Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc giảm đau để kiểm soát đau sau mổ tại viện nhi TW

Tuy nhiên, để kiểm soát đau sau mổ tốt, vẫn còn nhiều thách thức như: thiếu đơn vị giảm đau, thiếu phương tiện, nhân lực, thiếu hiểu biết về ảnh hưởng có hại của đau, sự thiếu hợp tác củ

DƯƠNG THỊ PHƯƠNG THẢO KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU ĐỂ KIỂM SOÁT

ĐAU SAU MỔ TẠI VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2013

DƯƠNG THỊ PHƯƠNG THẢO

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU ĐỂ KIỂM SOÁT

ĐAU SAU MỔ TẠI VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn:

1 ThS Nguyễn Thị Hương Giang

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới ba người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện khóa luận tốt nghiệp này:

- ThS Bs Nguyễn Thị Thu Hà – Bác sĩ gây mê – Khoa Phẫu thuật - Gây

mê hồi sức Bệnh viện Nhi Trung ương

- TS Bs Dương Thị Ly Hương – Giảng viên khoa Y Dược – Đại học Quốc

gia Hà Nội

- ThS Bs Nguyễn Thị Hương Giang – Giảng viên Bộ môn Y học cơ sở -

Đại học Dược Hà Nội

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trong Bộ môn Y học cơ sở và Bộ môn Dược lực cũng như các thầy cô giáo trong toàn trường, các bác sĩ, điều dưỡng tại Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức và Khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương

đã quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện khóa luận này

Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè – những người đã luôn ở bên, chia sẻ, động viên giúp tôi hoàn thành khóa luận

Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2013

Sinh viên

Dương Thị Phương Thảo

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VÀ KÝ HIỆU VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU v

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 SINH LÝ CẢM GIÁC ĐAU SAU PHẪU THUẬT 3

1.1.1 Định nghĩa về đau 3

1.1.2 Giải phẫu học của đau 3

1.1.3 Nguyên nhân đau sau phẫu thuật 4

1.1.4 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật 4

1.1.5 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật đối với các cơ quan 5

1.2 ĐÁNH GIÁ ĐAU 7

1.2.1 Các thang đánh giá đau 7

1.2.2 Lựa chọn công cụ đánh giá đau trên trẻ em 9

1.3 ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT 10

1.3.1 Phòng ngừa đau sau phẫu thuật 10

1.3.2 Điều trị đau sau phẫu thuật 11

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 19

2.2.2 Khảo sát về tình hình sử dụng thuốc giảm đau 19

2.2.3 Hiệu quả giảm đau 20

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3.2 Kỹ thuật tiến hành 20

2.3.3 Xử lý số liệu 20

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 21

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 21

3.1.2 Tiền sử phẫu thuật 21

3.1.3 Chỉ định phẫu thuật 22

3.1.4 Phương pháp vô cảm 22

3.1.5 Phương pháp phẫu thuật 23

3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU 24

3.2.1 Danh mục thuốc giảm đau 24

3.2.2 Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 24

3.2.3 Thời điểm dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 25

3.2.4 Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 26

3.3 KHẢO SÁT HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU 27

3.3.1 Điểm đau của bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá 27

3.3.2 Tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn 28

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 29

4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 29

4.2 KHẢO SÁT VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU 32

4.3 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU 34

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO I PHỤ LỤC VI

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

FEV1 Thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

(Forced Expiratory Volume in the First second)

NSAIDs Thuốc giảm đau chống viêm không steroid

(Non-steroid anti-inflammatory drugs)

PTNS Phẫu thuật nội soi

TD KMM Tác dụng không mong muốn

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1: Thang đánh giá đau FLACC 8

Bảng 1.2: Lựa chọn các thang đánh giá đau theo tuổi trên trẻ em 9

Bảng 1.3: Sử dụng thuốc theo thang giảm đau WHO 12

Bảng 1.4: Các thuốc giảm đau trung ương sử dụng sau phẫu thuật trên trẻ 14

Bảng 1.5: Các thuốc giảm đau ngoại vi sử dụng sau phẫu thuật trên trẻ 16

Bảng 1.6: Các thuốc an thần sử dụng sau phẫu thuật cho trẻ 17

Bảng 3.1: Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính 21

Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo tiền sử phẫu thuật 21

Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật 22

Bảng 3.4: Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm 23

Bảng 3.5: Phân loại bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật 23

Bảng 3.6: Danh mục thuốc giảm đau sau phẫu thuật 24

Bảng 3.7: Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại phòng hồi tỉnh 24

Bảng 3.8: Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại các khoa 25

Bảng 3.9: Phân loại bệnh nhân theo thời điểm dùng thuốc giảm đau 26

Bảng 3.10: Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 26

Bảng 3.11: Điểm đau của bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá 27

Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân ghi nhận được tác dụng không mong muốn 28

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ

Hình 1.1: Thang đánh giá đau theo nét mặt Wong-Baker 7

Hình 1.2: Thang điểm đau hình đồng dạng VAS 9

Hình 1.3: Thang điểm đau trả lời bằng số NRS 9

Hình 1.4: Thang giảm đau WHO 11

Hình 1.5: Giảm đau đa phương thức “multimodal analgesia” 12

Hình 1.6: Dẫn truyền cảm giác đau và cơ chế các thuốc giảm đau 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau sau mổ luôn là nỗi ám ảnh của bệnh nhân và bác sĩ khi tiến hành các thủ thuật, phẫu thuật và là mối quan tâm hàng đầu của các bác sĩ gây mê hồi sức cũng như các bác sĩ ngoại khoa Đau sau mổ nếu không được kiểm soát tốt sẽ ảnh hưởng rất lớn đến tâm sinh lý của bệnh nhân như làm chậm phục hồi chức năng sau khi mổ

và tăng nguy cơ trở thành đau mãn tính dù đã lành vết mổ [27]

Sự tiến bộ lớn nhất trong điều trị đau ở trẻ em là nhận ra rằng đau không được điều trị là nguyên nhân đáng kể gây bệnh và tử vong sau chấn thương, phẫu thuật [51]

Vấn đề đau sau mổ đã được biết đến từ lâu, nhưng gần đây mới được chú trọng và quan tâm đặc biệt Tuy nhiên, để kiểm soát đau sau mổ tốt, vẫn còn nhiều thách thức như: thiếu đơn vị giảm đau, thiếu phương tiện, nhân lực, thiếu hiểu biết

về ảnh hưởng có hại của đau, sự thiếu hợp tác của phẫu thuật viên, sự thiếu hiểu biết của bệnh nhân và nhân viên y tế (sợ biến chứng, đánh giá đau) và do bản thân các đối tượng có nguy cơ đau cao: chấn thương, huyết động không ổn định, rối loại tri giác, bệnh nhân quá nhỏ hoặc quá già Các yếu tố chủ quan lẫn khách quan kể trên

đã góp phần đáng kể khiến cho tình trạng đau sau mổ vẫn chưa được quản lý một cách thích đáng: đau sau mổ vẫn ở mức cao thậm chí còn có xu hướng tăng lên (39% đau nhiều đến rất đau năm 2003 so với 31% năm 1995) [15, 53]

Tầm quan trọng của các đơn vị giảm đau đã được khẳng định, tuy nhiên trên thực tế, ngay cả ở các nước phát triển cũng chưa có đầy đủ các đơn vị giảm đau trong bệnh viện và một phần không nhỏ trong số các đơn vị đó vẫn chưa đáp ứng được các chỉ tiêu chất lượng Theo các nghiên cứu, tỷ lệ các đơn vị giảm đau trong bệnh viện của một số nước phát triển lần lượt như sau: Anh (83%) – 69% trong số

đó chưa thực hiện được đầy đủ các chức năng hoặc không tồn tại, Đức (50% đơn vị giảm đau đạt chỉ tiêu chất lượng), Tây Ban Nha (30%), Thụy Điển (32%), Hồng

kong (điều trị 20% bệnh nhân mổ lớn), Italia (giảm đau không đủ tại phòng hồi sức cấp cứu) [42], [48]

Ở Việt Nam, vấn đề quản lý đau sau mổ mới bắt đầu được chú ý đến, nhiều bệnh viện chưa có đơn vị giảm đau và việc đánh giá đau vẫn còn gặp nhiều rào cản Bệnh viện Nhi Trung ương là một bệnh viện tiên phong trong việc xây dựng đơn vị giảm đau sau mổ, từ việc thành lập đơn vị giảm đau với thành viên là các bác sĩ gây

mê, phẫu thuật, dược sĩ và điều dưỡng; đến các hoạt động ban đầu như mở lớp tập huấn cho các bác sỹ, điều dưỡng đã phần nào làm tăng sự chú ý và tăng hiểu biết của các nhân viên y tế đối với các vấn đề đau và kiểm soát đau sau mổ cho bệnh nhân

Để có cái nhìn tổng quát về thực trạng chống đau ở bệnh viện Nhi Trung ương, trên cơ sở đó đưa ra những giải pháp đúng đắn cho việc kiểm soát đau sau

mổ, chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc giảm đau để kiểm soát đau sau phẫu thuật tại phòng Hồi tỉnh và khoa Ngoại bệnh viện Nhi Trung ương về: danh mục thuốc, đường dùng, thời điểm dùng

2 Sơ bộ đánh giá hiệu quả giảm đau của thuốc trên bệnh nhân

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ CẢM GIÁC ĐAU SAU PHẪU THUẬT

1.1.2 Giải phẫu học của đau

 Các dây thần kinh ngoại biên

 Đường dẫn truyền cảm giác đau gồm 3 neuron:

- Neuron 1: Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên đến tủy sống, thân nằm tại hạch sống

- Neuron 2: Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên đồi thị, hệ lưới và trung não; thường bắt chéo tại tủy sống, đi lên trong bó tủy đồi thị bên

- Neuron 3: Dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị, hệ lưới, vùng dưới đồi và hệ viền đến võ não cảm giác

Hệ thống đồi thị - vỏ não có vai trò nhận biết, phân tích cảm giác đau (tính chất, cường độ, thời gian, khu trú)

Hệ thống lưới, vùng dưới đồi, đồi thị, hệ viền có vai trò gây chú ý đến cảm giác đau tạo cảm xúc khó chịu, thôi thúc cơ thể phản ứng

 Các thụ thể đau có 3 loại: thụ thể cơ nhiệt Aδ, thụ thể đau đa thức C và thụ thể đau ở da mới được mô tả gần đây, thụ thể này chỉ bị kích hoạt trong quá trình viêm

- Thụ thể Aδ: dẫn truyền cảm giác đau nhanh, liên quan đến sợi nhỏ myelin Aδ, đáp ứng chủ yếu với các kích thích cơ học, dẫn truyền cảm giác đau nhanh Kích thích thụ thể Aδ gây đau như dao đâm

- Thụ thể C: dẫn truyền cảm giác đau chậm, liên quan đến sợi C không có myelin

và đáp ứng với nhiều kích thích nguy hại khác nhau (như hóa học, nhiệt, cơ học), dẫn truyền cảm giác đau chậm

- Thụ thể đau đa thức: Kích thích thụ thể đau đa thức C gây cảm giác đau như bị bỏng Thụ thể này cũng đóng vai trò gây đỏ da khi viêm do nguyên nhân thần kinh [36]

1.1.3 Nguyên nhân đau sau phẫu thuật

- Cắt da và tổ chức dưới da

- Cắt mô sâu, chấn thương, hiện tượng đông máu

- Tại chỗ: chèn ép, co kéo thần kinh

- Chỗ tiêm truyền: tổn thương tổ chức, kích thích tĩnh mạch, chệch ven, tụ máu…

- Ống dẫn: dẫn lưu, xông dạ dày, xông tiểu…

- Hô hấp: nội khí quản, ho, thở sâu

- Cử động, di chuyển, liệu pháp vật lý hồi phục

- Biến chứng phẫu thuật: xoắn, tắc mạch

- Khác: nôn, bí tiểu, băng quá chặt [24]

1.1.4 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật

 Yếu tố thuộc về bệnh nhân: tuổi, giới tính, trình độ văn hóa, tâm lý sợ đau, lo

lắng, tiền sử đau trước đó, các bệnh mắc kèm, tiền sử lạm dụng thuốc [14], [22],

[44], [57]

 Yếu tố thuộc về phẫu thuật:

- Vị trí và tính chất của phẫu thuật:

Mức độ đau: bụng trên > ngực > bụng dưới > chân tay

- Phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, kỹ thuật vô cảm

- Biến chứng: nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng huyết trong ổ bụng, chướng bụng [14], [22], [47]

 Yếu tố khác: chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân trước mổ (giải thích và thông tin

cho bệnh nhân biết về đau sau mổ và cách điều trị), điều trị dự phòng đau sau

mổ, chất lượng quản lý đau sau mổ: phương pháp giảm đau, loại thuốc, liều lượng…[14], [47]

1.1.5 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật đối với các cơ quan

 Đáp ứng tâm lý

Đau sau mổ là một trong những nguyên nhân chính gây lo lắng và sợ hãi cho bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện Đau làm bệnh nhân giận dữ, oán ghét, có biểu hiện đối nghịch với các nhân viên y tế trực tiếp điều trị Bệnh nhân thường mất ngủ, sau đó khó điều trị hồi phục [13], [16], [33]

 Đáp ứng sinh lý

Các đáp ứng sinh lý đối với chấn thương và stress bao gồm: rối loạn chức năng hệ hô hấp, hệ tim mạch, hệ tiêu hóa và hệ tiết niệu; mất cân đối trong chuyển hóa và chức năng cơ; những thay đổi về thần kinh nội tiết và chuyển hóa như các thành phần đáp ứng viêm Phần lớn những thay đổi này có thể được loại bỏ bằng các kỹ thuật giảm đau, thuốc giảm đau có sẵn [13], [16], [33]

 Hệ hô hấp

Phẫu thuật ở lồng ngực hoặc vùng bụng cao gây ra các thay đổi về hô hấp như: giảm dung tích sống, thể tích khí thường lưu, thể tích khí cặn, thể tích khí cặn chức năng và thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1)

Đau từ vị trí cắt, rạch cơ trong khi phẫu thuật ở vùng bụng trên gây tăng trương lực cơ bụng trong thì thở ra và giảm chức năng cơ hoành Hậu quả là gây giảm sức đàn hồi của phổi, thiếu co cơ đồng bộ dẫn đến bệnh nhân không thể thở sâu hay ho mạnh, trong một số trường hợp gây thiếu oxy máu, thừa cacbonic máu, ứ đọng chất tiết, xẹp phổi và viêm phổi Tăng trương lực cơ là một nguyên nhân góp

phần làm tăng tiêu thụ oxy và sản sinh acid lactic Ruột căng trướng do liệt ruột sau

mổ hoặc băng quấn chặt càng làm thông khí không đủ Đau xuất hiện hoặc tăng lên khi hít thở sâu hoặc ho làm bệnh nhân không dám thực hiện những cử động này

Thuốc nhóm morphin dùng với nhiều đường khác nhau để giảm đau và cải thiện chức năng phổi có thể gây nên hoặc góp phần vào tình trạng suy hô hấp Các thuốc giảm đau khác có thể gây nên các di chứng ở hệ hô hấp [13], [16], [33]

 Hệ tiêu hóa và tiết niệu

Liệt ruột, buồn nôn và nôn sau phẫu thuật có thể xuất hiện sau một số những xung động thần kinh nguy hại xuất phát từ các tạng và cấu trúc cơ quan Đau cũng gây giảm trương lực bàng quang và niệu đạo gây khó tiểu Những vấn đề này làm cho bệnh nhân khó chịu, nhất là các trường hợp liệt ruột kéo dài thời gian nằm viện [13], [16], [33]

 Đáp ứng stress: Thần kinh, nội tiết và chuyển hóa

Đáp ứng chính của thần kinh nội tiết đối với đau bao gồm các tương tác trục

hạ đồi – tuyến yên – thượng thận và giao cảm – thượng thận Các đáp ứng phản xạ với đau gây tăng trương lực giao cảm, kích thích vùng hạ đồi, tăng catecholamin và tăng tiết hormon dị hóa và giảm hormon đồng hóa Những thay đổi này gây ra tình trạng ứ nước và muối, tăng đường huyết, tăng acid béo tự do, thể ceton và lactat Mức độ chuyển hóa và tiêu thụ oxy của cơ thể tăng lên Tình trạng dị hóa và cân bằng nitơ âm xuất hiện nếu quá trình này kéo dài [13], [16], [33]

1.2.1 Các thang đánh giá đau

 Thang khuôn mặt Wong-Baker

Hình 1.1: Thang đánh giá đau theo nét mặt Wong-Baker [56]

 Thang COMFORT: xem phụ lục 2

 Thang FLACC:

Bảng 1.1: Thang đánh giá đau FLACC [39]

NGÀY/THỜI GIAN Khuôn mặt (Face)

0- Không biểu hiện rõ hoặc cười

1- Thỉnh thoảng nhăn mặt hoặc cau mày

2- Hàm thường xuyên rung lên, quai hàm nghiến chặt

0- Nằm yên, tư thế bình thường, di chuyển dễ dàng

1- Vặn vẹo, lăn qua lăn lại, căng thẳng

2- Uốn cong, cứng nhắc hoặc co giật

0- Thoải mái, thư giãn

1- Dỗ bằng cách vỗ về, bế hoặc nói chuyện

2- Rất khó dỗ

TỔNG ĐIỂM

 Thang điểm đau hình đồng dạng VAS (Visual analogue scale)

Hình 1.2: Thang điểm đau hình đồng dạng VAS [55]

 Thang điểm đau trả lời bằng số (NRS - Numberical rating scale)

Hình 1.3: Thang điểm đau trả lời bằng số NRS [37]

1.2.2 Lựa chọn công cụ đánh giá đau trên trẻ em

Bảng 1.2: Lựa chọn các thang đánh giá đau theo tuổi trên trẻ em [17]

Tuổi Loại thang đánh giá nên lựa chọn

Dưới 3 tuổi Thang COMFORT hoặc FLACC

3-4 tuổi Thang khuôn mặt Wong-Baker (đã sửa đổi) + COMFORT hoặc

FLACC 5-7 tuổi Thang khuôn mặt Wong-Baker (đã sửa đổi)

Trên 7 tuổi Thang VAS hoặc NRS hoặc thang khuôn mặt Wong-Baker (đã sửa

đổi)

1.3 ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT

1.3.1 Phòng ngừa đau sau phẫu thuật

 Chuẩn bị tâm lý

Những bệnh nhân được chuẩn bị tâm lý tốt về cuộc mổ và được giải thích về đau sau mổ sẽ ít đau hơn và dễ điều trị đau hơn Phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê hồi sức và các điều dưỡng cần an ủi bệnh nhân, nói với bệnh nhân về quá trình phẫu thuật và đau sau mổ Bệnh nhân cần biết rằng: đánh giá đau là để điều chỉnh cách điều trị đau hiện tại Giới thiệu cho bệnh nhân các phương pháp giảm đau sau mổ, bệnh nhân sẽ thảo luận với phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê hồi sức để tìm ra phương pháp điều trị đau phù hợp nhất

 Đánh giá đau thường xuyên sau mổ

 Dự phòng đau sau mổ bằng can thiệp trước và trong mổ (Preemptive Analgesia)

“Preempty analgesia” có nghĩa là giảm đau dự phòng [31] Khi đau đã hình thành thì khó điều trị hơn rất nhiều so với việc phòng cơn đau xảy ra, và điều trị từ rất sớm, ngay khi sự đau đớn mới xuất hiện Những bệnh nhân bị đau lặp đi lặp lại nhiều lần nhận thấy rằng: nếu họ điều trị đau sớm hơn thì đau dễ dàng thoái lui hơn

là khi để cơn đau tăng lên Điều này cũng đúng với đau sau mổ Những bệnh nhân tỉnh dậy sau gây mê trong đau đớn dường như kháng trị với thuốc giảm đau hơn là những bệnh nhân tỉnh dậy êm ái, thoải mái Những nghiên cứu gần đây còn cho thấy điều trị đau trước khi đau xuất hiện còn làm giảm lượng thuốc giảm đau sau

mổ Trong một số nghiên cứu khác người ta còn thấy có sự giảm đau rõ rệt trong đau chi ma sau khi bệnh nhân được gây tê ngoài màng cứng trước mổ

Mục đích sử dụng thuốc dự phòng trước và trong phẫu thuật

- Giảm liều lượng thuốc tê, mê

- Giảm liều thuốc giảm đau sau phẫu thuật

- Cải thiện tình trạng bệnh nhân: tinh thần (giảm lo lắng), giảm tỷ lệ mắc sau phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn hơn

Các thuốc dự phòng:

- Ketamin: tiêm tĩnh mạch 1-2mg/kg [21], [23]

- Ít fentantyl, thêm morphin trong mổ [35]

- NSAIDs: pirocicam, diclofenac [11], [32], [40], [45]

- Dexamethason [29]

- Dexmedetomidin [26]

- Paracetamol trước hoặc trong mổ [38]

1.3.2 Điều trị đau sau phẫu thuật

Nguyên tắc chung:

- Sử dụng thuốc theo thang giảm đau WHO

- Sử dụng phương pháp giảm đau đa phương thức “multimodal analgesia”:

- Thuốc giảm đau có tác dụng phòng ngừa cơn đau hiệu quả hơn giảm đau đã hình thành, điều quan trọng là phải dùng thuốc giảm đau đều đặn [20]

Hình 1.4: Thang giảm đau WHO

Bảng 1.3: Sử dụng thuốc theo thang giảm đau WHO

Bước 1 Đau nhẹ Điểm đau 1-3

Thuốc giảm đau đơn giản

Ví dụ: paracetamol, NSAIDs thường và ức chế COX-2; có thể kết hợp hoặc không kết hợp với thuốc giảm đau phụ trợ (co-analgesics)

mà không phải là thuốc giảm đau kinh điển (như tricyclic, thuốc chống co giật…)

Hình 1.5: Giảm đau đa phương thức “multimodal analgesia”[55]

Hình 1.6: Dẫn truyền cảm giác đau và cơ chế các thuốc giảm đau [25]

1.3.2.1 Thuốc giảm đau trung ương

Nguyên tắc sử dụng:

- Chỉ sử dụng trong trường hợp đau ở mức độ nặng và vừa khi nhóm giảm đau ngoại vi không đủ hiệu lực

- Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tùy mức độ đau

- Lưu ý dùng các biện pháp hỗ trợ và thuốc để giảm tác dụng không mong muốn

- Không được trì hoãn việc bắt đầu dùng opioid bởi lo ngại khả năng mang tính lý thuyết về sự phụ thuộc tâm lý (nghiện) [5], [21]

Cơ chế: các thuốc giảm đau trung ương ức chế trung tâm đau ở não và ngăn cản

đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não [5]

Tác dụng không mong muốn (ADR):

- Táo bón, buồn nôn và nôn

- Ức chế hô hấp, gây nghiện [5]

- Đang dùng các chất ức chế monoaminoxidas (IMAO)

- Triệu chứng đau bụng cấp không rõ nguyên nhân

- Nhiễm độc rượu cấp hoặc mê sảng rượu cấp [1]

Bảng 1.4: Một số thuốc giảm đau trung ương dùng trên trẻ nhỏ [21]

Trẻ sơ sinh (truyền liên tục) 5-15 µg kg h

Trẻ nhỏ (truyền liên tục) 0-30 µg kg h

Ở bệnh nhân chăm sóc đặc biệt 2-5 µg kg h Kẹo transmucosal fentanyl citrate 15-20 µg kg

Bệnh nhân chăm sóc đặc biệt 0.1-0.05 µg kg min

paracetamol (thuốc đạn hoặc siro)

0.5-1 mg/kg/4h

Phân nhóm thuốc giảm đau mạnh và giảm đau trung bình dựa theo mức liều giới hạn Morphin được lấy làm chuẩn để đánh giá các thuốc giảm đau trung ương khác Với mức liều 10mg dạng tiêm, morphin làm hết đau với đa số các trường hợp đau Để có được khả năng giảm đau bằng morphin, các chất khác phải có mức liều như trong bảng [5]

Đường uống: morphin được dùng dạng dung dịch uống hoặc viên tiêu chuẩn (‘giải phóng ngay lập tức’) đều đặn mỗi 4h, liều đầu phụ thuộc rất lớn vào điều trị trước đó Liều 5-10 mg đủ để thay thế thuốc giảm đau yếu hơn (như paracetamol), liều 10-20 mg hoặc hơn được yêu cầu thay thế cho thuốc giảm đau mạnh hơn (so sánh với bản thân morphin) Nếu liều đầu của morphin không hiệu quả hơn thuốc giảm đau trước đó, liều tiếp theo nên tăng thêm 30-50%, mục đích chọn liều thấp nhất có thể ngừa cơn đau Liều phải được điều chỉnh bằng cách đánh giá đau chính xác và xem xét việc sử dụng các thuốc giảm đau hỗ trợ (như NSAIDs) Mặc dù thường liều morphin 5-20mg là đủ nhưng không nên do dự trong việc tăng liều bậc thang theo đáp ứng tới 100 mg hoặc đôi khi lên tới 500 mg hoặc cao hơn nếu cần thiết có thể bỏ qua liều ban đêm nếu trước khi đi ngủ dùng liều gấp đôi [20]

Các đường dùng:

 Tiêm bắp hoặc dưới da

o Liều: 5-10 mg/2-4-6h

o Ưu điểm: rẻ, đơn giản, tác dụng từ từ

o Nhược điểm: hấp thu kém (co mạch, tụt nhiệt độ), chậm so với yêu cầu, đau do tiêm, nồng độ huyết tương không ổn định, bất tiện về thời gian

o Đường uống, đường hậu môn, qua niêm mạc

o Qua da: fentanyl 40 mcg 10 phút, 6 liều/h

1.3.2.2 Thuốc giảm đau ngoại vi

Nguyên tắc sử dụng:

- Lựu chọn thuốc phù hợp với người bệnh: khả năng mẫn cảm của bệnh nhân với thuốc, điều kiện kinh tế

- Tránh vượt quá mức liều giới hạn

- Tôn trọng các nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau

- Lưu ý các biện pháp không dùng thuốc hoặc dùng thuốc để giảm tác dụng không mong muốn

Cơ chế: các thuốc giảm đau ngoại vi ức chế sự tạo thành prostagladin – chất trung

gian hóa học khởi phát phản ứng viêm – khơi mào việc tạo ra các chất trung gian hóa học khác như serotonin, bradikinin, histamin ở ngọn sợi cảm giác (ngoại vi) [5]

Tác dụng giảm đau: từ nhẹ đến vừa, tác dụng tốt với các loại đau, đặc biệt là đau

do viêm; không giảm đau sâu trong nội tạng, không gây ức chế hô hấp và không gây lệ thuộc thuốc khi dùng kéo dài [7]

Bảng 1.5: Các thuốc giảm đau ngoại vi sử dụng trên trẻ nhỏ [21]

1.3.2.3 Thuốc an thần [21]

Những thuốc này được dùng để giảm bớt nỗi sợ hãi và lo lắng trong giai đoạn trước phẫu thuật, để giảm đau và khó chịu và để tăng tác dụng của thuốc gây

mê

Lựa chọn thuốc phụ thuộc từng từng đối tượng, phương pháp gây mê… Nếu

có thể nên sử dụng đường uống, đường trực tràng chỉ sử dụng trong trường hợp đặc biệt

Bảng 1.6: Các thuốc an thần sử dụng giảm đau sau phẫu thuật cho trẻ

Thuốc Liều

Diazepam Đường uống (45 – 60 phút trước phẫu thuật)

1 tháng – 12 tuổi 200-300 µg kg (tối đa 10mg) 12-18 tuổi 200-300 µg/kg (tối đa 20mg)

Tiêm tĩnh mạch (trong vòng 2-4 phút ngay trước phẫu thuật)

1 tháng – 12 tuổi 100-200 µg kg (tối đa 5mg) 12-18 tuổi 100-200 µg/kg (tối đa 20mg)

Đường trực tràng (30 phút trước phẫu thuật)

1-3 tuổi 5mg 3-12 tuổi 5-10 mg 12-18 tuổi 10 mg

Midazolam Đường uống (15 – 30 phút trước phẫu thuật)

1 tháng – 18 tuổi 500 µg kg (tối đa 20mg)

Đường trực tràng (15 - 30 phút trước phẫu thuật)

6 tháng – 12 tuổi 300-500 µg/kg

Tiêm tĩnh mạch

12-18 tuổi 25-200 µg kg (tối đa 5mg)

Lorazepam Tiêm tĩnh mạch (trong vòng 2-4 phút ngay trước phẫu thuật)

1 tháng – 12 tuổi 100-200 µg kg (tối đa 5mg)

12-18 tuổi 100-200 µg/kg (tối đa 20mg)

Đường trực tràng (30 phút trước phẫu thuật)

1-3 tuổi 5mg 3-12 tuổi 5-10 mg 12-18 tuổi 10 mg

Temazepam Đường uống (1h trước phẫu thuật)

1-12 tuổi 1 mg/kg (tối đa 30mg) 12-18 tuổi 20-30 mg

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả bệnh nhân được chỉ định can thiệp phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức sau đó nằm viện tại khoa A3, A5, A6 bệnh viện Nhi Trung Ương từ 4/3/2013 đến 12/4/2013

- Bệnh nhân, người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân nhỏ hơn 3 tuổi

- Bệnh nhân chuyển viện

- Bệnh nhân không hợp tác trong quá trình nghiên cứu: có tiền sử hay hiện tại mắc bệnh thần kinh, tâm thần

- Bệnh nhân có tiền sử nghiện hoặc phụ thuộc opioid

- Bệnh nhân có tai biến hay biến chứng về phẫu thuật và gây mê

- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị: tự ý thay đổi liều, tự ý dùng thêm các thuốc giảm đau khác khi không được chỉ định của bác sĩ

2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu:

- Bệnh nhân: tuổi, giới, tiền sử phẫu thuật

- Phẫu thuật: chỉ định phẫu thuật, phương pháp vô cảm, phương pháp phẫu thuật

2.2.2 Khảo sát về tình hình sử dụng thuốc giảm đau:

- Danh mục thuốc sử dụng giảm đau, đường dùng, thời gian dùng sau phẫu thuật

- Phối hợp thuốc giảm đau sau phẫu thuật

- Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật

2.2.3 Hiệu quả giảm đau

- Điểm đau tại các thời điểm: trước khi phẫu thuật (T0) và 5 thời điểm sau phẫu thuật T1 (4-6h), T2 (10-12h), T3 (16-18h), T4 (22-24h), T5 (48h)

- Tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.3.2 Kỹ thuật tiến hành

- Sau khi chọn được bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn thì tiến hành thu thập

số liệu theo mẫu phiếu điều tra đã xây dựng sẵn

- Các thông số thu thập trước khi phẫu thuật, gồm: tuổi, giới, tiền sử phẫu thuật, tiền sử dị ứng với thuốc, điểm đau trước phẫu thuật

- Sau phẫu thuật: chỉ định phẫu thuật, phương pháp vô cảm, phương pháp phẫu thuật, các thuốc giảm đau được sử dụng, đường dùng, thời điểm dùng, điểm đau tại các thời điểm từ T1 đến T5 theo thang đánh giá đau tùy theo tuổi bệnh nhân, tác dụng không mong muốn xảy ra

- Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật:

o Bệnh nhân 3-6 tuổi: sử dụng thang đánh giá đau theo nét mặt Baker

Wong-o Bệnh nhân >6 tuổi: sử dụng thang đánh giá đau chWong-o điểm bằng số

o Hướng dẫn bệnh nhân cách dùng thước giảm đau sau đó bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mình và ghi nhận lại

2.3.3 Xử lý số liệu

Các kết quả nghiên cứu thu được được xử lý theo phương pháp thống kê mô

tả dựa vào phần mềm SPSS 16.0 và Microsoft Excel 2010

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Thống kê các thông tin thu được từ 128 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi thu được các kết quả sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới

Một số đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thống kê trong bảng 3.1

Bảng 3.1: Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính

Nhận xét: Do đặc thù của viện Nhi và tiêu chuẩn lựa chọn, tuổi của bệnh

nhân trong mẫu từ 3-15 tuổi Tuổi trung bình của bệnh nhân là 6,59 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân nam (68,0%) cao hơn so với bệnh nhân nữ (32,0%)

3.1.2 Tiền sử phẫu thuật

Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo tiền sử phẫu thuật