3.2.1. Danh mục thuốc giảm đau
Bảng 3.6: Danh mục thuốc giảm đau sau phẫu thuật được dùng ở viện Nhi TƯ
Nhóm thuốc Tên quốc tế Tên biệt dược Dạng dùng – Hàm lượng
Giảm đau ngoại vi Paracetamol Dafalgan Viên đặt hậu môn – 150 mg Viên đặt hậu môn – 300 mg Efferalgan Viên đặt hậu môn – 150 mg Viên đặt hậu môn – 300 mg Perfalgan Truyền tĩnh mạch chậm –
1000 mg
Giảm đau trung ương Morphin Morphin Ống tiêm 1ml (10mg/ml)
Nhận xét: Các thuốc giảm đau sau phẫu thuật được dùng ở viện Nhi Trung
ương chỉ gồm có paracetamol (viên đặt hậu môn hoặc truyền tĩnh mạch chậm) và morphin tiêm bắp.
3.2.2. Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật
Bảng 3.7: Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại phòng hồi tỉnh
Thuốc sử dụng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Morphin 3 2,3%
Paracetamol truyền tĩnh mạch 24 18,8%
Paracetamol đặt hậu môn 5 3,9%
Nhận xét: có 32 bệnh nhân (25%) được dùng thuốc giảm đau ngay khi hết
tác dụng gây mê. Trong đó có 3 bệnh nhân được tiêm morphin, 24 bệnh nhân được truyền paracetamol, 5 bệnh nhân được dùng paracetamol đặt hậu môn.
Sau khi tỉnh và được theo dõi một thời gian ở phòng hồi tỉnh, đảm bảo không có biến chứng, bệnh nhân được chuyển về các khoa điều trị. Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau ở các khoa điều trị được thể hiện ở bảng 3.8.
Bảng 3.8: Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại các khoa
Thời gian Số bệnh nhân (Tỷ lệ %)
Paracetamol truyền tĩnh mạch chậm
Paracetamol đặt hậu môn (Dafalgan hoặc Efferalgan)
Ngày thứ 1 26 (20,3%) 99 (77,3%)
Ngày thứ 2 10 (7,8%) 105 (82,0%)
Ngày thứ 3 7 (5,5%) 69 (53,9%)
Ngày thứ 4 2 (1,6%) 14 (10,9%)
Ngày thứ 5 2 (1,6%) 2 (1,6%)
Nhận xét: Các thuốc dùng để giảm đau sau phẫu thuật ở các khoa chỉ có
paracetamol (giảm đau ngoại vi), không sử dụng thuốc giảm đau trung ương, giảm đau phụ trợ, không dùng biệt dược phối hợp và không phối hợp thuốc.
Đa số bệnh nhân được sử dụng paracetamol đặt hậu môn để giảm đau sau phẫu thuật, một số bệnh nhân được dùng paracetamol truyền tĩnh mạch chậm (chủ yếu ở ngày đầu tiên).
Bảng 3.9: Phân loại bệnh nhân theo thời điểm dùng thuốc giảm đau
Thời gian Thời điểm dùng thuốc Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Ngày thứ nhất Dùng theo phác đồ 32 25 Dùng khi đau 93 72,7 Không dùng thuốc 3 2,3 Tổng 128 100,0 Ngày thứ 2 Dùng theo phác đồ 10 7,8 Dùng khi đau 105 88,0 Không dùng thuốc 13 10,2 Tổng 128 100,0
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng thuốc đúng thời gian theo phác đồ
còn thấp, đa số bệnh nhân chỉ dùng thuốc khi đau (72,7% ngày thứ nhất và 88% ngày thứ 2), đặc biệt, một số bệnh nhân không dùng thuốc giảm đau (2,3% ngày thứ nhất và 10,2% ngày thứ 2).
3.2.4. Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật
Bảng 3.10: Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật
Tổng số ngày dùng thuốc Số bệnh nhân Tỷ lệ %
0 3 2,3 1 10 7,8 2 38 29,7 3 61 47,7 4 12 9,4 5 4 3,1 Tổng 128 100,0 Trung bình 2,63 ± 0,955
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau trong 3 hoặc 2
ngày đầu tiên sau phẫu thuật với tỷ lệ tương ứng là 47,7% và 29,7%. Tuy nhiên cũng có 3 bệnh nhân (2,3%) không được dùng một thuốc giảm đau nào trong suốt quá trình phẫu thuật. Đây là những bệnh nhân được kê đơn thuốc giảm đau nhưng người nhà bệnh nhân không cho dùng với lý do trẻ không đau lắm và sợ ảnh hưởng đến chức năng gan của trẻ.
3.3. KHẢO SÁT HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU
3.3.1. Điểm đau của bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá
Bảng 3.11: Điểm đau của bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá
Thời điểm đánh giá Số bệnh nhân (%) Điểm đau trung bình Không đau (0) Đau nhẹ (1-3) Đau trung bình (4-6) Đau nặng (7-10) n % n % n % n % T0 121 94,5 6 4,7 1 0,8 0 0 T1 4,62±1,45 0 0 23 18,0 95 74,2 10 7,8 T2 3,69±1,46 0 0 67 52,3 53 41,4 8 6,3 T3 3,47±1,43 2 1,6 70 54,7 53 41,4 3 2,3 T4 3,06±1,36 2 1,6 79 61,7 45 35,1 2 1,6 T5 2,30±1,36 20 15,6 87 68,0 21 16,4 0 0
Nhận xét: Trước phẫu thuật, hầu hết các bệnh nhân không đau. Sau phẫu
thuật, nhìn chung, mức độ đau của bệnh nhân giảm dần theo thời gian. Tại thời điểm T1 (4-6h sau phẫu thuật), đa số bệnh nhân đau mức độ trung bình, từ thời điểm T2 trở đi, số bệnh nhân đau nhẹ chiếm tỷ lệ tăng dần, số bệnh nhân đau trung bình giảm. Đến thời điểm T5 (48h sau phẫu thuật) số bệnh nhân đau nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất.
3.3.2. Tỷ lệ bệnh nhân ghi nhận được tác dụng không mong muốn (TD KMM)
Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân ghi nhận được tác dụng không mong muốn
Tác dụng không mong muốn Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Buồn nôn, nôn 7 5,5
Đau đầu 4 3,1
Ho 3 2,3
Tổng số bệnh nhân ghi nhận được TD KMM 14 10,9 Số bệnh nhân không ghi nhận được TD KMM 114 89,1
Nhận xét: Số bệnh nhân ghi nhận được TD KMM sau phẫu thuật là 14
(10,9%). Trong đó: 7 bệnh nhân bị nôn hoặc buồn nôn, 4 bệnh nhân bị đau đầu, 3 bệnh nhân bị ho. Đặc biệt, những bệnh nhân bị nôn, buồn nôn và ho, tác dụng không mong muốn làm tăng mức độ đau của bệnh nhân.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU Đặc điểm về tuổi, giới:
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi bệnh nhân từ 3-15 tuổi. Đây là do đặc thù của viện Nhi (chỉ nhận trẻ có độ tuổi ≤ 15 tuổi) và do tiêu chuẩn lựa chọn: không lựa chọn bệnh nhân dưới 3 tuổi vì không đủ thời gian và nhân lực để theo dõi mức độ đau ở lứa tuổi này.
Kiểm soát đau sau phẫu thuật ở trẻ < 3 tuổi là rất cần thiết và đang nhận được nhiều sự quan tâm từ phía các bác sĩ phẫu thuật – gây mê. Vấn đề này rất khó kiểm soát do việc đánh giá đau ở trẻ nhỏ rất khó, cần có công cụ đánh giá đau đa chiều, bảng câu hỏi… phức tạp hơn rất nhiều so với trẻ ≥ 3 tuổi; vì đau ở trẻ nhỏ rất dễ nhầm lẫn do trẻ quấy khóc vì đói, buồn ngủ, cần thay tã, sợ người lạ (đặc biệt là bác sĩ)… Vì thế cần có nghiên cứu quy mô với nhân lực lớn để giải quyết vấn đề này.
Đối tượng trong mẫu nghiên cứu phần lớn là trẻ nhỏ, đây vừa là đối tượng có nguy cơ đau cao vừa là đối tượng rất khó đánh giá đau.
Trong mẫu nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân nam lớn hơn nữ (68% và 32%). Bệnh nhân nam nhiều hơn chủ yếu do phẫu thuật hạ tinh hoàn xuống bìu và tạo hình dương vật (chiếm 21% tổng số bệnh nhân).
Giới tính cũng ảnh hưởng đến cảm nhận đau. Theo nghiên cứu của Yuan Yi Chia trên 2298 người Trung Quốc cho thấy: giới tính nam làm tăng nhu cầu morphin trong 3 ngày đầu sau phẫu thuật, bệnh nhân nữ tiêu thụ ít morphin hơn bệnh nhân nam [14], [57].
Ngoài ra, giới tính cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ xuất hiện tác dụng phụ nôn và buồn nôn trên bệnh nhân hậu phẫu [3], [34].
Tiền sử phẫu thuật:
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân phẫu thuật lần đầu (87,5%), chỉ có 12,5% bệnh nhân đã từng phẫu thuật trước đó.
Tiền sử phẫu thuật cũng là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến cảm nhận đau của bệnh nhân. Nếu cuộc phẫu thuật trước có diễn biến hậu phẫu tốt, bệnh nhân không phải chịu đau nhiều thì lần phẫu thuật tiếp theo bệnh nhân sẽ an tâm hơn khi phẫu thuật. Ngược lại, nếu lần phẫu thuật trước đó bệnh nhân phải chịu đau nhiều thì sẽ tạo ấn tượng xấu và sẽ có tâm trạng lo lắng, bất an trong lần phẫu thuật tiếp theo. Vì đau là cảm giác chủ quan của bệnh nhân, nên tâm trạng của bệnh nhân ảnh hưởng rất nhiều đến cảm giác đau sau phẫu thuật [57].
Đã có nghiên cứu chỉ ra rằng, những bệnh nhân có tâm trạng lo lắng trước khi phẫu thuật sẽ có mức đau và tiêu thụ lượng thuốc giảm đau nhiều hơn so với những bệnh nhân được chuẩn bị tâm lý tốt [8]. Do đó việc dành thời gian để tư vấn, giải thích nhằm giảm lo lắng để bệnh nhân yên tâm phẫu thuật là rất cần thiết, nhất là trẻ nhỏ, cần an ủi, động viên, dỗ dành trẻ.
Chỉ định phẫu thuật:
Theo bảng 3.3, chỉ định phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nhất là cắt ruột thừa (38,3%), rồi đến tạo hình dương vật (14,8%), rồi đến cắt u, hạ tinh hoàn xuống bìu, trồng lại niệu quản, đóng đại tràng, hạ đại tràng, đặt thanh nâng ngực và một số phẫu thuật khác. Tỷ lệ cắt ruột thừa trong nghiên cứu cao là do viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất, có thể gặp ở mọi lứa tuổi.
Theo thang chia mức độ đau sau phẫu thuật [12]: hầu hết các chỉ định phẫu thuật này đều có mức đau vừa và nhẹ trong 48h đầu sau mổ, chỉ có phẫu thuật đặt thanh nâng ngực là có mức độ đau nặng do cơ thành ngực bị cắt, xương sườn bị kéo, thần kinh liên sườn bị tổn thương. Do vậy, với đối tượng này phải có phác đồ điều trị đau thích đáng để giảm đau một cách hiệu quả [6].
Phương pháp vô cảm:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đặt nội khí quản là phương pháp vô cảm chính, trong đó 33,6% bệnh nhân được đặt nội khí quản đơn thuần, 29,7% phối hợp với gây tê cùng cụt, 10,9% phối hợp với gây tê ngoài màng cứng. Ngoài ra, có 25,8% bệnh nhân được vô cảm bằng phương pháp kết hợp mask với gây tê cùng cụt.
Phương pháp vô cảm cũng là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật [47]. Nếu được vô cảm tốt, việc quản lý đau sau phẫu thuật cho bệnh nhân sẽ dễ dàng hơn.
Phương pháp phẫu thuật:
Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi khá cao (42,2%). Phẫu thuật nội soi (PTNS) là hình thức can thiệp phẫu thuật bằng những dụng cụ được đưa qua những lỗ nhỏ (3-10mm). Nhiều nghiên cứu về đau đã chứng minh, với cùng một loại phẫu thuật thì PTNS đem lại sự thoải mái hơn với cường độ đau ít hơn, thời gian kéo dài đau ngắn hơn [2], [9], [13], [33]. Nhưng các tác giả cũng khuyến cáo không được quên điều trị đau cho bệnh nhân được PTNS vì ngay cả những PTNS nhỏ như cắt túi mật, cắt u nang buồng trứng cũng có thể gây đau nặng cho bệnh nhân [18], [28]. Nhu cầu về giảm đau tích cực sau PTNS lớn ở vùng bụng là rất cần thiết, đặc biệt trong 24 h đầu sau phẫu thuật. Ít đau hơn cộng với ít ảnh hưởng chức năng hơn có thể rút ngắn thời gian nằm viện, giảm thời gian dùng thuốc giảm đau và giảm tác dụng phụ của chúng như nôn, liệt ruột hoặc giảm khả năng hoạt động, độ an thần. Tuy nhiên, xuất viện sớm cũng làm giảm độ an toàn của thuốc giảm đau và khó theo dõi cũng như điều trị đau đầy đủ [13], [36]. Trong thời gian gần đây, đau trong PTNS đã và đang được quan tâm hơn vì PTNS càng ngày càng được thực hiện nhiều trên các phẫu thuật lớn như đại tràng, gan, dạ dày, tụy…, nếu chỉ nhìn vết rạch bên ngoài để đánh giá, tiên lượng, điều trị đau thì không đầy đủ. Vì vậy, cần phải có hiểu biết đầy đủ về cơ chế đau chung và đau sau PTNS nói riêng để điều trị đau đúng mức, làm cho những lợi ích của PTNS trở nên hoàn hảo [36].
4.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU Danh mục thuốc giảm đau
Có 2 thuốc được sử dụng để giảm đau hậu phẫu là paracetamol và morphin, đây là 2 thuốc thông dụng và các bác sĩ ở viện Nhi Trung ương đã có kinh nghiệm trong việc sử dụng.
Thuốc sử dụng chủ yếu để điều trị đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật là paracetamol (đường uống và đường truyền tĩnh mạch chậm). Đây là thuốc giảm đau yếu, nhưng sử dụng an toàn, ít tác dụng phụ trên bệnh nhân nhi.
Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại phòng hồi tỉnh
Có 32 bệnh nhân (25%) được dùng thuốc giảm đau ngay khi hết tác dụng gây mê. Trong đó có 3 bệnh nhân được tiêm morphin, 24 bệnh nhân được truyền paracetamol, 5 bệnh nhân được dùng paracetamol đặt hậu môn. Sử dụng thuốc giảm đau trước khi cơn đau chưa hình thành giúp việc kiểm soát đau dễ dàng hơn [20].
Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại các khoa
Đa số bệnh nhân được sử dụng paracetamol đặt hậu môn để giảm đau sau phẫu thuật (77,3% ngày thứ nhất, 82,0% ngày thứ 2). Đây là đường dùng có nhiều ưu điểm như: giải phóng dược chất nhanh, phần lớn (50-70%) thuốc không qua tĩnh mạch cửa gan sau khi hấp thu nên tránh được sự phân hủy tại gan, thích hợp với người khó uống thuốc (trẻ nhỏ, sốt cao…), hoặc không uống được (tắc ruột, nôn nhiều, hôn mê) phù hợp với đối tượng trẻ nhỏ sau phẫu thuật [5].
Tuy nhiên, nhược điểm của dùng thuốc đặt hậu môn là sinh khả dụng thất thường vì quá trình hấp thu phụ thuộc vào nhiều yếu tố: bản chất của dược chất và tá dược, kỹ thuật bào chế, sinh lý trực tràng trong thời gian bị bệnh. Do đó, hiệu quả giảm đau của thuốc không được bảo đảm. Hơn nữa, dạng bào chế này thường dễ chảy ở nhiệt độ cao nên khó bảo quản, đặc biệt ở khí hậu nắng nóng như ở nước ta trong điều kiện không có tủ lạnh [5].
Một số bệnh nhân được dùng paracetamol truyền TM chậm (chủ yếu ở ngày đầu tiên – 20,3%). Việc sử dụng paracetamol đường truyền tĩnh mạch chậm có nhiều ưu điểm như: đảm bảo sinh khả dụng (100%), tác dụng nhanh, nồng độ thuốc trong máu được duy trì [5]. Tuy nhiên giảm đau sau phẫu thuật bằng truyền tĩnh mạch chậm chưa được sử dụng nhiều trên trẻ do: các bác sỹ vẫn còn e ngại việc gặp tác dụng độc trên gan của paracetamol.
Tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều chỉ được sử dụng 1 loại thuốc giảm đau, trong khi các hướng dẫn hiện nay khuyến cáo sử dụng kỹ thuật giảm đau đa phương thức: kết hợp từ hai phương pháp giảm đau trở lên để cải thiện quản lý đau và giảm tỷ lệ mắc các tác dụng phụ, nhất là các bệnh nhân đau nặng [10], [43], [46].
Thời điểm dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật
Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng thuốc đúng thời gian theo phác đồ còn thấp, đa số bệnh nhân chỉ dùng thuốc khi đau (72,7% ngày thứ nhất và 88% ngày thứ 2), đặc biệt, một số bệnh nhân không dùng thuốc giảm đau (2,3% ngày thứ nhất và 10,2% ngày thứ 2).
Bệnh nhân chỉ dùng thuốc khi đau khi đau khiến việc kiểm soát đau khó hơn, bệnh nhân phải chịu đau nhiều hơn, nhất là đối tượng là trẻ nhỏ, không phải lúc nào cảm giác đau ở trẻ cũng được quan tâm đúng mức. Đây có lẽ một phần là nguyên nhân khiến cho điểm đau của trẻ vẫn còn cao ở các thời điểm sau phẫu thuật.
Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau
Tổng số ngày dùng thuốc trung bình của bệnh nhân là 2,63 ± 0,955 ngày, đa số bệnh nhân dùng thuốc 2 hoặc 3 ngày (29,7% và 47,7%). Vì hầu hết các phẫu thuật có tiên lượng đau vừa và đau nhẹ nên yêu cầu sử dụng thuốc giảm đau thường chỉ trong 3 ngày đầu, sau đó mức đau giảm (không đau hoặc đau nhẹ), bệnh nhân có thể chịu được mà không cần dùng thuốc giảm đau. Trường hợp không dùng thuốc
giảm đau là 3 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa, cha mẹ bệnh nhân cho rằng con không đau và sợ dùng thuốc gây ảnh hưởng đến gan của trẻ nên không cho sử dụng thuốc giảm đau. Thực tế, điểm đau trung bình của 3 bệnh nhân này trong 48h đầu lần lượt là: 3,4; 3,2; 2,4. Có thể thấy bệnh nhân chỉ đau nhẹ nhưng theo chúng tôi vẫn nên sử dụng thuốc giảm đau cho những bệnh nhân này, ít nhất là trong ngày đầu, để giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn và không để lại ấn tượng xấu cho bệnh nhân nếu phải phẫu thuật lần sau.
4.3. HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU
Mức đau của bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá
Nhìn chung mức đau của bệnh nhân giảm dần theo thời gian. Thời điểm đánh giá đầu tiên (4-6h) số bệnh nhân đau trung bình chiếm đa số (74,2%), thời điểm đánh giá thứ 2 (10-12h) số bệnh nhân đau trung bình giảm, số bệnh nhân đau nhẹ