Mô tả đặc điểm căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở bệnh nhân vào khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh lý thường gặp có tỉ lệ tử vong cao Do đặc thù bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân mắc viêm phổi vào khoa Hồi Sức Tích Cực – Bệnh viện Bạch Mai từ nhiều nguồn chuyển tới, chia bệnh nhân thành nhóm: bệnh nhân mắc viêm phổi cộng đồng, bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện từ khoa, trung tâm, viện Bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện từ bệnh viện khác nước chuyển tới Với đặc điểm kể trên, bệnh nhân viêm phổi chuyển đến khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai thường bệnh nhân có nhiều bệnh mạn tính phối hợp, số bệnh nhân có tuổi trung bình cao [1] điều trị nội trú khoa bệnh viện khác Do đó, nguy giảm nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn hữu Nghiên cứu trước Bệnh viện Bạch Mai cho thấy loại vi khuẩn có đặc thù riêng, kể nhóm phân loại viêm phổi cộng đồng viêm phổi bệnh viện, có tỉ lệ chủng vi khuẩn kháng thuốc cao [1], [2] Do vậy, có thơng tin vi sinh địa phương chủng vi khuẩn tính nhạy cảm kháng sinh chủng vi khuẩn bệnh nhân viêm phổi vào khoa Hồi Sức Tích Cực – Bệnh viện Bạch Mai cần thiết điều trị Điều trị kháng sinh cốt lõi chiến lược điều trị viêm phổi Trong điều trị kháng sinh, việc cho kháng sinh phù hợp với vi khuẩn gây bệnh mức độ nhạy cảm vi khuẩn mục tiêu hàng đầu [3], [4] Hiện nay, khuyến cáo điều trị viêm phổi cộng đồng viêm phổi bệnh viện đưa điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm [3], [4] Các khuyến cáo thực hành thống nhận định chiến lược kháng sinh kinh nghiệm hợp lý phải xây dựng sở số liệu dịch tễ địa phương, sở điều trị [5] Hiểu biết nguyên vi khuẩn gây viêm phổi tính nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn điều cần thiết chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm nguyên vi khuẩn gây viêm phổi bệnh nhân vào khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh chủng vi khuẩn phân lập kết điều trị kháng sinh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Viêm phổi 1.1.1 Định nghĩa viêm phổi cộng đồng Theo “Biên đồng thuận Ban chuyên gia: Viêm phổi cộng đồng Việt Nam năm 2017” [5] định nghĩa: Viêm phổi cộng đồng (hay viêm phổi mắc phải cộng đồng) tình trạng nhiễm trùng cấp tính nhu mơ phổi xảy ngồi bệnh viện 1.1.2 Định nghĩa viêm phổi bệnh viện Theo Hướng dẫn năm 2016 Hội Lồng ngực Mỹ (The American Thoracic Society) Hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ (Infectious Diseases Society of America) [3], [4]  Viêm phổi bệnh viện (VPBV) viêm phổi xuất sau vào viện 48 mà khơng có biểu ủ bệnh thời điểm vào viện  Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) viêm phổi xuất sau đặt ống nội khí quản 48  Viêm phổi bệnh viện viêm phổi liên quan thở máy coi hai nhóm bệnh riêng biệt  Hiện viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế khơng coi viêm phổi bệnh viện 1.2 Viêm phổi cộng đồng 1.2.1 Chẩn đoán Theo “Biên đồng thuận Ban chuyên gia: Viêm phổi cộng đồng Việt Nam năm 2017” [5] chẩn đoán viêm phổi dựa trên: Bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp khởi phát cấp tính, thường khoảng ngày (như ho, sốt, khạc đàm, nặng ngực, khó thở) kèm triệu chứng thực thể biểu dạng tổn thương đông đặc nhu mô tiếng ran nổ Tuy nhiên nhiều trường hợp khó chẩn đốn người già, người có bệnh phổi mạn tính, có bệnh suy tim kèm theo…dễ làm sai lạc chẩn đoán theo hướng chẩn đoán mức ngược lại, bỏ sót chẩn đốn Đối với trường hợp chẩn đốn khó nên chụp X-quang ngực xác định chẩn đốn viêm phổi hình ảnh mờ khơng giải thích nguyên nhân khác Khi nghi ngờ viêm phổi, cần chụp X-quang ngực sớm tốt để chẩn đoán phân biệt tiên lượng Chỉ chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực hình ảnh X-quang ngực khơng tương thích với lâm sàng khơng rõ Xét nghiệm CRP cần làm chẩn đốn nghi ngờ [5]  Đánh giá mức độ Đánh giá mức độ nặng cần tiến hành tiếp cận bệnh nhân tiếp xúc sau 12 Là sở để định xử trí tiên lượng bệnh Ở Việt Nam thang điểm sử dụng để đánh giá mức độ nặng CURB-65, PSI, thang điểm Hiệp hội lồng ngực Mỹ nói đến thường xuyên CURB-65 nên đánh giá thời điểm ban đầu, định nhập viện CURB-65 ≥2 điểm [6], CRB-65 ≥1 (trừ 65 yếu tố nhất) [7] Ở khoa hồi sức nên đánh giá PSI [5] 1.2.2 Căn nguyên vi sinh Hiện nay, viêm phổi, xét nghiệm vi sinh, thực hành bệnh viện, xem khuyến cáo thực hành quan trọng Các khuyến cáo thực hành thống nhận định chiến lược kháng sinh kinh nghiệm hợp lý phải xây dựng sở số liệu dịch tễ địa phương, sở điều trị Bệnh phẩm cần lấy trước định kháng sinh Cần xét nghiệm vi sinh bệnh không đáp ứng với điều trị ban đầu [5] Kháng sinh đồ thường quy làm phòng xét nghiệm vi sinh thực kỹ thuật khuếch tán kháng sinh thạch Do đường kính vòng vơ khuẩn so với tiêu chuẩn kết kháng (R), nhạy (S), hay trung gian (I) kháng sinh thử nghiệm Kết kháng sinh đồ kĩ thuật kết định tính, in vitro, nên khơng có giá trị nói liều dùng cách dùng thuốc kháng sinh người bệnh có thực hiệu hay khơng Kháng sinh đồ thực phương pháp xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) xét nghiệm định lượng MIC nồng độ tối thiểu mà kháng sinh ngăn chặn vi khuẩn phát triển Với kết MIC, bác sĩ dự đốn hiệu kháng sinh mà điều trị bệnh nhân theo khuyến cáo cách so sánh nồng độ hữu dụng kháng sinh đạt dịch thể bệnh nhân (được gọi điểm gãy pK/pD) với MIC kháng sinh vi khuẩn Nếu điểm gãy pK/pD kháng sinh hay cao MIC vi khuẩn nhạy với kháng sinh điều trị kháng sinh hiệu Nếu thấp MIC vi khuẩn đề kháng với kháng sinh bị thất bại điều trị Ngoài ra, dựa vào kết MIC bác sĩ điều chỉnh liều cách cho kháng sinh bệnh nhân nhằm đưa điểm gãy pK/pD kháng sinh lên cao MIC kháng sinh vi khuẩn để đạt hiệu điều trị Các nghiên cứu dịch tễ vi sinh viêm phổi cộng đồng cho kết khác Trong khoảng thập niên vừa qua, kĩ thuật phản ứng chuỗi polimerase (PCR) kết hợp với kĩ thuật vi sinh truyền thống cho cách nhìn phổ vi sinh gây bệnh, nhấn mạnh tới vai trò gây bệnh virus kết hợp virus cầu khuẩn Gram (+), S pneumoniae  Trên giới Tại Nhật Bản năm 2006, nghiên cứu đa trung tâm Saito A cộng áp dụng kĩ thuật PCR xác định chủng vi sinh gây bệnh với tỉ lệ cao 73,3%, đứng đầu S.pneumoniae (24,6%), H influenzae (18,5%), virus (16,4%), Chlamydia pneumoniae (6,5%), Mycoplasma pneumoniae (5,2%) Legionella spp (3,9%) [8] S pneumoniae M pneumoniae hay gặp người trẻ, S pneumoniae H influenzae hay gặp người già  Tại Việt Nam Một nghiên cứu nguyên viêm phổi cộng đồng tiến hành thời gian năm 2009-2010 Khánh Hòa công bố tỉ lệ H influenzae (28%), S pneumoniae (23%) [9] Giai đoạn 2000-2010, chương trình giám sát ANSORP (Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens) trường hợp nhiễm khuẩn hơ hấp cấp cho thấy tình hình S pneumoniae kháng thuốc cao so với nước tham gia khu vực Châu Á- Thái Bình Dương [5] Với H influenzae năm 2007 P.H Vân thực nghiên cứu đa trung tâm 248 chủng H influenzae phân lập từ bệnh phẩm lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp cấp [10] Kết cho thấy đến 49% vi khuẩn tiết betalactamase, kháng ampicillin Tuy nhiên vi khuẩn nhạy tốt với amoxicillin – a clavulanic (100%), azithromycin (92%) cephalosporin hệ 2, cefuroxime (99%), cefaclor (92%) Ngoài nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ cao vi khuẩn kháng sulfamethoxazol/trimethoprim (SMT), 64%  Nguy kháng thuốc kháng sinh Phân loại viêm phổi theo nguồn gốc nhiễm khuẩn truyền thống gồm viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện thở máy, viêm phổi người suy giảm miễn dịch Cách phân loại quan trọng giúp cho việc định hướng tác nhân vi sinh gây bệnh phổ biến định điều trị kháng sinh kinh nghiệm phù hợp Ngược lại với nhận định vi sinh gây bệnh viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi người suy giảm miễn dịch thường S aereus (gồm chủng kháng methicillin, MRSA), nhóm vi khuẩn đường ruột Gram (-) P aeruginosa Năm 2015, nghiên cứu, Prina E đề nghị gọi tắt nhóm vi khuẩn PES gồm P aeruginosa, Enterobacteriaceae ESBL (+) MRSA [5] Năm 2005 Hội lồng ngực bệnh truyền nhiễm Mỹ (ATS/IDSA) đưa khái niệm viêm phổi kết hợp chăm sóc y tế đề nghị điều trị nhóm bệnh nhân viêm phổi bệnh viện Nhiều nghiên cứu sau ghi nhận tử vong viêm phổi chăm sóc y tế khơng liên quan chặt chẽ tới vi khuẩn kháng thuốc năm 2016 ATS/IDSA đề nghị không sử dụng thuật ngữ phạm vi nhiễm khuẩn bệnh viện [5] Tuy nhiên nguy nhiễm khuẩn đặc biệt kháng thuốc từ cộng đồng hữu cần xác định thực hành điều trị viêm phổi.Theo Prina E, PES chiếm tỷ lệ nhỏ (6%) [5] Các yếu tố nguy cao viêm phổi cộng đồng PES gồm người già, có bệnh đồng mắc (suy thận mạn, bệnh phổi mạn tính), tình trạng bệnh nặng (PSI nhóm IV V), có giảm tri giác lúc khám bệnh Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu xác định nguy nhiễm PES từ cộng đồng Trong chờ liệu thực tế Việt Nam, việc xây dựng bảng yếu tố nguy đơn vị điều trị để có định xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh điều trị phù hợp cần thiết [5] 1.2.3 Điều trị kháng sinh Điều trị kháng sinh cần thực sau có chẩn đốn viêm phổi Những trường hợp nặng, có yếu tố nguy nhiễm khuẩn đặc biệt kháng thuốc nên sử dụng phác đồ điều trị kinh nghiệm hướng tới bao vây tác nhân Khi có kết xét nghiệm vi sinh, nhuộm Gram, cần đổi hướng kháng sinh phác đồ điều trị kinh nghiệm tỏ không hiệu kháng sinh lựa chọn theo vi khuẩn gây bệnh [5] Theo “Biên đồng thuận Ban chuyên gia: Viêm phổi cộng đồng Việt Nam năm 2017” đưa phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm kháng sinh lựa chọn theo nguyên vi sinh Bảng 1.1 Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm Lưu ý: - PD (phác đồ), PĐ+ (phác đồ dành cho trường hợp có nguy nhiễm vi khuẩn gây bệnh đặc biệt kháng thuốc) - Các thuốc cần điều chỉnh theo chức gan thận - Tất phác đồ chuyển từ thuốc tiêm sang thuốc uống tình trạng bệnh thun giảm bệnh nhân sử dụng thuốc uống Liều thuốc uống tương đương với liều tiêm Khi khởi đầu Cephalosporin chuyển uống amoxicillin/a.clavulanic - Các fluoroquinolone không khuyến cáo dùng cho trẻ em phụ nữ mang thai hay cho bú trừ bắt buộc - Nếu nghi ngờ MRSA: linezolid vancomycin (hay teicoplanin) - Chú ý sử dụng khết kháng sinh đồ để điều chỉnh kháng sinh tiến triển không thuận lợi Hầu hết bệnh nhân nhẹ trung bình điều trị thuốc uống Bệnh nhân nặng nên khởi đầu điều trị tĩnh mạch chuyển thuốc uống có dấu hiệu bình phục Bảng 1.1 Các dấu hiệu bình phục chuyển kháng sinh uống - Giảm sốt 24 Tỉnh táo tiếp xúc tốt Mạch < 100 lần/phút Nhịp thở giảm Biểu đủ nước lâm sàng uống Giảm huyết áp hồi phục Không giảm oxy máu Bạch cầu máu cải thiện Cấy máu (-) Khơng có chứng nhiều Legionella, Staphylococcus, trực 10 khuẩn đường ruột Gram (-) Với VPCĐ nhẹ trung bình thời gian điều trị kháng sinh cần – ngày đủ (trong có -3 ngày khơng sốt) Với trường hợp nặng cần kéo dài tới 10 ngày Những trường hợp nhiễm khuẩn Gram (-), S aureus cần kéo dài 14-21 ngày Thời gian điều trị kháng sinh cần theo diến biến lâm sàng Phối hợp teba-lactam/macrolide cần có nghiên cứu phân tích tương lai Việt Nam [5] Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh theo tác nhân vi sinh xác định PHỤ LỤC THANG ĐIỂM SOFA Hô hấp PaO2/FiO2