Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện nhi thái bình

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi (VP) bệnh lý thường gặp trẻ em Đặc biệt trẻ nhỏ Bệnh có tỷ lệ mắc nguyên nhân tử vong hàng đầu cho trẻ em Việt Nam toàn giới Theo số liệu Tổ chức Y tế giới (WHO), năm 2015 có 922.000 trẻ tử vong VP Tức là, 35 giây lại có trẻ tử vong Ở Việt Nam, theo thống kê UNICEF năm 2012 tỷ lệ tử vong trẻ em tuổi giảm đáng kể, từ 51 trẻ 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống 23 1000 ca năm 2010 Tuy nhiên, viêm phổi nguyên nhân gây tử vong trẻ em, chiếm 12% tổng số tử vong chung tuổi chiếm 75% tử vong bệnh hô hấp Như thách thức lớn nhà lâm sàng nhi khoa Căn nguyên VP trẻ em đa dạng phong phú, bao gồm: virus, vi khuẩn (VK), nấm, ký sinh trùng, tác nhân hóa học hay dị ứng miễn dịch… Hiện nước ta có nhiều nghiên cứu nguyên VK gây VP trẻ em Tuy nhiên nguyên thay đổi theo thời gian, địa dư , , Hiện việc sử dụng thuốc kháng sinh (KS) rộng rãi không dẫn đến tình trạng kháng KS ngày tăng cao làm xuất nhiều VK kháng thuốc, siêu kháng thuốc với mức độ tốc độ báo động Gánh nặng kháng thuốc ngày tăng chi phí điều trị tăng, ngày điều trị kéo dài, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, cộng đồng, phát triển chung xã hội Và tương lai người phải đối mặt với khơng có thuốc để điều trị hiệu bệnh truyền nhiễm khơng có biện pháp can thiệp phù hợp Bệnh viện Nhi Thái Bình bệnh viện tuyến tỉnh có nhiệm vụ khám điều trị chuyên khoa nhi toàn tỉnh vùng lân cận Đối tượng đến khám điều trị Bệnh viện trẻ em 16 tuổi đó, trẻ em tuổi (đối tượng khám chữa bệnh miễn phí theo quy định Nhà nước) chiếm khoảng 90% tổng số bệnh nhi Số bệnh nhân bị viêm phổi điều trị nội trú Bệnh viện năm 2012 2.993 trẻ em, chiếm tỷ lệ 18,75% số bệnh nhân điều trị nội trú Trước đây, việc điều trị VP chủ yếu dựa vào kinh nghiệm bệnh phẩm phải gửi nơi khác để tìm VK Từ cuối năm 2016 bệnh viện Nhi Thái Bình bệnh viện Nhi Trung Ương chuyển giao kỹ thuật nuôi cấy định danh VK gây VP, làm KS đồ Từ đến nay, chưa có tác giả thực nghiên cứu vi khuẩn tính kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi Câu hỏi đặt liệu mơ hình vi khuẩn gây viêm phổi độ nhạy cảm tính kháng thuốc khảng sinh trẻ em mắc bệnh viêm phổi BV Nhi Thái Bình có khác so với bệnh viện khác nước Vì vậy, thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo nguyên vi khuẩn gây viêm phổi trẻ tuổi bệnh viện Nhi Thái Bình” với mục tiêu: Xác định nguyên vi khuẩn gây viêm phổi trẻ tuổi mức độ đề kháng kháng sinh bệnh viện Nhi Thái Bình Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo số nguyên vi khuẩn thường gặp Từ kết thu có kiến nghị với bệnh viện để góp phần nâng cao hiệu điều trị sử dụng thuốc phù hợp điều trị VP trẻ em Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm máy hô hấp 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý Bộ máy hơ hấp hình thành từ tuần thứ 3-4 thời kì bào thai Sau trẻ đời, máy hơ hấp chưa hồn thành mà tiếp tục phát triển hồn thiện Ở trẻ nhỏ, mũi khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi ống mũi hẹp, niêm mạc mũi mỏng, mịn, giàu mạch máu, dễ xung huyết dễ bị tắc Thanh, khí, phế quản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi phát triển, vòm sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn viêm, gắng sức Trẻ nhỏ, lòng phế quản hẹp, dễ co thắt biến dạng.Phế nang xuất vào khoảng tuần 30 thời kỳ bào thai, có mặt toàn phổi vào tuần thứ 36 Số lượng phế nang trẻ sơ sinh vào khoảng 20.106- 30.106 Và tăng nhanh gấp khoảng 10 lần trẻ tuổi Thể tích phổi phát triển nhanh, khoảng 65-67 ml trẻ sơ sinh tăng lên 10 lần trẻ 10 tuổi Phổi trẻ tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung quang phế nang thành mao mạch, quan lồng ngực chưa phát triển đầu đủ nên lồng ngực di động dẫn đến trẻ dễ bị xẹp phổi giãn phế nang bị viêm phổi Trung tâm hơ hấp trẻ nhỏ chưa hồn thiện nên điều hòa nhịp thở chưa tốt dễ bị ức chế nhiều nguyên nhân khác trẻ lớn người lớn Do đặc điểm giải phẫu, sinh lý máy hô hấp nên trẻ em, trẻ nhỏ dễ bị mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt viêm phổi bị bệnh trẻ thường bị nặng 1.1.2 Cơ chế tự bảo vệ đường hô hấp - Hàng rào niêm mạc: + Có hệ thống rào ngăn cản, lọc khơng khí từ mũi đến phế nang Tại mũi, lông mũi mọc đan xen nhau, lớp niêm mạc giàu mạch máu tiết nhày liên tục Tại quản có phản xạ đóng mở môn theo nhịp thở Phản xạ ho giúp tống dị vật khỏi đường thở + Niêm mạc khí quản biểu mơ trụ có lơng chuyển Có khoảng 250270 lông mao tế bào Các nhung mao rung chuyển với tần số 1000 lần/phút theo chiều hướng từ từ lên phía hầu họng Tất vật lạ chất nhầy bị tống với vận tốc 10nm/phút Hệ thống lọc ngăn chặn phần lớn vật thể lạ 5µm khơng lọt vào phế nang - Hệ thống thực bào hàng rào miễn dịch + Lớp tế bào biểu mô nằm màng đáy thành phế nang gồm hai loại typ I typ II Phế bào typ I tạo sunfactan, phế bào typ II chứa đựng fibronectin, globulin miễn dịch đại thực bào + Lòng phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào tế bào tham gia vào trình viêm + Những vi sinh vật vật lạ lọt vào phế nang bị tiêu diệt hệ thống đại thực bào, men tiêu thể yếu tố miễn dịch khác Các đại thực bào thông tin kháng nguyên lạ cho tế bào T, chúng giải phóng cytokine thúc đẩy trình viêm + Lympho T sau nhân diện kháng nguyên hoạt hóa biệt hóa lympho B thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu Sản phẩm kháng thể chuyển tới mơ kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên - Khả đề kháng Sau đẻ, trẻ bảo vệ chủ yếu lượng IgA mẹ truyền qua rau thai sữa mẹ Thời kỳ tuổi, nồng độ γglobulin máu thể trẻ tạo thấp Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm nhiều so với globulin miễn dịch khác Nồng độ IgA thấp huyết lẫn dịch tiết phổi Các tế bào miễn dịch nằm rải rác nơi phổi Khả huy động phối hợp chậm chạp, q trình đề kháng nhiễm trùng trẻ yếu Tóm lại: Hệ hơ hấp có nhiều chế bảo vệ khác chúng quan hệ mật thiết hoạt động hỗ trợ để đạt hiệu quan trọng chức tự bảo vệ Tuy nhiên, chưa hồn thiện hệ thống phòng vệ điều kiện thuận lợi để trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp 1.2 Viêm phổi vi khuẩn trẻ em 1.2.1 Định nghĩa VP trẻ em - Theo hình thái tổn thương VP chia làm loại : + Viêm phế quản phổi: danh từ để tình trạng viêm nhiễm phế quản nhỏ, phế nang tổ chức xung quanh phế nang Tổn thương viêm rải rác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây SHH tử vong + VP thùy: Tình trạng tổn thương nhu mơ phổi thường chiếm thùy phổi X-quang có hình đông đặc khu trú thùy phổi + VP kẽ: bệnh gây tổn thương tổ chức kẽ phổi (vách phế nang, tổ chức liên phế nang, mạch máu, thường có triệu chứng lâm sàng tiến triển mạn tính hay dẫn đến xơ phổi Bình thường tổ chức kẽ khơng nhìn thấy phim Xquang, nhìn thấy có tổn thương (phù nề, xơ hóa, u hạt) làm tăng thể tích hấp thu tia X , - Theo hoàn cảnh mắc bệnh, VP chia thành + VP cộng đồng: VP cộng đồng 48 nhập viện + VP bệnh viện: trường hợp VP xảy sau nhập viện 48 1.2.2 Cơ cấu chung loài VK gây VP trẻ em - Trẻ sơ sinh: liên cầu B, trực khuẩn gram âm đường ruột, Listerria monocytogent, Chlamydia trachomatis - Trẻ tháng đến tuổi: phế cầu, H.influenza, M pneumonia (sau tuổi chiếm 1/3 số nguyên nhân), tụ cầu… - Trẻ ≥ tuổi: M pneumonia (chiếm khoảng 50% nguyên nhân), phế cầu, tụ cầu… 1.2.3 Các chủng VK chủ yếu gây VP trẻ em 1.2.3.1 Nhóm VK Gram dương - Phế cầu (Streptococcus pneumoniae): Năm 1883 Talamon phân lập S Pneumoniae từ đờm dịch chọc hút phổi máu bệnh nhân VP cấp loại cầu khuẩn thường đứng thành đôi hình mắt kính hay hình nến, nên gọi song cầu, bắt màu Gram dương, có vỏ không di động Vỏ polysaccharide sở cho phân loại yếu tố độc lực biết Có 90 týp huyết phế cầu khuẩn (pneumococci) nhận biết Phế cầu týp 23 gây bệnh phổ biến Vỏ phế cầu yếu tố độc lực quan trọng có tính định bệnh sinh Vỏ ức chế thực bào, tạo điều kiện cho VK tồn tại, nhân lên tổ chức vật chủ sinh bệnh Vỏ kích thích tạo kháng thể đặc hiệu lồi, có tính bảo vệ vật chủ thông qua việc tăng khả thực bào, giết VK tế bào BC đa nhân Phế cầu khuẩn phát triển tốt môi trường lỏng môi trường thạch Tryptocasein soya có bổ xung 5% máu (cừu, ngựa, thỏ) lấy hết tơ huyết Phế cầu nguyên nhân VK phổ biến gây VP cộng đồng trẻ em Phế cầu có dịch tiết mũi, họng người bệnh Người khỏe mạnh mang phế cầu đường hô hấp Hiện tỷ lệ nhập viện VP phế cầu giảm có vắc xin phòng bệnh phế cầu nhạy cảm với Amoxicillin/clavulanic acid Bệnh thường khởi phát đột ngột với dấu hiệu sốt cao, ho, đau ngực thường thấy trẻ lớn Trẻ nhỏ thường khởi phát viêm long đường hô hấp nhẹ đột ngột sốt, kích thích, khó thở tím Khám thấy có hội chứng đơng đặc, ran phế quản, ran ẩm Xquang phổi thấy vùng đơng đặc Mờ thùy phổi gặp trẻ nhỏ Có thể có phản ứng màng phổi , - Tụ cầu (Staphylococcus aureus): Staphylococcus aureus có dạng cầu khuẩn gram dương, khơng có vỏ, khơng có nha bào, thường khu trú da hốc tự nhiên người Sự nguy hiểm S.aureus khả sinh nhiều loại độc tố Tổn thương mô bệnh học đám hoại tử chảy máu, tạo thành ổ áp xe Các ổ áp xe nằm rải rác khắp nơi nhu mô phổi, thể, tiến triển xen kẽ, dai dẳng Lâm sàng trẻ có biểu nhiễm trùng, nhiếm độc, ho, khó thở, gõ phổi đục vùng, hội chứng tràn dịch, tràn khí màng phổi, rối loạn tiêu hóa, chướng bụng, có biểu nhiễm trùng da tụ cầu tiến triển trước khoảng 10 ngày Xquang phổi có nốt mờ tập trung, bóng tụ cầu, tràn dịch, tràn khí màng phổi - Liên cầu (Streptococcus mitis): Streptococcus mitis VK Gram dương, thuộc nhóm liên cầu α có khả tiết chất mitilysin gây tán huyết, bình thường S mitis khu trú lượng lớn miệng, họng có điều kiện gây nhiễm trùng đường hô hấp đặc biệt gây viêm amydan cấp, gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hay nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng S mitis chưa đề kháng với Penicillin, thất bại điều trị với Penicillin VK VK tụ cầu tiết men betalactamase tồn họng 1.2.3.2 Nhóm VK Gram âm - Haemophilus influenza: H influenzae Richard Pfeiffer phân lập lần từ bệnh nhân bị chết vụ dịch cúm lớn năm 1892 (nên gọi trực khuẩn Pfeiffer) Thuật ngữ “Haemophilus” Winslow cộng đề xuất năm 1917 dựa theo gốc từ Hy Lạp có nghĩa “ưa máu” để vi khuẩn thuộc họ Hiện có 10 lồi quan trọng H Influenzae , Về hình thể H Influenza có kích thước khoảng l-1.5µm, có vỏ mang tính kháng ngun tạo kháng thể đặc hiệu với typ huyết từ a đến f Trong 95% chủng gây bệnh typ b Tổn thương mô bệnh học VP H Influenzae thường có tính chất lan tỏa không khu trú thành thùy hay phân thùy Hình ảnh tế bào biểu mơ hư hoại hàng loạt, tổ chức kẽ xung huyết, thâm nhiễm nhiều tế bào viêm BC đa nhân, lympho bào Biểu lâm sàng VP H.influenzae đa dạng H Influenzae hay gây VP trẻ tuổi, bệnh nhân có tình trạng thiếu hụt hay suy giảm miễn dịch Hình ảnh tổn thương VP H Influenzae Xquang đám, nốt mờ lan tỏa khắp phổi Hiếm gặp hình ảnh VP thùy Ni cấy khó, mơi trường có sẵn yếu tố chứa sắt Là VK hiếu khí, mọc tốt có CO lúc phân lập Tốt môi trường chocolat, không gây tan máu - Moraxella catarrhalis: Được Morax phát vào năm 1896, VK có hình thái song cầu khuẩn gram âm, gây bệnh nhờ nội độc tố VK khơng có khả sinh ngoại độc tố enzyme ngoại sinh Điều kiện thuận lợi để M catarrhalis gây bệnh tình trạng suy giảm miễn dịch, sử dụng corticoid dài ngày Hình ảnh Xquang đám mờ xen lẫn bóng khí nhu mô phổi biến chứng tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn gây khí phế thũng hay nhiễm khuẩn máu - Klebsiella pneumoniae: VK Gram âm có vỏ, bền vững vật chủ Lâm sàng: bệnh thường khởi phát cấp tính gây phá huỷ nặng nhu mơ phổi Triệu chứng thường gặp rét run, sốt cao, ho khạc đờm, đau ngực Đờm giống “mứt nho đặc (currant jelly)” Hình ảnh Xquang điển hình đơng đặc thuỳ với rãnh liên thuỳ vồng xuống giống "cánh cung" Biến chứng hay gặp áp xe phổi, mủ màng phổi Tỷ lệ tử vong cao, tới 20-50% - Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa): trực khuẩn Gram âm, di động, tạo nhiều loại sắc tố, có pyocianin làm cho khuẩn lạc có màu xanh Nội độc tố nằm vách tế bào, có vai trò quan trọng trường hợp sốc nhiễm khuẩn VP P.aeruginosa thường xảy người bị suy giảm chế bảo vệ đường thở P aeruginosa gây VP cộng đồng, có thường xảy bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính bệnh nặng khác Hình ảnh tổn thương mô bệnh học thường ổ áp xe nhỏ, rải rác khắp phổi Một số trường hợp nặng có tổn thương màng phổi kèm theo Bệnh cảnh thường nặng nề Bên cạnh tình trạng nhiễm khuẩn phổi triệu chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc 1.2.4 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi vi khuẩn Đường vào gây VP bao gồm: Đường hô hấp, đường máu, đường kế cận Trong chủ yếu qua đường hơ hấp Q trình gây bệnh VP VK phải trải qua giai đoạn sau: - Nhiễm khuẩn: Ở người, VP hít VK gây bệnh VK cư trú đường hô hấp tràn xuống Bất kỳ VK muốn gây bệnh phổi, trước tiên phải tránh bẫy màng nhày để khơng bị đẩy ngồi nhờ chuyển động có hướng rung mao nhờ phản xạ ho hắt Nếu tồn chúng lắng đọng phế nang 10 - Bám dính vào bề mặt tế bào niêm mạc đường hơ hấp: Các VK gây bệnh VP có cấu trúc đặc biệt, có lơng (pili) tua (fimbriae)- chất glycoprotein, cho phép VK bám dính vào bề mặt tế bào Tuy nhiên, VK không dễ dàng bám dính lớp tế bào biểu mơ ngun vẹn nhờ lớp dịch nhày phế nang có chứa số enzym thuỷ phân IgAs - Xâm nhập: xâm nhập vào mô chế gây bệnh chủ yếu VK gây bệnh VP Sau bám dính, VK bị thực bào bị diệt nhờ hệ thống bảo vệ chỗ phổi Các IgAs, lactoferin, lysozyme, interferon, α1 - antitrypsin bổ thể có tác dụng phân giải số thành phần vách tế bào số enzym VK Đại thực bào phế nang, tế bào diệt NK (natural kill) lympho TC (cytotoxic cell) đóng vai trò quan trọng chống lại VK gây bệnh Nếu VK chống lại tượng thực bào, không bị phân giải, chúng nhân lên với số lượng đủ lớn, xâm nhập vào nhu mô phổi gây bệnh VK xâm nhập chúng có khả tiết số độc tố enzym - Sinh độc tố: có loại: nội độc tố ngoại độc tố • Ngoại độc tố: Một số VK Gram dương Gram âm có khả sinh ngoại độc tố Staphylococci, Streptococci, E.coli, Đặc tính quan trọng ngoại độc tố chúng tiết môi trường xung quanh không gắn vào vách tế bào nội độc tố Bản chất ngoại độc tố polipeptid mã hoá gen nằm plasmid Các polipeptid có chuỗi (domans): chuỗi gắn vào màng tế bào chuỗi vào tế bào phát huy tác dụng độc tế bào Trừ ngoại độc tố VK bạch hầu có tác dụng gây độc tế bào đường thở, ngoại độc tố khác khơng có tác dụng Do vậy, gây bệnh ngoại độc tố chế gây bệnh chủ yếu VK đường hô hấp 12 Lưu trữ hồ sơ - Ghi thông tin bệnh nhân kết vào sổ lưu - Điền đầy đủ thông tin vào biểu mẫu 13 Các tài liệu liên quan Tên tài liệu Mã tài liệu Thông tin cassette BM.01/QTKT.VS.021.V1.0 Hướng dẫn sử dụng máy TT.01/QTKT.VS.021.V1.0 DENSICHEK PLUS Hướng dẫn sử dụng máy định TT.02/QTKT.VS.021.V1.0 danh làm kháng sinh đồ tự động Vitek compact 14 Tài liệu tham khảo Hướng dẫn kỹ thuật định danh máy VITEK BioMerieux bao gồm: + VITEK System Product Information, EN 41097 + VITEK Technology Software User manual + VITEK compact Instrument User manual PHỤC LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH VÀ TIỂU SỬ BỆNH TẬT Họ tên: Mã số hồ sơ bệnh án: Ngày sinh: Giới: Địa chỉ: nam nữ SĐT: Ngày vào viện: Ngày mắc bệnh Điều trị trước nhập viện: Không điều trị Tự điều trị Cơ sở y tế Tiền sử thai sản Đẻ non Tiêm chủng HI: Đẻ đủ tháng Chưa tiêm phòng Tiêm chủng S.pneumoniae: Chưa tiêm phòng 10 Tiền sử nhiễm trùng hơ hấp: 11 Tiền sử dị ứng Không II Đã tiêm phòng khơng Đã tiêm phòng Có Có ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 12 Ho: Không ho 13 Sốt Ho khan Ho có đờm Khơng sốt Sốt < 38,5 14 Thở nhanh: Không Sốt > 38,5 Nhẹ 15 Co rút lồng ngực: không 16 Suy hơ hấp: Khơng Có 17 Ran phổi: Khơng Có Nặng có 18 Triệu chứng khác: Xét nghiệm: 19 X Quang: Nốt mờ lan tỏa Tổn thương khu trú thùy, phân thùy Không Khơng Có Có Tràn dịch màng phổi Khơng Có 20 BC 21 CRP 22 Kết cấy vi khuẩn A H.influenzae B S.pneumoniae C M.catarrhalis D S.aureus E K.pneumoniae F P.aeruginosa G E coli 23 Kháng sinh ban đầu trước vào viện: ngày 24 Kháng sinh sau vào viện: ngày 25 Kháng sinh sau có kết kháng sinh đồ: ngày 26 Thời gian nằm viện: 27 Kết điều trị: Không khỏi Đỡ, giảm III Khỏi Tử vong Kết kháng sinh đồ 3.1 Độ nhạy cảm H.influenzae với kháng sinh STT Kháng sinh Ampicillin Ampicillin/Sulbactam Amox/Clavunic acid Piperacillin+ Tazobactam Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Ceftriaxone Số XN H.influenzae Nhạy cảm Trung gian Đề kháng Cefepime 10 Imipeneme 11 Meropenem 12 Azithromycin 13 Ciprofloxacin 14 Co-trimoxazol 15 Chloramphenicol 3.2 Độ nhạy cảm kháng kháng sinh S.pneumoniae STT Kháng sinh Penicilline Amo+A.clavulanic Cefotaxime Ceftriaxone Imipenem Levofloxacin Moxifloxacin Ofloxacin Erythromycine 10 Azithromycine 11 Linezolid 12 13 14 15 16 Vancomycin Tetracycline Chloramphenicol Rifampicin Trimethoprim S.pneumoniae Nhạy cảm Trung gian /sulfamethoxazole 3.3 Độ nhạy cảm M.catarrhalis với kháng sinh Kháng sinh M catarrhalis Đề kháng Nhạy cảm Trung gian Đề kháng Amo+A.clavulanic Cefuroxime Azithromycine Clarithromycine Erythromycine Trimethoprim -sulfamethoxazole 3.4 Độ nhạy cảm S.aureus với kháng sinh Kháng sinh Penicilline Ampicilline Amo+A.clavulanic Oxacilline Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Ceftriaxone Cefoperazone Cefepime Imipenem Meronem Amikacine Erythromycine Azithromycine Clarithromycine Cotrimoxazol Ciprofloxacin Vanomycin Linezolid Nhạy cảm S.aureus Trung gian Đề kháng BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y HÀ NI NG TH THY DNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG THEO CĂN NGUYÊN VI KHUẩN GÂY VIÊM PHổI TRẻ DƯớI TUổI TạI BệNH VIệN NHI THáI BìNH Chuyờn ngnh : Nhi khoa Mó s : 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THỊ YẾN TS PHÍ ĐỨC LONG Hà Nội – 2018 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: - PGS.TS Nguyễn Thị Yến, TS Phí Đức Long- người thầy trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt nhiệt tình bảo, động viên tơi trình học tập nghiên cứu khoa học - Các thầy, cô Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội tận tình dạy bảo tơi suốt trình học tập - Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc, khoa phòng, đặc biệt khoa Hô hấp khoa Ssơ sinh Bệnh viện Nhi Thái Bình, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tơi bày tỏ lòng biết ơn tới: Đồng nghiệp khoa Hô hấp khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Thái Bình tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập cơng tác Các bệnh nhi gia đình bệnh nhi giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu hồn thành luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp quan tâm động viên, giúp đỡ tơi hồn thành nhiệm vụ học tập nghiên cứu Hà Nội, tháng năm 2018 Đặng Thị Thùy Dương LỜI CAM ĐOAN Tôi Đặng Thị Thùy Dương, học viên lớp cao học khóa 25, chuyên ngành Nhi khoa, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Thị Yến, TS Phí Đức Long Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng 09 năm 2018 Người cam đoan Đặng Thị Thùy Dương DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BC Bạch cầu BN CRP H influenza/ HI K pneumonia KS M catarrhalis M pneumonia P aeruginosa RLLN S aureus Bệnh nhân C creative Protein Haemophilus influenza Klebsislla pneuminiae Kháng sinh Moraxella catarrhalis Mycoplasma pneumonia Pseudomonas aeruginosa- Trực khuẩn mủ xanh Rút lõm lồng ngực Staphylococcus aureus- Tụ cầu SDD Suy dinh dưỡng S.pneumoniae SHH Streptococcus pneumoniae – Phế cầu Suy hô hấp VK VP Vi khuẩn Viêm phổi WHO Tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm máy hô hấp .3 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý .3 1.1.2 Cơ chế tự bảo vệ đường hô hấp 1.2 Viêm phổi vi khuẩn trẻ em 1.2.1 Định nghĩa VP trẻ em 1.2.2 Cơ cấu chung loài VK gây VP trẻ em 1.2.3 Các chủng VK chủ yếu gây VP trẻ em .6 1.2.3.1 Nhóm VK Gram dương 1.2.4 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi vi khuẩn .9 1.2.5 Chẩn đoán viêm phổi vi khuẩn .11 1.2.6 Điều trị viêm phổi .13 1.2.7 Một số nghiên cứu gần viêm phổi vi khuẩn tính đề kháng kháng sinh 14 1.2.7.1 Các nghiên cứu giới 14 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu .18 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu .18 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .18 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 18 2.2 Địa điểm nghiên cứu 19 2.3 Phương pháp nghiên cứu 19 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp mô tả tiến cứu 19 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: thuận tiện 19 2.3.3 Nhóm biến số nghiên cứu 19 2.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá 21 2.3.5 Công cụ phương pháp thu thập thông tin .24 2.4 Xử lý phân tích số liệu 24 2.5 Đạo đức nghiên cứu 24 - Đối tượng nghiên cứu giải thích mục đích nghiên cứu để hợp tác việc cung cấp thơng tin, người từ chối khơng tham gia rút khỏi danh sách nghiên cứu 25 CHƯƠNG 26 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .26 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu .26 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 26 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 26 3.1.3 Tháng vào viện bệnh nhân 27 3.2 Nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi trẻ em tuổi mức độ đề kháng kháng sinh 30 3.2.1 Tỷ lệ phân lập loại vi khuẩn nuôi cấy 30 3.2.2 Kết làm kháng sinh đồ số vi khuẩn hay gặp 32 3.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ viêm phổi vi khuẩn .35 3.3.1 Đặc điểm lâm sàng trẻ viêm phổi vi khuẩn 35 3.3.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng trẻ viêm phổi vi khuẩn 41 BÀN LUẬN 45 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .45 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 45 4.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 46 4.1.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư .46 4.1.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tháng vào viện 47 4.1.5 Tiền sử đẻ non trẻ .47 4.1.6 Tiền sử nhiễm trùng hô hấp .48 4.1.7 Tình hình sử dụng kháng sinh trước nhập viện 48 4.2 Nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi trẻ em tuổi mức độ đề kháng kháng sinh 49 4.2.1 Kết phân lập vi khuẩn gây viêm phổi 49 4.2.2 Kết kháng sinh đồ số vi khuẩn hay gặp 50 4.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi vi khuẩn 55 4.3.1 Đặc điểm lâm sàng trẻ viêm phổi vi khuẩn 55 4.3.2 Một số triệu chứng cận lâm sàng viêm phổi vi khuẩn 61 4.3.3 Thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân 63 KẾT LUẬN 65 KHUYẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC SƠ ĐỒ .38 DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC SƠ ĐỒ ... điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo nguyên vi khuẩn gây vi m phổi trẻ tuổi bệnh vi n Nhi Thái Bình với mục tiêu: Xác định nguyên vi khuẩn gây vi m phổi trẻ tuổi mức độ đề kháng kháng sinh bệnh vi n... Không phải vi m phổi, vi m phổi sặc… Cấy dịch tỵ hầu Xác định VK gây bệnh Tính kháng KS VK gây bệnh Không xác định VK gây bệnh Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo ngun vi khuẩn Sơ... hình vi khuẩn gây vi m phổi độ nhạy cảm tính kháng thuốc khảng sinh trẻ em mắc bệnh vi m phổi BV Nhi Thái Bình có khác so với bệnh vi n khác nước Vì vậy, chúng tơi thực đề tài: Nghiên cứu đặc điểm