Đặc điểm lâm sàng và căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng trẻ em tại khoa quốc tế Bệnh viện Nhi Trung ương

Viêm phổi cộng đồng (CAP) là một bệnh phổ biến ở trẻ em, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Trên toàn thế giới, CAP là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, phần lớn trẻ vào viện khi đã được dùng kháng sinh tại nhà nên việc nuôi cấy tìm căn nguyên gây bệnh gặp nhiều khó khăn.

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CĂN NGUYÊN VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM TẠI KHOA QUỐC TẾ BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Nguyễn Thị Hà¹, Đồn Mai Thanh² Nguyễn Thị Yến³, ¹Bệnh viện Vinmec Times City ²Bệnh viện Nhi Trung Ương ³Trường Đại học Y Hà Nội Viêm phổi cộng đồng (CAP) bệnh phổ biến trẻ em, đặc biệt nước phát triển Trên toàn giới, CAP nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ tuổi, phần lớn trẻ vào viện dùng kháng sinh nhà nên việc ni cấy tìm ngun gây bệnh gặp nhiều khó khăn Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật Realtime PCR đa mồi để xác định nguyên cho kết nhanh với độ nhạy độ đặc hiệu cao, tỷ lệ xác định nguyên so với phương pháp nuôi cấy cao Nghiên cứu thực với mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng nguyên viêm phổi cộng đồng trẻ em kỹ thuật real – time PCR Bệnh viện Nhi Trung ương Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến hành 252 bệnh nhân chẩn đoán mắc viêm phổi cộng đồng khoa Quốc tế Bệnh viện Nhi Trung ương Kết nghiên cứu cho thấy triệu chứng thường gặp trẻ mắc viêm phổi cộng đồng ho (98,0%), chảy mũi (87,7%), sốt (75,0%) Khám thực thể cho thấy có 90,9% trẻ có ran phổi, 61,1% trẻ có ran rít, 72,6% có ran ẩm nhỏ hạt, 10,7% có ran ngáy Kết real – time PCR đa mồi cho thấy nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng trẻ thường gặp H Influenzae (52,4%), S.pneumoniae chiếm 33,7% M Pneumonia chiếm 12,3% Từ khóa: Viêm phổi cộng đồng, trẻ em, real – time PCR , nguyên nhân viêm phổi I ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi tình trạng tổn thương viêm nhu mơ phổi, lan tỏa phổi tập trung thùy phổi Viêm phổi cộng đồng (CAP) viêm phổi cộng đồng 48 nằm viện Theo tổ chức Y tế giới, viêm phổi nguyên nhân gây tử vong trẻ tuổi, chiếm 19% ngun nhân.¹ Ước tính tử vong viêm phổi trẻ tuổi giới 0,26 trẻ/1000 trẻ sơ sinh sống Như hàng năm có khoảng 1,8 Tác giả liên hệ: Nguyễn Thị Yến, Trường Đại học Y Hà Nội Email: nguyenthiyenb@hmu.edu.vn Ngày nhận: 24/02/2020 Ngày chấp nhận: 10/07/2020 TCNCYH 131 (7) - 2020 triệu trẻ tử vong viêm phổi (không kể viêm phổi sơ sinh).² Các nước phát triển có tỷ lệ trẻ tuổi mắc CAP cao gấp lần nước phát triển, Việt Nam đứng hàng thứ số nước có mắc CAP cao giới Tại Việt Nam, theo số liệu báo cáo năm 2004 WHO UNICEF, năm có khoảng 4500 trẻ tuổi tử vong viêm phổi, chiếm 12%.³ Nguyên nhân gây CAP đa dạng vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm…Tại nước phát triển, vi khuẩn nguyên gây bệnh phổ biến.² Nhiễm virus Streptococcus pneumoniae phổ biến trẻ em tuổi mẫu giáo, Mycoplasma pneumoniae thường gặp trẻ lớn.⁴ Tần suất trẻ bị CAP phế cầu gặp 67 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC biến chứng hoại tử, tràn dịch màng phổi/ tràn dịch màng phổi phức tạp áp xe phổi dường gia tăng.⁵ Việc xác định nguyên gây bệnh trước phụ thuộc chủ yếu vào nuôi cấy, nhiên thời gian trả kết lâu, kết âm tính giả bệnh nhân dùng kháng sinh trước Kỹ thuật Real-time PCR đa mồi kỹ thuật nhân DNA ống nghiệm dựa vào chu kỳ nhiệt Nhờ khuếch đại phát nên kỹ thuật có độ nhạy cao, + – tuổi: ≥ 40 lần/phút - Rút lõm lồng ngực, rút lõm liên sườn nặng: khó thở nặng, tím tái, rối loạn nhịp thở, ngừng thở… - Khám phởi: giảm thơng khí, có tiếng bất thường (ran ẩm nhỏ hạt, ran rít, ran ngáy…) Cận lâm sàng: - X-quang phổi: Hình ảnh viêm phổi điển hình đám mờ to nhỏ khơng nhu mô phổi tập trung nhiều vùng rốn phổi cạnh tim hai bên phổi giới hạn thấp phát phân tử Kỹ thuật cịn có ưu điểm vượt trội kết có sớm vịng kể từ bắt đầu làm xét nghiệm, đồng thời cịn phát lúc nhiều loại tác nhân gây bệnh (trước hầu hết sở y tế sử dụng kỹ thuật PCR đơn mồi, lần phát tác nhân gây bệnh) Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu: Đặc điểm lâm sàng nguyên vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng trẻ em với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng nguyên vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng trẻ em kỹ thuật Real-time PCR đa mồi - Xét nghiệm công thức máu CRP: Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt tỷ lệ đa nhân trung tính) CRP máu thường tăng cao viêm phổi vi khuẩn - Gia đình bệnh nhân đồng ý ký thoả thuận tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế I ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Gồm tất bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi cộng đồng vào điều trị khoa Quốc tế bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng năm 2019 đến tháng năm 2020 Tiêu chuẩn lựa chọn Trẻ chẩn đoán viêm phổi cộng đồng theo tiêu chuẩn Bộ Y tế (2014)¹: Trẻ ho, sốt kèm theo dấu hiệu sau: - Nhịp thở nhanh: dấu hiệu (bắt buộc đếm nhịp thở phút đánh giá theo tuổi) + < tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút + - < 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút 68 Phương pháp Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 8/2019 đến tháng 2/2020 Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu thực khoa Quốc tế Bệnh viện Nhi Trung ương Các xét nghiệm cận lâm sàng thực khoa Sinh hóa, khoa Huyết học, khoa Vi sinh, phòng Sinh học phân tử, khoa Chẩn đốn hình ảnh - Bệnh viện Nhi Trung ương Cỡ mẫu: Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả nhằm ước lượng tỷ lệ, cỡ mẫu tính sau: n=z 1- a 1-p p#f p: Tỷ lệ ước đốn quần thể Trong nghiên cứu này, chúng tơi ước đốn tỷ lệ ni cấy vi khuẩn dương tính từ dịch tỵ hầu nhóm bệnh nhi có viêm phổi cộng đồng dự kiến 32,3%, p = 0,323.6 TCNCYH 131 (7) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC α: Mức thống kê, chọn α = 0,05 Z1-α: Hệ số tin cậy, với ngưỡng tin cậy 95% hay hệ số α = 0,05 => Z1-α = 1,96 ε: Độ xác tương đối mong muốn, lấy ε = 0,2 Cỡ mẫu tối thiểu n = 103 bệnh nhân Biến số nghiên cứu: - Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới, tuổi sinh, cân nặng sinh - Triệu chứng lâm sàng: + Các dấu hiệu năng: ho, sốt, khò khè, phép khuyếch đại phát đồng thời axit nucleic mục tiêu vi khuẩn mẫu bệnh phẩm đường hô hấp bệnh nhân Bệnh phẩm khảo sát nghiên cứu dịch mũi họng lấy sau bệnh nhân chẩn đoán CAP phải nhập viện đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu trước cho bệnh nhân dùng kháng sinh Bệnh phẩm sau lấy xong chuyển tới phòng xét nghiệm vi sinh bệnh viện Quá trình xử lý mẫu thực tủ an bú kém, tiêu chảy, bỏ bú + Dấu hiệu thực thể: triệu chứng khó thở (nhịp thở, dấu hiệu rút lõm lồng ngực, co kéo hơ hấp, tím mơi đầu chi, SpO2), nghe phổi phát ran bệnh lý phổi, biểu bệnh phổi - Tỷ lệ dương tính với loại vi khuẩn dựa vào xét nghiệm PCR đa mồi Kỹ thuật thu thập thông tin: - Bệnh nhân vào viện thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng, vấn trực tiếp cha mẹ người trực tiếp chăm sóc bệnh nhi để thu thập thông tin bệnh nhân - Xét nghiệm Multiplex Real – time PCR: Đây xét nghiệm Realtime PCR đa mồi cho toàn sinh học tránh tượng lây nhiễm chéo đảm bảo an tồn cho mơi trường cán xử lý mẫu Xử lý số liệu Số liệu nhập phần mềm Epidata 3.1 phân tích phần mềm SPSS 20.0 thuật toán thống kê y học Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành chấp thuận bệnh nhân gia đình Bệnh nhân đảm bảo quyền lợi điều trị giữ bí mật thơng tin cá nhân có quyền rút khỏi nghiên cứu lúc Nghiên cứu thông qua hội đồng y đức Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Nhi Trung ương III KẾT QUẢ Bảng Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ Nam 141 56,0 Nữ 111 44,0 < tháng 29 11,5 -< 12 tháng 50 19,8 12 -< 24 tháng 101 40,1 Giới Nhóm tuổi TCNCYH 131 (7) - 2020 69 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ 24 -< tuổi 67 26,6 ≥ tuổi 2,0 Đủ tháng 225 89,3 Thiếu tháng 25 9,9 Già tháng 0,8 < 2500 gr 15 6,0 ≥ 2500 237 94,0 Nhóm tuổi Tuổi sinh Cân nặng sinh Kết cho thấy tổng số 252 đối tượng, trẻ nam chiếm 56,0% trẻ nữ chiếm 44,0% Phân bố độ tuổi cho thấy nhóm tuổi gặp nhiều từ 12 - 24 tháng tuổi (40,1%), gặp nhóm từ tuổi trở lên (chiếm 2,0%) Có 89,3% trẻ sinh đủ tháng, cân nặng sinh đa số từ 2500 - 3200 gr (63,9%) Bảng Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ Sốt 189 75,0 Chảy mũi 221 87,7 Ho 247 98,0 Thở nhanh 230 91,2 RLLN 52 20,6 Tím tái 0,0 Thở rên 0,0 Có ran 229 90,9 Ran phế quản (rít/ngáy) 169 67,1 Ran ẩm 183 72,6 Triệu chứng Triệu chứng thực thể phổi Theo triệu chứng thường gặp vào viện trẻ ho (98,0%), thở nhanh (91,2 %), chảy mũi (87,7%), sốt (75,0%), khơng có trường hợp có suy hơ hấp Các triệu chứng thực thể cho thấy 90,9% trẻ có ran phổi, 67,1% trẻ có ran phế quản (ran rít/ran ngáy), 72,6% có ran ẩm nhỏ hạt 70 TCNCYH 131 (7) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Tỷ lệ dương tính với vi khuẩn kỹ thuật Real time mPCR Loại vi khuẩn Số lượng Tỷ lệ % H Influenzae 132 52,4 S pneumoniae 85 33,7 M Pneumonia 31 12,3 C Pneumonia 0,4 Ho gà 0,4 L Pneumonia 0,0 Dương tính với loại vi khuẩn 59 23,4 Dương tính với loại vi khuẩn 1,2 Kết real-time PCR đa mồi cho thấy nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi cộng đồng H Influenzae (52,4%), S pneumoniae chiếm 33,7%, M Pneumonia chiếm 12,3%, có trường hợp dương tính với C Pneumonia trường hợp dương tính với vi khuẩn ho gà, khơng có trường hợp dương tính với L Pneumonia Số bệnh nhân phát dương tính với loại vi khuẩn 59 (23,4%) có bệnh nhân (1,2%) phát dương tính với loại vi khuẩn IV BÀN LUẬN Trong tổng số 252 trẻ chẩn đoán mắc viêm phổi cộng đồng khoa Quốc tế Bệnh viện Nhi Trung ương, trẻ nam chiếm 56,0% trẻ nữ chiếm 44,0% Kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Ngọc Điệp năm 2018 khoa Nhi Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí cho thấy tỷ lệ trẻ nam cao so với trẻ nữ (58,1% 41,9%).⁷ Trong nghiên cứu tác giả Nguyễn Thành Nhôm trẻ em từ tháng đến tuổi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long, trẻ nữ chiếm 53,1% trẻ nam chiếm 46,9%.⁸ Sự khác biệt tỷ lệ nam/nữ nghiên cứu lý giải khác đặc điểm giới tính quần thể nghiên cứu TCNCYH 131 (7) - 2020 Nhóm tuổi gặp nhiều nghiên cứu từ 12 - 24 tháng tuổi (40,1%), từ 24 tháng tuổi đến tuổi (chiếm 26,6%), nhóm tuổi từ đến 12 tháng chiếm 19,8%, tháng chiếm 11,5% gặp nhóm từ tuổi trở lên (chiếm 2,0%) Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu tác giả Nguyễn Thành Nhôm cộng sự, nghiên cứu tác giả, trẻ từ 12 - 60 tháng chiếm đa số (61,5%) trẻ từ đến 12 tháng tuổi chiếm 38,5%.⁸ Viêm phổi cộng đồng gặp độ tuổi nào, nhiên nghiên cứu nhóm tuổi có nguy mắc bệnh cao trẻ em 24 tháng tuổi người 65 tuổi Triệu chứng năng: triệu chứng thường gặp vào viện trẻ ho (98,0%), thở nhanh (91,2 %), chảy mũi (87,7%), sốt (75,0%), khơng có trường hợp có triệu chứng suy hơ hấp Kết nghiên cứu tương đồng với số nghiên cứu trước Nghiên cứu tác giả Tạ Thị Diệu Ngân năm 2016 cho thấy triệu chứng thường gặp ho (93,7%), sốt (83,1%), khó thở (54,61%) Trong nghiên cứu tác giả Nguyễn Thành Nhôm, triệu chứng thường gặp ho (99,7%), sốt (84,6%), chảy mũi (20,0%).8 Nghiên cứu Nguyễn Thị Ngọc 71 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Điệp cho thấy 100% bệnh nhân có ho vào viện, 61,0% có sốt, khị khè 86,8%.⁷ Triệu chứng thực thể: nghiên cứu chúng tơi có 90,9% trẻ có ran phổi, 72,6% có ran ẩm nhỏ hạt, 67,1% trẻ có ran phế quản (ran rít/ran ngáy) Trong nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Ngọc Điệp, 100% trẻ có ran phổi.⁷ Kết nghiên cứu Tạ Thị Diệu Ngân cho thấy 84,5% bệnh nhân có ran bên phổi Nghiên cứu Nguyễn Thành Nhôm cho kết hầu hết trẻ có triệu chứng ran ẩm/ nổ (89,2%), ran ngáy/rít chiếm 10,8%.⁸ Kết real-time PCR đa mồi: Trong nghiên cứu sử dụng kỹ thuật Real - time PCR đa mồi để xác định nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng trẻ em, kết cho thấy vi khuẩn gặp tỷ lệ cao H Influenzae (52,4%), S pneumoniae (33,7%), M Pneumonia (12,3%), C Pneumonia ho gà (đều chiếm 0,4%), bệnh nhi dương tính với L Pneumonia Kết tương đồng với số nghiên cứu trước nước Nghiên cứu tác giả Phạm Hùng Vân sử dụng kỹ thuật multiplex real-time PCR cho thấy S pneumoniae H influenzae vi khuẩn chiếm tỷ lệ nhiều (41.3% 22.2%).⁶ Trong nghiên cứu tác giả Đào Thị Mỹ Hà sử dụng kỹ thuật real time PCR đờm, nguyên nhân thường gặp S.pneumonia (16,4%), H influenza (9,6%)9 Kết nghiên cứu Nguyễn Thị Ngọc Điệp cho thấy H influenza S.pneumonia có tỷ lệ dương tính cao (41,2% 45,6%).⁷ V Kết luận Triệu chứng thường gặp trẻ mắc viêm phổi cộng đồng ho, thở nhanh, chảy mũi sốt Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng trẻ thường gặp H Influenzae, S pneumoniae M Pneumonia chiếm 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y Tế Quyết định ban hành hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em 2014 Resti M, Moriondo M, Cortimiglia M Community-acquired bacteremic pneumococcal pneumonia in children: diagnosis and serotyping by real-time polymerase chain reaction using blood samples Clin Infect Dis 2010; 51(9): 1042 Rodrigues Community Acquired Pneumonia in Children: the challenges of Microbiological Diagnosis Journal of Clinical Microbiology 2018; 56 Kimberly Stuckey Schrock Community Acquired Pneumonia in Children Am Fam physician 2012; 86(2) Michael Harris On behalf of the British Thoracic Society Standards of Care Committee British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children 2011 Phạm Hùng Vân Tác nhân vi sinh vật gây viêm phổi cộng đồng phải nhập viện Chuyên đề hội hơ hấp Thành phố Thành phố Hồ Chí Minh 2017 Nguyễn Thị Ngọc Điệp Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi vi khuẩn tính nhạy cảm với kháng sinh số loại vi khuẩn gây viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi khoa Nhi Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển ng Bí Hội nghị khoa học Nhi khoa tồn quốc 2018; 2018 Nguyễn Thành Nhơm Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố liên quan đến viêm phổi nặng trẻ em từ tháng đến tuổi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long Kỷ yếu đề tài NCKH Bệnh viên Đa khoa Vĩnh Long 2015 Đào Thị Mỹ Hà Viêm phổi cộng đồng viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế tác nhân vi sinh vật phát real – time PCR đờm Chuyên đề hội hô hấp Thành phố Thành phố Hồ Chí Minh 2019 TCNCYH 131 (7) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary REAL-TIME MULTIPLEX PCR TECHNIQUE IN DIAGNOSIS THE CAUSE OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN Community-acquired pneumonia (CAP) is a communal disease in children, especially among those in developing countries This disease leads the highest death cause in children under five years old worldwide The aims of this study were to describe clinical characteristics and identify the causes of community-acquired pneumonia in children by Real-time Multiplex PCR technique at the National Hospital of Pediatrics This descriptive cross-sectional study was conducted on 252 patients diagnosed with CAP at the International Department of the National Hospital of Pediatrics The most common symptoms in children with CAP are cough (98.0%), running nose (87.7%), and fever (75.0%) Clinical examination was 90.9% children with rales in lungs, 61.1% with hiss rales, 72.6% with moist rales and 10.7% having snore rales Multi-primed realtime PCR identifies the common cause of community-acquired pneumonia as H Influenzae (52.4%), followed by S pneumoniae with 33.7% and M Pneumonia accounted for 12.3% Keywords: Community-acquired pneumonia, children, real - time PCR, pneumonia causes TCNCYH 131 (7) - 2020 73 ... vi? ?m phổi bệnh vi? ??n, vi? ?m phổi liên quan đến chăm sóc y tế I ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Gồm tất bệnh nhân chẩn đoán vi? ?m phổi cộng đồng vào điều trị khoa Quốc tế bệnh vi? ??n Nhi Trung ương. .. nghiên cứu: Đặc điểm lâm sàng nguyên vi khuẩn gây vi? ?m phổi cộng đồng trẻ em với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng nguyên vi khuẩn gây vi? ?m phổi cộng đồng trẻ em kỹ thuật Real-time PCR đa mồi -... Nguyễn Thị Ngọc Điệp Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vi? ?m phổi vi khuẩn tính nhạy cảm với kháng sinh số loại vi khuẩn gây vi? ?m phổi trẻ em từ tháng đến tuổi khoa Nhi Bệnh vi? ??n Vi? ??t Nam – Thụy Điển