Thuốc kháng đông được chỉ định bắt buộc cho bệnh nhân rung nhĩ (RN) nguy cơ đột quỵ cao. Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân RN được chỉ định thuốc chống huyết khối (CHK) ở nhóm do bệnh van tim (BVT) và không do BVT; mối liên quan giữa việc chỉ định thuốc CHK với thang điểm CHA2DS2-VASC ở nhóm không do BVT và mối liên quan giữa việc chỉ định thuốc CHK với thang điểm HAS-BLED ở nhóm do BVT và không do BVT.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ TẠI VIỆN TIM TP HỒ CHÍ MINH Nguyễn Chí Thành, Nguyễn Văn Trí TĨM TẮT Mở đầu: Thuốc kháng đông định bắt buộc cho bệnh nhân rung nhĩ (RN) nguy đột quỵ cao Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân RN định thuốc chống huyết khối (CHK) nhóm bệnh van tim (BVT) không BVT; mối liên quan việc định thuốc CHK với thang điểm CHA2DS2-VASC nhóm khơng BVT mối liên quan việc định thuốc CHK với thang điểm HAS-BLED nhóm BVT khơng BVT Đối tượng - phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang, tiến cứu bệnh nhân RN nhập viện khoa Nội Tim Mạch, Viện Tim TP HCM từ 01/10/2014 đến 31/05/2015 Sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASc HASBLED để phân tầng nguy đột quỵ cho nhóm bệnh nhân RN khơng BVT xuất huyết cho bệnh nhân hai nhóm Kết quả: Cỡ mẫu có 252 bệnh nhân (127 RN BVT 125 RN không BVT) 99,6% bệnh nhân sử dụng thuốc CHK (nhóm BVT : 100%, khơng BVT : 99,2%) Có liên quan việc định thuốc CHK nói chung kháng đơng nói riêng với phân tầng nguy đột quỵ thang điểm CHA2DS2-VASC Chưa thấy có khác biệt việc định thuốc CHK ba phân nhóm nguy xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED hai nhóm Kết luận: Bác sĩ Viện Tim TP HCM có trọng sử dụng điểm CHA2DS2-VASC để phân tầng nguy đột quỵ tuân theo khuyến cáo kê toa thuốc CHK bệnh nhân RN Từ khóa: rung nhĩ, thuốc chống huyết khối, thuốc kháng đông, điểm CHA2DS2-VASC, điểm HAS-BLED ABSTRACT EVALUATION OF ANTITHROMBOTIC THERAPY IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION AT THE HEART INSTITUTE, HO CHI MINH CITY Nguyen Chi Thanh, Nguyen Van Tri * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 197 - 201 Background: Anticoagulants are required for patients with atrial fibrillation (AF) at high risk of stroke Objectives: Survey the proportion of non-valvular AF patients and valvular AF patients were prescribed antithrombotic drugs; the relationship between the use of antithrombotic drugs and CHA2DS2-VASc score in nonvalvular AF patients; the relationship between the use of antithrombotic drugs and HAS-BLED score in both nonvalvular AF patients and valvular AF patients Method: Cross-sectional study in patients with AF at the Heart Institute, Ho Chi Minh city, from October 2014 to May 2015 Using the CHA2DS2-VASc score and HAS-BLED score to stratify the risk of stroke for nonvalvular AF patients and the risk of hemorrhage for both non-valvular AF patients and valvular AF patients Results: 252 patients met selection criteria, including 127 patients with valvular AF and 125 patients with non-valvular AF 99.6% of patients was prescribed antithrombotic drugs (valvular AF patients: 100%, non* Đại học Y Dược Tp HCM Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Văn Trí Tim Mạch ĐT: 0913718893; Email: tridrnguyenvan@gmail.com 197 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 valvular AF patients: 99.2%) The relationship was determined between the use of antithrombotic drugs (including anticoagulants) and CHA2DS2-VASc score in non-valvular AF patients The relationship has not determined between the use of antithrombotic drugs and HAS-BLED score in both non-valvular AF patients and valvular AF patients yet Conclusions: Physicians working at the Heart Institute HCM city have focused to use the CHA2DS2-VASc score to stratify the risk of stroke and prescribe the antithrombotic drugs for patients with AF Key word: atrial fibrillation, antithrombotic drugs, anticoagulants, CHA2DS2-VASc score, HAS-BLED score 31/05/2015 Tiêu chuẩn loại trừ gồm bệnh ĐẶT VẤN ĐỀ nhân định thuốc kháng đông Rung nhĩ rối loạn nhịp nguyên nhân khác, bệnh nhân khơng đồng ý tim thường gặp có nguy gây đột quỵ tham gia nghiên cứu thiếu máu não cao gấp lần so với bệnh nhân Cỡ mẫu nghiên cứu xác định thông không rung nhĩ(3,5) Theo ACC/AHA/HRS 2014, qua nghiên cứu hoa tiêu giai đoạn (từ thuốc kháng đông định bắt buộc 01/10/2015 đến 24/11/2015, 80 bệnh nhân rung nhóm bệnh nhân rung nhĩ bệnh van tim nhĩ thu thập Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân nhóm bệnh nhân rung nhĩ khơng bệnh van định thuốc kháng đơng nhóm bệnh tim có nguy đột quỵ cao (phân tầng nguy nhân rung nhĩ bệnh van tim không đột quỵ thang điểm CHA2DS2-VASC)(1) bệnh van tim 100% 95,2%) Sau đó, Đồng thời, thang điểm HAS-BLED áp dụng công thức sau để tính cỡ mẫu giai khuyến cáo dùng để phân tầng nguy xuất đoạn (từ 25/11/2015 đến 31/05/2015) : huyết sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng đột quỵ(2) Trên thực tế, việc sử dụng thuốc kháng đơng dự phòng đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ có định bắt buộc Chú thích: n : cỡ mẫu, p: tỉ lệ bệnh nhân rung chiếm tỉ lệ thấp bác sĩ có khuynh nhĩ định thuốc kháng đông, α: sai lầm hướng định thuốc ức chế kết tập tiểu cầu loại (5%), d : sai số cho phép (0,05) thay Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu Từ công thức trên, giai đoạn 2, nhóm nhằm ba mục tiêu Mục tiêu thứ rung nhĩ bệnh van tim lấy với cỡ mẫu khảo sát tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ định thuận tiện; nhóm rung nhĩ không bệnh van thuốc chống huyết khối hai nhóm bệnh tim cần cỡ mẫu tối thiểu 71 bệnh nhân van tim không bệnh van tim Mục tiêu thứ Sau thu thập, bệnh nhân phân hai khảo sát mối liên quan việc định thành nhóm rung nhĩ bệnh van tim nhóm thuốc chống huyết khối thang điểm rung nhĩ không bệnh van tim Rung nhĩ CHA2DS2-VASC nhóm khơng bệnh van tim khơng bệnh van tim định nghĩa theo Mục tiêu thứ ba khảo sát mối liên quan hướng dẫn 2014 Trường Môn Tim, Hiệp hội việc định thuốc chống huyết khối thang Tim Hội Nhịp tim Hoa Kỳ: Rung nhĩ bệnh điểm HAS-BLED hai nhóm bệnh van tim nhân khơng có hẹp van hai hậu thấp, khơng có không bệnh van tim van tim nhân tạo học sinh học không ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU phẫu thuật sửa van hai lá(1) Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu Đối tượng Để thực mục tiêu thứ nhất, bệnh tất bệnh nhân chẩn đoán rung nhĩ nhân chẩn đoán xác định rung nhĩ, chúng khoa Nội Tim Mạch, Viện Tim TP Hồ Chí Minh tơi ghi nhận từ toa thuốc xuất viện xem bệnh nhập viện từ ngày 01/10/2014 đến ngày nhân có định thuốc chống huyết khối 198 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 hay khơng Từ đó, xác định tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ điều trị thuốc chống huyết khối, có dùng kháng đơng (kháng vitamin K kháng đông uống hệ mới), dùng ức chế kết tập tiểu cầu, có kết hợp hai Tỉ lệ khác nhóm rung nhĩ bệnh van tim không bệnh van tim Để thực mục tiêu thứ hai, bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim, tiến hành hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng xem hồ sơ bệnh án ghi nhận yếu tố thang điểm CHA2DS2-VASC, tính tổng điểm CHA2DS2-VASC để phân thành phân nhóm: nguy đột quỵ thấp, trung bình cao tương ứng với điểm CHA2DS2-VASc 0, ≥ Ở phân nhóm nguy đột quỵ, xác định tỉ lệ bệnh nhân điều trị dùng thuốc kháng đông (kháng vitamin K kháng đông uống hệ mới), dùng ức chế kết tập tiểu cầu, có kết hợp hai Phân tích liên quan việc định thuốc chống huyết khối nói chung thuốc kháng đơng nói riêng với thang điểm CHA2DS2-VASC Để thực mục tiêu thứ ba, nhóm rung nhĩ bệnh van tim rung nhĩ không bệnh van tim, tiến hành hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng xem hồ sơ bệnh án ghi nhận yếu tố thang điểm HAS-BLED, tính tổng điểm HAS-BLED để phân thành phân nhóm: nguy xuất huyết thấp, trung bình cao tương ứng với điểm HASBLED 0, 1-2 ≥ Ở phân nhóm nguy xuất huyết, xác định tỉ lệ bệnh nhân điều trị dùng thuốc kháng đông (kháng vitamin K kháng đông uống hệ mới), dùng ức chế kết tập tiểu cầu, có kết hợp hai Phân tích liên quan việc sử dụng thuốc chống huyết khối nói chung thuốc kháng đơng nói riêng với thang điểm HAS-BLED Các biến liên tục biểu diễn dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Xử lý thống kê thực với phần mềm SPSS 20.0 Tim Mạch Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 252 bệnh nhân tuyển vào nghiên cứu, gồm 127 bệnh nhân rung nhĩ bệnh van tim 125 bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu nhóm bệnh nhân nêu bảng Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân tuyển vào nghiên cứu Mẫu chung Bệnh van Không bệnh tim van tim (n = 252) (n = 127) (n = 125) Tuổi (năm) Trung bình ± độ 63,4 ± 14,9 57,5 ± 13 lệch chuẩn Nhỏ – lớn 22 - 103 22 – 90 Giới nữ 153(60,7%) 88 (69,3%) Tăng huyết áp Đái tháo đường Suy tim Bệnh mạch vành Bệnh thận mạn Tiền sử đột quị Tiền sử xuất huyết 94 (37,3%) 44 (17,5%) 113(44,8%) 63 (25%) 86 (34,1%) 18 (7,1%) 10 (4%) 72 ± 14,2 28 – 103 65 (52%) 24 (18,9%) 70 (56%) 15 (11,8%) 29 (23,2%) 38 (29,9%) 75 (60%) 10 (7,9%) 53 (42,4%) 29 (22,8%) 57 (45,6%) (5,5%) 11 (8,8%) (3,1%) (4,8%) Có 99,6% bệnh nhân rung nhĩ sử dụng thuốc chống huyết khối Trong đó, tỉ lệ nhóm bệnh van tim khơng bệnh van tim 100% 99,2% (1 bệnh nhân bị ung thư đại tràng xuất huyết nhóm rung nhĩ khơng bệnh van tim khơng định thuốc chống huyết khối) Bảng cho biết tỉ lệ nhóm thuốc chống huyết khối định mẫu nghiên cứu nhóm bệnh nhân Trong tất bệnh án, thuốc chống đông uống dùng kháng vitamin K (warfarin acenocoumarol), khơng có bệnh nhân cho dùng thuốc chống đông uống dabigatran hay rivaroxaban Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu dùng aspirin thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor) Có liên quan việc định thuốc chống huyết khối phân tầng nguy đột quỵ thang điểm CHA2DS2-VASC nhóm bệnh nhân rung nhĩ khơng bệnh van tim (bảng 3) Đồng thời, có mối liên quan việc định thuốc kháng đông thang điểm CHA2DS2- 199 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học VASc, khác biệt có ý nghĩa thống kê theo phép kiểm Fisher's (p = 0,014) Tỉ lệ dùng kháng đơng 96,4% nhóm bắt buộc dùng kháng đơng (điểm CHA2DS2-VASC ≥ 2), 100% nhóm nên dùng kháng đơng (điểm CHA2DS2-VASC = 1) 0% nhóm khơng có định dùng kháng đơng (điểm CHA2DS2-VASC = 0) thấy nhóm dùng kháng vitamin K nhóm dùng kết hợp ức chế kết tập tiểu cầu với kháng vitamin K (bảng 5) Đồng thời, chưa nhận thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê việc định dùng thuốc kháng vitamin K ba nhóm phân tầng nguy xuất huyết theo thang điểm HASBLED nhóm (bảng 6) Bảng 2: Tỉ lệ nhóm thuốc chống huyết khối định Bảng 4: Liên quan sử dụng thuốc chống huyết khối điểm HAS-BLED nhóm bệnh nhân rung nhĩ bệnh van tim Mẫu Loại thuốc chống huyết chung khối (n = 252) Không (0,4%) Chỉ ƯCKTTC (2%) 201 Chỉ KVK (79,8%) ƯCKTTC + 45(17,9%) KVK Bệnh van Không bệnh tim van tim p (n = 127) (n = 125) (0,8%) 0,4960 (4%) 0,0290 117 84 (67,2%) 0,0001 (92,1%) 10 (7,9%) 35 (28%) 0,0001 Ghi chú: KVK = kháng vitamin K; ƯCKTTC = ức chế kết tập tiểu cầu Bảng 3: Liên quan việc định thuốc chống huyết khối điểm CHA2DS2-VASC nhóm bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim Loại thuốc chống huyết khối Nguy đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASC Không Thấp (0 điểm) (n = 2) - Trung bình (1 điểm) (n = 13) - Cao (≥ điểm) (n = 110) (0,9%) Chỉ ƯCKTTC (100%) - (2,7%) Chỉ KVK - 13 (100%) 71 (64,6%) ƯCKTTC + KVK - - 35 (31,8%) p = 0,0001 Ghi chú: KVK = kháng vitamin K; ƯCKTTC = ức chế kết tập tiểu cầu Chưa nhận thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê việc định thuốc chống huyết khối ba nhóm phân tầng nguy xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED nhóm rung nhĩ bệnh van tim (bảng 4) Trong đó, tất bệnh nhân rung nhĩ bệnh van tim định thuốc kháng vitamin K dù nguy xuất huyết Ở nhóm rung nhĩ khơng bệnh van tim, khác biệt có ý nghĩa thống kê việc định thuốc chống huyết khối điểm HAS-BLED 200 Loại thuốc chống huyết khối Không Chỉ ƯCKKTC Chỉ KVK Nguy xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED Thấp (0 Trung bình Cao (≥ điểm) (1-2 điểm) điểm) (n = 52) (n = 67) (n = 8) 50 (96,2%) 61 (91%) ƯCKTTC + KVK (3,8%) (9%) (75%) p 0,1130 (25%) Ghi chú: KVK = kháng vitamin K; ƯCKTTC = ức chế kết tập tiểu cầu Bảng 5: Liên quan việc định thuốc chống huyết khối điểm HAS-BLED nhóm bệnh nhân rung nhĩ khơng bệnh van tim Nguy xuất huyết theo thang điểm HASBLED Loại thuốc chống huyết Thấp (0 Trung bình Cao (≥ khối điểm) (1-2 điểm) điểm) p (n = 20) (n = 71) (n = 34) Không (1,4%) Chỉ ƯCKKTC (10%) (1,4%) (5,9%) 0,8400 Chỉ KVK 18 (90%) ƯCKTTC + KVK - 49 (69%) 17 (50%) 0,0090 20 (28,2%) 15(44,1%) 0,0020 Ghi chú: KVK = kháng vitamin K; ƯCKTTC = ức chế kết tập tiểu cầu Bảng 6: Liên quan sử dụng thuốc kháng vitamin K điểm HAS-BLED nhóm bệnh nhân rung nhĩ khơng bệnh van tim Thuốc kháng vitamin K Khơng Có Nguy xuất huyết theo thang điểm HASBLED Thấp Trung bình Cao p (0 điểm) (1-2 điểm) (≥ điểm) (n = 20) (n = 71) (n = 34) (10%) (2,8%) (5,9%) 0,456 18 (90%) 69 (97,2%) 32(94,1%) Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 BÀN LUẬN Vì nguy đột quỵ cao nên việc định thuốc kháng đông bắt buộc nhóm bệnh nhân rung nhĩ bệnh van tim(1,2) Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân rung nhĩ Viện Tim TP HCM, tỉ lệ kê toa thuốc chống huyết khối 100% Trong đó, tất bệnh nhân định thuốc kháng vitamin K Điều đặc biệt có ý nghĩa có đến 61,6% bệnh nhân khơng thay van nhân tạo nhóm rung nhĩ bệnh van tim Trong nghiên cứu chúng tơi, tỉ lệ bệnh nhân thuộc nhóm rung nhĩ khơng bệnh van tim có nguy đột quỵ cao (điểm CHA2DS2-VASC ≥ 2) định thuốc kháng đông 96,4% - cao hẳn nghiên cứu Đặng Thị Thùy Quyên thực bệnh viện Thống Nhất 29,5%(3) Điều có lẽ bệnh viện Thống Nhất bệnh viện đa khoa, mẫu lấy từ nhiều khoa chuyên khoa tim mạch Ngồi ra, nghiên cứu chúng tơi Viện Tim TP HCM thực muộn so với nghiên cứu bệnh viện Thống Nhất nên bác sĩ có thời gian để cập nhật khuyến cáo Sự liên quan việc dùng thuốc chống huyết khối (trong có thuốc kháng đơng) phân tầng nguy đột quỵ thang điểm CHA2DS2-VASCở nhóm bệnh nhân rung nhĩ khơng bệnh van tim góp phần cho thấy bác sĩ điều trị Viện Tim TP HCM thật trọng việc sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASC để phân tầng nguy đột quỵ tuân theo khuyến cáo kê toa thuốc chống huyết khối bệnh nhân rung nhĩ Kết nghiên cứu chưa nhận thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê việc định dùng thuốc chống huyết khối ba nhóm phân tầng nguy xuất huyết theo thang điểm HASBLED hai nhóm rung nhĩ bệnh van tim (p = 0,113) không bệnh van tim (p = 0,456) Điều dường phù hợp với khuyến cáo điểm HAS-BLED cao chống định thuốc kháng đông mà để bác sĩ giải các yếu tố nguy thang điểm HAS-BLED, lựa chọn thuốc kháng đơng có nguy xuất huyết Tim Mạch Nghiên cứu Y học hơn, xem xét liều lượng thuốc thấp hơn, thời gian lần tái khám tái khám gần Nghiên cứu Friberg (2012) mức độ phân tầng nguy xuất huyết theo HAS-BLED việc sử dụng kháng đông định làm giảm tỉ lệ tử vong tỉ lệ đột quỵ KẾT LUẬN Việc kê toa thuốc chống huyết khối cho bệnh nhân rung nhĩ Viện Tim TP HCM phù hợp đa số trường hợp Có 99,6% bệnh nhân rung nhĩ sử dụng thuốc chống huyết khối (ở nhóm bệnh van tim: 100%, nhóm khơng bệnh van tim: 99,2%) Có liên quan việc định thuốc chống huyết khối nói chung kháng đơng nói riêng với phân tầng nguy đột quỵ thang điểm CHA2DS2-VASC, với p (p = 0,0001) (p = 0,004) Chưa thấy có khác biệt việc định dùng thuốc chống huyết khối ba nhóm phân tầng nguy xuất huyết theo thang điểm HASBLED nhóm rung nhĩ bệnh van tim (p = 0,113) không bệnh van tim (p = 0,456) TÀI LIỆU THAM KHẢO Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, et al (2012) 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation An update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation Eur Heart J, 33: 2719-2747 Đặng Thị Thuỳ Quyên Quyên (2014) Tỉ lệ điều trị thuốc chống huyết khối theo thang điểm CHADS2/CHA2DS2-VASc người cao tuổi rung nhĩ không bệnh lý van tim Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II chuyên ngành Lão Khoa Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Hội Tim Mạch Học Việt Nam (2011) Khuyến cáo 2010 bệnh lý tim mạch & chuyển hóa, 224-225 Nhà xuất Y học, Tp Hồ Chí Minh January CT, Wann LS, Alpert JS, et al (2014) 2014 ACC/AHA/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and Heart Rhythm Society Journal of the American College of Cardiology, 64: 2246-2280 Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB (1991) Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: The Framingham Study Stroke; 22:983-988 Ngày nhận báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 27/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2016 201 ... bệnh nhân rung nhĩ sử dụng thuốc chống huyết khối Trong đó, tỉ lệ nhóm bệnh van tim không bệnh van tim 100% 99,2% (1 bệnh nhân bị ung thư đại tràng xuất huyết nhóm rung nhĩ khơng bệnh van tim không... tiêu Mục tiêu thứ rung nhĩ bệnh van tim lấy với cỡ mẫu khảo sát tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ định thuận tiện; nhóm rung nhĩ khơng bệnh van thuốc chống huyết khối hai nhóm bệnh tim cần cỡ mẫu tối... trường hợp Có 99,6% bệnh nhân rung nhĩ sử dụng thuốc chống huyết khối (ở nhóm bệnh van tim: 100%, nhóm khơng bệnh van tim: 99,2%) Có liên quan việc định thuốc chống huyết khối nói chung kháng đơng