NHẬN ĐỊNH NGƯỜI BỆNH KHI vào VIỆN của điều DƯỠNG KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016

Bàn luận về thực trạng việc nhận định người bệnh của điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai...45 4.5.. Cũng nhưcác Khoa Hồi sức tích cực trên thế giới khoa HSTC Bệnh v

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG MINH HOÀN

NHẬN ĐỊNH NGƯỜI BỆNH KHI VÀO VIỆN CỦA ĐIỀU DƯỠNG KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016

Chuyên ngành : Quản lý Bệnh viện

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Đào Xuân Cơ PGS TS Phạm Huy Tuấn Kiệt

HÀ NỘI – 2016

SpO2 : Độ bão hòa oxy trong máu

(Peripheral capillary oxygen saturation)TMTT : Tĩnh mạch trung tâm

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về nhận định người bệnh 3

1.1.1 Chức năng nhiệm vụ của người điều dưỡng 3

1.1.2 Quy trình điều dưỡng 4

1.1.3 Định nghĩa về nhận định người bệnh 6

1.1.4 Quy chế ghi chép hồ sơ bệnh án 6

1.1.5 Quy trình nhận định người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai 7

1.2 Tổng quan về khoa Hồi sức tích cực 10

1.2.1 Giới thiệu về các đơn vị Hồi sức tích cực 10

1.2.2 Nhiệm vụ của điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực và tổ chức làm việc của điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai 12

1.3 Tổng quan về các yếu tố liên quan đến việc nhận định của điều dưỡng 13

1.3.1 Đặc điểm về mô hình bệnh tật tại các khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai và trên thế giới 13

1.3.2 Độ nặng và các thang điểm sử dụng đánh giá độ nặng thường được sử dụng tại các khoa Hồi sức tích cực 14

1.3.3 Tỷ lệ điều dưỡng/ người bệnh tại Việt Nam và một số nước 16

1.3.4 Đào tạo điều dưỡng 17

1.4 Một số nghiên cứu trong nước và ngoài nước 18

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.3 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.3.2 Cách tiến hành 19

2.3.3 Chọn mẫu 20

2.3.4 Tiêu chí đánh giá các thông tin hành chính liên quan đến người bệnh: Hệ số 1 21

2.3.5 Tiêu chí đánh giá chất lượng nhận định người bệnh: Hệ số 3 22

2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu 23

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 26

* Thu thập số liệu bằng phương pháp sử dụng phiếu đánh giá chất lượng nhận định bệnh nhân .26

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 26

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 28

3.1.1 Thông tin chung về điều dưỡng 28

3.2 Nhận định thực trạng tiếp nhận người bệnh của điều dưỡng 30

3.2.1 Nhận định về tuổi, giới của người bệnh (được ghi chép vào phiếu theo dõi điều dưỡng) 30

3.2.2 Nhận định và ghi chép các thông tin về thống kê lưu trữ 30

3.2.3 Nhận định và ghi chép các thông tin liên quan tới chuyên môn 30

3.2.4 Nhận định và ghi chép các thông tin liên quan đến tình trạng lâm sàng của người bệnh khi tiếp nhận 31

3.3 Một số yếu tố liên quan đến việc nhận định người bệnh khi tiếp nhận của điều dưỡng 34

3.3.1 Một số yếu tố liên quan của người điều dưỡng tới sự nhận định không đầy đủ về thống kê lưu trữ 34

3.3.2 Một số yếu tố liên quan của người điều dưỡng tới sự nhận định không đầy đủ về thống kê liên quan đến chuyên môn 35

3.3.3 Một số yếu tố liên quan của người điều dưỡng tới sự nhận định không đầy đủ về tình trạng lâm sàng của người bệnh 36

3.3.4 Mối liên quan giữa mức độ nặng của người bệnh với sự nhận định người bệnh khi tiếp nhận người bệnh 43

3.3.5 Mối liên quan giữa chất lượng nhận định với điều dưỡng tiếp nhận 43

Chương 4 45

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45

4.1 Mô hình bệnh tật tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai 45

4.2 Mức độ nặng của người bệnh vào khoa Hồi sức tích cực 45

4.3 Đặc điểm nhân lực điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực 45

4.4 Bàn luận về thực trạng việc nhận định người bệnh của điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai 45

4.5 Bàn luận về một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến việc nhận định bệnh nhân của điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực 45

4.5.1 Một số yếu tố liên quan tới sự không nhận định hoặc nhận định không đầy đủ người bệnh về thông tin liên quan đến thống kê lưu trữ 45

4.5.2 Một số yếu tố liên quan tới sự không nhận định hoặc nhận định không đầy đủ người bệnh về thông tin hành chính liên quan đến chuyên môn 45

4.5.3 Một số yếu tố liên quan tới sự không nhận định hoặc nhận định không đầy đủ người bệnh về tình trạng lâm sàng 45

4.5.5 Mối liên quan giữa chất lượng nhận định với điều dưỡng tiếp nhận 46

4.5.6 Bàn luận về một số hạn chế phương pháp và kết quả nghiên cứu 46

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 47

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 48

CÔNG CỤ LẬP KẾ HOẠCH TIẾN ĐỘ VIẾT LUẬN VĂN 1

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

Bảng 1.1 Mô hình bệnh tật và tử vong của một số đơn vị HSTC trên thế giới .14

Bảng 2.1: Các biến số và chỉ số nghiên cứu 23

Bảng 3.1: Thời gian tiếp nhận người bệnh 29

Bảng 3.2: Mức độ nặng của bệnh theo thang điểm glasgow 29

Bảng 3.3: Nhận định về tuổi, giới 30

Bảng 3.4: Nhận định các thông tin về thống kê lưu trữ (được ghi chép vào bảng theo dõi) 30

Bảng 3.5: Nhận định các thông tin lien quan đến chuyên môn ( được ghi chép vào bảng theo dõi) 30

Bảng 3.6: Nhận định nhanh bệnh nhân 31

Bảng 3.7: Nhận định các dấu hiệu sinh tồn 31

Bảng 3.8: Nhận định về tri giác 32

Bảng 3.9: Nhận định các dấu hiệu hô hấp 32

Bảng 3.10: Nhận định dấu hiệu tuần hoàn 32

Bảng 3.11: Nhận định các dấu hiệu tiêu hóa 33

Bảng 3.12: Nhận định theo hệ tiết niệu và các dẫn lưu 34

Bảng 3.13: Nhận định các vấn đề khác 34

Bảng 3.14: Một số yếu tố liên quan của người điều dưỡng tới sự nhận định không đầy đủ về thống kê lưu trữ 34

Bảng 3.15: Một số yếu tố liên quan của người điều dưỡng tới sự nhận định không đầy đủ về thống kê liên quan đến chuyên môn 35

Bảng 3.16: Nhận định nhanh người bệnh 36

Bảng 3.17: Nhận định về tri giác 38

Bảng 3.18: Nhận định về hô hấp 39

Bảng 3.19: Nhận định về tuần hoàn 40

Bảng 3.21: Nhận định về các tình trạng khác 42 Bảng 3.22: Mối liên quan của việc nhận định với mức độ nặng theo thang điểm Apache II 43 Bảng 3.23: Mối liên quan của việc nhận định với mức độ nặng theo thang điểm Glasgow 43 Bảng 3.24: Mối liên quan giữa chất lượng nhận định với điều dưỡng tiếp nhận 43

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm chung của điều dưỡng 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới nói chung các Khoa Hồi sức tích cực là nơi tiếp nhậnnhững bệnh nhân nặng, những bệnh nhân cần sự hỗ trợ về hô hấp, tuần hoànhay đợt cấp của các bệnh mãn tính Do đặc điểm bệnh nhân nên đòi hỏi toàn

bộ nhân viên làm việc tại đây phải là những người có tay nghề cao, trangthiết bị phải được trang bị đầy đủ để kịp thời cấp cứu người bệnh Cũng nhưcác Khoa Hồi sức tích cực trên thế giới khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai cũng

là một trong những khoa trọng điểm của Bệnh viện, thường xuyên tiếp nhậnđiều trị và chăm sóc các bệnh nhân nặng cần hỗ trợ về hô hấp, tuần hoàn … Trên thế giới việc chăm sóc, điều trị người bệnh cần có các quy trìnhchuẩn nhằm chăm sóc điều trị được thống nhất và nhằm đạt được mục tiêuđiều trị đã đề ra

Hàng năm số bệnh nhân vào khoa HSTC Bệnh viện Mai trung bình

1700 bệnh nhân, tuy nhiên trong những năm gần đây số lượng bệnh nhânnặng vào ngày càng tăng Để giảm tải công việc cho nhân viên, khoa đã triểnkhai làm việc theo quy trình, hơn 30 quy trình chăm sóc đã được Bộ Y Tế banhành Quy trình tiếp đón người bệnh cũng như quy trình nhận định ngườibệnh đã được cập nhật, chỉnh sửa nhiều lần để phù hợp với tình hình thực tế

Về cơ bản, nhận định điều dưỡng tại khoa bao gồm nhận định các dấu hiệulâm sàng của người bệnh như dấu hiệu sinh tồn, tri giác, nhận định các hệthống cơ quan … tuy nhiên trên thực tế do số lượng người bệnh quá đông,khoa triển khai nhiều kỹ thuật cao, điều dưỡng còn thiếu cả về số lượng vàchất lượng do trình độ đào tạo không đồng đều dẫn đến tình trạng người điềudưỡng nhận định người bệnh đôi lúc còn chưa đầy đủ bỏ sót làm việc pháthiện các dấu hiệu chưa kịp thời gây ảnh hưởng đến can thiệp chăm sóc, điềutrị Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về nhận định người bệnh tại các

khoa Hồi sức tích cực tuy nhiên tại Việt Nam, chưa có các nghiên cứu đề cậpđến vấn đề này mà chỉ có các nghiên cứu về công tác ghi chép của điềudưỡng.

Vì vậy để nâng cao chất lượng chăm sóc phục vụ người bệnh tại khoaHồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề

tài: “ Nhận định người bệnh khi vào viện của điều dưỡng khoa Hồi sức

tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2016” Với hai mục tiêu cụ thể như sau:

1 Mô tả thực trạng việc nhận định bệnh nhân của điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2016

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến việc nhận định bệnh nhân của điều dưỡng khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai năm 2016.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về nhận định người bệnh

1.1.1 Chức năng nhiệm vụ của người điều dưỡng

Đối tượng phục vụ của điều dưỡng là con người Chất lượng phục vụ củangười điều dưỡng không chỉ do trình độ, kiến thức quyết định mà còn phụthuộc vào nhiều yếu tố khác Nếu như trước kia điều dưỡng chưa được đàotạo một cách hệ thống, chưa có tổ chức nghề nghiệp, thì điều dưỡng là trợ lý,

là giúp việc cho thầy thuốc Sự phát triển của y học dẫn đến nhu cầu về trình

độ và kiến thức của những người làm nghề Y dược phải được nâng cao, đặc

biệt là của điều dưỡng

Tuy nhiên, nghề điều dưỡng phụ thuộc vào một số yếu tố cơ bản sau:

- Hoàn cảnh, điều kiện làm việc và trang thiết bị tại cơ sở y tế

- Trình độ chuyên môn, kỹ thuật của đội ngũ bác sỹ và các cán bộchuyên môn khác

- Tình trạng bệnh lý và tâm lý của bệnh nhân

- Các điều kiện xã hội như: điều kiện kinh tế, chế độ chính trị ở mỗi quốcgia; yếu tố dân tộc, tôn giáo, địa lý, sự quan tâm của Nhà nước đối với điềudưỡng

Ở quốc gia nào có sự quan tâm của chính quyền đối với công tác tổ chức,đào tạo điều dưỡng, thì ở quốc gia đó chất lượng chăm sóc y tế được nâng cao(Tổ chức y tế thế giới, 2005) Hiện nay, tổ chức, nhiệm vụ, chức năng điềudưỡng ở các nước hiện nay tuy có khác nhau nhưng đều theo nguyên tắc chung.Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, điều dưỡng có 2 chức năng:

- Chức năng chủ động

- Chức năng phối hợp.

Từ năm 1990 đến nay, chuyên ngành điều dưỡng của Việt Nam đã cónhiều tiến bộ và thay đổi cơ bản để phù hợp với các chức năng điều dưỡng.Chất lượng chăm sóc đã có nhiều chuyển biến rõ rệt thông qua mô hình chămsóc toàn diện Chức năng nhiệm vụ của người điều dưỡng được quy định rõràng Đặc biệt qua thông tư 07/2011/TT-BYT đã nêu cụ thể 12 nhiệm vụchuyên môn chăm sóc của người điều dưỡng Yêu cầu người điều dưỡng phảichăm sóc, theo dõi người bệnh liên tục để có sự can thiệp kịp thời đối vớitừng giai đoạn bệnh cũng như đưa ra quy trình điều dưỡng phù hợp đối vớitừng người bệnh

1.1.2 Quy trình điều dưỡng

1.1.2.1 Lịch sử phát triển quy trình điều dưỡng

Lydia Hall là người đầu tiên đưa ra quy trình điều dưỡng trong một bàibáo năm 1955, tuy nhiên nó không được biết đến rộng rãi cho đến sau năm

1961, lúc đó quy trình điều dưỡng chỉ có ba bước: nhận định, lập kế hoạch vàđánh giá Vào năm 1967 trong sách quy trình điều dưỡng do Yura và Walsh đãđưa ra quy trình điều dưỡng gồm bốn bước: nhận định, lập kế hoạch, thựchiện kế hoạch và đánh giá Cho đến năm 1991 hiệp hội điều dưỡng Mỹ đã đưabước nhận định vào quy trình điều dưỡng thành 5 bước như hiện nay

1.1.2.2 Định nghĩa và mục đích của quy trình điều dưỡng

Quy trình điều dưỡng là một loạt các hoạt động theo kế hoạch đã đượcđịnh trước hướng tới một kết quả riêng biệt nhằm ngăn ngừa, giảm bớt hạnchế những khó khăn của người bệnh và thỏa mãn các nhu cầu của người bệnhtrong mọi hoàn cảnh

Quy trình chăm sóc điều dưỡng bao gồm các bước mà người điều dưỡngkhi chăm sóc người bệnh phải trải qua để hướng tới kết quả mong muốn Quy

trình chăm sóc điều dưỡng được phát triển từ học thuyết khoa học giải quyếtvấn đề Học thuyết này đã được các nhà khoa học khám khá ra nhằm tạo sự antoàn và hiệu quả của việc chăm sóc và điều trị cho người bệnh

Mục đích quy trình điều dưỡng :

- Nhận biết tình trạng thực tế và những vấn đề cần chăm sóc sức khỏecho mỗi cá nhân riêng biệt

- Thiết lập những kế hoạch chăm sóc đúng và đáp ứng các nhu cầu cầnthiết cho bệnh nhân

1.1.2.3 Các bước của quy trình điều dưỡng

Quy trình điều dưỡng gồm 5 bước:

Theo đề tài nghiên cứu chúng tôi chỉ tiến hành phân tích bước đầu tiêncủa quy trình đó cũng là bước quan trọng nhất của quy trình Người điềudưỡng, người tiếp xúc đầu tiên với người bệnh nếu người điều dưỡng nhận

định chi tiết, tỷ mỉ, chính xác tình trạng của người bệnh sẽ giúp đánh giáchính xác tình trạng sức khỏe của người bệnh, các rối loạn bất thường và qua

đó đưa ra những chẩn đoán chính xác, cấp cứu, can thiệp kịp thời cho ngườibệnh do đó làm tăng hiệu quả chăm sóc, điều trị đó cũng là mong muốn củakhoa, của bệnh viên, của ngành y tế cũng như mong muốn của người bệnh.Theo chuẩn năng lực cơ bản của người điều dưỡng Việt Nam người điềudưỡng phải sử dụng quy trình điều dưỡng để lập kế hoạch và can thiệp điềudưỡng trong đó việc thực hiện nhân định người bệnh toàn diện và có hệ thốngcũng được đưa lên tiêu chí 1 Trong tiêu chí cũng quy định rất rõ việc lập kếhoạch của điều dưỡng phải dựa trên nhận định người bệnh

1.1.3 Định nghĩa về nhận định người bệnh

Nhận định là quá trình thu thập mọi thông tin về người bệnh Người điềudưỡng cần tiếp xúc trực tiếp với người bệnh, nếu cần có thể tiếp xúc với giađình người bệnh Nhận định người bệnh là một loạt các bước gồm: - Khaithác tiền sử - Các kết quả khám thực thể - Ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn, cânnặng – nhận định qua sự quan sát tiếp xúc người bệnh - Các kết quả xétnghiệm cận lâm sàng - Các dấu hiệu chủ quan hoặc khách quan, ,

1.1.4 Quy chế ghi chép hồ sơ bệnh án

Hồ sơ điều dưỡng là tài liệu ghi những nhận định, đánh giá, can thiệpcủa điều dưỡng thực hiện cho người bệnh Hồ sơ điều dưỡng có vai trò quantrọng đối với điều dưỡng Đó là bằng chứng đánh giá hoạt động chăm sócđiều dưỡng, cung cấp bằng chứng pháp lý, bằng chứng về hoạt động chăm sócđiều trị, là phương tiện trao đổi thông tin về người bệnh giữa các thành viêntrong nhóm chăm sóc, điều trị Đồng thời ghi chép cũng cung cấp tài liệu họctập cho học viên, sinh viên và là tài liệu phục vụ nghiên cứu khoa học cũngnhư chăm sóc người bệnh , ,

Vì vậy, việc ghi chép hồ sơ bệnh án, ghi chép phiếu theo dõi chăm sóccần đảm bảo tính chính xác, khách quan, đầy đủ, kịp thời và thống nhất giữanhững người trực tiếp chăm sóc, điều trị Đặc biệt tại khoa HSTC là khoa lâmsàng thường xuyên tiếp nhận những bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch cần

hỗ trợ về hô hấp và tuần hoàn Do tính chất người bệnh như vậy nên việc ghichép của điều dưỡng ngày càng được đánh giá cao vì ghi chép của điềudưỡng chính là sự theo dõi liên tục diễn biến người bệnh 24 giờ

1.1.5 Quy trình nhận định người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai

Quy trình nhận định bệnh nhân khi vào khoa Hồi sức tích cực bắt đầuđược triển khai từ năm 2010, qua 6 năm triển khai đã được cập nhật nhiều lần

để phù hợp với đặc thù người bệnh tại khoa Tuy nhiên, hiện tại việc thựchành nhận định tại khoa còn chưa đáp ứng được theo mong muốn của khoakhi xây dựng quy trình nhận định người bệnh Quy trình mới được phổ biến,

áp dụng tại khoa chưa được chuẩn hóa do đó nhóm nghiên cứu cũng mongmuốn quy trình sẽ được chuẩn hóa và áp dụng cho toàn bộ các khoa Hồi sứctrong bệnh viện cũng như các khoa Hồi sức tích cực trong cả nước

•Quy trình:

- Phương tiện:

+ Máy theo dõi đủ các chức năng đo: mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2+ Đồng hồ đo áp lực cuff

+ Huyết áp, ống nghe, nhiệt kế điện tử

+ Cân, thước đo chiều cao

- Các thời điểm nhận định:

+ Khi người bệnh vào khoa

+ Khi giao ca

+ Khi tiến hành các kỹ thuật chăm sóc trên người bệnh ( chỉ nhận địnhcác vấn đề liên quan đến khu vực tiến hành kỹ thuật).

- Các yêu cầu cần nhận định: Thu thập dữ liệu qua nhận định lâm sàng,

hỏi người nhà và khai thác qua hồ sơ tuyến trước

1 Nhận định thông tin cơ bản:

- Tiền sử bệnh (sơ qua)

3 Nhận định các dấu hiệu sinh tồn

- Nhịp tim, các triệu chứng đau ngực

- Nhiệt độ

- Huyết áp

4 Nhận định tri giác

- Tình trạng ý thức qua thang điểm Glasgow

- Nếu người bệnh đang dùng an thần phải đánh giá theo thang điểmRAMSAY

5 Nhận định các dấu hiệu hô hấp

- Nhịp thở, kiểu thở, di động lồng ngực, co kéo cơ hô hấp, … các biệnpháp hô hấp hỗ trợ

- Độ bão hòa oxy máu (SpO2)

- Người bệnh có ống nội khí quản? mở khí quản? tình trạng ống NKQ,canuyl MKQ, tình trạng đờm dãi, vị trí, áp lực cuff

- Máy thở: chế độ máy và các thông số thở

- Tình trạng phổi : có xẹp phổi, tràn khí màng phổi không?

- Thở oxy (lít/ phút)

6 Nhận định các dấu hiệu tuần hoàn

- Catheter TMTT đã đặt được bao nhiêu ngày? Tình trạng chân catheter?Catheter có tắc không? Các thuốc duy trì, liều dung

- Đường truyền ngoại vi? Tình trạng đường truyền? ngày đặt đường truyền

7 Nhận định các dấu hiệu tiêu hóa

- Tình trạng bụng: Có chướng không? Dịch tồn dư dạ dày? ỉa chảykhông? Có đi ỉa máu?

- Cân nặng, chiều cao, BMI

8 Nhận định theo hệ tiết niệu và các dẫn lưu

- Tiểu qua thông hay bỉm? Có cầu bang quang? Có phù?

- Số lượng nước tiểu? màu sắc?

- Tình trạng ống dẫn lưu : vị trí ống dẫn lưu, thời gian lưu ống dẫn lưu,thông có ra dịch, khí không? Số lượng màu sắc dịch dẫn lưu? Tình trạng chânống dẫn lưu? Tình trạng máy hút ống dẫn lưu?

1.2 Tổng quan về khoa Hồi sức tích cực

1.2.1 Giới thiệu về các đơn vị Hồi sức tích cực

•Khái niệm khoa Hồi sức tích cực:

Trước đây Bộ y tế đã đưa ra định nghĩa về khoa Hồi sức cấp cứu nhưsau: Khoa Hồi sức cấp cứu là khoa lâm sàng điều trị và chăm sóc tích cựcnhững người bệnh nặng, có chức năng sống bị đe dọa cần phải hỗ trợ

Đến năm 2008 Bộ y tế đã sửa đổi và ban hành quy chế cho các khoa Hồisức cấp cứu theo đó Khoa Hồi sức tích cực là khoa lâm sàng có nhiệm vụ tiếptục điều trị và chăm sóc tích cực những người bệnh của khoa Cấp cứu và củacác khoa lâm sàng trong bệnh viện chuyển đến

•Lịch sử hình thành và phát triển các khoa Hồi sức tích cực

Hồi sức tích được biết đến đầu tiên tại Mỹ vào những năm 1920 khi bác

sỹ W.E.Dandy thành lập 3 giường chăm sóc tích cực bệnh nhân phẫu thuậtthần kinh tại bệnh viện Johns Hopkins – Baltimore Vào năm 1927 trung tâmchăm sóc trẻ sinh non được thành lập tại Chicago Trong chiến tranh thế giớithứ hai các phòng sốc được sáng lập ra để chăm sóc các vết thương của nhữngngười lính Do số lượng điều dưỡng ít, để tiện cho việc theo dõi chăm sóc tất

cả các bệnh nhân sau mổ được tập hợp lại tại một phòng gọi là phòng Hồitỉnh Năm 1947 – 1948, dịch bệnh Bại liệt hoành hành khắp Châu âu và Mỹkết quả của nó là sự đột phá trong điều trị bệnh nhân liệt cơ hô hấp Tại ĐanMạch, thông khí cơ học được thực hiện thông qua một ống đặt trong khí quảncủa bệnh nhân Bại liệt, các bệnh nhân được chẩn đoán liệt hô hấp và/ hoặcsuy tuần hoàn Với hiệu quả của việc chăm sóc tích cực đã được chứng minhthông khí cơ học đã được áp dụng tại nhiều bệnh viện Cho đến những năm

1950 sự phát triển của thông khí nhân tạo dẫn đến sự hình thành các đơn vịchăm sóc tích cực hô hấp tại nhiều bệnh viện Châu âu và Mỹ.Khoa Hồi sứctích cực chung dành cho các bệnh nhân bị bệnh rất nặng bao gồm cả các bệnh

nhân sau phẫu thuật Cho đến năm 1958 khoảng 25% các bệnh viện trên 300giường có khoa Hồi sức tích cực và cuối những năm 1960 phần lớn các bệnhviện ở Mỹ có ít nhất 1 đơn vị Hồi sức tích cực Vào năm 1970, 29 bác sỹtrong lĩnh vực chăm sóc bệnh nhân nặng, chấn thương họp nhau tại LosAngeles, Califonia để thảo luận về sự cần thiết của chăm sóc bệnh nhân tíchcực và thành lập Hiệp hội Hồi sức Vào năm 1986 Hội đồng đặc biệt y khoa

Mỹ đã thông qua chứng chỉ Hồi sức đặc biệt cho 4 chuyên ngành: Gây mê,Nội khoa, Nhi khoa và phẫu thuật.Và cho đến nay chuyên ngành Hồi sứcngày càng phát triển với sự ra đời của các chuyên khoa như: đơn vị chăm sóctích cực mạch vành, đơn vị chăm sóc tích cực chấn thương, đơn vị chăm sóctích cực trẻ em, trẻ sơ sinh, đơn vị chăm sóc tích cực bỏng …

•Lịch sử hình thành khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai:

Khoa Hồi sức tích cực là một trong những khoa trọng điểm của Bệnhviện Bạch Mai và cũng là một trong những khoa đầu ngành về hồi sức trong

cả nước Thường xuyên tiếp nhận điều trị và chăm sóc các bệnh nhân nặng vềhồi sức ở Bệnh viện cũng như các Bệnh viện trong toàn miền bắc chuyển đến.Khoa được thành lập vào năm 1978 lấy tên đầu tiên là khoa Hồi sức cấpcứu A9, đến năm 1995 được chia thành 3 đơn vị là: Hồi sức cấp cứu, Cấp cứu,Chống độc

Năm 1998, đơn vị Chống độc của khoa Hồi sức cấp cứu A9 được tách ra

để thành lập khoa Chống độc (nay là Trung tâm Chống độc)

Năm 2000, đơn vị Cấp cứu của khoa Hồi sức Cấp cứu A9 được tách rathành lập khoa Cấp cứu Đến cuối năm 2000, khoa Hồi sức Cấp cứu chuyểnlên cơ sở mới ở tầng 4 khu nhà P và đổi tên thành khoa Điều trị tích cực Vàđến tháng 7/2009, Khoa Điều trị tích cực chính thức được đổi tên thành khoaHồi sức tích cực để phù hợp với qui chế Cấp cứu, Hồi sức tích cực và Chốngđộc như hiện nay

•Nhân lực tại khoa:

- Từ cuối năm 2000 khoa Điều trị tích cực chuyển về cơ sở mới ở tầng

4 nhà P với 30 giường bệnh Nhân lực vào thời điểm đó hiện có : 6 bác sỹ,15điều dưỡng và 6 hộ lý

- Năm 2010 khoa có: 11 bác sỹ, 38 điều dưỡng và 6 hộ lý Đến năm

2014 có: 12 bác sỹ, 41điều dưỡng và 6 hộ lý

- Hiện tại khoa Hồi sức tích cực luôn trong tình trạng quá tải công việc,

so với những năm trước đây số giường chỉ 30 giường bệnh cho đến nay sốlượng giường bệnh tăng lên thành 42 giường nhưng số lượng nhân viên gầnnhư không có sự thay đổi Số lượng bác sỹ 12, điều dưỡng 38, hộ lý 6

- Theo đúng thông tư về định biên nhân lực : Đối với các bệnh việnthuộc hạng đặc biệt thì tỷ lệ nhân viên trên 1 giường bệnh từ 2,0 đến 2,2 , đốivới một số nghiên cứu ngoài nước cũng cho thấy thì tỷ lệ điều dưỡng trênngười bệnh tại các đơn vị HSTC thường đạt tỷ lệ 1:1, tức 1 điều dưỡng chămsóc 1 người bệnh Theo nghiên cứu của J Wise năm 2016 với tỷ lệ 1:1 làmgiảm đáng kể các nguy cơ cho người bệnh

1.2.2 Nhiệm vụ của điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực và tổ chức làm việc của điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai

1.2.2.1 Nhiệm vụ của điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực.

Điều dưỡng viên khoa Hồi sức tích cực có nhiệm vụ :

a) Thực hiện các quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật bệnh viện;b) Tiếp nhận, bảo quản và sử dụng các thuốc men, dụng cụ, phương tiện,theo quy định, sẵn sàng phục vụ người bệnh

c) Khẩn trương thực hiện y lệnh Theo dõi và ghi chép đầy đủ diễn biếnbệnh, việc thực hiện y lệnh vào bảng theo dõi của điều dưỡng;

d) Báo cáo ngay bác sĩ, điều dưỡng trưởng khi người bệnh có diễn biến bấtthường hoặc có khó khăn trong việc thực hiện y lệnh, chăm sóc người bệnh;đ) Bàn giao đầy đủ việc chăm sóc người bệnh cho ca làm việc sau.

1.2.2.2 Tổ chức làm việc của điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực

- Để đảm bảo công tác điều trị, chăm sóc được liên tục và người bệnhđược chăm sóc toàn diện từ năm 2001 khoa đã tổ chức làm việc theo ca, theonhóm Mỗi ngày được chia làm 3 ca, mỗi ca 8 giờ Trong mỗi ca cứ 2 điềudưỡng chăm sóc từ 5 đến 6 người bệnh

- Khoa đã xây dựng nhiều quy trình kỹ thuật của điều dưỡng như quytrình tiếp đón người bệnh khi vào khoa, quy trình chăm sóc bệnh nhân thởmáy, quy trình chăm sóc canuyl mở khí quản… nhiều quy trình chăm sóc đãđược Bộ Y Tế ban hành

- Thưc hiện chăm sóc người bệnh theo quy trình kỹ thuật đã được khoaxây dựng Trước khi áp dụng các quy trình, điều dưỡng phải được đào tạo vàphổ biến

1.3 Tổng quan về các yếu tố liên quan đến việc nhận định của điều dưỡng

1.3.1 Đặc điểm về mô hình bệnh tật tại các khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai và trên thế giới

Khoa HSTC là khoa lâm sàng điều trị và chăm sóc tích cực những ngườibệnh nặng, có chức năng sống bị đe dọa cần hỗ trợ đặc biệt với khoa HSTC –Bệnh viện Bạch Mai là tuyến cuối cùng của cả nước do đó số lượng ngườibệnh luôn luôn trong tình trạng quá tải và mức độ trầm trọng của bệnh luôndẫn đầu trong bệnh viện Khoa HSTC là khoa hồi sức chung tuy nhiên quathực tế cho thấy tỷ lệ bệnh hô hấp, tim mạch, thần kinh, thận tiết niệu và tiêu

hóa chiếm hàng đầu Tỷ lệ nội khoa vẫn chiếm ưu thế từ 80 – 90% hàng nămđây là điểm khác biệt so với nhiều đơn vị HSTC trên thế giới.

Trên thế giới mô hình bệnh tật tại các khoa HSTC rất khác nhau theo kết quảnghiên cứu và báo cáo của tác giả, dưới đây là kết quả nghiên cứu của Le Gall,Lemeshow và cộng sự trong một công trình nghiên cứu đa trung tâm

Bảng 1.1 Mô hình bệnh tật và tử vong của một số đơn vị HSTC trên thế giới

Tên quốc gia

Loại hình nhập viện

Tỷ lệ % tử vong

Tỷ lệ % bệnh nội khoa

Tỷ lệ % bệnh ngoại khoa

1.3.2 Độ nặng và các thang điểm sử dụng đánh giá độ nặng thường được

sử dụng tại các khoa Hồi sức tích cực

•Độ nặng:

Độ nặng là khái niệm định lượng vì thế đòi hỏi phải có đơn vị đo lường

Ví dụ như: thời gian nằm viện; chi phí điều trị; thời gian sống sau 5 năm… vàđặc biệt trong HSTC, thước đo độ nặng phổ biến nhất là nguy cơ tử vong Đánh giá độ nặng nhẹ của bệnh nhân để có thái độ trong chăm sóc vàđiều trị người bệnh được đúng đắn ngay tại thời điểm nhập khoa

•Thang điểm APACHE II:

Năm 1981, thang điểm APACHE (Acute Physiology And ChronicHealth Evaluation) bắt đầu được xây dựng bởi Wiliam Knaus và cộng sự

nhằm mục đích phân loại những bệnh nhân nhập khoa HSTC theo độ nặngdựa trên sự đánh giá chủ quan các thông số lâm sàng và sinh học được theodõi trong 32 giờ đầu.Nghiên cứu được áp dụng trên 582 bệnh nhân đã chứngminh đây là phương pháp hữu ích và đáng tin cậy để phân độ bệnh nhân, đồngthời cũng có tác dụng tiên lượng và so sánh hiệu quả điều trị Tuy nhiên thangđiểm APACHE lại có nhược điểm là có quá nhiều thông số lại rất phức tạpnên rất khó khăn khi sử dụng rộng rãi ,

Năm 1985, Knaus và cộng sự phát triển thang điểm APACHE thànhAPACHE II đơn giản hơn và dễ sử dụng hơn Chỉ số này gồm 3 phần:

• Phần đầu gồm 12 thông số lâm sàng và sinh học được theo dõi trong

24 giờ đầu nhập viện

• Phần hai là lứa tuổi bệnh nhân (được chia thành 5 nhóm)

• Phần ba đánh giá tình trạng bệnh lý mạn tính nặng trước đó của bênhnhân có hoặc không có can thiệp ngoại khoa

Thang điểm APACHE II được phát triển dựa trên cơ sở nghiên cứu 5815bệnh nhân nội, ngoại khoa của 13 trung tâm hồi sức Mức điểm tối đa là 71mặc dù hơn 80% bệnh nhân có số điểm không quá 29.Nghiên cứu của Knaus

và cộng sự có kèm theo danh sách hơn 29 chẩn đoán nội khoa và ngoại khoa

mà thầy thuốc có thể kết hợp các biến đổi sinh lý nhằm dự báo chính xác tỷ lệ

tử vong

Năm 1993 hệ thống thang điểm APACHE đã được xây dựng phát triểnthành APACHE III và năm 2006 với phiên bản APACHE IV Các chỉ số nàyđược xây dựng theo phương pháp phân tích thông số dựa vào thuật toán logichồi quy đa biến APACHE III và APACHE IV có thế dự báo nguy cơ tử vongtốt hơn APACHE II, tuy nhiên trong thực hành thì APACHE II đơn giản và íttốn kém hơn Do đó APACHE II vẫn được sử dụng rộng rãi

•Thang điểm Glasgow:

Thang điểm hôn mê Glasgow là một công cụ để đánh giá tình trạng ýthức của người bệnh một cách lượng hóa Nó được giới thiệu đầu tiên vàonăm 1974 bởi hai giáo sư thần kinh tại đại học Glasgow là Graham Teasdale

và Bryan J Jennett Thang điểm dung để đánh giá mức độ hôn mê của bệnhnhân chấn thương đầu, tuy nhiên hiện nay người ta còn dùng thang điểmGlasgow trong những trường hợp bệnh lý khác Thang điểm này có thể thựchiện nhanh chóng, không cần phương tiện, dụng cụ hỗ trợ và có giá trị trongđánh giá tình trạng thần kinh của người bệnh

Theo tác giả Pal, J và công sự năm 1989 thang điểm Glasgow giúp bác

sỹ tiên lượng bệnh nhân tốt hơn và đối với bệnh nhân có thang điểm Glasgowcao từ 13 – 15 điểm thì khả năng hồi phục của bệnh nhân chấn thương đầu hồiphục là 99%

Thang điểm glasgow còn có thế được đánh giá một cách đồng nhất giữabác sỹ và điều dưỡng tại các đơn vị phẫu thuật thần kinh cũng như tại các đơn

vị đa khoa Thang điểm cũng là cơ sở xác định thời gian hôn mê kéo dài củangười bệnh

Thang điểm glasgow gồm có 3 phần: đáp ứng bằng mắt, lời nói và vậnđộng Tổng điểm Glasgow thấp nhất là 3 điểm và cao nhất là 15 điểm ĐiểmGCS 8 điểm: hôn mê nặng, từ 9 đến 12 điểm là hôn mê trung bình và lớn hơnhoặc bằng 13 điểm là hôn mê nhẹ

1.3.3 Tỷ lệ điều dưỡng/ người bệnh tại Việt Nam và một số nước

Để tăng cường chất lượng chăm sóc cho người bệnh Bộ y tế đã ban hànhchỉ thị 05/2003 CT- BYT nhằm mục đích kiện toàn mạng lưới y tá - điềudưỡng đảm bảo tỷ lệ 1 bác sĩ có 2,5 y tá - điều dưỡng, hộ sinh Cũng theothông tư 08/2007/TTLT-BYT-BNV đối với điều dưỡng tại các bệnh viện hạng

1 và hạng đặc biệt có triển khai làm ca thì tỷ lệ 1 điều dưỡng chăm sóc 2 – 2,2người bệnh Tuy nhiên do tính chất đặc thù của các khoa HSTC nhu cầu theodõi và chăm sóc người bệnh cao hơn rất nhiều so với các đơn vị khác trongbệnh viện nhưng trên thực tế chung tại các khoa HSTC cũng như khoa HSTCBệnh viện Bạch Mai thường xuyên 1 điều dưỡng chăm sóc từ 3 – 4 ngườibệnh

Trên thế giới cũng có rất nhiều nghiên cứu cho thấy số lượng điều dưỡngảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc cũng như khả năng ra viện, tỷ lệ chết củangười bệnh , ,

1.3.4 Đào tạo điều dưỡng

Hệ đào tạo điều dưỡng tại Việt Nam bắt đầu với hệ đào tạo vừa học vừalàm năm 1985 tại trường Đại Học Y Hà Nội Đến nay hệ thống đào tạo đãphát triển với nhiều cấp độ khác nhau từ trung cấp lên cao đẳng, đại học vàsau đại học với các yêu cầu về thời gian và chương trình đào tạo khác nhau Tuy nhiên, đào tạo điều dưỡng còn nhiều bất cập như chưa có sự phân cấp rõràng về phạm vị thực hành theo chương trình đào tạo Đặc biệt chưa có đàotạo cho từng chuyên ngành mà người điều dưỡng sẽ tham gia đảm nhận do đókhi người điều dưỡng bắt đầu đi làm phải mất rất nhiều thời gian để làm quenvới công việc

Theo Hiệp hồi điều dưỡng Hồi sức tích cực Mỹ đối với tất cả điều dưỡngđều có bằng từ cao đẳng trở lên, phải tham gia kỳ thi quốc gia và có chứng chỉmới được hành nghề Còn đối với điều dưỡng làm việc tại các đơn vị Hồi sứctích cực phải có ít nhất 2 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực chăm sóc ngườibệnh Hồi lúc đó mới đủ điều kiện lấy chứng chỉ điều dưỡng Hồi sức đượccấp bởi Hiệp hội điều dưỡng Mỹ []

1.4 Một số nghiên cứu trong nước và ngoài nước.

Trên thế giới có rất ít nghiên cứu về nhận định người bệnh tại các đơn vịtrong bệnh viện có lẽ do nhận định người bệnh là một trong 5 bước cơ bảnkhông thể thiếu được trong quy trình điều dưỡng mà mọi điều dưỡng đều bắtbuộc phải tiến hành Tuy nhiên có một số nghiên cứu về nhận định chia theo cácphần như: nhận định đau theo thang điểm đau, nhận định điểm Glasgow ở ngườibệnh chấn thương sọ não Và rất nhiều nghiên cứu nói về nhận định người bệnh

để phân loại người bệnh tại các khoa cấp cứu khi nhập viện, nghiên cứu củaBecker, J B.; Lopes, M C và cộng sự cho thấy rằng việc nhận định người bệnhmới vào viện và đưa ra các phân loại có ảnh hưởng rất lớn đến tiên lượng ngườibệnh Theo nghiên cứu của Carroll, L năm 2004, cho thấy kỹ năng nhận địnhcủa điều dưỡng phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng cũng như thâm niên côngtác tại các đơn vị Hồi sức tích cực Còn nghiên cứu của Wheatley,I cũng chothấy kết quả tương tự tuy nhiên tác giả cũng thấy việc nhận định của điều dưỡng

có sự phụ thuộc vào máy theo dõi

Tại Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu đề cập đến nhận định của điềudưỡng nhưng có rất nhiều nghiên cứu nói về chất lượng ghi chép của điềudưỡng khi người bệnh vào viện Theo tác giả Trần Minh Tâm, Hoàng Thị Quy– Bệnh viện Hương trà – Thừa thiên Huế thì việc ghi chép của điều dưỡngcòn nhiều thiếu sót, nội dung ghi chép đơn điệu qua loa thiếu chính xác, chưađầy đủ… điều đó cũng chứng tỏ phần nào chất lượng nhận định của điềudưỡng còn sơ sài, chưa được đầy đủ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành trên nhóm đối tượng là tất cả điều dưỡngtham gia tiếp nhận người bệnh trong khoảng thời gian từ tháng 06 năm 2016đến tháng 09 năm 2016 tại khoa HSTC – Bệnh viện Bạch Mai

- Bảng ghi chép của điều dưỡng, bảng ghi chép, hồ sơ bệnh án của bác

sỹ tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

• Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnhviện Bạch Mai

• Thời gian: Nghiên cứu được tiến hành bắt đầu từ tháng 06 năm 2016 đếntháng 09 năm 2016

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.3.2 Cách tiến hành

• Tiêu chuẩn nghiên cứu:

Tiêu chuẩn Điều dưỡng

Lựa chọn + Đã được đào tạo về nhận định người bệnh theo quy trình

+ Tham gia trực tiếp tiếp đón và chăm sóc người bệnh+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

Loại trừ + Không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Không tham gia trực tiếp tiếp đón người bệnh+ Chưa được đào tạo về nhận định người bệnh

• Khoa HSTC hiện tại có tổng số 57 điều dưỡng, tất cả các điều dưỡng đãđược đào tạo cập nhật về quy trình tiếp đón và nhận định người bệnh.Tuy nhiên chỉ có 50 điều dưỡng trực tiếp tham gia tiếp đón và chăm sócngười bệnh.

• Quy trình nghiên cứu:

- Bước 1: Thu thập hồ sơ bệnh án, phiếu theo dõi của bác sỹ và phiếutheo dõi chăm sóc điều dưỡng của tất cả các người bệnh vào khoa từtháng 06 năm 2016 đến tháng 09 năm 2016

- Bước 2: Ghi chép lại các thông tin liên quan đến nhận định người bệnhcủa bảng theo dõi điều dưỡng, bảng theo dõi và bệnh án của bác sỹ

- Bước 3: Phân tích công tác ghi chép của điều dưỡng theo các tiêu chí:+ Điều dưỡng có nhận định và ghi chép lại các thông tin nhận địnhkhông?

+ Độ chính xác của các thông tin nhận định

+ Nếu có sự chênh lệch nhận định giữa bệnh án và bảng theo dõi ⇒phân tích nguyên nhân chênh lệch

- Có nên đảm bảo mỗi điều dưỡng được đánh giá ít nhất 5 lần.

p: Tỷ lệ điều dưỡng nhận định đúng, đủ Do chưa có nghiên cứu nào về nhận định người bệnh của điều dưỡng khi tiếp nhận tại Bệnh viện Bạch Mai nên chúng tôi chọn p = 0,5

α: mức ý nghĩa thống kê chọn α = 0,05

Z 1- α /2 = 1,96 với α = 0,05 tương ứng với độ tin cậy 95%

ε: Khoảng sai lệch tương đối Chọn ε = 0,1 khi đó :

0,5 x (1 – 0,5)

n = 1,962 x - = 384

(0,1 x 0,5)2

Vậy chúng tôi chọn n tối thiểu là 384

2.3.4 Tiêu chí đánh giá các thông tin hành chính liên quan đến người bệnh: Hệ số 1

Có thực hiện

(1 điểm)

Khôngthựchiện

(0 điểm)

Không thựchiện hoặcthực hiệnkhôngchính xác

(0 điểm)

Thựchiệnnhưngkhôngghi chép

(1 điểm)

Thực hiện

và ghichép đầyđủ

2.3.5 Tiêu chí đánh giá chất lượng nhận định người bệnh: Hệ số 3

Có nhận định

(1 điểm)

Khôngnhậnđịnh

(0 điểm)

Khôngnhận địnhhoặc nhậnđịnh khôngchính xác

(0 điểm)

Nhậnđịnhđúngkhông đủ

(1 điểm)

Nhận định

đủ vàchính xác

- Nhận định và ghi chép các thông tin liên quan đến hành chính: hệ số 1

- Nhận định các thông tin liên quan đến chuyên môn: hệ số 3

Tổng hợp điểm ở mỗi phiếu đánh giá và tính % để đánh giá chất lượngnhận định người bệnh theo các mức độ:

- Mức 1: chất lượng kém < 50%

- Mức 2: chất lượng trung bình: 50% - 64%

- Mức 3: chất lượng khá: 65% - 79%

- Mức 4: chất lượng tốt: ≥ 80%

2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1: Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng nhận định người bệnh

Nhận định các thông tin hành chính liên quan đến người bệnh

1 Tỷ lệ nhận định đúng và ghi

chép đầy đủ về của tuổi, giới

của người bệnh

TuổiGiới

Phiếu điềnPhiếu điền

2

Tỷ lệ nhận định đúng và ghi

chép đầy đủ về thông tin liên

quan đến thống kê lưu trữ

Ngày vào viện Phiếu điềnNgày vào khoa Phiếu điềnChẩn đoán bệnh Phiếu điền

3

Tỷ lệ nhận định đúng và ghi

chép đầy đủ về thông tin liên

quan hành chính liên quan đến

chuyên môn

Cân nặng khi vào viện Phiếu điền