Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông dạ dày tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai

Bảng 1.2: Một sổ đường đưa thuốc có thể sử dụng thay thế đường qua ổng thông Bảngl.3: Các dạng thuốc dạng rắn không thích hợp sử dụng qua ổng thông Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, giới tinh

Dược

NGUYỄN LÊ TRANG

THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐẬT ỐNG

Bộ môn Dược Lâm Sàng Trường Đ ai Hoc Dươc Hà Nôi 9 • • • •

LỜI CẢM ƠN

Tôi xỉn gửi lời cảm ơn sâu sẳc nhất đến Tiến sỹ Nguyễn Thị Liên Hương - Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại Học Dược Hà Nôi và Dược sỹ Đỗ Thị

Hồng Gấm - tổ Dược lâm sàng, khoa Dược bệnh viện Bạch Mai, những người đã

trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo tôi trong suổt quá trình thực hiện đề tài tốt nghiệp.

Tôi cũng xỉn chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ, góp ỷ cho khóa luận của tôi hoàn thiện hơn.

Xin trân trọng cảm ơn Phó giảo sư -Tiến sỹ Nguyễn Gia Bĩnh trưởng khoa Hồi Sức Tích Cực, bệnh viện Bạch Mai cùng tập thể bác sỹ, cản bộ công nhân viên trong khoa đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi thực hiện khóa luận này Tôi đặc biệt cảm ơn tập thể điều dưỡng làm việc tại khoa Hồi Sức Tích Cực - những người đã góp phần không nhỏ cũng tôi thực hiện khóa luận tốt nghiệp.

Cuối cùng, tôi xỉn cảm ơn gia đĩnh, bạn bè đã luôn ở bên cạnh động viên, tạo mọi điều kiện cho tôi nỗ lực hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.

NG U YỄN L Ê TRANG

DANH MỤC BẢNG

1.1.2 ư u nhược điểm và ứng dụng của ống thông 4

1.1.4 Cách thức bom tráng ống thông 61.1.5 Dung môi phối hợp đưa thuốc qua ống thông 7

1.2.2 Dạng bào chế được khuyển cáo sử dụng qua ống thông 91.2.3 Dạng bào chế không thích hợp sử dụng qua ống thông 11

Phần 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 18

2.1.3 Cơ sở phân tích trong nghiên cứu 19

2.2.1 Đối tượng nghiên cửu 21

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 223.1.2 Thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông 25

3.2.1 Cách thức xử lý thuốc trước khi đưa qua ống thông 34

3.2.3 Cách ứiức bơm tráng ống thông 37

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 39

4.2.1 Cách thức xử lý thuốc trước khi đưa qua ống thông 464.2.2 Thời điểm đưa thuốc qua ống thông 484.2.3 Cách thức bơm tráng ống thông 48

Clcr Clearance creatinin: độ thanh thải creatinin

c

Contin Continuous - release: giải phóng liên tục

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Bệnh phôi tăc nghẽn mãn tính

CR Controlled - release: giải phóng có kiêm soát

DR Delayed - release: giải phóng từ từ

EC Enteric-coated: bao tan trong ruột

IM Intramuscular: trong băp

IV Intravenous: trong tĩnh mạch

LA Long acting; tác dụng kéo dài

MR Modified - release: giải phóng có biên đôi

NG Nasogastric: mũi - dạ dày

PA Prolong acting; tác dụng kéo dài

PEG Percutaneous endoscopy gastrostomy: Đặt qua da vào dạ dày nhờ nội soi

Retard Giải phóng chậm

SC Subcutaneous; dưới da

SKD Sinh khả đụng

SR Slow/Sustained - release: giải phóng chậm/ ôn định

TD Time - delayed: giải phóng theo thời gian

TR Time - release: giải phóng theo thời gian

XR Extended - release: giải phóng kéo dài

Bảng 1.2: Một sổ đường đưa thuốc có thể sử dụng thay thế đường qua ổng thông Bảngl.3: Các dạng thuốc dạng rắn không thích hợp sử dụng qua ổng thông

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, giới tinh của bệnh nhân trong nghiên cứu

Bảng 3.2: Đặc điểm về sổ lượng phác đồ điều trị của bệnh nhân trong nghiên cứu Bảng 3.3: Phân bổ bệnh nhân theo độ thanh thải creatỉnin (Clcr)

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý

Bảng 3.5: Đường đưa thuổc sử dụng trên bệnh nhãn

Bảng 3.6: Phân bố thuốc sử dụng qua ống thông theo trạng thái vật lý

Bảng 3.7: Phân bổ thuổc sử dụng qua ống thông theo dạng bào chế dựa trên biệt dược Bảng 3.8: Phân bố thuốc sử dụng qua ổng thông theo dạng bào chế dựa trên sổ lượt

sử dụng

Bảng 3.9: Dạng bào chế đặc biệt sử dụng qua ổng thông

Bảng 3.10: Phân bố thuốc sử dụng qua ổng thông theo thời điểm dùng thuốc

Bảng 3.11: Phân bổ thuốc gây tương tác với thức ăn theo thời điểm dùng thuốc

Bảng 3.12: Một số đặc điểm chung về tương tác thuốc

Bảng 3.13: Đặc điểm tương tác thuốc - thuốc trong nghiên cứu

Bảng 3.14: Một sổ tương tác thuốc - thuốc ghi nhận trong nghiên cứu

Bảng 3.15: Đặc điểm tương tác thuốc - thức ăn trong nghiên cứu

Bảng 3.16: Một sổ tương tác thuốc — thức ăn đặc biệt

Bảng 3.17: Cách thức nghiền thuốc sử dụng qua ổng thông

Bảng 3.18: Lựa chọn nghiền thuốc theo biệt dược

Bảng 3.19: Dung môi phoi hợp đưa thuốc

Bảng ĩ 20: Cách xử ỉỷ những thuốc cổ dạng bào chế đặc biệt khuyến cáo không thích hợp đưa qua ổng thông

Bảng 3.21: Thời điểm dùng những thuốc có tương tác với thức ăn

Bảng 3.22: Thời điểm bơm trảng ổng thông

Bảng 3.23: Thể tích dung dịch bơm trảng ổng trước hoặc sau khỉ đưa thuốc

bệnh nhân không tự ăn uống được, vấn đề đặt ra là phải lựa chọn và sử dụng đường đưa thuốc khác một cách hợp lý Tuy nhiên, sử dụng thuốc đường tiêm có nguy cơ biến chứng và không thích họp trong điều trị thời gian dài liên tục Hơn nữa, các chế phẩm sẵn có ngoài đưòng tiêu hóa như dạng ngậm, đặt dưới lưỡi, đặt trực tràng, thẩm thấu qua da còn rất hạn chế Thêm vào đó, ở những bệnh nhân không ăn uống được, ngoài liệu pháp điều trị bằng thuốc còn cần nuôi dưỡng nhân tạo để nâng cao thể trạng của bệnh nhân Khi được chỉ định nuôi dưỡng nhân tạo đưÒTig tiêu hóa, bệnh nhân sẽ được đặt ống thông để dẫn thức ăn Với những lý do trên, thực tế là ống thông tiêu hóa đã trở thành một đường đưa thuốc ngày càng phổ biến.

Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc qua ống thông tiêu hóa tiềm ẩn khá nhiều nguy

cơ Điển hình là việc nghiền viên nén và mở vỏ nang thuốc có dạng bào chế đặc biệt, gây ảnh hưởng lớn đến hiệu quả của thuốc như giảm tác dụng điều trị hoặc tăng tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân

Khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh Bạch Mai là nơi tiếp nhận tất cả các bệnh nhân nặng cần được hồi sức từ các khoa/viện/trung tâm trong bệnh viện và từ các tỉnh khu vực phía Bắc số lượng bệnh nhân đặt ống thông dạ dày với mục đích nuôi dưỡng nhân tạo ở khoa lớn hơn hẳn những khoa phòng điều trị trong viện hay ở các bệnh viện khác Do vậy, thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông tại khoa rất cần được quan tâm

Hiện nay, những khuyến cáo về việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông tiêu hóa đã phổ biến ở nhiều nước trên thế giới Tuy nhiên lại chưa có nhiều khuyến cáo ở Việt Nam về vẩn đề này

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài;

"'Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông dạ dày tại khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh viện Bạch M ai”

Với mục tiêu:

2 Khảo sát kỹ năng đưa thuốc qua ống thông của điều dưỡng tại khoa Hồi sức Tích Cực, bệnh viện Bạch Mai.

Ống thông được sử dụng trong nuôi dưỡng nhân tạo lần đầu vào những năm cuối thế kỷ 18 Đến nay số bệnh nhân đặt ống thông tăng 20% mỗi năm với những

lý do khác nhau như chán ăn kéo dài, suy dinh dưỡng nặng hay không có khả năng

tự ăn uống đưòng miệng do chấn thưong đầu, cổ hay các rối loạn thần kinh, hoặc mắc những bệnh nặng gây tăng chuyển hóa như bỏng, ung thư, các bệnh tim phổi

khác [39], [47]

1.1.1 Phân loại ống thông

Có nhiều cách phân loại ống thông khác nhau, sau đây là những cách phân loại điển hình:

- Theo vị trí đặt ổng

Bảng 1.1: Phân loại vị trí đặt ổng thông

Tùy theo vị trí đầu và cuối ống sẽ có ống đặt qua mũi, miệng hoặc mở thông qua

da vào thành ruột xuống dạ dày hoặc tá tràng hay hỗng tràng Quá trình đặt ống được tiến hành với sự hỗ trợ của kỹ thuật nội soi, soi huỳnh quang hay soi X-quang

1.1.2 ư u nhược điểm và ứng dụng của ống thông

Sự lựa chọn loại ống thông trên mỗi bệnh nhân phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tình trạng bệnh tật, các tổn thương và khoảng thời gian dự kiến hỗ trợ dinh dưỡng Khi đưa thuốc qua ống thông, ngoài những yếu tố thuộc về thuốc và cách thức đưa thuốc thì vị trí đặt ống và kích thước ống là hai đặc điểm quan trọng cần xem xét để đảm bảo hấp thu của thuốc và vấn đề lưu thông trong ống không bị ảnh hưởng lớn Mỗi loại ống có ưu nhược điểm và ứng dụng khác nhau

Dạ dày là vị trí đặt ống thông truyền thống với chi phí thấp, thuận tiện hơn những vị trí khác, đồng thời chịu được nhiều chế phẩm thuốc và công thức đường ruột khác nhau, bao gồm cả những chế phẩm ưu trương [29] ổng thông mũi-dạ dày (NG) thưòng có kích thước lớn, ít bị tắc nghẽn, ngoài khả năng nuôi dưỡng và đưa thuốc còn dùng để đo pH và thể tích dạ dày tồn dư Khi ống NG được dùng để hút dịch dạ dày không nên đưa thuốc vì khó tránh khỏi việc thuốc bị trôi đi Chất liệu

ống thông mũi dạ dày thích hợp và phổ biến là Polyurethane với ưu điểm là giữ

được đặc tính mềm và linh hoạt, không trở nên giòn như Polyvinylchloride khi tiếp

xúc với acid dạ dày, đồng thời ít bị tắc so với ống làm từ Silicon nhờ đường kính trong lớn hơn [10], [31], [37] Khi ống NG được làm từ nhựa Polyvinylchloride,

amiodaron sẽ bám vào thành ống gây ảnh hưởng đến sự hấp thu của thuốc Việc pha loãng và tráng ống bàng nước, muối natriclorid hay dextrose sẽ làm giảm hiện tượng này [13], [19]

Ruột non (bao gồm tá tràng và hỗng tràng) là vị trí đặt thích hợp hon với bệnh nhân bị viêm tụy, trào ngược dạ dày - thực quản, bệnh nhân có thể tích dạ dày tồn

dư thường xuyên cao, bệnh nhân có nguy cơ sặc cao Tuy nhiên, hiệu quả giảm

nguy cơ sặc không được chứng minh một cách chắc chắn khi ống đặt tại hỗng tràng

[48]

Vị trí đặt ống ảnh hưởng lớn tới sự hấp thu của thuốc [48] Hầu hết các thuốc đường uống đều hấp thu tại ruột non, tuy nhiên, đối với những thuốc hoạt động và

mục đích tạo màng bao bảo vệ dạ dày sẽ mất đi tác dụng khi qua ống thông xuống thẳng ruột non, không qua dạ dày [29] Ngoài ra cần đặc biệt lưu ý đến việc đưa thuốc qua ống thông đặt tại hỗng tràng, sự hấp thu thuốc có thể giảm do ảnh hưởng của pH, do thuốc bị vận chuyển xa vị trí hấp thu, hoặc do giảm thời gian tiếp xúc với đường tiêu hóa Ví dụ, sinh khả dụng của các thuốc hấp thu tối ưu tại môi trưÒTig acid dạ dày như thuổc chống nấm ketoconazol sẽ giảm khi đưa qua ống thông hỗng tràng [47] Do đó, nhìn chung, đặt ống thông tại dạ dày thích hợp để đưa thuốc hon so với đặt tại ruột non.

Mũi: đặt ống thông từ mũi xuống đường tiêu hóa thích hợp khi bệnh nhân nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa trong thời gian ngắn do chi phí thấp, dễ đặt

Miệng: đặt ống từ miệng cũng thích hợp trong thời gian ngắn, đặc biệt trong trưòng hợp không sử dụng được đường mũi Ví dụ: bệnh nhân có tổn thương đầu, bệnh nhân viêm xoang; trẻ đẻ non hay trẻ sơ sinh - những đối tượng chỉ thở được bằng mũi

Da: trong khi đó, ống mở thông xuyên qua da vào thành bụng thích họp với

Ống qua thành bụng vào dạ dày nhờ nội soi (ống PEG) phổ biến nhất khi điều trị thời gian dài do có thể thực hiện ngay tại giường bệnh, chỉ hỗ trợ giảm đau mà không cần gây mê, giúp giảm chi phí và thời gian hồi phục [48]

1.1.3 Chế độ sử dụng

Việc lựa chọn chế độ nuôi dưỡng phụ thuộc vào vị trí đặt ống thông, tình trạng lâm sàng và khả năng chịu đặt ống của bệnh nhân Nhìn chung phổ biến có 4 chế độ sau:

- Liên tục (continuous) tốc độ chậm, liên tục trong khoảng thời gian 24h, ít ngắt

quãng, thích hợp cho việc nuôi dưỡng khởi đầu qua đường tiêu hóa ở bệnh nhân nội trú, bệnh nhân đặt ống thông trực tiếp vào ruột non và bệnh nhân điều trị tích cực Phương pháp này gây ra vấn đề lón về tương tác thuốc-thức ăn, thường yêu cầu

ngừng nuôi dưỡng khi đưa thuốc

- Sử dụng liều tấn công trong thời gian ngắn (bolus) gần gũi với mô hình ăn

uống thông thường; thường sử dụng trong một thời gian ngắn (5-10 phút) khoảng 4 -6 lần một ngày Do đó, ưu điểm của chế độ này là có thể đưa thuốc độc lập với nuôi dưỡng

- Gián đoạn (intermittent); chế độ này gần giống bolus, chỉ có khác biệt lớn là

sử dụng trong thời gian dài hơn (30-60 phút) giúp tăng khả năng chịu đựng của cơ thể, nhưng vẫn không khuyến cáo đặt tại ruột non

Chế độ nuôi dưỡng liên tục và chu kỳ có thể áp đụng với cả ống đặt tại dạ dày

và ruột non trong khi chế độ bolus và gián đoạn chỉ nên dùng khi ống đặt dạ dày do thể tích dịch nuôi dưỡng mỗi lần của hai chế độ sau lớn hofn tỷ lệ dịch mỗi giờ của hai chế độ trước [10] Chế độ đưa thuốc với liều ngày một lần cùng chế độ nuôi dưỡng bolus hoặc gián đoạn thuận tiện hơn so với chế độ đa liều một ngày với nuôi dưõng liên tục

1.1.4 Phương thức bơm tráng ống thông

Cách thức bơm tráng ống thông rất quan trọng để hạn chế tương tác, tình trạng tắc n ghẽn và duy trì tuổi thọ của ống Sự lựa chọn chất liệu để bơm tráng ống ảnh hưcmg lớn đến nguy cơ xuất hiện tương tác vật lý gây tắc ống Do đó, với đặc điểm không gây tưong kỵ với mọi chất, nước là chất lỏng được ưu tiên để bơm tráng ống Những chất lỏng chứa carbonat không hiệu quả hơn so với nước mà còn có nguy cơ tương tác với thuốc Các chất lỏng có tính acid dễ gây vón cục, đông tụ hay những thay đổi vật lý trong công thức nuôi dưỡng [10] Ngoài ra, phương pháp dùng khí cũng được khuyến cáo thay thế nước trong trường họp bệnh nhân phải giới hạn lưọng dịch lỏng như bệnh nhân bệnh thận, tim mạch Việc bơm rửa ống nên được thực hiện cả trước và sau khi đưa thuốc, cũng như giữa các thuốc đưa qua ống

thông; trước và sau khi đưa thức ăn; ngay sau khi hút dịch dạ dày và đưa dịch trở lại [47] Thể tích bơm tráng ống phổ biến trước hoặc sau khi đưa thuốc là 15-30 ml, giữa các thuốc là 5-lOml, tuy nhiên cần xem xét và điều chỉnh trên bệnh nhân nên giới hạn lượng dịch cũng như dựa trên đường kính trong của ống

1.1.5 Dung môi phối họp đira thuốc qua ống thông

Hầu hết nước được sử dụng làm dung môi phối họp đưa thuốc qua ống thông như dùng đường uống, tuy nhiên trong trường hợp các thuốc có dạng bào chế đặc biệt như dạng bao tan trong ruột, có thể sử dụng dung môi khác như muối bicarbonat, nước ép hoa quả nhằm duy trì đặc tính dược động học và tác dụng của

thuốc

1.2 THUÓC SỬ DỤNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐẶT ÓNG THÔNG

1.2.1 Đường đưa thuốc thay thế

Ống thông không phải là một đường đưa thuốc chính thống, phổ biến với nhiều bệnh nhân, đồng thời không có những chế phẩm được thiết kế đặc biệt cho đường dùng này Hơn nữa việc đưa bất kỳ thuốc nào qua ống thông cũng tiềm ẩn những nguy cơ thay đổi hiệu quả của thuốc, xảy ra tương tác, tương kỵ hay tắc ống Do đó xem xét một đường dùng thay thế cho đường qua ống thông là một trong những bước đầu tiên trong kế hoạch điều trị trên bệnh nhân đặt ống thông, ư u điểm nổi bật của việc sử dụng một đưòng đưa thuốc khác thay thế so với đưa thuốc qua ống thông là thuốc được giữ nguyên trạng thái, dạng bào chế vốn có không cần phải nghiền hay phân tán, pha loãng thuốc trước

Bảng].2: Một số đường đưa thuốc có thể sử dụng

thay thế đường qua ổng thông

Tiêm tĩnh mạch

(IV)

- Là phưong pháp điêu

trị có xâm lấn với chi

phí đắt hơn, gây đauhơn so với dùng đường uống và cần cán bộ có trình độ cao [48]

- SKD của thuốc theo

- Thuốc được hấp thu nhanh

Tiêm bắp

(IM)

- Thuốc hấp thu chậm hơn IV

- Không thích hợp với bệnh nhân bị

ức chế miễn dịch hoặc bệnh nhân có

xu hướng tăng chảy máu

Tiêm dưới da

(SC)

cao hơn so với các đường đưa thuốc khác

- Có thể gây tổn thương mô tại chỗ

- Không thích hợp với bệnh nhân bị

ức chế miễn dịch hoặc bệnh nhân có

xu hướng tăng chảy máu

Đặt dưới lưỡi

- Không thích hợp với những bệnh nhân tôn thương niêm mạc, miệng, khô miệng, tiết quá nhiều nước bọt, buồn nôn, nôn hay khó khăn khi nuốt

- Bệnh nhân không được ăn hay uống cho đến khi thuốc hòa

tan hoàn toàn

Ngậm

- Không thích họp với những bệnh nhân tôn thưong niêm mạc, miệng, khô miệng, tiết quá nhiều nước bọt, buồn nôn, nôn hay khó khăn khi nuốt

- Bệnh nhân không được ăn hay uổng cho đến khi thuốc hòa

tan hoàn toàn

- Có thể kích ứng niêm mạc

Đặt trực tràng

Không thuận tiện

Không thích họp cho bệnh nhân bị bệnh tim mạch, phẫu thuật trực tràng, xu hướng tăng chảy máu

Chỉ có ít chê phâm săn có

Không thích họp cho bệnh nhân có tổn thưong đường hô hấp

trên

Với những thuốc không có dạng bào chế, liều lượng sẵn có thì xem xét sử dụng thuốc khác với tác dụng tưoTig đương Ví dụ: Fentanyl hệ thẩm thấu qua da thay thế cho morphin đường uống Chú ý cần hiệu chỉnh liều và tần suất đưa thuốc [7]

thi, yếu tố quan trọng cần xem xét để đưa một thuốc qua ổng thông tiêu hóa là dạng

bào chế của thuốc đó mà đầu tiên là thể chất hay trạng thái vật lý của thuốc

Chú ỷ: Thể chất thuốc được xét ở trạng thái ngay trước khi sử dụng.

I.2.2.I Dạng lỏng là dạng thích họp đưa qua ống thông do hấp thu dễ dàng, thường

không gây tắc ống

Một số điểm cần lưu ỷ khi sử dụng dạng thuốc lỏng qua ống thông:

1-Chỉ rút thuốc và phân tán trong ống tiêm được thiết kế riêng để đưa thuốc vào ổng thông (khác ống dùng tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, dưới da )

2-Hiệu chỉnh liều và tần suất đưa thuốc khỉ thay đổi thuốc Điều này đặc biệt

quan trọng khi thay thuốc có dạng bào chế giải phóng kéo dài bằng một chế phẩm dạng lỏng với đặc tính giải phóng ngay tức hơn thì Nhiều chế phẩm thiết kế dành cho trẻ em, cần hiệu chỉnh liều sử dụng cho người lớn [48]

3-Tảc dụng không mong muốn Nhiều chế phẩm là những chất siêu thẩm thấu,

hoặc chứa một lượng lớn sorbitol (tác dụng tạo vị ngọt, chất phối hợp dung môi giúp tăng độ hòa tan) sẽ gây ra một số tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa Với liều sorbitol >= 20g/ngày gây quặn một, tiêu chảy, chỉ với liều thấp 5-lOg cũng gây trướng bụng, đầy hơi, do đó cần chú ý khi đưa đồng thời nhiều chế phẩm chứa sorbitol trên cùng một bệnh nhân trong một ngày [10], [48]

Khả năng chịu đựng của ruột non với những chế phẩm ưu trương kém Nếu thuốc không được pha loãng ban đầu, khi được đưa trực tiếp vào ruột non như dùng ống thông trực tiếp hỗng tràng (tiếp tục bỏ qua giai đoạn được pha loãng bàng dịch

vị dạ dày), có khả năng xảy ra các tác dụng không mong muốn kể trên

Do đó, cần pha loãng thuốc với nước tinh khiết trước khi đưa qua ống thông (10 -30ml, hoặc nhiều hơn với những chế phẩm rất ưu trương hoặc đưa trực tiếp vào ruột non) hoặc xem xét thay thế chế phẩm khác chứa hàm lượng sorbitol ít hơn với

tương đưong điều trị Ngoài ra có thể chia nhỏ liều dùng của chế phẩm ưu trương và giãn cách thời gian đưa các liều nhỏ đã chia [10] vấn đề gặp phải là thông tin về áp suất thẩm thấu trung bình của chế phẩm không phải lúc nào cũng sẵn có, hàm lượng

sorbitol thường không được đề cập trên nhãn; cách tốt nhất để biết thông tin là liên

hệ với nhà sản xuất

Các dạng bào chế thuốc dạng lỏng được khuyến cáo:

Dung dịch là dạng thuốc thuận tiện, thích hợp để đưa thuổc qua ống thông do

thao tác khi đưa thuốc đon giản so với các dạng khác Ngoài ra, thuốc được phân bố đồng đều trong công thức cho phép phân liều chính xác Tuy nhiên cần chú ý đến vai trò của các tá dược làm hỗn họp dung môi có thể gây tác dụng dược lý; ví dụ: sorbitol (>=15g/lngày) tác dụng nhuận tràng [47]

Hỗn dịch: cỏ thể đưa qua ống thông những hỗn dịch không qua tạo hạt, chú ý

pha loãng do độ nhớt và nồng độ osmol của chế phẩm thường cao Với những hỗn dịch có qua tạo hạt thì kích thước hạt và độ nhớt là những tiêu chí cần xét xem chế phẩm có thích họp để đưa qua ổng thông hay không, đặc biệt lưu ý với dạng hạt bao tan trong ruột hoặc giải phóng có kiểm soát [47] Những hỗn dịch kháng sinh thường chứa ít sorbitol hơn chế phẩm lỏng khác Ví dụ một số hỗn dịch không thích hợp dùng qua ống thông như hỗn dịch hạt lansoprazol quá nhót có thể gây tắc ống; hỗn dịch sucralíat tạo mảng không tan [48]

Viên nén, bột, cốm có thể hòa tan, phân tán, sủi trong nước thành dạng lỏng

ư u điểm lớn của dạng thuốc này là thuốc được chuyển thành dạng dung dịch hay hỗn dịch thích họp hơn khi đưa qua ống thông Chú ý: thuốc phải hoà tan, phân tán hay sủi hoàn toàn trước khi đưa qua ổng thông Kích thước của phần tử/ hạt trong công thức viên phân tán có thể quá lớn để đưa qua ống thông kích thước nhỏ [47], Nồng độ natri có thể cao trong viên sủi, cần thận trọng với người kiêng muổi và với bệnh nhân suy thận [3]

Ngoài ra còn có elixir, siro cũng được khuyến cáo nhưng đa số lại gây tương kỵ[48]

I.2.2.2 Dạng rắn: ngoài dạng thuốc lỏng được ưu tiên khi sử dụng qua ống thông

thì cũng có những thuốc dạng rắn được khuyến cáo sử đụng khi dạng lỏng không

thích họp hoặc không sẵn có

Viên nén (bao gồm cả viên bao phim và bao đường) giải phóng tức thì, viên nang chứa bột hay chứa hạt giải phóng tức thì là những dạng thuốc rắn có thể đưa

qua ống thông Nghiền viên nén dạng này bằng chày cối hoặc dụng cụ nghiền đặc biệt, mở vỏ nang cứng rồi phối hơp với dung môi đưa qua thông Với viên nang mềm, chích đầu nang và bóp thuốc ra, việc lấy hết liều thuốc là không dễ, do đó ngâm cả vỏ nang vào nước ấm để lấy hết liều, chú ý phần vỏ gelatin không tan có thể gây tắc ổng [48] cần lưu ý hiệu chỉnh liều và tần suất đưa thuốc khi chuyển từ dạng thuốc giải phóng kéo dài sang dạng giải phóng tức thì [10], Viên nén, viên nang chứa hạt, pellet giải phóng kéo dài, bao tan trong ruột thì không được nghiền hạt hay pellet, có thể cho phân tán viên nén hoặc phần thuốc trong nang trong nước tạo hỗn dịch, sau đó mới đưa qua ống thông.

1.2.3 Dạng thuốc không thích hợp sử dụng qua ống thông

1.2.3.1 Dạng lỏng

Siro, elixir cỏ p H <4: thường gây tương kỵ với thức ăn nuôi dưỡng, do tạo ra

môi trường có pH acid dễ làm biến tính protein có trong thành phần thức ăn, ví dụ như: gây đông tụ, kết tủa, tạo gel Hon nữa, với tỷ lệ đường cao trong công thức (56-64%), siro làm tăng độ nhớt của thức ăn và nguy cơ gây tắc ổng thông [31] Pha loãng siro không giảm tương kỵ, do đó khuyến cáo thay chế phẩm lỏng khác Nếu không thay thế được, dừng việc nuôi dưỡng, xả rửa ổng bằng ít nhất 30ml nước

trước và sau khi đưa thuốc [48]

1.2.3.2 Dạng rắn

Trạng thái của một thuốc ngay trước khi đưa qua ống thông luôn là dạng lỏng Đối với thuốc được sản xuất ở dạng rắn với đặc tính và cấu trúc đặc biệt, việc nghiền nhỏ và phối hợp dung môi để chuyển thuổc sang dạng lỏng sẽ ảnh hưởng không chỉ đến bệnh nhân thông qua hiệu quả của thuốc mà còn đến cả những nhân viên y tế trực tiếp thực hiện nhiệm vụ này Dựa trên những hậu quả có thể xảy, có những dạng thuốc sau không thích họp đưa qua ống thông:

Bảng 1.3: Các dạng thuốc dạng rẳn không thích hợp sử dụng qua ổng thông

Dạng thuôc Ký hiệu viêt tăt V idu

Viên bao tan trong ruột DR

T D -T R

Imdur 60mg (Isosorbid mononitrat) Diamicron MR 30mg (Gliclazid) Adalat LA 30mg (Nifedipin) Theostat LP 300mg (Theophyllin)

Viên ngậm,

viên đặt dưới lưỡi

Nitrostat 0.4mg (Nitroglycerin) Fentora 100mg (Fentanyl)

Viên chứa chất gây độc

tế bào

Endoxan 50mg (Cyclophosphamid) Cellcept 50mg (Mycophenolat mofetil)

Viên kích ứng đường

tiêu hóa

Fosamax 70mg (Alendronat) Felden 20mg (Piroxicam)

- Viên dạng bao tan trong ruột; được bào chế nhằm tránh sự tiếp xúc của hoạt chất với môi trường dạ dày Mục đích cụ thể trong nhiều trường hợp là khác nhau,

đó là: bảo vệ dược chất không bền trong môi trường acid; bảo vệ dạ dày tránh sự kích ứng của dược chất; trì hoãn sự tấn công của thuốc Những thuốc dạng này được thiết kế bao dược chất bởi màng bao không tan trong môi trưòng dạ dày, tan trong ruột Việc nghiền nhỏ thuốc sẽ phá vỡ cấu trúc màng bao, tạo điều kiện cho dược chất tiếp xúc với dạ dày, làm giảm tác dụng của thuốc, kích ứng dạ dày hoặc tạo ra những mảng nhỏ là nguyên nhân có thể gây tắc ống thông Tuy nhiên, khi thuốc được bao màng tránh acid dạ dày có thể phân tán thuốc trong dung dịch muối bicarbonate, nước hoa quả trước khi đưa qua ổng thông Ví dụ: omeprazol phân tán

trong 20ml NaHCOs, 20ml nước rửa có C p e a k ~ C p e a k , AUC ~ 25% khi uống cả viên [35]

- Viên dạng giải phóng có biến đổi: thuốc được sản xuất nhằm giải phóng hoạt chất trong những khoảng thời gian kéo dài cho phép giảm tần suất đưa thuốc, cấu trúc thuốc tương đổi phức tạp tương ứng với những cơ chế giải phóng hoạt chất

khác nhau: thiết kế đa lớp, giải phóng thuốc khi mỗi lớp được hòa tan; cấu tạo gồm những hạt pellet giải phóng, hòa tan ở những khoảng thời gian khác nhau; là những khuôn trơ cho phép thuốc giải phóng chậm Khi nghiền những dạng thuốc này, các cấu trúc đó bị mất đi đồng thời hoạt chất sẽ được giải phóng hết tức thì tạo nồng độ lớn gây độc cho bệnh nhân [35] Bên cạnh đó, có một số nghiên cứu cho rằng tác dụng của thuốc thất thưòng, khác nhau Ví dụ: Theophylin SR giảm SKD, giảm tác dụng Nifedipin lại tăng SKD, gây độc [13]

- Viên ngậm, đặt dưới lưỡi; được sử dụng tại khoang miệng, có đặc tính khuếch tán qua mạch máu dưới lưỡi hoặc bên trong má, tránh chuyển hóa qua gan bước 1 [36] Nghiền và đưa thuốc qua ống thông sẽ thay đổi vị trí hấp thu và quá trình chuyển hóa của thuốc, làm giảm hấp thu và tăng chuyển hóa thuốc

- Khi nghiền những thuốc chứa độc tố, chất gây ung thư, đột biến, những phần

tử bay hơi sẽ gây độc cho nhân viên y tế.

- Việc nghiền dạng thuốc chứa chất kích ứng đường tiêu hóa sẽ gây kích ứng,

thậm chí loét đường tiêu hóa khi sử đụng.

1.3 TƯƠNG TÁC - TƯOỈNG KỴ c ó THÊ GẶP PHẢI KHI DÙNG THUỐC

QUA ỐNG THÔNG

Tương tác, tương kỵ xảy ra sẽ ảnh hưởng đến sinh khả dụng của thuốc cũng như nguy cơ tắc nghẽn ống Khi thuốc được đưa qua ống thông thì có khả năng xảy ra những loại tương tác sau:

1.3.1 Tương tác thuốc - thuốc

Ngoài những tương tác thuốc - thuổc thông thường, quan tâm đến tương kỵ trong hòa tan hoặc nghiền và đưa qua ống thông cùng nhau ảnh hưởng đến hiệu lực

của thuốc và tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân Ví dụ: tetracyclin khi nghiền cùng với những chế phẩm cung cấp khoáng chất sẽ tạo phức chelat làm giảm sinh khả dụng của thuốc Bên cạnh đó, với những cặp thuốc tưong tác trong giai

đoạn hấp thu thì \iệc nghiền riêng và đưa thuốc cách nhau l-2h là biện pháp tối ưu giảm nguy cơ tương tác.

1.3.2 Tương tác thuốc - thức ăn nuôi dưỡng

- Theo nghĩa rộng

Tương tác giữa thuốc và thức ăn nuôi dưỡng được hiểu theo nghĩa rộng bao gồm toàn bộ những ảnh hưỏng của thuốc đến việc nuôi dưỡng nhân tạo qua đưòng tiêu hóa, cũng như những ảnh hưởng của thức ăn nuôi dưỡng tới liệu pháp điều trị bằng thuốc Tương tác trong trưòng họp này là hậu quả về mặt vật lý, hóa học, sinh học, sinh lý bệnh học giữa thuốc và chất dinh dưỡng hay thức ăn nói chung Trên cơ

sở này, phân ra thành nhiều loại tưong tác, tuy nhiên không có sự phân biệt quá lớn, các loại tương tác thường có mối liên quan với nhau:

- Tương tác vật lý, hóa học: là những tương tác làm thay đổi tính chất bề mặt,

độ nhớt, độ chắc, nhớt của thuốc hay thức ăn Một ví dụ điển hình là sulcralfate gắn với thành phần protein trong thức ăn nuôi dưỡng làm tăng kích thước phân tử thuổc,

có thể gây tắc ống [47], [49]

- Tương tác về mặt bào chế; thay đổi dạng bào chế của thuốc để đưa qua ống thông, điển hình là việc nghiền viên nén hay mở vỏ nang thuốc sẽ làm thay đổi quá

trình hấp thu thuốc trong cơ thể, gây độc tố hoặc kích ứng đưòng tiêu hóa

- Tương tác dược lý học; là tương tác xảy ra khi cơ chế tác dụng của thuốc ảnh hưởng đến hấp thu của thức ăn và khả năng dung nạp với các công thức nuôi dưỡng đưòng ruột Ví dụ: những thuốc kích thích nhu động đường tiêu hóa làm giảm hấp thu của thức ăn do giảm thời gian tiếp xúc với đường tiêu hóa

- Tưong tác sinh lý học: tưong tác loại này không liên quan đến mục đích sử

dụng thuốc, thành phần chất nuôi dưỡng mà quan tâm đến ảnh hưỏng của thuốc đến khả năng dung nạp thức ăn, ảnh hưỏng của thức ăn đến hiệu quả của thuốc Những tương tác này gần gũi với tác dụng không mong muốn của thuốc hay thức ăn Ví dụ; những chế phẩm thuốc dạng lỏng ưu trưong có thể gây ra những triệu chứng như

nôn, buồn nôn, đầy bụng, tiêu chảy Đây là những yếu tố làm tăng khả năng không dung nạp thức ăn nuôi dưỡng

- Tương tác sinh lý bệnh học: thay đổi tình trạng bệnh lý của bệnh nhân bởi thuốc, thức ăn sẽ ảnh hưỏng đến những thuổc khác Ví dụ: ở bệnh nhân được chỉ định chế độ nuôi dưỡng liên tục, việc ngừng nuôi dưỡng trong l-2h để đưa thuốc qua ống thông sẽ làm ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân mà cụ thể là gây ra tình trạng suy dinh dưỡng Tình trạng này sẽ ảnh hưcntig đến hấp thu, phân bố của thuốc.

- Tương tác dược động học: tương tác làm thay đổi quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc hay thức ăn Tương tác này thực tế thường là kết quả của những loại tương tác khác Ví dụ: tưong tác vật lý của sulcralfate ở trên, khi thuốc liên kết với protein, kích thước phân tử tăng lên, hấp thu thuốc giảm đi

Theo cách hiểu về tương tác thuốc và thức ăn nuôi dưỡng như vậy, có rất nhiều yếu tố cần xem xét nhằm mục đích hạn chế tương tác Đó là các yếu tố liên quan đến phương pháp đưa thuổc thưÒTig ảnh hưởng đến khả năng dung nạp thức ăn như

độ dài, đường kính ống, chất liệu làm ống thông; chế độ nuôi dưỡng: liên tục, chu

kỳ, tấn công hay gián đoạn; phưong thức bơm tráng ống; vị trí đặt ống Các yếu tố liên quan đến thuốc như dạng bào chế, thành phần tá dược mà chủ yếu là sorbitol rất quan trọng, đặc biệt lưu ý với nguy cơ xảy ra tương tác về mặt bào chế Những đặc điểm về thức ăn nuôi dưỡng, chú ý với thành phần protein, cation hay gây ra tương tác vật lý [10]

- Theo nghĩa thông thường

Tương tác thuốc - thức ăn nuôi dưỡng được hiểu theo nghĩa thông thường là tương tác trực tiếp giữa thuốc và thức ăn làm thay đổi chủ yếu về dược động học của thuốc, điển hình là trong giai đoạn hấp thu Những tương tác này có thể bị ngăn chặn bằng cách ngừng nuôi dưỡng trong l-2h trước và sau khi đưa thuốc Đã có nhiều nghiên cứu quan tâm và ghi nhận các tưong tác này, ví dụ tương tác của ciprofloxacin, phenytoin, fluconazol

1.3.3 Thuốc - ống thông

Tương tác có thể xảy ra giữa thuốc và vật liệu làm ống nhưng ít gặp

Ví dụ: một nghiên cứu invitro cho thấy sự giảm một cách rõ ràng liều hỗn dịch

1.4 HƯỚNG DẲN SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐẶT ÓNG THÔNG TIÊU HÓA

Hướng dẫn bao gồm trật tự 5 bước sau:

1 Lựa chọn thuốc

2 Lựa chọn đưòng đưa thuốc

3 Lựa chọn công thức thuốc

4 Chú ý tương tác giữa thuốc và thức ăn

5 Chú ý trước và sau khi đưa thuốc

Bước 1: Lựa chọn thuốc

Cán bộ y tế xem xét liệu pháp đùng thuốc của từng bệnh nhân mới sử dụng ống thông Với những thuốc không thiết yếu trong khoảng thời gian ngắn thì có thể tạm dừng

Bước 2: Lựa chọn đường dùng

Nên sử dụng một đưòfng dùng có thể thay thế đường qua ống thông Chú ý hiệu chỉnh liều và tần suất đưa thuốc khi thay đổi đường dùng và loại thuốc Ví dụ, fentanyl hệ thẩm thấu qua da thay thế cho morphin đường uống

Bước 3: Lựa chọn dạng bào chế

Dạng lỏng là dạng thuốc được ưu tiên hơn Đặc điểm và cách thức thực hiện đã nêu ở mục 1.2.2

Bước 4 Chú ỷ tương tác thuốc - thức ăn

Với những thuốc yêu cầu sử dụng lúc dạ dày rỗng không nên đưa cùng với thức

ăn, dừng nuôi dưỡng 1 -2h trước và sau khi đưa những thuốc này

Bước 5: Chú ỷ trước và sau khi đưa thuốc.

Thuốc đưa qua ống thông nên được nghiền và đưa riêng lẻ khi có nhiều hơn một thuốc được kê đơn cùng thời điểm [9], Mỗi thuốc thưòng được hòa tan hay phân tán trong 20-30ml nước vô trùng Để tránh tắc ổng, đưa 20-30 ml nước vô trùng trước

và sau khi đưa bất kỳ thuốc nào qua ống thông và 5 -lOml giữa mỗi thuốc Lượng dịch đưa vào nằm trong giới hạn tính toán trên những bệnh nhân hạn chế lượng dịch

hay nguy cơ biến chứng do lưọng dịch quá thừa Trường hợp này có thể dùng

không khí để xả rửa ống thông Yêu cầu dùng thiết bị thông ống đặc biệt (clog

Zapper) khi cần thiết [17],

TRƯỜNG ĐH DƯỢC HÀ NỘI

T H Ư V I Ệ N

SỐ9KCB:

PHẦN 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

Để phù hợp với mục tiêu và quá trình nghiên cứu, chúng tôi sẽ trình bày về đối tượng và phương pháp nghiên cứu theo hai giai đoạn của nghiên cửu như sau:

2.1 KHẢO SÁT THựC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN

BẠCH MAI

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tưọng nghiên cứu của chúng tôi là băng - các của bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh viện Bạch Mai trong thời gian nghiên cứu từ tháng 11/2010 - 01/2011 bao gồm băng - các của bác sỹ và băng - các của điều dưỡng thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Trong đó, một băng - các (band - card) của điều dưỡng là một bản theo dõi bệnh nhân trong 4 ngày liên tiếp bao gồm thông tin cá nhân của bệnh nhân, chẩn đoán, ngày điều trị; thông tin về vấn đề nuôi dưõng, thuốc sử dụng được ghi theo từng ngày riêng biệt, ngoài ra còn có những theo dõi và chăm sóc đặc biệt khác Băng - các của bác sỹ có xét nghiệm hóa sinh máu, nước tiểu và một số thông tin khác được ghi trong suốt giai đoạn bệnh nhân điều trị tại khoa

Tiêu chuẩn lựa chọn:

• Băng - các theo dõi những ngày bệnh nhân đặt ống thông dạ dày.

Tiêu chuẩn loại trừ:

• Băng - các không ghi rõ ràng về thông tin cần thu thập.

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

2.1.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu

mô tả

2.1.2.2 Phương pháp lẩy mẫu

Bước 1: Lấy tất cả những băng - các thỏa mãn tiêu chuẩn trong mục 2.1.1

Bước 2: Lấy thông tin từ những phác đồ điều trị khác nhau của cùng một bệnh nhân được ghi trong băng - các của điều dưỡng, khái niệm về “phác đồ” sẽ được trình

bày trong mục 2.1.5 Nếu phác đồ kéo dài nhiều ngày, chúng tôi sẽ lựa chọn ngày đầu tiên sử dụng phác đồ có ghi đầy đủ thông tin nhất.

2.L2.3 Phương pháp thu thập thông tin

Thông tin được thu thập từ băng - các tại khoa Hồi Sức Tích Cực, bệnh viện Bạch Mai và được ghi lại trong phiếu thu thập thông tin băng - các (Phụ lục 1)

2.I.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

Chỉ tiêu mô tả đặc điếm bệnh nhân trong nghiên cứu:

• Tuổi, giới tính, cân nặng

• Chức năng thận

• Chẩn đoán bệnh lý

Chỉ tiêu liên phản ảnh đặc điểm kê đơn thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông dạ dày:

• Đường đưa thuốc.

• Dạng bào chế, tính chất thuốc đưa qua ống thông

• Thời điểm dùng thuốc qua ống thông

• Mức độ, tần suất của những tương tác - tưoTig kỵ

2.1.3 Cơ sở phân tích trong nghiên cứu

- Công thức hệ số thanh thải creatinin [2].*

Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá bằng hệ số thanh thải creatinin (Clcr), hệ số này được tính toán thông qua nồng độ creatinin trong huyết thanh theo công thức Cockroữ & Gault (C & G);

(140 - T ) ♦ p Clcr = -* k

Creatinin *72

N am :k= l;N ữ;k= 0,85 Creatinin (mg/dl) = Creatinin (^mol/l)/88,4

Trong đó: Clcr: Hệ số thanh thải creatinin (ml/phút)

Creatinin: Nồng độ creatinin trong máu (mg/dl)

T: Tuổi (năm)

P: Khối lượng cơ thể (kg)

- Phần mềm tra cứu tương tác online Mìcromedex ® 1.0

Phần mềm giúp tra cứu tưoTig tác thuốc - thuốc và tương tác thuốc - thức ăn

theo phác đồ điều trị, với 5 mức độ cụ thể như sau;

- Mức độ 1 (contraindicated): chống chỉ định khi kê đơn cùng lúc các thuốc gây tưong tác

- Mức độ 2 (major): tương tác có thể đe dọa tính mạng và /hoặc cần sử dụng thuốc

để làm giảm hoặc ngăn chặn những tác dụng không mong muốn trầm trọng

- Mức độ 3 (moderate); tương tác làm trầm trọng thêm tình trạng của bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi liệu pháp điều trị

- Mức độ 4 (minor): tưomg tác làm hạn chế hiệu quả chữa bệnh được biểu hiện ở

việc tăng tần suất hoặc mức độ các tác dụng không mong muốn nhưng không cần có

sự thay đổi lớn về liệu pháp điều trị

- Mức độ 5 (unknown): tương tác không được biết rõ

2.1.4 Phương pháp xử lý số liệu

Nghiên cứu sử dụng phần mềm Microsoft Excel để thống kê và phân tích số liệu

2.1.5 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu

- Phác đồ điều trị: một phác đồ điều trị bao gồm toàn bộ thuốc được bệnh nhân sử

dụng trong một ngày có đặt ống thông dạ dày Hai phác đồ điều trị được coi là khác nhau khi có sự thay đổi về thuốc bao gồm thay đổi về số lượng, đường đưa thuốc, dạng bào chế, không tính trên thuốc là dịch truyền (natri clorid, kali clorid, glucose ), dịch bổ sung lipid, acid amin

- Lirợt sử dụng:

Khi xét tần suất sử dụng của đưòng đưa thuốc, dạng bào chế của thuốc chúng tôi

sử dụng khái niềm “số lượt sử dụng” với cách hiểu là một lượt sử dụng tương ứng

với một thuốc được kê đơn trong phác đồ

Khi xét đến thời điểm đưa thuốc, khái niệm “lượt sử dụng” được hiểu theo nghĩa một lượt sử dụng là một thời điểm thuốc được kê đơn trong phác đồ Theo đó, tần suất xuất hiện tương tác thuốc - thức ăn chính là số lượt thuốc được kê đơn cùng

thời điểm với thức ăn nuôi dưỡng

2.2 KHẢO SÁT KỸ NĂNG ĐƯA THUỐC CỦA ĐIÈU DƯỠNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐẶT ỐNG THÔNG DẠ DÀY

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Điều dưỡng là nhân viên chính thức hiện đang làm việc tại khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Bạch Mai, có mặt trong thời gian tiến hành khảo sát từ 13/04 - 15/04/2011

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả

cắt ngang

2.2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin

Thông tin được thu thập qua bộ câu hỏi được thiết kế trước trong phiếu phỏng vấn (phụ lục 2) Quá trình phỏng vấn được tiến hành không báo trước

Bộ câu hỏi gồm có 5 mẫu, cấu trúc chính gồm 3 phần (phần chung, phần tình huống

kê đơn các thuốc có dạng bào chế đặc biệt, phần kê đơn các thuốc có tương tác với thức ăn) Các mẫu chỉ khác nhau ở biệt dược được đưa ra trong phần 2 và 3 Những biệt dược được đưa ra trong bộ câu hỏi đa số xuất hiện trong phần khảo sát thực trạng kê đơn thuốc, ngoài ra còn có một số thuốc khác được sử dụng tại khoa

2.2.23 Chỉ tiêu nghiên cứu

Chỉ tiêu nghiên cứu được đặt ra tương ứng với cấu trúc của bộ câu hỏi phỏng vấn

Bộ câu hỏi của chúng tôi gồm ba phần, liên quan tới các chỉ tiêu sau:

• Cách xử lý thuốc trước khi đưa thuốc qua ống thông : cách nghiền thuổc, dung môi phối họp đưa thuốc

• Thời điểm dùng những thuốc tưong tác với thức ăn qua ống thông

• Cách thức bơm tráng ống thông: chất liệu, thời điểm, thể tích dùng để bơm tráng

2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Nghiên cứu sử dụng phần mềm Microsoft Excel để thống kê và phân tích số liệu

PHẦN 3 KÉT QUẢ

3.1 KHẢO SÁT THựC TRẠNG KÊ ĐƠN THUÓC TRÊN BỆNH NHÂN

là sữa (Ensure và Glucema) và súp; chế độ nuôi dưỡng thông thưòng 6 bữa/ngày và

có sự thay đổi tùy thuộc vào thể tích dịch dạ dày tồn dư; những đặc điểm chung khác được miêu tả như sau:

chúng tôi thống kê trong bảng 3.1

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu

nhân có ghi nhận độ tuổi, tỷ lệ bệnh nhân trong nhóm tuổi 60-79 khá cao (42,4%), chỉ có 15,1% bệnh nhân dưới 40 tuổi.

phác đồ điều trị của bệnh nhân, số lượng phác đồ của mỗi bệnh nhân là khác nhau, được thống kê lại như sau:

Bảng 3.2: Đặc điểm về số lượng phác đồ điều trị của bệnh nhân trong nghiên cứu

Sô phác đô trung bình 2,70 ± 1,91

Nhân xét: Trung bình một bệnh nhân có 2,70 ±1,91 phác đô được chỉ định, sô bệnh nhân có 1-2 phác đồ là 57 chiếm tỷ lệ cao (56,4%), trong khi chỉ có 11,9 % bệnh nhân có trên 4 phác đồ trong nghiên cứu

3.1.1.2 Đặc điểm chức năng thận

Chúng tôi đánh giá chức năng thận thông qua hệ số thanh thải Creatinin và tham chiếu mức độ suy thận trên 90 bệnh nhân có đầy đủ các thông số về tuổi, nồng

độ Creatinin huyết, cân nặng và phân bố trong bảng 3.3:

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo độ thanh thải creatỉnỉn (Clcr)

Clcr (ml/phút) Giai đoạn Suy thận mạn [1] Tân suât Tỷ lệ (%)

Nhân xét: Có 60 bệnh nhân suy giảm chức năng thận được biểu hiện có độ thanh thải creatinin dưới hoặc bàng 60 ml/phút chiếm 66,7%, trong đó không có sự chênh lệch quá lớn về số lượng trong ba nhóm được tham chiếu là suy thận mạn giai đoạn

I, II, Illa Chỉ có 4 bệnh nhân suy thận mức độ Illb chiếm 4,4% và không có bệnh nhân nào nằm trong giai đoạn IV 33,3% bệnh nhân có độ thanh thải creatinin

>60ml/phút chưa đến mức suy thận

3.1.1.3 Đặc điểm bệnh lý

Đặc điểm bệnh lý bao gồm chẩn đoán chính và các bệnh mắc kèm là yểu tố phản ánh tình trạng bệnh nhân, nguy cơ xuất hiện tương tác thuốc Trong 101 bệnh nhân nghiên cứu có 99 bệnh nhân ghi rõ ràng trên băng - các về chẩn đoán khi nhập khoa được chúng tôi phân bố theo nhóm bệnh lý theo bảng 3.4

Bảng 3.4: Phân bổ bệnh nhân theo bệnh lý

Đặc điêm Tân suât Tỷ lệ (%)Bệnh lý hô hâp (COPD, viêm phôi ) 40 40,4Bệnh lý não, thân kinh (xuât huyêt não, nhôi

máu não, viêm màng não ) 26 26,3

não, thần kinh chiếm tỷ lệ nhỏ hơn (26,3%), còn lại là những bệnh về thận, tiêu hóa

và những bệnh khác chiếm tỷ lệ khá nhỏ (<20%)

Số bệnh nhân mắc từ 1-2 bệnh kèm theo bệnh chính chiếm phần lớn (47,5%) chỉ lớn hơn 2,01% so với nhóm bệnh nhân không có bệnh kèm theo (45,4%) Có ít bệnh nhân mắc kèm đến 3 bệnh (7 bệnh nhân chiếm 7,1%) và không có bệnh nhân nào mắc kèm 4 bệnh trở lên Các bệnh mắc kèm thưòng là bệnh về chuyển hóa (đái tháo đường, gout ), tim mạch (tăng huyết áp, rung nhĩ ) và một số bệnh khác như tăng natri, kali máu, đa hồng cầu

3.1.2 Thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông dạ dày

3.1.2.1 Đường đưa thuốc

Lựa chọn đưòng đưa thuốc là một trong những bước đầu tiên trong nhiều hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân đặt ống thông Từ 273 phác đồ điều trị thu được 2892 thuốc, trong đó các dịch truyền (natri clorid, kali clorid, glucose ), dịch bổ sung lipid, acid amin trong một phác đồ điều trị được tính là một thuốc, được phân bố theo đường sử dụng như sau:

Bảng 3.5: Đường đưa thuốc sử dụng trên bệnh nhân

Đường đưa thuốc Lượt sử dụng Sô thuôc trung

nhân đặt ống thông, chiếm tỷ lệ cao tới 69,4%, có 817 thuốc được sử dụng qua

thông chiếm tỷ lệ thấp hon khá nhiều so với đường tiêm truyền (28,3%) Đường xông hít và thẩm thấu qua da rất ít được sử dụng (tổng 2 loại chiếm 2,3%) và không gặp đường đặt trong nghiên cứu

Số thuốc trung bình trong một phác đồ điều trị của bệnh nhân cao (10,59 ± 2,76 thuốc) Tương ứng với phân bố thuốc theo đường đưa thuốc, trung bình trong một phác đồ điều trị, số thuốc được tiêm truyền lớn hơn rất nhiều so với số thuốc được đưa qua ống thông (7,36 so với 2,99)

3.1.2.2 Đặc điểm thuốc sử dụng qua ổng thông

Trạng thái vật lý, dạng bào chế và tính chất của thuốc được đưa qua ống thông ảnh hưởng đến hấp thu của thuốc, nguy cơ tắc ống cũng như tương tác thuốc có thể xảy ra Phân bố 817 thuốc sử dụng qua ống thông dạ dày theo các tiêu chí này chúng tôi có bảng như sau:

Bảng 3.6: Phần bố thuốc sử dụng qua ổng thông theo trạng thái vật lý

Trạng thái vật lý Tân suât Tỷ lệ (%)

thường ngay trước khỉ thuốc được sử dụng.

Nhân xét: Hầu hết thuốc đều được sử dụng ở dạng rắn (tới 76,0%) Những thuốc tồn tại ở dạng lỏng chỉ chiếm 196 trong tổng số 817 thuốc tưoTig ứng 24,0%

ống thông, ảnh hưỏng lón đến việc lựa chọn thuốc, cách thức đưa thuốc Chúng tôi phân bố thuốc sử dụng qua ống thông trong nghiên cứu theo dạng bào chế dựa trên

số biệt dược và số lượt sử dụng như sau:

Bảng 3.7; Phân bố thuốc sử dụng qua ổng thông theo dạng bào chế dựa trên biệt dược

Dạng bào chê Sô biệt dược Tỷ lệ (%)

Nhân xét: Dạng lỏng được sử dụng ít với 11 biệt dược, trong đó chỉ có một biệt

dược ở dạng dung dịch là Calcium Corbiere chiếm 9,1%, còn lại 10 biệt dược đều là dạng bột, cốm pha uống chiếm tỷ lệ lớn (90,9%) Có 89 biệt dược được sử dụng qua ống thông ở dạng rắn Trong đó, 79 biệt dược (chiếm tỷ lệ cao 88,8%) có dạng viên nén hoặc viên nang thông thường, sổ biệt dược có dạng bao tan trong ruột là ít nhất (3,4%) với 3 biệt dược Nexium 40mg và Pantoloc 40mg, Deparkine 200mg Có 7 biệt dược tồn tại ở dạng giải phóng có biến đổi (chiếm tỷ lệ 7,8%)

- Bên cạnh việc phân bố thuốc sử dụng qua ống thông dựa trên biệt dược, thống kê dạng bào chế theo lượt sử dụng có ý nghĩa lớn trong việc phản ánh thực trạng kê đon thuốc sử dụng qua ống thông, số liệu thống kê được ghi nhận trong bảng 3.8;

Bảng 3.8: Phân bổ thuốc sử dụng qua ổng thông theo dạng bào chế dựa trên sổ lượt sử dụng

Dạng bào chê Sô lượt sử dụng T ỷ lệ(% )

Viên nén/nang thông thường 547 88,1

Viên bao tan trong ruột 26 4,2

Viên giải phóng có biến đổi 48 7,7

đồng so với phân bố dựa trên biệt dược Dạng lỏng được sử dụng 196 lượt, trong đó 99,0% là bột, cốm pha uống, dung dịch Calcium corbiere chỉ được sử dụng 2 lần (1,0%) Trong tổng số 621 lượt thuốc ở dạng rắn, có 547 lượt là viên nén/nang thông thưÒTig chiếm tỷ lệ lớn nhất (88,1%) Viên bao tan trong ruột chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,2 %), còn lại 7,7% là dạng bào chế giải phóng có biển đổi

- Với 10 biệt dược có dạng bào chế đặc biệt, chúng tôi đưa ra những đặc điểm

cụ thể như sau:

Bảng 3.9: Dạng bào chê đặc biệt sử dụng qua ông thông

Tên - hàm lượng Hoạt chất So lượt

Giải phóng kéo dài (ER)

Dilantin lOOmg Phenytoin 1 2,1 37,6 Giải phóng

kéo dài (ER)

35mg Trimetazidim 9 18,7

Giải phóng thay đổi (MR)

f T n ^

chứa độc tố và không gây kích ứng đường tiêu hóa

3.1.2.3 Thời điểm đưa thuốc qua ống thông

Thời điểm đưa thuốc qua ống thông là tiêu chí rất quan trọng để xem xét nguy

cơ xuất hiện tương tác giữa thuốc với thức ăn nuôi dưỡng Thống kê thời điểm đưa thuốc theo lượt sử dụng, với một lượt sử dụng được hiểu là một thời điểm thuốc được kê trong phác đồ, chúng tôi xây dựng các bảng 3.10 và 3.11:

- Với toàn bộ thuốc được sử dụng qua ống thông:

Bảng 3.10: Phân bổ thuốc sử dụng qua ổng thông theo thời điểm dùng thuốc

Thời điêm Lượt sử dụng T ỷlệ

- Với những thuốc tương tác với thức ăn nuôi dưỡng thì thời điểm đưa thuốc

so với thức ăn là yếu tố quan trọng giúp tránh nguy cơ xảy ra tương tác cũng như giảm hậu quả do tương tác gây ra Trong tổng số 100 biệt dược khác nhau được sử dụng qua ống thông, chúng tôi thống kê được 13 hoạt chất tưong tác với thức ăn trên tổng 89 hoạt chất chiếm tỷ lệ 14,6% được phân bố như sau:

Bảng 3.11: Phân bổ thuốc gây tương tác với thức ăn theo thời điểm dùng thuốc

Thời điểm Lượt sử dụng Tỷ lệ %

Cách xa đưa thức ăn l-2h 44 30,1

Nhân xét: Thuôc vân đươc cê phân lớn cùng thời đièm đưa thức ăn nuôi dưõng với

tỷ lệ lófn gấp đôi so với thuốc kê cách l-2h (69,9% so với 30,1%)

3.1.3 Tương tác thuốc

Tương tác thuốc bao gồm tưoTig tác giữa các thuổc với nhau và giữa thuốc với thức

ăn là những chỉ tiêu góp phần phản ánh tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc Đặc biệt với bệnh nhân đặt ổng thông dạ dày thì vấn đề tương tác thuốc và thức ăn nuôi

dưỡng trở nên quan trọng hơn Tra cứu tưong tác bằng phần mềm Online

Micromedex® 1.0, chúng tôi thu được những đặc điểm sau:

3.I.3.I Đặc điểm chung

Một số đặc điểm chung về tương tác thuốc ghi nhận trong nghiên cứu được chúng tôi trình bày trong bảng 3.12

Bảng 3.12: Một sổ đặc điểm chung về tương tảc thuốc trong nghiên cứu

Đặc điểm lllllllillllịlllllll

tương tác

Tỷ lệ (%)

r

Tân suât xuất hiện

Tỷ lệ (%)

Tưong tác Thuốc-Thuốc 85 86,7 527 83,5

Tưong tác Thuôc-Thức ăn 13 13,3 104 16,5

Sô tương tác TB/phác đô 2,31

Sô tương tác Thuôc - Thuôc trung bình/phác đô 1,93

Sô tưoTig tác Thuôc - Thức ăn trung bình/phác đô 0,38

(86,7%), tần suất xuất hiện lớn (527 lượt tương ứng 83,5%) Còn lại là 13 cặp tương tác thuốc - thức ăn với tỷ lệ xuất hiện là 16,5% Trung bình một phác đồ điều trị cho bệnh nhân đặt ống thông có 2,31 tương tác bao gồm 1,93 tương tác giữa thuốc với thuốc và 0,38 tưong tác giữa thuốc với thức ăn

3.13.1 Tương tác thuốc - thuốc: trong 85 cặp tương tác thuốc - thuốc, tuy nhiên

không có cặp nào tương tác trong giai đoạn hấp thu

Để phản ánh đặc điểm tương tác thuốc - thuốc trong nghiên cứu, chúng tôi

thống kê số cặp tương tác và tần suất xuất hiện theo 5 mức độ, trong đó mức độ 1 là nghiêm trọng nhất, mức độ 5 là nhẹ nhất như sau;

Bảng 3.13: Đặc điểm tương tác thuốc — thuốc trong nghiên cứu

Mức độ Sô cặp

tưoTig tác Tỷ lệ (%)

A /Ví

Tân suât xuất hiện Tỷ lệ (%)

5 trong nghiên cứu

- Trong 85 cặp tương tác thuốc - thuốc, chúng tôi giới thiệu cụ thể một số cặp tương tác đáng chú ý với tần suất xuất hiện lớn hoặc mức độ rất nghiêm trọng, cần chống chỉ định:

Bảng 3.14: Một sổ tương tác thuốc — thuốc ghi nhận trong nghiên cứu

Cặp tưomg tác Mức độ Tân suât

Nhân xét: Tương tác giữa fentanyl và midazolam xuất hiện nhiều nhất với tỷ lệ 9,9% Sau đó là cặp tương tác giữa nhóm kháng sinh floroquinolon và các thuốc chống đái tháo đường xuất hiện 36 lần chiếm tỷ lệ 6,8% và floroquinolon và corticoid chiếm 4,4% Các cặp Clopidogrel - enoxaparin, Aspirin - fiirosemid,

Aspirin - Clopidogrel, Aspirin - enoxaparin, Theophylin - fürosemid lần lượt xuất

hiện với tần suất thấp hoTi

Có 2 cặp tưong tác thuốc - thuốc ở mức độ nghiêm trọng cần chống chỉ định khi kê đơn là Ceftriaxon- ion Canxi, Haloperidol - metoclopramid nhưng chỉ xuất hiện tương ứng 3 lần và 1 lần chiếm tỷ lệ rất nhỏ (0,6% và 0,2%)

3.I.3.2 Tương tác thuốc - thức ăn

Tương tác thuốc - thức ăn cũng được phân chia thành 5 mức độ tưong ứng như tương tác thuốc - thuốc trong bảng 3.15 Trong đó, tần suất xuất hiện tưong đưoĩig với số lượt kê đơn cùng thời điểm với thức ăn nuôi dưỡng

Bảng 3.15: Đặc điểm tương tác thuốc - thức ăn trong nghiên cứu

Mức độ Sô cặp

tương tác Tỷ lệ (%)

Tân suât xuất hiện

- Trong 13 thuốc tương tác với thức ăn, chúng tôi đặc biệt lưu ý một số thuốc

được khuyến cáo và nhấn mạnh về khả năng tưong tác với thức ăn nuôi dưỡng nhân tạo trong bảng sau: