nghiên cứu y học Nghiên cứu hiệu quả kiểm soát hen bằng oxit nitric khí thở ra ở trẻ trên 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương

B GIÁO D CăVÀă ÀOăT O TR NG B YT I H C Y HÀ N I ========= TH H NH NGHIÊN CứU HIệU QUả KIểM SOáT HEN BằNG OXIDE NITRIC KHÝ THë RA ë TRỴ EM TR£N TI TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Nhi khoa Mã s : 62720135 LU N ÁN TI N S Y H C Ng iăh ng d n khoa h c: PGS.TS Nguy n Th Di u Thúy HÀ N I - 2019 L IC M Tôi xin đ N c bày t lòng kính tr ng bi tă năsâuăs c t i: PGS.TS Nguy n Th Di u Thuý - ng ki n th c,ă h i th yăđưăh t lòng truy năđ t ng d n vàă giúpă đ tơi q trình h c t p ti n hành nghiên c u Tôi c ng xin đ c bày t l i c m n chơn thƠnh t i: - Các th y cô B môn Nhi, B môn Sinh lý - Tr ngă i h c Y Hà N i Th yăcôăđưănhi t tình d y b o,ăgiúpăđ tơi q trình h c t p ng y,ă Bană Giámă đ c khoa phòng c a B nh vi n Nhi Tr ngă ng, đ c bi t Khoa D ng Mi n D ch Kh p,ă Khoaă i u tr t nguy n B đưă t o m iăđi u ki n thu n l iăgiúpăđ công tác, h c t p, ti n hành nghiên c u hoàn thành lu n án - ng y, Ban Giám hi u,ăphòngă àoăt oăSauăđ i h cătr Hà N i,ăđưăgiúpăđ th i gian h c t p t iătr - Nh ng b nhă nhânăvàă ng ngă ih cY ng i nhà b nhănhână đưă nhi t tình giúp tơi th c hi n nghiên c u, cung c p cho nh ng s li u vơ q giáăđ tơi hồn thành lu n án Tơi vơ bi tă n cha m , giaăđình,ănh ngăng i thân, b năbè,ăđ ng nghi păđưăkhíchăl ,ăđ ngăviên,ăgiúpăđ tơi su t q trình h c t p hoàn thành lu n án Hà N i, ngày 20 tháng 10 n m 2019 Tác gi lu n án Th H nh L I CAM OAN Tôiălàă ăTh ăH nh,ănghiênăc uăsinhăkhóaă34ătr ngă iăh căYăHàăN i,ă chunăngànhăNhiăkhoa,ătơiăxinăcamăđoan: âyălàălu năánădoăb năthânătôiătr căti păth căhi năd iăs ăh ngăd năc aă PGS.TSăNguy năTh ăDi uăThă Cơng trình khơng trùngăl păv iăb tăk ănghiênăc uănàoăkhácăđưăđ că côngăb ăt iăVi tăNam Tôiăxinăcamăđoan cácăs ăli uăđ th că vàă kháchă quan,ă đưă đ căs ăd ngătrongălu năánănàyălàătrungă că xácă nh nă vàă ch pă thu nă c aă c ă s ă n iă nghiênăc u Tơiăxinăhồnătồnăch uătráchănhi mătr căphápălu tăv iănh ngăcam k tănày ảà N i, ngày 20 tháng 10 n m 2019 Tác gi Th H nh CÁC CH Ch vi t t t VI T T T Ti ng Anh Ti ng Vi t ACT Asthma Control Test Test ki m soát hen ACQ Asthma control questionnaire Câu h i ki m soát hen AI Airway inflammation Viêmăđ AIA Aspirin-intolerant asthma Henăliênăquanăđ n s d ng ng th aspirin AHR Airway hyperresponsiveness T ngăph n ngăđ ATS American Thoracic Society Hi p h i l ng ng c M AUC Area under the curve Di nătíchăd BC iăđ ng th ng cong B ch c u BMI Body mass index Ch s kh iăc ăth CANO Alveolar nitric oxide N ngăđ oxide nitric t i ph concentration nang Closing capacity/ Total lung Dung tích khí c n/Dung tích capacity tồn ph i CC/TLC cGMP Cyclic guanosine monophosphate Ch ngăhôăh p CNHH The slope of the nitrogen Test ki m tra n ngăđ single breath washout test nitrogen th EA Eosinophilic asthma Henăt ngăb ch c u toan EIB Excersice induced asthma Hen g ng s c ERS European Respiratory Society H i hô h p Châu Âu dN2 Ch vi t t t Ti ng Anh Ti ng Vi t EVW Episodic viral wheeze Khò khè t ngăđ t virus FEF Forced expiratory flow L uăl FeNO Fraction exhaled nitric oxide N ngăđ NO khí th FEV1 Forced expiratory volume in Th tích th t iăđaătrongă one second giâyăđ u tiên FRC Function residual capacity Dung tích c n ch ng FVC Forced vital capacity Dung tích s ng t iăđa GINA Global initiative for asthma H i hen toàn c u HDM House dust mite M t nhà HPQ ng th g ng s c Hen ph qu n ICS Inhaled corticosteroids Corticosteroid d ng hít IgE Immunoglobulin E IgE IL Interleukin IL ISAAC The International Study Nghiên c u Qu c t v hen of Asthma and Allergies in d ng tr em Childhood KS Ki m soát MGA Mixed granulocytic asthma NA Neutrophitic asthma Henăt ngăc b ch c u toan b ch c u trung tính Henăt ngăb ch c uăđaănhână trung tính NEA Non-Eosinophil asthma Henăkhơngăt ngăb ch c u toan NO Oxide nitric Khí NO NOS NO synthase Men t ng h p NO PEF Peak expiratory flow L uăl ngăđ nh Ch vi t t t PGA Ti ng Anh Paucigranulocytic asthma Ti ng Vi t Henăkhôngăt ngăăb ch c u toan b ch c u trung tính RV Residual volume Th tích khí c n SABA Short acting beta agonist Thu căkíchăthíchă2ătácăd ngăă nhanh SARP Servere asthma reseach Ch program hen ph qu n n ng TB ngătrìnhănghiênăc u T bào Th T helper lymphocyte T bào T h tr Th2 T helper lymphocyte T bào lympho Th2 TLC Total lung capacity Dung tích tồn ph i TNF- Tumor necrosis fator alpha Y u t ho i t u WHO World Health Oganization T ăch căyăt ăth ăgi i M CL C TV N Ch ng 1: T NG QUAN 1.1 Khái ni m hen ph qu n 1.2 D ch t h c hen ph qu n 1.3 Các y u t nguyăc ăgâyăăhenăph qu n 1.4 C ăch sinh b nh h c c a hen ph qu n 1.4.1 Viêmăđ ng th 1.4.2 Hen t ngăb ch c u toan 1.4.3 Henăkhôngăt ngăb ch c u toan 1.4.4 T ngăph n ngăđ ng th 1.4.5 Thayăđ iăc ătr năph qu n 1.4.6 T c ngh năđ ng th 1.4.7 Tái t o l i c uătrúcăđ ng th 1.5 Sinh t ng h p Oxide nitric 10 1.5.1 Ngu n g c c a NO t i ph qu n 11 1.5.2 Ngu n g c c a NO t i ph nang 12 1.5.3 Mơăhìnhăkhíăđ ng h c c a NO khí th 12 1.5.4 Tác d ng sinh lý c a Oxide nitric 15 1.5.5 Ph ngăphápăđoăn ngăđ Oxide nitric khí th 17 1.5.6 Các y u t nhăh ngăđ n n ngăđ Oxide nitric 18 1.6 Ch năđoánăhenă tr em tu iăvàăng i l n 20 1.6.1 Tiêu chu n ch n đoánăhenătheoăGINAă2015 20 1.6.2 Khuy n cáo ch năđoánăhenătheoăn ngăđ FeNO 22 1.7 Ki m soát hen 26 1.7.1 Phân m căđ ki m soát hen theo GINA 2015 27 1.7.2 ánhăgiáăki m soát hen theo ACT 28 1.7.3 Ki m soát hen theo n ngăđ FeNO 30 1.8 M t s nghiên c u v n ngăđ Oxide nitric khí th t i Vi t Nam 37 Ch ng 2: 2.1.ă iăt IT NG VĨ PH NG PHÁP NGHIểN C U 39 ng nghiên c u 39 2.1.1.ă aăđi m nghiên c u 39 2.1.2 Th i gian nghiên c u 39 2.1.3 Tiêu chu n l a ch n b nh nhân 39 2.1.4 Tiêu chu n lo i tr 39 2.2 Tiêu chu n ch năđoánăhenă tr em tu iăvàăng i l n 40 2.3 Các xét nghi m c n lâm sàng 40 2.4.ăPh ngăphápănghiênăc u 40 2.4.1 Thi t k nghiên c u 40 2.4.2 C m u nghiên c u 40 2.4.3 Các bi n s nghiên c u 41 2.5 X lý s li u 55 2.6.ă Ch oăđ c nghiên c u 56 ng 3: K T QU NGHIÊN C U 58 3.1.ă căđi m c aăđ iăt ng nghiên c u 58 3.1.1.ă căđi m v ch ngăhôăh p 61 3.1.2.ă căđi m Oxide nitric khí th c a nhóm b nh nhân nghiên c u 62 3.2 Phân b nhóm ki u hình hen 68 3.3 M i liên quan gi a n ngăđ NOăđ ng th (FeNO CANO) v i m t s đ căđi m c n lâm sàng 75 3.3.1 M i liên quan gi a FeNO CANO 75 3.3.2 M iăt ngăquanăgi a n ngăđ Oxide Nitric v i v i ch s FEV1 75 3.3.3 M iăt ngăquanăgi a n ngăđ Oxide nitric b ch c u toan máu ngo i vi 76 3.4.ă ánhăgiáăki m soát hen 78 Ch ng 4: BÀN LU N 86 4.1.ă căđi m chung c aăđ iăt ng nghiên c u 86 4.2 Giá tr Oxide nitric khí th 90 4.4 Ki u hình hen ph qu n 96 4.3 M iăt ngăquanăgi a n ngăđ Oxide nitric khí th m t s đ c m c n lâm sàng 107 4.4.ă ánhăgiáătìnhătr ng ki m sốt hen tr em 111 K T LU N 116 KI N NGH 118 DANH M C CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN C U C A TÁC GI CÔNG B LIểN QUAN TÀI LI U THAM KH O PH L C N LU N ÁN ĩ DANH M C B NG B ng 1.1: B ng 1.2: Phân lo i m căđ hen theo GINA 2015 21 nh y,ăđ đ c hi u, giá tr d đốnăd ngătính,ăâmătínhăc a m i test ch năđoánăhen 25 B ng 1.3: Phân m căđ ki m soát hen theo GINA 2015 27 B ng 1.4: Khuy n cáo ch năđoánăvàăki m soát hen theo n ngăđ FeNO tr em t i Tây Ban Nha 32 B ng 3.1: căđi m chung c aăđ iăt B ng 3.2: căđi m ch ngăhôăh p c aăđ iăt B ng 3.3: căđi m ch ngăhôăh p theo m căđ n ng b nh hen 62 B ng 3.4: Liên quan gi a oxit nitric v i BMI 64 B ng 3.5: Liên quan gi a n ngăđ Oxide nitric v i FEV1 65 B ng 3.6: Liên quan gi a n ngăđ Oxide nitric v i ch s Gaensler 65 B ng 3.7: Liên quan gi a n ngăđ Oxide nitric v i s l ng nghiên c u 58 ng nghiên c u 61 ng b ch c u toan máu 66 B ng 3.8: Liên quan gi a n ngăđ Oxide nitric v i n ngăđ IgE máu 67 B ng 3.9: Ki u hình hen theo tu i kh i phát hen 68 B ng 3.10: Ki u hình hen theo m căđ n ng b nh hen 69 B ng 3.11: Ki u hình hen theo s l ng b ch c u toan máu ngo i vi 70 B ng 3.12: Ki u hình hen ph qu n theo n ngăđ FeNO 71 B ng 3.13: Ki u hình hen ph qu n theo n ngăđ CANO 72 B ng 3.14: Ki u hình hen theo FEV1 73 B ng 3.15: Ki u hình hen ph qu n theo n ngăđ IgE máu 74 B ng 3.16: ánhăgiáăt l ki m sốt hen hồn tồn th iăgianăđi u tr theo phân nhóm FeNO 83 ánh giá m c đ ki m sốt hen c m Ki m sốt hồn tồn: bao g m đ c m d i đơy Ki m soát m t ph n:≥1 đ c m tu n b t k Tri u ch ng ban ngày 2 l n/tu nă H n ch ho tăđ ng Khôngă Cóă Th c gi c v đêm Khơngă Cóă Nhu c u dùng thu c c t c n 2 l n /tu nă L uăl ngăđ nh Bìnhăth ngă ≥3ăđ căđi m m c ki m soát m t ph n tu n b t k 80% giá tr t t nh t c a b nh nhână Khôngă t k ch phát hen Ch a đ c ki m soát ≥ă1ăl n/n mă Ch n đoán hen l n 1: Trongăc năăăă Ngoàiăc năăă B i nhi măăă Hen b că1ăă Ki m sốt hồn tồnăăăăăăăăăăăăăă Ki m số m t ph năăăăăăăăăăăă Khơng ki m sốt Hen b că2ăă Có y u t nguy c ăăăăăăăăăăăăăăăăăă Khơng có y u t nguyăc ăăăăăăă Hen b că4ăăăă Hen b că3ăă ACT TEST CHO TR > 11 tu i tr t tr l i câu h i sau đơy Trong tu n qua, b nh hen làm nhăh Liên t c1 R t th ng xuyên2 ng cháu vi c h căvàăvuiăch iă m căđ nào? Th nh tho ng Hi m khi4 Không l n nào5 ho c l n/tu n4 Không l n Trong tu n qua, cháu b khó th m t l n H nă1ă l n/ngày1 l n/ngày2 3-6 l n/tu n3 T ng Trong tu n qua, cháu b th gi căbanăđêmăvìăhen (ho, khó th ,ăkhòăkhè,ăđauăng c)? ≥ă4ăđêm/tu n1 2-3ăđêm/tu n2 1ăđêm/tu n3 1-2 l n/ tu n Không l n nào5 4 Trong tu n qua, cháu ph i s d ng thu c Ventolin ho căkhíădungăđ c tăc năhen? ≥ă3ăl n/ngày1 1-2 l n/ngày2 2-3 l n/tu n3 l n/tu n ho c h n Khơng l n nào5 Cháu t th y vi c ki m soát hen c a cháu tu n qua, cháu s x pănh ăth nào? Khôngăđ c ki m soát chút Ki m soát kém2 Ki m soát ph n Ki m soát t t4 Ki m sốt hồn tồn5 ACT TEST CHO TR 4-11 tu i Tr t tr l i nh ng câu h i sau Hôm b nh hen c aăcháuănh ăth nào? R tx u X u i m T t2 R tt t Khi cháu ch y, v năđ ng ho căch iăth thao b nhăhenăgâyăkhóăkh năchoăcháuănh th nào? B nh hen m t tr ng i l n cháu không làmăđ c vi c theo ý B nh hen m t tr ng iăđ i v i cháu, cháu khơng thích B nh hen m t tr ng iăđ i v i cháu nh ngăcháuăkhôngă B nh hen khơng tr ng iăgìăđ i v i cháu Có, m t th i gian Khơng lúc 3 Cháu có b ho hen khơng? Có, t t c th i gian Có, h u h t thgian Cháu có b th c gi căbanăđêmăvìăc năhenăkhơng? Có, t t c th i gian Có, h u h t thgian Có, m t th i gian Không lúc B , m tr l i câu h i sau: Trong tu n qua, trung bình có ngày tháng, b n có b t k tri u ch ng hen ban ngày? Hàng ngày 19-24 ng/th 11-18 ng/th 4-11 ng/th 1-3 ng/th Không lúc Trong tu n qua, trung bình ngày tháng b n khò khè ban ngày Hàng ngày 19-24 ng/th 11-18 ng/th 4-11 ng/th 1-3 ng/th Không lúc Trong tu n qua, trung bình ngày tháng b n b th c gi cătrongăđêm Hàng ngày 19-24 ng/th 11-18 ng/th T ngăđi măACT:……………… 4-11 ng/th 1-3 ng/th Không lúc C n lâm sàng T ng phân tích máu L n B ch khám c u Trung tính Lympho Ái toan H ng c u Hb TC CRP N ngăđ IgăEămáu:…………………Bìnhăth ng , cao Test l y da: D nguyên K t qu D nguyên K t qu ………………mm Ch ng âm ……………………mm D.pter ………………mm D.farine ……………………mm Blomia ………………mm Gián ……………………mm Chó ………………mm Mèo ……………………mm Ph n hoa ……………………mm Ch ngăd ng N m Aspegilus ………………mm o ch c n ng hô h p FENO l n đ u Tr Ch s c test ph c h i ph qu n (2 nhát ventolin qua bu ng đ m) Sau test FEV1 FVC FEV1/FVC FEF 25-75% PEAK flow FENO CANO J’awNO NO nasal PiCO Thu c u tr STT Thu c Li u dùng Kháng sinh Ventolin 100 mcg Flixotide 125mcg Li u th p , TB , cao Seretide 25/50 Li u th p , TB , cao Seretide 25/125 Li u th p , TB , cao Kháng Leuco Corticoid m i Giá ti n Th m khám l n:…… (NgƠy…… , tháng…., n m………) Th m khám lâm sàng Chi uăcao:……… cm.ăăCânăn ng:…………….kg,ăăăăăăBMI:………… Toàn tr ng: t nhă Nhi tăđ :……………… Tình tr ng nhi m trùng: cóă , khơngă h ngă , Niêm m c: Tình tr ng hô h p: nh tă Nh p th :…… l n/phút SpO2:………….% cóă , khơngă RLLN: đ 1ă ,ăđ 2ă ,ăđ 3ă Suy hô h p: Không suy hơ h p Ph i : ralărítă ,ăngáyă ,ă mă ,ăthơă ,ăkhơng ral Tu n hồn: Nh pătim:…… l n/phút bìnhăth Tai m i h ng: Ng tăm i,ăch yăm i cóă , khơngă Viêm h ng: cóă , khơngă Viêm Amydal, VA cóă ,khơngă Viêm niêm m căm i,ăch yăm i:ăcóă , khơngă H tăh i,ăng aăm i cóă , không Trong đ n tháng qua Viêmăm iăd C năhenăc p S t ng ngă ,nhanhă ,ăch mă Trong ngƠy đ n tháng qua Trong ngày qua S l n tr ph i khám bác s HPQ ……………………….(l n) S l n tr ph i nh p vi n u tr ……………………….(l n) HSCC ……………………….(l n) C pc u ……………………….(l n) S ngày tr ph i ngh h c HPQ ………………………(ngày) S ngày tr ph i dùng thu c giãn PQ ………………………(ngày) S ngày tr ph i s d ng kháng sinh ………………………(ngày) Thu c đư s d ng Tên thu c s d ng Kháng sinh u ng Kháng sinh TM Gi m ho ICS Corticoid u ng Corticoid TM LABA Kháng Leucotrien Ventolin Pulmicort Combivent S d ng S d ng qua đ n tháng qua S d ng đ n tháng qua Flixotide 125 mcg:……………………………… ICS Seretide 25/50:………………………………… Seretide 25/125:………………………………… Caoă ,ătrungăbìnhă ,ăth pă Li u dùng T ngăb că ,ăgi m b că ,ăduyătrìă Theo ch đ nh c a bác s Cóă ă,ăăăăăăăăăăăăăăkhơngă Dùng hàng ngày Cóă ă,ăăăăăăăăăăăăăăkhơngă T ý gi m li u Cóă ă,ăăăăăăăăăăăăăăkhơngă T ýăt ngăli u Cóă ă,ăăăăăăăăăăăăăăkhơngă Dùng ng t qng Cóă ă,ăăăăăăăăăăăăăăkhơngă Dùngăđúngăk thu t Cóă ă,ăăăăăăăăăăăăăăkhơngă ánh giá m c đ n ng c a hen B c hen ăăNh , ng t quãng ăăNh , dai d ng Tri u ch ng ban ngày Tri u ch ng ban đêm FEV1 Dao đ ng FEV1 80% ≤ă 20% >1 l n/tu n >2 l n/tháng Có th nh h ng ho t đ ng th l c 80% 2030% Hàng ngày > l n/tu n nhăh ng ho t đ ng th l c 6080% > 30% Th ng xuyên, liên t c Th Gi i h n ho t đ ng th l c ≤ă60% > 30% ăăTrung bình ăăN ng nh h ng ho t đ ng ng có ánh giá m c đ ki m sốt hen c m Ki m sốt hồn Ki m sốt m t tồn: bao g m ph n:≥1 đ c m đ c m tu n b t k d i đơy Tri u ch ng ban ngày 2 l n/tu nă H n ch ho tăđ ng Khơngă Cóă Th c gi c v đêm Khơngă Cóă Nhu c u dùng thu c c tăc n 2 l n /tu nă L uăl ngăđ nh Bìnhăth t k ch phát hen ngă Ch a đ c ki m soát ≥3ăđ c m m c ki m soát m t ph n tu n b t k 80% giá tr t t nh t c a b nhănhână Khôngă ≥ă1ăl n/n mă Ch năđoánăHPQ:ă B că1ă ,ăăB că2ă ,ăăăB că3ă ,ăăăăB că4ăă Ki m sốt hen: Hồnătồnă , KS m t ph nă ,ăăăăăCh aăki măsoátă Trongăc nă ; Ngồiăc nă o ch c n ng hơ h p vƠ đo NO khí th FEV1 FVC FEV1/FVC PEAK flow FEF 25-75% NOă4ăl uăl ng CANO NOăm i PiCO ACT TEST CHO TR > 11 tu i tr t tr l i câu h i sau đơy Trong tu n qua, b nh hen làm nhăh R tăth Liên t c1 ng xuyên2 ng cháu vi c h căvàăvuiăch iă m căđ nào? Th nh tho ng Hi m khi4 Không l n nào5 ho c l n/tu n Không l n T ng Trong tu n qua, cháu b khó th m t l n H nă1ăl n/ngày 1 l n/ngày 3-6 l n/tu n Trong tu n qua, cháu b th gi căbanăđêmăvìăhenă(ho,ăkhóăth ,ăkhòăkhè,ăđauăng c)? ≥ă4ăđêm/tu n 2-3ăđêm/tu n 1ăđêm/tu n 1-2 l n/ tu n Không l n Trong tu n qua, cháu ph i s d ng thu c Ventolin ho căkhíădungăđ c tăc năhen? ≥ă3ăl n/ngày 1-2 l n/ngày 2-3 l n/tu n l n/tu n ho c h n Không l n Cháu t th y vi c ki m soát hen c a cháu tu n qua, cháu s x pănh ăth nào? Khơngăđ c ki m sốt chút Ki m soát Ki m soát ph n Ki m soát t t Ki m sốt hồn tồn T ng m ACT:…………… ACT TEST CHO TR 4-11 tu i Tr t tr l i nh ng câu h i sau Hôm b nh hen c aăcháuănh ăth nào? R tx u X u i m T t2 R tt t Khi cháu ch y, v năđ ng ho căch iăth thao b nhăhenăgâyăkhóăkh năchoăcháuănh ăth nào? B nh hen m t tr B nh hen m t tr B nh hen m t tr B nh hen không tr ng i l n cháu không làmăđ c vi c theo ý ng iăđ i v i cháu, cháu khơng thích ng iăđ i v i cháu ng i gìăđ i v i cháu nh ngăcháuăkhơngăsaoăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăă Có, m t th i gian Khơng lúc Có, m t th i gian Khơng lúc Cháu có b ho hen khơng? Có, t t c th i gian Có, h u h t thgian Cháu có b th c gi căbanăđêmăvìăc năhenăkhơng? Có, t t c th i gian Có, h u h t thgian B , m tr l i câu h i sau: Trong tu n qua, trung bình có ngày tháng, b n có b t k tri u ch ng hen ban ngày? Hàng ngày 19-24 ng/th 11-18 ng/th 4-11 ng/th 1-3 ng/th Không lúc Trong tu n qua, trung bình ngày tháng b n khò khè ban ngày Hàng ngày 19-24 ng/th 11-18 ng/th 4-11 ng/th 1-3 ng/th Không lúc Trong tu n qua, trung bình ngày tháng b n b th c gi cătrongăđêm Hàng ngày 19-24 ng/th 11-18 ng/th 4-11 ng/th 1-3 ng/th Không lúc T ng m ACT:…………… Thu c u tr : Thu c Flixotide 125mcg:…………………… Seretide 25/50:……………………… Seretide 25/125:……………………… ICS Li uăcaoă ,ătrungăbìnhă ,ăth pă T ngăb că ,ăgi m b că ,ăduyătrìă Kháng leuco có ,ăăăăkhơngă Corticoid u ng có ,ăăăăkhơngă Corticoid TM có ,ăăăăkhơngă Corticoid x t m i có ,ăăăăkhơngă Ventolin x t h ng có ,ăăăăkhơng Khí dung Combivent có ,ăăăăkhơngă Ventolin + Pulmicort có ,ăăăăkhơngă Ph l c 1.Tiêu chu n ch n đoán hen ng i l n, thi u niên, tr em t 6-11 tu i theo GINA 2015 Hen m t b nhăkhơngăđ ng nh t,ă đ că tr ngăb i tình tr ng viêm m n tính Ti n s có tri u ch ngăđ ng hơ h pănh ăkhòăkhè,ăăth nhanh, t c ng c, hoăthayăđ i theo th iăgianăvàăc ngăđ v i s h n ch thơng khí th Tri u ch ng lâm sàng Tiêu chu n ch n đốn hen Ti n s có tri u ch ng hô h p thay đ i Khò khè, th nhanh, t c ng c ho Có nhi uă h nă m t tri u ch ng c a đ ng hô h p Tr em có th có bi u hi n th n ng Tri u ch ngă thayă đ i theo th i gian vàăc ngăđ Tri u ch ngăth ng n ng lên v đêmă ho c bu i sáng Tri u ch ngă th ng kh i phát sau g ng s c,ă c i to, ti p xúc v i d nguyên ho c c m l nh Tri u ch ng xu t hi n ho c n ngăh nă nhi m virus Xác đ nh có gi i h n dòng khí th Trong h s ă b nh án có s bi nă đ i Có s bi năđ i l n nhi u l n, gi i ch că n ngă hôă h p (m t ho c nhi u h n s l uăthơngăkhí.ăCóăítănh t m t h năm t l n làm test) Có gi i h n s l n q trình ch nă đốnă cóă l uăthơngăkhí.ă FEV1 th p, có FEV1/FVc gi m (giá tr bìnhăth ng >70-80% ng i l n >90% tr em) Test ph c h i ph qu năd ngătính Ng i l nă t ngă FEV1>12%ă vàă >200 ml so v i giá tr d đoán,ăth i gian t 10-15 phút sau x t albuterol ho c thu c giãn ph qu nă t ngă đ ng.ă( tin c yăcaoăh năn uăt ngă >15% >400 ml) Tr em:ă t ngă trênă 12%ă soă v i giá tr d đoánă Thayă đ i PEF hai l nă đoă trongă Ng i l n:ăthayăđ i PEF trung bình ngày tu n hàng ngày >10% Tr em:ăthayăđ i PEF trung bình hàng ngày >13% Ch ngăph i c i thi n rõ r t sau Ng i l n:ă T ngă FEV1>12%ă vàă tu n s d ng thu c ch ng viêm >200ml (ho căPEFăt ngă>20%)ăsoăv i banăđ u sau tu năđi u tr , khơng có bi u hi n nhi m khu năđ ng hô h p Test g ng s căd ngătính Ng i l n: gi m FEV1 >10% ho c >200 ml so v iăbanăđ u Tr em: gi m FEV1>12% so v i giá tr d đoánăho c PEF>15% Test kích thích ph qu nă d ngă tínhă Gi m FEV1 20% v i li u (ch th c hi n ng i l n) methacholine ho că histamină c ă b n, ho c gi mă ≥15%ă sauă khiă khíă dungă n c mu iă uătr ngăho c manitol S thayă đ i m c ch că n ngă hôă Ng i l n:ă thayă đ i FEV1 >12% h p gi a l năth măkhámă(Ítăcóăđ >200 ml gi a l năth măkhám,ăcóă tin c y) bi u hi n nhi m khu năđ ng hô h p Tr em: Ch n đoán phơn bi t Tu i 6-11 tu i Ch năđoánăphânăbi t H i ch ngă hoă doă đ m n tính D v tăđ ng th B nh tim b m sinh B nhăx ăhóa Tri u ch ng lâm sàng ng hô h p Ng tă m i,ă t că m i,ă đauă h ng Tri u ch ng kh i phát đ t ng t, khò khè Nhi m khu n tái di n, hoăđ m Nhi m khu n tái di n, hoăđ m, viêm xoang Tim có ti ng th i non, tri u ch ng có t sinh Ho m c,ă t ngă ti t đ m, tri u ch ng đ ng tiêu hóa 2.Phác đ u tr hen tr tu i theo GINA 2015 i u tr ki m soát ban đ u vi căđi u tr đ t hi u qu nh t,ăđi u tr ki măsoátăđi uăđ n hàng ngày nên b tăđ u s m nh t có th sau hen ph qu năđ c ch năđốnăvì:ă •ă i u tr s m v i ICS li u th p giúp c i thi n ch ngăhôăh p t tăh nă n u tri u ch ngăhenăđưăkéoădàiăh nă2-4ăn mă •ăB nhănhânăkhơngădùngăICSăvàăcóăc năk ch phát n ng có ch ngăhôă h p v lâuădàiăkémăh năb nhănhânăđưăb tăđ u s d ng ICS •ă i v i b nh hen ngh nghi p, lo i b vi căph iănhi măvàăđi u tr s mălàmăt ngăkh n ngăh i ph c nh k s d ng ICS li u th p khuy n cáo cho b nh nhân có b t k v năđ sau: u ch ngăhenăh nă2ăl n tháng c gi cădoăhenăh nă1ăl n tháng t k tri u ch ng hen kèm b t k y u t nguyăc ăchoăđ t k ch phátă (nh ă làă c n s d ng corticoid u ng cho b nh hen 12 tháng qua; FEV1 th p;ăđưăph i n m h i s c hen) Xem xét vi c b tăđ u t m t b căcaoăh nă(víăd ICS li u trung bình/cao, ho c ICS/LABA) n u b nh nhân có tri u ch ng hen khó d t nhi u ngày; ho c b th c th c gi c hen m t l n ho căh năm t l n tu n,ăđ c bi t n u có b t k y u t nguyăc ănàoăc aăc năk ch phát N u bi u hi năhenăbanăđ u hen n ng không ki m sốt, ho c v iăđ t k chăphátăthìăđi u tr ng n h n v i corticoid u ng (OCS) b tăđ uăđi u tr ki măsoátăđ uăđ nă(nh ălàăICSăli u cao, ho c ICS/LABA li u trung bình) Phânăđ nh li u th p, trung bình cao c a thu c ICS khác Tr c b t đ u u tr ki m sốt ban đ u •ăGhiăl i b ng ch ng cho vi c ch năđốnăhen,ăn u có th •ăGhiănh n vi c ki m soát tri u ch ng y u t nguyăc ă •ă ánhăgiáăch ngăhơăh p, n u có th •ăT p cho b nh nhân s d ng ng thu c hít m t cách xác ki m tra k thu t s d ng c aăng i b nh •ăLênăl ch khám theo dõi Sau b t đ u u tr ki m sốt ban đ u •ăXemăl iăđápă ng sau 2-3 tháng, ho c theo m căđ c p thi t v lâm sàng •ăXemăB ng cho vi căđi u tr liên t c v năđ x lý quan tr ng khác •ăXemăxétăh b căkhiăhenăđưăđ TI P C N T NG B C c ki m soát t t tháng I U CH NH I U TR Khiăquáătrìnhăđi u tr hen b tăđ u, quy tăđ nhăđ căđ aăraăd a m tăchuătrìnhăđ đánhăgiá,ăđi u ch nhăđi u tr xem l iăđápă ng c a b nh nhân B C 1: SABA c n thi t, khơng có thu c ki m soát (đ c ch đ nh n u có tri u ch ng, khơng th c d yăbanăđêmădoăhen,ăkhơngăcóăđ t k ch phátăvàoăn mătr căvàăFEV1ăbìnhăth ng) Các ch n l a khác:ădùngăđ uăđ n ICS li u th p cho b nh nhân có nguy c ăc năk ch phát B C 2: ICS li u th p ph i h p thêm SABA c n thi t Các ch n l a khác: LTRA hi u qu h nă ICS;ă ICS/LABAă c i thi n tri u ch ngăvàăFEV1ănhanhăh năICSăđ năthu nănh ngăchiăphíăđ căh năvàăt l đ t k chăphátăđ u gi ngănhau.ă i v i b nh hen d ng thu n túy theo mùa, b t đ u ICS l p t căvàăng ngă4ătu n sau h t ti p xúc B C 3: ICS/LABA li u th p cho u tr trì ph i h p v i SABA c n, ho c trì ICS/formoterol thu c u tr c t c n i v i b nhănhânăcóăc năk chăphátă≥1ăl nătrongăn mătr th p BDF/formoterol ho c BUD/formoterol trì chi năl c li u c gi măc năthìă hi u qu h năduyătrìăICS/LABAăv i dùng SABA c n thi t Các ch n l a khác: ICS li u trung bình Tr em (6-11 tu i): ICS li u trung bình Ch n l a khác: ICS/LABA li u th p B C 4: Duy trì ICS/formoterol li u th p u tr c t c n, ho c trì ICS/LABA li u trung bình SABA c n thi t Các l a ch n khác: Thêm tiotropium d ngă phună s ngă choă cácă b nh nhână≥12ătu i v i ti năc năđ t k ch phát; ICS/LABA li uăcao,ănh ng tác d ng ph nhi uăh năvàăch có thêm m t l i ích nh thêm vào, thêm thu c ki m soát khácă nh ă khángă th th leucotrien (LTRA) ho c theophyline phóng thích ch mă(choăng i l n) Tr em (6-11 tu i): tham kh o ý ki năvàăđánhăgiáăc a chuyên gia B C 5: Tham kh o đánh giá c a chuyên gia u tr thêm vào Thêmă u tr g m tiotropium d ngă phună s ngă choă cácă b nh nhân có ti n s c nă k chă phátă (≥ă 12ă tu i), omalizumab (kháng-lgE) cho hen d ng n ng, mepolizumab (kháng IL-5) cho hen n ngăt ngăb ch c u toană(≥12ă tu i).ă i u tr theo ch d n c aăđàmăn u có th nh m c i thi n k t qu Các ch n l a khác: m t s b nh nhân có th hi u qu v i li u th p corticoid u ngă(OCS)ănh ngăcóătácăd ng ph tồn thân dùng lâu dài ... iăđóngăvaiătròăthenăch t s phát tri n c a hen tr em + Gi i: Cagney c ng s nghiên c u 2020 tr trongăđ tu i 5- 14 tu i mi n T y Sydney- Australia th y r ng HPQ g p nhi u namăh năn , v i t l nam/n 1 ,5/ 1 [18]... 11 1 .5. 2 Ngu n g c c a NO t i ph nang 12 1 .5. 3 Mơăhình khí đ ng h c c a NO khí th 12 1 .5. 4 Tác d ng sinh lý c a Oxide nitric 15 1 .5. 5 Ph ngăphápăđoăn ngăđ Oxide nitric khí th... Các bi n s nghiên c u 41 2 .5 X lý s li u 55 2.6.ă Ch oăđ c nghiên c u 56 ng 3: K T QU NGHIÊN C U 58 3.1.ă căđi m c aăđ iăt ng nghiên c u 58 3.1.1.ă