HL KLPT LMWH Hai Khối lượng phân tử Low Molecular Weight Heparin Heparin trọng lượng phân tử thấp NMCT Nhồi máu tim NVAF Non Valvular Atrial Fibrillation Rung nhĩ không bệnh van tim NYHA Hội Tim mạch học NewYork MLCT Mức lọc cầu thận PCI Percutaneous coronary intervention Can thiệp mạch vành qua da PE Pulmonary embolism Thuyên tắc động mạch phổi PF4 Platelet factor Yếu tố tiểu cầu PT Prothrombin time Thời gian prothrombin RIV Rivaroxaban TDD Tiêm da TIA Transient ischemic attack Thiếu máu não thoáng qua TLPT TM TTHKTM TTHKTMSCD TTR Trọng lượng phân tử Tĩnh mạch Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi Time in therapeutic range Thời gian khoảng điều trị UFH Unfractioned heparin Heparin không phân đoạn WAR Warfarin DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Đặc điểm dược lý UFH, LMWH Bảng 1.2 Các nghiên cứu sử dụng thuốc chống đông 14 Bảng 2.1 Các tài liệu tham chiếu sử dụng xây dựng quy ước kê đơn theo hướng dẫn điều trị 19 Bảng 2.2 Đánh giá nguy huyết khối nguy chảy máu 22 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 23 Bảng 3.2 Đặc điểm khoa phòng điều trị 24 Bảng 3.3 Chẩn đoán bệnh tiền sử dùng thuốc chống huyết khối 24 Bảng 3.4 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 25 Bảng 3.5 Tỷ lệ lượt kê đơn chế phẩm hoạt chất 26 Bảng 3.6 Thống kê lượt định chống đông 28 Bảng 3.7 Nguy huyết khối nguy chảy máu số định 29 Bảng 3.8 Đặc điểm vi phạm chống định 30 Bảng 3.9 Tính phù hợp định theo tờ TTSP 30 Bảng 3.10 Tính phù hợp định phân bố theo hoạt chất 31 Bảng 3.11 Tính phù hợp định phân bố theo mục đích điều trị 32 Bảng 3.12 Đặc điểm liều dùng thuốc chống đông đường uống 33 Bảng 3.13 Đặc điểm liều dùng thuốc chống đông đường tiêm 33 Bảng 3.14 Tính phù hợp liều dùng thuốc chống đông 34 Bảng 3.15 Đặc điểm chuyển đổi chống đông người bệnh không phẫu thuật 35 Bảng 3.16 Đặc điểm chuyển đổi người bệnh phẫu thuật/thủ thuật 35 Bảng 3.17 Thống kê tương tác thuốc – thuốc thuốc chống đông 36 Bảng 3.18 Đặc điểm biến cố chảy máu 37 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Cơ chế đông máu chế tác dụng thuốc chống đơng máu Hình 3.1 Số lượng tỷ lệ lượt kê đơn theo nhóm chống đơng 26 Hình 3.2 Phân bố chế phẩm thuốc chống đông theo Khoa Viện Tim mạch 27 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc chống đông máu sử dụng phổ biến để dự phòng điều trị bệnh lý huyết khối [13] Tuy nhiên, thuốc chống đơng máu lại có khoảng điều trị hẹp sử dụng khơng hợp lý chống đơng máu gây kết bất lợi đáng kể cho bệnh nhân [47] Do vậy, việc kê đơn phù hợp thuốc chống đông thách thức lớn để cải thiện chất lượng an toàn dịch vụ chăm sóc sức khỏe [82] Cơ sở liệu biến cố Sentinel Ủy ban Liên hợp Hoa Kỳ cho thấy 7,2% biến cố bất lợi thuốc từ tháng năm 1997 đến tháng 12 năm 2007 có liên quan đến thuốc chống đơng [76] Đáng ý, Fanikos cộng sự, xem xét lỗi liên quan đến thuốc bệnh viện họ, phát 7,2% lỗi dùng thuốc có liên quan đến thuốc chống đông máu liều dùng không hợp lý (7,7%), theo dõi INR không đầy đủ (3,1%) [32] Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thuốc chống đông sử dụng rộng rãi nhiều khoa phòng bệnh viện Theo thống kê số lượng tiêu thụ thuốc năm 2021, thuốc chống đông sử dụng nhiều Viện Tim mạch Tại đây, thuốc định cho đa dạng mặt bệnh lý từ dự phòng đến điều trị, cho tình trạng huyết khối động mạch tĩnh mạch, bệnh nhân nội khoa, phẫu thuật can thiệp Các bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch thường có tuổi cao, mắc kèm nhiều bệnh, sử dụng nhiều thuốc dùng kèm, có nguy cao gặp phải sai sót biến cố liên quan sử dụng thuốc chống đông với phạm vi điều trị hẹp Trong trình điều trị nội trú, vấn đề liên quan sử dụng thuốc chống đơng phát bao gồm giai đoạn cấp tính chuyển tiếp bệnh nhân điều trị ngoại trú hay chuyển tiếp từ ngoại trú sang nội trú Do vậy, việc phát giải vấn đề giai đoạn nội trú góp phần giảm thiểu đáng kể biến cố bất lợi xảy liên quan đến thuốc chống đông Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành thực ngiên cứu “Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống đông Viện Tim mạch Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108” với mục tiêu sau: - Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nội trú định chống đông Viện Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 - Mục tiêu 2: Khảo sát đặc điểm kê đơn thuốc chống đông Viện Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 TỔNG QUAN Tổng quan thuốc chống đông 1.1.1 Cơ chế đông máu phân loại thuốc chống đông Đông máu chế tự bảo vệ thể có chảy máu Q trình cầm máu xảy theo loạt bước riêng biệt có nối tiếp đan xen [12] Dịng thác đơng máu kích hoạt giải phóng yếu tố mơ chấn thương mô chấn thương mạch máu Yếu tố mơ sau tạo thành phức hợp với yếu tố VIIa có mặt canxi phân cắt yếu tố đông máu X IX thành dạng hoạt hóa chúng (yếu tố Xa IXa) Phức hợp prothrombinase tạo thành phân cắt prothrombin (yếu tố II) thành yếu tố IIa (thrombin) Yếu tố II hay thrombin chất hoạt hóa mạnh trình cầm máu sơ cấp (qua trung gian tiểu cầu) thứ cấp (qua trung gian yếu tố đơng máu) Thrombin tăng cường hình thành cục máu đông cách trùng hợp fibrin, hoạt hóa thụ thể tiểu cầu, hoạt hóa nội mơ hoạt hóa yếu tố V, VIII, XI XIII Tóm lược q trình đơng máu đích tác dụng thuốc chống đơng thể Hình 1.1 Theo sơ đồ này, thấy có nhóm thuốc với chế: - Thuốc ức chế gián tiếp yếu tố đông máu (chủ yếu Xa thrombin) qua antithrombin: heparin không phân đoạn (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) - Thuốc ức chế gián tiếp yếu tố đông máu Xa qua antithrombin: fondaparinux - Thuốc ức chế trực tiếp yếu tố đông máu Xa: rivaroxaban, apixaban - Thuốc ức chế trực tiếp thrombin: argatroban, dabigatran, bivalirudin - Thuốc kháng vitamin K: warfarin, acenocoumarol Nếu phân loại theo đường dùng, phân loại thành thuốc chống đông đường tiêm đường uống sau: - Các thuốc chống đông đường tiêm: heparin chất tương tự (UFH, enoxaparin, dalteparin,…), thuốc ức chế trực tiếp thrombin (argatroban, - bivalirudin), pentasaccharid (fondaparinux) Các thuốc chống đông đường uống: kháng vitamin K (warfarin, acenocoumarol), thuốc ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran), ức chế trực tiếp yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) Hiện nay, thuốc chống đông cấp phép số đăng ký Việt Nam bao gồm: UFH, enoxaparin, dalteparin, fondaparinux, bivalirudin, acenocoumarol, warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban edoxaban 101 Warren J Manning, MD, Daniel E Singer MD, et al (2019), "Atrial fibrillation: Anticoagulant therapy to prevent thromboembolism - UpToDate" 102 Warren J Manning, MD, Daniel E Singer, MD, Gregory YH Lip, MD, FRCPE, FESC, FACC (2021), "Atrial fibrillation in adults: Use of oral anticoagulants" 103 Zeitoun AA, Nassif JG, et al (2011), "The appropriateness of enoxaparin use in Lebanese hospitals: a quality evaluation study", 33(6), pp 934-941 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân Phụ lục 2: Các thang điểm đánh giá Phụ lục 3: Chuyển đổi chống đông Phụ lục Phiếu thu thập thông tin Ngày thu thập: Số phiếu: I ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN I.1 Thông tin Họ tên: Tuổi: Giới tính: Nam 2.Nữ Số hồ sơ Mã bệnh nhân Cân nặng: Chiều cao BMI Khoa: Ngày vào/ra viện Ngày ra/vào khoa BN vào khoa: Vào thẳng Chuyển tuyến Chuyển khoa Chẩn đoán khoa khám bệnh (nếu có): Chẩn đốn vào khoa (sơ bộ): Bệnh mắc kèm: Chẩn đoán xác định: Bệnh mắc kèm: Chẩn đoán viện: Bệnh mắc kèm: Đối tượng đặc biệt PNCT Suy thận Ung thư Khác Mục đích sử dụng chống đơng: Dự phòng: 1.1 Dự phòng huyết khối bệnh nhân van tim 1.2 Dự phòng TTHKTM bệnh nhân nội khoa 1.3 Dự phòng đột quỵ BN rung nhĩ khơng van tim1.4 Dự phịng đột quỵ BN AF van tim Điều trị: 1.5 Dự phòng TTHKTMS tái phát 1.5 Dự phòng thuyên tắc động mạch phổi tái phát 2.1 Điều trị TTHKTMS 2.2 Điều trị thuyên tắc động mạch phổi cấp 2.3 HCMVC không ST chênnh 2.4 NMCT cấp có ST chênh Khác: Lối sống: Uống rượu Hút thuốc Tình trạng viện: Khỏi Đỡ Tiền sử bệnh: Nặng lên Không đổi Khác: Xin Chuyển viện Tử vong Khác: Tiền sử liên quan đến sử dụng thuốc chống đông: I.2 Chỉ số xét nghiệm Cận lâm sàng Sinh hóa máu Creatinin Clcr AST ALT Đơng máu PT PT-RP(s) PT-RP(%) INR aPTT APTT-SP(s) APTT-SP(R) Anti Xa TT Fibrinogen ECT Định lượng D-Dimer II THÔNG TIN VỀ CHỈ ĐỊNH II.1 Bệnh nhân bệnh van tim Ngày Phân loại: Bệnh van tim tự nhiên: Sửa van tim: Thay van tim nhân tạo Vị trí van: Van hai 2.Van động mạch chủ Loại van nhân tạo: Phương pháp thay van: Thay van qua phẫu thuật Thay van qua catheter Khác Thời gian thay van: Khác: II.2 Điều trị TTHKTM Phân loại: TTHKTMS PE Vị trí TTHKTM: Chi đoạn xa Khác Cả 2 Chi đoạn gần II.3 Dự phòng TTHKTM nội khoa Điểm PADUA: < 4: Nguy thấp không cần điều trị dự phòng Điểm IMPROVE: < điểm Khác: Chi ≥ 4: Nguy cao cần điều trị dự phòng ≥ 7: Nguy chảy máu nặng, có ý nghĩa lâm sàng II.4 Dự phòng huyết khối thuyên tắc hệ thống bệnh nhân rung nhĩ Phân loại rung nhĩ: Có bệnh van tim (1.1 Van nhân tạo, 1.2 Phẫu thuật sửa van, 1.3 Hẹp van 1.4 Bệnh van tim khác) Nếu thay van nhân tạo: Loại van: Thời gian thay van: Nếu hẹp van hai lá: Nặng Trung bình Do thấp Khác Nếu rung nhĩ khơng van tim đánh giá tiếp: Không van tim Đối tượng đặc biệt: ĐTĐ THA Suy tim (phân loại NYHA ≥ II) Tuổi > 75 tuổi Khác: ……………………… Đột quỵ/TIA Thang điểm CHA2DS2-VASc: Thang điểm HAS-BLED: II.5 BN sử dụng thuốc chống đông quanh phẫu thuật Bệnh nhân trải qua PT: Thuốc chống đông tạm ngừng: Thời điểm ngừng thuốc Thuốc chống đông sử dụng sau PT: Thời điểm sử dụng sau PT: Nguy huyết khối trước PT: Cao Trung bình Thấp BN sử dụng cầu nối chống đông quanh PT: Trước PT Sau PT Biện pháp bắc cầu chống đơng: Khơng Có Khác Nguy chảy máu phẫu thuật: Rất thấp 2.Thấp II.6 Hội chứng vành cấp Phân loại: NMCT có ST chênh Biện pháp điều trị: Thuốc tiêu sợi huyết HCMVC khơng có ST chênh PCI Thuốc chống kết tập tiểu cầu Thời điểm tiến hành PCI: Thời điểm sử dụng thuốc chống đông: II.7 Phẫu thuật/thủ thuật: Loại phẫu thuật/thủ thuật: Thời gian tiến hành: III THÔNG TIN SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐƠNG III.1 Thuốc chống đơng định Cao Tên thuốc, nồng độ, hàm Số lần Liều dùng/lần lượng dùng/ ngày Đường dùng Cách dùng Ngày bắt đầu Cách dùng Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Ghi III.2 Thuốc dùng Tên thuốc, nồng độ, hàm Số lần Liều dùng/lần lượng dùng/ ngày Đường dùng Ngày kết thúc III.3 TDKMM nghi ngờ thuốc chống đông Thuốc nghi ngờ Phản ứng Theo dõi công thức máu: Công thức máu SL Bạch cầu SL Hồng cầu Ngày bắt đầu – kết thúc Xử trí Ghi Ghi Hemoglobin (g/l) Hematocrit (%) SL tiểu cầu III.4 Tương tác thuốc Cặp tương tác Mức độ tương tác Xử lý Ghi mức độ tương tác (theo drugs.com): Mức độ nghiêm trọng Mức độ trung bình Ghi Mức độ nhẹ III.5 Chuyển đổi thuốc chống đông Thuốc chống đông ban đầu Thuốc chống đông Cách chuyển đổi Lý chuyển đổi Ghi Ghi lý chuyển đổi: Suy giảm chức thận BN không tuân thủ Ung thư tiến triển Đau/viêm chỗ Chi phí Thủ thuật ca thiệp Không hiệu Khác Thơng tin chống định Bệnh nhân có yếu tố chống định theo thông tin tờ thông tin sản phẩm chế phẩm thuốc chống đông sử dụng Phụ lục 2: Thang điểm đánh giá Phụ lục 2.1 Thang điểm PADUA đánh giá nguy huyết khối bệnh nhân nội khoa) [7], [40], [51], [81] Yếu tố nguy Điểm Ung thư tiến triển Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông) Bất động (do hạn chế bệnh nhân định bác sĩ) Tình trạng bệnh lý tăng đông biết Mới bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ tháng) Tuổi cao (≥ 70 tuổi) Suy tim và/hoặc suy hô hấp NMCT cấp nhồi máu não cấp Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh xương khớp thấp Béo phì (BMI ≥ 30) Đang điều trị Hormon Tổng điểm < 4: Nguy thấp không cần điều trị dự phòng Tổng điểm ≥ 4: Nguy cao cần điều trị dự phòng Phụ lục 2.2 Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy xuất huyết) [7], [81] Yếu tố nguy Điểm Yếu tố nguy Điểm Loét dày tá tràng tiến triển 4,5 Catheter tĩnh mạch trung tâm Chảy máu vòng tháng trước nhập viện Bệnh thấp khớp Số lượng tiểu cầu < 50 x 109/l Đang bị ung thư Tuổi ≥ 85 3,5 Tuổi 40 - 84 Suy gan (INR > 1,5) 2,5 Nam giới Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m2) 2,5 Suy thận trung bình (MLCT 30 - 59 ml/phút/1,73 m2) Đang nằm điều trị khoa hồi sức tích cực 2,5 Tổng điểm ≥ 7: Nguy chảy máu nặng, chảy máu có ý nghĩa lâm sàng 1,5 Phụ lục 2.3 Thang điểm CHA2DS2-VASc phân tầng nguy đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ) [6], [49], [54], [65], [69] Thang điểm CHA2DS2-VASc Yếu tố nguy Điểm Suy tim sung huyết (suy tim lâm sàng, chứng khách quan rối loạn chức thất trái vừa đến nặng, bệnh tim phì đại) [49] Tăng huyết áp điều trị phác đồ kiểm soát huyết áp ≥ 75 tuổi Đái tháo đường (Điều trị thuốc uống hạ đường huyết và/hoặc insulin đường huyết lúc đói > 125 mg/dL (7 mmol/L)) Tiền sử đột quỵ/TIA/Thuyên tắc mạch Bệnh mạch máu (tiền sử NMCT, bệnh động mạch ngoại biên, xơ vữa động mạch chủ) Tuổi 65 – 74 Giới nữ Điểm tối đa Phân tầng nguy đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASc Điểm CHA2DS2-VASc Tỉ lệ đột quỵ điều chỉnh (% năm) 0,0% 1,3% 2,2% 3,2% 4,0% 6,7% 9,8% 9,6% 6,7% 15,2% Phụ lục 2.4 Thang điểm HAS-BLED đánh giá nguy chảy máu bệnh nhân rung nhĩ [49] Viết tắt Yếu tố nguy Điểm Viết tắt Yếu tố nguy Điểm H Tăng huyết áp B Xuất huyết A Bất thường chức gan thận (1 điểm cho bệnh lý) L INR bất thường S Đột quỵ E Lớn tuổi (VD: > 65 tuổi) D Sử dụng thuốc rượu (1 điểm cho loại) Tối đa: điểm Ghi chú: THA: huyết áp tâm thu > 160 mmHg Bất thường chức thận: lọc thận mãn tính ghép thận Creatinin huyết ≥ 220 μmol/L; Bất thường chức gan: bệnh gan mãn tính (VD: xơ gan) thay đổi sinh hóa chứng tỏ có giảm chức gan đáng kể (VD: Bilirubin tăng lần giới hạn bình thường trên, kèm AST/ALT/ALP tăng lần giới hạn bình thường trên, ) Xuất huyết: gồm tiền sử xuất huyết và/hoặc nguy xuất huyết có sẵn địa xuất huyết, thiếu máu Bất thường INR: INR tăng/không ổn định thời gian đạt ngưỡng thấp (VD: 60%) Sử dụng thuốc rượu: dùng đồng thời thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu, NSAIDs nghiện rượu Phụ lục 2.5 Thang điểm CAPRINI đánh giá nguy huyết khối bệnh nhân ngoại khoa [39] Mỗi dấu hiệu Mỗi dấu hiệu Mỗi dấu Mỗi dấu hiệu tính tính tính hiệu tính điểm điểm điểm điểm 1.1 Từ 41 - 60 tuổi 2.1 Tuổi 61 - 3.1 Tuổi ≥ 75 4.1 Đột quỵ 1.2 Giãn tĩnh mạch 74 3.2 Tiền sử vòng 1.3 Phẫu thuật nhỏ 2.2 Phẫu thuyên tắc huyết tháng vòng tháng 1.4 Suy tim sung huyết (< thuật nội soi khớp khối tĩnh mạch 3.3 Đột viến 4.2 Phẫu thuật thay tháng) 2.3 Ung thư yếu tố V Leiden khớp háng 1.5 Tiền sử viêm ruột 1.6 Nhồi máu tim cấp 2.4 Phẫu thuật nội soi ổ 3.4 Tiền sử gia đình bị thuyên khớp gối Mỗi dấu hiệu tính điểm Mỗi dấu hiệu Mỗi dấu hiệu Mỗi dấu tính tính hiệu tính điểm điểm điểm 1.7 Bệnh phổi nặng (kể bụng > 45 tắc huyết khối 4.3 Gãy viêm phổi) vòng phút tĩnh mạch khung chậu, tháng 2.5 Catheter 3.5 Đột biến háng, chi 1.8 Uống thuốc tránh thai tĩnh mạch 20210A điều trị hormon thay trung tâm prothrombin 4.4 Chấn 1.9 Có thai sau sinh 2.6 Mổ mở lớn 45 3.6 Kháng thể Lupus thương tủy vòng 1.10 Tiền sử thai lưu, sảy phút anticoagulant tháng thai không rõ nguyên 2.7 Nằm 3.7 Tăng nhân nhiều lần giường > 72 homocysteine 1.11 Phù cẳng chân huyết 1.12 BMI > 25 kg/m2 2.8 Bột thạch 3.8 Giảm tiểu 1.13 Nhiễm khuẩn huyết cao phải bất cầu dùng 1.14 Bệnh nội khoa phải động Heparin nằm giường 3.9 Kháng thể 1.15 Chức hô hấp kháng bất thường cardiolipin 3.10 Bệnh tăng đông bẩm sinh hay mắc phải điểm: nguy thấp, khơng dự phịng - điểm: nguy thấp, dự phòng biện pháp học - điểm: nguy trung bình, dự phịng thuốc và/hoặc biện pháp học ≥ điểm: nguy cao, dự phòng thuốc biện pháp học Phụ lục 3: Quy ước chuyển đổi chống đông Thuốc chống đông Hướng dẫn Ngừng UFH đường tĩnh mạch Bắt đầu DOAC [83] [85] [24], [59], [99] Dừng LMWH Bắt đầu DOAC từ – trước thời điểm LMWH sang DOAC dùng liều LMWH [83] [85] [59], [62] [63] Dừng warfarin đo INR hàng ngày Bắt đầu DOAC khi: + INR < với dabigatran [59], [62] [63], [98], [99] VKA sang DOAC + INR < 2,5 với rivaroxaban dự phòng [83], [85] điều trị TTHKTM + INR < 3,0 với rivaroxaban bệnh nhân rung nhĩ [85] *Với dabigatran [59] Dừng dabigatran kiểm tra Clcr Nếu Clcr ≥ 30 ml/phút, đợi 12 bắt đầu tiêm UFH DOAC sang UFH TM Nếu Clcr < 30 ml/phút, đợi 24 bắt đầu tiêm UFH *Với rivaroxaban [59] Ngừng rivaroxaban, bắt đầu tiêm UFH thời điểm liều rivaroxaban * Với dabigatran [59] Dừng dabigatran kiểm tra Clcr Nếu Clcr ≥ 30 ml/phút, đợi 12 bắt đầu tiêm LMWH DOAC sang LMWH Nếu Clcr < 30 ml/phút, đợi 24 bắt đầu tiêm LMWH *Với rivaroxaban [59] Ngừng rivaroxaban, bắt đầu tiêm LMWH thời điểm liều rivaroxaban *Với dabigatran Cách 1: Nếu Clcr ≥ 50 ml/phút: VKA nên bắt đầu ngày trước ngừng dabigatran Nếu 30 ≤ Clcr < 50 ml/phút: VKA nên bắt đầu ngày trước ngừng dabigatran Nếu 15 ≤ Clcr < 30 ml/phút: VKA nên bắt đầu ngày trước ngừng dabigatran [37], [59], [62], [63], [98], [99] Bắt đầu xét nghiệm lại INR sau ngày dừng dabigatran (ghi chú: dabigatran làm tăng INR) [59], DOAC sang VKA [98] Cách 2: Hoặc Dùng warfarin với dabigatran INR đạt mục tiêu liệu pháp warfarin (ghi chú: dabigatran làm tăng INR) [98], kiểm tra lại INR sau ngày dừng dabigatran [72] *Với rivaroxaban Cách 1: Nếu Clcr ≥ 50 ml/phút: VKA nên bắt đầu trước ngày ngừng rivaroxaban Nếu 30 ≤ Clcr 2,0 [99] Dừng UFH TM bắt đầu UFH TDD thời điểm dừng UFH TM [59], [99] Dừng UFH TM bắt đầu LMWH TDD thời điểm dừng UFH TM [59], [99] bắt đầu sau dừng UFH [59] Dừng UFH TDD bắt đầu UFH TM trước liều UFH TDD [99] Dừng UFH TDD bắt đầu LMWH TDD thời điểm UFH TDD liều [99] Dừng LMWH bắt đầu UFH TM trước liều LMWH [99] Dừng LMWH bắt đầu UFH TDD thời điểm liều LMWH [99] BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ DUYÊN KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG TẠI VIỆN TIM MẠCH - BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2022 ... Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nội trú định chống đông Viện Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 - Mục tiêu 2: Khảo sát đặc điểm kê đơn thuốc chống đông Viện Tim mạch – Bệnh viện Trung ương. .. đến thuốc chống đông Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành thực ngiên cứu ? ?Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống đông Viện Tim mạch Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108? ?? với mục tiêu sau: - Mục... Nội tim mạch - Phẫu thuật tim mạch (1,0%) Nội tim mạch - Hồi sức tim mạch (0,3%) Viện tim mạch - Khoa phòng khác viện (1,6%) Nhận xét: Tại Viện tim mạch, thuốc chống đông định nhiều khoa Nội Tim