NHẬN ĐỊNH NGƯỜI BỆNH KHI vào VIỆN của điều DƯỠNG KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016

Bên cạnh việc thăm khám đánh giá nhậnđịnh của bác sĩ về tình trạng người bệnh thì việc tiếp nhận dánh giá và nhậnđịnh người bệnh của điều dưỡng tại khoa hồi sức tích cực đã tuân thủ quyt

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG MINH HOÀN

NHẬN ĐỊNH NGƯỜI BỆNH KHI VÀO VIỆN CỦA ĐIỀU DƯỠNG KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016

Chuyên ngành : Quản lý Bệnh viện

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Người hướng dẫn khoa học:

TS Đào Xuân Cơ PGS TS Phạm Huy Tuấn Kiệt

HÀ NỘI - 2017

Hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, phòng Điều dưỡng, ban lãnh đạo và tập thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, nơi tôi công tác và tiến hành nghiên cứu đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Gia Bình trưởng khoa Hồi sức tích cực- Bệnh viện Bạch Mai, là người thầy đã chỉ dạy

và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi từ những ngày đầu vào nghề để tôi có được thành công như ngày hôm nay.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt, Bộ môn Kinh tế y tế - Viện đào tạo y học dự phòng và y tế công cộng – Trường Đại học y Hà Nội, TS Đào Xuân Cơ, phó trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, dìu dắt tôi trong con đường học tập và nghiên cứu khoa học

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua Xin cảm

ơn gia đình nhỏ bé, chồng và hai con thân yêu.

Hà Nội, ngày 8 tháng 5 năm 2017

Học viên

Hoàng Minh Hoàn

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được sự hướng dẫn khoa học của TS Đào Xuân Cơ và PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt Các nội dung nghiên cứu, kết quả trong đề tài là trung thực và chưa công bố dưới bất kỳ hình thức nào trước đây Những số liệu trong các bảng biểu phục

vụ cho phân tích, nhận xét, đánh giá được chính tác giả thu thập từ các nguồn khác nhau có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo.

Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung luận văn của mình.

Hà Nội, ngày 8 tháng 5 năm 2017

Người viết cam đoan

Hoàng Minh Hoàn

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Nhận định người bệnh của điều dưỡng 3

1.1.1 Khái niệm nhận định người bệnh 3

1.1.2 Quy trình nhận định người bệnh tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai 4

1.1.3 Mô hình tổ chức điều dưỡng khoa HSTC 8

1.2 Một số các yếu tố liên quan đến việc nhận định của điều dưỡng 9

1.2.1 Độ nặng của người bệnh theo thang điểm APACHE II 9

1.2.2 Nhân lực điều dưỡng tại khoa HSTC 11

1.2.3 Trình độ đào tạo của điều dưỡng 12

1.2.4 Kinh nghiệm lâm sàng của điều dưỡng 14

1.2.5 Thời gian người bệnh vào khoa 14

1.2.6 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước 15

1.3 Mô hình bệnh tật và một số đặc điểm của người bệnh vào khoa HSTC 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.3 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.3.2 Cách tiến hành 19

2.3.4 Tiêu chí đánh giá các thông tin hành chính liên quan đến người bệnh 22

2.3.5 Tiêu chí đánh giá chất lượng nhận định người bệnh 22

2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu 23

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 26

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 26

2.7 Sai số và cách khắc phục 26

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 27

3.1.1 Thông tin về điều dưỡng 27

3.1.2 Đặc điểm chung của người bệnh vào khoa HSTC 30

3.2 Nhận định thực trạng tiếp nhận người bệnh của điều dưỡng 33

3.2.1 Nhận định về tuổi, giới của người bệnh 33

3.2.2 Nhận định và ghi chép các thông tin về thống kê lưu trữ 34

3.2.3 Nhận định và ghi chép các thông tin liên quan tới chuyên môn 34

3.2.4 Nhận định và ghi chép các thông tin liên quan đến tình trạng lâm sàng của người bệnh khi tiếp nhận 35

3.2.4.1 Nhận định nhanh người bệnh 35

3.2.4.2 Nhận định các dấu hiệu sinh tồn 35

3.2.4.3 Nhận định về tri giác 36

3.2.4.4 Nhận định các dấu hiệu hô hấp 36

3.2.4.5 Nhận định các dấu hiệu tuần hoàn 37

3.2.4.6 Nhận định các dấu hiệu tiêu hóa 37

3.2.4.7 Nhận định các dấu hiệu thận, tiết niệu 38

3.2.5 Chất lượng nhận định chung 39

3.3 Một số yếu tố liên quan đến việc nhận định người bệnh khi tiếp nhận của điều dưỡng 39

nhận định người bệnh 40

3.3.2 Mối liên quan giữa trình độ của điều dưỡng và chất lượng nhận định người bệnh 41

3.3.3 Mối liên quan giữa thâm niên của điều dưỡng và chất lượng nhận định người bệnh 42

3.3.4 Mối liên quan giữa tỷ lệ điều dưỡng trên người bệnh và chất lượng nhận định người bệnh 43

3.3.5 Mối liên quan giữa giờ vào và chất lượng nhận định người bệnh 44

3.3.6 Mối liên quan giữa độ nặng và chất lượng nhận định người bệnh 45

Chương 4: BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm chung của người bệnh vào khoa 46

4.1.1 Mô hình bệnh tật của người bệnh 46

4.1.2 Nơi chuyển người bệnh đến 46

4.1.3 Mức độ nặng của người bệnh vào khoa Hồi sức tích cực 47

4.2 Đặc điểm nhân lực điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực 48

4.3 Bàn luận về thực trạng việc nhận định người bệnh của điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai 50

4.3.1 Bàn luận về việc nhận định, ghi chép các thông tin liên quan đến thống kê lưu trữ và thông tin liên quan đến chuyên môn 50

4.3.2 Bàn luận về nhận định và ghi chép các thông tin liên quan đến tính trạng lâm sàng của người bệnh khi tiếp nhận 51

4.4 Bàn luận về chất lượng nhận định người bệnh 54

4.5 Bàn luận về một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến việc nhận định bệnh nhân của điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực 56

4.5.1 Mối tương quan giữa nhóm tuổi, giới của điều dưỡng và chất lượng nhận định người bệnh 56

lượng nhận định người bệnh 58 4.5.3 Mối tương quan giữa thâm niên công tác của điều dưỡng và chất

lượng nhận định người bệnh 59 4.5.4 Mối tương quan giữa tỷ lệ điều dưỡng trên người bệnh và chất

lượng nhận định người bệnh 60 4.5.5 Mối tương quan giữa giờ tiếp nhận vào khoa và chất lượng nhận

định người bệnh 62 4.5.6 Mối tương quan giữa độ nặng người bệnh và chất lượng nhận định

người bệnh 63

4.6 Bàn luận về một số hạn chế phương pháp và kết quả nghiên cứu 64 KẾT LUẬN 67 KHUYẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ALTM Áp lực tĩnh mạch

APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

(thang điểm đánh giá bệnh lý cấp tính và mãn tính)

NYHA New York Heart Association

(Hội tim mạch New York)PaCO2 Phân áp CO2 máu động mạch

PaO2 Phân áp O2 máu động mạch

SpO2 Saturation of Peripheral Oxygen (độ bão hòa oxy trong máu)

TMTT Tĩnh mạch trung tâm

Bảng 1.1 Mô hình bệnh tật của một số đơn vị HSTC trên thế giới 17

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn nghiên cứu 19

Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá các thông tin hành chính liên quan đến người bệnh 22

Bảng 2.3 Tiêu chí đánh giá chất lượng nhận định người bệnh 22

Bảng 2.4 Cách tính điểm chất lượng phiếu 23

Bảng 2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 23

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của điều dưỡng 27

Bảng 3.2 Đặc điểm về giới của điều dưỡng 28

Bảng 3.3 Đặc điểm trình độ đào tạo của điều dưỡng 28

Bảng 3.4 Đặc điểm thâm niên của điều dưỡng 29

Bảng 3.5 Đặc điểm nhân lực trong thời điểm người bệnh vào 29

Bảng 3.6 Nhận định về tuổi, giới 33

Bảng 3.7 Nhận định các thông tin về thống kê lưu trữ 34

Bảng 3.8 Nhận định các thông tin liên quan đến chuyên môn 34

Bảng 3.9 Bảng điểm nhận định nhanh 35

Bảng 3.10 Bảng điểm nhận định dấu hiệu sinh tồn 35

Bảng 3.11 Bảng đánh giá chất lượng nhận định chung 39

Bảng 3.12 Nhóm tuổi và chất lượng nhận định 40

Bảng 3.13 Giới của điều dưỡng và chất lượng nhận định 41

Bảng 3.14 Trình độ và chất lượng nhận định 41

Bảng 3.15 Thâm niên và chất lượng nhận định 42

Bảng 3.16 Tỷ lệ điều dưỡng/người bệnh và chất lượng nhận định 43

Bảng 3.17 Giờ vào và chất lượng nhận định 44

Bảng 3.18 Độ nặng và chất lượng nhận định 45

Biểu đồ 3.1 Phân bố người bệnh theo giới 30

Biểu đồ 3.2 Độ nặng theo thang điểm APACHE II 31

Biểu đồ 3.3 Mô hình bệnh tật 31

Biểu đồ 3.4 Phân bố người bệnh nhập viện theo nơi chuyển đến 32

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm về giờ nhập khoa của người bệnh 33

Biểu đồ 3.6 Đánh giá nhận định về tri giác 36

Biểu đồ 3.7 Điểm nhận định theo hệ hô hấp 36

Biểu đồ 3.8 Điểm nhận định hệ tuần hoàn 37

Biểu đồ 3.9 Điểm nhận định hệ tiêu hóa 37

Biểu đồ 3.10 Điểm nhận định hệ tiết niệu 38

Hình 1.1: Quy trình Điều dưỡng 5 bước 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khoa Hồi sức tích cực tại các bệnh viện trong nước cũng như trên thếgiới là nơi tiếp nhận những người bệnh nặng, tổn thương và suy chức năngnhiều cơ quan những người bệnh cần sự hỗ trợ về hô hấp, tuần hoàn và chứcnăng các tạng khác hay đợt cấp của các bệnh mãn tính Do đó đòi hỏi nhânviên khoa Hồi sức tích cực phải nhận biết sớm các dấu hiệu của tình trạngnặng cũng như nguy kịch để cấp cứu kịp thời người bệnh

Các công trình nghiên cứu trên thế giới về tác động tới tiên lượng và tửvong của người bệnh tại các đơn vị hồi sức đã xác định việc nhận định bệnhnhân muộn, điều trị không thích hợp và hội chẩn muộn là những nguyên nhânđầu tiên của nhóm người bệnh chăm sóc, điều trị không đạt yêu cầu Tuynhiên, các tình huống này có thể được cải thiện bởi sự phát hiện sớm các dấuhiệu nguy kịch và can thiệp kịp thời ở giai đoạn sớm sẽ dự phòng được diễnbiến xấu Trên thế giới việc chăm sóc, điều trị người bệnh cần có các quytrình chuẩn nhằm chăm sóc điều trị được thống nhất và nhằm đạt được mụctiêu điều trị đã đề ra

Khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai trung bình tiếp nhận 1500-1700 ngườibệnh nặng và nguy kịch hàng năm Bên cạnh việc thăm khám đánh giá nhậnđịnh của bác sĩ về tình trạng người bệnh thì việc tiếp nhận dánh giá và nhậnđịnh người bệnh của điều dưỡng tại khoa hồi sức tích cực đã tuân thủ quytrình được xây dựng trong những năm gần đây Về cơ bản, nhận định điềudưỡng tại khoa bao gồm nhận định các dấu hiệu lâm sàng của người bệnh nhưdấu hiệu sinh tồn, tri giác, nhận định các hệ thống cơ quan … tuy nhiên trênthực tế đã có rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc nhận định người bệnh tạicác khoa lâm sàng đặc biệt tại các khoa Hồi sức tích cực còn phụ thuộc vàonhiều yếu tố như trình độ được đào tạo, thâm niên, kinh nghiệm cũng như tỉ lệ

điều dưỡng trên người bệnh và nhiều yếu tố khác… , Trên thế giới đã có một

số nghiên cứu về nhận định người bệnh tại các khoa Hồi sức tích cực tuynhiên tại Việt Nam, chưa có các nghiên cứu đề cập đến vấn đề này mà chỉ cócác nghiên cứu về công tác ghi chép của điều dưỡng

Vì vậy để nâng cao chất lượng chăm sóc phục vụ người bệnh tại khoaHồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Nhận định người bệnh khi vào viện của điều dưỡng khoa Hồi sức tích

cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2016” Với hai mục tiêu cụ thể như sau:

1 Mô tả thực trạng việc nhận định người bệnh của điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2016.

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến việc nhận định người bệnh của điều dưỡng khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai năm 2016.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Nhận định người bệnh của điều dưỡng

1.1.1 Khái niệm nhận định người bệnh

Nhận định là quá trình thu thập mọi thông tin về người bệnh Người điềudưỡng cần tiếp xúc trực tiếp với người bệnh Nhận định người bệnh là mộtloạt các bước gồm: - khai thác tiền sử - các kết quả khám thực thể - ghi nhậncác dấu hiệu sinh tồn, cân nặng - nhận định qua sự quan sát tiếp xúc ngườibệnh - các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng - các dấu hiệu chủ quan hoặckhách quan, ,

Nhận định cũng là bước đầu tiên của quy trình điều dưỡng với mục đíchchính là thu thập đầy đủ các thông tin liên quan đến sinh lý cũng như các yếu

tố tinh thần của người bệnh và qua bước nhận định người điều dưỡng sẽ đưa

ra được các vấn đề cần can thiệp phù hợp với tình trạng người bệnh Quy trìnhđiều dưỡng được phát triển từ học thuyết khoa học giải quyết vấn đề nhằmgiúp điều dưỡng có khả năng nhận biết tình trạng thực tế và những vấn đề cầnchăm sóc sức khỏe cho mỗi cá nhân riêng biệt cũng như thiết lập những kếhoạch chăm sóc đúng và đáp ứng các nhu cầu cần thiết cho bệnh nhân Do đóbước đầu tiên của quy trình đó cũng là bước quan trọng nhất của quy trình

Hình 1.1: Quy trình Điều dưỡng 5 bước

Người điều dưỡng là người tiếp xúc đầu tiên với người bệnh vì vậy nếungười điều dưỡng nhận định chi tiết, tỷ mỉ, chính xác tình trạng của ngườibệnh sẽ giúp đánh giá chính xác tình trạng sức khỏe của người bệnh, các rốiloạn bất thường và qua đó đưa ra những chẩn đoán chính xác, cấp cứu, canthiệp kịp thời cho người bệnh do đó làm tăng hiệu quả chăm sóc, điều trị.Theo tiêu chuẩn 4 chuẩn năng lực cơ bản của người điều dưỡng Việt Namngười điều dưỡng phải sử dụng quy trình điều dưỡng để lập kế hoạch và canthiệp điều dưỡng trong đó việc thực hiện nhận định người bệnh toàn diện và

có hệ thống cũng được đưa lên tiêu chí 1 Trong tiêu chí cũng quy định rất rõviệc lập kế hoạch của điều dưỡng phải dựa trên nhận định người bệnh

1.1.2 Quy trình nhận định người bệnh tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai

Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai được thành lập năm 1978 làmột trong những khoa trọng điểm của Bệnh viện và cũng là một trong nhữngkhoa đầu ngành về hồi sức trong cả nước Thường xuyên tiếp nhận điều trị vàchăm sóc các người bệnh nặng về hồi sức ở Bệnh viện cũng như các Bệnhviện trong toàn miền bắc chuyển đến Tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh việnBạch Mai việc thực hiện nhận định người bệnh của điều dưỡng được tiếnhành theo quy trình ISO của bệnh viện Việc áp dụng bắt đầu triển khai từnăm 2010, qua 6 năm triển khai quy trình nhận định đã được cập nhật nhiềulần để phù hợp với đặc thù người bệnh tại khoa Tuy nhiên, hiện tại việc thựchành nhận định tại khoa phần nào còn chưa đáp ứng được theo mong muốncủa khoa khi xây dựng quy trình nhận định người bệnh Quy trình tiếp đón vànhận định người bệnh của khoa đã được bệnh viện phê duyệt tuy nhiên mớiđược phổ biến, áp dụng tại khoa do đó nhóm nghiên cứu cũng mong muốn

quy trình sẽ được áp dụng cho toàn bộ các khoa Hồi sức trong bệnh viện cũngnhư các khoa Hồi sức tích cực trong cả nước

+ Huyết áp, ống nghe, nhiệt kế điện tử

+ Cân, thước đo chiều cao

- Các thời điểm nhận định:

+ Khi người bệnh vào khoa

+ Khi giao ca

+ Khi tiến hành các kỹ thuật chăm sóc trên người bệnh (chỉ nhận địnhcác vấn đề liên quan đến khu vực tiến hành kỹ thuật)

- Các yêu cầu cần nhận định: Thu thập dữ liệu qua nhận định lâm sàng,

hỏi người nhà và khai thác qua hồ sơ tuyến trước

1 Nhận định nhanh người bệnh (người bệnh mới vào khoa): Khi người

bệnh mới vào khoa ngay lập tức người điều dưỡng phải đánh giá ngay tìnhtrạng nguy kịch của người bệnh qua các thông số như sau:

biệt chú ý tình trạng ngừng tuần hoàn, suy hô hấp, sốc phản vệ… nếu quađánh giá nhanh người bệnh không trong tình trạng cấp cứu điều dưỡng tiếpđón tiến hành thực hiện như quy trình nhận định thông thường.

2 Nhận định thông tin cơ bản:

- Tiền sử bệnh (sơ qua)

3 Nhận định các dấu hiệu sinh tồn

- Nhịp tim, các triệu chứng đau ngực

- Nhiệt độ

- Huyết áp

4 Nhận định tri giác

- Tình trạng ý thức qua thang điểm Glasgow

- Nếu người bệnh đang dùng an thần phải đánh giá theo thang điểmRAMSAY

5 Nhận định các dấu hiệu hô hấp

- Nhịp thở, kiểu thở, di động lồng ngực, co kéo cơ hô hấp, … các biệnpháp hô hấp hỗ trợ

- Độ bão hòa oxy máu (SpO2)

- Người bệnh có ống nội khí quản? mở khí quản? tình trạng ống NKQ,canuyl MKQ, tình trạng đờm dãi, vị trí, áp lực cuff

- Máy thở: chế độ máy và các thông số thở

- Tình trạng phổi: có xẹp phổi, tràn khí màng phổi không?

- Thở oxy (lít/ phút)

6 Nhận định các dấu hiệu tuần hoàn

- Catheter TMTT đã đặt được bao nhiêu ngày? Tình trạng chân catheter?Catheter có tắc không? Các thuốc duy trì, liều dung.

- Đường truyền ngoại vi? Tình trạng đường truyền? ngày đặt đường truyền

7 Nhận định các dấu hiệu tiêu hóa

- Tình trạng bụng: Có chướng không? Dịch tồn dư dạ dày? ỉa chảykhông? Có đi ỉa máu?

- Cân nặng, chiều cao, BMI

8 Nhận định theo hệ tiết niệu và các dẫn lưu

- Tiểu qua thông hay bỉm? Có cầu bang quang? Có phù?

- Số lượng nước tiểu? màu sắc?

- Tình trạng ống dẫn lưu: vị trí ống dẫn lưu, thời gian lưu ống dẫn lưu, độthông thoáng? Số lượng màu sắc dịch dẫn lưu? Tình trạng chân ống dẫn lưu?

Thang điểm hôn mê Glasgow là một công cụ để đánh giá tình trạng ýthức của người bệnh một cách lượng hóa Nó được giới thiệu đầu tiên vàonăm 1974 bởi hai giáo sư thần kinh tại đại học Glasgow là Graham Teasdale

và Bryan J Jennett Thang điểm dùng để đánh giá mức độ hôn mê của bệnhnhân chấn thương đầu, tuy nhiên hiện nay người ta còn dùng thang điểmGlasgow trong những trường hợp bệnh lý khác Thang điểm này có thể thựchiện nhanh chóng, không cần phương tiện, dụng cụ hỗ trợ và có giá trị trongđánh giá tình trạng thần kinh của người bệnh

Theo tác giả Pal, J và công sự năm 1989 thang điểm Glasgow giúp tiênlượng bệnh nhân tốt hơn và đối với bệnh nhân có thang điểm Glasgow cao từ13-15 điểm thì khả năng hồi phục của bệnh nhân chấn thương đầu hồi phục là99% Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Niskanen, Kari và cộng sự cũngcho thấy thang điểm Glasgow có giá trị tiên đoán 76,5% người bệnh tử vong,trong đó tỷ lệ tử vong của người bệnh có điểm Glasgow 14-15 là 28,1% cònngười bệnh Glasgow 3 điểm tỷ lệ tử vong lên đến 81,4%

Thang điểm Glasgow còn có thế được đánh giá một cách đồng nhất giữabác sỹ và điều dưỡng tại các đơn vị phẫu thuật thần kinh cũng như tại các đơn

vị đa khoa Thang điểm cũng là cơ sở xác định thời gian hôn mê kéo dài củangười bệnh

Thang điểm Glasgow gồm có 3 phần: đáp ứng bằng mắt, lời nói và vậnđộng Tổng điểm Glasgow thấp nhất là 3 điểm và cao nhất là 15 điểm ĐiểmGCS từ 3 đến 8 là hôn mê nặng, từ 9 đến 12 điểm là hôn mê trung bình và lớnhơn hoặc bằng 13 điểm là hôn mê nhẹ

1.1.3 Mô hình tổ chức điều dưỡng khoa HSTC

Khoa HSTC hiện tại có tổng số 57 điều dưỡng, trong đó có 50 điềudưỡng tham gia trực tiếp chăm sóc theo dõi người bệnh Còn lại 7 điều dưỡngbao gồm: 1 điều dưỡng trưởng phụ trách chung, 2 điều dưỡng trưởng đơn

nguyên phụ trách đôn đốc, nhắc nhở công tác chuyên môn 2 đơn nguyên, 2điều dưỡng phụ trách thanh toán, lĩnh thuốc và 2 điều dưỡng phụ trách thủthuật, phòng máy Khoa triển khai làm việc 3 ca 4 kíp liên tục 24/24 giờ Mỗi

ca bao gồm 10 điều dưỡng (4 ca), trong đó có 1 điều dưỡng trưởng ca chịutrách nhiệm giám sát nhắc nhở công tác theo dõi, chăm sóc người bệnh trong

ca trực Còn lại 10 điều dưỡng làm việc theo giờ hành chính và đang trongthời gian nghỉ thai sản Trong khoa có nhóm quản lý giám sát gồm 12 điềudưỡng là điều dưỡng trưởng khoa, điều dưỡng trưởng đơn nguyên, điềudưỡng trưởng ca và một số điều dưỡng được khoa phân công, những điềudưỡng này có khả năng đào tạo, hướng dẫn

Hàng tuần khoa có tổ chức đào tạo cập nhật chuyên môn cho tất cả điềudưỡng theo các quy trình đã được duyệt qua bệnh viện cũng như của khoa Do

đó các quy trình đã phổ biến trong khoa đòi hỏi tất cả điều dưỡng đều phảibiết và thực hành thành thạo

Nhìn chung quy trình cũng như một số công cụ đang được áp dụng tạikhoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai cho việc thực hiện nhận định người bệnhngay khi mới vào khoa cũng đã giúp các điều dưỡng có sự thống nhất trongviệc nhận định và dễ dàng hơn tuy vậy cũng còn một số các yếu tố phần nàolàm ảnh hưởng đến việc nhận định này như tình trạng thiếu nhân lực điềudưỡng, trình độ đào tạo, kinh nghiệm trong lĩnh vực hồi sức cũng như sự khôngđồng đều về chất lượng chuyên môn giữa đội ngũ điều dưỡng trong khoa…

1.2 Một số các yếu tố liên quan đến việc nhận định của điều dưỡng

1.2.1 Độ nặng của người bệnh theo thang điểm APACHE II

Có rất nhiều thang điểm đánh giá độ nặng của người bệnh tại các khoaHồi sức tích cực trên thế giới, tuy nhiên để đánh giá độ nặng của người bệnhngay khi vào khoa chúng tôi sử dụng thang điểm APACHE II vì thang điểm

có tính thống nhất cao do có cùng một thuật toán để đo lường

Năm 1981, thang điểm APACHE (Acute Physiology And Chronic HealthEvaluation) bắt đầu được xây dựng bởi Wiliam Knaus và cộng sự nhằm mụcđích phân loại những bệnh nhân nhập khoa HSTC theo độ nặng dựa trên sựđánh giá chủ quan các thông số lâm sàng và sinh học được theo dõi trong 24giờ đầu Nghiên cứu được áp dụng trên 582 bệnh nhân đã chứng minh đây làphương pháp hữu ích và đáng tin cậy để phân độ người bệnh, đồng thời cũng

có tác dụng tiên lượng và so sánh hiệu quả điều trị Tuy nhiên thang điểmAPACHE lại có nhược điểm là có quá nhiều thông số lại rất phức tạp nên rấtkhó khăn khi sử dụng rộng rãi ,

Năm 1985, Knaus và cộng sự phát triển thang điểm APACHE thànhAPACHE II đơn giản hơn và dễ sử dụng hơn Chỉ số này gồm 3 phần:

 Phần đầu gồm 12 thông số lâm sàng và sinh học được theo dõi trong

24 giờ đầu nhập viện

 Phần hai là lứa tuổi bệnh nhân (được chia thành 5 nhóm)

 Phần ba đánh giá tình trạng bệnh lý mạn tính nặng trước đó của bệnhnhân có hoặc không có can thiệp ngoại khoa

Thang điểm APACHE II được phát triển dựa trên cơ sở nghiên cứu 5815bệnh nhân nội, ngoại khoa của 13 trung tâm hồi sức Mức điểm tối đa là 71mặc dù hơn 80% bệnh nhân có số điểm không quá 29 Nghiên cứu của Knaus

và cộng sự có kèm theo danh sách hơn 29 chẩn đoán nội khoa và ngoại khoa

mà thầy thuốc có thể kết hợp các biến đổi sinh lý nhằm dự báo chính xác tỷ lệ

tử vong Năm 1993 hệ thống thang điểm APACHE đã được xây dựng pháttriển thành APACHE III và năm 2006 với phiên bản APACHE IV Các chỉ sốnày được xây dựng theo phương pháp phân tích thông số dựa vào thuật toánlogic hồi quy đa biến APACHE III và APACHE IV có thế dự báo nguy cơ tử

vong tốt hơn APACHE II, tuy nhiên trong thực hành thì APACHE II đơn giản

và ít tốn kém hơn Do đó APACHE II vẫn được sử dụng rộng rãi

Năm 2001, qua nghiên cứu 208 người bệnh ở khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai, tác giả Lê Minh Sang cho thấy có mối liên quan tuyếntính giữa tỉ lệ tử vong và điểm APACHE II

-Kết quả nghiên cứu của tác giả như sau:

+ Nhóm có điểm APACHE II 10 - 14: tỷ lệ tử vong 19,2%

+ Nhóm có điểm APACHE II 15 - 19: tỷ lệ tử vong 34,7%

+ Nhóm có điểm APACHE II 20 - 24: tỷ lệ tử vong 40,2%

+ Nhóm có điểm APACHE II 25 - 29: tỷ lệ tử vong 67,7%

+ Nhóm có điểm APACHE II ≥ 30: tỷ lệ tử vong 80%

Với khả năng này APACHE II có thể trở thành một chỉ số hữu ích để tiênlượng sớm tình trạng cho người bệnh, đặc biệt nhóm người bệnh có điểmAPACHE II > 20, nhóm người bệnh được đánh giá là tình trạng nặng

1.2.2 Nhân lực điều dưỡng tại khoa HSTC

Tại Việt Nam nhằm giúp tăng cường chất lượng chăm sóc cho ngườibệnh Bộ y tế đã ban hành chỉ thị 05/2003 CT- BYT nhằm mục đích kiện toànmạng lưới y tá - điều dưỡng đảm bảo tỷ lệ 1 bác sĩ có 2,5 y tá - điều dưỡng,

hộ sinh Cũng theo thông tư 08/2007/TTLT-BYT-BNV đối với điều dưỡng tạicác bệnh viện hạng 1 và hạng đặc biệt có triển khai làm ca thì tỷ lệ 1 điềudưỡng chăm sóc 2 - 2,2 người bệnh Tuy nhiên chưa có tỷ lệ riêng đối với cácđơn vị cần sự điều trị, chăm sóc liên tục như các khoa Hồi sức tích cực Theomột số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài tỷ lệ điều dưỡng tại các đơn vịHồi sức tích cực là 1:1 hoặc 1:2 tức 1 điều dưỡng chăm sóc 1 đến 2 ngườibệnh và tỷ lệ điều dưỡng trên người bệnh càng cao làm giảm đáng kể cácnguy cơ cho người bệnh , , Trong tình hình thực tế hiện nay, người điều

dưỡng ngoài công tác chuyên môn còn một phần không nhỏ người điềudưỡng còn phải làm các công việc liên quan đến công tác hành chính nhưthanh toán viện phí, lĩnh thuốc,… theo kết quả nghiên cứu của tác giả NguyễnVăn Tuấn tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2014 cho thấy chỉ có82,8% điều dưỡng làm công tác liên quan đến chăm sóc người bệnh còn lại17,2% điều dưỡng làm các công việc liên quan đến hành chính

Tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai với tổng số nhân viênđiều dưỡng là 57, tổ chức làm 3 ca - 4 kíp, trung bình có khoảng 45 ngườibệnh/ ngày thì tỷ lệ chăm sóc ở đây là 1 điều dưỡng chăm sóc từ 3-4 ngườibệnh, thậm chí từ 5-6 người bệnh, nếu trước đây số giường chỉ 30 giườngbệnh cho đến nay số lượng giường bệnh tăng lên thành 45 giường nhưng sốlượng nhân viên gần như không có sự thay đổi Hơn nữa, còn trên 10% điềudưỡng tại khoa còn phải làm các công việc liên quan đến công tác hành chính.Tình trạng quá tải này cũng đã phần nào làm cho việc nhận định của điềudưỡng trở nên khó khăn hơn khi mà số người bệnh quá đông tỷ lệ nghịch vớithời gian nhận định cũng như chất lượng chăm sóc người bệnh

1.2.3 Trình độ đào tạo của điều dưỡng

Như đã mô tả ở trên về mô hình bệnh tật tại khoa HSTC hầu hết là cácbệnh nhân nặng do vậy không phải điều dưỡng nào cũng có khả năng làmviệc ngay tại các khoa HSTC sau khi tốt nghiệp các trường đào tạo điềudưỡng, mà họ cần phải qua một khoá đào tạo chuyên khoa định hướng HSTC

để có kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm lâm sàng tối thiểu bởi chỉ một sơsuất nhỏ có thể ảnh hưởng tính mạng của người bệnh Thêm vào đó tại khoaHSTC cũng là nơi thực hiện các kỹ thuật cao như các kỹ thuật lọc máu liêntục, tim phổi nhân tạo tại giường, áp dụng các kỹ thuật thông khí nhân tạohiện đại, nội soi phế quản… cũng đòi hỏi người điều dưỡng làm việc tại đâyphải có tay nghề cao đáp ứng trong quá trình thực hiện các kỹ thuật đó Trong

khi đó thực tế tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi chỉ có 57 điềudưỡng thì đã hơn một nửa là điều dưỡng có trình độ trung cấp (37 điềudưỡng), 15 điều dưỡng có trình độ đại học và rất ít điều dưỡng trong số đó cótrình độ cao đẳng (5 điều dưỡng) Khoa đã phải sử dụng đến đội ngũ hộ lý bởi

sự quá tải để hỗ trợ công tác chăm sóc bệnh nhân và hiện nay toàn bộ 6 hộ lý

đã được đào tạo qua lớp tập huấn phụ giúp chăm sóc Theo kết quả nghiêncứu của tác giả Nguyễn Văn Tuấn phân tích mối liên quan giữa đàotạo và năng lực thực hành chăm sóc của điều dưỡng, kết quảcho thấy nhóm điều dưỡng có tham gia các khóa đào tạotrong 5 năm trước khi tiến hành nghiên cứu có năng lực đạtcao gấp 5,1 lần so với không tham gia Điều đó cho thấynghề điều dưỡng sau khi được đào tạo tại các trường đào tạophải có thời gian tham gia học tại các chuyên khoa để có thểnâng cao trình độ chuyên môn cũng như có kinh nghiệm lâmsàng để có thể xử trí các trường hợp trong thực tế

Để lý giải cho sự thiếu hụt không chỉ là nhân lực mà còn về trình độchuyên môn thì một thực tế cũng cho thấy rằng tại Việt Nam hệ đào tạo điềudưỡng bắt đầu với hệ đào tạo vừa học vừa làm năm 1985 tại trường Đại Học

Y Hà Nội Đến nay hệ thống đào tạo đã phát triển với nhiều cấp độ khác nhau

từ trung cấp lên cao đẳng, đại học và sau đại học với các yêu cầu về thời gian

và chương trình đào tạo khác nhau Tuy nhiên, đào tạo điều dưỡng còn nhiềubất cập như chưa có sự phân cấp rõ ràng về phạm vi thực hành theo chươngtrình đào tạo Đặc biệt chưa có đào tạo cho từng chuyên ngành mà người điềudưỡng sẽ tham gia đảm nhận do đó khi người điều dưỡng bắt đầu đi làm phảimất rất nhiều thời gian để học tập và làm quen với công việc theo chuyênkhoa

Trong giai đoạn hiện nay tại Việt Nam chưa có các chương trình đào tạochuyên sâu cho điều dưỡng chuyên ngành Hồi sức, tuy nhiên cũng có nhữngchương trình đào tạo ngắn hạn 3-6 tháng cho điều dưỡng Người điều dưỡngsau khi tốt nghiệp ra trường để được nhận vào làm tại các đơn vị Hồi sức tíchcực đều phải đi học tại chuyên khoa Hồi sức 3 đến 6 tháng, trong thời gian đihọc, học viên sẽ được giảng lý thuyết và hướng dẫn thực hành để có kiến thức

và một số kỹ năng lâm sàng cơ bản của chuyên khoa Mục đích sau khi kếtthúc khóa học điều dưỡng có thể hiểu được phần nào công việc người điềudưỡng phải làm tại các khoa Hồi sức và có khả năng thực hiện một số kỹthuật cơ bản của chuyên khoa

1.2.4 Kinh nghiệm lâm sàng của điều dưỡng

Trên thế giới có một số nghiên cứu về công tác chăm sóc của điềudưỡng cho thấy kinh nghiệm lâm sàng là một trong những yếu tố quan trọngtrong công tác chăm sóc của điều dưỡng Trong nghiên cứu của Wheatley,Lain về thực hành đánh giá bệnh nhân chăm sóc cấp I của điều dưỡng năm

2006 cũng nhận định rằng kinh nghiệm của điều dưỡng rất quan trọng trongviệc đánh giá bệnh nhân để phát hiện sớm các dấu hiệu nguy kịch Với nhữngđiều dưỡng có kinh nghiệm làm việc lâu năm ít bị những sự cố y khoa hơnnhững điều dưỡng mới vào nghề đặc biệt đối với nguy cơ ngã Số năm kinhnghiệm trung bình của điều dưỡng khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai hiện nay

là 7,7 ± 6,4 năm Tuy nhiên vì lý do công việc quá căng thẳng và vất vả nênhàng năm đều có những nhân viên nhiều tuổi có kinh nghiệm xin đi do đó làmột trong những khó khăn của khoa

1.2.5 Thời gian người bệnh vào khoa

Bệnh nhân nhập viện vào các đơn vị Hồi sức tích cực là những ngườibệnh nặng, nguy kịch đòi hỏi sự đánh giá, can thiệp kịp thời và những ngườibệnh này có thể nhập khoa vào bất kể thời điểm nào trong ngày, do đó mức độnhân viên của các đơn vị chăm sóc quan trọng và các nguồn lực cần phải đủ

trong khoảng thời gian 24 giờ, cuối tuần và ngày lễ Tuy nhiên có một sốnghiên cứu cho thấy bệnh nhân nhập viện vào ban đêm hay các ngày nghỉcuối tuần có ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân , Một trong những lý dodẫn đến ảnh hưởng đó là do số lượng nhân viên y tế vào ngày nghỉ và ngoàigiờ ít hơn so với trong giờ hành chính Tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai

đã triển khai làm ca từ năm 2011, mỗi ca đều có số lượng điều dưỡng nhưnhau, tuy nhiên do nhu cầu liên quan đến chăm sóc người bệnh vào ban ngàynên điều dưỡng trưởng khoa tăng cường bố trí thêm nhân lực điều dưỡng làmcác công việc chăm sóc vào ban ngày Do đó tại khoa, khi người bệnh vào bất

kể thời điểm nào trong ngày người điều dưỡng đều phải đánh giá xử trí cấpcứu ngay người bệnh sau đó tùy vào tình trạng người bệnh sẽ xin ý kiến bác

sỹ sau

1.2.6 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước

Trên thế giới đã xây dựng nhiều thang điểm đánh giá nhận định ngườibệnh, các quy trình cho điều dưỡng nhận định người bệnh khi vào viện như:đánh giá mức độ đau: thang điểm đánh giá đau, thang điểm Glasgow đánh giá ýthức người bệnh thang điểm APACHE II đánh giá mức độ nặng Nhiều nghiêncứu xung quanh vấn đề nhận định người bệnh để phân loại người bệnh tại cáckhoa cấp cứu khi nhập viện, điển hình là nghiên cứu của Becker, J B.; Lopes,

M C và cộng sự cho thấy rằng việc nhận định người bệnh mới vào viện và đưa

ra các phân loại đánh giá nhận định người bệnh có ảnh hưởng rất lớn đến tiênlượng người bệnh Theo nghiên cứu của Carroll, L năm 2004, cho thấy kỹ năngnhận định của điều dưỡng phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng cũng như thâmniên công tác tại các đơn vị Hồi sức tích cực Còn nghiên cứu của Wheatleycũng cho thấy kết quả tương tự tuy nhiên tác giả cũng thấy việc nhận định củađiều dưỡng có sự phụ thuộc vào máy theo dõi nên còn chưa nhận định hết các hệ

cơ quan của người bệnh

Bên cạnh đó một số nghiên cứu quốc tế cũng đã chỉ ra rằng việc nhậnđịnh của điều dưỡng là hết sức cần thiết ở bất cứ một khoa HSTC nào do vậysau khi nhận định người bệnh điều dưỡng sẽ ghi toàn bộ các thông tin có đượcvào hồ sơ điều dưỡng Hồ sơ điều dưỡng không chỉ là tài liệu ghi những nhậnđịnh, đánh giá, can thiệp của điều dưỡng thực hiện cho người bệnh mà nó cònđóng vai trò quan trọng đối với điều dưỡng và được xem là bằng chứng đánhgiá hoạt động chăm sóc điều dưỡng, cung cấp bằng chứng pháp lý, bằngchứng về hoạt động chăm sóc điều trị, là phương tiện trao đổi thông tin vềngười bệnh giữa các thành viên trong nhóm chăm sóc, điều trị Đồng thời ghichép cũng cung cấp tài liệu học tập cho học viên, sinh viên và là tài liệu phục

vụ nghiên cứu khoa học cũng như chăm sóc người bệnh ,,

Theo tác giả Sue Steven và Dianne Pickering năm 2010 cũng cho rằngngười điều dưỡng không thể nhớ hết tất cả các thông số của người bệnh do đóphải ghi chép lại một cách tỉ mỷ, chính xác và chất lượng ghi chép hồ sơ điềudưỡng phản ánh chính xác chất lượng chăm sóc người bệnh

Tại Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu đề cập đến nhận định của điềudưỡng nhưng có rất nhiều nghiên cứu nói về chất lượng ghi chép của điềudưỡng khi người bệnh vào viện Theo tác giả Trần Minh Tâm, Hoàng Thị Quy

- Bệnh viện Hương trà - Thừa thiên Huế thì việc ghi chép của điều dưỡng cònnhiều thiếu sót, nội dung ghi chép đơn điệu qua loa thiếu chính xác, chưa đầyđủ… điều đó cũng chứng tỏ phần nào chất lượng đánh giá, theo dõi của điềudưỡng chưa được đầy đủ

Vì vậy, việc ghi chép hồ sơ bệnh án, ghi chép phiếu theo dõi chăm sóc cần đảm bảo tính chính xác, khách quan, đầy đủ, kịp thời và thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều trị Đặc biệt tại khoa HSTC là khoa lâm sàng thường xuyên tiếp nhận những người bệnh trong tình trạng nguy kịch cần hỗ trợ về hô hấp, tuần hoàn và các chức năng sống khác Do tính chất

người bệnh như vậy nên việc ghi chép của điều dưỡng ngày càng được đánh giá cao vì ghi chép của điều dưỡng chính là sự theo dõi liên tục diễn biến người bệnh 24 giờ.

1.3 Mô hình bệnh tật và một số đặc điểm của người bệnh vào khoa HSTC

Khoa HSTC là khoa lâm sàng điều trị và chăm sóc tích cực những ngườibệnh nặng, có chức năng sống bị đe dọa cần hỗ trợ đặc biệt với khoa HSTC -Bệnh viện Bạch Mai là tuyến cuối cùng của cả nước do đó số lượng ngườibệnh luôn luôn trong tình trạng quá tải và mức độ trầm trọng của bệnh luôndẫn đầu trong bệnh viện Qua thực tế cho thấy tỷ lệ bệnh hô hấp, tim mạch,thần kinh, thận tiết niệu và tiêu hóa chiếm hàng đầu Tỷ lệ nội khoa vẫn chiếm

ưu thế từ 80 - 90% hàng năm đây là điểm khác biệt so với nhiều đơn vịHSTC trên thế giới

Trên thế giới mô hình bệnh tật tại các khoa HSTC rất khác nhau theo kết quảnghiên cứu và báo cáo của tác giả, dưới đây là kết quả nghiên cứu của Le Gall,Lemeshow và cộng sự trong một công trình nghiên cứu đa trung tâm

Bảng 1.1 Mô hình bệnh tật của một số đơn vị HSTC trên thế giới

Tên quốc gia Loại hình nhập viện

Tỷ lệ % bệnh nội khoa Tỷ lệ % bệnh ngoại khoa

Cũng do đặc thù về mô hình bệnh tật tại khoa nên việc nhận định đúng,

đủ, chính xác và theo dõi sự thay đổi tình trạng người bệnh ở thời điểm banđầu khi tiếp nhận người bệnh của điều dưỡng sẽ quyết định sự sống còn củangười bệnh nhưng cũng chính tình trạng nguy kịch của người bệnh cũng gâykhông ít khó khăn khi mà thời gian dành cho người bệnh hạn chế do số lượngngười bệnh quá đông hoặc một số bệnh phức tạp mới lần đầu xuất hiện màđiều dưỡng có thể chưa kịp thời cập nhật cũng làm cho điều dưỡng có thể bỏsót hoặc thiếu hụt trong quá trình nhận định này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành trên nhóm đối tượng là tất cả điều dưỡngtham gia tiếp nhận người bệnh trong khoảng thời gian từ tháng 11 năm 2016đến tháng 03 năm 2017 tại khoa HSTC - Bệnh viện Bạch Mai

- Bảng ghi chép của điều dưỡng, hồ sơ bệnh án của bác sỹ tại khoaHSTC Bệnh viện Bạch Mai

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

• Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnhviện Bạch Mai

• Thời gian: Nghiên cứu được tiến hành bắt đầu từ tháng 11 năm 2016đến tháng 03 năm 2017

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cách tiến hành

 Tiêu chuẩn nghiên cứu:

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn nghiên cứu

 Nhóm giám sát viên là một nhóm gồm 12 điều dưỡng có trình độ đại học

có khả năng đào tạo, hướng dẫn Nhóm giám sát được phân công đều vàocác ca làm việc, trước nghiên cứu nhóm giám sát đã và đang chịu tráchnhiệm giám sát công tác chuyên môn của điều dưỡng Toàn bộ điềudưỡng khoa đã có một buổi được thông tin về quá trình nghiên cứu trước

1 tháng, tuy nhiên bao giờ tiến hành nghiên cứu và ai được giám sát thìkhông ai được biết Vì vậy công tác thu thập số liệu đánh giá điều dưỡng

là khách quan và chính xác

 Ngay khi người bệnh vào khoa điều dưỡng phụ trách khu vực có ngườibệnh vào sẽ tiến hành nhận định người bệnh, qua bước đánh giá nhanhngười bệnh, điều dưỡng tiếp đón đánh giá nếu người bệnh có tình trạngnguy kịch ngay lập tức tiến hành cấp cứu, nếu không sẽ đánh giá ngườibệnh theo các bước của quy trình nhận định, tiếp đón người bệnh Tronglúc điều dưỡng tiếp đón nhận định, đánh giá người bệnh giám sát viên sẽquan sát công tác nhận định của điều dưỡng, sau khi điều dưỡng nhậnđịnh xong giám sát viên sẽ xem các thông số ghi chép của điều dưỡngqua bảng theo dõi, đối chiếu với các thông số ghi chép hồ sơ bệnh án củabác sỹ cũng như quá trình nhận định và ghi vào phiếu thu thập số liệu.Giám sát viên hoàn thành số liệu trong phiếu thu thập số liệu ngay khi cóđầy đủ các dữ liệu cận lâm sàng

 Quy trình nghiên cứu:

- Bước 1: Thu thập hồ sơ bệnh án, phiếu theo dõi của bác sỹ và phiếutheo dõi chăm sóc điều dưỡng của tất cả các người bệnh vào khoa từtháng 11 năm 2016 đến tháng 03 năm 2017

- Bước 2: Ghi chép lại các thông tin liên quan đến nhận định người bệnhcủa bảng theo dõi điều dưỡng, bảng theo dõi và bệnh án của bác sỹ

- Bước 3: Phân tích công tác ghi chép của điều dưỡng theo các tiêu chí:

+ Điều dưỡng có nhận định và ghi chép lại các thông tin nhận địnhkhông? Các thông tin đó có đúng, đủ hay không?

+ Độ chính xác của các thông tin nhận định

+ Nếu có sự chênh lệch nhận định giữa bệnh án và bảng theo dõi thảo luận cùng bác sỹ để tìm ra nguyên nhân và kết quả đúng

+ Phân tích các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến việc nhận định bệnhnhân của điều dưỡng

n: Số lượng mẫu (bệnh nhân cần điều tra)

p: Tỷ lệ điều dưỡng nhận định đúng, đủ Do chưa có nghiên cứu nào về nhận định người bệnh của điều dưỡng khi tiếp nhận tại Bệnh viện Bạch Mai nên chúng tôi chọn p = 0,5

α: mức ý nghĩa thống kê chọn α = 0,05

Z 1- α /2 = 1,96 với α = 0,05 tương ứng với độ tin cậy 95%

ε: Khoảng sai lệch tương đối Chọn ε = 0,1 khi đó:

0,5 x (1 - 0,5)

n = 1,962 x - = 384

(0,1 x 0,5)2Vậy chúng tôi chọn n tối thiểu là 384

2.3.4 Tiêu chí đánh giá các thông tin hành chính liên quan đến người bệnh:

Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá các thông tin hành chính liên quan đến

1 Nhận định và ghi chép về tuổi giới

2 Nhận định và ghi chép về thông tin

liên quan đến thống kê lưu trữ

3 Nhận định và ghi chép thông tin hành

chính liên quan đến chuyên môn

2.3.5 Tiêu chí đánh giá chất lượng nhận định người bệnh:

Bảng 2.3 Tiêu chí đánh giá chất lượng nhận định người bệnh

STT Tiêu chí tối đa Điểm

Nhận định

đủ và chính

xác (1 điểm)

Không nhận địnhhoặc nhận địnhkhông chính xác

(0 điểm)

1 Nhận định nhanh bệnh nhân 5

2 Nhận định dấu hiệu tri giác 1

3 Nhận định dấu hiệu sinh tồn 4

4 Nhận định theo hệ hô hấp 3

5 Nhận định theo hệ tuần hoàn 3

6 Nhận định theo hệ tiêu hóa 2

7 Nhận định theo hệ tiết niệu

và các loại dẫn lưu 5

 Cách tính điểm chất lượng phiếu đánh giá:

Tổng hợp điểm ở mỗi phiếu đánh giá và tính % để đánh giá chất lượngnhận định người bệnh theo các mức độ: tối đa điểm phiếu đánh giá chất lượng

là 23 điểm

Bảng 2.4 Cách tính điểm chất lượng phiếu

Chất lượng nhận định Giới hạn điểm Tỷ lệ %

2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng nhận định người bệnh

Nhận định các thông tin hành chính liên quan đến người bệnh

1 Tỷ lệ nhận định và ghi chép

đầy đủ về tuổi, giới của người

bệnh

TuổiGiới

Phiếu điềnPhiếu điền

3

Tỷ lệ nhận định và ghi chép

đầy đủ về thông tin hành chính

liên quan đến chuyên môn

Cân nặng khi vào viện Phiếu điền

Nhận định các thông tin liên quan đến tình trạng người bệnh

+ Gọi hỏi đánh giá ý thức Phiếu điền

TT Chỉ số Biến số PP thu thập

+ Bắt mạch+ Quan sát sắc mặt, da+ Các dấu hiệu khó thở,phương thức thở, kiểu thở

5 Tỷ lệ nhận định đúng và đủ

về dấu hiệu sinh tồn

Có hay không đo Mạch,huyết áp, nhịp thở, nhiệt

cơ hô hấp, các biệnpháp hô hấp hỗ trợ

Phiếu điền

Độ bão hòa oxy trongmáu (Sp02), thở oxymấy lít/ phút

Phiếu điền

Tình trạng ống NKQ,canuyl MKQ, vị trí

catheterCác thuốc duy trì

9 Tỷ lệ nhận định đúng và đủ

về các dấu hiệu tiêu hóa

Tình trạng bụng Phiếu điềnTình trạng đi ngoài

Thông tin chung về điều dưỡng

12 Tuổi trung bình của điều dưỡng Tuổi Phiếu điền

15 Năm công tác trung bình Thâm niên công tác Phiếu điền

Thông tin liên quan đến nhận định người bệnh

16

Tỷ lệ về thời gian tiếp nhận

trong giờ hành chính

Thời gian tiếp nhận Phiếu điền

Tỷ lệ về thời gian tiếp nhận

ngoài giờ hành chính

17 Tỷ lệ điều dưỡng trên người

bệnh tại thời điểm nhận định

Số người bệnh 1 điềudưỡng theo dõi, chămsóc tại thời điểm tiếpnhận người bệnh

* Xử lý số liệu thu được bằng phần mềm thống kê y học

• Phân tích thống kê mô tả:

- Biến số phân hạng: Tính tần suất và tỷ lệ phần trăm của các biến

- Biến số liên tục: Tính giá trị trung bình, khoảng tin cậy 95%, độ lệchchuẩn của các biến.

• Thống kê phân tích:

- Sử dụng kiểm định 2 hoặc Fisher để so sánh 2 tỷ lệ

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

• Nghiên cứu được tiến hành sau khi hội đồng xét duyệt đề cương dotrường đại học Y khoa Hà Nội thành lập phê duyệt, sự đồng ý của ban lãnhđạo bệnh viện Bạch Mai và ban lãnh đạo khoa HSTC

• Kết quả nghiên cứu sẽ được báo cáo với Viện, Khoa nhằm phục vụ chocông tác chăm sóc sức khỏe tốt hơn

• Đối với tất cả các điều dưỡng sau khi đã đánh giá đều được thông báokết quả và có biện pháp giúp đỡ nếu làm không đúng và chưa đầy đủ

2.7 Sai số và cách khắc phục

• Sai số chọn mẫu ít xảy ra do trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng cỡmẫu đủ lớn để phát hiện vấn đề của nghiên cứu

• Một số biện pháp khắc phục sai số:

+ Thiết kế bệnh án nghiên cứu rõ ràng

+ Các tiêu chuẩn đưa ra thống nhất, rõ ràng

+ Đánh giá lại 10% số mẫu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 11 năm 2016 đến tháng 3 năm 2017 tại khoa Hồi sức tích cựcbệnh viện Bạch Mai có 46 điều dưỡng và 394 người bệnh được lấy vàonghiên cứu

Kết quả được phân bố như sau:

3.1.1 Thông tin về điều dưỡng

Phân bố thông tin về đặc điểm của điều dưỡng được thể hiện trong cácbảng dưới đây:

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của điều dưỡng (n = 46)

Bảng 3.2 Đặc điểm về giới của điều dưỡng (n = 46)

Bảng 3.4 Đặc điểm thâm niên của điều dưỡng (n = 46)