KHẢO sát TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN LIÊN QUAN đến CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG tâm tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Một trong những thủ thuật gây NKBV là nhiễm khuẩn từ catheter Việc xác định căn nguyên vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn catheter tĩnh 1... mạch trung tâm nói riêng cũn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay đang được các nhà y học trong vàngoài nước quan tâm một cách đặc biệt Đây là những nhiễm khuẩn mắc phảitại các cơ sở y tế xảy ra ở các BN nằm viện, không có biểu hiện triệu chứnghay ủ bệnh vào thời điểm nhập viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra ở những bệnh nhân nguy cơ caonhư: nhiều bệnh nặng, phối hợp, trẻ đẻ non và người già tuổi Tỉ lệ mắcNKBV ở các khoa HSTC trung bình 9.2%, thường cao hơn các khoa khác 2 -

5 lần, [1]

Nhiễm khuẩn bệnh viện làm kéo dài thời gian điều trị, làm tăng tỷ lệ tửvong [29], [31],[36], [39], [42], tăng mức chi phí cho y tế và làm ảnh hưởngkhông nhỏ đến nền kinh tế Tại Hoa kỳ ước tính NKBV làm kéo dài thời gianđiều trị lên 4 ngày, phải chi phí thêm cho mỗi trường hợp nhiễm khuẩn là

2100 USD, là nguyên nhân của 99000 trường hợp chết mỗi năm[20], [21],[32],[43]

Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp trong các đơn vị HSTC nhiềunhất là VK gram âm như: Ecoli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia,Pseudomonas

Các VK gram dương chiếm khoảng 20% trong các NKBV, Staphylococcus làtác nhân gây bệnh hay gặp nhất sau đó đến Streptococci và Enterococci [1]

Các VK này có đặc điểm chung là tính kháng thuốc ngày càng tăng.Tại khoa HSTC, người bệnh trong tình trạng nặng, suy đa phủ tạng, thời giannằm viện kéo dài nhiều thủ thuật can thiệp trên bệnh nhân do vậy người bệnhcó nhiều nguy cơ bị NKBV

Một trong những thủ thuật gây NKBV là nhiễm khuẩn từ catheter

Việc xác định căn nguyên vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn catheter tĩnh

1

mạch trung tâm nói riêng cũng như nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung gặpnhiều khó khăn do tỷ lệ vi khuẩn luôn thay đổi theo địa điểm và thời gian, vikhuẩn kháng các loại kháng sinh ngày càng tăng lên Nhiều công trình nghiêncứu của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy căn nguyên vi khuẩn gâynhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm chủ yếu là cầu khuẩn gram dươngvà trực khuẩn gram âm Cho đến nay các nghiên cứu về vấn đề nhiễm khuẩncatheter và các yếu tố liên quan nhưng chưa đầy đủ và toàn diện Tại khoaHSTC có những nguy cơ gì có thể gây NK catheter và vi khuẩn nào thườnggặp trong NKBV do catheter.Tính kháng kháng sinh của chúng ra sao? Vớinhững câu hỏi trên và nhưng hậu quả nghiêm trọng mà NKBV liên quan đếncatheter gây ra chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tình trạng nhiễm trùng bệnh viên liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm

2 Khảo sát một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng BV do catheter tĩnh mạch trung tâm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện được xác định là nhiễm khuẩn được pháttriển trong thời gian BN điều trị tại BV không có sự biểu hiện và ủ bệnhvào thời điểm BN nhập viện [ 38], [42] Nguyên nhân có thể do VK, virusvà ký sinh trùng Các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn gây ra được gọilà nhiễm khuẩn bệnh viên (NKBV) nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúcvới vi khuẩn dưới nhiều hình thức khác nhau

Hầu hết các NK biểu hiện sau 48 giờ kể từ khi nhập viện thì được coi làNKBV.Tuy nhiên thời kỳ ủ bệnh có thể thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gâybệnh và tùy thuộc vào BN [38]

Nhiễm trùng bệnh viện đặc biệt dễ mắc phải trên những cơ thể sứcchống đỡ suy yếu, thường xuyên mắc ở bệnh nhân nằm các khoa điều trị tíchcực có miễn dịch suy giảm Các NKBV thường gặp là viêm phổi, đường tiếtniệu và nhiễm khuẩn huyết [39]

Khoảng một phần ba trường hợp NKBV do nhiễm khuẩn thứ phát các

vi khuẩn nội sinh, thường khu trú ở hầu họng, đường tiêu hóa xảy ra sau 1tuần nằm viện Có khoảng 20% là các vi khuẩn ngoại sinh, xâm nhập trựctiếp vào đường hô hấp dưới họăc đường tiết niệu, xảy ra vào bất kỳ thời giannào trong quá trình nằm viện [34]

1.2 Những yếu tố liên quan đến NKBV

Bệnh nhân nằm viện dài ngày kèm theo các bệnh mạn tính và người giàvà trẻ em phụ nữ trong thời kỳ mang thai…

3

Bệnh nhân được can thiệp các thủ thuật như phẫu thuật, mổ nội soi.

Liên quan đến qui trình kỹ thuật, thủ thuật và chăm sóc bệnh nhân

1.3 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bênh viện trong các đơn vị HSTC trên thế giới

Tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong của NKBV đang ngày càng tăng Trong năm

1985, CDC thông báo có 5,7% bệnh nhân nội trú bị NKBV, hàng năm Mỹphải chi phí cho việc điều trị NKBV khoảng 1 tỷ đô la

Cũng tại Mỹ, hàng năm có khoảng 88 nghìn người tử vong liên quantrực tiếp hoặc gián tiếp đến nhiễm khuẩn ở cả nội và ngoại khoa, nhưng gặpnhất là khoa ngoại và khoa hồi sức tích cực Nghiên cứu của Stamm W.E(1991) cho thấy tỷ lệ NKBV ở khoa HSTC là 12,4%, cao hơn khoa ngoại 2- 3lần cao hơn khoa nội 5 lần, trong đó đứng đầu là viêm phổi bệnh viện

Tại Mỹ, nghiên cứu với số liệu tổng hợp từ 61 đơn vị HSTC từ 2001đến 2005 cho thấy tỷ lệ NKBV là 5.68% trong đó NK máu cao nhất là 28%,viêm phổi chiếm 21%, tiếp đến là nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm 15% 61[24]

Tại pháp mỗi năm có khoảng 60 vạn bênh nhân NKBV, tỷ lệ tử vongchiếm 1- 3% Một nghiên cứu khác của các tác giả pháp cho thấy lượngkháng sinh cho điều trị tăng gấp 4 lần và thời gian nằm viện kéo dài

Một nghiên cứu ở 17 nước Tây Âu tỷ lệ NKBV ở các đơn vị HSTC là20.6% trong đó viêm phổi chiếm 46.9% nhiễm khuẩn liên quan đến catheter12% và 17.6% là nhiễm khuẩn tiết niệu [49]

Một nghiên cứu ở Mumbai, Ấn độ cho thấy tỷ lệ NKBV chung trongHSTC là 27.3% trong đó NK tiết niệu cao nhất 56.52%, tiếp đến NK hô hấplà 34.78% và nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 10.5%

Các căn nguyên gây NKBV ở khoa HSTC ngày càng phong phú và gia tăngtính kháng thuốc thường gặp nhất là Pseudomonas, S.aureus, Staphylococci,candida, Klebsiella, A.baumanie và E.coli [43]

1.3.2 Tỷ lệ NKBV ở Việt Nam

Hàng năm có tới 40 – 50% tổng giá trị thuốc bán trên thị trường thuốclà kháng sinh để điều trị các nhiễm khuẩn trong đó có nhiễm khuẩn bệnh viện.

Trong lĩnh vực ngoại khoa, một số nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đứccho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 13,38% Qua khảo sát ở 12 bệnh việnnăm 1998, tỷ lệ NK vết mổ là 12% Nghiên cứu của Vương Hùng và Cs tạikhoa ngoại và khoa Sản bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ NK vết mổ là9,6% và có xu hướng tăng theo tuổi

Qua điều tra tình hình NKBV tại một số BV thuộc sở y tế Thành phố HàNội tỷ lệ NKBV là 10% Trong đó tỷ lệ cao nhất ở các khoa HSCC chiếm 25.8%

Nghiên cứu tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ NKBV là 20.9%trong đó viêm phổi chiếm 64, 8%, NK tiết niệu 18%, NK liên quan đếncatheter là 10.5%, NK huyết là 6.3% 18 Một nghiên cứu tại BV chợ Rẫy chokết quả NKBV thường gặp nhất là viêm phổi 27.3% kế đến là NK vết mổ17.1% NK huyết nguyên phát 11.9% và NK đường tiểu 9.8% [14]

1.4 Nguồn bệnh.

Nguồn bệnh có thể từ nội sinh xuất phát từ các quần thể sống hội sinh ở

da BN, đường tiêu hóa hoặc hô hấp Tác nhân ngoại sinh được lây truyền từbên ngoài vào BN từ các nguồn bên ngoài sau khi BN nhập viện [36], [39]

Thay đổi hệ VK nội sinh của BN nằm viện Nghiên cứu chỉ ra rằng saukhi BN vào viện, hệ VK miệng hầu sẽ thay đổi trở thành phần lớn là trựckhuẩn Gram âm Phân và da cũng là nơi cư ngụ của các VK bất thường Vìvậy NKBV xảy ra do VK nội sinh có thể là các VK mắc phải sau khi BNnhập viện [42]

Nguồn ngoại sinh gây NKBV bao gồm nhân viên y tế, người nhà BN,môi trường (trang thiết bị y tế, nước, không khí, do thuốc)… [40], [42]

1.5 Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter

1.5.1.Tình hình nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm

Việc sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm trên toàn thế giới và Việt

5

Nam đã tăng đáng kể trong 3 thập kỷ qua Tại Mỹ, mỗi năm các bệnh viện vàphòng khám mua khoảng trên 150 triệu các thiết bị đưa vào đường tĩnh mạchđể tiêm truyền thuốc, dịch, máu, sản phẩm máu và các chất lỏng dinh dưỡngngoài đường tiêu hóa, để kiểm soát huyết động và thẩm tách máu Trong sốđó có trên 5 triệu catheter tĩnh mạch trung tâm và có hơn 200.000 trường hợpnhiễm khuẩn huyết Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn này đều liên quanđến các loại khác nhau của thiết bị mạch máu [52], [71].

Năm 1992 nghiên cứu của EPIC tại khoa hồi sức tích cực, thì đặtcatheter tĩnh mạch là qui trình thông dụng nhất chiếm 78,3% lượng bệnh nhântrong đó 63,9% bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch trung tâm [92]

Năm 2000, Trung tâm phòng chống nhiễm khuẩn của Pháp (C.CLIN)nghiên cứu tại 59 khoa với trên hơn 14000 bệnh nhân, 61,6% bệnh nhân nằmđiều trị tại khoa hồi sức tich cực trên 48 giờ có đặt catheter tĩnh mạch trungtâm Tỷ lệ sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm (số ngày đặt catheter tĩnhmạch trung tâm/số ngày điều trị tích cực) là 64,5% và thời gian trung bình lưucatheter là 11,3 ngày [95]

Các biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm bao gồmtràn khí, máu màng phổi, tổn thương thần kinh, loạn nhịp tim, đầu catheterkhông đúng chỗ, huyết khối do chảy máu, nhiễm khuẩn Các nhiễm khuẩncatheter tĩnh mạch trung tâm là nguy cơ lớn nhất [38], [53] Tỷ lệ nhiễmkhuẩn theo các báo cáo giao động từ 4% - 16%, tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter ởbệnh nhân bỏng nằm tại khoa hồi sức tích cực ước tính lớn gấp 15 lần so vớibệnh lý đường hô hấp [21] Các nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâmước tính mỗi năm khoảng 30.000 trường hợp tại anh và 400.000 tại Mỹ [38],[79]

Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm có tỷ lệ tử vong khoảng 20% [57] Trong thập kỷ trước, nhiễm khuẩn huyết liên quan đến cathteterTMTT tăng gấp 2-3 lần [25] Trong 1 nghiên cứu giám sát gần đây, tỷ lệ mắc

10-mới của NKBV tăng gấp 7 lần ở bênh nhân có thiết bị xâm nhập [46]

Nhiễm khuẩn catheter TMTT tạo ra 1 gánh nặng kinh tế đáng kể đốivới dịch vụ y tế Chi phí bệnh viện tăng ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyếtước tính gần 40.000 USD Một báo cáo khác cho thấy chi phí của 1 đợt điềutrị nhiễm khuẩn catheter TMTT đơn thuần ở những bênh nhân nằm tại khoahồi sức tích cực có thể lên tới 28.000 USD [46]

Nhiễm khuẩn catheter TMTT có tỷ lệ lớn gây bởi tụ cầu không sinhmen đông (CNS), tụ cầu vàng, và các chủng nấm Candida [38] Nhiễm khuẩncatheter TMTT đứng thứ 3 trong nhiễm khuẩn bệnh viện ở khoa hồi sức tíchcực [97] Trong nghiên cứu của NNIS và CDC, viêm phổi thường gặp nhất 30– 33%, nhiễm khuẩn đường tiết niệu 30% ở nhóm bênh nhân nội khoa và18% nhóm bệnh nhân ngoại khoa, nhiễm khuẩn huyết nguyên phát chiếm16% Còn trong nghiên cứu của C.CLIN thì nhiễm khuẩn hô hấp chiếm 34%,nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm 28%, nhiễm khuẩn catheter chiếm 17%, nhiễmkhuẩn huyết chiếm 13% và nhiễm khuẩn catheter động mạch chiếm 9% [95]

1.5.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm

Theo IDSA và CDC (1996) 66 nhiễm khuẩn liên quan đến catheter tĩnhmạch trung tâm bao gồm các nhiễm khuẩn sau:

1.5.2.1.Nhiễm khuẩn catheter

Cấy đầu gần hoặc đầu xa của catheter bằng phương pháp bán địnhlượng trên 15 CFU/ml hoặc phương pháp định lượng trên 1000 CFU/ml màkhông có triệu chứng lâm sàng đi kèm

1.5.2.2 Nhiễm khuẩn tại chỗ

Vùng da chân catheter xung huyết, đỏ, đau, phù nề trong phạm vi 2cmtính từ vị trí đặt

1.5.2.3 Nhiễm khuẩn đường hầm

7

Đau, xung huyết đỏ hoặc mảng cứng ≥2cm tính từ đầu ra của catheterdọc theo đường hầm đi dưới da của catheter, có/không có triệu chứng đikèm.

1.5.2.4.Ổ nhiễm khuẩn

Ổ nhiễm khuẩn ở dưới da của dụng cụ cấy hoàn toàn trong lòng mạchvới các triệu chứng đau, xung huyết hoặc mảng cứng, bị vỡ hoặc thông rangoài hoặc có hoại tử của vùng da nằm ở phía trên ổ nhiễm khuẩn, có thể cóhoặc không có nhiễm khuẩn huyết đi kèm

1.5.2.5.Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến tiêm truyền

Cấy cùng loại vi khuẩn từ cấy máu và cấy dịch tiêm truyền mà khôngxác định được từ nguồn lây khác

1.5.2.6.Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter

Phân lập được cùng 1 chủng vi khuẩn ở đoạn catheter nuôi cấy và 2 mẫumáu 1 lấy từ máu ngoại vi và một mẫu lấy máu qua nòng catheter, kèm theotriệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết đồng thời không có nhiễmkhuẩn ở nơi khác Sau khi rút catheter BN hết sốt, nuôi cấy âm tính cũngđược xem như là bằng chứng gián tiếp của nhiễm khuẩn catheter

1.5.3 Nguyên nhân

Theo số liệu thống kê của NNI S (National Nosocomial InfectionsSurveillance) từ tháng 10-1986 đến tháng 12-1990, nhiễm trùng huyết docoagulase negative staphylococcus (CNS) đứng đầu (28,2%) sau đó là S.aureus(16,1%), Enterococci (12%), Candida spp (10,2%) và Enterobacter spp (5.3%).Một nghiên cứu trong thời gian gần đây cũng cho thấy căn nguyên phổ biến nhấtlà coagulase – negative staphylococcus 27% và S.aureus 26% tiếp theo là nấmmen 17%, Enterobacter spp 7%, Serratia spp 5%, Enterococcus spp 5%,Klebsiella 4%

Cùng với việc sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng, những trường hợpnhiễm khuẩn catheter gây ra do những vi khuẩn và nấm hiếm gặp trước đâynhư Acinetobacter spp, Microbacterium, Fortutum… ngày càng tăng lên [86]

Đối với nhiễm khuẩn catheter, cầu khuẩn CNS thường thấy nhất, từ28% đến 45% trong số các mầm bệnh được xác định trong các nghiên cứugần đây [97] Trong 20 năm trở lại đây, tỉ lệ này tăng rõ rệt Nghiên cứu củaNNIS thấy CNS chiếm 27% nhiễm khuẩn huyết nguyên phát từ năm 1986-

1989 và tăng lên 39% từ năm 1995-2001[67] Trong 2 nghiên cứu của Pháp,CNS đứng ở vị trí thứ nhất trong nhiễm khuẩn catheter chiếm khoảng 40%,các vi khuẩn ruột chiếm khoảng 20 đến 25%, P.aeruginosa chiếm khoảng 12đến 15% và S.aureus chiếm từ 6 đến 10% Các nguyên nhân gây bênh khácthường ít khi tìm thấy và đặc biệt là nấm Candida chiếm 3% [95], [98]

1.5.4 Sinh bệnh học

Có 4 nguồn chủ yếu gây ra nhiễm khuẩn catheter:

- Nhiễm khuẩn da tại vị trí đặt catheter

- Nhiễm khuẩn từ lòng ống catheter

- Nhiễm khuẩn di truyền theo đường máu từ xa tới

- Nhiễm khuẩn do tiêm truyền không đảm bảo vô khuẩn

Nhiễm khuẩn da tại vị trí đặt catheter và nhiễm khuẩn lòng ống cho tớinay là 2 nguyên nhân quan trong nhất Ước tính khoảng 65% nhiễm khuẩncatheter bắt nguồn từ các chủng vi khuẩn trên da, 30% từ nhiễm khuẩn lòngống, 5% từ các con đường khác Nhiễm khuẩn từ da hay gặp đối với cathetercó thời gian lưu ngắn, nhiễm khuẩn từ lòng ống hay gặp đối với catheter cóthời gian lưu lâu hơn Vi sinh vật sống trên da di chuyển theo vị trí dọc mặtngoài của catheter đến đầu xa catheter và theo dòng máu gây nhiễm khuẩn

1.5.4.1 Các con đường nhiễm trùng tiềm tàng

Vi sinh vật trên da thẩm nội sinh

Nhiễm bẩn đường ngoại sinh: do dụng cụ trước khi đặt, nhân viên y tế, vếtthương da nhiễm trùng

Sản phẩm tiêm truyền bị nhiễm bẩn

9

Hầu hết các nhiễm khuẩn phát sinh từ vị trí đặt ống thông, VK di chuyển dọctheo mặt ngoài ống thông ở dưới da rồi vào máu Sự định cư của VK trongống thông xảy ra khi lòng ống bị nhiễm bẩn Hai cơ chế trên phụ thuộc vàothời gian lưu ống thông Quan sát bằng kính hiển vi điện tử cho thấy trong 10ngày đầu các VK định cư ưu thế ở mặt ngoài ống thông trên 30 ngày các VKbên trong ống thông phổ biến hơn

Vi khuẩn trên tay của nhân viên y tế có thể gây nhiễm bẩn trong quá trìnhthao tác thủ thuật hoặc duy trì dịch truyền cho BN [23]

1.5.5 Dịch tễ học vi sinh vật

Hầu hết các vi sinh vật liên quan đến nhiễm khuẩn catheter mọc lên từnhững chủng trên da Cầu khuẩn là tác nhân gây bệnh nhiều nhất, đặc biệt làCNS, tiếp theo là S.aureus, Enterococci Trực khuẩn gram âm tỷ lệ thấp hơn,bao gồm trực khuẩn mủ xanh, cầu khuẩn đường ruột và các vi sinh vật khác.Tỷ lệ vi sinh vật thường gặp là CNS 30-40%, S.aureus 5-10%, Enterococus 4-6%, Candida spp 3-6%, Pseudomonas aerugiosa 2-5%, Enterobacter spp 1-4%, Acinetobacter spp 1-2%, Serratia spp < 1%

Với nhiễm khuẩn huyết thì tụ cầu vàng gây nhiễm khuẩn huyết cao nhất,tiếp theo là Candida và CNS, do chúng có động lực khác nhau

Cùng với việc sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng, những trường hợpnhiễm khuẩn qua catheter gây ra do những vi khuẩn và nấm hiếm gặp trướcđây như Acinobacter spp, Microbacterium, Fortutum… ngày càng tăng lên[86]

Đối với nhiễm khuẩn catheter, trong các nghiên cứu gần đây, cầu khuẩnCNS thường thấy nhất tăng từ 28% đến 45% [97] Trong 20 năm trở lại đây,tỷ lệ này tăng rõ rệt còn S.aureus và các vi khuẩn ruột giảm Ngược lại, cácchủng nấm Candida lại tăng từ 3% đến 12% trong 2 khoảng thời gian trên[67]

Trong 2 nghiên cứu của pháp, CNS đứng thứ ở vị trí thứ nhất trong nhiễmkhuẩn catheter (40%), các vi khuẩn ruột chiếm khoảng 20%-25%,

P.aeruginosa khoảng 12-15% và S.aureus chiếm từ 6% -10%, nấm Candidachiếm 3% [95].

1.5.6 Chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter

1.5.6.1 Chẩn đoán lâm sàng

Các triệu chứng tại chỗ đặt catheter bao gồm các biểu hiện của phản ứngviêm sưng nóng đỏ đau và có thể có mủ

Khi nhiễm khuẩn huyết có thể xuất hiện sốt cao hoặc giảm thân nhiệt, rétrun, thở nhanh, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, rối loạn ý thức Tuy nhiên đốivới bệnh nhân nằm tại khoa HSTC có thể có tới 75-78% sốt không liên quanđến nhiễm khuẩn catheter và 70% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết liênquan đến catheter không có biểu hiện tại chỗ, trong khi nhiễm khuẩn huyết doống thông ngoại vi luôn kèm theo dấu hiệu viêm tại chỗ, thậm chí có mủ [1],[86], [96]

Cần phân biệt tình trạng viêm tĩnh mạch không do nhiễm khuẩn, xảy ra ởkhoảng 30% sau 2-3 ngày điều trị, do phản ứng với các hóa chất, thuốc, kỹnăng đặt catheter, tốc độ truyền dịch, nồng độ các chất có trong dịch truyền[61]

Viêm nội tâm mạc cần đặt ra khi bệnh nhân có sốt, các thay đổi khác nhưxuất hiện tiếng thổi mới, gan lách to, tổn thương tắc mạch, tuy nhiên khôngphải lúc nào cũng thấy được dấu hiệu này Chẩn đoán viêm nội tâm mạc dựavào kết quả phân lập được tác nhân gây bệnh hoặc có các đợt nhiễm khuẩnhuyết liên tiếp, bằng chứng tổn thương viêm nội tâm mạc trên siêu âm tim.Siêu âm qua thành ngực độ nhạy thường thấp, khi đó phải tiến hành siêu âmqua thực quản Một nghiên cứu của Fowler 1997 cho thấy tỷ lệ viêm nội tâmmạc ở các trường hợp nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter là 23% [61]

1.5.6.2 Chẩn đoán vi sinh vật học

1.5.6.2.1 Chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter

Cấy đầu catheter sau khi rút để xác định các vi sinh vật, đồng thời phânbiệt nhiễm khuẩn catheter hay là nhiễm khuẩn bởi các vật liệu khác

11

Cấy định tính đầu catheter.

Kỹ thuật cấy định tính được mô tả bởi Druskin và Sigel năm 1963.Ngâm đầu catheter sau khi rút vào dung dịch cấy bằng canh thang và bất kểsự phát triển nào của vi khuẩn trong catheter này đều có ý nghĩa

Phương pháp này không phân biệt được giữa nhiễm khuẩn tại chỗ haychỉ nhiễm khuẩn từ bên ngoài, đặc hiệu thấp do kết quả dương tính giả khácao Vì vậy kỹ thuật này thường bị loại bỏ [27], [38], [96]

Cấy bán định lượng đầu catheter.

Phương pháp được Maki và đồng nghiệp đưa ra vào năm 1977 Đây làphương pháp đơn giản nhất và phổ biến trong đó đoạn catheter được quệtngang lên trên bề mặt của đĩa thạch và những đơn vị khuẩn lạc CFU đượcđếm sau 24-48 giờ nuôi cấy [60], [86] Kết quả dương tính khi đếm được ≥ 15CFU/ml Hạn chế của phương pháp là chỉ cấy được những vi sinh vật ở trên

bề mặt ngoài của catheter mà không xác định được sự xâm nhập của vi sinhvật bên trong lòng ống sau một thời gian dài sử dụng catheter [86]

Tuy nhiên, Collignon và đồng nghiệp khi nghiên cứu cấy bán địnhlượng 780 catheter của 440 bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức tích cực đã xácđịnh mối tương quan giữa kết quả cấy catheter với đợt bùng phát của vãngkhuẩn huyết với độ nhậy là 92%, độ đặc hiệu là 83% và giá trị dự đoán âmtính cao 99,8%, các tác giả kết luận về khả năng chấp nhận được của phươngpháp này để chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm [31]

Cấy định lượng đầu catheter.

Lần đầu tiên Seligman sử dụng phương pháp cấy định lượng đầu trong

catheter Năm 1977 Maki và Cs mô tả phương pháp cấy catheter và từ đó trởthành phương pháp chuẩn để phân tích NK catheter hơn 20 năm qua [38],[96]

Kỹ thuật của phương pháp là cắt 5cm của đoạn cuối đầu trong catheter,được phun rửa với nước canh thang, hoặc xoáy mạnh, hoặc tạo sóng âm trongdung dịch 1 phút Tiếp theo phải pha loãng nhiều lần và cấy trên bề mặt của

thạch máu Kết quả dương tính khi đếm được ≥1000 CFU/ml Phương phápnày có rất nhiều lợi thế [75].

- Kỹ thuật được thực hiện ở bệnh nhân đặt catheter nhiều ngày

- Sự ly tâm cho phép tách các vi khuẩn bám vào bề mặt trong và cả bềmặt ngoài của catheter

- Sự đơn giản của phương pháp cho phép dễ dàng thực hiện thườngquy

- Độ nhậy 97% và độ đặc hiệu 88% của kỹ thuật là rất tốt, đặc biệt làthiết lập đựợc mối tương quan với các tiêu chuẩn lâm sàng

Gía trị dự báo của các phương pháp cấy định lượng hoặc bán địnhlượng có thể thay đổi tùy thuộc loại catheter, vị trí của catheter, phương phápcấy được sử dụng và nguồn xâm nhập Với một catheter có thời gian đặt dưới

1 tuần bị xâm nhập phổ biến bởi các vi sinh vật trên da bênh nhân lan dọc bềmặt ngoài của catheter, thì phương pháp bán định lượng sẽ khá nhậy trongviệc phát hiện xâm nhập này Với những catheter đặt lâu trên 1 tuần, nhiễmkhuẩn lòng ống lan tràn từ đầu ngoài catheter và là cơ chế xâm nhập chủ yếucủa vi khuẩn, thì phương pháp bán định lượng ít nhậy, mà các phương pháplấy mẫu của cả bề mặt bên trong và bên ngoài để cấy thì nhậy hơn [52]

Cấy phần dưới da của catheter ( đầu gần)

Cấy đầu gần của catheter được Maki và Cs đưa ra bổ sung cho phươngpháp cấy đầu xa [60] Phương pháp này có độ nhậy 58%, sau đó là phươngpháp sóng âm đầu xa có độ nhậy 53% Tuy nhiên, trong 1 phân tích gần đây

về kết quả của 2 nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên, việc cấy đầu gần không đemlại các thông tin có giá trị trong chuẩn đoán về nhiễm khuẩn tại chỗ hoặcnhiễm khuẩn huyết so với cấy đầu xa nên không được chỉ định thường quy[78] [78]

1.5.6.3 Chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter hiện nay đang sử dụng

Cấy bệnh phẩm tại chân catheter.

13

Cấy định tính hoặc định lượng chân catheter trên một bề mặt có thể từ

4-25 cm² để phản ánh cơ chế nhiễm bệnh của catheter bằng con đường di chuyển

vi khuẩn Ngưỡng dự báo 15 đến 50 CFU/ml được nhiều tác giả đánh giá có độnhậy cao và cho 1 giá trị dự đoán âm tính gần 100% [26], [41], [48]

Trong trường hợp nghi ngờ có nhiễm khuẩn catheter, kết quả âm tínhcủa phương pháp cấy ở chân catheter cho phép loại bỏ nghi ngờ nhiễm khuẩncatheter, đặc biệt là đối với các catheter đặt ngắn ngày [96]

Cấy ở vị trí chân catheter: kết quả dương tính có thể khó khăn vì sự cómặt của vi khuẩn trên da nhất thời và khác nhau giữa các bệnh nhân [38]

Các dấu hiệu lâm sàng về mưng mủ, sưng đỏ, thậm chí hình thành áp

xe biểu hiện các nhiễm khuẩn tại chỗ do đặt catheter và không nhất thiết cóquan hệ với nhiễm khuẩn catheter[38]

Cấy máu định lượng lấy trên catheter.

Cấy máu định lượng lấy trên catheter có tính đặc hiệu và giá trị dựđoán dương tính cao đối với việc chuẩn đoán nhiễm khuẩn catheter đangdùng

Về cơ bản là dựa vào giả thuyết sau: Ngay sau khi có nhiễm khuẩnhuyết liên quan đến catheter, số lượng vi sinh vật sẽ rất cao khi cấy máu trungtâm là do hút phần bên trong catheter (chứa bênh phẩm nhiều vi trùng) [96],[87]

Một nghiên cứu được thực hiện trên những người bệnh bị ung thư thấyrằng với 1 ngưỡng cố đinh khoảng 1000 CFU/ml, độ đặc hiệu của cấy máuđịnh lượng trên catheter đạt 99% còn độ nhậy đạt 20% [24] Sự giảm ngưỡng

100 hay 10 CFU/ml làm giảm độ đặc hiệu Các tác giả khác thu được kết quảtương tự đối với các ngưỡng khác nhau (15 hoặc 25 CFU/ml) [65], [90]

Cấy định lượng kép trên catheter tĩnh mạch trung tâm và ngoại vi.

Cấy hai mẫu máu đồng thời qua catheter TMTT và máu qua tĩnh mạchngoại vi sẽ thu được nhiều vi khuẩn hơn So sánh số lượng vi khuẩn của 2

mẫu cấy máu chứng minh sự giầu vi khuẩn của cấy máu trung tâm so với cấymáu ngoại vi khi có nhiễm khuẩn catheter Sự xâm nhập của cùng 1 vi sinhvật từ mẫu máu lấy ở tĩnh mạch trung tâm lớn hơn 5 -10 lần so với mẫu cấy từngoại vi đựợc cho là nhiễm khuẩn catheter Khi nhiễm khuẩn huyết khôngliên quan đến catheter thì kết quả lại ngược lại[86].

Vào năm 1979, Wing và Cs thực hiện đồng thời cấy máu ngoại vi vàcấy máu trên catheter TMTT đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nghi ngờliên quan đến catheter, Wing thu được mỗi mẫu lần lượt là 25 và 10000 CFU/

ml, cấy đầu catheter được rút ra cũng có khuẩn lạc cùng loại [93] Có rấtnhiều tác giả đã chỉ ra rằng số lượng vi khuẩn giữa cấy máu ngoại vi và cấymáu trên catheter là có độ đặc hiệu và sự dự đoán cao nhiễm khuẩn huyết liênquan đến catheter [77],[78]

1.6 Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKBV thường gặp

1.6.1 Các yếu tố làm tăng hiện tượng kháng kháng sinh trong các đơn vị HSTC 1.6.1.1 Sự lây truyền chéo

Tại các đơn vị HSTC nhiều yếu tố làm tăng khả năng lây chéo của các

VK kháng thuốc như rửa tay và thực hiện không đúng quy trình vô khuẩn

VK có thể lan truyền giữa các bệnh nhân qua bàn tay bẩn BN quá đôngtrong các đơn vị HS cũng ảnh hưởng đến việc lan truyền của tác nhân gâybệnh

1.6.1.2 Sự bảo vệ của vật chủ

Các BN ở HSTC có thể dẫn đầu trong lây nhiễm các vi khuẩn khángthuốc vì da và hàng dào niêm mạc thường bị phá vỡ bởi các thiết bị xâmnhập BN tại khoa hồi sức thường bị bênh nặng hệ thống miễn dịch bị suygiảm, suy dinh dưỡng do đó làm tăng khả năng lây nhiễm các VK khángthuốc [42]

1.6.1.3 Sử dụng kháng sinh

Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối tuơng quan giữa việc sử dụng KS và mứcđộ kháng thuốc của các VK trong BV Sử dụng KS không thích hợp sẽ làm

15

phát sinh nhiều VK kháng thuốc, đặc biệt trong các đơn vị hồi sức

1.6.2 Kháng thuốc

1.6.2.1 Định nghĩa kháng thuốc

Vi khuẩn đa kháng là vi khuẩn có khả năng kháng từ 2, 3, 4 hoặc 8kháng sinh thông thường để điều trị vi khuẩn gây bệnh đó [ 14], [40], [41].Định nghĩa này có thể thay đổi và khác nhau cho các đơn vị lâm sàng bởikhông phải ở đâu cũng có vi khuẩn kháng tất cả kháng sinh như nhau

Hiện nay một số nơi xuất hiện các chủng vi khuẩn toàn kháng mạnh

được dùng với thuật ngữ “Pan-Resistance” Đó là các vi khuẩn gram âm đề

kháng toàn bộ các kháng sinh như: cephalosporin thế hệ 3, nhómcarbapenem, piperacillin-tazobactâm, ciprofloxacin, levofloxacin Sự xuấthiện các vi khuẩn này đang là mối đe dọa cho các bệnh nhân nằm tại các đơnvị HSTC [24]

1.6.2.2 Cơ chế kháng thuốc

- Kháng tự nhiên: Vi khuẩn đã có tính kháng từ trước khi tiếp xúc vớikháng kháng sinh như sản xuất betalactamase

- Kháng kháng sinh mắc phải: sau một thời gian tiếp xúc với kháng sinh,

vi khuẩn trở thành không nhạy nữa

- Kháng kháng sinh qua đôt biến nhiễm sắc thể

- Kháng qua Plasmide: thường là sản xuất các enzyme làm bất hoạt hoặcgiảm ái lực kháng sinh Qua Plasmid có thể kháng nhiều loại kháng sinh 1 lúc

1.7 Hậu quả của NKBV

- Kéo dài thời gian nằm viện, 1/3 số BN tử vong có liên quan đếnNKBV

- Tăng chi phí nằm viện: thống kê tại mỹ chi tiêu từ 5 – 10tỷ đô la /năm

do nhiễm khuẩn BV gây ra

-Làm tăng tính kháng kháng sinh của vi khuẩn tại các đơn vị HSTC

1.8 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm.

1.8.1 Yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân.

Một số yếu tố thuận lợi như trẻ em dưới 1 tuổi hoặc người trên 60 tuổi,giảm bạch cầu trung tính nguy cơ tăng gấp 11 lần, điều trị hóa chất, giảmmiễm dịch, bỏng rộng, AIDS… nguy cơ tăng gấp 4 lần.

Sự có mặt của 1 catheter: nghiên cứu EPIC đã xác định các yếu tố nguy

cơ nhiễm khuẩn catheter trong 50 đơn vị HSTC với 2970 bệnh nhân, 114bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nguyên phát Cho thấy bệnh nhân nam, dưới 66tuổi, có cấy ghép, phẫu thuật là các yếu tố nguy cơ độc lập với nhiễm khuẩnhuyết liên quan đến catheter [88],[34], [64]

Chưa có 1 nghiên cứu nào xác định được mức độ nặng lúc nhập khoa hồisức tích cực(APACHE II, ODIN, OSF) như là các yếu tố liên quan đến nhiễmkhuẩn catheter [98]

1.8.2 Yếu tố nguy cơ khi lựa chọn loại catheter

Lựa chọn chất liệu catheter

Catheter bằng Teflon hoặc polyurethane ít bị nhiễm khuẩn hơn catheterlàm bằng polyvinyl hoặc polyethylene Catheter có nhiều nòng hoặc phải thaotác bằng tay nhiều sẽ tăng nguy cơ bị nhiễm khuẩn Vì vậy nên lựa chọncatheter có ít nòng nhất và sử dụng các máy hoặc bơm truyền dịch để hạn chếnhiễm khuẩn catheter [58], [84]

Catheter được phủ kháng sinh hoặc chất kháng khuẩn [57],[74]

Đây là loại catheter đắt tiền, hay được sử dụng tại khoa hồi sức tích cực, bệnhnhân bỏng, giảm bạch cầu hạt Catheter được tẩm bằng chlorhexidine, sulfadiazinebạc, catheter được tẩm bằng minocycline và rifampicin là những loại catheter tẩmthuốc kháng khuẩn thường được sử dụng nhất

Trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, sử dụng nhữngcatheter đã được xử lý chlohexidine và bạc sulfadiazine thì thấy chỉ số nhiễmkhuẩn huyết giảm từ 7.6/1000 ngày đặt catheter (4.6%) xuống còn 1.6 trên

1000 ngày đặt catheter (1%)

Một phân tích về mặt chi phí y tế kết luận rằng sử dụng những catheter

17

này trực tiếp làm giảm chi phí y tế khoảng 196$ cho mỗi trường hợp đặt catheter Tuy nhiên, hiệu quả về chi phí của những catheter tẩm

chlorhexidine/sulfadiazine bạc chưa được đánh giá 1 cách chính thức Vì thế, các catheter hoặc tẩm chlorhexidine/ sulfadiazine hoặc minocycline rifampicin đều có thểđược sử dụng [57]

Số lượng nòng catheter

Ba nghiên cứu được thực hiện cho thấy rằng nguy cơ nhiễm khuẩn là giống nhau [45] Theo 1 thống kê thì nhiễm khuẩn liên quan đến catheter là cao nhất đối với đặt catheter 03 nòng [62], [42]

1.8.3 Yếu tố nguy cơ liên quan đến vị trí đặt catheter

Khi đặt catheter TMTT vị trí tĩnh mạch cảnh trong có nguy cơ cao gấp

2 hoặc gấp 3 lần so với đặt tại tĩnh mạch dưới đòn [34], [74]

Các nghiên cứu mô tả đã gợi ý rằng vị trí ở tĩnh mạch đùi có nguy cơ cao

hơn vị trí tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn [45], [47], [64]

1.8.4 Kỹ thuật đặt catheter

Nguy cơ NKBV liên quan catheter giảm từ 70% đến 80% khi catheter được đặt trong điều kiện vô khuẩn ngọai khoa [79] Có 1 vài nghiên cứu thấy giảm nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter trong các đơn vi HSTC khi bác sĩ được đào tạo về phòng ngừa nguy cơ nhiễm khuẩn catheter trong điều kiện vô khuẩn ngoại khoa cũng như việc thực hiện các qui tắc về vô trùng và việc lấy máu qua catheter [89], [87]

1.8.5 Yếu tố nguy cơ liên quan đến thời gian đặt catheter

Nguy cơ nhiễm khuẩn có vẻ ổn định trong thời gian 2 tuần đầu đặtcatheter và nguy cơ tăng lên sau 2 tuần [91]

Các nghiên cứu của EPIC cho kết luận dựa trên tính toán tỷ xuất chênh ORcủa mối liên hệ giữa thời gian đặt catheter và nguy cơ nhiễm khuẩn, OR=1 khithời gian lưu catheter ít hơn 4 ngày và OR=13.5 khi thời gian lưu catheter nhiềuhơn 13 ngày [92]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Tại khoa HSTC Bệnh Viện Bạch Mai từ 01/01/2011 – 01/09/2012

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân

Phần tiến cứu:

- BN có catheter tĩnh mạch trung tâm nằm điều trị tại khoa HSTC trên 48 giờ

Phần hồi cứu:

Các bệnh nhân có cấy catheter tĩnh mạch trung tâm trong năm 2011

2.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ BN

- Những BN được đặt catheter từ nơi khác lúc mới vào khoa có kết quảdương tính với VK Bệnh viện

- Bệnh nhân không làm đủ các xét nghiệm cần thiết để nghiên cứu

2.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn BV liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm theo IDSA và CDC (1996).

2.3.1 Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm

Cấy đầu catheter bằng phương pháp định lượng cho kết quả dương tínhkhi số lượng khuẩn lạc mọc ≥15 CFU/ml

2.3.2 Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter

Tác nhân phân lập ở đầu catheter trùng lặp với mẫu máu lấy từ ngoại vivà mẫu máu qua nòng catheter trong cùng thời điểm, kèm theo triệu chứnglâm sàng của NK huyết, đồng thời không có nhiễm khuẩn ở nơi khác

2.3.3 Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn gây bệnh tại đầu trong catheter và mức độ kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được.

2.3.3.1 Thời điểm lấy bệnh phẩm.

Sau đặt catheter 48 giờ , rút catheter theo chỉ định của bác sỹ điều trị

Chỉ nuôi cấy đầu catheter mạch máu khi có dấu hiệu nhiễm trùng nhưviêm ở vị trí đặt, sốt, dấu hiệu của nhiễm khuẩn huyết, hoặc có tình trạngnhiễm trùng huyết nhưng không tìm thấy đường vào rõ rệt.

2.3.3.2 Qui trình kỹ thuật lấy bệnh phẩm.

- Chuẩn bị dụng cụ:

Khay vô khuẩn, Bông cồn iode, băng dính

01 kéo nhọn, 01 kéo tù, 01 kẹp không có móc, 01 xấp gạc nhỏ

Lọ nhựa có lắp đạy vô khuẩn

- Chuẩn bị bệnh nhân và nhân viên y tế :

Giải thích nếu bệnh nhân tỉnh

Bệnh nhân ở tư thế Trendelennburg, nghiêng sang bên đối diện

Nhân viên y tế: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay khử khuẩn đi găng vôtrùng

- Tiến hành lấy bệnh phẩm:

Tháo băng, sát khuẩn chân catheter đủ rộng

Gắp các vảy máu bám xung quanh catheter bằng kẹp không móc

Cắt chỉ khâu chân catheter bằng kéo nhọn có mũi

Rút nhanh catheter ra ngoài, dùng kéo vô khuẩn cắt 1 đoạn khoảng 3-4 cmđầu trong catheter và cho vào lọ nhựa vô khuẩn có lắp đậy

Đồng thời lấy thêm 2 mẫu máu, một mẫu lấy qua catheter 1 mẫu lấy ở vịtrí ngoại vi cùng mẫu đầu catheter

Đưa ngay bệnh phẩm xuống khoa vi sinh để nuôi cấy phân lập vi khuẩnvà làm kháng sinh đồ

2.3.3.3 Xử lý bệnh phẩm

- Môi trường nuôi cấy: Thạch máu, thạch sôcôla, thạch Mc Conkey để tủ ấm

3-5%CO2/33-37°, 24-48 giờ

- Cách lấy: Ria ở phần tư thứ 1

Ria 2 lần ở phần tư thứ nhất rồi sau đó ria lui và tới để cấy sang phần tư thứ2

21

Ria 2 lần ở phần tư thứ 2 rồi sau đó ria lui và tới cấy ở phần tư thứ 3

Ria 2 lần ở phần tư thứ 3 rồi sau đó ria lui và tới cấy ở phần tư thứ 4

Cấy đâm 1 vài lần trên thạch máu

-Đọc kết quả: Số lượng 0: không tìm thấy <1 : hiếm

1-4: thỉnh thoảng 5- 9 : ít10-50 : trung bình > 50: nhiều

- Loại vi khuẩn:

+Không có vi khuẩn

+Trực khuẩn gram(+), song cầu gram(-), song cầu gram (+) giốngS.pneumoniae, cầu khuẩn gram (+) xếp đôi, chuỗi, đám.Trực khuẩn gram(-), cầu khuẩn gram (-) Cầu trực khuẩn gram âm đa dạng

+Nấm men

2.3.3.4 Kỹ thuật kháng sinh đồ.

-Tiến hành theo phương pháp Kirby – Bauer cải tiến đã được chuẩn hóatại viện vi trùng Quốc gia Stockholm, Thụy Điển (Statens BakteriologiskaLaboratorium – Stockholm, Sweden)

-Đánh giá kết quả theo bảng chuẩn

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

- Tiến cứu và hồi cứu mô tả mỗi BN tiến cứu đều được hỏi bệnh khámlâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết Các bệnh nhân hồi cứu đựợc thu thậpsố liệu trên hồ sơ lưu trữ

-Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứuthống nhất

-Cỡ mẫu thuân tiện

2.4.2 Các biến nghiên cứu

2.4.2.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

-Phân bố tuổi, giới của nhóm đặt catheter được chia thành nam và nữ

-Tiền sử bệnh

-Chẩn đoán bệnh lý vào khoa HSTC

- Khảo sát bệnh lý được đặt catheter

2.4.2.2 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter

- Khảo sát vị trí đặt catheter liên quan đến nhiễm khuẩn gồm các vị trínhư đường tĩnh mạch cảnh, đường tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch đùi

- Thời gian lưu catheter chia làm 3 mốc rút trước 3 ngày, lưu từ 3 đến 6ngày, lưu trên 7 ngày

- Số nòng catheter được đặt liên quan đến nhiễm khuẩn

- Sử dụng corticoide trước khi đặt catheter và trong quá trình lưucatheter

- Sử dụng kháng sinh trước và trong quá trình lưu catheter

2.4.2.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến nhiễm khuẩn catheter

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn BV liên quan đến catheter bằng số BN nhiễm khuẩn

do catheter /tổng số BN được đặt catheter

- Màu sắc da vùng chân catheter liên quan đến nhiễm khuẩn

- Triệu chứng sốt của nhóm NK do catheter chia làm 3 mức độ khôngsốt, sôt từ 37.5 đên 39 độ, sốt cao trrên 39 độ

- Tỷ lệ bạch cầu trung tính: Bạch cầu giảm : <4 G/l; Bạch cầu tăng : >9G/l

- Lượng Albumin máu: bình thường : 45 – 55 g/l; giảm: < 35 g/l

- Tỷ lệ Procalcitonin

- Tăng Glucose máu: bình thường 4.2 – 6.7 mmol/l; tăng ≥ 6.8 mmol/l

- Xác định chủng VK gây bệnh và sự nhạy cảm kháng sinh

2.4.2.4 Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện do catheter

- Thời gian điều trị

- Tỷ lệ tử vong

2.5 Xử lí số liệu

- Xử lý số liệu theo phương pháp thông kê y học

- So sánh sự khác biệt giữa 2 giá trị trung bình bằng kiểm định t – student

23

- So sánh giữa các tỷ lệ bằng kiểm định χ²

- Test Fischer được sử dụng khi cỡ mẫu nhỏ

- Các thống kê được kiểm định với mức khác biệt được coi là có ý nghĩa thống

kê khi p<0.05

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

25

BN đủ tiêu chuẩn lựa chọn

Ghi bệnh án nghiên cứu, nhóm NK BV do catheter

Khám lâm sàng và xét nghiệm cơ bản, lấy bệnh phẩm xét nghiệm

Ghi bệnh án nghiên cứu

nhóm không NK BV do

catheter

Kết quả xét nghiệm VSV, KSĐ Nghi ngờ NK BV do catheter

Khám lâm sàng và xét nghiệm cơ

bản

NK BV

do catheter

Loại khỏi nhóm

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

3.1.1 Phân bố theo giới của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới

Nhận xét: Không có sự khác biệt về giới giữa hai nhóm P>0.05.

3.1.2 Phân bố theo nhóm bệnh liên quan đến đặt catheter

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm bệnh liên quan đến đặt catheter

32.550.620.814.329.916.9100

17421612231470

24.360.022.917.132.920.0100

Nhận xét: Nhóm bệnh lý hô hấp có tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter cao nhất

chiếm 60%.Trái lại tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp nhất ở nhóm bệnh chuyển hóa17.1%

3.2 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn catheter

3.2.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn tại chỗ

49.5

1 WҥLFKӛ Không NK

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ nhiễm khuẩn tại chỗ do catheter

Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm khuẩn tại chỗ năm 2011 giảm đáng kể so với 2012, từ

60% còn 50.5% năm 2012.Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê vớiP>0.05

3.2.2 Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter

Nhận xét:Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do catheter TMTT năm 2011 và 2012

27

giảm từ 16.3% xuống còn 14.5% Khác biệt không có ý nghĩa thống kêP>0.05.

3.2.3 Vị trí đặt catheter

Bảng 3.2 Vị trí đặt catheter

24.448.829.9

253213

35.745.718.8

Nhận xét: Đường đặt tĩnh mạch cảnh có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao nhất

45.7%.Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với đường tĩnh mạch khácP>0.05

3.2.4 Số nòng catheter và nhiễm khuẩn

Bảng 3.3 Số nòng catheter và nhiễm khuẩn

02354

029.970.1

11455

1.420.0

Nhận xét: NK catheter cao nhất với loại catheter 03 nòng chiếm 78.6% sự

khác biệt so với catheter 02 nòng không có ý nghĩa thống kê P>0.05

3.2.5 Tỷ lệ nhiễm khuẩn và thời gian lưu catheter

Bảng 3.4 Tỷ lệ nhiễm khuẩn và thời gian lưu.

≥7 ngày 11 14.3 48 68.6

Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm khuẩn nhóm lưu catheter ≥7 là 68.8% và cao hơn

nhóm lưu <7ngày (34.1%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P<0.001

3.2.6 Mối liên quan giữa sử dụng corticoide và nhiễm khuẩn catheter

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa sử dụng corticoide và nhiễm khuẩn catheter

Không sử dụng

Có sử dụng

5621

72.727.3

1852

25.774.3 0.42-2.050.92 0.831

Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter nhóm sử dụng corticoide 74.3% cao

hơn nhóm không sử dụng corticoide Khác biệt không có ý nghĩa thống kêP>0.05

3.2.7 Mối liên quan giữa sử dụng kháng sinh và nhiễm khuẩn

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa sử dụng kháng sinh và nhiễm khuẩn

Dùng ≤ 1KS

Dùng ≥ 2

KS

968

11.788.3

268

2.897.2 4.50

0.86 - 31.39 0.042

Nhận xét: Tỷ lệ NK catheter nhóm sử dụng trên 2 kháng sinh 97.2% cao hơn

so với nhóm sử dụng 1 kháng sinh 2.8%, OR = 4.50, P<0.05

3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến nhiễm khuẩn catheter

3.3.1 Màu sắc vùng da chân catheter và nhiễm khuẩn

Bảng 3.7 Màu sắc vùng da chân catheter

29

Màu sắc chân

10000

7594

10.084.35.7

Nhận xét: Tỷ lệ chân catheter có màu sắc sưng đỏ chiếm 84.3% trong nhóm

nhiễm khuẩn catheter Tỷ lệ chảy mủ tại chân catheter chiếm ít nhất là 5.7%

3.3.2 Sự thay đổi của nhiệt độ liên quan đến thời gian lưu catheter và kết quả cấy

Bảng 3.8 Bảng sự thay đổi của nhiệt độ liên quan đến kết quả cấy

Thời gian lưu

Nhận xét: Diễn biến nhiệt độ giữa nhóm cấy âm tính và nhóm cấy

dương tính ở nhóm lưu catheter 4-6 ngày và lưu ≥7 ngày thay đổi có ý nghĩaP<0.05

3.3.3 Thay đổi công thức bạch cầu liên quan đến thời gian lưu, kết quả cấy

Bảng 3.9 Sự thay đổi BC liên quan đến thời gian và kết quả cấy

Thời gian lưu

Số lượng BC trung tính (G/L)

Nhận xét: Có sự khác biệt về số lượng bạch cầu giữa 2 nhóm cấy (-) và (+) ở

các thời điểm lưu catheter: trước đặt, sau đặt 4-6 ngày và sau rút P<0.05

3.3.4 Sự thay đổi Procalcitonin liên quan đến thời gian lưu và kết quả cấy Bảng 3.10 Sự thay đổi Procalcitonin liên quan thời gian lưu và kết quả cấy

Thời gian lưu

3.3.5 Kết quả lấy bệnh phẩm và khả năng phân lập vi khuẩn.

Biểu đồ 3.4 Số mẫu bệnh phẩm lấy được và tỷ lệ vi khuẩn

Nhận xét: Tỷ lệ mọc ở các mẫu bệnh phẩm là 14.2%

3.3.6 Kết quả phân lập vi khuẩn.

Bảng 3.11 Thành phần các loại vi khuẩn phân lập đầu catheter.

31

Cầu khuẩn gram dương

S.aureus

S.hominis

21

9.54.7

28.59.54.79.54.74.7

61.6

Nhận xét: Thành phần vi khuẩn phân lập: trực khuẩn gram âm chiếm tỷ

lệ cao nhất 61.6%, tiếp theo là nấm 24.2% Cầu khuẩn Gram (+) có tỷ lệ14.2%

3.3.7 Kết quả mức độ nhậy với kháng sinh của vi khuẩn

3.3.7.1 Acinetobacter baumanii

Bảng 3 12 Tính kháng kháng sinh của A.baumanii

Kháng sinh Số

0000002206

00000033330100

0000000000

0000000000

6666664460

10010010010010010077771000

Nhận xét: A.baumanii kháng với hầu hêt các kháng sinh.

- Chỉ còn nhậy với Colistin và Co-Trimosazol tỷ lệ nhạy cảm là 100%.

- Các kháng sinh như Doxycilin và Mynocyclin VK nhạy chiếm tỷ lệ 77%.

- Các kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm VK kháng hầu hết.

3.3.7.2 Staphylococus aureus.

Bảng 3.13 Tính kháng kháng kháng sinh của S Aureus.

Kháng sinh Số chủng

00020001122

0001000005050100100

00000000000

00000000000

22202221100

1001001000100100100505000

Nhận xét: S.Aureus kháng hầu hết các kháng sinh.

- Trong đó đặc biệt kháng Penicilin là 100%

- Chưa có chủng tụ cầu vàng kháng Vancomycin

- Đặc biệt 2 kháng sinh chloramphenicol và Lizonalide tụ cầu vàng nhậy 100%

3.3.7.3 Klebsiella pneumoniae

Bảng 3.14 Tính kháng kháng sinh của K Pneumoniae.

Kháng sinh chủngSố

02200022

0100100000100100

00001000

000050000

20021200

10000100501000033