Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm candida máu tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm trước đây, nhiễm Candida máu bệnh lý thường gặp bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, ghép tạng đặc, bệnh nhân nhiễm HIV, bệnh nhân dùng corticoid kéo dài bệnh nhân dùng thuốc gây độc tế bào Tuy nhiên, gần trường hợp nhiễm Candida xuất ngày nhiều bệnh nhân không giảm bạch cầu hạt khoa Hồi sức Nhiễm Candida máu dần trở thành mối nguy hại đe dọa đến tính mạng bệnh nhân nằm khoa Hồi sức tích cực Đây bệnh nhân tình trạng phối hợp nhiều bệnh lý nặng, hệ thống miễn dịch suy giảm nặng cấp tính, lại thực nhiều thủ thuật xâm lấn, nên nguy nhiễm nấm hội mà tăng lên gấp nhiều lần [1,2] Tỷ lệ nhiễm Candida máu ước tính từ 0,24 đến 34,3 bệnh nhân/ 1000 bệnh nhân vào khoa Hồi sức tích cực [3,4] Theo số liệu CDC, từ năm 1980, tỷ lệ nhiễm nấm xâm nhập bệnh nhân khoa Hồi sức tăng gấp 10 lần so với bệnh nhân khác, đa số trường hợp nhiễm Candida species Năm 2006, Cơ quan bảo vệ sức khỏe (Health Protection Agency) ước tính Anh có khoảng 5000 ca nhiễm Candida species năm, có khoảng 40% số xảy bệnh nhân khoa Hồi sức Tỷ lệ tử vong trường hợp nhiễm Candida máu cần điều trị khoa Hồi sức cao gấp hai lần so với nhóm bệnh nhân khoa khác bệnh viện Nói chung tỷ lệ tử vong nhiễm Candida máu dao động khoảng từ 2040% tùy theo nhóm bệnh nhân nghiên cứu [1] Nguy tử vong trường hợp nhiễm nấm Candida có biến chứng nhiễm khuẩn huyết cao, nỗ lực kiểm sốt nhiễm nấm Candida điều trị kháng nấm phù hợp kịp thời biện pháp quan trọng giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân [3] Tuy nhiên, chẩn đoán nhiễm Candida máu lâm sàng thường khó, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu, bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập thường có Candida spp khu trú thể Bệnh lý nhiễm nấm xâm nhập, nguyên phân lập được, đặt thêm gáng nặng lớn lên chi phí nằm viện Nguyên nhân kéo dài thời gian phải điều trị khoa Hồi sức, giá thành thuốc chống nấm đắt, phải sử dụng lượng lớn nguồn lực bệnh viện (cả nhân lực vật lực) Tại Mỹ, ước tính hàng năm bệnh nhân nhiễm Candida điều trị ngoại trú tiêu tốn khoảng 44- 302 tỷ đô Mỹ; trường hợp nhiễm Aspergillus nhập viện tiêu tốn khoảng 60 000 đô la Mỹ [1,5] Với bệnh nhân nhiễm Candida xâm nhập, chi phí điều trị khoảng 34000 - 44 500 Mỹ/ bệnh nhân [6] Trên giới thường xuyên có nghiên cứu dịch tễ học, yếu tố nguy bệnh nhân nhiễm nấm khoa Hồi sức, đặc biệt nhiễm Candida máu Nhiều tiến chẩn đoán xét nghiệm phân lập, định danh nấm, kháng sinh đồ đánh giá độ nhạy cảm, việc đưa vào sử dụng thuốc chống nấm hệ thuốc làm thay đổi nhiều tiên lượng bệnh nhân nhiễm Candida máu Hơn nữa, dược sỹ lâm sàng thường xuyên cộng tác với bác sỹ khoa Hồi sức trở thành nguồn nhân lực quý giá giúp đảm bảo chiến lược điều trị an toàn hiệu cho bệnh nhân Tại Việt Nam có nghiên cứu nhiễm nấm số đối tượng đặc biệt nhiễm nấm bệnh nhân nhiễm HIV, bệnh nhân bỏng , số báo cáo ca lâm sàng nhiễm nấm gặp Ở khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2014 đến nay, số lượng bệnh phẩm máu cấy Candida có xu hướng ngày tăng Tuy nhiên chưa có báo cáo thống kê đầy đủ tình hình nhiễm Candida máu khoa Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm Candida máu khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai Nhận xét kết điều trị bệnh nhân nhiễm Candida máu khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Nhắc lại số đặc điểm nấm Candida 1.1.1 Đặc điểm chung nấm Nấm có cấu trúc giống thực vật, thô sơ, không chứa chất diệp lục, sống cộng sinh, ký sinh hay hoại sinh [7,8,9] Nấm xâm nhập vào tất quan, mô bên thể Đế sinh sản hay phát triển, nấm cần nhiệt độ độ ẩm thích hợp Nấm phát triển nhiệt độ - 37 o C, tốt từ 25 - 35 oC Nấm phát triển mạnh độ ẩm môi trường cao (> 70%) Nấm phát triển môi trường đơn giản gồm carbonhydrat, nguồn nito vô hữu cơ, muối khống Phần lớn nấm khơng cần vitamin, số loại cần thiamin, biotin để phát triển [7,11] 1.1.2 Đặc điểm cấu tạo tế bào nấm - Vỏ tế bào nấm màng bảo vệ dày chắc, cấu tạo chủ yếu chitin Các enzym thể người khơng có khả thủy phân chất Do đó, vật chủ bị nhiễm nấm xâm nhập gây bệnh, q trình thực bào gặp nhiều khó khăn [7,11] - Thành tế bào: sau vỏ, có nhiệm vụ giữ cho tế bào nấm có hình dạng định Thành tế bào cấu tạo hỗn hợp Protid - polysaccarid Thành phần polysaccarid có cấu trúc phức tạp, khác đặc trưng cho nhóm nấm dựa vào thành phần phân loại nhóm nấm Đây thành phần có vai trò quan trọng miễn dịch - Màng nguyên sinh chất: ngăn cách thành tế bào chất nguyên sinh, cấu tạo chủ yếu phân tử lipid protein Màng thường tách khỏi thành tế bào vài chỗ, có chứa chất dạng bọng Lomasom, có liên quan đến tạo thành tế bào sợi nấm - Nguyên sinh chất (bào tương): chất lỏng nhớt, có thành phần chủ yếu protein, ribonucleoprotein, lipid, glucid nước Ở tế bào nấm non bào tương tương đối nhất, tế bào già có nhiều khơng bào dự trữ - Ty thể: cấu tạo hai lớp màng, cấu trúc hai lớp màng giống cấu trúc màng nguyên sinh chất Trên mặt màng có hạt nhỏ hình cầu (oxyxom), có chức sinh lượng (tổng hợp ATP) giải phóng lượng - Nhân: gồm có màng nhân, bên chất dịch nhân có chứa hạch nhân Nhân tế bào hình cầu, bầu dục đặc Nấm men có nhân, nấm sợi có nhiều nhân Trong hạch nhân tế bào, nấm có DNA (như vi khuẩn) tổ chức thành nhiễm sắc thể điển hình có q trình phân bào ngun nhiễm (mitosis) Số lượng nhiễm sắc thể tế bào khác tùy thuộc vào loại nấm - Những yếu tố lại bên tế bào (không bào thể ẩn nhập khác) chứa chất lipid, protein, glucid, enzym, muối vô cơ, chất điện phận chất hữu hòa tan - Màng tế bào nấm chứa nhiều sterol Nấm phân biệt với vi khuẩn có mặt hạt nhân, ty thể, ribosom 80S, tiểu thể trung tâm ưa thích mơi trường acid Ribosome nấm thuộc loại 80S có đường kính 20 - 25nm, gồm tiểu đơn vị; tiểu đơn vị nhỏ gồm RNA 18S 21 - 24 protein; tiểu đơn vị lớn 60S (gồm loại RNA 25S; 5,8S 5S với 30 - 40 loại protetin) Phân loại nấm Alexopous cộng (1996): Alexopous cộng (1996) phân giới nấm thành ngành: Chytridiomycota, Zygomycota, Ascomycota, Basidiomycota Trong ngành Chytridiomycota khơng gây bệnh cho người Ba ngành lại có chi gây bệnh cho người, phân loại đơn giản theo lớp, họ ngành sau [10]: Bảng 1.1: Phân loại đơn giản giới nấm quan trọng y học Bậc phân loại Ngành Zygomycota Lớp Zygomycetes Bộ Mucorales Bộ Entomophthorales Ngành Basidiomycota Lớp Basidiomycetes Bộ Filobasidiales Bộ Agaricales Ngành Ascomycota Lớp Arachiascomycota Bộ Pneumocystidales Lớp Hemiascomycetes Bộ Saccharomycetales Lớp Euascomycetes Bộ Onygenales Bộ Eurotiales Bộ Hypocreales Bộ Microascales Chi đại diện Absidia, Rhizopus Conidiobolous Cryptococus sp Schizophillum Pneumocystis Candida sp Microsporum sp, Trichophyton sp Aspergillus sp Gibberella, Fusarium sp Pseudallescheria Phân loại nấm vào siêu cấu trúc, hóa sinh sinh học phân tử Nấm chia thành lớp, bộ, họ, chi loài [7,11] Có nhiều cách phân loại nấm, để tiện cho chẩn đoán điều trị người ta chia vi nấm gây bệnh làm hai loại nấm sợi (mould) nấm men (yeast), có số loại nấm lưỡng hình (dimorphic) nấm men gây bệnh người nấm sợi môi trường nuôi cấy [7,8] - Nấm sợi vi sinh vật đa bào, gồm sợi có nhánh dài, rõ rệt, tế bào có nhiều nhân [12,13,14] Nấm sợi chia thành hai loại: • Nấm sợi có vách ngăn: chia vách ngang tạo thành tế bào, tế bào chứa hay nhiều nhân Những vách ngăn hồn tồn hay khơng hồn tồn Trong nhóm chia thành nấm khơng chứa sắc tố nấm chứa sắc tố (Dematiaceae) • Nấm sợi khơng có vách ngăn bao gồm: Rhizopus, Absidia - Nấm men bao gồm chủ yếu loài Candida, vi sinh vật đơn bào có hình tròn hình ovan 1.1.3 Dịch tễ học nhiễm Candida máu khoa Hồi sức Nhiễm nấm máu tình trạng nhiễm trùng nặng nhiều loại nấm gây nên, thường đe dọa đến tính mạng Các nguyên thường gặp Candida, Aspergillus - loại nấm hay gặp khoa Hồi sức, Cryptococcus Theo số liệu thống kê từ nghiên cứu 75 quốc gia tỷ lệ mắc tiên lượng bệnh lý nhiễm trùng 1265 khoa Hồi sức, tiền hành năm 2007, Candida nguyên nhân 88% trường hợp nhiễm nấm nói chung (n= 963), 89% ca bệnh nhiễm nấm châu Âu (n= 633), 89% ca bệnh nhiễm nấm Châu Á (n=84) Nghiên cứu cho thấy, khoa Hồi sức, Candida nguyên gây nhiễm khuẩn thường gặp đứng thứ ba, sau Staphylococcus aureus Pseudomonas spp [15] Tỷ lệ bệnh lý nhiễm nấm máu thập kỷ trở lại ngày gia tăng, số bệnh nhân có nguy nhiễm nấm gần gia tăng nhanh chóng [1] Các trường hợp nhiễm nấm máu khoa Hồi sức thường nhiễm trùng loại nấm gây bệnh hội Bình thường loại nấm khơng gây bệnh, lây nhiễm gây bệnh người có hệ thống bảo vệ bị tổn thương, đặc biệt bệnh nhân có giảm bạch cầu đa nhân trung tính - nên tăng độ nhạy cảm với bệnh nhiễm trùng Đa số trường hợp nhiễm nấm bị chẩn đoán muộn, dẫn đến điều trị muộn, hiệu điều trị khơng cao tăng tỷ lệ tử vong Sử dụng kháng sinh chống nấm sớm theo kinh nghiệm cho bệnh nhân có nguy cao nhiễm nấm quan trọng, giúp giảm tỷ lệ chậm điều trị phù hợp [16] Thường gặp Candida albicans, ngồi gặp Candida tropicalis, Candida parasilosis, Candida guiliermondii, Candida glabrata, Candida krusei số chủng nấm khác Các nguyên gây nhiễm trùng hầu hết quan thể, bao gồm từ bệnh nấm niêm mạc nhẹ, nhiễm nấm đường tiết niệu đến nhiễm trùng sâu nặng viêm màng não, viêm nội tâm mạc, nhiễm nấm ổ bụng, nhiễm nấm máu Candida spp nguyên nhân thường gặp gây nhiễm trùng huyết mắc phải, đặc biệt cao nhóm bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức, khoảng 10% bệnh nhiễm trùng bệnh viện có liên quan đến nguyên Theo nghiên cứu điều tra dịch tễ học nhiễm Candida máu 106 khoa điều trị nước châu Âu, tỷ lệ nhiễm Candida máu dao động từ 0,2 - 0,38 số 1000 ca nhập viện, với tỷ lệ tử vong ngày thứ 30 37,9% [17] Tương tự theo nghiên cứu khác khoa điều trị tích cực Ấn Độ, tỷ lệ nhiễm Candida máu 6,51 ca/1000 bệnh nhân ICU nhập viện [2] Một nghiên cứu đa trung tâm khác nhiễm nấm xâm nhập 180 khoa Hồi sức Pháp ghi nhận nhiễm Candida máu chiếm hai phần ba trường hợp nhiễm Candida xâm nhập [18] Candida albicans loài phân lập với tỷ lệ cao nhất, chiếm khoảng 40 -60 % trường hợp nhiễm nấm xâm nhập Nghiên cứu nhiễm Candida nước châu Âu cho thấy tỷ lệ nhiễm Candida albicans phân lập 56,4%; sau Candida glabrata (13,6%), Candida parasilosis (13,3%), Candida tropicalis (7,2%) [17] Tuy nhiên gần tỷ lệ nhiễm nấm Candida - non albicans tăng lên, đặc biệt sau nhóm thuốc azole hệ (như fluconazol) đưa vào sử dụng rộng rãi từ cuối năm 1980 [19,6,20] Đã có nhiều yếu tố nghiên cứu nêu nguy nhiễm loài non-albicans như: trước có sử dụng fluconazol, khơng điều trị kháng sinh trước đó, có bệnh lý ung thư tạng đặc, nam giới Candida non-albicans loài nấm thường gặp bệnh nhân có bệnh máu ác tính (65%) Ngoài nghiên cứu cho thấy tuổi cao, tỷ lẹ nhiễm Candida glabrata tăng [17] Trong số Candida non-albicans, Candida glabrata Candida tropicalis hai loài thường phân lập nhất, với tỷ lệ khoảng 20% 30% tương ứng Trong Candida tropicalis nhạy hầu hết với thuốc kháng nấm nay, Candida glabrata lại giảm nhạy cảm với thuốc kháng nấm loại azole, đặc biệt fluconazol [21] Candida parasilosis gây bệnh với tỷ lệ từ 10% đến 20% tổng số trường hợp nhiễm Candida, tác nhân gây bệnh thường gặp gây nên nhiễm trùng bệnh viện Candida Loài nấm thường liên quan đến việc sử dụng dụng cụ chất dẻo, hay gặp bệnh nhân nhiễm trùng thứ phát liên quan đến ống thơng lòng mạch, đặc biệt bệnh nhân dinh dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch Rất may mắn loài nấm gây hại loài Candida khác Candida krusei Candida lusitaniae hai loài nấm gây bệnh với tỷ lệ nhỏ: tỷ lệ nhiễm ước chừng hai loài chiếm khoảng 15% tổng số ca nhiễm trùng Candida Tuy vậy, sức đề kháng nội sinh Candida krusei với fluconazol, Candida lusitaniae với amphotericin B làm cho việc định danh xác lồi nấm quan trọng, đặc biệt khoa Hồi sức [1] Việc nắm rõ đặc điểm dịch tễ học nhiễm Candida bệnh viện, chí khoa Hồi sức (có thể tính chất dịch tễ khoa Hồi sức không giống nhau) cần thiết Từ đặc điểm dịch tễ học thông tin lâm sàng bệnh nhân cụ thể, bác sỹ lâm sàng định hướng đưa điều trị kinh nghiệm điều trị ưu tiên thích hợp, chờ đợi kết vi sinh để khẳng định điều chỉnh định hướng 1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm Candida máu 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng Khơng có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu nhiễm Candida máu Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu nhiễm Candida máu triệu chứng nhiễm trùng huyết nặng Ngồi có triệu chứng quan gợi ý chẩn đoán như: da, niêm mạc, nước tiểu 1.2.1.1 Triệu chứng nhiễm trùng toàn thân - Rối loạn thân nhiệt : Sốt hạ thân nhiệt ,nhiệt độ > 38,3 20 lần/phút PaCO2 ≤ 32 mmHg - Thay đổi tri giác - Biểu rối loạn chức quan 1.2.1.2 Triệu chứng quan gợi ý chẩn đoán Da - Phát ban (ban đỏ vùng thể, thường ngứa) - Các mảng màu đỏ hay tím - Có đốm trắng khu vực nhiễm nấm - Có vết nứt da 10 - Đau - Xuất mảng da mềm màu trắng - Xuất mụn mủ xung quanh khu vực bị nhiễm nấm Niêm mạc Miệng: - Tổn thương kem trắng lưỡi, má bên vòm miệng, lợi amiđan - Tổn thương với hình giống mát cottage - Đau - Chảy máu tổn thương cọ xát cạo - Nứt góc miệng - Cảm giác bơng miệng - Mất vị Tiết niệu - Tiểu buốt, tiểu rát - Nước tiểu đục 1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm Candida máu 1.2.2.1 Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Candida máu Chẩn đốn tình trạng nhiễm Candida máu dựa kỹ thuật khác nhau: nuôi cấy máu, xét nghiệm huyết cho dấu hiệu 1,3-β -D-glucan mannan, phản ứng chuỗi polymerase xét nghiệm hấp BẢNG ĐIỂM SOFA Hô hấp PaO2/FiO2