Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống nấm tại Trung tâm gây mê và hồi sức ngoại khoa, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HỒ THỊ THANH HUỆ KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG NẤM TẠI TRUNG TÂM GÂY MÊ VÀ HỒI SỨC NGOẠI KHOA, BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2019 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HỒ THỊ THANH HUỆ MÃ SINH VIÊN: 1401269 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG NẤM TẠI TRUNG TÂM GÂY MÊ VÀ HỒI SỨC NGOẠI KHOA, BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương TS Lưu Quang Thùy Nơi thực hiện: Trung tâm Gây mê Hồi sức ngoại khoa, bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội HÀ NỘI - 2019 Lời cảm ơn Đầu tiên, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương - Trưởng môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy tận tình giúp đỡ, cho tơi lời khun vô quý báu suốt thời gian qua bảo cho tơi đức tính q báu học tập công việc Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS Lưu Quang Thùy – Phó giám đốc Trung tâm Gây mê Hồi sức Ngoại khoa, bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, bác sĩ, điều dưỡng khoa đưa cho lời khuyên quý báu tạo điều kiện cho tơi q trình thu thập số liệu Xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ths Nguyễn Thanh Hiền -Trưởng khoa Dược, bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức anh chị Khoa Dược giúp đỡ hỗ trợ tơi nhiều q trình tơi tiến hành nghiên cứu viện Xin cảm ơn Ths Nguyễn Thị Thu Thủy- giảng viên môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội dẫn dắt tơi từ ngày làm khóa luận giúp đỡ tận tình tơi cơng việc sống Xin cảm ơn Ban Giám hiệu thầy trường Đại học Dược Hà Nội tồn thể bạn sinh viên làm khóa luận môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình bạn bè, người ln bên cạnh động viên giúp đỡ nhiệt tình học tập sống để tơi hồn thành khóa luận Hà Nội, ngày 19 tháng năm 2019 Sinh viên Hồ Thị Thanh Huệ MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………1 Chương 1.1 TỔNG QUAN Tổng quan nhiễm nấm xâm lấn 1.1.1 Dịch tễ học nhiễm nấm xâm lấn 1.1.2 Căn nguyên gây nhiễm nấm xâm lấn 1.1.3 Yếu tố nguy nhiễm nấm xâm lấn 1.2 Tổng quan điều trị nhiễm nấm xâm lấn 1.2.1 Chỉ định điều trị nhiễm nấm xâm lấn 1.2.2 Thuốc 11 1.2.3 Lựa chọn thuốc điều trị nhiễm nấm xâm lấn 19 1.3 Chương trình quản lý sử dụng thuốc chống nấm 24 Chương 2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 26 2.1.2 Phương pháp lấy mẫu 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 27 2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 27 2.2.4 Một số quy ước để phân tích/ đánh giá sử dụng nghiên cứu 29 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 34 Chương 3.1 KẾT QUẢ 35 Đặc điểm bệnh nhân định thuốc chống nấm 35 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 35 3.1.2 Đặc điểm tình trạng chức gan thận bệnh nhân 36 3.1.3 Đặc điểm yếu tố nguy nhiễm nấm xâm lấn 37 3.1.4 Đặc điểm xác định nấm gây bệnh 39 3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc chống nấm bệnh nhân nghiên cứu 40 3.2.1 Chỉ định thuốc chống nấm bệnh nhân nghiên cứu 40 3.2.2 Lựa chọn thuốc chống nấm bệnh nhân nghiên cứu 43 3.2.3 Liều dùng thời điểm bắt đầu sử dụng thuốc chống nấm bệnh nhân nghiên cứu 45 3.2.4 Tương tác thuốc bệnh nhân nghiên cứu 49 Chương 4.1 BÀN LUẬN 51 Bàn luận kết nghiên cứu 51 4.1.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân định thuốc chống nấm 51 4.1.2 Bàn luận đặc điểm liên quan đến sử dụng thuốc chống nấm 53 4.2 Bàn luận ưu điểm hạn chế nghiên cứu 59 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ………………………………………………………62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT AmB Amphotericin B APACHE II Điểm đánh giá sức khỏe mạn tính sinh lý cấp tính (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) CT Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography) DNA Deoxyribonucleic acid HIV Virus gây suy giảm miễn dịch người (Human immunodeficiency virus) ICU Hồi sức tích cực (Intensive care unit) IDSA Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Mỹ (Infection Diseases Society of American) IV Đường truyền tĩnh mạch (Intravenous) MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimal Inhibitory Concentration) MRI Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) O Đường uống (Oral) RNA Ribonucleic acid SAPS II Bảng điểm đơn giản hóa thơng số sinh lý giai đoạn cấp II (Simplifted Acute Physiology Score II) SICU Hồi sức Ngoại khoa (Surgical intensive care unit) SOFA Đánh giá mức độ suy đa tạng (Sequential Organ Failure Assessment) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố nguy nhiễm nấm xâm lấn Candida khoa ICU .6 Bảng 1.2 Thang điểm “Candida score” Bảng 1.3 Các yếu tố nguy nhiễm nấm xâm lấn Aspergillus khoa ICU Bảng 1.4 Đặc điểm dược động học nhóm triazol 12 Bảng 1.5 Đặc điểm phổ tác dụng, định tương tác thuốc nhóm triazol 14 Bảng 1.6 Đặc điểm hiệu chỉnh liều theo chức gan, thận nhóm triazol 15 Bảng 1.7 Đặc điểm nhóm echinocandin 17 Bảng 1.8 Hiệu chỉnh liều flucytosin bệnh nhân suy thận 19 Bảng 1.9 Điều trị kinh nghiệm nhiễm nấm xâm lấn 20 Bảng 1.10 Điều trị đích nhiễm nấm xâm lấn 21 Bảng 2.1 Liều dùng hợp lí fluconazol với bệnh nhân khơng Candida tiết niệu 32 Bảng 2.2 Liều dùng hợp lí fluconazol với bệnh nhân Candida tiết niệu .32 Bảng 2.3 Liều dùng hợp lí caspofungin 32 Bảng 2.4 Danh sách thuốc tương tác caspofungin 33 Bảng 2.5 Danh sách thuốc tương tác fluconazol 33 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 35 Bảng 3.2 Đặc điểm tình trạng chức gan thận bệnh nhân 36 Bảng 3.3 Đặc điểm yếu tố nguy nhiễm nấm xâm lấn Candida .37 Bảng 3.4 Đặc điểm yếu tố nguy nhiễm nấm xâm lấn Aspergillus .38 Bảng 3.5 Đặc điểm chung xét nghiệm vi sinh 39 Bảng 3.6 Đặc điểm nấm phân lập theo loài theo bệnh phẩm 40 Bảng 3.7 Đặc điểm liên quan tới điều trị đích 41 Bảng 3.8 Đặc điểm liên quan tới điều trị kinh nghiệm 42 Bảng 3.9 Đặc điểm lựa chọn thuốc 43 Bảng 3.10 Phân tích tính hợp lí liều nạp fluconazol 45 Bảng 3.11 Phân tích tính hợp lí liều trì fluconazol 45 Bảng 3.12 So sánh tính hợp lí liều trì fluconazol theo phân loại độ thải creatinin 46 Bảng 3.13 Phân tích tính hợp lí liều dùng caspofungin 48 Bảng 3.14 Đặc điểm tương tác thuốc 49 Bảng 3.15 Đặc điểm tương tác thuốc caspofungin 49 Bảng 3.16 Đặc điểm tương tác thuốc fluconazol 50 Bảng 4.1 Tiêu chuẩn yếu tố địa nhiễm nấm xâm lấn Aspergillus 70 Bảng 4.2 Tiêu chuẩn lâm sàng nhiễm nấm xâm lấn Aspergillus 70 Bảng 4.3 Tiêu chuẩn chứng nhiễm nấm xâm lấn Aspergillus 70 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Nhóm thuốc điều trị nhiễm nấm xâm lấn 11 Hình 2.1 Phương pháp lấy mẫu 27 Hình 3.1 Phân nhóm bệnh nhân 40 Hình 3.2 Phân tích tính hợp lí liều dùng fluconazol 47 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm nấm xâm lấn nhiễm trùng bệnh viện phức tạp, có tiên lượng nặng tỷ lệ tử vong cao Nhiễm nấm xâm lấn có xu hướng gia tăng khơng ngừng gia tăng số lượng bệnh nhân có nguy cao nhiễm nấm xâm lấn bệnh nhân sử dụng thuốc miễn dịch, ghép tạng, ghép tế bào gốc máu, bệnh máu ác tính, bệnh nhân HIV bệnh nhân phẫu thuật [15], [23], [30], [52] Theo số nghiên cứu, Candida nguyên hay gặp gây nhiễm trùng bệnh viện tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn Candida khoa ICU cao gấp 5-10 lần khoa khác [23], [48] Trong nghiên cứu khác 38 khoa ICU Italia, 77% trường hợp nhiễm nấm xâm lấn Candida chẩn đoán bệnh nhân phẫu thuật [74] Bên cạnh đó, có gia tăng chủng khơng điển hình gây khơng khó khăn q trình điều trị lồi có đặc điểm tính nhạy cảm khác [7], [52] Việc điều trị sớm nhiễm nấm xâm lấn giúp giảm tỷ lệ tử vong chi phí điều trị Trong số nghiên cứu, nhiễm nấm xâm lấn làm gia tăng tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện chi phí điều trị [49], [83] Chi phí điều trị nhiễm nấm xâm lấn ước tính lên tới 44,726 đô năm [49] Tuy nhiên, chẩn đốn sớm nhiễm nấm xâm gặp nhiều khó khăn triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, phương pháp chẩn đốn xác định ni cấy, tế bào học mơ bệnh học có độ nhạy cảm thấp thời gian cho kết chậm việc chẩn đoán sớm chủ yếu dựa đánh giá yếu tố nguy [3], [30], [60] Hiện nay, có nhiều thuốc chống nấm thị trường thuốc chống nấm lúc sử dụng tối ưu Sử dụng thuốc chống nấm khơng hợp lí dẫn tới nhiều hậu không mong muốn phơi nhiễm không cần thiết thuốc, nhiễm trùng kéo dài, tăng chi phí điều trị tăng tỷ lệ kháng nấm [55] Theo số liệu thống kê bệnh viện Việt Đức, khoa Hồi sức tích cực khoa có số lượng nấm phân lập nhiều tất khoa phòng [5] Việc tăng tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn dẫn đến tăng lượng thuốc chống nấm sử dụng nhiều khoa Nhưng tại, khoa Hồi sức tích cực chưa có nghiên cứu khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống nấm 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 Pfaller Michael A., Pappas Peter G., et al (2006), "Invasive Fungal Pathogens: Current Epidemiological Trends", Clinical Infectious Diseases, 43(Supplement_1), tr S3-S14 Pfizer (2018), "Eraxis® (anidulafungin) for injection for intravenous use prescribing information", 25/11, 2018, http://labeling.pfizer.com/showlabeling.aspx?id=566 Pfizer (2011), "DIFLUCAN® (Fluconazole Tablets) (Fluconazole Injection - for intravenous infusion only) (Fluconazole for Oral Suspension) ", 20/11, 2018, https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/019949s051lbl.pdf Pfizer (2010), "Vfend® (voriconazole) tablets, oral suspension, and injection prescribing information," 25/11, 2017, https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2010/021266s032lbl.pdf Pittet D., Monod M., et al (1994), "Candida colonization and subsequent infections in critically ill surgical patients", Annals of surgery, 220(6), tr 751758 Ramesh Mayur , Chandrasekar Pranatharthi (2018), "Best pratice Aspergillosis" Rieger C T., Ostermann H (2008), "Empiric vs preemptive antifungal treatment: an appraisal of treatment strategies in haematological patients", Mycoses, 51 Suppl 1, tr 31-4 Singer Mervyn, Deutschman Clifford S., et al (2016), "The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)", JAMA, 315(8), tr 801-810 Soysal Ahmet (2015), "Prevention of invasive fungal infections in immunocompromised patients: the role of delayed-release posaconazole", Infection and drug resistance, 8, tr 321-331 Taccone Fabio Silvio, Van den Abeele Anne-Marie, et al (2015), "Epidemiology of invasive aspergillosis in critically ill patients: clinical presentation, underlying conditions, and outcomes", Critical care (London, England), 19(1), tr 7-7 Thompson G R., 3rd, Wiederhold N P (2010), "Isavuconazole: a comprehensive review of spectrum of activity of a new triazole", Mycopathologia, 170(5), tr 291-313 Tortorano A M., Dho G., et al (2012), "Invasive fungal infections in the intensive care unit: a multicentre, prospective, observational study in Italy (20062008)", Mycoses, 55(1), tr 73-9 Turner S J., Chen S C., et al (2013), "Pharmacoeconomics of empirical antifungal use in febrile neutropenic hematological malignancy and hematopoietic stem cell transplant patients", Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res, 13(2), tr 227-35 Vallejo C., Barberan J (2011), "Empirical antifungal treatment: a valid alternative for invasive fungal infection", Rev Esp Quimioter, 24(3), tr 117-22 Vandewoude K H., Blot S I., et al (2006), "Clinical relevance of Aspergillus isolation from respiratory tract samples in critically ill patients", Crit Care, 10(1), tr R31 Vincent J L., Moreno R., et al (1996), "The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure On behalf of the 79 80 81 82 83 Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine", Intensive Care Med, 22(7), tr 707-10 Vincent J L., Rello J., et al (2009), "International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units", Jama, 302(21), tr 2323-9 Webb Brandon J., Ferraro Jeffrey P., et al (2018), "Epidemiology and Clinical Features of Invasive Fungal Infection in a US Health Care Network", Open forum infectious diseases, 5(8), tr ofy187-ofy187 Whitney Laura, Houston Angela, et al (2018), "Effectiveness of an antifungal stewardship programme at a London teaching hospital 2010–16", Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 74(1), tr 234-241 Wingard John R (2014), "Treatment of neutropenic fever syndromes in adults with hematologic malignancies and hematopoietic cell transplant recipients (high-risk patients)", UpToDate Waltham, MA: UpToDate Accessed, 14 Zilberberg M D., Kollef M H., et al (2010), "Inappropriate empiric antifungal therapy for candidemia in the ICU and hospital resource utilization: a retrospective cohort study", BMC Infect Dis, 10, tr 150 PHỤ LỤC Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn Aspergillus Bảng 4.1 Tiêu chuẩn yếu tố địa nhiễm nấm xâm lấn Aspergillus STT Tiêu chuẩn Tiền sử giảm bạch cầu đa nhân trung tính kéo dài (>10 ngày) Dị ghép tế bào gốc Sử dụng corticoid với liều tối thiểu trung bình tương đương với 0,3 mg/kg/ngày prednisolon 13 tuần Điều trị thuốc ức chế miễn dịch tế bào T khác (ciclosporin, thuốc chẹn TNF- alpha, kháng thể đơn dòng đặc hiệu (như alemtuzumab), chất tương tự nucleoside) 90 ngày Suy giảm miễn dịch nặng (như bệnh u hạt mạn tính suy giảm miễn dịch phối hợp nặng) Bảng 4.2 Tiêu chuẩn lâm sàng nhiễm nấm xâm lấn Aspergillus STT Tiêu chuẩn Nhiễm trùng đường hô hấp có dấu hiệu đặc trưng hình ảnh CT: tổn thương đặc, ranh giới rõ có kèm theo không kèm theo dấu hiệu quầng sáng dấu hiệu liềm khí tổn thương hang; Viêm khí phế quản: Tổn thương viêm loét khí phế quản, tổn thương nốt, giả mạc, mảng, đóng vẩy quan sát qua nội soi phế quản Nhiễm trùng mũi xoang (hình ảnh cho thấy viêm xoang cộng với dấu hiệu sau): • Đau cục cấp tính (bao gồm đau lan mắt) • Lt mũi với vảy (eschar) đen • Mở rộng từ xoang cạnh mũi qua hàng rào xương, bao gồm hốc mắt Nhiễm trùng thần kinh trung ương (1 dấu hiệu sau): ổ tổn thương khu trú hình ảnh CT MRI sọ não, viêm màng não MRI CT sọ Bảng 4.3 Tiêu chuẩn chứng nhiễm nấm xâm lấn Aspergillus STT Tiêu chuẩn Tế bào học nhuộm soi nuôi cấy bệnh phẩm (đờm, dịch rửa phế quản phế nang, chải phế quản, hút dịch xoang, dịch não tủy): (+) Aspergillus spp Xét nghiệm Galactomannan (+) dịch rửa phế quản phế nang, huyết thanh, huyết tương PHỤ LỤC Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân I THƠNG TIN HÀNH CHÍNH Họ tên BN: Tuổi: Nam/Nữ Số vào viện:…………………………………… Mã y tế:……………………… Ngày vào viện:………… Ngày vào khoa Ngày khoa:…………… Chẩn đoán viện …………………………………………………………………… Kết quả: Khỏi □ Đỡ, giảm □ Không thay đổi □ Nặng □ Tử vong/xin □ II ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN: Thể trạng: Cân nặng:…….kg Chiều cao:…….(cm) BMI: ……….kg/m2 Tiền sử bệnh: Khỏe mạnh □; HIV □; COPD □; Đái tháo đường □; Xơ gan □, Ung thư tạng rắn □ Tiền sử dùng thuốc: Tên thuốc Thời gian bắt đầu Thời gian kết thúc Thở máy: □ Thời gian bắt đầu/kết thúc:……………………………………………… Phẫu thuật: □ Ngày phẫu thuật:………………………………………………………… Vị trí phẫu thuật: ……………………………………………………………………… Dẫn lưu: □ Thời gian bắt đầu/kết thúc:……………………………………………… Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn: □ Thời gian bắt đầu/kết thúc:…………………… Bệnh não gan: Mức độ □; Mức độ mức độ □; Mức độ mức độ □ Thời gian bắt đầu/kết thúc:……………………………………………………………… Cổ trướng: Không □; Ít □; Trung bình □ Thời gian bắt đầu/kết thúc:…………………… Cấy ghép: □ Bộ phận cấy ghép:…………………… ………………………………… Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm: □ Thời gian bắt đầu/kết thúc:……………………… Viêm tụy hoại tử: □ Thời gian bắt đầu/kết thúc:………………………………………… Rò thủng đường tiêu hóa □ Ngày xuất biến chứng:……………………………… …………………………… Nhiễm trùng mũi xoang □ Điểm SOFA nhanh… .Điểm Glasgow……………………………… Điểm nguy kháng fluconazol…………………… ………………………………… Lọc máu □ Thời gian bắt đầu/kết thúc:………………………………………………… Nếu có lọc máu: Lọc máu liên tục □; Lọc máu ngắt quãng □ Lượng nước tiểu 24h:…………………………………………………………… Điểm Child- pugh: …… Bảng theo dõi nhiệt độ: Thời gian ………… Nhiệt độ (°C) Huyết áp (mmHg) Xét nghiệm sinh hóa Thời gian Creatinin Blilirubin TP Bilirubin tự Albumin Xét nghiệm huyết học Thời gian WBC NEUT Số lượng tiểu cầu Thời gian prothrombin (PT) Tỷ lệ prothrombin INR ………… ………… ………… ………… Xét nghiệm khí máu Thời gian Kết PaO2 FiO2 Lactat III ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH Nuôi cấy vi sinh: STT Bệnh phẩm Ngày lấy BP Ngày lấy KQ Kết Dương Vi nấm tính/ Âm tính IV ĐẶC ĐIỂM THUỐC SỬ DỤNG Thuốc chống nấm STT Tên thuốc Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Liều dùng Liều dùng Thuốc kháng sinh STT Tên thuốc Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Thuốc ức chế miễn dịch STT Tên thuốc Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Liều dùng Liều dùng Thuốc vận mạch (Dobutamin, Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin) STT Tên thuốc Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Liều dùng Tương tác thuốc Tương tác thuốc với fluconazol Tên thuốc Loại tương tác Tương tác thuốc với caspofungin Tên thuốc Loại tương tác Liều dùng PHỤ LỤC Thang điểm SOFA Điểm > 400 (53.3) ≤ 400(53.3) ≤ 300 (40) ≤200 (26.7) ≤ 100 (13.3) Có hỗ trợ hơ hấp Có hỗ trợ hơ hấp > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20 < 20 (1.2) 20-32 (1.2-1.9) 102-204 (6.0-11.9) > 204 (12) Dopamin >5 Dopamin >15 mcg/kg/p Dopamin 0,1mcg/kg/p Dobutamin liều Noradrenalin ≤ Noradrenalin >0,1 0,1 mcg/kg/p mcg/kg/p 6-9 440 (5.0) Hô hấp PaO2/FiO2 mmHg (kPa) Huyết học Tiểu cầu 109/L Gan Bilirubin µmol/L (mg/dL) Tim mạch Không Tụt HA/ Vận mạch tụt HA Não Glasgow Coma score HATB 35 28 - 35