BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHANG THỊ DIÊN THùC TR¹NG Và MộT Số YếU Tố ảNH HƯởNG TớI CHấT LƯợNG GHI CHéP VàO MẫU PHIếU TIếP NHậN NGƯờI BệNH TạI PHòNG HồI SứC TíCH CựC trung tâm gây mê & hồi sức ngoại khoa BệNH VIệN HữU NGHị VIệTĐứC N¡M 2015 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌCC: PGSS Lưu Ngọc Hoạt Hà Nội – Năm 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI KHANG THI DIấN THựC TRạNG Và MộT Số YếU Tố ảNH HƯởNG TớI CHấT LƯợNG GHI CHéP VàO MẫU PHIếU TIếP NHậN NGƯờI BệNH TạI PHòNG HồI SứC TíCH CựC trung tâm gây mê & hồi sức ngoại khoa BệNH VIệN HữU NGHị VIệTĐứC NĂM 2015 Chuyên ngành : Quản lý Bệnh viện Mã số : 60720701 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt Hà Nội – Năm 2016 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tác giả luận văn xin chân thành cám ơn Nhà giáo, PGS TS Phạm Huy Tuấn Kiệt, môn Kinh tế Y tế - Viện đào tạo Y học dự phòng Y tế cơng cộng PGS.TS tận tình hướng dẫn bảo, tạo điều kiện tốt nhất để tác giả hoàn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn trân trọng tới Ban lãnh đạo Phòng đào tạo Viện đào tạo Y học dự phòng Y tế cơng cộng tạo điều kiện tḥn lợi để tơi hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội tạo môi trường thuận lợi cho học tập nghiên cứu tại trường Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô môn Kinh tế, y tế -Viện đào tạo Y học dự phòng Y tế cơng cộng, trường Đại học Y Hà Nội đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi quá trình làm ḷn văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện HN Việt Đức, lãnh đạo Trung tâm gây mê & Hồi sức ngoại khoa - bệnh viện HN Việt Đức, bạn bè đồng nghiệp người thân giúp đỡ tơi hồn thành ḷn Hà Nợi, tháng năm 2016 Tác giả luận văn Khang Thị Diên DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CLS : Cận lâm sàng DHST : Dấu hiệu sinh tồn (M: mạch, HA: huyết áp, T 0: nhiệt độ, SpO2: Bão hòa ơxy máu ngoại vi, NT: Nước tiểu) DL : Dẫn lưu DLMP : Dẫn lưu màng phổi ĐD : Điều dưỡng HAĐMXL : Huyết áp động mạch xâm lấn HSBA : Hồ sơ bệnh án HSĐD : Hồ sơ điều dưỡng HSTC : Hời sức tích cực KT-TT : Kỹ thuật, thủ thuật MKQ : Mở khí quản NKQ : Nội khí quản NB : Người bệnh TM : Tĩnh mạch TMTW : Tĩnh mạch trung ương TMNV : Tĩnh mạch ngoại vi TQM : Total Quality Management (Quản lýchất lượng toàn diện) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Công tác cấp cứu bệnh viện .3 1.2 Công tác khoa hồi sức cấp cứu 1.3 Công tác làm HSBA tại bệnh viện .5 1.4 Quy định tiếp nhận người bệnh 1.5 Thông tư 07/11/2011/BYT[2] 1.6 Quy trình điều dưỡng 1.7 Tiếp nhận người bệnh tại phòng Hời sức – bệnh viện Việt Đức .12 1.7 Quy trình tiếp nhận người bệnh tại phòng Hời sức 12 1.7.2 Cơ hội thách thức 13 1.8 Một số nghiên cứu ghi chép hồ sơ bệnh án, hồ sơ điều dưỡng 14 1.8.1 Trên giới 14 1.8.2 Tại Việt Nam .15 Chương II .18 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .18 2.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu 18 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu .18 2.1.2 Thời gian nghiên cứu .18 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 18 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 19 2.2.2 Chọn mẫu: Mẫu phiếu tiếp nhận người bệnh tại phòng hời sức tích cực 19 - Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả các phiếu tiếp nhận ghi chép theo quy định khoa phòng lựa chọn làm nghiên cứu 19 - Tiêu chuẩn loại trừ: Tất cả các phiếu ghi chép không đúng, phiếu thông tin, thiếu biến số nghiên cứu loại khỏi nghiên cứu 19 2.2.3 Cỡ mẫu: 19 2.2.4 Công cụ nghiên cứu: 19 2.2.5.Tiêu chí đánh giá chất lượng phiếu tiếp nhận 19 2.3 Các biến số, số nghiên cứu 22 2.4 Phương pháp xử lý số liệu 24 2.5 Đạo đức nghiên cứu 25 CHƯƠNG 26 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Đặc điểm chung địa bàn nghiên cứu 26 3.1.1 Thông tin địa điểm nghiên cứu .26 3.1.2 Thông tin điều dưỡng tiếp nhận 27 3.1.3 Đặc điểm người bệnh tiếp nhận phòng Hời sức .28 3.2 Thực trạng ghi chép điều dưỡng tiếp nhận người bệnh 33 3.2.1 Ghi nhận các thông tin thống kê lưu trữ 33 3.2.2 Ghi nhận các thông tin thuốc, biên bản hội chẩn thuốc(BBHC) 33 3.2.3 Ghi nhận các thông tin kết quả cận lâm sàng 34 3.2.4 Ghi nhận tri giác người bệnh 34 3.2.5 Ghi nhận các thông tin dấu hiệu sinh tồn .35 3.2.6 Ghi nhận các thông tin tình trạng các kỹ thuật thủ thuật xâm lấn .36 3.2.7 Ghi nhận các thông tin phiếu thủ thuật 36 3.2.8 Chất lượng phiếu tiếp nhận 38 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng ghi chép 39 3.3.1 Mối tương quan giữa nhóm t̉i điều dưỡng chất lượng phiếu 39 3.3.2 Mối tương quan giữa giới tính điều dưỡng chất lượng phiếu .39 3.3.3 Mối tương quan giữa trình độ điều dưỡng chất lượng phiếu 40 3.3.4 Mối tương quan giữa thâm niên mức độ phiếu 42 3.3.5 Mối tương quan giữa thời gian tiếp nhận mức độ phiếu .42 3.3.6 Mối tương quan giữa số lượng kỹ thuật, thủ thuật vàchất lượng phiếu 43 Chương 44 BÀN LUẬN 44 4.1 Đặc điểm người bệnh tiếp nhận phòng Hời sức 44 4.2 Đặc điểm nhân lực Điều dưỡng .45 4.2 Bàn luận việc ghi nhận thông tin liên quan tới thống kê lưu trữ .47 4.3 Ghi nhận thơng tin tình trạng hiện tại người bệnh tiếp nhận 48 4.3.1 Ghi nhận tri giác Dấu hiệu sinh tồn 48 4.3.2 Ghi nhận các thơng tin liên quan tới hơ hấp thơng khí nhân tạo người bệnh 49 4.3.4 Ghi nhận các thiết bị theo dõi hỡ trợ hệ thống tuần hồn 52 4.3.5 Sonde dạ dày .55 4.3.6 Thông tiểu (Sonde tiểu) 56 Thông tiếu dùng ống thông đưa qua niệu đạo vào bàng quang để dẫn nước tiểu ngồi, nhằm mục đích: 56 4.3.7 Tình trạng vết thương dẫn lưu .57 4.3.8 Loét tỳ đè .58 4.3.9 Chất lượng phiếu tiếp nhận số yếu tố liên quan 59 KẾT LUẬN 61 KHUYẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Thời gian tiếp nhận 27 Bảng 3.2 : Thông tin về điều dưỡng tiếp nhận 28 Bảng 3.3: Tuổi của người bệnh 28 Bảng 3.4: Giới tính 30 Bảng 3.5: Điều trị 30 Bảng 3.6: Chẩn đoán bệnh 30 Bảng 3.7: Tri giác 30 Bảng 3.8: Số lượng kỹ thuật, thủ thuật .31 Bảng 3.9: Tình trạng kỹ thuật, thủ thuật 31 Bảng 3.10: Thời gian đặt kỹ thuật, thủ thuật 32 Bảng 3.11: Thông tin về thống kê lưu trư 33 Bảng 3.12: Ghi nhận về Biên hội chẩn thuốc thuốc bàn giao .33 Bảng 313: Ghi nhận về kết cận lâm sàng 34 Bảng 3.14: Tri giác 34 Bảng 3.15: Dấu hiệu sinh tồn .35 Bảng 3.16 : Ghi nhận về tình trạng kỹ thuật ,thủ thuật 36 Bảng 3.17 : Ghi nhận về phiếu thủ thuật 36 Bảng 3.18 : Chất lượng phiếu tiếp nhận 38 Bảng 3.19 : Nhóm tuổi mức phiếu 39 Bảng 3.20: Giới mức phiếu 39 Bảng 3.21: Trình độ mức phiếu 40 Bảng 3.22: Thâm niên( TN) chất lượng phiếu .42 Bảng 3.23: Thời gian tiếp nhận chất lượng phiếu .42 Bảng 3.24: Số lượng thủ thuật chất lượng phiếu 43 58 NB sau phẫu thuật thường dẫn lưu dịch vết mổ băng vế mổ các loại băng gạc để bảo vệ theo dõi vết thương ĐD tiếp nhận NB có trách nhiệm ghi lại những nhận định NB từ các dấu hiệu tồn thân tình trạng tại chỡ từ có kế hoạch chăm sóc cụ thể NB Tuy nhiên việc nhận định, theo dõi ghi lại diễn biến NB không tuân thủ chặt chẽ + Theo bảng 8: Trong số 314 NB tiếp nhận có 261(83.65%) NB có vết thương phẫu thuật, 162(51.92%) NB có dẫn lưu + Theo bảng 9: 76(29.23%) NB tiếp nhận khoa có băng vết thương thấm dịch hoặc thấm máu, 43(26.7%) băng chân dẫn lưu thấm dịch + Theo bảng 16: 185(71.15%) NB ĐD ghi nhận đủ tình trạng vết thương, 31(11.92%) ĐD ghi nhận không đầy đủ tình trạng vết thương, có 44(16.12%) ĐD khơng ghi nhận tình trạng vết thương NB tiếp nhận Theo nghiên cứu Trần Văn Tuấn Hoàng Thị Hoa, việc ghi chép tình trạng dẫn lưu thấp Trong 20 HSBA nghiên cứu, khơng có HSBA ghi chép tình trạng dẫn lưu não thất: theo dõi tình trạng chân dẫn lưu, vị trí đặt dẫn lưu,thay chai dẫn lưu, khóa chai dẫn lưu thay đổi tư hoặc vận chuyển NB mặc dù hàng ngày chăm sóc NB, ĐD thực hiện các chăm sóc Trong nghiên cứu này, điều dưỡng ghi nhận tình trạng vết thương có dẫn lưu sau phẫu thuật nhiên tỷ lệ không đánh giá ghi nhận tình trạng vết thương phẫu thuật khá cao [48] 4.3.8 Loét tỳ đè Loét tỳ đè loại tổn thương da tổ chức da chèn ép giữa xương mặt phẳng nâng đỡ Tất cả NB tiếp nhận phòng HSTC có 59 nguy bị tởn thương loét tỳ đè Vì vậy, việc ghi lại tổn thương loét tỳ đè tiếp nhận NB giúp cho ĐD đánh giá chất lượng chăm sóc NB + Theo bảng có 65(20.7%) NB có tởn thương loét tỳ đè tiếp nhận phòng HSTC + Theo bảng 16: ĐD ghi nhận đầy đủ tổn thương loét tỳ đè ở phiếu tiếp nhận 100% có 5(7.7%) phiếu ĐD ghi nhận khơng đầy đủ tình trạng tổn thương loét tỳ đè 4.3.9 Chất lượng phiếu tiếp nhận và một sô yếu tô liên quan Theo bảng 18: Chất lượng phiếu tiếp nhận đạt loại yếu : 9(2.87%), trung bình : 79(25.16%), khá : 68(21.66%), tốt : 48(15.28%), rất tốt :110(35.03%) Đánh giá chất lượng ghi chép phiếu chăm sóc ĐD, NHS, tại bệnh viện đa khoa Khánh Hoà, Nguyễn Thị Thanh Mai cho ghi chép diễn biến bệnh nhân vào khoa kém chiếm 5%, TB 73%, khá 22%; ghi chép diễn biến quá trình điều trị kém 4%; trung bình 78%, khá 18%; xử lý chăm sóc kém 6%; trung bình 75%, khá 19% [27] Nghiên cứu Trần Thị Minh Tâm chất lượng ghi chép phiếu chức sống đạt 80.3%, phiếu chăm sóc đạt 81.5%, phiếu truyền dịch đạt 71.25% Một nghiên cứu dánh giá lực thực hành chung điều dưỡng viên cho kết quả tương tự với nghiên cứu [31]: lực thực hành chung diều dưỡng 86.2% ; tỷ lệ đạt nhóm ĐD đại học; 90.2%; ĐD trung cấp 86.8%; ĐD cao đẳng 78.9% Nghiên cứu Phan Thị Dung cộng ĐD cao đẳng có điểm trung bình kỹ chăm sóc vết thương theo chuẩn lực thấp nhóm ĐD đại học ĐD trung cấp [49] Điều chứng tỏ ĐD tập thể lãnh đạo phòng Hời sức tích cực ý thức tầm quan trọng Hồ sơ người bệnh cách ghi chép, tính pháp lý, ý 60 nghĩa thơng tin tở chức chăm sóc, theo dõi điều trị cho NB NB nằm điều trị tại khoa phòng Chỉ có 2.87% số phiếu xếp loại yếu đa số phiếu tiếp nhận ĐD có trình độ trung cấp Nội dung ghi chép ở những phiếu phần hành ghi đủ nhận định ghi chép tình trạng NB các kỹ thuật thủ thuật xâm lấn ĐD ghi chép rất yếu Theo kết quả ở bảng 19; 20;21;22;23;24 chất lượng phiếu giữa các nhóm t̉i, giữa nam nữ, thâm niên cơng tác, thời gian tiếp nhận NB hành ngồi hành khơng có khác biệt Số lượng kỹ tḥt, thủ tḥt NB khơng có khác biệt Điều phù hợp với nhiều nghiên cứu ĐD Nghiên cứu Phùng Thị Phương khác biệt giữa kết quả thực hiện cơng việc ĐD ngồi hành [29] Hiệu x́t cơng việc có mối tương quan tḥn chiều vừa phải với thâm niên công tác, tương quan thuận với trình độ ĐD [32] Nghiên cứu Phan Thị Dung cộng nghiên cứu 145 ĐD tại số khoa lâm sàng tại bệnh viện Việt Đức khơng tìm thấy mối tương quan giữa thực hành quy trình chăm sóc vết thương với t̉i, giới thâm niên công tác [49] Trong nghiên cứu chúng tơi có khác biệt giữa chất lượng phiếu trình độ ĐD Sự khác biệt chất lượng phiếu giữa những phiếu tiếp nhận ĐD có trình độ cao đẳng so với những phiếu ĐD có trình độ đại học trung cấp (p< 0.05) Kết quả phù hợp với nghiên cứu “ Đánh giá lực thực hành chăm sóc điều dưỡng viên tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh”, tỷ lệ đạt lực thực hành nhóm: ĐD đại học : 90.2%; ĐD trung cấp : 86.6%; ĐD cao đẳng : 78.9% Tỷ lệ chất lượng phiếu tốt rất tốt (69.7%) ĐD có trình độ đại học cao nhóm trung cấp (52,6), tỷ lệ phiếu có chất lượng kém ở nhóm đại học thấp nhóm trung cấp Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p> 0.05) Kết quả phù hợp với nghiên cứu Phan Thị 61 Dung cộng Nhóm điều dưỡng có trình độ cao đẳng có điểm trung bình chăm sóc vết thương thấp nhất so với các nhóm khác Thực tế quá trình thực hiện nghiên cứu chúng tơi nhận thấy có biểu mẫu thống nhất, phù hợp với đặc điểm chăm sóc NB tại khoa/phòng tn thủ ĐD trình độ ĐD có vai trò định tới chất lượng phiếu Khi khối lượng cơng việc quá nhiều ĐD có trình độ đại học biết chọn lọc thơng tin cần thiết để ghi chép Còn các ĐD viên khác cần có biểu mẫu đầy đủ, tập h́n họ thực hành tốt đặc biệt ĐD trung cấp Nghiên cứu đánh giá lực ĐD tại bệnh viện Bắc Ninh cho thấy có mối tương quan giữa lực thực hành chăm sóc ĐD với yếu tố đào tạo liên tục, hiệu quả khóa học (p< 0.01) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này, chúng xin đưa số kết luận sau: Đặc điểm người bệnh tiếp nhận phòng Hời sức: 65.92% người bệnh hôn mê, 95.54% người bệnh cần thơng khí nhân tạo, 88.22% NB có ống nội khí quản, 7.32% NB có ống mở khí quản, 68.47% NB có đặt lưu catheter tĩnh mạch trung tâm, 25.48% NB có đặt lưu huyết áp động mạch xâm lấn, 19.43% NB có dẫn lưu khoang màng phởi, 82.8% NB có vết thương phẫu thuật, 51.2% NB có dẫn lưu cịch vết mở, 95.86% NB có đặt lưu sonde dạ dày, 96.18% NB có đặt lưu sonde tiểu đặc biệt có 20.13% NB có tổn thương loét tỳ đè tiép nhận phòng Hời sức 62 Việc ghi chép phiếu tiếp nhận ĐD tiếp nhận NB khoa/phòng khá tốt Tuy nhiên có số ĐD khơng ghi nhận tình trạng NB các kỹ thuật, thủ thuật xâm lấn: ống NKQ: 2.8%; HAĐMXL: 7.1%; tĩnh mạch trung ương: 6.01%; TMNV:2.8%; DP: 1LM.75%; băng vết mổ: 16.92% Chất lượng phiếu tiếp nhận: yếu: 9(2,87%), trung bình: 79(25.16%), khá: 68(21.66%), tốt: 48(15.28%), rất tốt: 110(35.03%) Không thấy mối tương quan giữa chất lượng phiếu tiếp nhận với các yếu tố: tuổi, giới, thâm niên điều dưỡng tiếp nhận các thời điểm tiếp nhận Có mối tương quan giữa chất lượng phiếu với trình độ điều dưỡng tiếp nhận KHUYẾN NGHỊ Từ những kết quả nghiên cứu trên, chúng xin đưa số khuyến nghị sau: Đối với cục quản lý khám chữa bệnh: - Ban hành văn bản hướng dẫn việc ghi chép điều dưỡng sở quy định Thông tư 07/2011/TT-BYT, Luật Khám bệnh chữa bệnh, Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT - Giảm hoặc kết hợp hai, ba biểu mẫu vào phiếu để điều dưỡng dễ thực hiện có thời gian chăm sóc người bệnh 63 Đối với Phòng Điều dưỡng-Tiết chế Hội Điều dưỡng VN: hàng năm cần xem xét thu thập ý kiến đóng góp các Bệnh viện việc sử dụng các biểu mẫu để chỉnh sửa, bổ sung kịp thời các biểu mẫu phù hợp với tình hình thực tế, biên tập các biểu mẫu ghi chép điều dưỡng để các bệnh viện tham khảo xây dựng các biểu mẫu phù hợp với đặc điểm chuyên nghành Phòng Điều dưỡng bệnh viện Việt Đức nên tham khảo xây dựng những biểu mẫu phù hợp với đặc điểm chuyên khoa đơn giản, dễ thực hiện để điều dưỡng dễ thực hiện tình hình quá tải cơng việc hiện Nên có nhiều nghiên cứu lĩnh vực điều dưỡng phù hợp với thực tiễn lâm sàng, sở cho thực hành điều dưỡng dựa vào chứng để chất lượng chăm sóc người bệnh ngày nâng cao TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (1997), Quy chế bệnh viện- Quy chế chuyên môn, Hà nội: Nhà xuất bản y học Bộ Y tế (2011), Hướng dẫn công tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện Quyết định số 07/2011/TT-BYT Trần Thị Thuận (2007), Hồ sơ người bệnh và cách ghi chép – Điều dưỡng bản I Hà nội: Nhà xuất bản y học Nguyễn Minh Tâm, Phạm Đức Mục cộng sự: Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dưỡng viên hộ sinh viên các bệnh viện, năm 2012 Trần Văn Minh cộng sự: Đánh giá công tác chăm sóc điều Bệnh viện Vạn Ninh qua 136 hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong từ năm 2001- 2010 Chanlenges and Opportunities in documentation of nursing care of patients, Maryland Nursing Workforce Commission, USA, 2007 Nursing documentation prior to emergency admissions to the care unit.Jonsson T1, Jonsdottir H, Mưller AD, Baldursdottir L © 2011 The Authors Nursing in Critical Care © 2011 British Association of Critical Care Nurses Documentation Standards for Registered Nurses.2010 Trần Thị Minh Tâm, Hoàng Thị Quy cộng (2009) Đánh giá chất lượng ghi chép phiếu chăm sóc điều dưỡng- nư hộ sinh bệnh viện Hương Trà – Thừa Thiên Huế Huỳnh Thị Mỹ Thanh, Lê Thị Tuyết Nga cộng ( 2009) Đánh giá thực trạng và giải pháp nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án cải tiến điều dưỡng bệnh viện tỉnh An Giang 10 Bệnh viện hữu nghị Việt đức (2006) Bệnh viện Việt đức 100 năm trưởng thành và phát triển Hà nội 11 Bộ Y tế (2013) Quy chế công tác khoa Gây mê hồi sức 12 Bộ Y tế (2013) Quản lý điều dưỡng – Quy trình điều dưỡng Hà nội Nhà xuất bản y học 13 Quy trình điều dưỡng Điều dưỡng bản Nhà xuất bản y học( 2006) 14 Hội thảo áp dụng quy trình điều dưỡng 2013 15 Lê Thị Bình Khảo sát kỹ thực hành chăm sóc điều dưỡng viên chăm sóc người bệnh và các ́u tớ liên quan Tạp chí y học thực hành số 884- số 10/2013 16 Nguyễn Thị Mỹ Hạnh Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành Quy trình điều dưỡng Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương năm 2014 17 Nguyễn Quốc Kính (2014) Quy định tiếp nhận người bệnh phòng Hồi sức tích cực bệnh viện hưu nghị Việt đức 18 Record keeping, Guidence for nurses and midwives, Nurses and Midwives Council of UK, 2010 19 Record clinical practice guidance to nurses and midwives, a Bord Alcranal, 2002 20 Documentation guidelines for registered nurses, College of registered nurses of Nova Scotia, Canada, 2005 21 Nursing documentation, College of registered nurses, of Britice Columbia, Canada, 2007 22 Phan văn Tường, Quách Thị Lệ cộng (2011) Đánh giá kết quả dự án can thiệp” Tăng cường chất lượng Hồ sơ bệnh án theo cách tiếp cận quản lý chất lượng toàn diện (TQM)” bệnh viện Thọ Xuân tỉnh Thanh Hóa 23 Nguyễn Anh Tuấn ( 2011) Áp dụng quản lý chất lượng toàn diện để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án khối ngoại bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2011 Luận văn Thạc sĩ quản lý bệnh viện năm 2011, Trường đại học Y tế công cộng, Hà Nội 24 Dương văn Lâm, Võ Thanh Quang, Phan văn Tường (2012), Nghiên cứu can thiệp áp dụng phương pháp quản lý chất lượng toàn diện để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án bốn khoa lâm sàng bệnh viện Tai mũi họng trung ương năm 2012 25 Huỳnh Thị Mỹ Thanh Thực trạng công tác quản lý điều dưỡng tỉnh An Giang 26 Nguyễn Thị Thanh Mai Đánh giá chất lượng ghi chép phiếu chăm sóc ĐD, NHS, bệnh viện đa khoa Khánh Hoà 27 Bộ Y tế (2013), Tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện 28 Phùng Thị Phương: Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh điều dưỡng bệnh viện Quân y 354 năm 2013 Hội nghị khoa học điều dưỡng Việt Đức 2014 29 Vũ Văn Đẩu Nghiên cứu lực chăm sóc chấn thương điều dưỡng các bệnh viện đa khoa ở Việt Nam Hội nghị khoa học điều dưỡng Việt Đức 2014 30 Đánh giá lực thực hành chăm sóc điều dưỡng tại bệnh viện đa khoa Bắc Ninh năm 2014 Luận văn thạc sỹ y tế công cộng( internet) 31 Phạm Thị Liễu Các yếu tố liên quan đến hiệu xuấtcông việc điều dưỡng một số bệnh viện Đa khoa hạng I khu vực phía bắc Việt Nam Hội nghị khoa học điều dưỡng Việt Đức 2014 32 Nguyễn Thi Bích Hợp Đánh giá đáp ứng nhu cầu bản chăm sóc toàn diện Bệnh viện C Đà nẵng từ tháng 6/2004- tháng 6/2005 33 Đoàn Quốc Hưng, 2006: Tai biến dẫn lưu khoang màng phổi: Thực trạng và giải pháp 34 Đoàn Quốc Hưng: Nhận xét quy trình chăm sóc dẫn lưu khoang màng phổi bệnh nhân chấn thương- vết thương ngực khoa Phẫu thuật Tim mạch lồng ngực –Bệnh viện Việt Đức tháng 7/2009-tháng 1/2010 35 Nguyễn Ngọc Anh: Đo huyết áp động mạch xâm lấn 36 Nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm khoa Hồi sức ngoại – Bệnh viện Nhi trung ương 37 Khang Thị Diên cộng Đánh giá hiệu quả miếng dán sát khuẩn Biopatch việc phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết Catheter tĩnh mạch trung tâm khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện HN Việt Đức năm 2011.Kỷ yếu Hội nghị khoa học điều dưỡngbệnh viện HN Việt Đức lần thứ III 38 Đánh giá thực trạng chăm sóc catheter mạch máu điều dưỡng tại bệnh viện Bưu Điện 39 Thái Đức Thuận Phong: Khảo sát tỷ lệ viêm chỗ đặt Catheter tĩnh mạch ngoại vi khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh An Giang tháng 4/2011- tháng 10/2011 40 Đoàn Dỗn Bích Vân cộng sự: Thực trạng đường truyền tĩnh mạch ngoại vi có sử dụng chạc ba Bệnh viện Việt Đức tháng 10 năm 2014 Hội nghị khoa học điều dưỡng Việt Đức 2014 41 Kỹ thuật đặt sonde dạ dày Điều dưỡng bản Nhà xuất bản y học.Hà nội 2006 42 Khảo sát tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân đặt sonde dày nuôi ăn bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu- Bến Tre 43 Read more: http://www.dieutri.vn/kythuatdieuduong/19-32015/S6790/Ky-thuat-thong-tieu-nam.htm#ixzz47YV5G25E 44 Lê Thị Bình: Thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải sau đặt sonde tiểu bệnh viện Bạch Mai 45 Trần Thị An cộng Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh nhân chấn thương cột sống có liệt tủy tại khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện HN Việt Đức Kỷ yếu Hội nghị khoa học điều dưỡngbệnh viện HN Việt Đức lần thứ III 46 Trần Văn Tuấn, Hoàng Thị Hoa Đánh giá thực trạng chăm sóc dẫn lưu não thất ngoài khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức 2014 Hội nghị khoa học điều dưỡng Việt Đức 2014 47 Phan Thị Dung cộng Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc vết thương điều dưỡng dựa chuẩn lực và một số yếu tố liên quan Hội nghị khoa học điều dưỡng Việt Đức 2014 48 Jonsson T1, Jonsdottir H, Möller AD, Baldursdottir L, Nursing documentation prior to emergency admissions to the intensive care unit 49 Hammond NE1, Spooner AJ, Barnett AG, Corley A, Brown P, Fraser JF, The effect of implementing a modified early warning scoring (MEWS) system on the adequacy of vital sign documentation 50 Jonsson T1, Jonsdottir H, Möller AD, Baldursdottir L,Nursing documentation prior to emergency admissions to the intensive care unit 51 Peris A1, Zagli G, Maccarrone N, Batacchi S, Cammelli R, Cecchi A, Perretta L, Bechi P, The use of Modified Early Warning Score may help anesthesists in postoperative level of care selection in emergency abdominal surgery 52 Peris A1, Zagli G, Maccarrone N, Batacchi S, Cammelli R, Cecchi A, Perretta L, Bechi P, The use of Modified Early Warning Score may help anesthesists in postoperative level of care selection in emergency abdominal surgery Phụ lục 1: PHIẾU TIẾP NHẬN NGƯỜI BỆNH TẠI PHÒNG HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC 1.Họ tên: …………………….tuôỉ…………giới:Nam/Nữ…Giường số:……… Phiếu vào viện: Có □ Khơng □ Mã số viện phí:……………… Ngày vào viện …………………ngày vào khoa:(giờ, ngày,tháng)……………… Chân đoán bệnh…………………………………………………………………… Phương pháp điều trị……………………………………………………………… Tình trạng NB tiếp nhận: 6.Tri giác: Tỉnh □ Lơ mơ □ Thể trạng(BMI): Béo □ Gầy □ Hơn mê □ Trung bình □ DHST: Mạch…………TO…………………SpO2…………… (FiO2……….) HA……… mmHg (Adrenaline/ Noradrenaline/………….) Nước tiu: 10 Da õm ă phự ă 11 Niờm mac: nht ă lanh ă tớm ă hụng ă 12.Thụng tin nôị dung các kỹ thuật- thủ thuật xâm lấn Có Nội dung kĩ thuật thủ thuật ( kt-tt ) HƠ HẤP khơng Ghi ngày đặt Khơng Có Tình trạng sạch bẩn Khác Phiếu thủ tḥt có khơng Ngày đặt kttt Thở máy NKQ MKQ DLMP TUẦN Ven TW HOÀN HAĐM Ven ngoại vi Sonde dạ dày Sonde tiểu DL khac Bng vt mụ 11 Loet tỡ e: Cú ă - Vi trớ: Chm ă Khụng ă Cựng cut ă Gút chõn, mt ca chõn ă Khac ă - Mc tụn thng: da ă Phụng rp, cht da ¨ Hoại tử khô ¨ Hoại tử ướt ¨ 12 Thuốc bàn giao:…………………………………………………… 13 Biên bản hội chẩn thuốc có dõu sao: cúă khụng ă 14 Kt qua CLS: Xq:s lượng… kết quả:……CT:số lượng………Phiếu kết quả …….SÂ……… 15 XN.Ht……BC (số lượng)…….Glucose……Aibumine… …….khác:……… Khoa phòng bàn giao : Người bàn giao Người nhận bàn giao …………… (Ký ghi rõ họ tên) (Ký ghi rõ họ tên) Phụ lục 2: BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG GHI CHÉP CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRONG VIỆC TIẾP NHẬN NGƯỜI BỆNH TẠI PHÒNG HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC Thông tin liên quan đến điều dưỡng tiếp nhận Họ tên:……………………năm sinh………………… giới: nam/ nữ… Trình độ: 2.1 Trung cõp ă 2.2 Cao ng 2.3 hc ă Thâm niên công tác (ghi số năm )………………… Thời gian tiếp nhận NB: giờ…….ngày…………tháng………….năm…………… Những thông tin NB Không STT Nội dung có KTTT Hành chính Họ tên NB: Tuổi : Giới: Phiếu vào viện Mã số viện phí 10 Ngày vào viện 11 Ngày vào khoa 12 Thanh toán viện phí 13 Trang phục người bệnh 14 Thuốc bàn giao 15 Biên bản hội chẩn 16 Kết quả cận lâm sàng 17 Chẩn đoán bệnh 18 Phương pháp điều trị Tình trạng người bệnh 19 Tri giác 20 DHST 21 Thở máy 22 Nội khí quản 23 Mở khí quản 24 Dẫn lưu màng phổi 25 Ven TW Không ghi Ghi chưa đủ Ghi đủ Tính Tính Tính Hệ phu thống số xác hợp nhất Điểm 26 27 28 29 30 31 32 33 HAĐM xâm lấn Ven ngoại vi Sond dạ dày Sond tiểu Dẫn lưu khác Băng vết mổ Da tổn thương loét Điều dưỡng ký tên Tổng điểm ... Nội – Năm 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHANG THI DIấN THựC TRạNG Và MộT Số YếU Tố ảNH HƯởNG TớI CHấT LƯợNG GHI CHéP VàO MẫU PHIếU TIếP NHậN NGƯờI BệNH TạI PHòNG HồI. .. PHòNG HồI SứC TíCH CựC trung tâm gây mê & hồi sức ngoại khoa BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ứC NĂM 2015 Chuyờn ngnh : Quản lý Bệnh viện Mã số : 60720701 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học:... Đức năm 2015 với mục tiêu: Mô tả đặc điểm người bệnh thực trạng ghi chép vào mẫu phiếu tiếp nhận người bệnh điều dưỡng tại phòng hời sức tích cực bệnh viện Việt Đức năm 2015 Tìm