Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai

1 T VN ấ Nhiờm khuõn bờnh viờn hiờn ang c cac nha y hoc va ngoai nc quan tõm mụt cach c biờt õy la nhng nhiờm khuõn mc phai tai cac c s y tờ xay cac BN nm viờn, khụng co biờu hiờn triờu chng hay u bờnh vao thi iờm nhõp viờn Nhiờm khuõn bờnh viờn thng xay nhng bờnh nhõn nguy c cao nh: Bờnh nng, nhiờu bờnh phụi hp, tre e non va ngi cao tuụi BN nm cac n vi chm soc c biờt .NKBV cac khoa HSTC thng cao hn cac khoa khac t - lõn ty lờ nhiờm khuõn bờnh viờn HSTC trung binh la 9.2% va cang tr lờn c biờt nghiờm [1] Nhiờm khuõn bờnh viờn lam keo dai thi gian iờu tri [20], [21], [43], lam tng ty lờ t vong [29], [31], [32], [36], [39], [42], tng mc chi phi cho y tờ va lam anh hng khụng nho ờn nờn kinh tờ [43] Tai Hoa ky c tinh NKBV lam keo dai thi gian iờu tri lờn ngay, phai chi phi thờm cho mụi trng hp nhiờm khuõn la 2100 USD [43] la nguyờn nhõn cua 99000 trng hp chờt mụi nm [32] Hang nm Hoa ky phai chi ti 10 ty USD cho viờc KS va thi gian nm viờn keo dai cac bờnh NKBV gõy [1] Cac vi khuõn gõy NKBV thng gp cac n vi HSTC nhiờu nhõt la VK gram õm nh: Ecoli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas Cac VK gram dng chiờm khoang 20% cac NKBV, Staphylococcus la tac nhõn gõy bờnh hay gp nhõt sau o ờn Streptococci va Enterococci [1] Cac VK co c iờm chung la tinh khang thuục cang tng Khoa hụi sc tich cc BV Bach Mai la ni õu nghanh vờ iờu tri bờnh nhõn nng nhõt cua ca nc Ngi bờnh tinh trang nng, suy a phu tang, thi gian nm viờn keo dai nhiờu thu thuõt can thiờp, cac may moc va cac ky thuõt tiờn tiờn hiờn ờu c ng dung va thc hiờn trờn bờnh nhõn võy ngi bờnh co nhiờu nguy c bi NKBV Mụt nhng thu thuõt gõy NKBV la NK catheter Viờc xac inh cn nguyờn vi khuõn va iờu tri nhiờm khuõn catheter tinh mach trung tõm noi riờng cung nh nhiờm khuõn bờnh viờn noi chung gp nhiờu kho khn ty lờ vi khuõn luụn thay ụi theo khụng gian va thi gian, vi khuõn khang cac loai khang sinh cang tng lờn Nhiờu cụng trinh nghiờn cu cua cac tac gia va ngoai nc cho thõy cn nguyờn vi khuõn gõy nhiờm khuõn catheter tinh mach trung tõm chu yờu la cõu khuõn gram dng va trc khuõn gram õm Cho ờn nc ta a co sụ cụng trinh nghiờn cu vờ võn nhiờm khuõn catheter va cac yờu tụ liờn quan nhng cha õy u va toan diờn Võy tai khoa hụi sc tich cc nhng nguy c gi co thờ gõy NK catheter va vi khuõn nao thng gp NKBV catheter Tinh khang khang sinh cua chung sao? Vi nhng cõu hoi trờn va nhng hõu qua nghiờm ma NKBV liờn quan ờn catheter gõy chung tụi tiờn hanh nghiờn cu tai vi muc tiờu sau: Nhõn xet c iờm lõm sang va cõn lõm sang, vi sinh võt cua tinh trang nhiờm trung bờnh viờn liờn quan ờn catheter tinh mach trung tõm Khao sat mụt sụ yờu tụ nhiờm trung BV liờn quan catheter tinh mach trung tõm CHNG TễNG QUAN TAI LIấU 1.1 Khai niờm vờ nhiờm khuõn bờnh viờn Nhiờm khuõn bờnh viờn c xac inh la nhiờm khuõn c phat triờn thi gian BN iờu tri tai BV khụng co s biờu hiờn va u bờnh vao thi iờm BN nhõp viờn [38], [42] Nguyờn nhõn co thờ VK, virus va ky sinh trựng Cac nhiờm trựng bờnh viờn vi khuõn gõy c goi la nhiờm khuõn bờnh viờn (NKBV) nguyờn nhõn trc tiờp la tiờp xuc vi vi khuõn di nhiờu hinh thc khac Hõu hờt cac NK biờu hiờn sau 48 gi kờ t nhõp viờn thi c coi la NKBV Tuy nhiờn thi ky u bờnh co thờ thay ụi tựy thuục vao tac nhõn gõy bờnh va tựy thuục vao BN Vi võy mụi NK phai c anh gia riờng biờt va gn liờn vi qua trinh iờu tri tai BV [38] Nhiờm trựng bờnh viờn c biờt dờ phat hiờn trờn nhng c thờ ma sc chụng bi suy yờu va theo quy luõt, thng xuyờn xuõt hiờn bờnh nhõn thuục cac khoa iờu tri tich cc co miờn dich suy giam.Trờn cac bờnh nhõn vụn a co nhng vi khuõn thng tru khụng gõy bờnh cho ngi khoe Thụng thng chõn oan nhiờm khuõn bờnh viờn khoa iờu tri tich cc la NK phụi, NK tiờt niờu va nhiờm khuõn huyờt [39] Khoang mụt phõn ba trng hp NKBV nhiờm khuõn th phat cac vi khuõn nụi sinh, thng khu tru hõu hong, ng tiờu hoa xay sau tuõn nm viờn Co khoang 20% la cac vi khuõn ngoai sinh, xõm nhõp trc tiờp vao ng hụ hõp di hoc ng tiờt niờu xay vao bõt ky thi gian nao qua trinh nm viờn va chi co thờ phong c nờu am bao tuõn thu nghiờm ngt chờ ụ vờ sinh chuõn [34] 1.2 Nhng yờu tụ liờn quan ờn NKBV Bờnh nhõn nm viờn dai kem theo cac bờnh man tinh va cac bờnh nhõn thuục nhom nguy c cao nh ngi gia va tre em phu n thi ky mang thai Bờnh nhõn c can thiờp cac thu thuõt nh mụ xe, thu thuõt hụi sc cõp cu Liờn quan ờn quy trinh ky thuõt va theo doi chm soc cac thu thuõt kem theo 1.3 Tinh hinh nhiờm khuõn bờnh viờn trờn thờ gii va Viờt Nam 1.3.1 Ty lờ nhiờm khuõn bờnh viờn cac n vi HSTC trờn thờ gii NKBV ang tiờp tuc lam diờn biờn lõm sang thờm trõm trong, phc tap tng ty lờ mc, ty lờ t vong Trong nm 1985, CDC thụng bao co 5,7% bờnh nhõn nụi tru bi NKBV vao thi iờm o, hang nm My phai chi phi cho viờc iờu tri NKBV khoang ty ụ la Cung tai My, gõn õy ty lờ NKBV võn ụn inh vi ty lờ khoang 6% nhng chi phi a tng lờn khoang 5- 10 ty ụ la Hang nm co khoang 88 nghin ngi t vong liờn quan trc tiờp hoc gian tiờp ờn nhiờm khuõn ca linh vc nụi va ngoai khoa, nhng thng gp nhõt la khoa ngoai va khoa hụi sc tich cc Nghiờn cu cua Stamm W.E (1991) cho thõy ty lờ NKBV khoa HSTC la 12,4% Ty lờ cao hn khoa ngoai 2- lõn cao hn khoa nụi lõn, o ng õu la viờm phụi bờnh viờn Ty lờ NKBV thay ụi theo tuụi, cac quục gia khac nhau, gia cac BV cung khac tai cac n vi HSTC nhiờm khuõn BV ang bao ụng bi cac ly sau Nhng tinh trang bờnh ly nng gõy tụn thng ờn kha nng miờn dich cua c thờ Kờt hp vi cac biờn phap iờu tri tng cng bao gụm viờc s dung cac ky thuõt chõn oan va iờu tri xõm nhõp (catheter tinh mach trung tõm, nụi quan th may, t thụng tiờu) a pha huy loat cac c chờ bao vờ t nhiờn cua c thờ lam tng nguy c NK cac BN hụi sc Tai My, nghiờn cu vi sụ liờu tụng hp t 61 n vi HSTC thi gian t 2001 ờn 2005 cho thõy ty lờ NKBV la 5.68% o NK mau chiờm 28% va la phụ biờn nhõt Viờm phụi chiờm 21%, tiờp ờn la nhiờm khuõn tiờt niờu chiờm 15% [61] [24] Tai Phap mụi nm co khoang 60 van bờnh nhõn NKBV o 18 nghin trng hp t vong chiờm 3% Mụt nghiờn cu khac cua cac tac gia Phap cho thõy lng khang sinh cho iờu tri tng gõp lõn va thi gian nm viờn keo dai Mụt nghiờn cu 17 nc Tõy u ty lờ NKBV cac n vi HSTC la 20.6% o viờm phụi chiờm 46.9% nhiờm khuõn liờn quan ờn catheter 12% va 17.6% la nhiờm khuõn tiờt niờu [49] Tai n ụ mụt nghiờn cu Mumbai cho thõy ty lờ NKBV cac n vi HSTC ty lờ nhiờm khuõn BV chung la 27.3% o NK tiờt niờu cao nhõt 56.52% tiờp ờn NK hụ hõp la 34.78% va nhiờm khuõn liờn quan ờn catheter 10.5% Cac cn nguyờn gõy NKBV khoa HSTC cang phong phu va gia tng tinh khang thuục thng gp nhõt la Pseudomonas, S.aureus, Staphylococci, candida, Klebsiella, A.baumanie va E.coli [43] 1.3.2 Ty lờ NKBV Viờt Nam Tai Viờt Nam iờu kiờn kinh tờ han chờ, c s y tờ trang thiờt bi nhiờu thiờu thụn nhõn thc cua nhõn viờn y tờ cha c õy u o la iờu kiờn phat sinh va phat triờn NKBV Hang nm co ti 40 50% tụng gia tri thuục ban trờn thi trng thuục la khang sinh iờu tri cac nhiờm khuõn o co nhiờm khuõn bờnh viờn Trong linh vc ngoai khoa, mụt sụ nghiờn cu tai bờnh viờn Viờt c cho thõy ty lờ nhiờm khuõn vờt mụ la 13,38% Qua khao sat 12 bờnh viờn nm 1998, ty lờ NK vờt mụ la 12% Theo nghiờn cu cua Lu Thi Kim Thanh 1998 bờnh viờn ( BV a khoa trung ng Thai Nguyờn, BV 103, BV tinh Ha tõy) ty lờ NK vờt mụ t 6,17-26,95% Nghiờn cu gõn õy cua Vng Hựng va cụng s tai khoa ngoai va khoa San bờnh viờn Bach Mai cho thõy ty lờ NK vờt mụ la 9,6% va co xu hng tng theo tuụi Qua iờu tra tinh hinh NKBV tai mụt sụ BV thuục s y tờ Thanh phụ Ha Nụi ty lờ NKBV la 10% Trong o ty lờ cao nhõt cac khoa HSCC chiờm 25.8% Trong linh vc ngoai khoa, mụt sụ nghiờn cu tai BV Viờt c cho thõy ty lờ nhiờm khuõn vờt mụ la 13.38% Nghiờn cu tai khoa HSTC Bờnh viờn Bach Mai ty lờ NKBV la 20.9% o viờm phụi chiờm 64 8%, nhiờm khuõn tiờt niờu 18% nhiờm khuõn liờn quan ờn catheter la 10.5% nhiờm khuõn huyờt la 6.3% 18 Mụt nhgiờn cu khac tai BV ch Rõy cho kờt qua NKBV thng gp nhõt la viờm phụi 27.3% kờ ờn la nhiờm khuõn vờt mụ 17.1% nhiờm khuõn huyờt nguyờn phat 11.9% va nhiờm khuõn ng tiờu 9.8% [14] Nghiờn cu cua Trõn Quục Viờt tai khoa hụi sc tich cc BV 175 ty lờ NKBV la 19.3% o ty lờ nhiờm khuõn phụi la 64.3% ng tiờt niờu la 24.7% Nhiờm khuõn liờn quan ờn catheter chiờm 6% nhiờm khuõn tiờt niờu chiờm 5% Tai viờn Quõn y 103, mụt sụ nghiờn cu vờ linh vc bong a cho thõy vi khuõn nhiờm trựng c hụi bờnh nhõn bong theo tng giai oan co khac Nm 1991, Lờ Thờ Trung thõy õu vi khuõn gõy nhiờm trựng trờn vờt bong chu yờu la cõu khuõn Gram dng o S.areus chiờm 44 48% va t th 12 chu yờu la vi khuõn Gram õm [21] Nguyờn Viờt Lng nghiờn cu trờn 94 bờnh nhõn bong nng va rõt nng nm 19992001 thõy P.aeruginosa ng õu chiờm 40.9% sau o la aureus 19.1% tiờp ờn la Enterobacter (10, 9%), Klebsiella 6, 4%, Citrobacter 6.4% 1.4 Nguụn bờnh Nguụn bờnh co thờ t nụi sinh hoc ngoai sinh Tac nhõn nụi sinh xuõt phat t cac quõn thờ sụng hụi sinh da BN, ng tiờu hoa hoc hụ hõp Tac nhõn ngoai sinh c lõy truyờn t bờn ngoai vao BN t cac nguụn bờn ngoai sau BN nhõp viờn [36], [39] Nhiờu yờu tụ gop phõn lam tng s nhay cam vi nhiờm khuõn BN nm viờn nh cac bờnh lam tụn thng hờ thụng miờn dich, cac thuục c chờ miờn dich, tuụi qua cao hoc qua thõp, cac nguyờn nhõn lam tụn thng hang rao bao vờ cua võt chu nh tụn thng da, niờm mac, bong chõn thng va cac thu thuõt xõm nhõp, cac loai ụng thụng.[42] c iờm hờ VK nụi sinh cua BN co thờ thay ụi BN nhõp viờn Nghiờn cu chi rng sau BN vao viờn, hờ VK miờng hõu se thay ụi tr phõn ln la trc khuõn Gram õm Phõn va da cung la ni c ngu cua cac VK bõt thng Vi võy NKBV xay VK nụi sinh co thờ la cac VK mc phai sau BN nhõp viờn [42] Nguụn ngoai sinh gõy NKBV bao gụm nhõn viờn y tờ, BN khac ngi nha, mụi trng nhiờm bõn (cac trang thiờt bi y tờ, nc, khụng khi, ụi thuục) [40], [42] 1.5 Nhiờm khuõn liờn quan ờn catheter 1.5.1.Tinh hinh nhiờm khuõn catheter tinh mach trung tõm Viờc s dung catheter tinh mach trung tõm tai cac khoa HSTC trờn toan thờ gii va Viờt Nam a tng ang kờ thõp ky qua theo doi va iờu tri BN nng Tai My, mụi nm cac bờnh viờn va phong kham mua khoang trờn 150 triờu cac thiờt bi a vao ng tinh mach tiờm truyờn thuục, dich, mau, san phõm mau va cac chõt long dinh + Dng ngoai ng tiờu hoa, kiờm soat huyờt ụng va thõm tach mau a sụ thiờt bi la nhng catheter tinh mach ngoai vi nhng co trờn triờu catheter tinh mach trung tõm va co hn 200.000 trng hp nhiờm khuõn huyờt Hõu hờt cac trng hp nhiờm khuõn ờu liờn quan ờn cac loai khac cua thiờt bi mach mau [52], [71] Nm 1992 nghiờn cu cua EPIC tai khoa hụi sc tich cc, thi t catheter tinh mach la quy trinh thụng dung nhõt chiờm 78,3% lng bờnh nhõn o 63,9% bờnh nhõn t catheter tinh mach trung tõm [92] Nm 2000, Trung tõm phong chụng nhiờm khuõn cua Phap (C.CLIN) nghiờn cu tai 59 khoa, trờn khoang hn 14000 bờnh nhõn, 61,6% bờnh nhõn nm iờu tri tai khoa hụi sc tich cc trờn 48 gi co t catheter tinh mach trung tõm Ty lờ s dung catheter tinh mach trung tõm (sụ t catheter tinh mach trung tõm/sụ iờu tri tich cc) la 64,5% va thi gian rung binh lu catheter la 11,3 [95] Cac biờn chng liờn quan ờn catheter tinh mach trung tõm bao gụm tran mang phụi, chay mau, tụn thng thõn kinh, loan nhip tim, õu catheter khụng ung chụ, huyờt khụi chay mau, nhiờm khuõn Cac nhiờm khuõn catheter tinh mach trung tõm la yờu tụ nguy c ln nhõt i cựng vi viờc s dung catheter [38], [53] Ty lờ nhiờm khuõn theo cac bao cao dao ụng t 4% - 16% ụ ln cua dao ụng phan anh s khac biờt vờ ty lờ phat hiờn mi cua nhiờm khuõn catheter tinh mach trung tõm nhiờu nhom bờnh nhõn Chng han, ty lờ nhiờm khuõn catheter bờnh nhõn bong nm tai khoa hụi sc tich cc c tinh ln gõp 15 lõn so vi bờnh ly ng hụ hõp Cac nhiờm khuõn catheter tinh mach trung tõm c tinh mụi nm khoang 30.000 trng hp tai Anh va 400.000 tai My [38], [79] Nhiờm khuõn catheter tinh mach trung tõm gõy anh hng nhõt inh ti ty lờ bờnh tõt va ty lờ t vong (sụ trng hp t vong cao khoang 10-20% [57] Trong thõp ky trc, sụ trng hp nhiờm khuõn huyờt tng gõp 2-3 lõn, phõn ln cac nhiờm khuõn co s ong gop cua nhiờm khuõn catheter ting mach trung tõm [25] Trong nghiờn cu giam sat gõn õy, ty lờ mc mi cua nhiờm khuõn bờnh viờn tng gõp lõn bờnh nhõn co thiờt bi xõm nhõp [46] Nhiờm khuõn catheter tinh mach trung tõm tao ganh nng kinh tờ ang kờ ụi vi dich vu y tờ Chi phi bờnh viờn tng cac bờnh nhõn nhiờm khuõn huyờt c tinh gõn 40.000 USD Mụt bao cao khac cho thõy chi phi cua t iờu tri nhiờm khuõn catheter tinh mach trung tõm n thuõn nhng bờnh nhõn nm tai khoa hụi sc tich cc co thờ lờn ti 28.000 USD [46] Cac t nhiờm khuõn catheter tinh mach trung tõm la nguyờn cua ty lờ ln cac nhiờm khuõn huyờt gõy bi tu cõu khụng sinh men ụng (CNS), tu cõu vang, va cac chung nõm Candida [38] Nhiờm khuõn catheter tinh mach trung tõm ng th nhiờm khuõn bờnh viờn khoa hụi sc tich cc [97] Trong nghiờn cu cua NNIS va CDC, viờm phụi thng gp nhõt chiờm 30 33% nhiờm khuõn ng tiờt niờu chiờm 30% bờnh nhõn nụi khoa, 18% bờnh nhõn ngoai khoa, nhiờm khuõn huyờt nguyờn phat chiờm 16% 80 Con nghiờn cu cua C.CLIN thi nhiờm khuõn hụ hõp chiờm 34%, nhiờm khuõn tiờt niờu chiờm 28%, nhiờm khuõn catheter chiờm 17%, nhiờm khuõn huyờt chiờm 13% va nhiờm khuõn catheter ụng mach chiờm 9% [95] 1.5.2 inh nghia nhiờm khuõn liờn quan ờn catheter tinh mach trung tõm Theo IDSA va CDC (1996) 66 nhiờm khuõn liờn quan ờn catheter tinh mach trung tõm bao gụm cac nhiờm khuõn sau: 1.5.2.1.Nhiờm khuõn catheter Cõy õu gõn hoc õu xa cua catheter bng phng phap ban inh lng trờn 15 CFU/ml hoc phng phap inh lng trờn 1000 CFU/ml ma khụng 10 co triờu chng lõm sang i kem 1.5.2.2 Nhiờm khuõn tai chụ Vựng da chõn catheter xung huyờt, o, au, phự nờ pham vi 2cm tinh t vi tri t 1.5.2.3 Nhiờm khuõn ng hõm au, xung huyờt o hoc mang cng 2cm tinh t õu cua catheter doc theo ng i di da cua catheter ng hõm co hoc khụng co triờu chng i kem 1.5.2.4.ễ nhiờm khuõn ễ nhiờm khuõn di da cua dung cu cõy hoan toan long mach vi cac triờu chng au, xung huyờt hoc mang cng, bi v hoc thụng ngoai hoc co hoai t cua vựng da nm phia trờn ụ nhiờm khuõn, co thờ co hoc khụng co nhiờm khuõn huyờt i kem 1.5.2.5.Nhiờm khuõn huyờt liờn quan ờn tiờm truyờn Cõy cựng loai vi khuõn t cõy mau va cõy dich tiờm truyờn ma khụng xac inh c t nguụn lõy khac 1.5.2.6.Nhiờm khuõn huyờt liờn quan ờn catheter Phõn lõp c cựng chung vi khuõn oan catheter nuụi cõy va mõu mau lõy t mau ngoai vi va mụt mõu lõy mau qua nong catheter, kem theo triờu chng lõm sang cua nhiờm khuõn huyờt ụng thi khụng co nhiờm khuõn ni khac Sau rut catheter BN hờt sụt, nuụi cõy õm tinh cung c xem nh la bng chng gian tiờp cua nhiờm khuõn catheter 1.5.3 Nguyờn nhõn Thng gp nhõt la coagulase negative staphylococcus va S.aureus, sau o la Enterococcus spp, Candida albicans, Enterobacteriacae Theo sụ liờu thụng kờ cua NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) t thang 101986 ờn thang 12-1990, nhiờm trựng huyờt coagulase negative staphylococcus ng õu (28,2%) sau o la S.aureus (16,1%), Enterococci B.Cepacia chiờm 9.5% lai la cac chung nh S Marcescens, P.putida, P.Aeruginosa chiờm 4.7% 63 Mụt ty lờ ang kờ cõu khuõn gram dng la S.aureus chiờm 9.5% phõn lõp c nghiờn cu cua chỳng tụi Cac tu cõu vang thng c trỳ mi, toc, nach va nờp hõu mụn Ty lờ ngi mang vi khuõn tu cõu vang trờn da hoc niờm mac vao khoang t 10-90% õy la nguụn lõy cheo cac n vi iờu tri tich cc, c biờt la nhng bờnh nhõn co thụng nhõn tao, t catheter tinh mach trung tõm, suy giam miờn dich, thao ng, AIDS hoc x gan [1] Viờc phat hiờn cac chung Staphylococus cõy õu catheter dng nh ung hụ quan iờm hiờn la nhiờm khuõn co nguụn gục t chinh da bờnh nhõn, hoc t ban tay bõn cua nhõn viờn y tờ [85] 63 Trong nghiờn cu cua chỳng tụi, ty lờ trc khuõn gram õm chiờm ty lờ rõt cao 62% õy la loai vi khuõn thng gp nhiờm khuõn bờnh viờn noi chung va nhiờm khuõn catheter noi riờng Chỳng la nhng vi khuõn hiờu inh c khu vc khac trờn da cua c thờ Theo Larson, 21% nhõn viờn y tờ co Acinetobacter va cac vi khuõn thuục nhom Klebsiella c trỳ trờn ban tay [36] .64 Theo Pittet.D, sụ lng vi khuõn phõn lõp õu ngon tay nhõn viờn y tờ dao ụng t ờn 300 khuõn lac sau cac tiờp xỳc vi mau, dich c thờ nh: chm soc vờt thng, t catheter tinh mach, hỳt m dai, cac chõt bai tiờt cua bờnh nhõn [41] 64 Tai bờnh viờn Bach Mai, khao sat 134 nhõn viờn y tờ (2007) cho thõy lng vi khuõn trung binh õu ngon tay t 1.6-1.7 log10 Loai vi khuõn thng gp gụm Acinetobacter, Klebsiella va S.aureus Tai bờnh viờn Ch Ry, lng vi khuõn trung binh co ban tay la 5.4log10, cao nhõt la hụ ly, kờ ờn la bac sy va thõp nhõt la iờu dng [15] 64 Nh võy phong chụng lõy cheo, chụng nhiờm khuõn catheter noi riờng va nhiờm khuõn bờnh viờn noi chung phai bt õu t cụng viờc tng chng nh rõt n gian: tay ỳng qui trinh, thay gng tay cua y bac sy ỳng thao tac Vờ sinh ban tay ban tay giỳp loai b vi sinh võt co ban tay rõt hu hiờu 64 Theo bac si V Vn Giang, Bờnh viờn Thanh Nhan Trong cụng tac kiờm soat nhiờm khuõn bờnh viờn thi võn vờ sinh ban tay a lờn hang õu, cac tai liờu cua thờ gii cng noi rng, nờu lam tụt cụng tac kiờm soat nhiờm khuõn bờnh viờn, c biờt la vờ sinh ban tay thi co thờ lam giam 50% nhiờm khuõn bờnh viờn, hiờu qua rõt ln [16] 64 anh gia hiờu qua vờ sinh ban tay tai bờnh viờn Bach Mai nm 2007 cho thõy vờ sinh ban tay bng xa phong hoc cụn kh khuõn loai b c trờn 90% vi khuõn cac õu ngon tay nhõn viờn y tờ [15] .65 4.4.3 Vờ mc ụ khang khang sinh cac chung vi khuõn phõn lõp c 65 Kờt qua nghiờn cu cua chỳng tụi cho thõy mc ụ khang khang sinh cua cac chung vi khuõn phõn lõp c thõt ang lo ngai 65 Staphylococus aureus 65 Trong sụ cac vi khuõn gram dng, S.aureus la tac nhõn quan gõy nhiờm khuõn catheter tinh mach trung tõm, vi khuõn co c tinh sinh beta-lactamase (80-90%), s thay ụi protein gn vi thuục, bi võy khụng thờ iờu tri bng cac khang sinh nhom betalactam thụng thng nh Penicillin, Ampicilline [11], [19] 65 Nghiờn cu cua chỳng tụi bang 23 cho thõy ty lờ cac chung S.aureus khang vi penicillin la 100% vi khuõn khang ca vi meronem la 100% Vi khuõn nhay 100% vi cac khang sinh nh Vancomycin, chloramphenicol va Lizonalid Con nhõy 50% vi Clindamycin va Moxifloxacin Tu cõu khang 100% vi Methicilin 65 T nm 1961, ngi ta a phat hiờn c cac chung S.aureus khang Methicillin (MRSA) lõn õu tiờn Anh Ngay sau o, vi khuõn a gõy vu dich ln Tuy nhiờn, õu nm 1970 sụ chung khang Methicillin kốm theo a khang sinh a giam cac nc phng tõy Nhng cho ờn õu nm 1980, S.aureus lai tng khang, chu yờu liờn quan ờn nhiờm khuõn bờnh viờn [63] Cac tu cõu khang vi Methicillin thng khang vi nhiờu khang sinh khiờn cho viờc iờu tri nhiờm khuõn thng kho khn Hiờn nay, ty lờ MRSA tai sụ bờnh viờn lờn ti 60-70% thõm chi 100% la yờu tụ nguy c lam tng ty lờ t vong, c biờt la t vong nhiờm khuõn lan rụng [63] 65 Trong nghiờn cu cua chỳng tụi, ty lờ S.aureus nhay vi Vancomycin, Lizonalid va chloramphenicol la 100% nhiờn sụ chung moc khụng nhiờu võy cng kho co cai nhin toan diờn vờ tinh hinh khang khang sinh cua S.aureus 66 Nh võy Vancomycin la khang sinh la chon hang õu nghi ng co MRSA ma cha co kờt qua khang sinh ụ 66 Acinetobacter baumanii 66 Kờt qua nghiờn cu cua chỳng tụi bang 22 cho thõy khang vi hõu hờt cac loai khang sinh Kờt qua cua rõt nhiờu nghiờn cu khac cac bờnh viờn khac cng a kờt luõn tng ng 66 Tai viờt nam, theo thụng kờ chinh thc cua Bụ y tờ vao nm 2004, tinh hinh khang khang sinh cua Acinetobacter khang ceftriaxone, Ceftazidime va Ciprofloxacin theo th t la 70% - 64% - 55% [27] 66 Nghiờn cu tai cac khoa iờu tri tich cc b co ti 80% cac chung Acinetobacter la khang thuục [28] Tai My, t nhng nm 1988 a xuõt hiờn cac chung Acinetobacter khang vi nhiờu khang sinh, nhõt la Carbapenem a tng lờn rõt nhanh [87] 66 Acinetobacter khang khang sinh qua nhiờu c chờ: ụt biờn nhiờm sc thờ sinh enzyme AmpC beta-lactamase gõy khang Ceftazidime, sinh Penicillinase qua trung gian plasmid gõy khang Ticarcillin Ty lờ khang aminoglycoside thay ụi t 30-70%, khang quinonol t 30-90% [1] .66 C chờ khang vi carbapenem phc tap hn nhiờu: ngoai sinh cac enzym AmpC beta-lactamase hoat tinh manh, san xuõt carbarpenemase qua trung gian plasmid: Giam tinh thõm qua mang vi carbarpenem, giam cac protein gn vi Penicillin [95] Trong kờt qua nghiờn cu cua chỳng tụi A.cinetobacter khang 100% vi cac khang sinh sau Imipenem, Meronem, Ceftazidime, Ampi + Sulbactam, Pipe + Tazobactam, Amikcin Con nhõy 33% vi Doxycyclin, Minocyclin Ch nhõy nhõt vi Colistin la 100% 66 Klebsiella va cac trc khuõn gram õm khac .67 Theo nghiờn cu cua chỳng tụi cho thõy hõu hờt cac vi khuõn thuục ho Enterobacteriaceae khang cao vi Ampicillin va cac cephalosporin khac cng bi khang nhiờu Con nhõy tụt vi Imipenem, Meronem, Gentamycin, Amikacin, Fosmycin, Co-trimoxazol ty lờ nhõy la 100% Tuy nhiờn sụ chung moc cua chỳng tụi khụng nhiờu o cng kho co cai nhin toan diờn vờ tinh khang khang sinh cua chung 67 Viờc San sinh Beta-lactamase la c chờ chinh cua vi khuõn gram õm khang cac khang sinh nhom Betalactama, Trung gian qua plasmid la cac enzyme TEM1 va SHV1 Ngi ta a biờt c it nhõt 30 loai TEM1 va loai SHV1 [1] T phat hiờn c cac vi khuõn san xuõt cac betalactamase, viờc tim cac cephalosporin nh Ceftriaxone, Cefotaxime, Ceftazidime, o co sk kờt hp gia chuụi bờn oxyimino va nhõn 2amino-5-thiazolyl m hng mi khang sinh liờu phap Cac khang sinh bờn vi enzyme TEM1 va SHV1 beta-lactamase cac trc khuõn gram õm nh E.coli, va Klebsiella sinh [87] 67 Gõn õy, viờc s dung thng xuyờn khụng hp ly cac khang sinh Cephalosporin thờ hờ a dõn ờn ap lc chon loc vi khuõn, cac trc khuõn gram õm a tao ụt biờn chuyờn dang TEM va SHV bụ m, sinh cac beta-lactamase mi, goi la enzyme beta-lactamase hoat phụ rụng (ESBL) co thuy phõn cac beta-lactam mang chuụi bờn oxyimino Gen ma hoa cho cac ESBL qua trung gian plasmid la c s cho s khang vi cac nhom khang sinh khac, c biờt la Aminoglycosid [68] 67 Do võy, trc khuõn gram õm, o co E.coli va Klebsiella sinh ESBL thc s la a khang va tr võn nan giai nhiờm khuõn t thõp ky Nm 1996, Jacoby (My) a ty lờ Klebsiella khang Cefotaxime la 23%, nhng ờn nm 1997-1998 ty lờ lờn ti 36% tai cac khoa iờu tri tich cc Nam va Tõy u [69] Tai Viờt nam, nm 2004 theo thụng kờ cua Bụ y tờ, ty lờ la 24% [27] .68 Mụt sụ biờn phap ap dung nhm giam ty lờ Klebsiella khang vi cac Cephalosporin va cac Imipenem: .68 - Han chờ s dung khang sinh phụ rụng 68 Quay vong va thay thờ khang sinh: Pipercillin + Tazobactam, Ampicillin + Sulbactam, Quinolon, Aminoglycoside 68 - Han chờ s dung keo dai Imipenem trờn 72 gi .68 4.5 Hõu qua cua nhiờm khuõn bờnh viờn catheter 68 4.5.1 Vờ thi gian nm viờn 68 Nghiờn cu cua chỳng tụi cho kờt qua Trong nhom cõy dng tinh thi gian nm viờn keo dai trờn 14 chiờm ty lờ 95.2% khac biờt so vi nhom cõy õm tinh vi P