ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU ở BỆNH NHÂN có đặt ỐNG THÔNG BÀNG QUANG tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan tới ông thông bàngquang ở bệnh nhân nằm tại khoa Hồi sức tích cực triệu chứng thường kín đáo do sử dụng thuốc an thần, lẫn với các triệu chứng của bệnh lý

LÊ VĂN HIỆP

§¸NH GI¸ T×NH TR¹NG NHIÔM KHUÈN TIÕT NIÖU

ë BÖNH NH¢N Cã §ÆT èNG TH¤NG BµNG QUANG T¹I KHOA HåI SøC TÝCH CùC BÖNH VIÖN B¹CH

MAI

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Công Tấn

HÀ NỘI - 2019

NKTN : Nhiễm khuẩn tiết niệu.

UPĐ LT TLT : U phì đại lành tính tiền liệt tuyến

VK : Vi khuẩn

HSTC : Hồi sức tích cực

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng tiết niệu do sử dụng ống thông bàng quang là một trongnhững bệnh lý nhiễm trùng phổ biến nhất là ở bệnh nhân nằm ở các cơ sởchăm sóc y tế Yếu tố quyết định chính cho sự phát triển của vi khuẩn niệu làthời gian đặt sonde tiểu Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan tới ông thông bàngquang ở bệnh nhân nằm tại khoa Hồi sức tích cực triệu chứng thường kín đáo

do sử dụng thuốc an thần, lẫn với các triệu chứng của bệnh lý khác…Do tỉ lệ

sử dụng ống thông bàng quang cao nên vẫn là gánh nặng đáng kể cho bệnh lýnhiễm trùng này.[1][3]

Các bệnh nhân nằm điều trị tạo khoa HSTC thường có rối loạn bài xuấtnước tiểu chủ động do hôn mê hoặc rối loạn thần kinh cơ bàng quang Phầnlớn những bệnh nhân này có chỉ định đặt ống thông bàng quang để dẫn lưunước tiểu.[2]

Các biện pháp để kiểm soát nhiễm trùng như là hạn chế sử dụng ốngthông, chỉ đặt sonde tiểu khi cần thiết và ngưng sử dụng ngay khi có thể Cầnphải giám sát chặt chẽ quá trình sử dụng sonde bàng quang từ chỉ định, quátrình thực hiện và quá trình chăm sóc.[4]

Mặc dù có rất nhiều tiến bộ về cấu tạo ống thông và hệ thống dẫn lưunhư van chống trào ngược, khoá hệ thống dẫn lưu, thêm các chất diệt khuẩnvào túi đựng nước tiểu, hệ thống chống nhiễm khuẩn giữa ống thông và niệuđạo nhưng tỷ lệ NKTN do đặt ống thông bàng quang còn rất cao.[2]

Chính việc đặt ống thông bàng quang đã làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệuliên quan tới ống thông bàng quang là một trong những nhiễm khuẩn bênh việnhay gặp nhất, nó đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn hô hấp bệnh viện.[3]

Một đặc điểm nổi bật là NKTN thường không có triệu chứng lâm sàngrầm rộ Một phần do đặc điểm lâm sàng của NKTN, một phần do khó pháthiện các triệu chứng lâm sàng của NKTN ở bệnh nhân đặt ống thông bàngquang tại khoa Hồi sức tích cực thường an thần thở máy,hôn mê.[1]

Vì vậy, việc theo dõi và phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan tới ốngthông bàng quang bằng xét nghiệm nước tiểu một cách có hệ thống là cần thiết.[2]

Ở Việt Nam và trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về NKTN

để tìm tỷ lệ bệnh nhân đặt ống thông bàng quang bị NKTN, tỷ lệ NKTN liênquan với thời gian đặt ống thông bàng quang, tỷ lệ biến chứng NKTN, tửvong,…thứ phát sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện và căn nguyên gâyNKTN từ đó đưa ra biện pháp điều trị và dự phòng NKTN làm nặng thêmbệnh lý nền trước đó dẫn đến tăng chi phí điều trị và kéo dài thời gian điều trị.Tuy nhiên, việc đánh giá nhiễm khuẩn bệnh viện cần được tiến hành thườngxuyên để thấy được thực trạng nhiễm khuẩn và căn nguyên gây nhiễm khuẩn

ở những thời điểm khác nhau, từ đó có biện pháp dự phòng và điều trị hợp lý.Hiện nay tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh Viện Bạch Mai đã có nhiều nghiên cứu

về tình trạng nhiễm khuẩn liên quan tới catheter tĩnh mạch trung tâm, viêm phổiliên quan tới thở máy nhưng chưa có nghiên cứu quan tâm tới tình trạng nhiễmkhuẩn tiết niệu ở bệnh nhân đặt ống thông bàng quang Vì vậy chúng tôi thực

hiện nghiên cứu này nhằm: “Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu ở

bệnh nhân có đặt ống thông bàng quang tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai”:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan tới đặt ống thông bang quang tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai.

2 Đặc điểm vi sinh vật và mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng gây bệnh.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu.

Nhiễm khuẩn tiết niệu là một thuật ngữ rộng để chỉ tình trạng vi khuẩnxâm nhập nước tiểu, hay bất cứ tổ chức nào của hệ thống tiết niệu từ vỏ thậntới lỗ niệu đạo Tình trạng này được đặc trưng bởi tăng số lượng vi khuẩn vàbạch cầu niệu một cách bất thường Thuật ngữ này không bao gồm các viêmđường tiết niệu do các bệnh hoa liễu (giang mai, lậu )

Sự xâm nhập của vi khuẩn ở nước tiểu có thể xuất hiện đơn độc (vikhuẩn niệu không triệu chứng) hay kết hợp với các triệu chứng nhiễm khuẩncủa hệ thống tiết niệu (vi khuẩn niệu có triệu chứng) Nhiễm khuẩn tiết niệu

có thể biểu thị đặc biệt ở từng vị trí đơn lẻ như: ở thận (viêm thận bể thận), ởbàng quang (viêm bàng quang), ở tuyến tiền liệt (viêm tuyến tiền liệt), ở niệuđạo (viêm niệu đạo), hoặc chỉ khi túi trong nước tiểu (có vi khuẩn niệu) Tuynhiên, toàn bộ hệ thống tiết niệu luôn luôn có nguy cơ bị vi khuẩn xâm nhậpmột khi một phần của hệ thống đó bị nhiễm khuẩn

Để lượng giá có vi khuẩn niệu nhằm tránh sai sót trong chuẩn đoán, Kass

và cộng sự đã đề ra một ngưỡng để được gọi là có vi khuẩn niệu sau khi nuôicấy là ≥ 105 vi khuẩn trong 1ml nước tiểu Tiêu chuẩn này rất đặc hiệu nhưng

có khi là quá cao, nhất là áp dụng cho phụ nữ do đó Carolin C.johnson [24] đã

đề ra một số chỉ số để chỉ có vi khuẩn niệu như sau:

Tiêu chuẩn để xác định vi khuẩn niệu có ý nghĩa theo Carolin C.Johnson:

- 102 vi khuẩn dạng coli/1ml nước tiểu hay 105 vi khuẩn không phải dạngcoli/1ml nước tiểu ở phụ nữ có triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu.

- 105 vi khuẩn/1ml nước tiểu ở những người không có triệu chứng nhiễmkhuẩn tiết niệu trên hai mẫu cấy nước tiểu liên tiếp

- Bất cứ vi khuẩn nào mọc ở mẫu cấy nước tiểu chọc hút bàng quang trênkhớp mu ở những bệnh nhân có triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu đều có giátrị trong chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu

1.2 Giải phẫu hệ tiết niệu:

- Thận hình hạt đậu nằm phía sau ổ phúc mạc, nằm hai bên xương cột sống

- Thận (T): Ngang bờ trên xương sườn XI > Mỏm ngang LIII (Cách mào chậu

~ 5cm) Thận (P): Ngang bờ dưới xương sươn XI > cách mào chậu 3cm (Do

có gan đè xuống) Kích thước: Dầy 3cm, rộng 6cm, cao 12cm Cân nặng150g Vị trí thận có hơi thay đổi theo nhịp thở và tư thế Rốn thận chứa cácmạch máu ra vào thận và niệu quản - để dẫn nước tiểu xuống bàng quang.Rốnthận (P) ngang mức môn vi và cách đường giữa khoảng 4cm Rốn thận (T)ngang mỏm ngang L1 (hơi cao hơn)

- Liên quan của thận: Thận phải phía trước thận phải có gan, tá tràng, thận phảiphía trên góc phải đại tràng, Thận trái phía trước thận trái có dạ dày, tụy, láchthận trái ở phía trên góc trái đại tràng.

- Mạch máu thận: Thận được cấp máu bởi hai động mạch thận, được tách ra từđộng mạch chủ bụng Động mạch thận phải đi phía sau tĩnh mạch chủ dưới.Động mạch thận vào thận qua rốn thận, sau đó nó chia làm nhiều nhánh độngmạch thận Các nhánh động mạch thận được chia thành các động mạch liênthùy nằm ở hai bên mỗi tháp thận Động mạch liên thùy lại chia làm nhiềuđộng mạch cung nhỏ hơn, động mạch cung lại cho ra các động mạch liên tiểuthùy, cuối cùng động mạch liên tiểu thùy phân chia lần cuối cho các tiểu độngmạch đến

- Niệu Quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận đến Bàng Quang Sau phúc mạc,

ép sát thành bụng sau, dọc 2 bên cột sống thắt lưng Dài 25-28cm, đường kính3-5cm Có 3 chỗ hẹp: 1 là nối giữa niệu quản với bể thận 2 là bắt chéo phíatrước động tĩnh mạch chậu 3 là chỗ nối với bàng quang: Là vị trí sỏi hay bịkẹt lại

- Tương ứng với điểm khám niệu quản quản trên thành bụng: 1 Điểm niệuquản trên: Rốn đo ngang ra 4cm hoặc đường ngang rốn với bờ trong cơthẳng bụng 2.Điểm niệu quản giữa: Nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa của đườngnối 2 gai chậu trước trên 3.Niệu quản dưới: Chỉ khám qua trực tràng hoặc

âm đạo (Nữ)

- Niệu quản chia làm 2 đoạn: Đoạn bụng và đoạn chậu

- Mạch máu, thần kinh: Được nuôi dưỡng bởi nhiều động mạch nhỏ từ ĐMthận, Đm sinh dục, ĐM bàng quang dưới,ĐM chậu chung, Tĩnh mạch theocác TM tương ứng đi kèm ĐM Bạch mạch: đổ vào các hạch bạch huyết TL

và bạch huyết dọc theo ĐM chậu trong Thần kinh: từ đám rối thận và đám rối

hạ vị:gồm các sơi vận động chi phối cơ trơn thành niệu quản, sợi cảm giácđau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản

- Bàng Quang: Khi rỗng nằm dưới phúc mạc , trong chậu hông bé, sau xương

mu, trước trực tràng và tử cung (nữ) Điểm cao nhất không vựt quá bờ trênxương mu Dung tích của bàng quang rất thay đổi bình thường chứa 250-300

ml nước tiểu thì có cảm giác muốn đi tiểu Khi bí đái có thể chứa tới 3 lít.Bàng quang có hình tứ diện tam giác với 4 mặt: trên, sau và 2 mặt bên Mặttrên và 2 mặt bên tạo thành đỉnh bàng quang và có dây chằng rốn giữa treobàng quang vào rốn Đáy (mặt sau) nữ liên quan với cổ tử cung và phần trên

âm đạo, Nam liên quan đến túi tinh và ống dẫn tinh Cổ bàng quang là nơi gặpnhau của dáy và các mặt bên và mở vào niệu đạo bởi lỗ niệu đạo trong Namthì đè lên TLT

- Niệu đạo: Là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài Nam>nữ

- Nam: Vừa là ống dẫn nước tiểu vừa là đường xuất tinh, dài khoảng 16cm.Chia làm 3 đoạn: Đoạn tiền liệt: 2,5-3cm có cơ thắt trơn niệu đạo Đoạnmàng: từ đỉnh TLT tới hành dương vật và chọc qua màng đáy chậu Đoạnxốp: là phần trong vật xốp dương vật Đoạn này di động và ít bị tổn thương

Về phương diện phẫu thuật 2 đoạn: Đoạn trước (đoạn di động) là phần niệuđạo xốp từ dây treo dương vật tói lỗ niệu ngoài Đoạn sau (đoạn cố định):thường dễ bị tổn thương Mạch máu thần kinh: ĐM nuôi dưỡng bới nhiềunhánh nhỏ từ ĐM BQ dưới, trực tràng giữa, -TM đổ về TM thẹn TK: Cácnhánh từ đám rối TL và TK thẹn chi phối

- Nữ : Ngắn tương ứng với đoạn TL và đoạn màng ở nam giới.dài 3-4cm Lỗniệu ngoài là nơi hẹp nhất của niệu đạo ở âm hộ trước âm đạo và dưới sau âm

vật Đoạn chậu hông: cũng có cơ thắt niệu đạo Đoạn đáy chậu: xuyên quamàng đáy chậu và có cơ thắt vân niệu đạo.

1.3 Nguyên nhân gây Nhiễm khuẩn tiết niệu

1.3.1 Lịch sử: Nhiễm khuẩn tiết niệu đã được nhiều tác giả trên thế giới đề

Trong những năm 1930, nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn và hậu quả của

nó trên bệnh nhân đã được mô tả chi tiết

1.3.2 Dịch tễ học.

Những yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn tiết niệu khác nhau giữa nhiễmkhuẩn tiết niệu cộng đồng và nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn tiết niệu cộng đồng:

Phụ thuộc chủ yếu vào tuổi, giới, mang thai, tắc nghẽn đường tiểu

- Tuổi: Tuổi trẻ tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ít hơn người già.[16]

- Giới: Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở nữ cao gấp 2 lần nam[19] đặcbiệt ở phụ nữ có thai nữ do có sự khác biệt về đặc điểm giải phẫu sinh lýđường tiết niệu dưới nên các vi khuẩn thường dễ xâm nhập vào hệ tiếtniệu hơn nam giới

- Tắc nghẽn đường tiểu: Khi trên đường tiết niệu có sự tắc nghẽn, làmcho nước tiểu ứ đọng ở phía trên niệu đạo, bàng quang, niệu quản, đầu bểthận tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, gây nhiễm khuẩn tại chỗ và

ngược dòng lên phía trên Sỏi tiết niệu, u xơ tiền liệt tuyến ở nam, thoát vịbàng quang hoặc sa sinh dục ở nữ là những yếu tố làm tăng tỷ lệ nhiễmkhuẩn tiết niệu[16].

Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện:

Liên quan chặt chẽ với đặt sonde bàng quang

Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu tăng 3% - 10% mỗi ngày trong quá trình lưusonde bàng quang[28].Đặc biệt ở những bệnh nhân có thai, người già, bệnhtiểu đường, suy kiệt, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu do đặt sonde bàng quang còncao hơn

Bakke và Malt cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân đặtsonde bàng quang là 35%[13].Nguyễn Duy Cường thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tiếtniệu ở những bệnh nhân hồi sức cấp cứu có đặt ống thông bàng quang là 64%.[1][8]

Các trường hợp khác ít gặp hơn và có thể kể tới:

+ Thăm dò hệ thống tiết niệu bằng dụng cụ: Soi bàng quang, chụp thận ngượcdòng

+ Mở thông bể thận qua da

+ Các nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện liên quan đến sonde bàng quang chủ yếu

là viêm bàng quang, viêm niệu đạo Các nhiễm khuẩn này là yếu tố thuận lợicho nhiễm khuẩn phần cao (viêm thận - bể thận) [ 10]

- Nhiễm khuẩn tiết niệu đặc hiệu: do các loài vi khuẩn đặc biệt gây nênnhư vi khuẩn lao, vi khuẩn lậu Neisseria gonorrhoeae, chlamydia trachomatis.Loại nhiễm khuẩn tiết niệu đặc hiệu chiếm một tỷ lệ nhỏ trong nhiễm khuẩntiết niệu nói chung.[10][11][12]

- Nhiễm khuẩn tiết niệu không đặc hiệu: là loại nhiễm khuẩn thường gặptrong đường tiết niệu, do các loại trực khuẩn Gram âm hoặc cầu khuẩn Gramdương gây nên Trong nhiễm khuẩn tiết niệu chủ yếu đề cập đến loại nhiễmkhuẩn tiết niệu không đặc hiệu.[2][12][13]

- Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp:

- Vi khuẩn Gram âm: Các tác giả trong và ngoài nước khi nghiên cứu vềcăn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu đều khẳng định vai trò chủ yếu của các

vi khuẩn Gram âm.[11]

+ Các vi khuẩn gây bệnh đường tiết niệu phổ biến nhất là các trực khuẩnGram âm ái khí và yếm khí, chủ yếu là: Escherichia Coli và các Enterobacteriaceae khác như: Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae – E Coli lànguyên nhân thường gặp nhất Ecoli có khả năng gây tái phát mạnh, theoIkaheimo và cộng sự thì khả năng gây nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát củaE.Coli tới 78% Khả năng đề kháng kháng sinh của E.Coli ngày càng tăng

+ Proteus mirabilis: Là vi khuẩn có men urease biến Ure thành NH3 làmkiềm hoá nước tiểu gây sỏi struvite Theo Plalt tỷ lệ nhiễm proteus mirabilis

là 10%, theo Gavibalch là 40%[22],[26].Vấn đề điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu

ở nhóm bệnh nhân này khó khăn vì sự kiềm hoá nước tiểu chính là điều kiệncho vi khuẩn phát triển.[26]

+ Pseudomonas aeruginosa: Thường gặp trong nhiễm khuẩn mô Theo cáctác giả tỉ lệ gặp từ 10% – 15%[18] Vi khuẩn này đóng vai trò quan trọngtrong nhiễm khuẩn bệnh viện, thường rất khó khăn trong điều trị do tỷ lệ đềkháng kháng sinh rất cao

- Vi khuẩn Gram dương chiếm tỉ lệ thấp trong nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Staphylococcus là căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở lứa tuổi trẻ

+ Enterococcus faecalis: thuộc liên cầu nhóm D là vi khuẩn Gram dươngquan trọng gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở người trung niên và ở những bệnhnhân có đặt ở đường niệu sinh dục.[5]

- Nấm: gây thương tổn ở đường tiết niệu chủ yếu là nấm CandidaAlbican Nhiễm nấm thường là hậu quả của sử dụng kháng sinh phổ rộngkéo dài.[5]

- Các mầm bệnh gây bệnh trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan

tới ống thông bang quang thường là Escherichia coli và Enterobacteriaceae là phổ biến, nhưng Pseudomonas aeruginosa , enterococci, staphylococci và

nấm cũng là những nguyên nhân quan trọng[2]

- Escherichia coli là nguyên nhân thường gặp nhất của nhiễm trùng

đường tiết niệu phức tạp cấp tính[2]

- Mạng lưới An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NHSN) (2011-2014): Trong

số khoảng 154.000 ca nhiễm trùng tiết niệu liên quan đến ống thông được báocáo bởi các khoa điều trị tích cực và các cơ sở chăm sóc dài hạn các mầmbệnh gây bệnh phổ biến nhất được xác định là:[4]

E.coli - 24%

Candida spp (hoặc men, không xác định) - 24 %

1.3.4 Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn tiết niệu.

Các yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu.[2]

- Hiện tượng trào ngược bàng quang niệu quản

- Tắc nghẽn đường dẫn niệu và ứ đọng nước tiểu do:

+ Sỏi thận tiết niệu

+ U bàng quang

+ U tuyến tiền liệt

- Thủ thuật đường tiết niệu không đảm bảo vi khuẩn

- Nam nữ giao hợp không đảm bảo vệ sinh và hội chứng “tuần trăng mật”

- Bệnh nhân tiểu đường

- Những người cao tuổi (trên 65 tuổi)

- Thai nghén, sẩy thai, nạo thai.

- Nhiễm khuẩn huyết

- Dị dạng đường tiết niệu

- Thận ghép

Đường xâm nhập của vi khuẩn vào hệ thống tiết niệu.

Các vi sinh vật có thể thâm nhập vào hệ thống tiết niệu theo bốn đườngchính[6] :

- Đường ngược dòng

- Đường máu

- Đường bạch huyết

- Nhiễm khuẩn lan truyền trực tiếp từ các cơ quan phụ cận

1.3.4.1 Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường ngược dòng.

Đây là nguyên nhân quan trọng nhất

Nhiễm trùng niệu có thể xảy ra tự nhiên hay do mắc phải

 Tự nhiên

Trường hợp này các vi khuẩn đi ngược từ miệng niệu đạo vào bàngquang Đoạn cuối niệu đạo không bao giờ vô trùng và luôn luôn bị xâm nhậpbởi nhiều chủng loại vi khuẩn như Streptocoque, Staphylocoque Cần biếtrằng bình thường không bao giờ có trực trùng Gram âm của hệ tiêu hoá nằm ởđoạn tận cùng này của niệu đạo.[22]

- ở phái nữ: sự thường có của nhiễm trùng niệu có thể được giải thíchbằng đặc điểm cơ thể học của niệu đạo, da quanh niệu đạo thường bị xâmnhập bởi các chủng có nguồn gốc tiêu hoá nhất là loại Colibacilles Trong lúc

đi tiểu dòng nước tiểu dọc theo thành niệu đạo, tạo thuận lợi cho các vi khuẩn

di trú vào bàng quang Mặt khác, niệu đạo phái nữ có thể bị những tổn thươngkín đáo khi giao hợp cũng tạo thuận lợi cho sự xâm nhập của vi khuẩn, vì vậyphụ nữ thường có giai đoạn nhiểm trùng niệu đầu tiên (viêm bàng quang) saunhững lần giao hợp đầu tiên.[22]

- Ở phái nam: xuất độ nhiễm trùng niệu ít hơn có thể được giải thích là

do niệu đạo ít rộng hơn, dài hơn và xa vùng quanh hậu môn hơn

Ngoài ra, những chất tiết từ tiền liệt tuyến có hoạt động kháng khuẩn

 Mắc phải: Những thủ thuật niệu khoa như nong niệu đạo, soi bàngquang, thông tiểu.

Sự thâm nhập của vi khuẩn hoặc do lúc thông đã đưa trực tiếp vi khuẩn

từ niệu đạo vào bàng quang hoặc do vi khuẩn di chuyển dọc lòng ống thônghay quanh ống thông vào bàng quang.[2][24]

Các đường lây nhiễm:

1 Lỗ niệu đạo (ngoài lòng ống)

2 Chỗ nối ống thông và túi đựng nước tiểu (trong lòng ống )

3 Túi đựng nước tiểu (trong lòng ống)

đã tháo ống thông ra khỏi ống dẫn lưu

Một số tác giả thấy rằng, khi bị hở đường dẫn lưu nước tiểu nguy cơnhiễm khuẩn tiết niệu tăng 2,7 lần.[14]

- Ngoài lòng ống thông

Vi khuẩn ở vùng xung quanh lỗ niệu đạo đi lên bàng quang theo đườnggiữa niệu đạo và bên ngoài ống thông Đường xâm nhập này hay gặp nhất.[25]

Vi khuẩn chủ yếu là từ các chủng vi khuẩn trong phân Điều này đượcxác nhận bằng sự giống nhau giữa các chủng vi khuẩn đường tiêu hoá và tiếtniệu trong 70% bệnh nhân nữ và 30% bệnh nhân nam.[25]

Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu.

Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu thấp hơn theo đường ngượcdòng nhưng nó có ý nghĩa quan trọng

Số lượng máu qua thận chiếm khoảng 1/4 lượng máu lưu thông từ tim

Do đó khi máu có vi khuẩn xuất phát từ bất cứ ổ nhiễm khuẩn nào của cơ thểcũng dễ gây nhiễm khuẩn ở thận Nhiễm khuẩn tại thận thường là những ổ áp

xe nhỏ ở vỏ thận và có thể lan ra tổ chức xung quanh thận gây áp xe quanhthận Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu thường liên quan đến một số vikhuẩn gây bệnh đường tiết niệu không phổ biến như nấm Candida albical,Salmonella, Tuberculosis Các vi khuẩn này gây nhiễm khuẩn ở bất cứ nơinào trong cơ thể rồi theo đường máu gây nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường bạch huyết.

Một số tác giả cho rằng nhiễm khuẩn ở đại tràng, ruột thừa, manhtràng, có thể tới đường tiết niệu qua hệ thống bạch mạch Năm 1910Frankc có chứng minh đường bạch huyết từ ruột thừa vào manh tràngthông với thận phải [6]

Một số tác giả khác cho rằng viêm cổ tử cung có thể gây nhiễm khuẩntiết niệu qua đường bạch mạch niệu quản Tuy nhiên các giả thuyết nhiễmkhuẩn tiết niệu qua đường bạch mạch hiện còn được nghiên cứu bàn cãi

Nhiễm khuẩn lan truyền trực tiếp từ các cơ quan phụ cận.

Áp xe trong ổ bụng như áp xe ruột thừa, viêm túi thừa ở đại tràngSigma có thể gây nhiễm khuẩn ở bàng quang

Nhiễm khuẩn tiết niệu có liên quan tới ống thông bàng quang.

• Nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến đặt ống thông có thể là bênngoài hoặc bên trong ống thông Nhiễm trùng ở bên ngoài xảy ra thông qua sự

xâm nhập của vi khuẩn vào bàng quang dọc theo màng sinh học hình thànhxung quanh ống thông trong niệu đạo.[7]

• Nhiễm trùng ở bên trong xảy ra do ứ đọng nước tiểu do dẫn lưu, hoặc

do nhiễm bẩn túi đựng nước tiểu với nhiễm trùng tăng dần sau đó Nhiễmtrùng từ bên ngoài là phổ biến hơn so với nhiễm trùng từ bên trong.[7][9]

1.4 Cơ chế bảo vệ của cơ thể với nhiễm khuẩn tiết niệu.

Các bệnh nguyên xâm nhập vào hệ tiết niệu có phát triển, gây bệnh đượchay không, điều này còn phụ thuộc vào cơ chế bảo vệ và có sự tác động qualại giữa sinh vật ký sinh và vật chủ

1.4.1 Bảo vệ cơ học.

Hệ thống tiết niệu là một hệ thống hoàn thiện, ở đó vi khuẩn rất khó pháttriển do nước tiểu liên tục được tạo ra qua quá trình lọc của cầu thận và bàixuất ra ngoài do đi tiểu

Ở điều kiện bình thường, nước tiểu vô khuẩn nhưng vùng xung quanh

lỗ niệu đạo và đáy chậu (đặc biệt ở phụ nữ) có rất nhiều vi khuẩn, nó liêntục xâm nhập vào bàng quang Hiệu quả bảo vệ cơ học, dòng nước tiểu từthận, số lượng nước tiểu còn đọng trong bàng quang, hệ thống van của hệtiết niệu [16]

Số lần đi tiểu nhiều và dòng nước tiểu từ thận lớn sẽ rửa trôi vi khuẩnkhi nó xâm nhập vào hệ thống tiết niệu

Bàng quang không ứ đọng nước tiểu sẽ làm giảm khả năng phát triển của

vi khuẩn Những yếu tố ảnh hưởng đến dòng nước tiểu như tắc nghẽn cổ bàngquang, phì đại tiền liệt tuyến, rối loạn thần kinh cơ bàng quang tạo điều kiệnthuận lợi cho vi khuẩn phát triển và làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết

niệu.Màng nhày niêm mạc bàng quang cũng đóng vai trò quan trọng phòngngừa sự tấn công của vi khuẩn.[20]

Nhu động niệu quản làm cho nước tiểu chảy từ thận xuống bàng quang.Giảm nhu động niệu quản góp phần vào nguyên nhân làm tăng tỷ lệ nhiễmkhuẩn tiết niệu ở phụ nữ mang thai

Cấu trúc van của hệ thống tiết niệu: bao gồm van niệu quản - bàng quang

và van bàng quang - niệu đạo Các van này có tác dụng ngăn nước tỉểu tràongược và ngăn không cho vi khuẩn từ phần thấp lên phần cao của hệ tiết niệu.[2][22]

+ Van niệu quản - bàng quang : cho phép nước tiểu chảy đều đặn từ niệuquản xuống bàng quang nhưng ngăn dòng nước tiểu trào ngược từ bàng quanglên niệu quản khi có tăng áp lực quá mức trong bàng quang Tất cả nhữngbiến đổi làm ảnh hưởng đến chức năng của van sẽ làm nước tiểu trào ngược

từ bàng quang lên niệu quản và kéo theo cả vi khuẩn sẽ dẫn tới tình trạngnhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp, đặc biệt là viêm thận - bể thận

+ Van bàng quang - niệu đạo : Chỉ có tác dụng ngăn nước tiểu trào ngượcnhưng không có tác dụng ngăn vi khuẩn từ niệu đạo nên bàng quang[16] ởphụ nữ, vi khuẩn từ niệu đạo lên bàng quang dễ hơn ở nam giới vì niệu đạophụ nữ (3-4cm) ngắn hơn ở nam giới (12-14cm) Điều này có nghĩa trong việc

áp dụng biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn tiết niệu khác nhau giữa nam và

nữ

1.4.2 Vai trò bảo vệ của niêm mạc hệ tiết niệu.

Khả năng bảo vệ hệ niêm mạc chống lại vi khuẩn có thể do đặc tính thựcbào các tế bào viêm hoặc do các chất tiết của tế bào niêm mạc làm ức chế sựkết dính của vi khuẩn hoặc tiêu diệt vi khuẩn Nhưng vai trò bảo vệ của niêm

mạc hệ tiết niệu chưa rõ ràng Chúng có thể có tác dụng trong việc loại trừmột số lượng nhỏ vi khuẩn Có một điểm dễ nhận thấy là khi niêm mạc hệ tiếtniệu bị tổn thương ( đặc biệt do sonde bàng quang ) tỷ lệ nhiễm vi khuẩn máutăng 2% - 4%.[27]

1.4.3 Thành phần nước tiểu.

Những yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của vi khuẩn được nhắc đến:

PH nước tiểu, áp lực thẩm thấu niệu, thành phần hoá học như Glucoza,Aminoaxit, Axit hữu cơ, Urê

+ PH nước tiểu: Vi khuẩn phát triển tốt nhất trong khoảng PH từ 6-7 Ngoàikhoảng này, vi khuẩn phát triển chậm lại hoặc bị tiêu diệt

+ Áp lực thẩm thấu niệu: phản ánh khả năng cô đặc nước tiểu của thận, áp lựcthẩm thấu thấp kích thích vi khuẩn phát triển Áp lực thẩm thấu thấp xảy ra khi

có tổn thương tại thận vì nó làm giảm khả năng cô đặc của thận Ngược lại áplực thẩm thấu cao ức chế vi khuẩn phát triển hoặc tiêu diệt chúng

+ Thành phần hoá học nước tiểu:

+ Glucoza: là nguồn cung cấp năng lượng cho vi khuẩn phát triển Số lượng

vi khuẩn trong nước tiểu của bệnh nhân đái tháo đường cao hơn có ý nghĩa sovới bệnh nhân không đái tháo đường

+ Axit hữu cơ : kìm hãm vi khuẩn phát triển nhưng tác dụng phụ thuộc vào

độ phân ly của chúng trong nước tiểu

+ Urê : Nồng độ urê niệu cao có thể tiêu diệt vi khuẩn, giống như là tác độngcủa tăng áp lực thẩm thấu niệu vì urê có tác dụng làm tăng muối dẫn đến tăng

áp lực thẩm thấu niệu

1.4.4 Vai trò của kháng thể.

Trong nước tỉểu có chứa nhiều loại Globulin miễn dịch khi có nhiễmkhuẩn tiết niệu song cơ chế bảo vệ còn nhiều điểm chưa sáng tỏ và hiệu quảbảo vệ của kháng thể chống nhiễm khuẩn tiết niệu không cao

Các chất tiết của tiền liệt tuyến cũng có tác dụng kháng khuẩn được tìmthấy là Zn

1.5 Tỉ lệ kháng kháng sinh.

- Các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống thông vànhiễm trùng tiểu không triệu chứng ngày càng kháng với các kháng sinh.[2][8][17]

- NHSN Hoa Kỳ (2014): Trong số 10.800 chủng vi khuẩn E coli phân

lập liên nhiễm khuẩn tiết niệu quan đến ống thông tỉ lệ kháng với

fluoroquinolones 35% và cephalosporin 16% Trong số 4700 chủng Klebsiella,

9,5% kháng với carbapenem.[3][17]

- Tại Hoa Kỳ (2000 – 2009): Đã ghi nhận sự gia tăng gấp ba lần tỷ lệnhiễm Enterobacteriaceae phổ rộng (ESBL) trong số những bệnh nhân nhậpviện bị nhiễm trùng tiểu [30]

- Trong một nghiên cứu khác về những bệnh nhân bị viêm bể thận xuất

hiện tại các khoa cấp cứu trên khắp Hoa Kỳ, khoảng 6% trong số 453 chủng E coli được sản xuất ESBL, mặc dù tỷ lệ thay đổi theo vùng [15][31]

Trong số các chủng E.coli phân lập từ 272 bệnh nhân bị viêm bể thậnkhông biến chứng và 181 bị viêm bể thận phức tạp, tỷ lệ khángfluoroquinolone trên các địa điểm nghiên cứu lần lượt là 6,3% (khoảng 0,0%-23,1%) và 19,9% (0,0% -50,0%); tỷ lệ sản xuất betam-lactamase (ESBL) lầnlượt là 2,6% (0,0% -8,3%) và 12,2% (0,0% -17,2%) 10 bệnh nhân (34,5%)

trong số 29 bệnh nhân bị nhiễm ESBL báo cáo không tiếp xúc với thuốckháng sinh [31]

1.6 Chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu.

1.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan tới ống thông bàng quang[29]

NKTN-A: Người bệnh có các triệu chứng dưới đây:

• Kết quả cấy nước dương tính với ≤ 2 loài VSV

• Ít nhất một loài có số lượng ≥ 105 CFU/ml

VÀ

Có ít nhất một trong những triệu chứng dưới đây không gây ra bởi cácnguyên nhân khác:

• Sốt (>38°C)

• Đau vùng trên mu,

• Tiểu dắt,Tiểu buốt