2.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu:
- Bệnh nhân: tuổi, giới, tiền sử phẫu thuật.
- Phẫu thuật: chỉ định phẫu thuật, phương pháp vô cảm, phương pháp phẫu thuật.
2.2.2. Khảo sát về tình hình sử dụng thuốc giảm đau:
- Danh mục thuốc sử dụng giảm đau, đường dùng, thời gian dùng sau phẫu thuật.
- Phối hợp thuốc giảm đau sau phẫu thuật.
2.2.3. Hiệu quả giảm đau
- Điểm đau tại các thời điểm: trước khi phẫu thuật (T0) và 5 thời điểm sau phẫu thuật T1 (4-6h), T2 (10-12h), T3 (16-18h), T4 (22-24h), T5 (48h).
- Tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu. 2.3.2 Kỹ thuật tiến hành 2.3.2 Kỹ thuật tiến hành
- Sau khi chọn được bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn thì tiến hành thu thập số liệu theo mẫu phiếu điều tra đã xây dựng sẵn.
- Các thông số thu thập trước khi phẫu thuật, gồm: tuổi, giới, tiền sử phẫu thuật, tiền sử dị ứng với thuốc, điểm đau trước phẫu thuật.
- Sau phẫu thuật: chỉ định phẫu thuật, phương pháp vô cảm, phương pháp phẫu thuật, các thuốc giảm đau được sử dụng, đường dùng, thời điểm dùng, điểm đau tại các thời điểm từ T1 đến T5 theo thang đánh giá đau tùy theo tuổi bệnh nhân, tác dụng không mong muốn xảy ra.
- Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật:
o Bệnh nhân 3-6 tuổi: sử dụng thang đánh giá đau theo nét mặt Wong- Baker
o Bệnh nhân >6 tuổi: sử dụng thang đánh giá đau cho điểm bằng số o Hướng dẫn bệnh nhân cách dùng thước giảm đau sau đó bệnh nhân tự
đánh giá mức độ đau của mình và ghi nhận lại.
2.3.3. Xử lý số liệu
Các kết quả nghiên cứu thu được được xử lý theo phương pháp thống kê mô tả dựa vào phần mềm SPSS 16.0 và Microsoft Excel 2010.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Thống kê các thông tin thu được từ 128 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi thu được các kết quả sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới
Một số đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thống kê trong bảng 3.1.
Bảng 3.1: Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính
Nhóm tuổi Nữ Nam Tổng n % n % N % 3-6 18 14,1 58 45,3 76 59,4 7-15 23 17,9 29 22,7 52 40,6 Tổng 41 32,0 87 68,0 128 100,0 Tuổi trung bình 7,41±2,94 6,21±3,23 6,59±3,18
Nhận xét: Do đặc thù của viện Nhi và tiêu chuẩn lựa chọn, tuổi của bệnh
nhân trong mẫu từ 3-15 tuổi. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 6,59 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân nam (68,0%) cao hơn so với bệnh nhân nữ (32,0%).
3.1.2. Tiền sử phẫu thuật
Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo tiền sử phẫu thuật
Tiền sử phẫu thuật Số BN Tỷ lệ %
Chưa phẫu thuật 112 87,5%
Đã từng phẫu thuật 16 12,5%
Nhận xét: đa số bệnh nhân đều là phẫu thuật lần đầu (87,5%), chỉ có 12,5 %
bệnh nhân đã từng phẫu thuật.
3.1.3. Chỉ định phẫu thuật
Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật
Chỉ định Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Cắt ruột thừa 49 38,3
Tạo hình dương vật 19 14,8
Cắt u 8 6,2
Hạ tinh hoàn xuống bìu 8 6,2
Trồng lại niệu quản 8 6,2
Đóng đại tràng 6 4,7
Hạ đại tràng 5 3,9
Đặt thanh nâng ngực 5 3,9
Khác 20 15,6
Tổng 128 100,0
Nhận xét: Chỉ định phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nhất là cắt ruột thừa (38,3%)
sau đó đến tạo hình dương vật (14,8%), cắt u, hạ tinh hoàn xuống bìu, trồng lại niệu quản, đóng đại tràng, hạ đại tràng, đặt thanh nâng ngực, còn lại là các phẫu thuật khác.
3.1.4. Phương pháp vô cảm
Phương pháp vô cảm cũng là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến cường độ đau sau phẫu thuật [47]. Nếu được vô cảm tốt, bệnh nhân không phải chịu đau trong quá trình phẫu thuật thì việc kiểm soát đau sau phẫu thuật sẽ dễ dàng hơn.
Bảng 3.4: Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm
Phương pháp vô cảm Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nội khí quản + tê cùng cụt 38 29,7
Nội khí quản + tê ngoài màng cứng 14 10,9
Mask + tê cùng cụt 33 25,8
NKQ 43 33,6
Tổng 128 100,0
Nhận xét: Đặt nội khí quản là phương pháp vô cảm chính được áp dụng tại
khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức bệnh viện Nhi trung ương, trong đó 33,6% bệnh nhân được đặt nội khí quản đơn thuần. Một phần không nhỏ bệnh nhân được gây mê bằng phương pháp phối hợp nội khí quản với gây tê cùng cụt (29,7%) và với gây tê ngoài màng cứng (10,9%). Ngoài ra, còn 25,8% bệnh nhân được vô cảm bằng phương pháp kết hợp mask với gây tê cùng cụt.
3.1.5. Phương pháp phẫu thuật
Bảng 3.5: Phân loại bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Mổ thường 74 57,8
Nội soi 54 42,2
Tổng 128 100,0
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi khá
3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU 3.2.1. Danh mục thuốc giảm đau 3.2.1. Danh mục thuốc giảm đau
Bảng 3.6: Danh mục thuốc giảm đau sau phẫu thuật được dùng ở viện Nhi TƯ
Nhóm thuốc Tên quốc tế Tên biệt dược Dạng dùng – Hàm lượng
Giảm đau ngoại vi Paracetamol Dafalgan Viên đặt hậu môn – 150 mg Viên đặt hậu môn – 300 mg Efferalgan Viên đặt hậu môn – 150 mg Viên đặt hậu môn – 300 mg Perfalgan Truyền tĩnh mạch chậm –
1000 mg
Giảm đau trung ương Morphin Morphin Ống tiêm 1ml (10mg/ml)
Nhận xét: Các thuốc giảm đau sau phẫu thuật được dùng ở viện Nhi Trung
ương chỉ gồm có paracetamol (viên đặt hậu môn hoặc truyền tĩnh mạch chậm) và morphin tiêm bắp.
3.2.2. Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật
Bảng 3.7: Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại phòng hồi tỉnh
Thuốc sử dụng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Morphin 3 2,3%
Paracetamol truyền tĩnh mạch 24 18,8%
Paracetamol đặt hậu môn 5 3,9%
Nhận xét: có 32 bệnh nhân (25%) được dùng thuốc giảm đau ngay khi hết
tác dụng gây mê. Trong đó có 3 bệnh nhân được tiêm morphin, 24 bệnh nhân được truyền paracetamol, 5 bệnh nhân được dùng paracetamol đặt hậu môn.
Sau khi tỉnh và được theo dõi một thời gian ở phòng hồi tỉnh, đảm bảo không có biến chứng, bệnh nhân được chuyển về các khoa điều trị. Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau ở các khoa điều trị được thể hiện ở bảng 3.8.
Bảng 3.8: Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại các khoa
Thời gian Số bệnh nhân (Tỷ lệ %)
Paracetamol truyền tĩnh mạch chậm
Paracetamol đặt hậu môn (Dafalgan hoặc Efferalgan)
Ngày thứ 1 26 (20,3%) 99 (77,3%)
Ngày thứ 2 10 (7,8%) 105 (82,0%)
Ngày thứ 3 7 (5,5%) 69 (53,9%)
Ngày thứ 4 2 (1,6%) 14 (10,9%)
Ngày thứ 5 2 (1,6%) 2 (1,6%)
Nhận xét: Các thuốc dùng để giảm đau sau phẫu thuật ở các khoa chỉ có
paracetamol (giảm đau ngoại vi), không sử dụng thuốc giảm đau trung ương, giảm đau phụ trợ, không dùng biệt dược phối hợp và không phối hợp thuốc.
Đa số bệnh nhân được sử dụng paracetamol đặt hậu môn để giảm đau sau phẫu thuật, một số bệnh nhân được dùng paracetamol truyền tĩnh mạch chậm (chủ yếu ở ngày đầu tiên).
Bảng 3.9: Phân loại bệnh nhân theo thời điểm dùng thuốc giảm đau
Thời gian Thời điểm dùng thuốc Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Ngày thứ nhất Dùng theo phác đồ 32 25 Dùng khi đau 93 72,7 Không dùng thuốc 3 2,3 Tổng 128 100,0 Ngày thứ 2 Dùng theo phác đồ 10 7,8 Dùng khi đau 105 88,0 Không dùng thuốc 13 10,2 Tổng 128 100,0
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng thuốc đúng thời gian theo phác đồ
còn thấp, đa số bệnh nhân chỉ dùng thuốc khi đau (72,7% ngày thứ nhất và 88% ngày thứ 2), đặc biệt, một số bệnh nhân không dùng thuốc giảm đau (2,3% ngày thứ nhất và 10,2% ngày thứ 2).
3.2.4. Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật
Bảng 3.10: Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật
Tổng số ngày dùng thuốc Số bệnh nhân Tỷ lệ %
0 3 2,3 1 10 7,8 2 38 29,7 3 61 47,7 4 12 9,4 5 4 3,1 Tổng 128 100,0 Trung bình 2,63 ± 0,955
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau trong 3 hoặc 2
ngày đầu tiên sau phẫu thuật với tỷ lệ tương ứng là 47,7% và 29,7%. Tuy nhiên cũng có 3 bệnh nhân (2,3%) không được dùng một thuốc giảm đau nào trong suốt quá trình phẫu thuật. Đây là những bệnh nhân được kê đơn thuốc giảm đau nhưng người nhà bệnh nhân không cho dùng với lý do trẻ không đau lắm và sợ ảnh hưởng đến chức năng gan của trẻ.
3.3. KHẢO SÁT HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU
3.3.1. Điểm đau của bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá
Bảng 3.11: Điểm đau của bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá
Thời điểm đánh giá Số bệnh nhân (%) Điểm đau trung bình Không đau (0) Đau nhẹ (1-3) Đau trung bình (4-6) Đau nặng (7-10) n % n % n % n % T0 121 94,5 6 4,7 1 0,8 0 0 T1 4,62±1,45 0 0 23 18,0 95 74,2 10 7,8 T2 3,69±1,46 0 0 67 52,3 53 41,4 8 6,3 T3 3,47±1,43 2 1,6 70 54,7 53 41,4 3 2,3 T4 3,06±1,36 2 1,6 79 61,7 45 35,1 2 1,6 T5 2,30±1,36 20 15,6 87 68,0 21 16,4 0 0
Nhận xét: Trước phẫu thuật, hầu hết các bệnh nhân không đau. Sau phẫu
thuật, nhìn chung, mức độ đau của bệnh nhân giảm dần theo thời gian. Tại thời điểm T1 (4-6h sau phẫu thuật), đa số bệnh nhân đau mức độ trung bình, từ thời điểm T2 trở đi, số bệnh nhân đau nhẹ chiếm tỷ lệ tăng dần, số bệnh nhân đau trung bình giảm. Đến thời điểm T5 (48h sau phẫu thuật) số bệnh nhân đau nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất.
3.3.2. Tỷ lệ bệnh nhân ghi nhận được tác dụng không mong muốn (TD KMM)
Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân ghi nhận được tác dụng không mong muốn
Tác dụng không mong muốn Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Buồn nôn, nôn 7 5,5
Đau đầu 4 3,1
Ho 3 2,3
Tổng số bệnh nhân ghi nhận được TD KMM 14 10,9 Số bệnh nhân không ghi nhận được TD KMM 114 89,1
Nhận xét: Số bệnh nhân ghi nhận được TD KMM sau phẫu thuật là 14
(10,9%). Trong đó: 7 bệnh nhân bị nôn hoặc buồn nôn, 4 bệnh nhân bị đau đầu, 3 bệnh nhân bị ho. Đặc biệt, những bệnh nhân bị nôn, buồn nôn và ho, tác dụng không mong muốn làm tăng mức độ đau của bệnh nhân.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU Đặc điểm về tuổi, giới:
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi bệnh nhân từ 3-15 tuổi. Đây là do đặc thù của viện Nhi (chỉ nhận trẻ có độ tuổi ≤ 15 tuổi) và do tiêu chuẩn lựa chọn: không lựa chọn bệnh nhân dưới 3 tuổi vì không đủ thời gian và nhân lực để theo dõi mức độ đau ở lứa tuổi này.
Kiểm soát đau sau phẫu thuật ở trẻ < 3 tuổi là rất cần thiết và đang nhận được nhiều sự quan tâm từ phía các bác sĩ phẫu thuật – gây mê. Vấn đề này rất khó kiểm soát do việc đánh giá đau ở trẻ nhỏ rất khó, cần có công cụ đánh giá đau đa chiều, bảng câu hỏi… phức tạp hơn rất nhiều so với trẻ ≥ 3 tuổi; vì đau ở trẻ nhỏ rất dễ nhầm lẫn do trẻ quấy khóc vì đói, buồn ngủ, cần thay tã, sợ người lạ (đặc biệt là bác sĩ)… Vì thế cần có nghiên cứu quy mô với nhân lực lớn để giải quyết vấn đề này.
Đối tượng trong mẫu nghiên cứu phần lớn là trẻ nhỏ, đây vừa là đối tượng có nguy cơ đau cao vừa là đối tượng rất khó đánh giá đau.
Trong mẫu nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân nam lớn hơn nữ (68% và 32%). Bệnh nhân nam nhiều hơn chủ yếu do phẫu thuật hạ tinh hoàn xuống bìu và tạo hình dương vật (chiếm 21% tổng số bệnh nhân).
Giới tính cũng ảnh hưởng đến cảm nhận đau. Theo nghiên cứu của Yuan Yi Chia trên 2298 người Trung Quốc cho thấy: giới tính nam làm tăng nhu cầu morphin trong 3 ngày đầu sau phẫu thuật, bệnh nhân nữ tiêu thụ ít morphin hơn bệnh nhân nam [14], [57].
Ngoài ra, giới tính cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ xuất hiện tác dụng phụ nôn và buồn nôn trên bệnh nhân hậu phẫu [3], [34].
Tiền sử phẫu thuật:
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân phẫu thuật lần đầu (87,5%), chỉ có 12,5% bệnh nhân đã từng phẫu thuật trước đó.
Tiền sử phẫu thuật cũng là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến cảm nhận đau của bệnh nhân. Nếu cuộc phẫu thuật trước có diễn biến hậu phẫu tốt, bệnh nhân không phải chịu đau nhiều thì lần phẫu thuật tiếp theo bệnh nhân sẽ an tâm hơn khi phẫu thuật. Ngược lại, nếu lần phẫu thuật trước đó bệnh nhân phải chịu đau nhiều thì sẽ tạo ấn tượng xấu và sẽ có tâm trạng lo lắng, bất an trong lần phẫu thuật tiếp theo. Vì đau là cảm giác chủ quan của bệnh nhân, nên tâm trạng của bệnh nhân ảnh hưởng rất nhiều đến cảm giác đau sau phẫu thuật [57].
Đã có nghiên cứu chỉ ra rằng, những bệnh nhân có tâm trạng lo lắng trước khi phẫu thuật sẽ có mức đau và tiêu thụ lượng thuốc giảm đau nhiều hơn so với những bệnh nhân được chuẩn bị tâm lý tốt [8]. Do đó việc dành thời gian để tư vấn, giải thích nhằm giảm lo lắng để bệnh nhân yên tâm phẫu thuật là rất cần thiết, nhất là trẻ nhỏ, cần an ủi, động viên, dỗ dành trẻ.
Chỉ định phẫu thuật:
Theo bảng 3.3, chỉ định phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nhất là cắt ruột thừa (38,3%), rồi đến tạo hình dương vật (14,8%), rồi đến cắt u, hạ tinh hoàn xuống bìu, trồng lại niệu quản, đóng đại tràng, hạ đại tràng, đặt thanh nâng ngực và một số phẫu thuật khác. Tỷ lệ cắt ruột thừa trong nghiên cứu cao là do viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất, có thể gặp ở mọi lứa tuổi.
Theo thang chia mức độ đau sau phẫu thuật [12]: hầu hết các chỉ định phẫu thuật này đều có mức đau vừa và nhẹ trong 48h đầu sau mổ, chỉ có phẫu thuật đặt thanh nâng ngực là có mức độ đau nặng do cơ thành ngực bị cắt, xương sườn bị kéo, thần kinh liên sườn bị tổn thương. Do vậy, với đối tượng này phải có phác đồ điều trị đau thích đáng để giảm đau một cách hiệu quả [6].
Phương pháp vô cảm:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đặt nội khí quản là phương pháp vô cảm chính, trong đó 33,6% bệnh nhân được đặt nội khí quản đơn thuần, 29,7% phối hợp với gây tê cùng cụt, 10,9% phối hợp với gây tê ngoài màng cứng. Ngoài ra, có 25,8% bệnh nhân được vô cảm bằng phương pháp kết hợp mask với gây tê cùng cụt.
Phương pháp vô cảm cũng là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật [47]. Nếu được vô cảm tốt, việc quản lý đau sau phẫu thuật cho bệnh nhân sẽ dễ dàng hơn.
Phương pháp phẫu thuật:
Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi khá cao (42,2%). Phẫu thuật nội soi (PTNS) là hình thức can thiệp phẫu thuật bằng những dụng cụ được đưa qua những lỗ nhỏ (3-10mm). Nhiều nghiên cứu về đau đã chứng minh, với cùng một loại phẫu thuật thì PTNS đem lại sự thoải mái hơn với cường độ đau ít hơn, thời gian kéo dài đau ngắn hơn [2], [9], [13], [33]. Nhưng các tác giả cũng khuyến cáo không được quên điều trị đau cho bệnh nhân được PTNS vì ngay cả những PTNS nhỏ như cắt túi mật, cắt u nang buồng trứng cũng có thể gây đau nặng cho bệnh nhân [18], [28]. Nhu cầu về giảm đau tích cực sau PTNS lớn ở vùng bụng là rất cần thiết, đặc biệt trong 24 h đầu sau phẫu thuật. Ít đau hơn cộng với ít ảnh hưởng chức năng hơn có thể rút ngắn thời gian nằm viện, giảm thời gian dùng thuốc giảm đau và giảm tác dụng phụ của chúng như nôn, liệt ruột hoặc giảm khả năng hoạt động, độ an thần. Tuy nhiên, xuất viện sớm cũng làm giảm độ an toàn của thuốc giảm đau và khó theo dõi cũng như điều trị đau đầy đủ [13], [36]. Trong thời gian gần đây, đau trong PTNS đã và đang được quan tâm hơn vì PTNS càng ngày