Nghiên cứu giá trị của nồng độ oxit nitric khí thở ra trong chẩn đoán và kiểm soát hen ở trẻ trên 5 tuổi tại bệnh viện nhi trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ THỊ HẠNH VAI TRÒ CỦA OXIT NITRIC KHÍ THỞ RA TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI -2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ THỊ HẠNH VAI TRỊ CỦA OXIT NITRIC KHÍ THỞ RA TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy Cho đề tài: Nghiên cứu giá trị nồng độ oxit nitric khí thở chẩn đoán kiểm soát hen trẻ tuổi Bệnh Viện Nhi Trung ương Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 62720135 TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI -2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACQ ACT AHR AIH ATS AUC CANO cGMP CI EA ERS FEF FeNO FEV1 : Câu hỏi kiểm soát hen (Asthma control questionnaire) : Test kiểm soát hen (Asthma Control Test) : Tăng phản ứng đường thở (Airway hyperresponsiveness) : Tăng phản ứng đường thở(Airway hyperresponsiveness) : Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society) : Diện tích đường cong (Area under the curve) : Nồng độ NO phế nang (Alveoar nitric oxide) : (Guanosine3’,5’-cyclic monophosphate) : Khoảng tin cậy (confidence interval) : Hen tăng bạch cầu toan (Eosinophil asthma) : Hội hô hấp Châu Âu (EuropeanRespiratory Society) : Lưu lượng thở gắng sức (forced expiratory flow) : Nồng độ NO khí thở (Fraction exhaled nitric oxide) : Thể tích thở tối đa giây (Forced expiratory volume in one second) FVC : Dung tích sống thở mạnh (Forced vital capacity) GINA : Hiệp hội hen toàn cầu (Global initiative asthma) HPQ : Hen phế quản ICS : Corticosteroid hít (Inhaled corticosteroids) iNOS : enzyme tổng hợp NO cảm ứng (Inducible NO synthase) J’awNO : (bronchial nitric oxide flux) NEA : Hen không tăng bạch cầu toan (Non-eosinophil asthma) NF-ĸB : (Nuclear factor- ĸB) NO : (Nitric oxide) NOS : enzyme tổng hợp NO (NO synthase) PC20 : Nồng độ Methacholine làm FEV1 giảm 20% (Concentration of methacholine that causes a 20% fall in FEV1) PEF : Lưu lượng đỉnh (Peak expiratory flow) Ppb : phần tỷ thể tích (Parts per billion) SABA : Thuốc kháng beta tác dụng ngắn (Short acting beta agonist) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản bệnh lý viêm mạn tính đường thở, bệnh khơng đồng với đặc điểm tắc nghẽn đường thở đợt có hồi phục dẫn đến đợt tái diễn: khò khè, khó thở, nặng ngực ho Viêm đường thở với tham gia tế bào viêm cytokine[1] Năm 1846, John Hutchinson phát minh hơ hấp ký để đo thể tích, dung tích phổi sử dụng chẩn đốn bệnh lý hơ hấp bệnh hen[2] Sau nhà khoa học không ngừng ứng dụng cải tiến loại máy để ứng dụng thực hành lâm sàng Nhiều năm sau đó, hiệp hội giới Cộng đồng than thép Châu Âu, ESR, ATS, GINA… sử dụng hơ hấp ký, test kích thích phế quản, phế thân ký việc chẩn đoán hen q trình kiểm sốt hen trẻ em người lớn [3-5] Tuy nhiên, trẻ em gặp nhiều khó khăn việc đo hơ hấp ký, đòi hỏi phải có hợp tác trẻ kỹ hướng dẫn kỹ thuật viên, giá trị hơ hấp ký bình thường khơng có ý nghĩa việc loại trừ chẩn đốn hen, khơng hồn tồn dựa vào kết hô hấp ký để đánh giá mức độ nặng hen [6].Ngày nay, với phát triển khoa học giúp hiểu rõ chế sinh lý bệnh học hen phế quản Một đặc điểm quan trọng chế sinh lý bệnh học hen tình trạng viêm mạn tính liên quan đến số lượng bạch cầu toan đường dẫn khí, tảng cho việc điều trị dự phòng hen Xác định tình trạng viêm đường dẫn khí giúp thầy thuốc lâm sàng có sở cho việc chẩn đốn điều trị hen Hiện có nhiều chất điểm viêm khác giúp đánh giá viêm đường dẫn khí HPQ số lượng bạch cầu toan, nồng độ IgE, periostin, Interleukine… Một chất điểm sinh học tượng viêm có liên quan đến bạch cầu toan nghiên cứu khuyến cáo sử dụng nhiều nước giới thời gian gần đo nồng độ oxit nitric khí thở NO khí thở (FeNO) phát nghiên cứu từ năm 1990[7] Theo nhiều nghiên cứu công bố giới, NO khí thở đo với lưu lượng 50 ml/s cho phép chẩn đoán hen với độ nhậy 88%, cao so với FEV1, FEV1/FVC, PEF; với độ đặc hiệu 79% [8] Giá trị chẩn đoán NO chẩn đoán hen tương tự test methacholin, test gắng sức FENO giảm rõ rệt sau bệnh nhân hen điều trị ICS corticoid toàn thân, đáp ứng xảy nhanh tỷ lệ nghịch với liều thuốc sử dụng [9] Do đo FENO sử dụng việc đánh giá đáp ứng điều trị tối ưu hóa điều trị bệnh nhân hen dự phòng corticoid dạng hít Sự dao động mức FENO trình theo dõi bệnh nhân hen trẻ em không tuân thủ dùng thuốc cách dùng thuốc khơng dự báo hen tái phát [10] FENO xem công cụ theo dõi điều trị bệnh nhân HPQ có tăng bạch cầu toan corticoid hít, tạo bước tiến chẩn đốn điều trị bệnh HPQ Vì thực tiểu luận với mục tiêu: Đánh giá vai trò NO khí thở chẩn đoán hen theo dõi điều trị hen phế quản NỘI DUNG I Sinh tổng hợp oxit nitric Phân tử NO nội sinh có nguồn gốc từ phản ứng Oxy Nitơ acid amin L-Arginin tác dụng enzym NO synthase (NOS) Sau sản xuất tế bào, NO hòa tan khuếch tán qua lớp mơ, vào lòng phế quản phế nang dạng khí, lượng NO hòa nhập vào luồng khí thở đo với lưu lượng khác [11] Hình 1: Ba dạng đồng phân NO [12] Có ba loại enzym NOS phế quản phổi tham gia trình tổng hợp NO là: NOS-1, NOS-2, NOS-3, enzyme khác chức năng, vị trí tế bào đặc điểm sinh hóa[13] Trong NOS-1 NOS-3 tồn sản xuất NO liên tục với số lượng gọi enzym NOS Loại NOS-2 gọi NOS cảm ứng hay iNOS, có tế bào biểu mơ đường hơ hấp số tế bào viêm, NOS-2 xuất kích thích tín hiệu phản ứng viêm bệnh lý sốc nhiễm khuẩn bệnh lý viêm mạn tính, có hen NOS-2 sản xuất NO với tốc độ chậm có số lượng lớn Sự hoạt động NOS-2 làm tăng nồng độ NO nội sinh tăng nhiều lần so mức bản, NO xem chất 10 điểm tượng viêm đường hô hấp Tuy nhiên, hoạt động NOS2 bị ức chế chất chống viêm Corticoid, thuốc kháng Leucotriene kháng thể đơn dòng IgE Sự tổng hợp NO hình thành loại tế bào đa dạng đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, ngun bào sợi, tế bào nội mơ mạch máu, trơn phế quản mạch máu, tế bào biểu mô đường hô hấp tận thần kinh Loại NOS tập chung chủ yếu nội mô mạch máu phổi đầu tận thần kinh phân bố đến khí phế quản Loại NOS cảm ứng chủ yếu tạo từ tế bào biểu mơ phế quản, khả tổng hợp NO NOS cảm ứng quan trọng có tình trạng viêm phế quản tình trạng thống qua (như nhiễm virus) hay mạn tính (như HPQ)[14], [15] I.1 Nguồn gốc NO phế quản NO khí thở có nguồn gốc giải phẫu chủ yếu từ biểu mơ khí, phế quản NOS-2 enzyme chủ yếu tham gia tổng hợp NO đường hơ hấp Khi có viêm đường thở, NOS-2 kích hoạt tế bào biểu mơ đường thở tế bào viêm bạch cầu toan, đại thực bào, bạch cầu đa nhân…, làm tăng nồng độ NO nội sinh Trong điều kiện sinh lý bình thường, biểu mơ phế quản sản xuất NO khoảng 0,05 pico lít/giây diện tích cm2 Khi có phản ứng viêm, biểu mơ đường thở sản sinh khoảng 7,4 pico lít/giây diện tích cm2 Hiện tượng tăng sinh NO kéo dài từ 7-10 ngày 30 Bảng 3: Phân loại kiểu hình hen trẻ em bệnh viện Nhi Trung ương [38] Cluster Cluster Cluster Cluster N 30 (20,7%) 30(20,7%) 59(40,7%) 26 (17,9%) Tuổi (năm) 9(6-14) 10(6-13) 10(7-15) 9,5(6-13) Tuổi khởi phát hen (năm) Sớm (5) Số lượng bạch cầu toan máu (TB/ml) 1000 IgE Cao Cao Cao Rất cao Nam/nữ Nam+nữ Nam+nữ Nam+nữ Nam FEV1 (%) Giảm (50% Cao