ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO k PNEUMONIAE tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ HƯƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO K PNEUMONIAE TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI GV hướng dẫn đề tài: Ts Lê Thị Diễm Tuyết Ts Phạm Hồng Nhung ĐẶT VẤN ĐỀ • Nhiễm khuẩn huyết, nguyên nhân quan trọng gây tử vong bệnh viện • Căn nguyên chủ yếu: Gram (-), K pneumoniae đứng thứ hai, số NC ICU đứng hàng đầu [1][2] • NKH K pneumoniae xu hướng gia tăng [1][2][3] Châu Âu: Vincent 2002: 6%, Dell Rose (2015) 30.89% Châu Á: Khan (2011) 8,68% 2015 ( 42,8%) • 1.Delle Rose P, Sordillo P, Gini S et al (2015) Microbiologic characteristics and predictors of mortality in bloodstream infections in intensive care unit patients: A 1-year, large, prospective surveillance study in Italian hospitals Am J Infect Control, 43 (11), 1178-1183 • Khan F and Siddiqui N (2016) Seasonal Variation in Klebsiella pneumoniae Blood Stream Infection: A Five Year Study Clinical Microbiology, 05 (02), • Tabah A, Koulenti D, Laupland K et al (2012) Characteristics and determinants of outcome of hospital-acquired bloodstream infections in intensive care units: the EUROBACT International Cohort Study Intensive Care Med, 38 (12), 1938 ĐẶT VẤN ĐỀ • Cơ chế đề kháng K.pneumoniae chủ yếu: sản xuất enzym ESBL Carbapenemase • Tình trạng đề kháng KS trở nên báo động  CRKP tăng qua năm[1][2] , có NC đến 68.3%[1]  Đã kháng Colistin Tigecycline[3] Otter Jonathan : kháng Colistin 66.5%[3] • Tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt trường hợp CRKP, Kaur ICU 88.5%[4] Alicino C, Giacobbe D R, Orsi A et al (2015) Trends in the annual incidence of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections: a 8-year retrospective study in a large teaching hospital in northern Italy BMC Infect Dis, 15, 415 Brady M, Cunney R, Murchan S et al (2016) Klebsiella pneumoniae bloodstream infection, antimicrobial resistance and consumption trends in Ireland: 2008 to 2013 Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 35 (11), 1777-1785 Otter Jonathan A, Doumith M, Davies F et al (2017) Emergence and clonal spread of colistin resistance due to multiple mutational mechanisms in carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae in London Scientific Reports, (1), 12711 Kaur A, Gandra S, Gupta P et al (2017) Clinical outcome of dual colistin- and carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections: A single-center retrospective study of 75 cases in India Am J Infect Control, 45 (11), 1289-1291 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết K pneumonia khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai Mục tiêu 2: Đánh giá tình hình kháng kháng sinh kết điều trị dựa theo kháng sinh đồ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết K pneumonia TỔNG QUAN 1.1 Vi khuẩn K.pneumoniae  Đặc điểm sinh học[1] Klebsiella: Họ Enterobacteriaceae, hình que, kích thước trung bình 0,3 – x 0,6 – µm, khơng có lơng , không di động Vỏ dày chất polysaccharide cấu tạo nhiều loại monosaccharide,có tính ưa nước  Yếu tố nguy : Suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, xơ gan, nghiện rượu, suy thận mạn, bệnh ác tính[2][3] Lê Văn Phủng (2009) Vi khuẩn y học Nhà xuất y học, Hà Nội, 249-250 Nicolo G, Russell E L, Maddalena G et al (2014) Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: epidemiology and impact of inappropriate empirical therapy Medicine (Baltimore), 93 (17), 298-309 3.Kaur A, Gandra S, Gupta P et al (2017) Clinical outcome of dual colistin- and carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections: A single-center retrospective study of 75 cases in India Am J Infect Control, 45 (11), 1289-1291 TỔNG QUAN  Cơ chế kháng thuốc vi khuẩn K pneumoniae[1] • Sản xuất enzyms: - Beta-lactamase phổ mở rộng (ESBLs) - K pneumoniae Carbapenemases (KPCs) - Oxacillinases (OXAs) - Metallo-beta-lactamases (MBLs) - 16S RMTase - Macrolide esterases • Hình thành màng sinh học (biofilm) Heinzinger (2015) Antimicrobial Resistance in Klebsiella pneumoniae:Mechanisms and Clinical Impact and Developments pages : - TỔNG QUAN Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết SCCM/ESICM (2016): • Sepsis: Tình trạng đáp ứng thể với nhiễm trùng bị kiểm soát, gây nên rối loạn chức tạng đe dọa đến tính mạng • Septic shock : Sepsis có tụt HA, bất thường tế bào chuyển hóa đe dọa nguy bị tử vong, hồi sức dịch đầy đủ, đòi hỏi thuốc co mạch để trì huyết áp trung bình (MAP) ≥65 mmHg lactate> mmol/L Singer M, Deutschman C S Seymour C W et al (2016) The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA, 315 (8), 801-810 TỔNG QUAN 1.2 Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết Klebsiella  Đặc điểm nhiễm khuẩn huyết[1][2] -Rối loạn thân nhiệt : Sốt hạ thân nhiệt ,nhiệt độ > 38,3 20 lần/phút PaCO2 ≤ 32 mmHg -Thay đổi tri giác Dellinger RP, Levy MM Rhodes A et al (2013) Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012 Intensive Care Med, 39 (2), 165-228 Remi Neviere MD (2017) Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis, , 19/7/2017 TỔNG QUAN  Đặc điểm nhiễm khuẩn huyết - Procalcitonin (PCT): tăng, CRP: tăng - BC tăng 12.000/mm3 giảm 4.000/mm3 có > 10% bạch cầu non máu ngoại vi  Đặc điểm ổ nhiễm khuẩn Các triệu chứng quan gợi ý đường vào NKH, hay ổ di bệnh: - Nhiễm khuẩn phổi: viêm phổi, áp xe phổi, viêm mủ màng phổi TỔNG QUAN  Đặc điểm ổ nhiễm khuẩn - NKH liên quan catheter - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: gặp - Nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu - Nhiễm khuẩn ổ bụng: Viêm ruột, nhiễm trùng đường mật, áp xe gan, áp xe lách, viêm phúc mạc - Nhiễm khuẩn thần kinh trung ương - Nhiễm khuẩn da mô mềm 10 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.4: Đường vào hình thái nhiễm khuẩn huyết Ổ NK ban đầu N = 59 (%) NKH CĐ n = 11(%) NKH BV n = 48 (%) Hình thái nhiễm khuẩn Tràn mủ màng phổi: Viêm phổi:14   NK hô hấp 15 (25.4) (13.3) 13 (86.7) NK từ catherter (8.5)   (100) NK ổ bụng (5.1)   (100) Viêm phúc mạc NK gan, mật (3.38) (50) (50) Áp xe gan NK tiết niệu (1.7)   (100)   Không rõ 33 (55.9) (24.2) 25 (75.8) Li (2017): hô hấp 20.1%, gan - mật 39.8%, tiết niệu 26.2% Durdu (2016): hô hấp 23.1%, CVC 29.5%, ổ bụng 18.4% Đặc điểm nhiễm khuẩn BC (G/L): Trung vị 12, Min 0.14, Max 64 Bảng 3.5: Phân loại BC Các giá trị n < G/L (8.5) – 10 G/L 20 (33.9) p 0.000 60 50 50 40 BC 34.5 30 > 10 G/L BC trung tính < 500 tế bào/mm3 34 (57.6) (3.4) 20   10 10.3 5.2 ≤ 0.5 ng/mL Tseng (2013): BC trung bình 15.1 G/L giảm BC TT: 10% Nicolo (2014) giảm BC TT: 10.1% 0.5 - ng/mL ≤ PCT < 10 ng/mL ≥ 10 ng/mL Biểu đồ 3.10: giá trị Procalcitonin Li (2017): PCT TB nhóm TV 10.8 ng/mL nhóm sống 7.2ng/mL Đặc điểm cận lâm sàng • Đặc điểm đơng máu 34 39.1 34 N = 53 < 50 G/L ≤ 50 - 100 G/L ≤ 100 - 150 G/L ≥ 150 G/L 18.9 13.2 60.9 N = 46 (p= 0.14) ≥5 10 mmol/L Biểu đồ 3.13: Giá trị Lactat thời điểm cấy máu Đặc điểm cận lâm sàng • Bảng 3.6: Các rối loạn chức gan, thận, đường máu Các thay đổi Bilirubin TP ≥ 21 µmol/L AST ≥ 40 U/L ALT≥ 40 U/L Albumin g/L Trung vị (Min -Max) Creatinin (µmol/L) Trung vị (min max) Glucose ≥ 11mmol/L n (%) 32 (60.4) Thất bại (%) 22/30 (73.3) Sống (%) 10/23(43.5) P 0.03   28 (53.8) 27 (51.9) 27.7 (13.2-45.5) 16/30 (53.3) 12/30 (40) 27 (13.2 - 45.5) 12/22(54.5) 15/22(68.2) 28 (20- 40.4) 0.9 0.06 0.19     113 135 83 (29 - 603) (63 -603) (29 - 230) 29 (50) 18 (54.5) 11 (44)   • • • • Li (2017): Bil TP trung bình N sống 27.5µmol/L , N thất bại: 71.4µmol/L Glucose TB N sống : 7.09 TV: 6.89 Gomez-Simmonds (2016) Albumin N sống 24g/L , nhóm TV 25g/L Creatinin N sống 132(µmol/L), nhóm TV 110(µmol/L)     0.01   0.42   Điểm SIRS SOFA thời điểm cấy máu SOFA : Trung vị ( -23) 34.8 35 28.3 30 28.3 10.2 25 20 15 10 89.8 8.7 SIRS ≥ Biểu đồ 3.14: Điểm SIRS 10 đ Bảng 3.7: KSĐ K.pneumoniae Tên KS Ertapenem (ETP) Meropenem (MEM) Imipenem (IMP) Cefepime (FEP) Piperracillin/ Tazobactam (PPT) Ceftazidim (CAZ) Cefotaxim (CTX) Ceftriaxone (CRO) Amoxicillin/ Acid clavulanic (AMC) Cefuroxim (CXM) Trimethoprim/ Sulfamethoxazol (STX) Torbramycin (TBM) Gentamycin(GEN) Amikacin (AMK) Fosmycin (FOS) Ciprofloxacin (CIP) Levofloxacin (LVX) Colistin n = 26 (COL) S 16 (27.1) 16 (27.1) 16 (27.1) 14 (23.7) 13 (22) 15 (25.4) 13 (22) 14 (23.7) 11 (18.6) 12 (20.3) 10 (16.9) 17 (28.8) 39 (66.1) 45 (76.3) 16 (27.1) 11 (18.6) 14 (23.7) 25 (96.2) I 0 (1.7) (3.4) (1.7) (1.7) (1.7) (1.7) (8.5) (6.8) (15.3) (6.8) (1.7) Nguyễn Bửu Huy (2018); kháng Meropenem 60%, Imipenem 70% Vardakas (2015): CRKP: 76.9%, Alicino (2015) CRKP 68.3% Lijun Tia (2016): CRKP 59.2% Oliva (2017) kháng COL 34.3%, Otter Jonathan (2017) 65.8% R 43 (72.9) 43 (72.9) 42 (71.2) 45 (76.3) 44 (74.6) 43 (72.9) 45 (76.3) 45 (76.3) 47 (79.7) 46 (78) 49 (83.1) 37 (62.7) 20 (33.9) 10 (16.9) 34 (57.6) 44 (74.6) 44 (74.6) (3.8) c Tình hình kháng kháng sinh 120 100 80 81.8 91.8 100 90.9 100 83.3 90.9 100 100 100 91.8 90.9 100 100 100 GEN AMK TBM 63.6 60 45.5 40 20 AMC CXM CAZ CTX CRO STX PPT FEP ETP MEM IMP CIP LVX FOS Biểu đồ 3.16: Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh nhóm cộng đồng 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 95.7 93.6 91.7 91.7 91.7 93.8 91.7 91.7 89.6 89.6 87.5 91.7 91.7 77.1 62.5 41.7 Column1 20.8 AMC CXM CAZ CTX CRO STX PPT FEP ETP MEM IMP CIP LVX FOS Biểu đồ 3.17: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh nhóm bệnh viện GEN AMK TBM Kết điều trị Bảng 3.9: Kết điều trị chung Kết điều trị   Sống Thất bại N = 59 (%) NKH BV NKH CĐ (n = 48) (n = 11) (%) (%) 26 (44.1) 21 (43.8) (45.5) Tử vong 10 (16.9) (16.7) (18.2) Nặng xin 23 (39) 19 (39.2) (36.3) • Lijun Tia (2016): chung 29%, ICU : 48.6% • Durdu (2016) TV ICU: 63.3% • Kaur (2017) chung 69.3%, ICU : 88.5% p 0.9 Đánh giá đáp ứng điều trị • Nhóm sống 23/45 (51.1%) • KS ban đầu phù hợp 30 (66.7%) 54 53.3 53.3 P = 0.6 52 50 48 46 44 46.7 46.7 Sống Thất bại 42 Biểu đồ 3.19: Kết điều trị nhóm Man (2017) : KS phù hợp 57.3%, nhóm sống 61%, N tử vong 43.2% p < 0.001 Xiao (2018): KS phù hợp 72.9%, nhóm sống 81.2%, N tử vong 42.3% p < 0.001 Bảng 3.11: Kết điều trị phác đồ KS Các phác đồ Carbapenem đơn trị liệu Carbapenem phối Amikacin hợp Colistin Amikacin + Colistin n 13 10 Sống 10 Thất bại 1 Colistin + Fosmicin Doripenem + Colistin Doripenem + Gentamycin + Tygercycline 1 0 1 1 Piperacillin/ Tazobactam + Amikacin Piperacillin/ Tazobactam + Colistin Các phác đồ khác Tổng 1 45 1 23 0 22 Ertapenem + Colistin Carbapenem: Meropenem Imipenem Daikos (2014) Carbapenem + Tigecycline + Colistin/Amikacin sống 100% Carbapenem + Amikacin ( sống 8, TV 1) Gomez-Simmonds A (2016) Tigecycline + Colistin + Carbapenem TV 33% Tigecycline + Colistin + Non Carbapenem TV 43% Kaur (2017) tỷ lệ Meropenem + Tigecycline + Colistin nhóm sống 26.1%, nhóm TV 13.5% Diễn biến trình điều trị Bảng 3.12: Diễn biến điều trị   Ngày nằm viện (ngày) N = 59 Ngày nằm ICU (ngày) N = 59 Ngày nằm viện N sống (ngày) (n = 45) N thất bại Thời gian cắt sốt ( ngày) (n = 23) Trung Min Max vị 20 104 15 101 20 50 13 104 14 p 0.6 KẾT LUẬN • Bệnh thường gặp đái tháo đường, xơ gan, suy thận mạn • NK bệnh viện chủ yếu (81.4%) Nguồn NK từ hô hấp cao 25.4%, thứ NK liên quan đến catheter 8.5% • Các dấu hiệu thường gặp: Sốt 86.4%, tăng BC > 10 G/L (57.6%), tăng Procalcitonin ≥ 2ng/mL (84.5%), sốc nhiễm khuẩn 39% • SIRS ≥ (89.8%), điểm SOFA ≥ (93.2%) KẾT LUẬN • NKH cộng đồng phần lớn nhạy với hầu hết KS • NKH bệnh viện kháng hầu hết KS: Kháng Carbapenem gần 90%; nhạy với Amikacin 70.8%, Gentamycin 58.3%; nhạy Colistin 95.5% • Nhóm thất bại (55.9%), tỷ lệ sống cao nhóm điều trị KS ban đầu phù hợp so với nhóm khơng phù hợp (53.3% với 46.7% p = 0.6) • Số BN sống cao nhóm kết hợp KS Carbapenem Amikacin Em xin tr©n träng cảm ơn !!! ... Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết K pneumonia khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai Mục tiêu 2: Đánh giá tình hình kháng kháng sinh k? ??t điều trị dựa theo kháng... Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA, 315 (8), 801-810 TỔNG QUAN 1.2 Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết Klebsiella  Đặc điểm nhiễm khuẩn huyết[ 1][2] -Rối loạn thân nhiệt... LVX FOS Biểu đồ 3.17: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh nhóm bệnh viện GEN AMK TBM K? ??t điều trị Bảng 3.9: K? ??t điều trị chung K? ??t điều trị   Sống Thất bại N = 59 (%) NKH BV NKH CĐ (n = 48) (n = 11) (%) (%)